Sunteți pe pagina 1din 1

Grdinia P.P.

Sf Sava,
Str. Sf Sava, nr 9, Iai
Tel. 0232/233309 Fax 0232/233379
http://gradinitasfsava.gradinite.edu.ro
e/mail: gradinitasfsava@yahoo.com

FIA MEDICAL
Date copil:
NUME/initiala tata/ PRENUME COPIL.............................................................................
Data naterii....................Locul nasterii.............................Felul naterii.............................
Greutate la natere................Al catelea nascut.......................Frai/surori..........................
Bolile copilriei..................................................................................................................
Manifestari alergice sau alte boli de care sufera copilul (nedeclarate la data inscrierii
copilului la gradinita):

ADRES:
str.........................................................................nr........bl.............sc..........etj............ap....
TELEFON: domiciliu........................................
mama ............................................
tata ...............................................
Persoana de contact n caz de urgen:............................................................................
tel.fix:......../....................mobil:..../..................
Analize obligatorii:
COPIL: - exudat faringian
- examen coproparazitologic
- coprocultur
- aviz vaccinri
MAMA: - examen clinic
TATA: - examen clinic
Aceast fi medical va fi nsoit de:
1. buletinele de analiz;
2. avizul epidemiologic (eliberat cu 24 ore inainte de prezentarea copilului in
colectivitate);
3. mentiunea medicului de familie privind bolile copilariei;
Data:..................

Semntura printe/tutore legal,