DEMENA VERSUS DEPRESIE

N PATOGENEZA TULBURRILOR
COGNITIVE ALE VRSTNICULUI

ASPECTE ISTORICE

Tulburrile depresive patologie dominant n psihiatrie

Tulburrile depresive ale vrstnicilor subiect de
dezbatere i controverse
Kraepelin (1921) ateniona asupra faptului c tulburrile
depresive monopolare i bipolare ale vrstnicilor s-ar
putea datora unor leziuni vasculare cerebrale
Kraepelin introduce n prima clasificare a bolilor psihice
melancolia senil o stare de depresie major foarte
sever cu evoluie nefavorabil spre deteriorare

N URM CU DOUZECI DE ANI....

Clasificarea tulburrilor afective n tulburri endogene i

organice: depresia major tardiv (criteriile lui Kielholz),
mania tardiv, melancolia de involuie, mania de involuie
cu etiopatogenie neclar i prognostic adesea favorabil

Depresia i demena erau privite ca excluzndu-se una pe

cealalt; (pseudodemena depresiv, demena n depresie,
demena reversibil)

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL
NTRE TIPUL I I TIPUL II
AL TULBURRII COGNITIVE I AFECTIVE
Tipul I

Tipul II

Tulburare
primar

Depresie cu modificri de
memorie secundare

Demen (cu depresie

supraadugat)

Debut

Subacut (sptmni sau

luni)

Gradual (ani) n BA; abrupt

n demen multiinfarct

Evoluie
iniial

Simptomele depresive apar

de obicei primele

Dificultile cognitive apar

de regul nti

Status
cognitiv

"Scdere" a memoriei
adesea n ntregime
subiectiv i neevideniat
de teste

Tulburrile cognitive apar cu

claritate atunci cnd se fac
teste

Prognostic

Tratamentul poate rezolva

toate simptomele

Tratamentul poate rezolva

depresia, dar tulburrile de
memorie rmn
neschimbate

SUBDIAGNOSTICAREA DEPRESIEI

Lipsa unei definiii uniforme a depresiei care s se aplice la toate

categorii de vrst

Criteriile DSM i ICD s-au stabilit pentru subieci tineri i sntoi

somatic (criterii de excludere); mascarea depresiei de ctre
simptomele somatice

Trire i apreciere diferit a simptomelor depresive funcie de vrst

Perturbarea semnificativ a funcionrii ocupaionale i sociale

criteriu neimportant

Includerea simptomelor vegetative caracteristice unei afeciuni

neurologice - lentoare psihomotorie, fatigabilitate, tulburri de somn i
apetit n scalele folosite pentru evaluarea depresiei
5

SUBDIAGNOSTICAREA DEPRESIEI

Dificulti n recunoaterea depresiei la vrstnici (simptome

atipice, simptome derutante)

Dificulti n stabilirea criteriilor specifice de diagnostic

(modulul de depresie WPA)

Mare variabilitate n ceea ce privesc instrumentele

neuropsihologice de evaluare a depresiei

Dificulti de examinare a vrstnicilor cu comorbiditi

somatice / fenomene afazice

Valoare clinic sczut la testele de autoevaluare a depresiei

6

CE COMPLIC DIAGNOSTICUL ?

Comorbiditatea medical

Deficitul cognitiv asociat

Dominana simptomelor somatice i cognitive

Anxietatea asociat

Multiple evenimente de via psihotraumatizante

7

DEPRESIA N PSIHOGERIATRIE

Depresie cu debut precoce (EOD)

Depresie cu debut tardiv (LOD) (45-65 ani?)

DEPRESIA CU DEBUT TARDIV (LOD)

Au mai puin comorbiditate psihiatric fa de EOD: tulburri de

personalitate, abuz de substane, tulburri de panic
Au mai mult comorbiditate somatic
Prezint mai des factorul de motivaie (apatie, pierderea
interesului, scderea capacitii de concentrare, anhedonie) i
mai puin suferina afectiv (depresie, tendia la plns, ideaie
suicidar)
Au mai rar caracter bipolar
Rspuns slab la terapie, stri confuzionale la antidepresive
triciclice
Au prognostic mai prost
9

HETEROGENITATEA
DEPRESIEI LA VRSTNICI

Factori predispozani:
- mai puin importanti cei genetici
- modificri neurobiologice la nivelul neurotransmitorilor
cerebrali
- modificrile structurale cerebrale
- ipoteza vascular
- modificri hormonale cu degenerare neuronal la nivelul
hipocampului (activitate prelungit a rspunsului la stres)
10

DEPRESIA LA BTRNI I SCHIMBRI

STRUCTURALE CEREBRALE
Imageria cerebral (MRI, PET, SPECT) arat:
Studii care au comparat depresivi vrstnici cu subieci de control
au constatat:

Leziuni ale substanei albe subcorticale, hiperintensiti (WMH);

leziuni profunde ale materiei albe (DWMH) (Kobari, 1990, Coffey,
1990, Rabins, 1991, Figiel, 1991). Exist o corelaie ntre numrul
i severitatea DWMH i depresie

Rotterdam Scan Study (2000) au depistat n comunitate

persoanele cu WMH iar cei cu modificri importante au avut un
risc de 3-5 ori mai crescut pentru a dezvolta depresia

Lrgiri ventriculare

Leziuni ale materiei cenuii subcorticale, n special n ganglionii

bazali
11

IPOTEZE N DEPRESIA VASCULAR

(ALEXOPOULOS, 1997) PREMISE

Tulburrile vasculare sunt asociate cu depresia

LOD se asociaz cu leziuni profunde ale materiei albe

comparativ cu EOD

Hiperintesitile WMH se asociaz cu LOD i aceast

prezen pare s se datoreze CVD (ischemie cerebral)
(Thomas, 2001)

Bolile vasculare contribuie la dezvoltarea depresiei

Instalarea trzie a depresiei se asociaz cu un risc

crescut pentru bolile vasculare
12

IPOTEZA DEPRESIEI
V ASCULARE

Introdus de Alexopoulos n 1997 e

sprijinit de asocierea frecvent dintre
depresie i boala vascular, depresie i
stroke i susinut de identificarea DWMH
i leziuni n ganglionii bazali care
afecteaz circuitele fronto-subcorticale
(FCS).
13

IPOTEZA
DECONECTRII

Anormalitile materiei albe

deterioreaz cile dintre regiunea
cortical dorsal i cea limbic
ventral/ striat.
Aceste deteriorri sunt asociate cu
deficite neuropsihologice specifice
i cu un rpuns antidepresiv sczut
14

DEPRESIA VASCULAR
CARACTERISTICI (ALEXOPOULOS)

n general, debut trziu

Ideaie depresiv srac

Critic a bolii redus

Morbiditate general asociat

15

DEPRESIA VASCULAR
CARACTERISTICI (ALEXOPOULOS)

Apatie i lentoare

Deteriorare cognitiv mai accentuat (n special a

funciei executive cu probleme de iniiere i
perseverare (IADL, testul Stroop) (Alexopoulos,
Kalayan)

Dovezi neurologice ale unei afectri cerebrale

ischemice, care intereseaz semnificativ
substana alb i ariile subcorticale

Evoluie nefavorabil
16

DEPRESIA BO ALA
CEREBROVASCULAR
RELAIE BIDIRECIONAL

Exist rate crescute de depresie la persoanele cu boli

vasculare; prin impactul su asupra circuitelor
frontosubcorticale i hipocampului boala vascular
duce la depresie sau nrutete o depresie
preexistent

Depresia este un factor de risc independent pentru

dezvoltarea consecutiv a bolii coronariene
ischemice, stroke, posibil diabet (studii prospective
care au artat c depresia care conduce la suferin
vascular i cerebrovascular dar i la alte tulburri
17
de ex demena vascular)

DEPRESIA BO ALA
C EREBROVASCULA R
RELAIE BIDIRECIONAL

Aceste studii au demonstrat o relaie ntre

severitatea depresiei i riscul de boal
vascular pe care persoana o va face mai
trziu sau agraveaz o boal vascular
preexistent

Lyness (2000) creterea factorilor de risc

cerebrovasculari prezic o cretere a
frecvenei depresiei n anul urmtor

18

IMPLICAII MANAGERIALE N
CONTEXTUL BIDIRECIONALITII

Evaluare vascular

Investigaie complet

Tratament riguros de prevenie secundar care va

mbunti prognosticul depresiei pe termen lung
ca i al afeciunii vasculare/cerebrovasculare

19

RELAIA DEPRESIEI CU DEMENA

Este depresia un factor de risc pentru demen?

Este tratamentul depresiei un factor de risc pentru

demen?

Este un simptom timpuriu al demenei, att pentru AD

ct i pentru VD?

Este o reacie a persoanei cu demen la declinul

cognitiv remarcat?

Exist dou procese posibil independente, care

interacioneaz?

20

DETERIORAREA COGNITIV N DEPRESIE

Din perspectiv clinic se pun dou ntrebri

importante dac depresia asociat cu deteriorarea
cognitiv este:

Reversibil (CI mult timp considerat benign)

Anun apariia unei demene (Alexopoulos constat

c adesea CI persist dup ameliorarea depresiei)

Studii Kral i Emery, Lynes, Steingard, i Hermann au

gsit o asociere ntre LOD, deficit cognitiv i
progresie spre demen
21

REZULTATE DIN CERCETRI

(Kral and Emery, Alexopolous, Murphy, Baldwin, Jolley)

Riscul de dezvoltare a demenei a

crescut de 5 ori dup trei ani
pentru cei care au prezentat iniial
demen reversibil

22

RELAII COMPLEXE
DEPRESIE-DEMEN

LOD cu rspuns nefavorabil la tratament, cu reacie

confuzional la tratament cu antidepresive triciclice
LOD cu CI precoce asociat
Neuroimagistic: prezena atrofiei corticale i lrgiri
ventriculare; leziuni DWMH extinse
LOD nu e un prodrom pentru un anumit tip de demen
(majoritatea evolueaz spre boala Alzheimer sau demen
vascular)
EOD nu par s fie protejai de evoluia spre demen
Nu toate cazurile LOD evolueaz spre demen, nu exist
un consens privind simptome depresive specifice care s
prezic evoluia spre demen
23

RELAIA
DEPRESIE DEMEN VASCULAR

LOD cu leziuni extinse DWMH evolueaz

cel mai adesea spre demen vascular;
exist o prevalen mai mare a depresiei n
demena vascular (22% depresie major,
19% depresie minor), (Cornell-NPI;
episoadele depresive sunt mai lungi)
24

RELAII COMPLEXE
DEPRESIE-DEMEN

Mecanismele patofiziologice care stau la

baza dezvoltrii unui sindrom depresiv ca un
preludiu al unei demene nu este cunoscut

Supoziii:
Depleia de neurotransmitori
Atrofia hipocampic n urma cascadei
glucocorticoide
Dereglarea factorului de transcripie cAMP,
CREB, modificri BDNF
25

TRATAMENTUL DEPRESIEI LA VRSTNIC

INTERVENTIE PSIHOSOCIALA
MEDICATIE ANTIDEPRESIVA
TERAPIE ELECTROCONVULSIVA (ECT)

26

TRATAMENT PSiHOLOGIC

CONSILIERE COGNITIV I INTERPERSONAL

EDUCAIE
SUPORTUL FAMILIEI, PRIETENILOR, BISERICII
ASISTEN SOCIAL
27

TRATAMENTUL DEPRESIEI LA VRSTNIC

Vechile antidepresive nu sunt bine tolerate :amitriptilina,
imipramina si nortriptilin .

Efectele adverse includ: sedare , reactii anticholinergice,

hipotensiune ortostatica si toxicitate cardiaca, tulburari cognitive,
delirium si moarte
Noile antidepresive: fluoxetina, sertralin, venlafaxin,
mirtazapin,nefazodona .

Efectele adverse includ: grea, voma, dureri de cap,

anxietate, scdere ponderal, diarea disfuncii sexuale,apatie i
pseudoparkinsonism
28

TRATAMENTUL DEPRESIEI LA VRSTNIC

60-70% din vrstnici depresivi rspund la antidepresive

80-90% din vrstnici depresivi rspund la combinaia
medicaie + msuri psihosociale

29

CONCLUZII

Necesitatea screening-ului pentru depresie la pacieni cu afeciuni

cerebro-vasculare; dezvoltarea de aptitudini clinice i crearea
condiiilor necesare n scopul diagnosticrii i recunoaterii depresiei
(educaie, spaiu, personal specializat)

Evaluarea riscului suicidar

Necesitatea evalurii personalitii premorbide, a dispoziiei bazale a

persoanei, anterior instalrii suferinei cerebro-vasculare, cunoaterea
antecedentelor psihiatrice personale i familiale

Necesitatea evalurii familiei pacientului, a calitii relaiilor sale cu

ceilali membri ai familiei, identificarea persoanei cu rol dominant n
familie i n final evaluarea potenialului de ngrijire de ctre familie
30

CONCLUZII

Necesitatea evalurii factorilor de risc vascular la pacienii cu LOD,

detectarea timpurie a CVD

Necesitatea investigaiei complete clinice (neurologice,

cardiologice) i neuroimagistice (RMN) a pacienilor cu LOD i CI

Screening cognitiv al pacienilor cu LOD; persoanele cu scor MMSE

- sub 27 trebuiesc urmrii periodic, deoarece exist riscul evoluiei
spre demen

Standardizarea instrumentelor de evaluare a depresiei n LOD i

depresia vascular
31

CONCLUZII

Necesitatea crerii de servicii sau, cel puin, de relaii

funcionale de consultan care s presupun, funcie de
nevoile fiecrui caz, implicarea neurologului, cardiologului,
neuropsihologului, psihiatrului, psihogeriatrului, geriatrului
(i nu numai n cazurile de urgen)

Dezvoltarea compartimentelor de neuropsihologie n

serviciile de neurologie, cardiologie, psihiatrie

Sunt necesare noi cercetri

Identificarea predictorilor clinici de evoluie a depresiei ctre

boli cerebrovasculare, a complicrii bolilor cerebrovasculare
cu depresie, a evoluiei depresiei spre demen

32

Remember...
Depresia la vrsta a treia este o boal care creaz un handicap major dar
subdiagnosticat.
Datorit semnelor i simtomelor neobinuite depresia vrstnicului este mai
dificil de diagnosticat
n tulburrile de comportament ale vrstnicului depresia poate fi luat n
calcul
Luai n considerie acest diagnostic iatunci cnd evaluai afeciuni somatice
ale vrstnicului
Ea se asociaz cu un risc crescut de recdere i poate fi dificil de a o trata.
Depresia se asociaz cu o comorbiditate semnificativ i poate fi un predictor
33

independent al mortalitii i riscului de a dezvolta Boala Alzheimer.

Remember...
20-40%

din btrni sufer de depresie de nivel clinic cel puin odat la

vrsta a treia
Cercetrile

contemporane au rezultate promitoare pentru tratamente

farmacologice, neurostimulatoare i comportamentale, sugernd c

exist oportuniti multiple ntr-o evoluie mai bun a pacienilor.
Recunoaterea

i tratarea depresiei de la vrsta a treia amelioreaz mult

calitatea vieii btrnului i mbuntete evoluia unor boli ca demena,

parkinsonul, tulburrile cerebrovasculare
70-80%

se amelioreaz semnificativ cu tratament adecvat

34