Sunteți pe pagina 1din 39

CLINIC

-debut- saptamani/ luni


-DIAREEA (manifestarea clinica principala) +/ -rectoragii singe rosu, proaspat, separat de emisia
fecala=proctita/ proctosigmoidita
- singe partial digerat+singe
proaspat+puroi
(aspect de sos anchois)= forma extinse RCUH
-emisie de exudat mucopurulent
- tenesme rectale, proctalgii
-dureri abdominale caracter de crampa, mai frecvent
in cadranul sting inferior
-accentuate de mese si defecatie
Caracterele diareii din RCUH- scaune de volum mic, numeroase(4-20/24h)
- orar diurn si nocturn(criteriu de afectiune organica)
- poate lipsi in proctite , proctosigmoidite, la virstnici-putind fi inlocuita
de constipatie ( prin spasm rectal).
Manifestari sistemice-febra
-anorexie
-scadere ponderala(mica)
-stare generala alterata
-astenie
-artralgii
Manifestarile extradigestive- rar inaintea celor colonice

EXAMEN FIZIC
-Normal/ sarac( sensibilitate sigmoid)
-Absenta leziunilor perianale sau necaracteristice- escoriatii,prolaps,
hemoroizi, fisuri superficiale, abces perianal
-Prezenta fistulelor- Crohn!!

- Extradigestive

LABORATOR
-VSH
-PCR
-Leucocitoza, trombocitoza, anemie
-hipo-K-emie
-hipoalbuminemie
-uree crescuta-depletie

CLASIFICAREA PUSEELOR DE ACTIVITATE RCUH IN RAPORT CU


SEVERITATEA( TRUELOVE SI WITTS)

SEVERE:- diaree 6/24h, cu singe in amestec


- febra >37,5C, minimum 2 din 4 zile
- tahicardie sinusala >90b/min
- anemie severa (Hb<7,5 g/dl)
- VSH > 30mm/1h

USOARE:-diaree blinda( <4/zi), cu singe inconstant, in cantitate mica


- fara febra
- fara tahicardie
- anemie blinda( Hb> 9g/dl)
- VSH < 30mm/1h

MODERATE:-criterii intre puseele usoare si severe

DIAGNOSTIC POZITIV
-Anamneza
-Clinic- SDR. DIAREIC
-Paraclinic- sdr. Inflamator
-examen scaun-pentru dg. diferential
- serologie( selectiv): pANCA (perinuclear antineutrophilic cytoplasmic
antibody)

ASCA (anti-Saccharomyces cerevisiae)


HIV
Amoeba

DIAGNOSTIC POZITIV
EXAMENUL RADIOLOGIC SIMPLU- pentru diagnosticul a doua complicatii specifice:
megacolonul toxic
ocluzia intestinala

EXAMENUL RADIOLOGIC CU DUBLU CONTRAST-contraindicat in colita severa


(risc de precipitare a megacolonului toxic)
- aspect precoce in RCUH = reducerea distensibililitatii,
scurtarea si deshaustrarea colonului , care capata aspect tubular.
Apare aspect neregulat al mucoasei, ingrosat(edem), prezenta ulceratiilor(spiculi marginali/ pete baritate) si pseudopolipilor( defecte de
umplere de diferite dimensini si forme).
-~15-20% dintre pacientii cu pancolita asociaza dilatarea
ileonului terminal, mucoasa ileala neregulata, in prezenta unei valve
ileo-cecale deformate , deschise=aspect de ileita de reflux(backwash
ileitis)

EXAMEN RECTOSIGMOIDOSCOPIC /COLONOSCOPIC- piatra de capatai a diagnosticului,


DAR NU PATOGNOMONICA!!
- permite prelevarea de biopsii.
- evidentiaza- afectarea rectului(simetrica, imediat dupa inelul anal;
mucoasa colonica hiperemica, granulara, friabila, singerinda spontan si la atingere;
ulceratii punctiforme, confluente cu insule de tesut inflamat; polipi inflamatori; scurtarea
si reducerea diametrului colonic)
-contraindicatii absolute - perforatii/ megacolon toxic.
- contraindicatii relative- ulceratii profunde.
- indicatie terapeutica-dilatare pneumatica a stenozelor benigne.

COMPLICATII
INTESTINALE

-Megacolon toxic
-Perforatia colonica
-Hemoragia digestiva severa
-Stenoze colonice(rar)
-Cancer colorectel->10ani,forme

TRATAMENT
-

Nu exista tratament specific sau curativ

Masuri individualizate, utilizare judicioasa a medicamentelor cu potential


toxic
Necesitatea colaborarii cu un medic interesat de boala, dotat cu
compasiune si capabil de angajament pe termen lung

OBIECTIVE: Crestere calitatii vietii


Scaderea riscului de complicatii
Evitarea chirurgiei

TRATAMENT
MASURI GENERALE:
Educatia pacientului
Dieta echilibrata, restrictii minime
Suplimentare cu Fe, Ca, acid folic
Sport
Spitalizati-preventia tromboemboliilor- ciorap elastic, heparina cu greutate
moleculara mica
Evitarea anticolinergicelor, AINS, AB

Preparate-Acid 5-aminosalicilic

Clasificare:- Sulfatate- SALAZOPIRINA (sulfapiridina- 5ASA)


-Non-sulfatate- MESALAZINA, OLSALAZINA, BALSALAZINA
Efecte:-inhiba COX, 5-lipooxigenaza, LT B4, Tx A2, PG, efect pe Ri, inhiba
chemotactismul PMN, macrofage, indeparteaza radicalii liberi
Efecte adverse:-doza-dependente:-greata, varsatura, anorexie, cefalee, malabsorbtie
de folati
- orice doza-rash, anemie hemolitica, leucopenie, infertilitate
Doze: SALAZOPIRINA 3-6g atac
MESALAZIN 3,2-4,8g
Indicatii- inductie forme medii+ usoare
-mentinere

Antibiotice

METRONIDAZOL 10-20 mg/kg/zi

CIPROFLOXACIN 500mgx 2/zi

Corticosteroizi

-Inhiba activitatea leucocitelor:-marginatie, chemotactism, fagocitoza, metabolismul


acidului arahidonic, , blocheaza elib. acidului arahidonic, fosfolipide, scade PG,
leucotriene
-Diminua sinteza citokinelor proinflamatorii
-Doze: 0,5- 0,75 mg/kgc/zi; doza 40-60 mg/zi cu scadere treptata de 5-10mg/sapt, apoi
2,5-5 mg/sapt
-Tratamentul de inductie a formelor moderate, severe;NU se indica in mentinere
-Forme corticodependente
-BUDESONID 9mg/zi

Agenti imunomodulatori

-Blocheaza proliferarea , activarea si mecanismele efectorii ale leucocitelor


-AZATIOPRINA-2-2,5 mg/kg/zi
-6-MERCAPTOPURINA -1,5 mg/kg/zi
(Toxicitate: leucopenie, pancreatita, depresie medulara, reactii alergice, infectii)
-METOTREXAT 15-25 mg/sapt
( greata, supresie medulara, toxicitate hepatica, CI sarcina)
-CICLOSPORINA inhiba ciclofilina celulara, inhiba producerea de fact. inflamatori IL2, IL-4, IFN, TNF-alfa; efect antiproliferativ L
- 4mg/kg/zi in pev continua
(efecte renale, HTA, tremor, cefalee, parestezii)

PROCTITA, PROCTOSIGMOIDITA
-LOCAL- microclisme, spume, supozitoare
Corticosteroizi: CARTENEMA, COLOFOAM, CORTIFOAM
5-ASA-SALOFALK
-TRATAMENT ORAL: 5-ASA-3,4g/zi; 2,4-4,8g/zi MESALAZINA
Corticosteroizi 30-40mg/zi

RCUH extinsa usoara/ moderata

-5-ASA- doza maximala- 3-4 saptamini

-Lipsa rasp. corticosteroizi 20-40 mg/zi- redusa progresiv, o data


cu reintroducerea 5-ASA pentru mentinere

- adm. locala

Forma severa
-Excludere megacolon toxic, perforatie
-Consult chirurgical- internare- reechilibrare HE
-Exclusa colonoscopia, clisma
-Oprire opiacee, anticolinergice
-Profilaxie trombembolism
-5-ASA nu au efect; corticoterapie iv
-Ciclosporina 2-4mg/kg/zi
-Colectomie

Terapia de mentinere

Control si evaluare pe baze clinice si nu radiologice, colonoscopie(sa


vezi cum e!)

5-ASA

6 mercaptopurina- 50mg/zi si se poate creste pina la 1,5mg/kg/zi cu cite


25mg/zi

Azatioprina-doza dubla fata de 6MP

Nu se indica Metotrexatul/ Ciclosporina/ Corticosteroizii in mentinere.

CHIRURGIE
I/ Colita fulminanata; Megacolon toxic
II/ Electiva la pacientul la care terapia medicala e ineficace/ cu efecte adverse
importante, inacceptabile/ calitatea vietii scazuta/ corticodependenta
III/ Identificarea displaziei sau a CCR
Se practica: Colectomie cu ileostomie
Colectomie cu ileal pouch-anal anastomoza

PROGNOSTIC

Risc recadere la 1 an- 50%

Supravietuire similara cu populatia generala

BOALA CROHN

Boala inflamatorie cronica de etiologie necunoscuta, frecventa la tineri,


caracterizata clinic prin:

DIAREE
CRAMPE ABDOMINALE
SCADERE IN GREUTATE

EPIDEMIOLOGIE
-

1931- prima descriere

Incidenta in crestere

5-6/100.000 locuitori

Gradient N-S, V-E

Evrei, americani, nord-europeni

Agregare familiala, concordanta de 33% la gemeni monozigoti

FACTORI DE RISC

Fumat

Standard inalt

Igiena buna

Alaptat protectiv

Dieta rafinata

Agenti infectiosi

Asociere cu alte boli autoimune: spondilita, psoriazis

PATOGENIE

Flora intestinala impreuna cu un factor neidentificat initiaza un


raspuns imun inadecvat aberant la o gazda cu susceptibilitate
genetica

RASPUNS IMUN

FLORA

GENE

MEDIU

ANATOMIE PATOLOGICA
Inflamatie discontinua, parcelara,
asimetrica, transmurala, care
afecteaza si organele vecine si
ganglionii limfatici.
Se poate localiza oriunde-mai
frecvent pe ileonul terminal;nu rectul.
Ulceratie aftoida cu halou eritematis;
ulcere profunde, sine de tren,
piatra de pavaj ; fistulizari; afectarea
seroasei si a organelor vecine;
ingrosarea peretelui cu stenozarea
lumenului.
Histo-infiltrat inflamator, granulom tip
sarcoid, colagenizare

CLINIC
Manifestari- DIAREE
-DURERE ABDOMINALA
- SCADERE PONDERALA

Oricare dintre cele trei manifestari poate fi dominanata


( spre deosebire de RCUH unde
domina sdr. diareic)
Caracterele diareii-in localizari pe intestinul subtire-moderata(5-6scaune
semiconsistente/zi).CARACTERISTIC: volumul tinde a
depasi 600ml/24h.
-in localizarile colonice-scaune de volum mic+ tenesme
+defecatie imperioasa
Durerea abdominala-in 75% din localizarile ileale
55% din localizarile colonice
-frecvent in cadranul drept inferior
Scadere ponderala-indeosebi in formele ileale
-prin inflamatie, malabsorbtie, anorexie
Astenie, anemie, febra
Afectare perianala-20-80%(abces, fistule, fisuri)

SIMPTOME FUNCTIE DE LOCALIZARE

Cavitate orala- afte

Esofag- disfagie, durere

Stomac , duoden- asimptomatic, stenoza pilorica, ulcer

Intestin subtire- malabsorbtie, enteropatie cu pierdere proteica, diaree,


steatoree, durere, suprapopulare bacteriana

Ileo-cecal- distensie abdominala, durere, borborisme, masa palpabila

Colon- diaree, durere abdominala, rar singe

Perianal- fistule, abces

COMPLICATII INTESTINALE BOALA CROHN

Abcese si fistule( pneumaturia, scaun in urina, vagin, fistula la


peretele abdominal)

Stenoze- cu aspect clinic obstructiv

Manifestari perianale

Cancer colo-rectal

COMPLICATII EXTRAINTESTINALE ALE RCUH SI


BOLII CROHN
-Artrita( sacroileita; spondilita anchilozanta)
-Complicatii cutanate (eritem nodos; pioderma gangrenosum)
-Complicatii oculare(uveite; episclerite)

-Complicatii hepato-biliare (steatoza hepatica; hepatita cronica; ciroza


hepatica; pericolangita ;colangita sclerozanta; colangiocarcinom.)
-Complicatii reno-urinare(litiaza oxalica; pentru BC: amiloidoza renala si
extensia retroperitoneala a inflamatiei transmurale intestinale cu
ureterohidronefroza, fistule entero-urinare, infectii urinare trenanate)

DIAGNOSTIC
Anamneza
Clinic
Date Rx-examen cu dublu contrast
precoce-leziunea aftoida(discrete colectii de
bariu, inconjurate de un halou radiotransparent)
in forme extinse- ulceratii neregulate, stelate
si liniare,interconectate, care impreuna cu
mucoasa normala realizeaza aspect de piatra de
pavaj; scurtare, ingrosare si rigidizare de perete
cu stenozare de lumen; la nivelul ileonului acestea
alterneaza cu zone dilatate= semnul sforii;
pseudopolipi; fistule.

DIAGNOSTIC
-Date colonoscopice
-precoce-leziuni aftoide
(rotunde,bine demarcate,albicios-galbuie, cu
halou hiperemic)
-ulceratii profunde, alternind
cu arii de mucoasa normale= aspect de
piatra de pavaj(cobblestone)
Leziunile sint distribuite segmentar si
asimetric.

-Videocapsula

DIAGNOSTIC

Date histopatologice- arhitectura alterata a mucoasei ; infiltrat inflamator


in lamina proprie; granulom sarcoid fara cazeificare

Ac- forma ileala-ASCA


-OmpC
-I2
- forma colonica-ANCA

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL HISTOLOGIC RCUHBOALA CROHN

Caracter

-Inflamatie transmurala
-infiltrat inflam. cronic
-infiltrat inflam. acut
-Granulom sarcoid
-Abces criptal
-Atrofie glandulara
-Distorsiune cripte
-Depletie mucus
-Fisuri

RCUH

++
++
+++
+++
+++
+++
-

Crohn

+++
+++
+
++
+
+/+/+
+++

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL PENTRU RCUH SI


BOALA CROHN
Cancer colorectal

- radiologic, endoscopic, histologic

Colita radica

- anamneza(femei- iradierea cancerului de col uterin,


dupa un lung interval 6luni-20 ani)

Colita ischemica

- ateroscleroza sistemica, radiologic thumb print

Diverticuli/ Diverticulita

- virstnic, examen radiologic caracteristic

Colita pseudomembranoasa

Infectii intestinale ( cu CMV,


Yersinia enterocolitica
Campylobacter foetus, Shigella,
Salmonella)

-anamneza(antibioterapie), determinarea serologica


a toxinei Clostridium difficile
- examen coprobacteriologice ,parazitologice
si virusologice pozitive, culturi .

Polipi si sindroamele de polipoza colonica -radiologic, endoscopic, histologic (in formele


ereditare-istoric familial pozitiv)

Colon iritabil

-diagnostic de excludere

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL PENTRU BOALA


CROHN CU LOCALIZARE ILEALA SAU ILEOCECALA

Apendicita acuta

- context anamnestic, caracter acut al manifestarilor, ecografie

Afectiuni inflamatorii
tubo-ovariene, tumori genitale

-examen ginecologic, ecografie

Cancer ceco-ascendent

- radiologic

Carcinom/Limfom intestin subtire

- rar intilnit, radiologic /exam. histologic

Ileocolite radice

- anamneza

Afectiuni infectioase (cu CMV


Yersinia enterocolitica
Campylobacter foetus, Shigella
Salmonella,Mycobacterium avium,
Entemoeba histolytica, Histoplasma)
Indeosebi cele care determina inflamatii
Granulomatoase, SIDA

- examen bacteriologic si parazitologic


culturi pe medii specifice, examen histologic, test HIV

TRATAMENT
-Tratament de inductie- SULFASALAZINA
- antibiotice
- BUDESONIDE
- corticosteroizi po
-INFLIXIMAB
-Tratament de mentinere-Agenti imunosupresori( AZATIOPRINA
MERCAPTOPURINA
METOTREXAT)
- INFLIXIMAB

TRATAMENT
-5-ASA ??
- Corticosteroizi- PREDNISON 40mg/zi
BUDESONIDE 9 mg/zi
( PDN- intoleranta digestiva, facies in luna plina, acnee, hiperglicemie,
depresie, psihoza, osteoporoza, cataracta, retard de crestere)
-AZATIOPRINA, 6-MERCAPTOPURINA
-METOTREXAT- 25 mg/sapt.
-CIPROFLOXACI, METRONIDAZOL

TERAPIE BIOLOGICA

Ac- anti TNF alfa

Blocarea selectiva a cascadei inflamatorii

INFLIXIMAB-5mg/kg

Rezistenta sau fistulizanta

RA: reactivare TBC, agravare IC, infectii, anafilaxie

Ac anti-infliximab-61%

TRATAMENT CHIRURGICAL
-Refractar la tratament!!
1. stenoze persistente
2. fistule in vezica urinara, vagin, piele
3. fistule perianale, abcese
4. abcese intraabdominale, dilatatii toxice, perforatii

- Rezectii minime