Plan de curs

Sindroame coronariane

- Sindroame coronariene cronice

- Sindroame coronariene acute

Obiective educaionale
S definim sindroamele coronariene
S clasificm sindroamele coronariene
S cunoatem cauzele i mecanismele de producere
S recunoatem simptomele i semnele
S nvm care sunt explorrile utile pentru diagnostic

Sindroame coronariene

Definiie
Sindroamele coronariene (BCI) reprezint ansambul
de modificri clinice, electrice +/- biologice care
rezult din ocluzia parial sau total a uneia sau a
mai multor artere coronariene.

Clasificare
Sindroame coronariene cronice (stabile):
- Ischemia miocardic silenioas
- Angina pectoral stabil de efort
- Infarctul miocardic vechi

Sindroame coronariene acute:

- Angina pectoral instabil
- Infarctul miocardic acut fr segment ST
- Infarctul miocardic acut cu segment ST

Etiologie
1. Boala aterosclerotic - 90% din cazuri
2. Boala coronarian non-aterosclerotic

3. Embolia arterelor coronariene

4. Anomalii coronariene congenitale
5. Tromboza coronarian in situ
6. Traumatisme
7. Spasmul arterelor coronariene

Fiziopatologie
Plac Hipertensiunea arterial
Formarea de Diabetul zaharat
ateromatoas
tromb
0%

Ocluzia
coronarian
Plac
ateromatoas
100%

Fumatul

AF de BCI

Acumulare intimal
de lipide
Obezitatea

Inflamaie

Dislipidemia

Disfuncie/Leziune endotelial
Vrsta/ sexul

Factori de risc

Menopauza precoce

Fiziopatologie
Plac
ateromatoas

Formare de
tromb

Ocluzia
coronarian

0%

100%

Obliterare fix

FC
TAs
MVS
Stresul parietal

Obstrucie tranzitorie

Cererea de O2

Oferta de O2

Cerere-ofert
O2 la nivel
coronarian
BOALA
CORONARIANA
ISCHEMICA

Diametrul arterei
Tonusul coronarian
Circulatia colaterala
Presiunea de perfuzie
FC

Fiziopatologie
Plac
ateromatoas
0%

100%

SIMPTOME INSTALATE PROGRESIV

Stenoze progresive
Dezvoltarea circulaiei colaterale coronariene

IMS
AP de efort

Fiziopatologie
Plac
ateromatoas

Formare de
tromb

0%

Ocluzia
coronarian
100%

SIMPTOME ACUTE - RUPTURA PLACII

Ocluzie subit
Absena circulaiei colaterale
Suferin miocardic

STEMI
NSTEMI

1. Ischemia miocardic silenioas

Definiie i clasificare
Definiie: Ischemia miocardic silenioas - forma
nedureroas de BCI (absena anginei pectorale sau a
echivalenelor de angor) dovedit prin explorri
complementare.
Clasificare:
CLASA 1

Pacieni asimptomatici fr infarct miocardic sau angin pectoral n

antecedente

CLASA 2

Pacieni asimptomatici cu infarct miocardic n antecedente

CLASA 3

Pacieni cu angin pectoral care au i episoade de ischemie miocardiac

silenioas

Explorri complementare
Electrocardiograma de repaus
Monitorizarea ambulatorie electrocardiografic
Ecocardiografia transtoracic
Testele de stres
- Testul de efort
- Testul de efort cuplat cu tehnici imagistice

2. Angina pectoral stabil de efort

Definiie
Definiie: Angina pectoral stabil de efort - durere
toracic aprut la efort sau n alte condiii ce cresc
consumul miocardic de oxigen sau scad aportul.
Clasificare CCS:
CLASA 1

Durere anginoas la efort intens, rapid i susinut

CLASA 2

Durere anginoas la efort mediu, ce limiteaz uor activitatea pacientului

CLASA 3

Durere anginoas la eforturi mici, ce limiteaz sever activitatea

pacientului

CLASA 4

Durere anginoas de repaus

Caracteristici semiologice
DUREREA TORACICA
LOCALIZARE

Retrosternal i mai rar precordial

IRADIERE

Membrul superior stng

CARACTER

Constrictiv

DURATA

<15 minute

INTENSITATE

De la jen dureroas la durere violent

CONDITII DE DECLANSARE

Efort fizic, post-alimentar sau n condiii de stres

CONDITII DE DISPARITIE

n repaus, la 1-3 minute dup NTG sublingual

SIMPTOME ASOCIATE

Uneori pot s lipseasc; transpiraii i anxietate

Examenul obiectiv
Normal

Modificri:
- generale: xantelasm, xantoame, gerontoxon; obezitate

- cardiac: tahicardie; zgomotul Z2 accentuat; suflu sistolic de

regurgitare mitral, galop ventricular i/sau atrial stng.
- vascular: creterea tensiunii arteriale sistolice; sufluri la
nivel carotidian, renal, membre inferioare.

Explorri complementare
Teste de evideniere a ischemiei miocardice/stratificare risc
Electrocardiograma de repaus

Testele de stres
- Testul de efort
- Tehnici imagistice de stres
Ecocardiografia transtoracic

Teste de evideniere a anatomiei coronariene

Tomografia computerizat coronarian
Angiografia coronarian

Teste de evaluare a FRCV

Explorri complementare
Teste de evideniere a ischemiei miocardice/stratificare risc
Electrocardiograma de repaus

Testele de stres
- Testul de efort
- Tehnici imagistice de stres
Ecocardiografia transtoracic

Explorri complementare
Teste de evideniere a anatomiei coronariene
Tomografia computerizat coronarian
Angiografia coronarian

Teste de evaluare a FRCV

Diagnosticul + i =
Diagnosticul +: clinic + ECG

Diagnosticul =: cardiace si extracardiace

- Angina pectorala instabila
- Infarctul miocardic acut
- Disectia de aorta
- Pericardita acuta
- Cardiomiopatia hipertrofica

- Stenoza aortica
- Prolapsul de valva mitrala

Sindroame coronariene acute

Definiie
Sindroamele coronariene acute (SCA) sunt forme acute
ale BCI, ce rezult din eroziunea sau ruptura plcii
aterosclerotice asociate cu grade diferite de tromboz
i/sau embolie distal supraadugat.

Clasificare SCA
SCA
Simptome

ECG

Markeri biologici

Evolutie

de segment ST

STEMI

Infarctul cu unda Q

de segment ST

NSTEMI

Infarctul fara unda Q

AI
-AP de novo
-AP crescendo
- AP Prinzmetal
- AP post IMA

Epidemiologie
Incidenta AI/NSTEMI >STEMI
Incidenta SCA Europa de Est > Europa de Vest
Mortalitatea intraspitaliceasca
NSTEMI <STEMI
Mortalitatea la distanta (>6 luni)
AI/NSTEMI >STEMI

Pacientii AI/NSTEMI:
-Mai varstnici
-Mai multi FRCV/comorbiditati
-Antecedente de revascularizare/by pass Ao-Co
-Lez coronariene difuze/multiple/instabile
-Prognostic la distanta mai rezervat

Fiziopatologie
Physiopathologie des SCA
Fisura importanta
Tromb ocluziv
STEMI

Core lipidic
Macrofage

Celule
inflamatorii
Factori
externi
Placa
ateromatoasa

Fisura limitata

Fisura

Placa
fisurata

Tromb mural
Angor instabil
NSTEMI
Tromb non-ocluziv

Fiziopatologie
Obstrucia incomplet

Troponina crescuta sau normala

Obstrucia complet

Troponina crescuta

Evaluarea iniial
Durere Toracica

Admisie
LOCALIZARE

Diagnostic

IRADIERE
CARACTER

ECG

DURATA

INTENSITATE

112
SMURD

Retrosternal
i maiCoronarian
rar precordialAcut
Suspiciune
de Sindrom
Membrul superior stng
Supradenivelare
Fara supradenivelare
Constrictiv
sau apasare
persistenta de
de segment
ST
segment ST
Unde T negative
>30 minute

Troponina

Biochimie
CONDITII DE DECLANSARE
CONDITII DE DISPARITIE

Stratificarea
SIMPTOME ASOCIATE
riscului

Durere violent

Troponina

Repus sau efort fizic

ECG normal

Troponina negativa
la 2 determinari

Antialgice majore / reperfuzie

Altavrsturi,
cauza
Astenie marcat, transpiraii, grea,
Risc
crescut Risc redus
anxietate i senzaie de moarte iminent.

Examenul obiectiv
Examenul obiectiv general:
- Anxietate i instabilitate poziional.
- Paloare, transpiraie i extremiti reci.
- Stigmate aterosclerotice: xantelasm, xantoame i
gerontoxom.
- Creteri ale temperaturii pn la 38C in IMA -STEMI.

Examenul obiectiv
Examenul obiectiv cardiac:
Palparea precordial:

- ocul apexian de intensitate redus

Auscultaia cardiac:
- Zgomotul Z1
- N/DD Zgomotul Z2
- Zgomotul Z3
- Zgomotul Z4
- Suflul sistolic de regurgitare mitral/tricuspidian/DSV
- Frectura pericardic

Examenul obiectiv
Examenul obiectiv vascular:
- Pulsul arterial i tensiunea arterial: N//
- Pulsul carotidian:
- cand debitul cardiac redus
- prin volumului in IM acuta sau DSV
- alternant cand disfunctie VS

- Pulsul venos jugular:

- N/ aplatizat/ in infarctul de VD

Examenul obiectiv
Examenul obiectiv respirator:
Inspecia toracic:
- micri respiratorii superficiale i rapide la
- uneori respiraie Cheyne-Stokes
Auscultaia respiratorie evideniaz:
- Raluri crepitante
- Raluri bronsice

Diagnosticul + i =
Diagnosticul +: clinic + ECG + biologic

Diagnosticul = al durerii: cardiace si extracardiace

- Disectia de aorta
- Pericardita acuta
- Embolia pulmonara
- Pneumotoraxul spontan
- Condrocondrita

Markeri biologici
Troponina I
50

UM

20

15

Troponina T

CK
10

CK-MB

Mioglobina

12

24

36

48

60

72

ore

Markeri ai necrozei miocardice

zile

Timp

Biologie
Markeri

Specificitate

Debut

Vrf

Normalizare

Mioglobina

2-3 h

6-9 h

1 zi

Troponina

+++

3-6 h

24-48 h

10-14 zi

3-8 h

10 24 h

3-4 zi

CK-MB

Markeri biologici
Markeri ai activitii inflamatorii:
- proteina C reactiv crescut; VSH; leucocitele
Markeri ai insuficienei cardiace:
- NT-proBNP
Markeri ai factorilor de risc cardiovascular:
- profilul lipidic, glicemia, HbA1c.

Electrocardiograma
1. Diagnostic
2. Severitate teritoriul
3. Prognostic

ECG
Unda T
Segmentul ST
Unda Q

Unda T inversata

Ischemie acuta: obstructie coronariana partiala

Segmentul ST
Unda de Parde

Leziune acuta: ocluzie coronariana

Unda Q patologica

Necroza: infarct miocardic constituit

INFARCTUL MIOCARDIC ACUT

TRANSMURAL (STEMI)
Prima ora
Unde T pozitive, ample, ascutite : ischemie sub-endocardica.
Prima ora 6 ore -24h
Segmentul ST supra-denivelat convexe in sus (leziune subepicardica) ingloband si unda T : marea unda Parde.
Dupa 24 ore zile
- Segmentul ST revine la linia izoelectrica
- Unda T negativa, ischemie sub epicardica
- Unda Q : aparitia undei Q de necroza
Prezenta imaginii in oglinda in derivatiile opuse.
Dupa cateva zile vie

Teritoriul arterelor coronariene

TC

CX

TC: Trunchiul comun

IVA: Artera interventriculara anterioara
CX: Artera circonflexa
CD: Artera coronariana dreapta

IVA
CD
Derivaia

Topografia infarctului miocardic

Artera implicat

DII, DIII, aVF

Inferior

Coronara dreapt sau Circumflexa

V1, V2

Antero-septal

Interventriculara antrerioar sau Diagonala

V3, V4

Antero-apical

Interventriculara distal

V5, V6

Antero-lateral

Circumflexa

DI, aVL

Lateral nalt

Diagonala

V1-V6

Anterior ntins

Interventriculara anterioar

V3R, V4R

Infarct de ventricul drept

Coronara dreapt sau Circumflexa

Teritoriul IMA

ECG: IMA inferior

aVR

V1

V4

II

aVL

V2

V5

III

aVF

V3

V6

ECG:IMA inferior

ECG: IMA anterior

aVR

V1

V4

II

aVL

V2

V5

III

aVF

V3

V6

ECG: IMA anterior

ECG: IMA lateral

aVR

V1

V4

II

aVL

V2

V5

III

aVF

V3

V6

ECG: IMA lateral

Tehnici imagistice
Ecocardiografia/ IRM cardiac
Scintigrafia miocardica de
perfuzie
IRM
cardiac

Coronarografie
TC

CX
IVA
CD

TC: Trunchiul comun

IVA: Artera interventriculara anterioara
CX: Artera circonflexa
CD: Artera coronariana dreapta

Pacienta MM, n vrst de 40 ani... este adus la

urgen pentru durere retrosternal violent,
aprut brusc n timpul unei edine tensionate.
Durerea iradiaz spre baza gtului, este intens
este cea mai mare durere pe care am avut-o
vreodat, simt c m strnge ca o ghear i na cedat dup o tablet de Algocalmin, una de
Saridon i una de Nitroglicerin (date de colegii
de servici).
Are senzaia de grea, prezint transpiraii reci
i este foarte anxioas (mi-e fric ca de
moarte).

Mama pacientei a decedat paralizat la 55

ani, tatl pacientei este obez i cu HTA, iar
fratele ei a decedat subit la 38 ani.
Din antecedentele personale fiziologice ale
pacientei reinem: cicluri menstruale regulate
cu ultima menstr n urm cu 2 sptmni; o
natere, n urm cu 5 ani prin cezarian - biat
de 4200 g, sntos; consum cronic de
anticoncepionale.

Locuiete cu soul i copilul ntr-o cas cu 5

camere; este directoare la o banc (stress,
mare rspundere); consum alcool regulat
(aproape n fiecare sear 1 pahar de vin rou)
i fumeaz 10 igri/zi, de la vrsta de 18 ani
(ncearc s m las, am avut luni n care n-am
fumat).

Examenul obiectiv sumar din urgen

evideniaz o pacient supraponderal (I=165
cm, G=85 kg), ritmic cu TA=130/80 mmHg. n
faa tabloului clinic i a modificrilor de pe
electrocardiograma expus mai jos, medicul
de urgen decide internarea.

Analizai i interpretai electrocardiograma

de mai jos pentru elucidarea diagnosticului n
acest caz. (2p)

n ce sindroame putei ncadra simptomele i

semnele pacientei? Argumentai rspunsul.
(2p)
Ce investigaii ai mai solicita pentru
confirmarea diagnosticului? Dar pentru
explorarea factorilor de risc cardiovasculari?
(2p)

Dac pacienta prezint la cteva ore de la

internare dispnee de repaus cu ortopnee, iar
la examenul obiectiv gsii tegumente palide,
reci, transpirate; saturaia O2=92%; aritmie
complet, 110/minut, ritm de galop i suflu
sistolic mitral, iradiat n axila stng;
TA=95/70 mmHg; raluri crepitante difuz
bilateral, ce sindroame s-au format? Care
sunt principalele ipoteze etiologice n acest
caz ? (2p)

V mulumesc!