Trombofilia ereditar i patologia

reproductiv
Moin Veaceslav, Hotineanu Alina, Creu Adrian, Scurtu Vitalie, Holban Iuliana - Centrul
Medical Repromed
REZUMAT
Trombofilia ereditar este o boal genetic care poate aprea la orice persoan, este motenit
de la prini i apare datorit unor mutaii la nivel de ADN. Se caracterizeaz prin faptul c
crete riscul formrii de trombi (cheaguri) n vasele sangvine care pot avea un impact negativ
(direct sau indirect) pentru viaa oricrei persoane. Prezena mutaiilor genetice implicate n
trombofilia ereditar, cum ar fi Factorul V, Factorul II sau PAI-1, pot duce la femei la
infertilitate, sau la imposibilitatea naterii unui copil sntos i la termen. Femeilor ce sufer
de infertilitate li se recomand s efectuieze analize molecular-genetice pentru depistarea
mutaiilor ADN care pot duce la trombofilie, astfel se va putea calcula riscul de tromboz, se
va decide dac este necesar un tratament sau dac trebuie s se intervin asupra factorilor de
risc reversibili.
Cuvinte cheie: Trombofilie; Factorul V (Mutaia Leiden); Protrombina (Factorul II)
G20210A; Plasminogen Activator Inhibitor 1 (PAI-1) 4G/5G; Infertilitate
1. INTRODUCERE
Trombofilia este o anomalie a coagulrii ce crete riscul de tromboz - formarea de trombi
(cheaguri) n vasele sangvine.
Condiii care favorizeaz coagularea pot fi: sarcina, contraceptivele orale, fumatul, terapia
estrogenic, vrsta naintat, hiperhomocisteinemia, malignitile, stroke cu pareza
extremitilor, traumatismele, obezitatea, alimentaia neechilibrat, interveniile chirurgicale
majore, diabetul zaharat, lupusul anticoagulant, imobilizarea prelungit, sedentarismul.
Graviditatea se asociaz n mod normal cu o stare de hipercoagulabilitate fiziologic, menit
s limiteze sngerarea postpartum (dup natere).
Pentru femeile gravide, crora li s-au depistat mutaii ale genelor implicate n trombofilie,
dac sarcina este bine controlat i monitorizat atent de medicul curant, bebeluul se poate
nate sntos i la termen.
2. SCOPUL
Diagnosticul trombofiliei ereditare se face prin testarea ADN-ului pentru anumite mutaii.
Indicaii pentru testare:
Analize de genetic molecular pentru evaluarea unor mutaii ce pot cauza:

 tromboze venoase, paralizie (prin accident vascular cerebral) la vrst relativ tnr,
infarct miocardic;
infertilitate, eec fertilizare in vitro;
avorturi spontane;
hipotrofie fetal;
deces fetal n timpul travaliului;
anomalii congenitale multiple la nou-nscut;
gravide cu preeclampsie sever, abrupia placentei, retard al creterii intrauterine,
mortinatalitate (raportul dintre numrul copiilor nscui mori i naterile normale)
[Price D.T. et al.,1997].
Teste recomandate i semnificaia clinic:
-

Factorul V (Mutaia Leiden):

Mutaia o substituie mononucleotidic n gena codificatoare a factorului V n poziia 1691

G>A are drept consecin nlocuirea argininei cu glutamina n poziia 506 a produsului
proteic (R506Q - Leiden). Mutaia confer factorului V activat rezistena la aciunea
proteolitic a proteinei C (care, mpreun cu proteina S i cu antitrombina III, formeaz
sistemul anticoagulant), crend astfel premisele formrii de trombi [Gerhardt A. et al.,2000].
Mutaia se motenete autosomal dominant. Mutaia FV Leiden sporete riscul trombozelor.
Riscul homozigoilor de a dezvolta trombembolii este de pn la 80 de ori mai mare dect cel
al populaiei generale, n timp ce heterozigoii au un risc de doar 5-7 ori mai mare [Asselta
R.,2006].
-

Protrombina (Factorul II; PTH) G20210A:

Mutaie motenit autosomal dominant. Mutaia duce la acumularea protrombinei de cteva

ori mai mult dect n norm. Induce o stare de hipercoagulabilitate uoar. Frecvena formei
heterozigote a mutaiei n populaia european este de 2-3%. Forma homozigot se ntlnete
foarte rar. Riscul de formare a trombilor crete de 4-8 ori [De Stefano V. et al.,2001].
-

PAI-1 (Inhibitorul Activatorului Plasminogenului tisular tip 1) 4G/5G:

Inhibitorul activatorului plasminogenului (PAI-1) deine un rol important n procesul

fibrinolitic. Acesta inhib conversia plasminogenului n plasmin, fapt ce reduce fibrinoliza
proces fiziologic de degradare a cheagului sanguin. Genotipul mutant 4G/4G este asociat cu
creterea nivelului plasmatic de PAI-1 i scderea activitii fibrinolitice cu o predispozi ie la
tromboze.
3. MATERIALE I METODE
Grupul de cercetare au constituit pacientele centrului medical cu probleme ale reproducerii,
inclusiv avorturi spontane i pierderi de sarcin recurente. ADN-ul genomic a fost extras dup
kit-uri specializate (GeneJet Whole Blood Genomic DNA Purification Mini Kit,

Fermentas) din snge periferic. Probele de snge au fost colectate n tuburi de unic
folosin cu EDTA, prin puncie venoas.
Pentru testarea genetic a polimorfismelor FV G1691A, FII G20210A, PAI-1 5G/4G s-au
realizat reaciile PCR/RFLP (reacie de polimerizare n lan i polimorfismul lungimii
fragmentelor de restricie) cu primeri specifici preluai din articolele din literatura de
specialitate [Yingying Tang et al., Abukishe et al., Akar N. et al.]. ADN-ul genomic a fost
amplificat utiliznd polimeraza Dream Taq (Fermentas, SUA), la termociclul
TProfessional Basic 96 (Biometra, Germania). Condiiile reaciei sunt similare pentru
toate polimorfismele cu excepia temperaturii de aliniere a primerilor: 55C pentru FV
G1691A, 55.6C - FII G20210A, 56.2C - PAI-1 5G/4G, iar condiiile protocolului standart
sunt: denaturare iniial la 95C - 3 minute, 33 cicluri: 94C - 30 secunde, 55-56.2C - 30
secunde, 72C - 30 secunde i elongaia final la 72C - 5 minute.
Ampliconii pentru fragmentul FV au fost supui restriciei timp de 3 ore la 37C cu enzima
specific Mnl I; ampliconii fragmentului FII - la t de 65C timp de 1 or cu restrictaza TaqI,
iar fragmentul PAI-1 a fost restrictat cu enzima BseLI la 55C timp de 2 ore. Verificarea
produilor de restricie s-a efectuat prin electroforez n gel de PAAG (poliacrilamid) cu
concentraia de 7.5% - n condiiile: 200 V timp de 3 ore. Gelul a fost colorat cu soluie de
bromur de etidiu. Rezultatele au fost vizualizate la sistemul - UV SOLO (Germania).
Mrimea fragmentelor sunt reflectate n figura 1.

Figura 1. Electroforegrama analizei PCR / RFLP a polimorfismelor genelor FV, FII i PAI-1:
A) FV G1691A: M- marker de 50pb; 1-amplicon (227 pb); 4-8- homozigot norm (114,75,38
pb); 2-heterozigot (152,114,75,38pb); 3-homozigot dup mutaie (152,75 pb);
B) FII G20210A: M- marker de 50 pb; 3,4- homozigot norm (93,25 pb); 1-heterozigot
(118,93,25 pb); 2- homozigot dup mutaie (118 pb);

C) PAI-1 5G/4G: M- marker de 50 pb; 2- homozigot norm (77,22 pb); 3,5- heterozigot
(99,77,22 pb); 4- homozigot dup mutaie (99 pb).

4. REZULTATE I DISCUII
Datele au fost obinute n perioada 2012 - 2013, dup investigarea unui numr total
de pacieni:
- pentru Factorul V (Leiden) 199 pacieni;
- pentru Factorul II (Protrombina) 116 pacieni;
- pentru PAI-1 (4G/5G) 152 pacieni.
Rezultatele genotiprii sunt prezentate n diagramele 1, 2 i 3. Pentru evaluarea
veridicitii rezultatelor obinute au fost utilizate formulele general acceptate din statistica
variaional, cu ajutorul programei SISA. n acest context, au fost calculate frecvenele
alelelor i claselor genotipice dup formula lui Hardy-Weinberg, iar pentru compararea
frecvenelor genotipurilor s-a utilizat criteriul lui Pirson X2 .

Factorul V (Leiden) (199 pacieni)

100

75

50

% pacien i
25

1 - Homozigot dup alela normal

3 - Homozigot dup alela mutant

Diagrama 1. Repatiia frecvenei claselor genotipice dup polimorfismul G1691A

al Factorului V

Factorul II (Protrombina) G20210A (116 pacieni)

100

75

50

% pacien i
25

1 - Homozigot dup alela normal

3 - Homozigot dup alela mutant

Diagrama 2. Repatiia frecvenei claselor genotipice dup polimorfismul G20210A

al Factorului II

PAI-1 4G/5G (152 pacieni)

60

40

% pacien i
20

1 - Homozigot dup alela normal

3 - Homozigot dup alela mutant

Diagrama 3. Repatiia frecvenei claselor genotipice dup polimorfismul 4G/5G al PAI-1

La compararea repartiiei frecvenei genotipurilor observate i cele teoretic ateptate
prin testul X2 nu a fost elucidat deviaie statistic semnificativ de la echilibrul HardyWeinberg nici pentru un polimorfism studiat: FV G1691A (X2=0.084; p>0.05); FII G20210A
(X2=0.036; p>0.05); PAI-1 5G/4G (X2=0.527; p>0.05).

Riscul de tromboz [University of Illinois, Hematology Resource Page]

Statut trombotic

Risc

Normal

COC (Contraceptive orale)

Factor V Leiden heterozigot

5-7

Factor V Leiden homozigot

80

Factor V Leiden heterozigot +

COC
Factor V Leiden homozigot +
COC

30-35

Statut trombotic
Mutaia Protrombinei G20210A
heterozigot
Mutaia Protrombinei G20210A
heterozigot + COC
Hiperhomocisteinemie
Hiperhomocisteinemie +
Factor V Leiden heterozigot
COC + Factor V Leiden
heterozigot + Hiperhomocisteinemie

Risc
3
16
2-4
20
50-60

>100

Femeile gravide au un risc sporit pentru tromboz venoas. Embolismul pulmonar fiind o
cauz major a mortalitii materne.
Riscul trombozei venoase
La negravide
Factorul V (Mutaia Leiden)
Mutaia protrombinei G20210A
Mutaia MTHFR
La gravide
Factorul V (Mutaia Leiden)
Mutaia protrombinei G20210A
Mutaia MTHFR

5-6 ori
2-3 ori
1-2 ori
9-12 ori
8-10 ori
2-3 ori

Complicaii obstetricale ale trombofiliei [Moin Veaceslav,2010] :

- Dereglri de implantare i eecuri repetate FIV;
- Avorturi spontane habituale;
- Preeclampsia (hipertensiunea arterial indus de sarcin);
- Retard n dezvoltarea intrauterin a ftului;
- Oligohidroamnios;
- Dezlipirea precoce a placentei;
- Moarte intrauterin inexplicabil a ftului;
- Tromboflebit n timpul sarcinii;
- Tromboembolism post-partum de 3-8 ori mai frecvent ca antepartum.
Trombofilia i patologia sarcinii:
1-ul Trimestru (defecte de implantare):
Mutaia Factorului V Leiden
Sindromul antifosfolipidic

Hiperhomocisteinemia
2-lea Trimestru (tromboz placentar):
Mutaia Factorului V Leiden
Mutaia genei protrombinei G20210A
Sindromul antifosfolipidic
Patologia sarcinii (retard n dezvoltarea ftului, preeclampsie, dezlipirea placentei):
Deficiena antitrombinei, proteinei C sau proteinei S
Hiperhomocisteinemia
Mutaia factorului V Leiden
Mutaia genei protrombinei G20210A
Sindromul antifosfolipidic.

Tratamentul trombofiliei:
Nu toate femeile depistate cu mutaii pentru trombofilia ereditar au nevoie de tratament n
timpul sarcinii. Gravidele ar trebui s primeasc o consultaie la medicul specialist despre
riscurile care pot aprea din cauza cheagurilor i despre complicaiile din timpul sarcinii, dar
i despre severitatea trombofiliei, nainte de a decide dac are nevoie de tratament. Pentru
fiecare caz n parte schema tratamentului poate fi absolut diferit.
Factori de risc reversibili:
- Nutriie echilibrat: fructe, legume, pete, carne negras;
- Stoparea fumatului;
- Evitarea consumului de cafea;
- Scderea greutii, exerciii fizice, micare;
- Controlul hipertensiunii;
- Scderea colesterolului;
- Evitarea folosirii estrogenilor;
- Reducerea stresului.
Terapia se va recomanda preconcepional, pe parcursul sarcinii i postnatal, cu ajustarea
dozelor pentru fiecare perioad:
- anticoagulant (mutaii prezente n FV, F-II, PAI-1): Heparina, Warfarina;
- antiagregant (mutaii n genele glicoproteinelor receptorilor trombocitari): Aspirina,
Dipiridamol, Curantil.
- Terapie de corecie a metabolismului homocisteinei (Hcy):
Acid folic (1-4 mg/zi);
Vitamnia B6;
Vitamina B12;
Acizi grai polinesaturai (Omega-3);
Limitarea aportului metioninei prin diet, aport controlat al aminoacizilor prin
reducerea ingerrii proteinelor.

5. CONCLUZII

Testarea ADN-ului n vederea depistrii purttorilor mutaiilor al genelor care pot cauza
trombofilia, reprezint o condiie obligatorie n cazul n care istoricul personal sau familial
al celor ce urmeaz s fie expui la factori ambientali care cresc coagulabilitatea conine
elemente sugestive pentru existena unei trombofilii ereditare sau dobndite.

BIBLIOGRAFIE
1. Abukishe A. et al., Molekulargenetische Diagnostik von Mutationen im Faktor-II und
Faktor-V-Gen, Hmostaseologie 2006; 26: 197200
2. Akar N. et al., Effect of Plasminogen Activator Inhibitor-1 4G/5G Polymorphism in
Turkish Deep Vein Thrombotic Patients with and without FV1691 G-A, Thrombosis
Research 97 (2000) 227230
3. Asselta R, Tenchini ML, Duga S. Inherited defects of coagulation factor V: the
hemorrhagic side. Journal of Thrombosis and Haemostasis, 2006; 4: 2634.
4. Colman R.W., Hemostasis and thrombosis : basic principles and clinical practice. 4th ed.
2001, Philadelphia
5. De Stefano V. et al., The risk of recurrent venous thromboembolism among heterozygous
carriers of the G20210A prothrombin gene mutation. Br J Haematol, 2001. 113(3): p.
630-5
6. Dilara Fatma Akn, et al., Factor V Leiden and Prothrombin 20210A Mutations among
Turkish Pediatric Leukemia Patients. Leukemia Research and Treatment,Volume 2012,
Article ID 250432, 4 pag.
7. Gerhardt A. et al., Prothrombin and factor V mutations in women with a history of
thrombosis during pregnancy and the puerperium. N Engl J Med, 2000. 342(6): p. 374-80
8. Kupferminc M.J. et al., Increased frequency of genetic thrombophilia in women with
complications of pregnancy. N Engl J Med, 1999. 340(1): p. 9-13
9. Moin Veaceslav, Ginecologie reproductiv, Chiinu, 2010, 856 p.
10. Price D.T. and P.M. Ridker, Factor V Leiden mutation and the risks for thromboembolic
disease: a clinical perspective. Ann Intern Med, 1997. 127(10): p. 895-903
11. Rees D.C., M. Cox, and J.B. Clegg, World distribution of factor V Leiden. Lancet, 1995.
346(8983): p. 1133-4
12. University of Illinois - Hematology Resource Page http://www.med.illinois.edu/hematology/Downloads.htm

13. Yingying Tang et al., Mutation analysis in fatal pulmonary thromboembolism postmortem validation study and beyond, International Congress Series 1288 (2006) 786
788