Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Abordul Laparoscopic Al Herniilor Hiatale
Abordul Laparoscopic Al Herniilor Hiatale
MOTIVAIE........................................................................................................................
......3
PARTEA
GENERAL..............................................................................................................4
BOALA
DE
REFLUX
GASTROESOFAGIAN....................................................4
Cauze de reflux gastroesofagian...........................................................................4
Fiziopatologie.......................................................................................................5
Simptomatologia bolii de reflux...........................................................................6
Factori de risc.......................................................................................................7
Diagnostic paraclinic............................................................................................8
Terapia empiric............................................................................................8
Examenul endoscopic....................................................................................8
Monitorizarea ambulatori a pH ului...........................................................9
Manometrie esofagian...............................................................................10
Alte categorii de teste..................................................................................10
POSIBILITI
TERAPEUTICE
N
BRGE.......................................................13
Tratamentul medicamentos................................................................................13
Tratamentul miniinvaziv transendoscopic.........................................................15
Tratamentul chirurgical......................................................................................18
Selectarea pacienilor pentru terapia chirurgical...............................18
Evaluarea preoperatorie.......................................................................19
Principiile terapiei chirurgical.............................................................20
VARIANTE
TEHNICE
PE
CALE
DESCHISA..................................................25
TEHNICA
FUNDOPLICATURII
NISSEN
PE
CALE
LAPAROSCOPIC...30
Anatomie............................................................................................................30
Dispozitiv operator.............................................................................................34
Descrierea operaiei Nissen................................................................................36
Alte variante tehnice laparoscopice....................................................................43
ACCIDENTE
I
INCIDENTE
INTRAOPERATORII......................................45
EVOLUIA
POSTOPERATORIE.......................................................................49
Complicaii postoperatorii imediate...................................................................49
Complicaii postoperatorii tardive......................................................................49
REZULTATE
I
PROGNOSTIC
CHIRURGIE
LAPAROSCOPICA.............50
PARTEA
SPECIAL...............................................................................................................51
MATERIALE
I
METODA
DE
LUCRU............................................................51
REZULTATE ........................................................................................................5
2
DISCUII................................................................................................................
64
CONCLUZII...........................................................................................................
68
BIBLIOGRAFIE..................................................................................................................
.....69
MOTIVAIE
patogeneza esofagitei
Pentru apariia unui episod de reflux esofagian trebuie s fie prezente
doua condiii : coninutul gastrointestinal trebuie s fie pregtit pentru
reflux i mecanismul antireflux al captului esofagului inferior trebuie s fie
compromis. Coninutul gastrointestinal reflueaz mai probabil :
atunci cnd volumul gastric este crescut (dup mese, n cadrul unui
sindrom de stenoz piloric sau staza gastric i n situaii de
hipersecreie acid),
atunci cnd coninutul gastric este localizat n apropierea jonciunii
gastroesofagiene (datorit decubitului dorsal, aplecrii nainte sau
prezenei unei hernii hiatale) i
atunci cnd presiunea gastric este crescut (obezitate, ascit, sarcin,
bruri, sau corsete strnse).
Mecanismul normal antireflux este asigurat de sfincterul esofagian
inferior i de configuraia anatomica a jonciunii gastroesofagiene. Refluxul
apare doar atunci cnd gradientul de presiune dintre sfincterul esofsgian
inferior i stomac dispare. Poate fi determinat de creterea presiunii
intragastrice sau prin scderea persistent a tonusului sfincterian. Scderea
tonusului sfincterian este determinat de slbiciunea muscular sau de o
relaxare inadecvat a musculaturii sfincteriene, mediate de nervii inhibitori.
Cauzele secundare ale incompetentei sfincterului esofagian inferior cuprind
afeciuni de tipul sclerodermiei, sarcina, fumatul, relaxantele musculaturii
netede (beta-adrenergice, aminofiline, nitrii i blocante ale canalelor de
calciu), distrugera sfincterului prin rezecie chirurgical, dilatarea cu balon
sau miotomie i esofagita.Activitatea anormal a muchiului crural
diafragmatic care nconjoar hiatusul esofagian al diafragmului
i
modificrile configuraiei anatomice a jonciunii gastroesofagiene, cum se
ntmpl n hernia hiatal, predispun, de asemenea, la apariia refluxului
gastroesofagian.
Refluxul esofagian cumulativ reprezentnd cantitatea i durata
refluxului de substane nocive care rmn n esofag depinde de :
1. cantitatea materialului refluat la fiecare episod,
frecvena episoadelor de reflux,
rata clearance-ului esofagian prin gravitaie si contracii
peristaltice i
gradul de neutralizare a acidului gastric dectre secreia
salivar.
Esofagita constituie o complicaie a refluxului i se dezvolt atunci
cnd mecanismele de aprare care contracareaz n mod normal aciunea
agenilor nocivi asupra mucoasei esofagiene sunt depite de activitatea
pepsinei acide sau a bilei refluate. Esofagita uoar se manifest prin
modificri microscopice, de infiltrare a mucoasei esofagiene cu granulocite
sau eozinofile, hiperplazia celulelor bazale i alungirea pliurilor dermale. Se
poate prezenta cu sau far anomalii endoscopice. Esofagita eroziv prezint
leziuni endoscopice vizibile ale mucoasei, sub forma unei enantem marcat,
friabilitate, sngerare, ulcere liniare superficiale si exudate. Stenoza peptic
apare prin fibroz care determin constrictia lumenului esofagian. Stenozele
peptice apar la circa 10% dintre pacienii cu esofagit de reflux. Stenozele
peptice scurte determinate de refluxul spontan au, de regul, o lungime de
1-3 cm i sunt localizate la extremitatea distal a esofagului, n apropierea
jonciunii scuamocolumnare. Stenoze lungi i tubulare ale esofagului pot
rezulta prin vrsturi persistente sau printr-o intubaie nazogastric
vrsta naintat;
hernia hiatal;
sclerodermia, o boal rar n care sistemul imun distruge esuturile
sntoase (boal autoimun).
Consultul de specialitate
Se apeleaz la serviciile de urgen atunci cnd apare dure toracic
sever, cu senzaia de presiune i nsoit de urmtoarele simptome:
transpiraie;
dispnee (senzaia de sete de aer);
grea sau vrsturi;
durere ce iradiaz n gt, n mandibul sau n ambii umeri;
ameeal;
puls rapid i neregulat;
semne de oc, de genul ameelii sau respiraiei superficiale;
dureri toracice (diagnosticate anterior de medic ca fiind de origine
cardiac) ce nu se amelioreaz cu tratamentul indicat.
Se recomand consultul medicului n cazul n care apar:
vrsturi cu snge;
scaune cu snge rou sau de culoare nchis (melen);
dureri toracice ce nu au fost diagnosticate ca fiind produse de boala
de reflux gastroesofagian.
Se indic consultul medicului n cazul persoanelor cu boal de reflux
gastroesofagian care manifest:
simptome ce nu se amelioreaz dup 2 sptmni de terapie la
domiciliu, care se nrutesc sau care interfer cu activitatea
obinuit;
dificulti la nghiire sau senzaia de nnecare cu alimente;
scdere ponderal;
simptome ce au aprut frecvent n ultimii ani i care doar parial
ameliorate de schimbrile stilului de via i de administrarea de
antiacide sau blocani ai aciditii.
Diagnosticul paraclinic
Ghidul de diagnostic elaborat de American College of
Gastroenterology, actualizat n 2005 recomand, bazat pe ratingul
nivelurilor de eviden, folosirea urmtoarelor teste de diagnostic n boala
de reflux gastroesofagian:
terapia empirica;
examenul endoscopic;
moniturizarea ambulatorie a pH-ului i
manometria esofagian.
Terapia empirica cu inhibitori de pomp de protoni, cu unele
recomandri de modificri ale stilului de via, n cazul pacienilor cu istoric
tipic de boala de reflux gastroesfagian necomplicat este suficient, dac se
asociaz cu dispariia simptomatologiei. Rspunsul nefavorabil sau
insuficient la acest test terapeutic nu exclude diagnosticul de boal de reflux
gastroesofagian, dar impune recurgerea la investigaii suplimentare, avnd
ca scop excluderea eventualelor complicaii ale bolii sau o reevaluare a
diagnosticului.
Examenul endoscopic al esofagului, stomacului i duodenului
trebuie s completeze informaiile morfologice i funcionale furnizate de
examenul radiologic i s aduc informaiile sale specifice referitoare n
primul rnd la obiectivarea refluxului gastroesofagian i a consecinelor
acestuia asupra esofagului inferior. Prezena esofagitei de reflux i mai ales
colecistectomiei.
Factorii cauzali i predispozani se stabilesc pe baza anamnezei, a
studiului motilittii esofagiene i a clearance-ului esofagian. Studiile asupra
motilitii esofagiene pot permite obinerea unor informaii cantitative
preioase despre competena sfincterului esofagian inferior i despre funcia
motorie esofagian. Examenul baritat i cel scintigrafic pot fi utilizate
pentru studiul clearance-ului esofagian. Un test al clearence-lui esofagian
acid, care utilizeaz
un electrod de pH, cuantific numarul de deglutiii necesare pentru curirea
esofagului de 10 ml de HCl 0,1 N instilat.
Evaluarea diagnostic complet nu este necesar la fiecare pacient cu
esofagit de reflux. n cazurile tranzitorii i uoare care au o anamnez
caracteristic de esofagit de reflux, un test terapeutic se poate dovedi
suficient. n cazurile cu persistena simptomatologiei i n cele n care
diagnosticul nu este clar, sunt indicate examenul radiologic baritat,
esofagoscopia i studiul motilitii esofagiene, cu monitorizarea pH-ului.
Pacienii cu durere toracic de tipul anginei, la care boala coronarian
ischemic a fost exclus, pot fi investigai prin testul Bernstein,
nregistrarea ambulatorie pe 24 de ore a pH-lui esofgian i prin nregistrri
ale motilitii esofagiene. La majoritatea acestor pacieni se diagnosticheaz
o esofagit de reflux, n timp ce puini dintre pacieni au o tulburare
specific a motilitii esofagiene.Trebuie amintit, de asemenea, c esofagita
de reflux i tulburrile nespecifice ale motilitii esofagiene pot coexista
frecvent cu cardiopatia ischemic.
Tratamentul chirurgical
fundoplicaturi Nissen de 360. Atunci cnd peristaltic este absent sau grav
fectat sau amplitudinea contraciei este mai mic de 20 mmHg, la nivelul
esofagului inferior, fundoplicatura parial dou-treimi Tuopet este
procedura de ales.
n al doilea rnd, scurtarea anatomic a esofagului poate s
compromit posibilitatea efecturii unei suturi adecvate, fr tensiune, i
conduce la o inciden crescut a recderii sau la deplasarea intratoracic a
montajului. Scurtarea esofagului este identificat pe o radiografie cu bariu,
printr-o hernie hiatal de alunecare, care nu va fi redus n ortostatism sau
msoar mai mult de 5 cm ntre pilierii diafragmatici i jonciunea
gastroesofagian la endoscopie. Atunci cnd este prezent scurtarea
esofagului, motilitatea esofagului trebuie atent evaluat i, dac este
inadecvat, ar trebui efectuat o gastroplastie. La pacienii care au o absen
global a contractilitii, mai mult de 50% contracii ntrerupte sau slabe,
sau un istoric de cteva recidive anterioare dup procedeele antireflux, ar
trebui avut n vedere rezecia esofagian, ca o alternativ.
n al treilea rnd, chirurgul ar trebui s chestioneze, n mod special,
pacientul asupra simptomelor de greaa, vrsturi i scderea apetitului. n
trecut, aceste simptome erau considerate ca fcnd parte din sindromul de
reflux, dar ele pot fi datorate refluxului duodenogastric sau patologiei
gastrice. Aceast problem este mai pronunat la pacienii la care s-a
practicat anterior chirurgie a tractului intestinal superior, n special
colecistectomie, dei aceasta nu este ntotdeauna ntlnit. La astfel de
pacieni, aceste simptome pot s persiste dup efectuarea unui procedeu
antireflux i pacienilor ar trebui s li se dea aceast informaie nainte de
intervenia chirurgical. La aceti pacieni, studiile de monitorizare pe 24 de
ore a bilirubinei i cele de golire gastric pot fi efectuate pentru a detecta i
cuantifica anomalii duodenogastrice. Chirurgia antireflux singur poate s
influeneze aceste simptome prin mbuntirea eficacitii gastrice.
n al patrulea rnd, aproximativ 30% din pacienii cu reflux
gastroesofagian dovedit prin monitorizarea pe 24 de ore, vor avea
hipersecreie la analiza gastric, iar 2-3% din pacienii la care s-a efectuat o
operaie antireflux vor dezvolta un ulcer gastric sau duodenal. Prezena
Helicobacter Pylori ar trebui investigat la aceti pacieni i ar trebui tratat
dac este prezent.
Principiile terapiei chirurgicale
Scopul principal al chirurgiei antireflux este de restaura, structura
sfincterului sau de a preveni scurtarea sa o dat cu distensia gastric, cu o
condiia de a prezerva abilitatea pacientului de a avea o deglutiie normal,
de a eructa pentru a ameliora distensia gazoas i de a vrsa atunci cnd este
necesar. Indiferent de tipul procedeului chirurgical ales, acest scop poate fi
obinut dac se au n vedere cinci principii de reconstrucie a cardiei.
Primul, operaia ar trebui s restaureze presiunea sfincterului esofagian
distal la o valoare de dou ori mai mare dect presiunea gastric bazal adic, 12 mmHg, pentru o presiune gastric de 6 mmHg i lungimea sa de
cel puin 3 cm. Aceasta nu numai c determin creterea caracteristicilor
sfincterului la pacienii la care ele sunt reduse anterior interveniei
chirurgicale, dar previne destinderea sfincterului concomitent cu dilatarea
gastric. Msurtorile manometrice preoperatorii, ct i cele postoperatorii,
au artat c presiunea sfincterian bazal i lungimea total a sfincterului
pot fi mbuntite chirurgical la valori peste cele preoperatorii, i astfel,
modificarea primului parametru este n funcie de gradul plicaturii gastrice
n jurul esofagului.
n al doilea rnd, prin operaie ar trebui s se asigure o lungime
adecvat a sfincterului esofagian distal n mediul cu presiune pozitiv a
abdomenului, printr-o metod care s ajusteze rspunsul su la modificrile
presiunii intraabdominale. O asigurare permanent a lungimii esofagului
abdominal la 1,5-2 cm, la un pacient la care presiunea sfincterian a fost
crescut la de dou ori valoarea presiunii gastrice de reepaus va menine
competena cardiei independent de diversele modificri ale presiunii
intraabdominale. Toate cele trei procedee antireflux cunoscute, cresc
lungimea sfincterului expus la presiunea abdominal n medie cu 1 cm. Cu
toate acestea, cnd tehnica de efectuare este defecuas, operaia poate s
determine o reducere a lungimii sfincterului abdominal. Creterea lungimii
sfincterului expus la presiunea abdominal i va mbunti competena
numai dac acesta acioneaz n conformitate cu modificrile presiunii
intraabdominale. Crearea unui canal care s asigure transmiterea
modificrilor presiunii intraabdominale la poriunea abdominal a
sfincterului, este o cerin a refacerii chirurgicale. Fundoplicatura din
procedeele Nissen i Belsey servete la atingerea acestui scop.
n al treilea rnd, operaia ar trebui s permit cardiei reconstruite s
se relaxeze n deglutiie. ntr-o deglutiie normal, apare o relaxare a
sfincterului esofagian distal i a fornixului gastric, mediat vagal. Relaxarea
dureaz aproximativ 10 s i este urmat de revenirea rapid la tonicitatea
iniial. Pentru a asigura relaxarea sfincterului, sunt importani trei factori:
numai fornixul gastric ar trebui folosit pentru a susine sfincterul,
fiind cunoscut c se relaxeaz concomitent cu sfincterul;
plicatura gastric ar trebui s fie plasat corect, n jurul sfincterului i
s nu ncorporeze o poriune din stomac sau s nu fie plasat n jurul
stomacului, deoarece corpul stomacului nu se relaxeaza concomitent
cu deglutiia; i
afectarea nervilor vagi n timpil diseciei esofagului toracic ar trebui
evitat, deoarece poate s determine insuficiena relaxrii sfincterului.
n al patrulea rnd, fundoplicatura nu ar trebui s creasc rezistena
sfincterului relaxat la un nivel care s depeasc puterea peristalticii
esofagiene. Rezistena sfincterului relaxat depinde de gradul, lungimea i
diametrul plicaturii fornixului gastric i de gradientul presiunii
intraabdominale. O plicatura de 360 nu ar trebui s fie mai mare de 2 cm i
efectuat pe o sond 60 French. Aceasta va da sigurana c sfincterul relaxat
va avea un diametru adecvat cu o reyisten minim. Nu este necesar acest
lucru atunci cnd se efectueaz o plicatur parial.
n al cincilea rnd, operaia ar trebui s garanteze plasarea
fundoplicaturii n abdomen, fr o tensiune excesiv i meninerea ei n acel
loc prin aproximarea orificiului diafragmatic deasupra reconstruciei.
Lsarea fundoplicaturii n torace transform o hernie de alunecare ntr-o
hernie paraesofagian, cu toate complicaiile asociate acestei afeciuni.
Meninerea montajului n abdomen, n tensiune, predispune la o cretere a
incidenei recurenelor. Aceasta poate s apar la un pacient care are o
strictur sau un esofag Barrett i este datorat scurtrii esofagului printr-un
proces inflamator. Problema poate fi rezolvat prin alungirea esofagului prin
gastroplastie i efectuarea unei fundoplicaturi pariale.
BRGE simptomatic
(+) 24 ore pH
sfincter alterat mecanic
Endoscopie
Esofagogram video
Motilitate esofagian
Lungime normal
Motilitate normal
5 cm sau hernie fix
Obezitate
Contractilitate slab
Und de progresie slab
Nissen abdominal
Clasic (21)
Laparoscopic (7)
Abord toracic
Lungime scurt
Lungime OK
Motilitate normal
Lungime Ok
Contractilitate slab
Progresie slab