CUPRINS

MOTIVAIE........................................................................................................................
......3
PARTEA
GENERAL..............................................................................................................4
BOALA
DE
REFLUX
GASTROESOFAGIAN....................................................4
Cauze de reflux gastroesofagian...........................................................................4
Fiziopatologie.......................................................................................................5
Simptomatologia bolii de reflux...........................................................................6
Factori de risc.......................................................................................................7
Diagnostic paraclinic............................................................................................8
Terapia empiric............................................................................................8
Examenul endoscopic....................................................................................8
Monitorizarea ambulatori a pH ului...........................................................9
Manometrie esofagian...............................................................................10
Alte categorii de teste..................................................................................10
POSIBILITI
TERAPEUTICE
N
BRGE.......................................................13
Tratamentul medicamentos................................................................................13
Tratamentul miniinvaziv transendoscopic.........................................................15
Tratamentul chirurgical......................................................................................18
Selectarea pacienilor pentru terapia chirurgical...............................18
Evaluarea preoperatorie.......................................................................19
Principiile terapiei chirurgical.............................................................20
VARIANTE
TEHNICE
PE
CALE
DESCHISA..................................................25
TEHNICA
FUNDOPLICATURII
NISSEN
PE
CALE
LAPAROSCOPIC...30
Anatomie............................................................................................................30
Dispozitiv operator.............................................................................................34
Descrierea operaiei Nissen................................................................................36
Alte variante tehnice laparoscopice....................................................................43
ACCIDENTE
I
INCIDENTE
INTRAOPERATORII......................................45
EVOLUIA
POSTOPERATORIE.......................................................................49
Complicaii postoperatorii imediate...................................................................49
Complicaii postoperatorii tardive......................................................................49
REZULTATE
I
PROGNOSTIC
CHIRURGIE
LAPAROSCOPICA.............50
PARTEA
SPECIAL...............................................................................................................51
MATERIALE
I
METODA
DE
LUCRU............................................................51
REZULTATE ........................................................................................................5
2
DISCUII................................................................................................................

64
CONCLUZII...........................................................................................................
68

BIBLIOGRAFIE..................................................................................................................
.....69

MOTIVAIE

Aceast lucrare de diplom, intitulat Abordul laparoscopic al

Herniilor Hiatale i propune s analizeze superioritatea i beneficiile
interveniei laparoscopice n abordul Herniilor hiatale.
Am prezentat indicaiile i contraindicaiile interveniei laparoscopice
precum si concluziile ntr-o manier clar, uor de urmrit astfel nct
aceast lucrare s poat fi considerat o contribuie pozitiv n clarificarea
acestei probleme.
In aceast lucrare am realizat un studiu statistic comparativ,
retrospectiv, a dou loturi de pacieni internai n clinica de chirurgie a
spitalului clinic de urgen Sfntul Ioan n perioada noiembrie 1996
octombrie 2009.
Doresc sa mulumesc domnului ef de Lucrri, Dr. Florin Turcu
pentru ntreaga cazuistic pus la dispoziie pentru realizarea acestei lucrri.
in de asemenea s mulumesc domnului Prof. Dr. Corneliu
Dragomirescu i ntregii echipe de chirurgi care au fcut posibil
desfurarea acestui studiu.

BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN

Esofagita de reflux const n leziuni ale mucoasei esofagine cauzate
de refluxul coninutului gastric sau intestinal n esofag. n funcie de agentul
cauzal, aceasta este o esofagit peptic, biliar sau alcalin.
Cauze:
Refluxul coninutului gastric n esofag se produce datorit nchiderii
deficitare a sfincterului esofagian inferior ce desparte esofagul inferior de
stomac.Boala de reflux gastroesofagian apare atunci cnd relaxarea
sfincterului esofagian inferior se produce ntr-un moment nepotrivit (n alt
moment dect al nghiirii alimentelor) i se menine deschis pentru o
perioad ndelungat. n mod normal sfincterul se deschide pentru cteva
secunde n timpul inghiirii. Totui unele alimente produc relaxarea
sfincterului, favoriznd refluxul. Astfel de alimente sunt : ciocolata, ceapa,
menta, cafeaua, alimentele bogate n zahr i posibil alimentele bogate n
grsimi. Alte alimente, dei nu produc relaxarea sfincterului, realizeaz
arsuri la nivelul esofagului deja iritat. Aceste alimente pot fi condimentele,
citricele i roiile. Alcoolul, tutunul i anumite medicamente pot produce de
asemenea relaxarea sfincterului.
Ali factori ce favorizeaz refluxul sunt:
Modificrile hormonale din timpul sarcinii. Sfincterul poate s nu se
nchid complet n timpul sarcinii din cauza modificrilor hormonale
aprute i a presiunii intraabdominale crescute. Pirozisul este destul
de frecvent n timpul sarcinii datorit faptului c hormonii produc
ncetinirea tranzitului digestiv.
Sfincter esofagian slab. n cazul n care sfincterul esofagian este salb
reprezentat, el nu va realiza o inchidere perfect a esofagului i se va
produce refluxul. Aceasta este o cauz rar de reflux gastroesofagian
cu manifestri moderate, dar la persoanele cu reflux sever apare intrun procent de 25%.
Hernia hiatal. Boala de reflux gastroesofagian este frecvent ntre
persoanele cu hernie hiatal. Simptomele variaz de la moderate la
severe.
Digestia ntrziat. n cazul n care alimentele stau un timp ndelungat
n stomac exist riscul de a se produce refluxul coninutului gastric va
fi mai mare.
Alimentaia excesiv. O mas bogat va produce umplerea
stomacului i va crete probabilitatea de a se produce refluxul
gastroesofagian prin relaxarea sfincterului esofagian inferior.
n cazul n care coninutul gastric ce a ajuns n esofag nu este
ndeprtat rapid el va irita mucoasa esofagian i va produce senzaia de
cldur sua durere retrosternal, numit pirozis. n mod normal coninutul
acid este mpins rapid n stomac prin contracii ale esofagului (peristaltic).
Saliva, ce conine un antiacid natural (bicarbonat) ajut la protejarea
mucoasei esofagiene i la neutralizarea acidului.
Fiziopatologie:cele trei aspecte implicate in fiziopatologia esofagitei
de reflux sunt :
patogeneza episodului de reflux esofagian,
patogeneza refluxului cumulativ i

 patogeneza esofagitei
Pentru apariia unui episod de reflux esofagian trebuie s fie prezente
doua condiii : coninutul gastrointestinal trebuie s fie pregtit pentru
reflux i mecanismul antireflux al captului esofagului inferior trebuie s fie
compromis. Coninutul gastrointestinal reflueaz mai probabil :
atunci cnd volumul gastric este crescut (dup mese, n cadrul unui
sindrom de stenoz piloric sau staza gastric i n situaii de
hipersecreie acid),
atunci cnd coninutul gastric este localizat n apropierea jonciunii
gastroesofagiene (datorit decubitului dorsal, aplecrii nainte sau
prezenei unei hernii hiatale) i
atunci cnd presiunea gastric este crescut (obezitate, ascit, sarcin,
bruri, sau corsete strnse).
Mecanismul normal antireflux este asigurat de sfincterul esofagian
inferior i de configuraia anatomica a jonciunii gastroesofagiene. Refluxul
apare doar atunci cnd gradientul de presiune dintre sfincterul esofsgian
inferior i stomac dispare. Poate fi determinat de creterea presiunii
intragastrice sau prin scderea persistent a tonusului sfincterian. Scderea
tonusului sfincterian este determinat de slbiciunea muscular sau de o
relaxare inadecvat a musculaturii sfincteriene, mediate de nervii inhibitori.
Cauzele secundare ale incompetentei sfincterului esofagian inferior cuprind
afeciuni de tipul sclerodermiei, sarcina, fumatul, relaxantele musculaturii
netede (beta-adrenergice, aminofiline, nitrii i blocante ale canalelor de
calciu), distrugera sfincterului prin rezecie chirurgical, dilatarea cu balon
sau miotomie i esofagita.Activitatea anormal a muchiului crural
diafragmatic care nconjoar hiatusul esofagian al diafragmului
i
modificrile configuraiei anatomice a jonciunii gastroesofagiene, cum se
ntmpl n hernia hiatal, predispun, de asemenea, la apariia refluxului
gastroesofagian.
Refluxul esofagian cumulativ reprezentnd cantitatea i durata
refluxului de substane nocive care rmn n esofag depinde de :
1. cantitatea materialului refluat la fiecare episod,
frecvena episoadelor de reflux,
rata clearance-ului esofagian prin gravitaie si contracii
peristaltice i
gradul de neutralizare a acidului gastric dectre secreia
salivar.
Esofagita constituie o complicaie a refluxului i se dezvolt atunci
cnd mecanismele de aprare care contracareaz n mod normal aciunea
agenilor nocivi asupra mucoasei esofagiene sunt depite de activitatea
pepsinei acide sau a bilei refluate. Esofagita uoar se manifest prin
modificri microscopice, de infiltrare a mucoasei esofagiene cu granulocite
sau eozinofile, hiperplazia celulelor bazale i alungirea pliurilor dermale. Se
poate prezenta cu sau far anomalii endoscopice. Esofagita eroziv prezint
leziuni endoscopice vizibile ale mucoasei, sub forma unei enantem marcat,
friabilitate, sngerare, ulcere liniare superficiale si exudate. Stenoza peptic
apare prin fibroz care determin constrictia lumenului esofagian. Stenozele
peptice apar la circa 10% dintre pacienii cu esofagit de reflux. Stenozele
peptice scurte determinate de refluxul spontan au, de regul, o lungime de
1-3 cm i sunt localizate la extremitatea distal a esofagului, n apropierea
jonciunii scuamocolumnare. Stenoze lungi i tubulare ale esofagului pot
rezulta prin vrsturi persistente sau printr-o intubaie nazogastric

prelungit. nlocuirea epiteliului scuamos al esofagului cu epiteliu columnar

(esofagul Barrett) poate rezulta, de asemenea, secundar esofagitei de reflux.
Epiteliul columnar, reprezint de regul, un tip specializat al metaplaziei
intestinale i aceast situaie se poate complica mai departe prin ulcer peptic
sau stenoz peptic n poriunea superioar a esofagului inferior sau la
nivelul esofagului mijlociu. Adenocarcinomul apare n 2-5% din cazuri i
este, de regul, precedat de displazia mucoasei columnare.
Simptomatologie:
Simptomele principale ale bolii de reflux gastroesofagian includ:
pirozis (senzaia de arsur persistent). Pirozisul este o senzaie
neplcut sau o senzaie de durere cu arsur retrosternal. Acesta poate
aprea dup mas, n poziie culcat sau la aplecarea nainte.
Medicamentele antiacide, sau cele de reducere sau blocare a aciditii
pot diminua durerea. Pirozisul produs n boala de reflux
gastroesofagian apare de obicei la 2 ore dup mas. n cazul unei boli
severe de reflux gastroesofagian, pirozisul poate dura o perioad
ndelungat, de exemplu cteva ore;
gust acru sau amar. Refluxul coninutului acid al stomacului poate fi
destul de sever pentru a determina un gust acru sau amar n gur.
Acesta poate aprea nsoit de pirozis, dar poate reprezenta uneori
singura manifestare;
salivarea excesiv. Refluxul acid poate produce uneori o salivaie
excesiv ce este neplcut.
Dac aceste simptome apar cu o frecven mai mare dect de dou ori
pe sptmn, ele pot fi nsoite de boala de refulx gastoesofagian. Multe
persoane descriu ocazional senzaie de arsur sau gust acru n gur, dar
aceste manifestri aprute rar nu sunt provocate de boala de reflux
gastroesofagian.
Unele persoane nu au senzaii de arsur retrosternal. Alte simptome
sau complicaii ce se pot atribui bolii de reflux gastroesofagian sunt:
dureri retrosternale. Aceast simptom poate fi sub forma unui
disconfort toracic. Durerea poate aparea nsoit de pirozis i poate fi
confundat cu durerea din infarctul miocardic;
disfagie (tulburri de nghiire), mai frecvent n cazurile avansate de
boal de reflux gastroesofagian;
anumite afeciuni ale nasului, urechii sau gtului. Acestea includ
laringita, senzaia de corp strin n gt, rgueal;
rgueal matinal;
tuse seac;
respiraie urt mirositoare (halen);
grea frecvent dimineaa;
afeciuni la nivelul plamnilor i tulburri ale respiraiei, ce iclud
tuse, wheezing, pneumonie frecvent, broniectazii i astm cronic.
Boala de reflux gastroesofagian produce o nrutire a simptomelor
astmului la persoanele cu aceast afeciune.
Factori de risc:
supraponderalitatea;
sarcina;
fumatul;
consumul de alcool;
cosumul de alimente de genul ciocolat, cafea ce determin relaxarea
sfincterului esofagian inferior;
anumite medicamente, de genul medicamentelor pentru astm sau
emfizem ce determin relaxarea sfincterului;

 vrsta naintat;
hernia hiatal;
sclerodermia, o boal rar n care sistemul imun distruge esuturile
sntoase (boal autoimun).
Consultul de specialitate
Se apeleaz la serviciile de urgen atunci cnd apare dure toracic
sever, cu senzaia de presiune i nsoit de urmtoarele simptome:
transpiraie;
dispnee (senzaia de sete de aer);
grea sau vrsturi;
durere ce iradiaz n gt, n mandibul sau n ambii umeri;
ameeal;
puls rapid i neregulat;
semne de oc, de genul ameelii sau respiraiei superficiale;
dureri toracice (diagnosticate anterior de medic ca fiind de origine
cardiac) ce nu se amelioreaz cu tratamentul indicat.
Se recomand consultul medicului n cazul n care apar:
vrsturi cu snge;
scaune cu snge rou sau de culoare nchis (melen);
dureri toracice ce nu au fost diagnosticate ca fiind produse de boala
de reflux gastroesofagian.
Se indic consultul medicului n cazul persoanelor cu boal de reflux
gastroesofagian care manifest:
simptome ce nu se amelioreaz dup 2 sptmni de terapie la
domiciliu, care se nrutesc sau care interfer cu activitatea
obinuit;
dificulti la nghiire sau senzaia de nnecare cu alimente;
scdere ponderal;
simptome ce au aprut frecvent n ultimii ani i care doar parial
ameliorate de schimbrile stilului de via i de administrarea de
antiacide sau blocani ai aciditii.
Diagnosticul paraclinic
Ghidul de diagnostic elaborat de American College of
Gastroenterology, actualizat n 2005 recomand, bazat pe ratingul
nivelurilor de eviden, folosirea urmtoarelor teste de diagnostic n boala
de reflux gastroesofagian:
terapia empirica;
examenul endoscopic;
moniturizarea ambulatorie a pH-ului i
manometria esofagian.
Terapia empirica cu inhibitori de pomp de protoni, cu unele
recomandri de modificri ale stilului de via, n cazul pacienilor cu istoric
tipic de boala de reflux gastroesfagian necomplicat este suficient, dac se
asociaz cu dispariia simptomatologiei. Rspunsul nefavorabil sau
insuficient la acest test terapeutic nu exclude diagnosticul de boal de reflux
gastroesofagian, dar impune recurgerea la investigaii suplimentare, avnd
ca scop excluderea eventualelor complicaii ale bolii sau o reevaluare a
diagnosticului.
Examenul endoscopic al esofagului, stomacului i duodenului
trebuie s completeze informaiile morfologice i funcionale furnizate de
examenul radiologic i s aduc informaiile sale specifice referitoare n
primul rnd la obiectivarea refluxului gastroesofagian i a consecinelor
acestuia asupra esofagului inferior. Prezena esofagitei de reflux i mai ales

intensitatea acesteia sunt decisive pentru stabilirea indicaiei terapeutice.

O clasificare simpl i expresiv este cea dup Savary i Miller :
gradul I- hiperemie i edem;
gradul II- eroziuni superficiale neconfluente;
gradul III- eroziuni superficiale confluente;
gradul IV- stenoz, ulcer.
Endoscopia este prima investigaie indicat atunci cnd se
suspecteaz prezena complicaiilor BRGE sau cnd sunt prezente semnele
de alarma. Endoscopia permite stabilirea gradului esofagitei, decelarea
metaplaziei i prelevarea de biopsii.
Inconvenientul sedarii sau anxietatea pacienilor pot disprea prin
utilizarea capsulei endoscopice esofagiene. Modelul PillCam ESO conine o
videocamer plasat la fiecare capt al capsulei endoscopice, putnd
nregistra cca 14 imagini/sec. Cu pacientul plasat n poziie decliv, durata
unei examinri complete a esofagului este de cca. 15 min. Aceast
examinare are o mare specificitate (99%) pentru BRGE i metaplazia
Barrett, sensibilitatea fiind mai mare pentru metalpazie (97% vs 89%). Dei
are dezavantajul imposibilitii prelevrii de biopsii, poate deveni un
examen complementar endoscopiei digestive superioare, pztnd fi eventual
inclus n urmrirea/ screeningul esofagului Barrett.
Monitorizarea ambulatorie a pH-ului pe 24 de ore, considerat de
unii drept standard de aur pentru diagnosticul BRGE, deceleaz refluxul
acid n esofag. Are o mare sensibilitate i specificitate la cei cu esofagita
eroziv, iar utilitatea sa este cert, mai ales la cei cu BRGE sau la cei cu
persistena simptomelor sub tratament cu inhibitori de pompa de protoni n
doz unic zilnic, inclusiv la cei cu simptome extradigestive.
Inconvenientele legate de disconfortul creatde prezena cateterului de
transmitere a datelor, riscul deplasrii senzorului, interferena cu activitatea
cotidian i limitarea nregistrrii pH-ului la numai 24 de ore prezente la
pHmetria clasic sunt evitate prin utilizarea sistemului de msurare
telemetric, fr cateter (capsula Bravo).
Capsula de pH se introduce transoral cu ajutorul endoscopului i se
fixeaz la 6 cm de jonciunea scuamocelular. Permite monitorizarea pHului 48-72 de ore sau chiar mai mult , n condiii normale de alimentaie i
efort fizic. Are ca inconvenient o perioad mai lung de meninere a poziiei
declive n prima zi i diferene n expunerea la acid n cele dou yile
consecutive de examinare , ambele posibil aprute ca urmare a efectelor
sedrii ce nsoete endoscopia iniial. Monitorizarea concomitent a
impedanei intraluminale i a pH-ului (impedana intraluminal multicanalIIM) permite diferenierea ntre reflux lichid i cel gazos i, respectiv, a
refluxului acid de cel nonacid. Devine util la cei cu simptomatologie
persistent n condiiile unui tratament antisecretor adecvat, la cei cu BRGE,
unde permite diferenierea n subgrupe patogenice, precum i n screeningul
metaplazie Barrett, unde se bazeaz pe diferena de potenial nregistrat
ntre epiteliul scuamos i cel columnar. Aceast explorare permite i
alegerea tipului de tratament pentru pecieni cu BRGE nonresponsivi la
tratamentul cu inhibitori de pomp de protoni sau la cei cu reflux nonacid:
medicamente modificatoare ale tonusului sfincterului esofagian inferior,
terapie endoscopic antireflux sau tratament chirurgical. n asociere, la acest
grup de pacieni cu BRGE se impune i testarea aciditii gastrice pentru a
elimina eventuala prezen a unei stri hipersecretorii.
Alte variante de determinare a pH-ului:
determinarea simpl a pH-ului;
testul Bernstein, de reproducere a simptomatologiei prin introducerea

n stomac de HCl N/10;

testul clearence-ului acidului esofagian- dup introducerea n esofag a
15 ml HCl N/10 se apreciaz cte nghiituri la interval de 30 sec sunt
necesare pentru ca pH-ul esofagian s ajung la valoarea de 5.
Dispozitivul Bilitec 2000 permite decelarea bilirubinei n refluatul
esofagian ca merker surogat al refluxului biliar duodenogastroesofagian. La
baza testului stau proprietile spectrofotometrice ale bilirubinei determinate
cu ajutorul fibrelor optice. n asociere cu examenul pH-ului , testul Bilicult
crete posibilitatea documentrii unui reflux persistent, n cazul pacienilor
cu simptomatologie de reflux rezistent la tratamentul cu inhibitori de
pompa de protoni.
Manometria esofagian este utilizat n investigarea preoperatorie a
celor cu BRGE, pentru excluderea unor tulburri de motilitate (acalazie,
sclerodermie etc.) sau pentru msurarea peristalticii esofagiene. n
combinaie cu testul de impedan intraluminal poate facilita identificarea
pacienilor cu tulburri mari de motilitate esofagian. Asocierea
manometriei cu testul de impedan i pH-metria poate aduce informaii
valoroase pentru diagnosticul i, eventual, tratamentul manifestrilor
extraesofagiene ale bolii de reflux, sub raportul relaiei reflux-tuse sau al
eliminrii celor cu rezultate fals negative la monitorizarea pH standard.
Alte categorii de teste:
Examenul radiologic esogastric cu substan de contrast
Radiologul trebuie s defineasc din punct de vedere anatomic i
funcional (tonus, motilitate) esofagul (mai ales treimea sa inferioar),
jonciunea esogastric, polul superior gastric, dar i stomacul i duodenul n
ntregime, pentru depistarea unor eventuale leziuni implicate n producerea
refluxului gastroesofagian. Dac exist hernie hiatal trebuie precizat
reductibilitatea ei. Chirurgul trebuie s semnaleze radiologului bnuielile
sale clinice i s solicite examinarea complet:
standard, n ortostatism, de fa precum i n diferite grade de rotaie;
n poziiile specifice pentru evidenierea refluxului gastroesofagian
(Trendelenburg, Brombard);
cu efectuarea manevrelor specifice pentru evidenierea refluxului
gastroesofagian: Valsalva- expir cu glota nchis i Muller- inspir cu
glota nchis.

Evidenierea scintigrafic ea refluxului gastroesofagian- urmrirea

trasorului introdus n stomac poate evidenia prezena i intensitatea
refluxului.
Studiul diferenelor de potenial electric al mucoaselor de tip
gastric i esofagian poate ajuta la localizarea limitei dintre cele dou tipuri
de mucoas.
Alte investigaii necesare pentru evideniera unor eventuale procese
patologice asociate. n acest cadru sunt de menionat n mod expres:
radiologia i chimismele gastrice pentru evaluarea unui eventual ulcer
sau a unui status hiperacid ceea ce impune asocierea unor gesturi
operatorii suplimentare, vagotomie supraselectiv sau o operaie
Taylor;
ecografie evidenierea unei litiaze veziculare impune asocierea

colecistectomiei.
Factorii cauzali i predispozani se stabilesc pe baza anamnezei, a
studiului motilittii esofagiene i a clearance-ului esofagian. Studiile asupra
motilitii esofagiene pot permite obinerea unor informaii cantitative
preioase despre competena sfincterului esofagian inferior i despre funcia
motorie esofagian. Examenul baritat i cel scintigrafic pot fi utilizate
pentru studiul clearance-ului esofagian. Un test al clearence-lui esofagian
acid, care utilizeaz
un electrod de pH, cuantific numarul de deglutiii necesare pentru curirea
esofagului de 10 ml de HCl 0,1 N instilat.
Evaluarea diagnostic complet nu este necesar la fiecare pacient cu
esofagit de reflux. n cazurile tranzitorii i uoare care au o anamnez
caracteristic de esofagit de reflux, un test terapeutic se poate dovedi
suficient. n cazurile cu persistena simptomatologiei i n cele n care
diagnosticul nu este clar, sunt indicate examenul radiologic baritat,
esofagoscopia i studiul motilitii esofagiene, cu monitorizarea pH-ului.
Pacienii cu durere toracic de tipul anginei, la care boala coronarian
ischemic a fost exclus, pot fi investigai prin testul Bernstein,
nregistrarea ambulatorie pe 24 de ore a pH-lui esofgian i prin nregistrri
ale motilitii esofagiene. La majoritatea acestor pacieni se diagnosticheaz
o esofagit de reflux, n timp ce puini dintre pacieni au o tulburare
specific a motilitii esofagiene.Trebuie amintit, de asemenea, c esofagita
de reflux i tulburrile nespecifice ale motilitii esofagiene pot coexista
frecvent cu cardiopatia ischemic.

POSIBILITI TERAPEUTICE N BRGE

Scopurile tratamentului sunt : diminuarea refluxului gastroesofagian,
obinerea unui reflux inofensiv, creterea clearance-ului esofagian i
protejarea mucoasei esofagiene. Aceste obiective pot fi atinse prin anumite
msuri generale i printr-un tratament medicamentos specific. Tratamentul
cazurilor necomplicate include, de regul, scderea n greutate, dormitul cu
capul ridicat pe mai multe perne i eleminarea factorilor care cresc
presiunea abdominal. Pacienii trebuie s evite fumatul, mesele grase,
cafeaua, ciocolata, alcoolul, menta, sucul de portocale, cantiti mari de
lichide la mese i anumite medicamente (de exemplu anticolinergicele,
blocantele canalelor de calciu i alte relaxante ale musculaturii netede).
Tratamentul medicamentos
antiacide: Malox, Dicarbocalm, Pepto-Bismol, etc. Sunt
recomandate pentru ameliorarea simptomelor suprtoare din
reflux precum: pirozisul i regurgitaia acid. n majoritatea lor
aceste medicamente conin o combinaie a trei elemente de baz:
magneziu, calciu i aluminiu sub forma unor hidroxizi sau
bicarbonai ce au ca efect neuralizarea acidului clorhidric gastric.
Aceast clas de medicamente prezint ns i efecte adverse.
Magneziu i compuii si pot determina diaree sau constipaie.
Srurile de aluminiu i magneziu sunt adesea prezentate sub forma
unor combinaii n diverse procente ce contrabalanseaz efectul
advers. Medicamentele antiacide ce conin carbonat de calciu ca
neutralizator al aciditii gastrice pot reprezenta totodat i o surs
de calciu pentru organism dar pot avea i efecte adverse precum
constipaia. Aceast clas de medicamente are proprietatea de a
reduce leziunile esofagiene din cadrul esofagitei de reflux.
inhibitoare ale secreiei gastrice-antagonitii receptorilor H2

sunt o clas de substane farmaceutice extrem de utilizat n

practic cu efect antisecretor pe mucoasa gastric, avnd ca
rezultat reducerea efectiv secreia de acid i nu doar de a o
neutraliza. Din aceast clas fac parte urmtoarele medicamente:
Cimentidina, Famotidina, Ranitidina, etc. Durata tratamentului
cu aceast clas de medicamente trebuie s fie de cteva
sptmni. Sunt n general bine tolerate provocnd rar efecte
adverse care de cele mai multe ori sunt nensemnate. Majoritatea
pacienilor cu reflux gastroesofagian se trateaz eficient cu
medicamente din clasa antagonitilor receptorilor H2 (anti-H2).
Inhibitorii pompei de protoni : Omeprazol, Lansoprazol,
Pantoprazol, etc.-sunt o categorie de medicamente antisecretorii
gastrice ce acioneaz asupra altei structuri a celulei secretoare.
Sunt o clas mai modern de substane farmaceutice i au un efect
puternic, avnd o eficien superioar n tratamentul antiulceros i
totodat antireflux fa de clasa precedent. Eficiena acestora este
recunoscut aproape de ctre tii pacienii cu reflux
gastroesofagian cu ameliorarea simptomelor mai rapid i mai
durabil.
Substane prokinetice-reprezint un alt grup de medicamente
uitlizat n tratamentul acestei afeciuni. Acestea au efect de a
crete tonusul cardiei i de a stimula evacuarea gastrica prin
creterea frecvenei i forei undelor peristaltice. Cel mai utilizat
mediccament din aceast clas este Metoclopramidul. Trebuie
acordat ceva mai mult atenie efectelor adverse n cazul acestei
clase i n special la copii la care pot declana efecte
extrapiramidale: spasme faciale, micri involuntare, torticolis,
simptome care n general cedeaza la ntreruperea tratamentului.
Deoarece efectele medicamentelor sunt diferite din punct de
vedere al mecanismului lor farmacologic, asocierea acestora poate crete
eficiena tratamentului. De pild persoanele ce acuz pirozis pot lua ca
tratament un medicament antiacid asociat cu un anti-H2, antiacidul
avnd efectul de a neutraliza aciditatea gastric iar antisecretorul de a
reduce secreia acesteia.
n cazurile uoare este suficient, de regul, utilizarea blocantelor
receptorilor H2 (cimentidin) 300 mg, ranitidin 150 mg sau famotidin 20
mg).
n cazurile moderate sau severe, msurile precedente trebuie aplicate
mult mai intensiv. Blocantele receptorilor H2 sunt folosite n doze mai mari
(cimentidina 300 mg x 4/zi, ranitidina 150 mg x 2/zi, famontidina 20 mg x
2/zi). Dac raspunsul pacientului nu este integral, pentru creterea presiunii
sfincteriene, evacuarea mai rapid a stomacului i creterea clearance-ului
esofagian se prescriu ageni prokinetici cum sunt metoclopramidul (10 mg)
sau motilium (10-20 mg) luai cu 30 min nainte de mese i la culcare.
Inhibiia ATP-azei H+-K+ - pompa celulelor parietale responsabile de
secreia acid - cu ajutorul omeprazolului (20-40 mg pe zi) este cea mai
eficient form de terapie care s-a demonstrat ca vindec esofagita eroziv.
Atunci cand recidiveaz rapid, esofagita de reflux necesit un tratament mai
prelungit, de 3-6 luni sau chiar mai mult. Pacienii cu esofagit de reflux i
complicaii de tipul esofagului Barrett (cu sau fr ulcer profund) trebuie
tratai intensiv. Pacienii care au o stenoz peptic asociat, pe lng terapia
intensiv antireflux, vor fi tratai prin dilatare, pentru a ameliora disfagia.
Pacienii care au o stenoz peptic asociat, pe lang terapia intensiv
antireflux, vor fi tratai prin dilatare, pentru a ameliora disfagia.

Supravegherea endoscopic este indicat la fiecare 1-2 ani la pacienii fr

semne de displazie ; pacienii cu displazie necesit controale mult mai
frecvente. Candidaii adecvai pentru chirurgie, cu displazie de grad nalt
sau carcinom precoce, sunt tratai prin esofagectomie i anastomoz
esogastric.
Chirurgia antireflux, n care fundul gastric este pliat n jurul
esofagului (fundoplicatur), crete presiunea sfincterului esofagian inferior
i trebuie luat n consideraie n cazurile rezistente i complicate de
esofagit de reflux, care nu rspund integral la tratamentul medical, sau la
pacienii la care nu este recomandat un tratament medical de lung durat.
Se utilizeaz din ce n ce mai mult fundoplicatura laparoscopic. La
candidaii ideali pentru fundoplicatur, studiile asupra motilitii esofagiene
arat o presiune a sficterului inferior constant sczut, dar totodat o
peristaltic normal a corpului esofagian.
Pacienii cu esofagit alcalin se trateaz prin msuri generale
antireflux i neutralizarea srurilor biliare cu colestiramin, hidroxid de
aluminiu sau sucralfat. Sucralfatul este n mod special util n aceste cazuri
deoarece este, totodat, i un protector al mucoasei.

Tratamentul miniinvaziv transendoscopic

1. Tratamentul miniinvaziv transendoscopic al BRGE prin
cureni de nalt frecven (procedeul Stretta)
Acest a fost aprobat de Food and Drug Administration din SUA i
const n aplicarea controlat a energiei de nalt frecven (RF) n regiunea
sfincterului esofagian inferior, avnd ca rezultat contracia colagenului i
micorarea ulterioar a lumenului.
Tehnica de obinere a energiei de nalt frecven-ntr-un generator se
produc unde energetice sinusoide (465 kHz, 2-5 w/canal i 80 v la o
rezisten 100-800W), ce sunt transmise prin 4 canale la 4 electrozi bipolari,
care prin umflarea unui balon, sunt aplicai la nivelul jonciunii
gastroesofagiene, producnd leziuni termice ale mucoasei i musculaturii
netede. Temperatura este permanent monitorizat printr-un termocuplu
situat la baza fiecrui electrod, fiind meninut n jur de 85C, astfel
distrugerea rsutuluidin jurul electrozilor este minim, iar dac temperatura
la nivelul mucoasei depaete 97C, furnizarea de energie se intrerupe.
Pacienii ideali pentru aplicarea acesztei metode sunt cei care:
prezint arsur retrosternal, regurgitaie sau ambele;
au un studiu pH-metric pe 24 de ore, care s demonstreze refluxul
patologic de acid;
au boal de reflux non-eroziv sau esofagit gradul I/II dup criteriile
Savary-Miller;
au peristalticesofagian adecvat i presiunea la nivelul sfincterului
esofagian inferior cel puin egal cu 5 mmHg;
rspund la inhibitorii pompei de protoni sau inhibitorii H2, dar
simptomatologia apare dup ntreruperea tratamentului, cei care vor
s ntrerup terapi de lung durat, cei care nu mai tolereaz efectele
secundare ale tratamentului i cei la care se pune problema unei
fundoplicaturi.
Pacienii care nu pot fi inclui la aplicare a acestei metode:
au o hernie hiatal mai mare de 2 cm,fixat, evideniat endoscopic
sau radiologic;
prezint disfagie marcat;
au esofagit gradul III/IV dupa criteriile Savary-Miller;

 au peristaltic esofagian neadecvat i relaxarea incomplet a

sfincterului esofagian inferior ca rspuns la deglutiie.
Pregatirea pacienilor:
se monitorizeaz saturaia de oxigen/TA/AV, se abordeaz o linie
venoas i se administreaz doze crescute de Midazolam (5-7 mg),
Fentanyl (100-150 g) sau Meperidin (100-125 mg). La pacienii cu
risc crescut pentru endocardite, se face profilaxia cu antibiotice;
se face endoscopie, msurndu-se distana incisivi-linia Z,dup
care este scos endoscopul;
Se introduce cateterul RF, care se poziioneaz la 2 cm deasupra liniei
Z. La 25% dintre pacieni s+a nregistrat disconfort uor la
introducerea n esofag a cateterului iar la 50-70% s-a nregistrat
disconfort mediu la administrarea RF. La aceste cazuir se
administreaz medicaie suplimentar. Fiecare electrod va ajunge la
temperatura int de 85C. Leziunile adiionale pot fi create prin
rotaia electrozilor i schimbarea poziiei liniare a cateterului, astfel
nct s se creeze cteva inele 2cm proximal i distal. Pacienii
prezint 48-60 puncte de leziune ntr-o perioad de 50 minute . Dup
terminarea procedurii cateterul este ndeprtat.
Se repet la final endoscopia.
Complicaii i eficien
Eficiena procedurii a fost evaluat ntr-un studiu multicentric, care a
inclus 47 pacieni, la care s-au observat 3 complicaii minore (febr 24 ore,
odinofagie timp de 5 zile, leziune liniar a mucoasei vindecat dup 3
sptmni ). La 6 luni de la ncheierea tratamentului , s-a nregistrat
mbuntirea semnificativ a unor parametri legai de calitatea vieii.
Majoritatea pacienilor (87%), nu au mai necesitat tratament cu inhibitori de
pompa de protoni. Nu s-au nregistrat diferene de eficien, legate de sex,
vrst sau vechimea bolii. Nu s-au observat modificri semnificative ale
presiunii sfincterului esofagian inferior, amplitudinii undelor peristaltice sau
dimensiunilor sfincterului esofagian inferior. Prima evaluare la distan, a
constatat meninerea acestor beneficii timp de 12 luni. Rezultatele pe
termen lung nu sunt nc disponibile, de aceea rolul precis al acestei metode
n tratamentul BRGE va fi stabilit n viitor prin alte studii.
2. Tratamentul miniinvaziv transendoscopic al BRGE prin
sistemul de sutur endoscopic EndoCinchTM descris de C.R. Bard
(Bard EndoCinch System)
Dispozitivul care a fost aprobat de FDA din SUA, pentru a fi folosit
n suturile endoscopice i a fost studiat ca procedeu folosit n gastroplastia
endoscopic. Gastroplastia/ gastroplicatura endoscopic este o procedur
rapid, ce dureaz 30-35 minute i nu necesit anestezie general.
Prin intermediul unui dispozitiv special, introdus endoscopic pn la
jonciunea gastroesofagian, se realizeaz print-o serie de suturi, un pliu al
sfincterului esofagian inferior, care reduce semnificativ simptomatologia
asociat BRGE, prin refacerea mecanismului de valv.
Pacienii astfel tratai ,au raportat n proporie de :
90%, absena regurgitaiilor medii dup 6 luni;
70%, reducerea total a simptomelor;
75%, reducerea utilizrii medicaiei multiple sau a dozei zilnice de
inhibitori ai pompei de protoni.

Rolul gastroplastiei endoscopice, ca alternativ la terapia chirurgical

sau medical a BRGE, va fi elucidat n viitor prin studii comparative
semnificative statistic.
3. Tratamentul miniinvaziv transendoscopic al BRGE prin
implantare endoscopic submucoas de polimeri ineri (microsfere de
plexiglas/ mrgele de polymetyl-methacrylat=PMMA) n pliurile
esofagului inferior
Unul din studii, a fost efectuat pe 10 pacieni cu BRGE care erau fie
refractari, fie dependeni de inhibitori de pomp de protoni, la care pentru a
evalua eficacitatea implantului gelatinos (PMMA), s-au monitorizat scorul
de severitate al simptomelor, pH-metria/24 ore, endoscopia digestiv
superioar i aspectele ecografice. S-a constatat o scdere semnificativ a
scorului de severitate al simptomelor postinjectare i a mediei timpului total
cu pH-ul esofagian sub 4. Nu s-a nregistrat complicaii serioase legate de
procedur, iar din cei 10 pacieni, 7 nu au mai luat medicaie dup injectare.
Acest studiu i s+a reproat includerea unui numr mic de pacieni, lipsa
precizrii timpului monitorizrii postinjectare i lipsa unei urmriri pe
termen lung, ceea ce mpiedic o analiz tiinific.

Tratamentul chirurgical

Selectarea pacienilor pentru terapia chirurgical Studiile asupra

evoluiei naturale a bolii de reflux gastroesofagian indic faptul c
majoritatea pacienilor au o form relativ benign de boal, care este
responsabil de schimbri ale stilului de via, n diet si terapie medical,
i nu necesit tratament chirurgical. Aproximativ 25-50% din aceti pacieni
cu boal de reflux gastroesofagian au o form persistent i progresiv de
boal i aceast parte a populaiei este cea care se preteaz cel mai bine la
tratamentul chirurgical. Aceti pacieni sunt identificai prin aceeai factori
de risc care sunt predictori pentru rspunsul slab la tratamentul medical. n
trecut, prezena esofagitei i un sfincter esofagian inferior alterat, din punct
de vedere structural, constituie primele indicatii pentru tratamentul
chirurgical, i muli interniti i chirurgi erau refractari la recomandarea
interveniilor chirurgicale n absena lor. n orice caz, medicul nu ar trebui
s uite luarea in consideraie a chirurgiei antireflux, la un pacient
simptomatic, cu sau far esofagit sau sfincter alterat, la care s-a dovedit
caracterul activ al bolii, documentat obiectiv prin monitorizarea pe 24 de
ore a pH-ului. Acest lucru este n mod special valabil la pacienii care au
devenit dependeni de terapia cu inhibitori ai pompei de protoni sau necesit
doze cresnde pentru controlul simptomelor lor. Este important de notat
faptul c un bun rspuns la terapia medical n acest grup de pacienii se
preconizeaz o vindecare excelent dup chirurgia antireflux.
Un sfincter esofagian inferior alterat structural este cel mai important
factor predictiv al eecului terapiei medicale. Pacienii cu sfincter esofagian
inferior alterat din punct de vedere structural nu rspund bine la terapia
medicamentoas, dezvoltnd frecvent simptome recurente la 1-2 ani de la
nceperea terapiei, iar aceti pacieni trebuie avui n vedere pentru chirurgia
antireflux, indiferent de prezena sau absena esofagitei endoscopice.
Pacienii tineri cu boal de reflux demonstrat i un sfincter esofgian
inferior alterat sunt, de asemenea, candidai exceleni pentru chirurgia
antireflux. Ei vor necesita o terapie medical pe termen lung pentru
controlul simptomelor lor i muli vor continua s dezvolte complicaii ale
bolii. O analiz a costului terapiei bazat pe un studiu al Veterans
Adiministration Cooperative indic faptul c tratamentul chirurgical este
mai puin costisitor la pacienii sub 49 de ani.

Esofagita endoscopic sever la un pacient simptomatic cu sfincter

esofagian inferior alterat structural este, de asemenea, o indicaie pentru
trapia chirurgical precoce. Aceti pacieni sunt predispui la recderea
simptomelor n timp ce primesc tratament medical. Simptomele pot fi
controlate la aceti pacieni, dar este cerut monitorizarea atent, i este
necesar creterea dozelor de inhibitori ai pompei de protoni. n practica
curent un astfel de tratament poate fi dificil i impracticabil, iar in aceste
cazuri, chirurgia antireflux ar trebui avut n vedere precoce ca opiune
terapeutic.
Dezvoltarea unei stricturi la un pacient reprezint un eec al terapiei
medicale i constituie, de asemenea, o indicaie pentru intervenia
chirurgical antireflux. n plus, stricturile sunt frecvent asociate cu un
sfincter alterat structural i cu scderea contractilitaii esofagiene. nainte
de efectuarea unei intervenii chirurgicale ar trebui exclus etiologia
medicamentoas sau cea malign, iar strictura trebuie dilatat progresiv
pn la sonda de 60 French. Atunci cnd strictura este n ntregime dilatat,
este evaluat ameliorarea disfagiei i manometria esofagian este efectuat
pentru determinarea existenei unei peristaltici adecvate n esofagul distal.
Dac disfagia este ameliorat i amplitudinea contraciilor esofagiene este
adecvat, ar trebui efectuat o intervenie chirurgical antireflux; dac exist
o scdere global a peristalticii esofagiene, ar trebui s se fac o procedur
antireflux cu fundoplicatur complet i ar trebui s fie avut n vedere o
fundoplicatur parial.
Esofagul Barrett acoperit de epiteliu columnar este frecvent asociat
cu un defect structural sever al sfincterului esofagian inferior i adeseori cu
slaba contractilitate a esofagului. Pacienii cu esofag Barrett sunt predispui
la progresia anomaliei mucoase cranial, n esofag, formarea unei stricturi,
hemoragia din ulcerul Barrett i dezvoltarea unui adenocarcinom. Un
procedeu antireflux poate stopa progresia bolii, vindeca ulceraia i rezolva
stricturile. Rezultatele acumulate arat c tratamentul chirurgical reduce, de
asemenea, progresia ctre cancer. Dac este descoperit displazia sever sau
carcinomul intra mucos pe piesele de biopsie ale mucoasei, ar trebui
efectuat o rezecie esofagian.
Majoritatea pacienilor care necesit tratament au o form relativ
medie de boal i vor rspunde la medicamentele antisecretorii. Pacienii cu
forme mai severe de boal, n special aceia cu factori de risc predictivi
pentru eec al terapiei medicale i aceia care dezvolt o form persistent
sau agresiv de boal, ar trebui avui n vedere pentru terapia chirurgical.
Fundoplicatura laparoscopic Nissen va asigura o vindecare pe termen lung
la majoritatea acestor pacieni, au disconfort minim i o rentoarcere rapid
la activitatea normal. Pacienii care au aceast afeciune de mai mult timp
asociat cu o funcie esofagian slab sau cu un esofag scurt ar beneficia de
intervenie antireflux, pe cale clasic, adaptat la anomaliile anatomice sau
fiziologice subiacente. n final, dac afeciunea a determinat o scdere
global a contractilittii esofagului, metaplazie Barrett cu displazie de grad
nalt sau adenocarcinom este necesar o esofagectomie.
Evaluarea preoperatorie
naintea efecturii unei intervenii antireflux, civa factori ar trebui
evaluai. n primul rnd, fora propulsiv a esofagului ar trebui evaluat prin
manometrie esofagian pentru a determina dac acesta are putere suficient
pentru a propulsa bolul alimentar printr-o valv remodelat. Pacienii cu
contracii peristaltice normale au indicaie bun pentru efectuarea unei

fundoplicaturi Nissen de 360. Atunci cnd peristaltic este absent sau grav
fectat sau amplitudinea contraciei este mai mic de 20 mmHg, la nivelul
esofagului inferior, fundoplicatura parial dou-treimi Tuopet este
procedura de ales.
n al doilea rnd, scurtarea anatomic a esofagului poate s
compromit posibilitatea efecturii unei suturi adecvate, fr tensiune, i
conduce la o inciden crescut a recderii sau la deplasarea intratoracic a
montajului. Scurtarea esofagului este identificat pe o radiografie cu bariu,
printr-o hernie hiatal de alunecare, care nu va fi redus n ortostatism sau
msoar mai mult de 5 cm ntre pilierii diafragmatici i jonciunea
gastroesofagian la endoscopie. Atunci cnd este prezent scurtarea
esofagului, motilitatea esofagului trebuie atent evaluat i, dac este
inadecvat, ar trebui efectuat o gastroplastie. La pacienii care au o absen
global a contractilitii, mai mult de 50% contracii ntrerupte sau slabe,
sau un istoric de cteva recidive anterioare dup procedeele antireflux, ar
trebui avut n vedere rezecia esofagian, ca o alternativ.
n al treilea rnd, chirurgul ar trebui s chestioneze, n mod special,
pacientul asupra simptomelor de greaa, vrsturi i scderea apetitului. n
trecut, aceste simptome erau considerate ca fcnd parte din sindromul de
reflux, dar ele pot fi datorate refluxului duodenogastric sau patologiei
gastrice. Aceast problem este mai pronunat la pacienii la care s-a
practicat anterior chirurgie a tractului intestinal superior, n special
colecistectomie, dei aceasta nu este ntotdeauna ntlnit. La astfel de
pacieni, aceste simptome pot s persiste dup efectuarea unui procedeu
antireflux i pacienilor ar trebui s li se dea aceast informaie nainte de
intervenia chirurgical. La aceti pacieni, studiile de monitorizare pe 24 de
ore a bilirubinei i cele de golire gastric pot fi efectuate pentru a detecta i
cuantifica anomalii duodenogastrice. Chirurgia antireflux singur poate s
influeneze aceste simptome prin mbuntirea eficacitii gastrice.
n al patrulea rnd, aproximativ 30% din pacienii cu reflux
gastroesofagian dovedit prin monitorizarea pe 24 de ore, vor avea
hipersecreie la analiza gastric, iar 2-3% din pacienii la care s-a efectuat o
operaie antireflux vor dezvolta un ulcer gastric sau duodenal. Prezena
Helicobacter Pylori ar trebui investigat la aceti pacieni i ar trebui tratat
dac este prezent.
Principiile terapiei chirurgicale
Scopul principal al chirurgiei antireflux este de restaura, structura
sfincterului sau de a preveni scurtarea sa o dat cu distensia gastric, cu o
condiia de a prezerva abilitatea pacientului de a avea o deglutiie normal,
de a eructa pentru a ameliora distensia gazoas i de a vrsa atunci cnd este
necesar. Indiferent de tipul procedeului chirurgical ales, acest scop poate fi
obinut dac se au n vedere cinci principii de reconstrucie a cardiei.
Primul, operaia ar trebui s restaureze presiunea sfincterului esofagian
distal la o valoare de dou ori mai mare dect presiunea gastric bazal adic, 12 mmHg, pentru o presiune gastric de 6 mmHg i lungimea sa de
cel puin 3 cm. Aceasta nu numai c determin creterea caracteristicilor
sfincterului la pacienii la care ele sunt reduse anterior interveniei
chirurgicale, dar previne destinderea sfincterului concomitent cu dilatarea
gastric. Msurtorile manometrice preoperatorii, ct i cele postoperatorii,
au artat c presiunea sfincterian bazal i lungimea total a sfincterului
pot fi mbuntite chirurgical la valori peste cele preoperatorii, i astfel,
modificarea primului parametru este n funcie de gradul plicaturii gastrice

n jurul esofagului.
n al doilea rnd, prin operaie ar trebui s se asigure o lungime
adecvat a sfincterului esofagian distal n mediul cu presiune pozitiv a
abdomenului, printr-o metod care s ajusteze rspunsul su la modificrile
presiunii intraabdominale. O asigurare permanent a lungimii esofagului
abdominal la 1,5-2 cm, la un pacient la care presiunea sfincterian a fost
crescut la de dou ori valoarea presiunii gastrice de reepaus va menine
competena cardiei independent de diversele modificri ale presiunii
intraabdominale. Toate cele trei procedee antireflux cunoscute, cresc
lungimea sfincterului expus la presiunea abdominal n medie cu 1 cm. Cu
toate acestea, cnd tehnica de efectuare este defecuas, operaia poate s
determine o reducere a lungimii sfincterului abdominal. Creterea lungimii
sfincterului expus la presiunea abdominal i va mbunti competena
numai dac acesta acioneaz n conformitate cu modificrile presiunii
intraabdominale. Crearea unui canal care s asigure transmiterea
modificrilor presiunii intraabdominale la poriunea abdominal a
sfincterului, este o cerin a refacerii chirurgicale. Fundoplicatura din
procedeele Nissen i Belsey servete la atingerea acestui scop.
n al treilea rnd, operaia ar trebui s permit cardiei reconstruite s
se relaxeze n deglutiie. ntr-o deglutiie normal, apare o relaxare a
sfincterului esofagian distal i a fornixului gastric, mediat vagal. Relaxarea
dureaz aproximativ 10 s i este urmat de revenirea rapid la tonicitatea
iniial. Pentru a asigura relaxarea sfincterului, sunt importani trei factori:
numai fornixul gastric ar trebui folosit pentru a susine sfincterul,
fiind cunoscut c se relaxeaz concomitent cu sfincterul;
plicatura gastric ar trebui s fie plasat corect, n jurul sfincterului i
s nu ncorporeze o poriune din stomac sau s nu fie plasat n jurul
stomacului, deoarece corpul stomacului nu se relaxeaza concomitent
cu deglutiia; i
afectarea nervilor vagi n timpil diseciei esofagului toracic ar trebui
evitat, deoarece poate s determine insuficiena relaxrii sfincterului.
n al patrulea rnd, fundoplicatura nu ar trebui s creasc rezistena
sfincterului relaxat la un nivel care s depeasc puterea peristalticii
esofagiene. Rezistena sfincterului relaxat depinde de gradul, lungimea i
diametrul plicaturii fornixului gastric i de gradientul presiunii
intraabdominale. O plicatura de 360 nu ar trebui s fie mai mare de 2 cm i
efectuat pe o sond 60 French. Aceasta va da sigurana c sfincterul relaxat
va avea un diametru adecvat cu o reyisten minim. Nu este necesar acest
lucru atunci cnd se efectueaz o plicatur parial.
n al cincilea rnd, operaia ar trebui s garanteze plasarea
fundoplicaturii n abdomen, fr o tensiune excesiv i meninerea ei n acel
loc prin aproximarea orificiului diafragmatic deasupra reconstruciei.
Lsarea fundoplicaturii n torace transform o hernie de alunecare ntr-o
hernie paraesofagian, cu toate complicaiile asociate acestei afeciuni.
Meninerea montajului n abdomen, n tensiune, predispune la o cretere a
incidenei recurenelor. Aceasta poate s apar la un pacient care are o
strictur sau un esofag Barrett i este datorat scurtrii esofagului printr-un
proces inflamator. Problema poate fi rezolvat prin alungirea esofagului prin
gastroplastie i efectuarea unei fundoplicaturi pariale.

BRGE simptomatic
(+) 24 ore pH
sfincter alterat mecanic

Endoscopie
Esofagogram video
Motilitate esofagian

Lungime normal
Motilitate normal
5 cm sau hernie fix
Obezitate
Contractilitate slab
Und de progresie slab

Nissen abdominal
Clasic (21)
Laparoscopic (7)

Abord toracic

Evaluarea intraoperatorie a lungimii esofagiene

Lungime scurt
Lungime OK
Motilitate normal

Lungime Ok
Contractilitate slab
Progresie slab