Explorați Cărți electronice
Categorii
Explorați Cărți audio
Categorii
Explorați Reviste
Categorii
Explorați Documente
Categorii
Facultatea de Fiziokinetoterapie
LUCRARE DE DIPLOMA
STUDIU PRIVIND METODELE
FIZIOKINETOTERAPEUTICE IN
RECUPERAREA GENUNCHIULUI CU
PATOLOGIE TRAUMATICA OPERAT
ARTROSCOPIC
Coordonator stiintific:
CUPRINS
Introducere .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 4
PARTEA GENERALA
I.
II.
III.
IV.
V.
Anatomia genunchiului .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 6
1. generalitati
2. suprafete articulare
3. meniscuri
4. mijloace de unire
5. raporturi
6. vascularizatie
Biomecanica genunchiului .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 16
Traumatismele genunchiului .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 19
1. contuzia
2. plaga
3. entorsa
4. luxatia
5. fractura
6. artropatii posttraumatice
Artroscopia in traumatismele genunchiului .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 32
1. scurt istoric
2. indicatii
Metode de kinetoterapie in recuperarea genunchiului .. .. .. .. 40
1. generalitati
2. kinetoterapia genunchiului
3. kinetoterapia genunchiului operat artroscopic
PARTEA SPECIALA
I.
II.
III.
IV.
V.
Material si metoda .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 76
Rezultate .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 79
Cazuri clinice .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..
92
Discutii .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 98
Concluzii .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 104
BIBLIOGRAFIE .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 106
INTRODUCERE
PARTE
GENERALA
ANATOMIA GENUNCHIULUI
1.Generalitati
Articulatia genunchiului este cea mai mare articulatie din
corp.
spre
deosebire
de
alte
articulatii
mari
2.Suprafetele articulare
Sunt reprezentate de suprefete de la nivelul epifizei
inferioare a femurului, epifizei superioare a tibiei si de la nivelul fetei
posterioare a patelei (rotulei).
Suprafata articulara a epifizei distale femurale este
reprezentata de cei doi condili femurali. Suprafata lor este incurbata astfel
incat cea mai mare parte a ei se gaseste inapoia axului longitudinal al
femurului; fiecare condil este orientat oblic, axul de rotatie fiind oblic de
sus in jos si dinspre spatiul intercondilian catre exterior. Condilul medial
este mai proeminent decat cel lateral si se afla intr-un plan inferior
acestuia (ceea ce produce un valgus fiziologic de 170-177 de grade); de
asemenea condilul medial este mai lung si mai ingust decat condilul
lateral. Din profil se poate observa ca raza de curbura a condililor
femurali descreste progresiv dinspre anterior spre posterior, de la
aproximativ 45 mm pana la 16 mm, astfel incat suprafata articulara a
condilor femurali nu reprezinta un arc de cerc ci o spirala. Cei doi condili
au traiect divergent dinspre anterior spre posterior astfel incat diametrul
transversal intercondilian creste dinspre anterior spre posterior.
Suprafata articulara a epifizei proximale tibiale este
reprezentata de cavitatile glenoide, despartite de spinele tibiei (eminenta
intercondiliara).
Suprafata articulara a patelei este reprezentata de fata
posterioara, pe care se evidentiaza doi versanti (cea laterala fiind mai
mare) separate printr-o creasta verticala.
3. Meniscurile
Reprezinta fibrocartilaje dezvoltate in periferia foselor
articulare tibiale, cu rolul de-a suplini lipsa de congruenta intre fetele
articulare femurale si tibiale, care participa la formarea articulatiei
genunchiului. Sunt necesare datorita diferentelor intre razele de curbura
ale suprafetelor articulare ale tibiei si femurului.
Meniscurile au forma aproximativ semilunara, cel lateral
fiind aproape circular (este intrerupt pe o distanta foarte mica la nivelul
eminentei intercondiliene) (au forma de C si O).
Pe sectiune verticala fiecare menisc prezinte doua fete, una
superioara, concava, care raspunde fetei articulare a condililor femurali si
una inferioara, plana, care corespunde fetei articulare a epifizei tibiale. De
asemenea prezinta doua circumferinte: una laterala care adera la nivelul
capsulei articulare, si una mediala care se intinde spre centrul articulatiei
pana la o distanta de aproximativ 6-8 mm. Meniscurile prezinta doua
extremitati, sau coarne, anterioara si posterioara; ele se insera exclusiv
prin intermediul acestor coarne la nivelul platoului tibial. Meniscurile
sunt elementele mobile ale articulatiei genunchiului, deplasandu-se pentru
a permite si facilita miscarile articulatiei (ruperea lor determina foarte
frecvent limitarea pana la blocarea totala a mobilitatii articulare a
8
4. Mijloace de unire
a. Capsula articulara:
La nivelul femurului insertia ei pleaca imediat superior de
fata articulara patelara, coboara pana sub nivelul condililor si lasa
epicondilii extraarticular; merge apoi in fosa intercondiliana, unde se
confunda cu ligamentele incrucisate, care reprezinta portiunea profunda
de invaginare intercondiliana a capsulei.
Este perforata in partea anterioara de rotula, pe marginile
careia se insera.
Insertia la nivelul tibiei incepe la nivelul ariei intercondiliene
anterioare, urmareste condilii tibiali si se termina la nivelul ligamentelor
incrucisate la nivelul ariei intercondiliene posterioare.
Capsula articulara nu cuprinde articulatia tibiofibulara; ea
prezinta doua mari orificii: unul anterior, la nivelul rotulei (pe marginile
careia se insera) si unul posterior, la nivelul fosei intercondiliene, unde se
insera pe ligamentele incrucisate. Capsula adera de circumferinta externa
a meniscurilor si este astfel impartita intr-o portiune supra- si una
inframeniscala.
Capsula articulara este constituita din fibre longitudinale,
oblice si transversale; prezinta zone mai slabe anterior si pe fetele laterale
dar este mai densa la nivel posterior, unde este intarita de doua benzi
fibroase cu insertie pe condilii femurali.
b. Formatiuni aponevrotice de intarire a capsulei articulare:
In partea anterioara capsula articulara este intarita de trei
formatiuni aponevrotice care se succed dinspre anterior spre posterior;
acestea sunt reprezentate de:
- fascia genunchiului, care acopera articulatia ca un
manson, continuandu-se superior cu fascia femurala iar inferior cu fascia
crurala; este intarita de tractul iliotibial
- expansiunea cvadricipitala este o banda fibroasa
care are originea in tendonul cvadricipital si care trece anterior de
articulatia genunchiului pentru a se insera pe circumferinta epifizei
proximale a tibiei. Aceasta expansiune este intarita pe marginile patelei si
ale ligamentului patelar de-o serie de fibre verticale care constituie
retinaculele patelei medial si lateral. Fiecare retinacul pleaca din
tendonul vastului si de la marginea respectiva a patelei si se fixeaza pe
circumferinta condilului tibial subiacent, de-o parte si de cealalta a
tuberozitatii tibiale.
- aripioarele patelei (neomologate in N.A.)
c. Sinoviala:
Sinoviala genunchiului este cea mai complexa sinoviala din
organism. Schematic ea se dispune ca orice alta sinoviala, adica acopera
fata profunda a capsulei apoi se insera la nivelul cartilajelor tibiale,
femurale si patelare. Sinoviala este intrerupta la nivelul meniscurilor si
deci avem de-a face cu o sinoviala supra- si una inframeniscala, pe partile
laterale ale articulatiei; anterior si posterior sinoviala descinde direct de la
femur la tibie (de fapt avem de-a face cu o singura sinoviala, subdivizata
intr-un etaj suprameniscal si unul inframeniscal).
10
Bursa
suprapatelara,
fundul
de
sac
sau
recesul
popliteu
oblic
porneste
din
tendonul
muschiului
12
Ligamentele
5. Raporturile articulatiei
Anterior vine in raport cu aparatul aponevrotico-ligamentar
al rotulei si cu fascia gambei; posterior are raporturi cu continutul fosei
poplitee (pachetul vasculonervos popliteu), cu originea muschilor
gastrocnemieni, cu tendonul de insertie al muschilor biceps femural,
semitendinos, semimembranos, popliteu, si plantar. Lateral si medial are
raporturi cu retinaculele patelei, cu tractul iliotibial si cu muschiul biceps
femural (lateral) si muschii sartorius si drept femural (medial).
Corpurile adipoase ale genunchiului sunt reprezentate
anterior de o masa grasoasa dispusa intre condilii femurali si platoul
tibial, care poarta numele de corpul adipos infrapatelar. Posterior de
ligamentele incrucisate exista o alta masa adipoasa numita corpul adipos
posterior al genunchiului.
6. Vascularizatie
Arterele care vascularizeaza articulatia genunchiului provin
din a. descendenta a genunchiului, a. articulara superolaterala, a.
articulara superomediala, aa. inferomediala si inferolaterala precum si
ramuri din a. recurenta tibiala posterioara.
Limfaticele dreneaza in colectoare posterioare profunde care
merg pe traiectul arterei articulare mijlocii spre ganglionii poplitei.
14
15
BIOMECANICA
GENUNCHIULUI
La nivelul articulatiei genunchiului sunt posibile miscari de
flexie si extensie, miscari de rotatie interna si rotatie externa si miscari de
valg si var.
Ultimele doua tipuri de miscari (miscarile de rotatie si cele
de inclinare in valgus sau varus) sunt mult reduse ca amplitudine in
conditii fiziologice (in conditii patologice, mai ales post traumatisme
care lezeaza arhitectura ligamentara a genunchiului ele se pot accentua) si
in general pasive, articulatia genunchiului este considerata ca avand un
singur grad de libertate, miscarile principale fiind flexia si extensia;
Atat in miscarea de flexie cat si in cea de extensie articulatia
femurotibiala lucreaza dupa principiul unei parghii de gradul III.
17
18
TRAUMATISMELE
GENUNCHIULUI
Articulatia genunchiului este unul din sistemele cele mai
diferentiate de la nivelul aparatului locomotor; ea este supusa foarte
frecvent traumatismelor; acestea sunt fie traumatisme cu mecanism direct
(leziunea coincide cu locul de aplicare al agentului vulnerant) fie
traumatisme cu mecanism indirect (leziunile principale se produc la
distanta de locul de aplicare al fortei agentului vulnerant) fie traumatisme
complexe, cu leziuni directe si indirecte. Leziunile rezultate nu sunt
intotdeauna proportionale cu forta agentului vulnerant.
Traumatismele genunchiului includ o gama foarte larga de
leziuni (de la contuzii, plagi, entorse, luxatii pana la fracturi si artropatii
posttraumatice), nu toate cu adresabilitate artroscopica (unele chiar fara
adresabilitate chirurgicala); indiferent insa de forma de tratament aleasa
pentru un anumit traumatism (tratament conservator sau tratament
chirurgical clasic sau artroscopic) acesta va beneficia de recuperare
kinetoterapeutica.
O problema importanta in traumatismele genunchiului este
nevoia de-a imobiliza articulatia, uneori pentru timp indelungat,
considerata a fi cauza principala a redorii articulare. (Cercetari recente
indica mai degraba reactia inflamatorie si neurovegetativa posttraumatica
drept cauza principala a redorii articulare si nu neaparat imobilizarea
articulara). Aici isi are rolul kinetoterapia de recuperare posttraumatica.
Vom detalia mai jos cateva din traumatismele genunchiului,
cu deosebire pe cele care beneficiaza de tratament artroscopic.
19
1. Contuzia
Este o leziune fara solutie de continuitate la nivel
tegumentar, cel mult cu prezenta unei escoriatii, care intereseaza numai
straturile superficiale ale epidermului.
Contuzia poate fi usoara (spontan reversibila) sau grava
(implicand structuri profunde); poate fi superficiala sau profunda
(afectare musculara, aponevrotica, tendinoasa, capsulo-ligamentara),
putand antrena uneori chiar si leziuni osoase.
Echimoza este forma cea mai simpla de contuzie
superficiala, urmare a unui traumatism direct, de obicei de intensitate
mica spre medie; este rezultatul rupturilor capilare la nivelul locului de
actiune al agentului traumatic. Poate reproduce uneori forma agentului
vulnerant, cu implicatii medico-legale. Daca echimoza apare rapid dupa
traumatism ea indica o contuzie superficiala; dimpotriva, daca echimoza
apare tardiv ea semnaleaza o contuzie profunda, cu o gravitate mai mare.
Hematomul este rezultatul ruperii unor vase de calibru mai
mare, sub actiunea directa a unui agent vulnerant de intensitate mai mare.
El poate fi superficial (subcutanat) sau profund; poate fi circumscris, sau
sangele poate difuza in tesuturi, dand nastere hematomului difuz.
Bolnavul prezinta o tumefactie dureroasa, de volum variabil, moale,
fluctuenta. In evolutie hematomul de dimensiuni mici se resoarbe
spontan; hematoamele de dimensiuni mari, daca nu sunt evacuate prin
punctie se pot organiza fibros. Sangele este un foarte bun mediu de
cultura, astfel incat hematoamele prezinta un risc septic relativ mare,
putandu-se infecta de la plagi superficiale sau prin punctii repetate.
20
2. Plaga articulara
Plaga presupune existenta unei solutii de continuitate la nivel
tegumentar, tesut subcutanat si sinoviala, realizand astfel comunicarea
cavitatii articulare cu exteriorul.
Plaga
articulara
reprezinta
urgenta
chirurgicala,
21
3. Entorsa
Entorsa reprezinta un traumatism articular inchis, care
intereseaza partile moi articulare si periarticulare, in urma unor
suprasolicitari bruste, care determina miscari de amplitudine mai mare
22
decat cea fiziologica sau efectuarea unor miscari anormale, fara insa a
provoca o deplasare permanenta a suprafetelor articulare ce intra in
alcatuirea articulatiei respective.
Entorsele reprezinta unul din traumatismele cele mai
frecvente ale sistemului osteoarticular. Varful incidentei se afla la tineri si
adulti, mai ales la sportivi sau la cei care practica activitati cu un grad
mare de solicitare al sistemului osteoarticular; ele sunt mai rare la copii,
datorita elasticitatii crescute a elementelor articulare, ceea ce permite o
amplitudine a miscarilor fiziologic mai mare.
Factorul determinant al entorsei este traumatismul; ca factori
predispozanti putem aminti genum valgum congenital sau laxitatile
articulare posttraumatice. Principalul mecanism este cel indirect (fortarea
articulatiei cu exagerarea unei miscari normale sau efectuarea unei
miscari anormale) dar exista si cazuri (mai rare) de entorse prin mecanism
direct.
In functie de gravitatea leziunilor entorsele sunt clasificate in
3 grade:
- entorse de gradul I: intindere ligamentara si distensie a
formatiunilor periarticulare
- entorse de gradul II: ruptura ligamentara partiala
- entorse de gradul III: ruptura totala sau dezinsertie
ligamentara (cu sau fara pastila osoasa)
Entorsele de genunchi ocupa ca frecventa locul doi, dupa
cele de glezna, dar in ceea ce priveste gravitatea, sunt cu mult mai grave,
in special datorita leziunilor complexe capsulo-ligamentare si meniscale
pe care le provoaca, si care au un prognostic functional rezervat, chiar in
cazul aplicarii unui tratament corect si precoce.
Entorsele de genunchi se produc printr-o miscare brusca si
brutala, si pot fi sau nu insotite de leziuni ale meniscurilor. Incidenta
23
maxima apare la adultul tanar, femeile fiind mai expuse datorita prezentei
unor factori favorizanti (hipotrofie musculara, obezitate, hiperlaxitate
ligamentara, genum valgum fiziologic mai accentuat, incaltaminte cu
tocuri inalte).
Mecanismul indirect este cel care predomina, cel mai
frecvent fiind cel care combina valgusul fortat cu flexia si rotatia externa
a gambei. Acest mecanism are ca rezultat aparitia rupturii ligamentului
colateral medial insotita de ruptura de LIA si menisc intern. Aceasta
asociatie lezionala este cunoscuta sub denumirea de triada nefasta a lui
ODonoghue. Sunt descrise si alte asocieri lezionale; astfel Trillat descrie
pentada nefasta care asociaza cinci leziuni distincte: ruptura unui
ligament colateral, ruptura capsulei articulare si a calotei condiliene de
aceeasi parte, ruptura meniscului si a unui ligament incrucisat. In cazul
pentadei externe se poate asocia lezarea nervului sciatic popliteu extern,
ruptura de biceps, de tensor al fasciei lata sau de popliteu; in cazul
pentadei interne se pot asocia invaginarea in articulatie a ligamentului
colateral medial sau dezinsertia muschilor labei de gasca.
Ruptura ligamentului colateral extern este mai rara, ea
aparand in cazurile de fortare a genunchiului in varus, asociat cu
semiflexie si rotatie interna a gambei.
Ruptura izolata a LIA apare in deplasarile anterioare bruste
ale gambei, pe cand ruptura LIP apare in deplasarile bruste posterioare.
Desi ligamentele scurte cedeaza primele, leziunile ligamentelor
incrucisate sunt rareori izolate; cel mai des ele sunt insotite de leziuni ale
ligamentelor colaterale (mai ales medial) sau de leziuni ale meniscurilor
(mai ales intern).
Capsula articulara si membrana sinoviala pot suferi
deasemenea leziuni in cadrul entorselor de genunchi. In cele mai multe
cazuri leziunea capsulara este simultana cu leziunea ligamentara, datorita
24
reactioneaza
in
majoritatea
cazurilor
prin
4. Luxatia
Luxatia reprezinta modificarea permanenta si completa (cea
incompleta defineste subluxatia) a raporturilor dintre extremitatile osoase
ce formeaza articulatia, in sensul pierderii contactului normal dintre ele.
Luxatiile sunt mai rare decat fracturile si se intalnesc mai
ales intre 30 si 65 de ani; la copii sunt rare datorita laxitatii ligamentare
sporite, iar batranii fac mai frecvent fracturi.
Factorul determinant al luxatiei este reprezentat de
traumastism, care poate actiona prin mecanism direct sau indirect (mai
frecvent).
Traumatismul
actioneaza
in
afara
28
5. Fractura:
Fracturile care implica articulatia genunchiului pot fi simple
sau complexe si alcatuiesc singure un capitol extrem de vast in patologia
traumatica a acestei articulatii. In general rezolvarea lor este una
chirurgicala dar in care artroscopia are mai mult un rol de control
(inspectia intraoperatorie a cavitatii articulare pentru a vedea calitatea
reducerii unei fracturi de platou tibial spre exemplu; sau in managementul
chirurgical al unei fracturi osteocondrale la acest nivel). Indiferent de
fractura sau de tratamentul ales (si de rolul artroscopiei in cadrul acestuia)
kinetoterapia de recuperare ramane indispensabila.
6. Artropatii posttraumatice
Sinovitele posttraumatice au un aspect vilos, hipertrofic,
fibros, cu impregnare brun-roscata (hemosiderina). In cazurile de
30
31
ARTROSCOPIA (AS)
33
2. Indicatiile artroscopiei
a. Indicatii diagnostice:
Artroscopia diagnostica se indica atunci cand prin celelalte
metode, clinice si paraclinice (anamneze, examen obiectiv, examen
radiologic sau imagistic CT, RMN, scintigrafie) nu se poate pune un
diagnostic de certitudine.
AS se face pentru:
- hemartroza
- hidartroza
- afectari cartilaginoase
- durere de origine necunoscuta
- ruptura de menisc
- determinarea
leziunilor
asociate,
in
vederea
pregatirii operatorii
- AS la copii si adolescenti
- Controlul artroscopic
Hemartroza:
Este cel mai frecvent posttraumatica, ca urmare a unui
traumatism sever care determina afectari intraarticulare grave, asociate de
obicei cu ruptura LIA (ruptura LIA este responsabila de aparitia
hemartrozei in 80% din cazuri). Cand pacientul nu are leziuni asociate
osoase evidente, examinarea clinica trebuie sa excluda sau sa confirme
deplasarea rotulei sau leziunile capsuloligamentare. De multe ori leziunea
(mai ales completa) de LIA poate fi pusa in evidenta la examenul clinic
prin prezenta sertarului anterior. Acumularea intraarticulara a sangelui
limiteaza flexia si o face dureroasa.
34
Hidartroza:
Este cel mai frecvent secundara degenerarii cartilajului
articular. Daca nu se deceleaza o cauza mecanica se poate face biopsie
sinoviala. Pentru diagnostic sunt de obicei suficiente radiografia si
punctia cu extragerea si examenului lichidului articular.
Leziuni cartilaginoase:
Examinarile clinice si radiologice sunt in general limitate in
precizarea diagnosticului; chiar daca fracturile osteocartilaginoase pot fi
evidentiate radiografic, AS este necesara, deoarece permite localizarea
exacta, precum si precizarea dimensiunilor si a conduitei terapeutice
ulterioare.
Durerea de origine necunoscuta:
Este un simptom intalnit mai ales dupa varsta de 25 de ani;
la copil trebuie diferentiata de durerea de crestere.
Ruptura de menisc:
Explorarea AS in cazul rupturii de menisc se face mereu
inaintea artrotomiei, pentru precizarea exacta a localizarii leziunii cat si
pentru stabilirea cat mai corecta a conduitei terapeutice ulterioare.
35
Controlul artroscopic:
Se face la acei pacienti care acuza modificari postoperatorii.
AS poate evidentia deteriorarile sau imbunatatirile postoperatorii. AS
poate fi programata inainte de operatie in cazurile in care materialul
aloplastic sau autolog va fi reimplantat pentru reconstructia LIA; pot fi
evaluate reactia sinoviala si conditiile de implant; simultan pot fi
indepartati anumiti factori care ar impieta interventia (de exemplu
osteofite).
Echipamentul de baza pentru efectuarea AS diagnostice este
reprezentat de:
- telescop cu camp larg si unghi de vedere de 30 de
grade
- trocar bont cu teaca
- sursa de lumina rece
- cablu de lumina
- carlig explorator (probing hook)
- sistem video
b. Indicatii terapeutice
In conditiile de astazi, practic orice leziune intraarticulara
poate fi tratata artroscopic, datorita dezvoltarii tehnicilor de chirurgie
artroscopica.
Exista bineinteles avantaje si dezavantaje ale chirurgiei
artroscopice, care vor fi prezentate mai jos:
Dezavantajele chirurgiei deschise:
- spitalizare prelungita
37
- imobilizare prelungita
- lezare mecanismului proprioceptiv
- rata crescuta a complicatiilor
- incapacitate temporara de munca
- posibilitate
limitata
in
controlul
profunzimii
specifica
mai
lunga
(inductie
KINETOTERAPIA IN
RECUPERAREA GENUNCHIULUI
1.Generalitati
39
articulare
care
asigura
omului
activitatile
motrice
normale,
celor
trei
tehnicilor
proprietati
40
kinetologice
fundamentale
pleaca
ale
de
la
aparatului
prelungita sunt:
- hipotrofia musculara de inactivitate
- redoarea articulara
- tulburari ale circulatiei de intoarcere cu edeme si tromboze
- tulburari trofice de tipul escarelor
- discomfort fizic si psihic
b.posturile (pozitionarile):
Reprezinta atitudini impuse corpului intreg sau doar a unor
parti ale lui, in scop terapeutic sau preventiv, pentru a corecta sau a evita
instalarea unor devieri de statica si pozitii vicioase sau pentru a facilita un
proces fiziologic. Durata posturii este variabila, dar ca regula generala ea
trebuie repetata cu perseverenta pana la obtinerea rezultatului scontat.
42
1. posturile corective:
Sunt cele mai utilizate; in multe cazuri sunt recomandate
preventiv, in boli in care evolutia este previzibila spre mari
disfunctionalitati (de exemplu spondilita ankilopoetica). Mentinerea
posturilor corective poate fi libera, liber-ajutata, fixata cu ajutorul unor
aparate sau instalatii. Ea nu trebuie sa provoace dureri (care la randul lor
sunt generatoare de contracturi). Exista mai multe afectiuni in care
posturile reprezinta o tehnica de baza a kinetoterapiei: reumatismul
articular cronic si in general artritele indiferent de etiologie, coxartroza,
lombosacralgia cronica de cauza mecanica, paraliziile de cauza centrala
sau periferica, deviatiile coloanei vertebrale sau ale altor segmente.
Posturile corective se adreseaza doar partilor moi (tesutul conjunctiv
moale poate fi influentat prin posturi); corectarea devierilor osoase este
posibila numai in perioada de crestere. Se recomanda ca postura
corectoare sa fie adoptata dupa o incalzire prealabila a zonei respective
sau sa fie efectuata in apa calda. De un mare interes sunt posturile seriate,
care se fixeaza cu orteze amovibile, pe masura ce se castiga din deficitul
de corectat. Noaptea este intervalul cel mai indicat pentru posturari
imobilizari, in scop corectiv sau de pastrare a amplitudinilor de miscare
castigate prin kinetoterapia din timpul zilei.
2. posturile de facilitare
Reprezinta un tratament de mare valoare in vederea
facilitarii unui proces fiziologic perturbat de boala. Amintim dintre
acestea:
- posturile de drenaj bronsic
- posturile proclive (antideclive) pentru promovarea circulatiei de
intoarcere
43
44
I. tractiunile:
Ar putea fi clasificate si ca imobilizari. Tractiunea se
realizeaza in axul segmentului sau articulatiei, manual sau cu ajutorul
45
46
dureaza maximum 10 minute si este bine sa fie repetata de 2-3 ori pe zi.
Regiunea de mobilizat poate fi pregatita prin caldura, masaj,
electroterapie antalgica si eventual infiltratii locale. In timpul executarii
miscarilor poate fi continuata aplicarea de caldura si din cand in cand
poate fi intercalat un masaj de 1-2 minute.
47
VII. manipularea:
Este in principiu o forma pasiva de mobilizare.
2. mobilizarea activa:
Este definita prin implicarea contractiei musculare; se va
face insa o diferentiere intre mobilizarea activa reflexa si cea voluntara.
48
50
musculara
care
nu
determina
miscarea
1. contractia izometrica:
Forta izometrica reprezinta forta dezvoltata de un muschi
care incearca sa deplaseze un obiect imobil. In timpul acestei contractii
muschiul nu-si schimba lungimea iar fibra musculara si-a crescut
tensiunea, fara sa se scurteze. Contractia izometrica apare deci in cazul
unui muschi care lucreaza impotriva unei rezistente care depaseste forta
sa actuala. In contractia izometrica rezistenta este maxima, astfel incat
sunt puse in tensiune toate fibrele musculare; tensiunea musculara este
maxima, ceea ce va duce la cresterea fortei musculare; in contractia
izometrica creste tensiunea intramusculara la aceeasi lungime a
muschiului.
51
2. relaxarea musculara:
Un muschi in care tensiunea de contractie scade se
relaxeaza. Muschiul pastreaza intotdeauna o tensiune de contractie, chiar
atunci cand se afla in starea de maxima relaxare. Aceasta tensiune
reprezinta tonusul muscular si este mentinuta de activitatea permanenta a
fibrelor intrafuzale; fara existenta acestei tensiuni contractia musculara nu
ar fi posibila.
Relaxarea musculara este un obiectiv de mare importanta in
kinetologie. Exista mai multe metode prin care putem realiza relaxarea
musculara:
Constientizarea starii de relaxare musculara, ca stare opusa
contractiei musculare; se executa contractii statice urmate
de relaxari statice
Posturarea segementului in sprijin absolut pe un plan
orizontal sau in chingi, cautand prin inhibitie centrala
suspendarea oricarei activitati musculare in segmentul
respectiv
Scuturarea ritmica a membrului
Masaj bland sau vibratii pe muschiul contractat
Indiferent de metoda, la baza sta mereu inducerea constienta
a decontracturarii musculare.
52
2. Kinetoterapia genunchiului
Ca suprafata de alunecare genunchiul, dupa cum s-a aratat si
in capitolul de anatomie, este cea mai mare articulatie a corpului, fiind in
acelasi timp si cea mai complicata si diferentiata articulatie din punctul de
vedere al structurilor intraarticulare. Fiind o articulatie intermediara in
lantul kinetic al membrului inferior, participa la functia acestuia atat in
asigurarea staticii, a momentului de sprijin in mers, cat si la asigurarea
dinamicii mersului prin ridicarea piciorului si orientarea acestuia in
functie de denivelarile terenului in momentul de balans.
Genunchiul participa la o serie de activitati uzuale (stat pe
scaun, incaltat, ridicarea unui obiect), ca si la unele activitati profesionale
sau activitati specializate sau diferentiate (dans, sporturi ce solicita
genunchiul); acest fapt explica importanta deosebita in mentinerea unui
indice functional bun al acestei articulatii.
Miscarea genunchiului este in principal una de flexieextensie, dar la aceasta se asociaza automat si o miscare de rotatie: din
momentul inceperii flexiei se asociaza o miscare de rotatie interna, care
atinge aproximativ 15o la 90o de flexie; in extensie apare miscarea
inversa, de derotare, la care se adauga o miscare de rotatie externa pe
ultimele grade.
Stabilitatea genunchiului este pasiva si activa.
Stabilitatea pasiva este realizata de mai multi factori:
a. forma suprafetelor articulare, cu corectarile aduse de cartilaj si
meniscuri
b. formatiunile capsuloligamentare
ligamentul colateral intern si ligamentul capsular intern
53
54
b.mobilizari pasive:
- flexia din sezand
- flexia din decubit ventral
- flexia din decubit dorsal (cu soldul flectat)
- flexia cu alunecare dorsala si rotatie interna
56
c. miscari autopasive:
-
d. miscari active:
- din decubit dorsal se executa pedalaj in aer sau alunecare pe
rotila sau placa; acelasi tip de exercitiu se poate realiza si din
sezut sau decubit ventral
- din decubit homolateral se mobilizeaza genunchiul in flexii
repetate pe o placa talcata
- din ortostatism se executa genuflexiuni pe ambii genunchi
sau doar pe membrul inferior afectat
e. metode de facilitare:
Genunchiul este pivot intermediar si se incadreaza in schema
de miscare a pivotului proximal; in functie de musculatura interesata
existe deci mai multe variante de scheme ale soldului; idiferent de aceste
scheme pozitia genunchiului va fi intotdeauna cea de extensie.
57
b. mobilizari pasive:
- in sezand, cu trunchiul aplecat in fata; kinetoterapeutul
executa extensia folosind o priza dubla pe coapsa si pe
gamba; (se utilizeaza pentru intinderea ischiogambierilor)
- in decubit ventral cu coapsa fixata la masa; se executa
extensia gambei cu priza distal
- extensie (fortata) asociata cu rotatie sau alunecare in
articulatia tibiofemurala
c. mobilizari autopasive:
-
montaje cu scripeti
d. miscari active:
-
58
e. metode de facilitare:
-
59
genunchiului;
muschiul
tensor
al
fasciei
lata
ajuta
antrenarea
capetelor
monoarticulare
ale
muschiului
60
Exercitii:
-
1. flexie-extensie:
-
63
2. rotatie:
-
64
1. flexie-extensie:
-
65
In
ultimii
20
de
ani,
programul
de
recuperare
67
in cazul
68
osteocondrale;
s-a
masurat
stresul
mecanic
la
nivelul
Ziua 1-14:
- aplicatii reci
- imobilizare in orteza fixa de genunchi
- incarcare partiala progresiva
- flexia genunchiului
- contractia izometrica a cvadricepsului
- extensia pasiva a genunchiului
Ziua 14-28:
- flexia gambei pe coapsa din decubit ventral
- mentinerea unei mingi intre coapse
- Saptamana 4-6:
- ridicari pe varfuri
- exercitii de stabilizare a genunchiului
- extensia activa a genunchiului
- mers in bazin cu apa pana la piept
- mers pe bicicleta ergonomica cu saua fixata la
nivelul inferior si picioarele fixate la pedale, 15
minute, fara rezistenta
72
- Saptamana 6-8:
- mers in bazin cu apa pana la brau
- mers pe bicicleta ergonomica 30 minute, fara
rezistenta
Saptamana 8-10:
- mers in bazin cu apa pana la brau si alergare in
bazin
Saptamana 10-12:
- mers in bazin cu apa deasupra genunchilor,
alergare in bazin
- inot craul, cu durata, ritm, perimetru crescute
progresiv
- mers pe bicicleta ergonomica cu saua ridicata la un
nivel superior, 30 de minute, cu cresterea
rezistentei la impingere
- Saptamana 12-16:
- pendularea gambelor pe coapsa din decubit ventral
- alergare in bazin
- mers pe bicicleta ergonomica, 30 de minute cu
cresterea rezistentei
- Saptamana 16-20:
- mers pe bicileta ergonomica 30 de minute cu
cresterea rezistentei
- alergare usoara pe teren plat
- alergare usoara in panta (urcare)
- alergare cu schimbarea directiei
73
Saptamana 20-24:
- creste rezistenta la bicicleta ergonomica
- alergare pe teren plat cu cresterea vitezei si
perimetrului
- alergare in panta cu cresterea vitezei si perimetrului
- reia
activitatea
sportiva,
cu
74
antrenamente
PARTE SPECIALA
MATERIAL SI METODA
pentru
leziunile
de
ligament
incrucisat
anterior
in
recuperarea
fiziokinetoterapeutica)
si
alte
interventii
continuare
studiul
s-a
oprit
asupra
recuperarii
procesului
de
recuperare
fiziokinetoterapeutica;
acesti
parametrii au fost:
1. forta musculara sub o valoare considerata normala (forta
musculara <5); s-a testat in special forta musculara a muschiului
cvadriceps
2. deficitul de flexie al genunchiului, indiferent de gradul acestuia
(s-a considerat o flexie normala activa de 120 o si o flexie pasiva pana la
contactul calcaiului cu fesa), si indiferent de cauza (cauza mecanica,
algica)
3. deficitul de extensie al genunchiului, indiferent de gradul
acestuia (s-a considerat normala o extensie activa pana la 0o)
4. durerea (spontana, la palpare, la mobilizare activa sau pasiva si
la ortostatiune; s-a considerat normal absenta oricarei senzatii de durere)
77
REZULTATE
an
2004
2005
2006
2007
total
barbati
68
77
93
107
345
femei
53
59
71
82
265
total
121
136
164
189
610
78
56%
44%
barbati
femei
79
Grupe
varsta
<18 ani
barbati
27
121
139
femei
11
109
total
38
230
>45 ani
Total
37
21
345
115
23
265
254
60
28
610
80
In perioada studiata cele mai multe cazuri s-au regasit in grupele de varsta 2535 ani si 19-25 ani.
82
Tipul
interventiei
ligamentoplastie
artroscopice meniscectomie
LIA
2004
60
46
2005
66
50
2006
71
67
2007
80
76
total
277
239
alte interventii
artroscopice
15
20
26
33
total
121
136
164
189
94
610
An
2004
2005
2006
2007
total
Barbati recuperati
57
66
81
101
305
Barbati operati
Procent barbati
recuperati
68
77
93
107
345
83,82%
85,71%
87,10%
94,39%
88,41%
Femei recuperate
45
53
63
80
241
Femei operate
Procent femei
recuperate
53
59
71
82
265
84,91%
89,83%
88,73%
97,56%
90,94%
Pacienti recuperati
102
119
144
181
546
Pacienti operati
Procent pacienti
recuperati
121
136
164
189
610
84,30%
87,50%
87,80%
95,77%
89,51%
84
In perioada 2004-2007, atat pentru pacientii de sex masculin cat si pentru pacientii
de sex feminin, programele de recuperare prezinta o tendinta constanta de crestere
in ceea ce priveste adresabilitatea.
85
86
87
Momentul
examinarii
2005
la 2 sapt
102
84.30%
117
87.50%
144
87.80%
179
95.77%
la 4 sapt
95
78.51%
108
79.41%
135
82.32%
174
92.06%
la 8 sapt
89
73.55%
102
75.00%
125
76.22%
169
89.42%
total
542
512
485
2002
2003
2004
la 16 sapt
72
59.50%
87
63.96%
la 24 sapt
58 47.93%
77 56.62%
382
519
%la 2
sapt
95,76
%
la 4
sapt
409
%la 4
sapt
79,88
%
89
la 8
sapt
243
%la 8
sapt
50,10
%
la 16
sapt
127
%la 16
sapt
30,09
%
la 24
sapt
%la 24
sapt
59
15,45%
deficit de
flexie
deficit de
extensie
durere
tulburari
locoregionale
laxitate
articulara
289
92,44
%
57,56
%
53,32
%
47
10
501
312
89
67,97
%
32,42
%
17,38
%
8,67%
17
3,32%
1,03%
0,71%
0,52%
1,85%
12
2,34%
13
2,68%
14
3,32%
14
3,66%
348
166
85
25,98
%
17,53
%
1,65%
1,18%
0,79%
126
78
18,48
%
66
17,28%
49
11,61%
24
6,28%
90
Grafic
14: Proportia
exercitiilor
in lant kinetic
si postoperator
deschis in
In perioada
2004-2007
cele mai importante
deficiteinchis
imediat
suntprogramului
deficitul de forta
si deficitul
flexie al genunchiului.
cadrul
de musculara
recuperare
pentru de
ligamentoplastia
LIA:
91
CAZURI CLINICE
92
Caz clinic 1:
Barbat, in varsta de 26 ani, sportiv de performanta, se
prezinta cu urmatoarele acuze subiective: durere si impotenta functionala
genunchi drept, aparute in urma unui accident sportiv, cu un traumatism
prin mecanism indirect. Mecanismul de producere a inclus o miscare
fortata de rotatie externa si flexie a gambei.
La examenul clinic se constata semnele clinice de mare
probabilitate pentru leziunea completa a ligamentului incrucisat anterior:
sertar anterior prezent, test Lachmann pozitiv, jerk test pozitiv.
La examenul radiologic standard, de fata si de profil al
genunchiului se infirma existenta unei fracturi osoase sau osteocondrale.
Nu se indica efectuarea unui examen de imagistica pri rezonanta
magnetica.
Se pune diagnosticul de entorsa grava de genunchi drept cu
leziune completa de ligament incrucisat anterior. Genunchiul se
imobilizeaza temporar, pacientul este pus in repaus fizic total la pat cu
membrul inferior in pozitie procliva, cu interdictia completa de
ortostatiune sau locomotie, cu gheata local, fara un alt tratament
antiinflamator sau antalgic sistemic. Ulterior, pacientul este programat
pentru ligamentoplastie artroscopica, pe care o efectueaza la trei zile dupa
ce a avut loc traumatismul. Se efectueaza ligamentoplastia de LIA cu
grefa recoltata din tendonul rotulian homolateral prin tehnica bone
tendon bone (os tendon os). Intraoperator se confirma diagnosticul
93
Caz clinic 2:
Femeie, 25 de ani, sportiva de performanta, se prezinta cu
urmatoarele acuze subiective, aparute in urma unui accident sportiv:
durere si impotenta functionala relativa la nivelul genunchiului drept,
94
95
Figura 3: Leziune
completa de ligament
incrucisat anterior
Caz clinic 3:
Barbat, in varsta de 29 de ani, sufera un traumatism indirect
la nivelul genunchiului drept, cu o componenta de flexie, rotatie externa
si valgus a gambei. Se prezinta cu durere si impotenta functionala.
Pacientul nu este sportiv de performanta.
La examentul clinic se evidentiaza semnele si testele clinice
sugestive pentru o ruptura completa a ligamentului inrucisat anterior:
sertar anterior prezent, test Lachman pozitiv, jerk test pozitiv, pivot
shift prezent. Se efectueaza o radiografie standard, fata si profil de
genunchi pentru a exclude eventuale fracturi osoase sau osteocondrale.
Nu se indica efectuarea unei rezonante magnetice.
Se pune diagnosticul de entorsa grava de genunchi, cu
ruptura de ligament incrucisat anterior. Pacientul este imobilizat temporar
in orteza fixa de genunchi, cu repaus fizic absolut la pat, cu restrictia de la
ortostatiune sau locomotie, cu gheata local si fara alt tratament sistemic
antalgic sau antiinflamator. Pacientului i se propune interventia
chirurgicala artroscopica, acesta o accepta si operatia se efectueaza la trei
zile de la traumatism. Intraoperator se evidentiaza o leziune a meniscului
96
este
ulterior
introdus
in
programul
de
recuperare
97
Caz clinic 4:
Barbat, 39 de ani, somer, sufera un traumatism indirect la
nivelul genunchiului stang, cu o componenta de flexie si rotatie externa a
gambei. Se prezinta cu durere si impotenta functionala. La examenul clinic
se evidentiaza semnele si testele clinice sugestive pentru o ruptura completa
de ligament incrucisat anterior: sertar anterior, test Lachmann pozitiv, pivot
shift si jerk test pozitive. Se efectueaza o radiografie standard de
genunchi pentru a exclude eventualele fracturi ososase sau osteocondrale.
Pacientului i se propune interventia chirurgicala artroscopica pe care insa
acesta o refuza. Se imobilizeaza genunchiul stang in burlan gipsat pentru
doua saptamani, repaus la pat in pozitie procliva, cu interdictia de-a calca,
tratament sistemic antiinflamator si antalgic. Ulterior pacientul este introdus
intr-un program de recuperare fiziokinetoterapeutica, pe care il urmeaza cu
strictete.
La finalul acestui program se pot observa urmatorii parametrii:
forta musculara a cvadricepsului 5 (mai mare decat la membrul inferior
indemn), deficit de flexie de 20o, fara deficit de extensie, durere reziduala
minima, hidartroza restanta minima, laxitate articulara prezenta.
caz clinic 1
caz clinic 2
caz clinic 3
caz clinic 4
sex
varsta
26
25
29
39
operat AS
program de recuperare
urmat corect
FM
deficit flexie
30o
20o
deficit extensie
10o
durere
alte tulburari
laxitate
DISCUTII
in
studiuj;
de
asemenea,
meniscectomiile
si
mai
ales
pacienti
care
nu
au
urmat
programele
de
recuperare
Pacientii
care
au
urmat
un
program
de
recuperare
CONCLUZII
1. Incidenta traumatismelor de genunchi in general, cat si a celor cu
adresabilitate artroscopica este in crestere; incidenta traumatismelor
este mai mare la tineri si la sexul masculin, desi dezvoltarea aparatului
musculoscheletal este mai mult mai mare.
2. Majoritatea interventiilor artroscopice in cazul genunchiului este
acoperita de meniscectomii si ligamentoplastii ale ligamentului
incrucisat anterior, ambele tipuri de interventii (cu precadere insa
ligamentoplastia
LIA)
necesitand
recuperare
kinetoterapeutica
postchirurgicala intensiva.
3. Un procent mare din pacientii operati artroscopic beneficiaza de
recuperare fiziokinetoterapeutica postchirurgicala; cu toate aceste
procentul celor care din diverse motive nu se supun unui program de
recuperare complet si riguros nu este neglijabil. Trebuie mentionat ca
procentul celor care beneficiaza de programe de recuperare
postchirurgicale corecte pare sa fie in crestere.
4. Pacientii prezinta o complianta care scade cu cat programul de
recuperare dureaza mai mult in timp. In consecinta o recuperare
rapida pare a avea efectele cele mai benefice, totodata pacientii
prezentand compliante mai bune la asemenea programe de recuperare.
fiziokinetoterapeutica
postchirurgicala
este
BIBLIOGRAFIE
12. Durand A., Richards C.L., Malouin F.: Strength recovery and
muscle activation of the knee extensor and flexor muscles after
arthroscopic meniscectomy a pilot study, Clin.Orth., 1991
13. Finsterbusch A., Frankl U.: Secondary damage to the knee after
isolated injury of the anterior cruciate ligament, Am.J. Sports Med,
1990
14. Frederick J. Kottke: Therapeutic exercises to maintain mobility,
W.B. Saunders, 1982
15. Grunwald J.: Fatal air embolism during arthroscopy, J.B. Surgery
1990
16. I.Kiss: Recuperarea neuromotorie prin mijloace fizical-kinetice Ed.
Medicala 1989
17. I.Kiss: Fiziokinetoterapia si recuperarea medicala Ed. Medicala
2004
18. Jenkins D.H.R.: Ligament injuries and their treatment, Aspen
Publication, Maryland, 1985
19. Johnson J.C., Pierson R.H., Bach B.R. A suture retractor: a technical
aid for bucket-handle meniscal resection, Arthroscopy, 1990
20. Jones K.: Reconstruction of the anterior cruciate ligament, J.B.
Joint Surgery
21. Kennedy J.C.: Complete dislocation of the knee joint, J.Bone
Surgery, 1963
22.Kouvachouk J.F., Coic B.: La reeducation apres meniscectomies
Encyclopedie med-chir, Kinesitherapie, Paris 1990
23. Papilian V. : Anatomia omului Ed VI., vol I., Ed. Didactica si
Pedagogica, Bucuresti, 1982
aplicata
genunchiului
normal
si
genunchiului
operat
Referat
LUCRARE DE DIPLOMA
Cu tema:
STUDIU PRIVIND METODELE FIZIOKINETOTERAPEUTICE IN
RECUPERAREA GENUNCHIULUI CU PATOLOGIE TRAUMATICA OPERAT
ARTROSCOPIC
Absolvent:
Codrut Alexandru Valcu
Coordonator stiintific
Dr. Georgiana Ozana Tache
Medic primar recuperare medicala
Sef lucrari univ.
In cea de-a doua parte, cea speciala este prezentat studiul de tip retrospectiv,
realizat pe o perioada de patru ani, din ianuarie 2002 pana in decembrie 2005,
efectuat in Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti.
Scopul lucrarii este acela de a demonstra importanta si eficacitatea aplicarii
programelor fizicalkinetice de recuperare dupa o interventie artroscopica efectuata
pe un genunchi cu patologie traumatica.
Partea speciala este structurata in cinci capitole. Acestea cuprind, alaturi de alte
elemente obligatorii in cadrul unui studiu si prezentarea rezultatelor obtinute
asupra lotului de pacienti, analizat inainte si dupa aplicarea programelor
fizicalkinetice de recuperare medicala iar concluziile sunt prezentate pe larg.
Se arata astfel, faptul ca, incidenta traumatismelor de genunchi in general, cat si a
celor cu rezolvare artroscopica este in crestere afectand, in special, persoanele de sex
masculin, predominand meniscectomiile si ligamentoplastiile ligamentului incrucisat
anterior, ambele tipuri de interventii necesitand recuperare kinetoterapeutica
postchirurgicala de care beneficiaza un numar tot mai mare de pacienti.
Toti pacientii care au urmat un program adecvat de recuperare medicala au
prezintat ameliorari semnificative ale parametrilor functionali urmariti.
Indiferent de tipul exercitiilor incluse in programele urmate, neexistand un consens
unanim acceptat, recuperarea fizicalkinetica postchirurgicala este indispensabila.
Studiul privind metodele fiziokinetoterapeutice in recuperarea genunchiului cu
patologie traumatica operat artroscopic, realizat de absolventul Codrut Alexandru
Valcu, prezinta abordarea unei teme de interes actual, a fost realizat cu seriozitate,
este bine documentat iar concluziile la care s-a ajuns se constituie o recomandare
facuta pacientilor de a urma programele postoperatorii de recuperare medicala
recomandate de specialisti.
Pentru cele aratate, recomand Comisiei de Examinare sa aprecieze lucrarea de fata
cu calificativul maxin si sa acorde nota 10 zece.
Dr. Georgiana Ozana Tache