Sunteți pe pagina 1din 113

UMF Carol Davila Bucuresti

Facultatea de Fiziokinetoterapie

LUCRARE DE DIPLOMA
STUDIU PRIVIND METODELE
FIZIOKINETOTERAPEUTICE IN
RECUPERAREA GENUNCHIULUI CU
PATOLOGIE TRAUMATICA OPERAT
ARTROSCOPIC

Coordonator stiintific:

Profesor Doctor Adriana S. Nica


Indrumator stiintific:

Sef de lucrari Doctor Georgiana Tache


Absolvent:

Codrut Alexandru Valcu

Bucuresti, Septembrie 2006

CUPRINS

Introducere .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 4

PARTEA GENERALA
I.

II.
III.

IV.
V.

Anatomia genunchiului .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 6
1. generalitati
2. suprafete articulare
3. meniscuri
4. mijloace de unire
5. raporturi
6. vascularizatie
Biomecanica genunchiului .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 16
Traumatismele genunchiului .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 19
1. contuzia
2. plaga
3. entorsa
4. luxatia
5. fractura
6. artropatii posttraumatice
Artroscopia in traumatismele genunchiului .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 32
1. scurt istoric
2. indicatii
Metode de kinetoterapie in recuperarea genunchiului .. .. .. .. 40
1. generalitati
2. kinetoterapia genunchiului
3. kinetoterapia genunchiului operat artroscopic

PARTEA SPECIALA
I.
II.
III.
IV.
V.

Material si metoda .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 76
Rezultate .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 79
Cazuri clinice .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..
92
Discutii .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 98
Concluzii .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 104

BIBLIOGRAFIE .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 106

INTRODUCERE

Alegerea acestei teme a fost motivata pe de-o parte de


incidenta in continua crestere a traumatismelor in general, cat si a
traumatismelor de genunchi in particular, de adresabilitatea tot mai mare
pe care si-o gaseste chirurgia artroscopica in rezolvarea traumatismelor de
genunchi, iar pe de alta parte de recunoasterea ca aceste interventii
chirurgicale artroscopice nu pot duce la un rezultat bun pe termen scurt,
mediu sau lung fara a fi completate de programe de recuperare eficiente.
Este recunoscut faptul ca traumatismele, si in special cele mai grave
dintre acestea, afecteaza mai ales populatia tanara, activa, si deci sunt
responsabile de costuri medicale si sociale foarte ridicate. Este deci
important ca orice traumatism, si cele de genunchi in particular, sa
beneficieze de un management eficace, care sa includa un tratament
chirurgical cat mai putin invaziv (artroscopic) si un program de
recuperare eficient, care sa conduca impreuna la rezultate functionale
foarte bune, cu o spitalizare cat mai scurta si cu costuri cat mai scazute si
la o reinsertie socioprofesionala cat mai rapida a pacientului.
Scopul lucrarii de fata este de-a demonstra importanta si
eficienta recuperarii fiziokinetoterapeutice la pacientii operati artroscopic
dupa un traumatism de genunchi.

PARTE
GENERALA

ANATOMIA GENUNCHIULUI

1.Generalitati
Articulatia genunchiului este cea mai mare articulatie din
corp.

Din punct de vedere biomecanic este un trohoginglim,

format din condilii femurali, tibie si patela. Spre deosebire de vertebratele


inferioare, unde la articulatia genunchiului participa si fibula, la om acest
lucru nu se intampla datorita dimensiunilor mari ale epifizei proximale a
tibiei.
Atentia deosebita care trebuie acordata genunchiului se
intemeiaza pe cateva observatii de ordin clinic si anume:
-

spre

deosebire

de

alte

articulatii

mari

(scapulohumerala,coxofemurala) articulatia genunchiului este mai putin


acoperita de parti moi si in consecinta mai putin protejata; astfel ea este
mai accesibila din punct de vedere al examinarii, dar este mai expusa
factorilor nocivi externi, mai ales traumatici (articulatia genunchiului este
sediul a numeroase traumatisme dar si al patologiei inflamatorii,
degenerative sau tumorale)
- articulatia genunchiului este foarte mult solicitata in
statica si locomotie, fapt ce explica frecventa patologiei degenerative si
traumatice la acest nivel.

2.Suprafetele articulare
Sunt reprezentate de suprefete de la nivelul epifizei
inferioare a femurului, epifizei superioare a tibiei si de la nivelul fetei
posterioare a patelei (rotulei).
Suprafata articulara a epifizei distale femurale este
reprezentata de cei doi condili femurali. Suprafata lor este incurbata astfel
incat cea mai mare parte a ei se gaseste inapoia axului longitudinal al
femurului; fiecare condil este orientat oblic, axul de rotatie fiind oblic de
sus in jos si dinspre spatiul intercondilian catre exterior. Condilul medial
este mai proeminent decat cel lateral si se afla intr-un plan inferior
acestuia (ceea ce produce un valgus fiziologic de 170-177 de grade); de
asemenea condilul medial este mai lung si mai ingust decat condilul
lateral. Din profil se poate observa ca raza de curbura a condililor
femurali descreste progresiv dinspre anterior spre posterior, de la
aproximativ 45 mm pana la 16 mm, astfel incat suprafata articulara a
condilor femurali nu reprezinta un arc de cerc ci o spirala. Cei doi condili
au traiect divergent dinspre anterior spre posterior astfel incat diametrul
transversal intercondilian creste dinspre anterior spre posterior.
Suprafata articulara a epifizei proximale tibiale este
reprezentata de cavitatile glenoide, despartite de spinele tibiei (eminenta
intercondiliara).
Suprafata articulara a patelei este reprezentata de fata
posterioara, pe care se evidentiaza doi versanti (cea laterala fiind mai
mare) separate printr-o creasta verticala.

Suprafetele articulare sunt acoperite de cartilaj hialin; la


nivelul genunchiului suprafetele articulare nu sunt intr-o congruenta
perfecta; corespondenta intre ele se realizeaza dupa cum urmeaza: fata
posteriora a patelei corespunde fetei patelare a femurului; condilii
femurali corespund cavitatilor glenoide de la nivelul tibiei; eminenta
intercondiliana continua inferior creasta patelara.

3. Meniscurile
Reprezinta fibrocartilaje dezvoltate in periferia foselor
articulare tibiale, cu rolul de-a suplini lipsa de congruenta intre fetele
articulare femurale si tibiale, care participa la formarea articulatiei
genunchiului. Sunt necesare datorita diferentelor intre razele de curbura
ale suprafetelor articulare ale tibiei si femurului.
Meniscurile au forma aproximativ semilunara, cel lateral
fiind aproape circular (este intrerupt pe o distanta foarte mica la nivelul
eminentei intercondiliene) (au forma de C si O).
Pe sectiune verticala fiecare menisc prezinte doua fete, una
superioara, concava, care raspunde fetei articulare a condililor femurali si
una inferioara, plana, care corespunde fetei articulare a epifizei tibiale. De
asemenea prezinta doua circumferinte: una laterala care adera la nivelul
capsulei articulare, si una mediala care se intinde spre centrul articulatiei
pana la o distanta de aproximativ 6-8 mm. Meniscurile prezinta doua
extremitati, sau coarne, anterioara si posterioara; ele se insera exclusiv
prin intermediul acestor coarne la nivelul platoului tibial. Meniscurile
sunt elementele mobile ale articulatiei genunchiului, deplasandu-se pentru
a permite si facilita miscarile articulatiei (ruperea lor determina foarte
frecvent limitarea pana la blocarea totala a mobilitatii articulare a
8

genunchiului; acest fapt se datoreaza insa si unui blocaj mecanic, realizat


de migrarea unui fragment meniscal in fosa intercondiliana).
In partea anterioara meniscurile sunt unite printr-o bandeleta
fibroasa denumita ligamentul transvers al genunchiului.
Meniscurile impart cavitatea articulatiei genunchiului intr-un
etaj suprameniscal si un etaj inframeniscal.

4. Mijloace de unire
a. Capsula articulara:
La nivelul femurului insertia ei pleaca imediat superior de
fata articulara patelara, coboara pana sub nivelul condililor si lasa
epicondilii extraarticular; merge apoi in fosa intercondiliana, unde se
confunda cu ligamentele incrucisate, care reprezinta portiunea profunda
de invaginare intercondiliana a capsulei.
Este perforata in partea anterioara de rotula, pe marginile
careia se insera.
Insertia la nivelul tibiei incepe la nivelul ariei intercondiliene
anterioare, urmareste condilii tibiali si se termina la nivelul ligamentelor
incrucisate la nivelul ariei intercondiliene posterioare.
Capsula articulara nu cuprinde articulatia tibiofibulara; ea
prezinta doua mari orificii: unul anterior, la nivelul rotulei (pe marginile
careia se insera) si unul posterior, la nivelul fosei intercondiliene, unde se
insera pe ligamentele incrucisate. Capsula adera de circumferinta externa
a meniscurilor si este astfel impartita intr-o portiune supra- si una
inframeniscala.
Capsula articulara este constituita din fibre longitudinale,
oblice si transversale; prezinta zone mai slabe anterior si pe fetele laterale

dar este mai densa la nivel posterior, unde este intarita de doua benzi
fibroase cu insertie pe condilii femurali.
b. Formatiuni aponevrotice de intarire a capsulei articulare:
In partea anterioara capsula articulara este intarita de trei
formatiuni aponevrotice care se succed dinspre anterior spre posterior;
acestea sunt reprezentate de:
- fascia genunchiului, care acopera articulatia ca un
manson, continuandu-se superior cu fascia femurala iar inferior cu fascia
crurala; este intarita de tractul iliotibial
- expansiunea cvadricipitala este o banda fibroasa
care are originea in tendonul cvadricipital si care trece anterior de
articulatia genunchiului pentru a se insera pe circumferinta epifizei
proximale a tibiei. Aceasta expansiune este intarita pe marginile patelei si
ale ligamentului patelar de-o serie de fibre verticale care constituie
retinaculele patelei medial si lateral. Fiecare retinacul pleaca din
tendonul vastului si de la marginea respectiva a patelei si se fixeaza pe
circumferinta condilului tibial subiacent, de-o parte si de cealalta a
tuberozitatii tibiale.
- aripioarele patelei (neomologate in N.A.)
c. Sinoviala:
Sinoviala genunchiului este cea mai complexa sinoviala din
organism. Schematic ea se dispune ca orice alta sinoviala, adica acopera
fata profunda a capsulei apoi se insera la nivelul cartilajelor tibiale,
femurale si patelare. Sinoviala este intrerupta la nivelul meniscurilor si
deci avem de-a face cu o sinoviala supra- si una inframeniscala, pe partile
laterale ale articulatiei; anterior si posterior sinoviala descinde direct de la
femur la tibie (de fapt avem de-a face cu o singura sinoviala, subdivizata
intr-un etaj suprameniscal si unul inframeniscal).

10

Bursa

suprapatelara,

fundul

de

sac

sau

recesul

subcvadricipital este o prelungire a sinovialei sub muschiul cvadriceps,


intre acesta si femur. Intre fata articulara patelara a femurului si insertia
capsulei articulare, sinoviala formeaza un fund de sac care reprezinta
portiunea ei anterioara si superioara; la adult in mod obisnuit acest fund
de sac comunica cu bursa seroasa subcvadricipitala. La nivelul sinovialei
se pot insera cateva fascicule musculare cu originea in muschiul
cvadriceps si care formeaza muschiul tensor al sinovialei genunchiului.
Sinoviala pleaca de pe partea posterioara a capsulei
articulare si se reflecta spre interior, pe laturile ligamentelor incrucisate,
formand doua foite cu directie sagitala, una pe partea mediala a
ligamentelor iar cealalta pe partea lor laterala. Anterior de ligamentele
incrucisate cele doua foite se unesc, restabilind continuitatea sinovialei.
Astfel putem observa ca ligamentele incrucisate sunt in realitate in afara
sinovialei si deci in afara articulatiei.
In afara de bursa suprapatelara sinoviala mai trimite si alte
prelungiri: una sub muschiul popliteu (recesul subpopliteu), una sub
gemenul medial (recesul subtendinos al muschiului gastrocnemian
medial) si alta sub muschiul semimembranos (bursa muschiului
semimembranos); de obicei toate aceste prelungiri comunica cu cavitatea
sinoviala.
Sinoviala prezinta de asemenea doi apendici denumiti
plicile alare care pleaca de pe laturile patelei si se termina anterior pe
plica sinoviala infrapatelara.
Bursele seroase ale genunchiului pot fi sistematizate astfel:
- bursa subcutanata prepatelara, situata intre piele si fascia
genunchiului
- bursa subfasciala prepatelara se gaseste intre fascie si
tendonul muschiului cvadriceps si este inconstanta
11

- bursa subtendinoasa prepatelara se afla intre tendonul


terminal al cvadricepsului si patela; este inconstanta
- bursa subcutanata infrapatelara se afla in tesutul celular
subcutanat inaintea tendonului patelei
- bursa subcutanata a tuberozitatii tibiale este situata la
nivelul tuberozitatii tibiale, in tesutul celular subcutanat
- bursa infrapatelara profunda se situeaza intre ligamentul
patelei si tibie
d. Ligamente:
Ligamentul rotulian este o formatiune fibroasa, solida
de aproximativ 6 cm lungime si 3 cm latime, situat inaintea articulatiei.
Are forma de triunghi, cu baza la nivelul varfului rotulei si varful la
nivelul tuberozitatii tibiale in partea ei inferioara.
Este considerat ca fiind tendon terminal al muschiului
cvadriceps astfel incat patela devine in aceste conditii un os sesamoid
dezvoltat in grosimea tendonului cvadricipital. Ligamentul rotulian este
accesibil examenului clinic atat prin inspectie, cat mai ales prin palpare si
se examineaza cu genunchiul in semiflexie.
Ligamentele posterioare ale articulatiei genunchiului sunt
reprezentate de ligamentul popliteu oblic si ligamentul popliteu arcuat
Ligamentul

popliteu

oblic

porneste

din

tendonul

muschiului

semimembranos si se insera pe calota fibroasa corespunzatoare condilului


lateral. Ligamentul popliteu arcuat pleaca de pe condilul lateral si merge
inauntru catre fosa intercondiliana, pe sub ligamentul popliteu oblic, si se
pierde apoi in capsula.
Ligamentul colateral fibular se insera superior la nivelul
epicondilului lateral al femurului iar inferior in partea anterolaterala a

12

capului fibulei, anterior de varf. Ligamentul nu adera la capsula


articulara. In flexie este relaxat iar in extensie intins.
Ligamentul colateral tibial se confunda in mare masura cu
capsula articulara, fiind mai bine reprezentat in partea lui anterioara,
reprezentat de o banda fibroasa mai lata. Se insera superior la nivelul
epicondilului medial al femurului si inferior la nivelul fetei mediale a
tibiei. Este format din fibre longitudinale, oblice ascendente si oblice
descendente.
Ligamentele colaterale ale genunchiului (tibial si fibular)
asigura stabilitatea articulatiei in extensie, in plan frontal.
Ligamentele incrucisate ale genunchiului sunt in numar de
doua si se gasesc posterior, la nivelul fosei intercondiliene. Se insera cu
un capat pe fetele intercondiliene ale femurului si cu celalalt la nivelul
ariilor intercondilene ale tibiei. Sunt situate profund dar se gasesc in afara
membranei sinoviale.
Ligamentul incrucisat anterior se insera inferior pe aria
intercondiliana anterioara a tibiei iar superior pe fata intercondiliana a
condilului lateral, in partea ei posterioara. Are o directie in sus, spre
posterior si in afara. Ligamentul incrucisat posterior se insera inferior pe
aria intercondiliana posterioara a tibiei, inapoia insertiei meniscurilor; de
aici se indreapta in sus, inainte si inautru si se insera pe fata
intercondiliana a condilului medial, in partea ei anterioara.
Cele doua ligamente incrucisate prezinta o dubla incrucisare:
una in sens anteroposterior si alta in plan frontal; astfel ligametul
incrucisat anterior este anterior la nivelul insertiei tibiale si extern la
nivelul insertiei femurale; tot astfel ligamentul incrucisat posterior este
posterior la nivelul insertiei tibiale si intern la nivelul insertiei femurale.
Ligamentele incrucisate vin in contact prin marginile axiale; prin cele
marginale dau insertie capsulei articulare. Fata anterioara este tapetata de
13

sinoviala, pe cand cea posterioara este extraarticulara si vine in raport cu


grasimea fosei intercondiliene.

Ligamentele

incrucisate stabilizeaza genunchiul in plan antero-posterior.

5. Raporturile articulatiei
Anterior vine in raport cu aparatul aponevrotico-ligamentar
al rotulei si cu fascia gambei; posterior are raporturi cu continutul fosei
poplitee (pachetul vasculonervos popliteu), cu originea muschilor
gastrocnemieni, cu tendonul de insertie al muschilor biceps femural,
semitendinos, semimembranos, popliteu, si plantar. Lateral si medial are
raporturi cu retinaculele patelei, cu tractul iliotibial si cu muschiul biceps
femural (lateral) si muschii sartorius si drept femural (medial).
Corpurile adipoase ale genunchiului sunt reprezentate
anterior de o masa grasoasa dispusa intre condilii femurali si platoul
tibial, care poarta numele de corpul adipos infrapatelar. Posterior de
ligamentele incrucisate exista o alta masa adipoasa numita corpul adipos
posterior al genunchiului.

6. Vascularizatie
Arterele care vascularizeaza articulatia genunchiului provin
din a. descendenta a genunchiului, a. articulara superolaterala, a.
articulara superomediala, aa. inferomediala si inferolaterala precum si
ramuri din a. recurenta tibiala posterioara.
Limfaticele dreneaza in colectoare posterioare profunde care
merg pe traiectul arterei articulare mijlocii spre ganglionii poplitei.

14

Pentru a putea intelege mai bine mecanismele de producere


ale traumatismelor genunchiului, precum si a manifestarilor clinice ale
acestora diferiti autori au propus compartimentari anatomofunctionale ale
genunchiului; astfel James si Lerat (1978) precum si Hackenbruch si
Henche (1981) exclud articulatia femuropatelara si impart articulatia
tibiofemurala intr-un compartiment medial si un compartiment lateral;
Nicholas (1974) imparte elementele pasive si active ale articulatiei
genuchiului in trei cvadruple complexe laterala, mediala si centrala;
Wagner si Schabus (1980) impart articulatia genunchiului in patru
compartimente anatomofunctionale: complexul medial, lateral, anterior si
posterior.

15

BIOMECANICA
GENUNCHIULUI
La nivelul articulatiei genunchiului sunt posibile miscari de
flexie si extensie, miscari de rotatie interna si rotatie externa si miscari de
valg si var.
Ultimele doua tipuri de miscari (miscarile de rotatie si cele
de inclinare in valgus sau varus) sunt mult reduse ca amplitudine in
conditii fiziologice (in conditii patologice, mai ales post traumatisme
care lezeaza arhitectura ligamentara a genunchiului ele se pot accentua) si
in general pasive, articulatia genunchiului este considerata ca avand un
singur grad de libertate, miscarile principale fiind flexia si extensia;
Atat in miscarea de flexie cat si in cea de extensie articulatia
femurotibiala lucreaza dupa principiul unei parghii de gradul III.

Flexia este miscarea prin care gamba se apropie de coapsa;


ea se executa in jurul unui ax transversal (deci are loc in plan sagital) care
trece la nivelul condililor femurali. Axa miscarii nu este unica, datorita
formei asimetrice si a diferentei razelor de curbura a fetelor articulare ale
condililor femurali. Miscarea de flexiune in articulatia genunchiului nu
este una simpla; ea este de fapt o succesiune de miscari, prima fiind una
de alunecare, urmata de flexia propriu-zisa; astfel daca se stabilesc doua
repere unul superior la nivelul condilului femural si unul inferior la
nivelul platoului tibial se poate observa ca in momentul declansarii
flexiei cele doua isi pierd simetria, punctul femural avansand mai mult
decat punctul tibial. Pana la aproximativ 70 de grade miscarea de flexie
este pura; daca ea se continua mai mult de 70 de grade se asociaza cu o
16

miscare de rotatie interna a gambei (aceste miscari cu care flexia se


asociaza dupa o anumita amplitudine sunt denumite miscari terminale).
Unghiul maxim al flexiei la om este in jurul valorii de 130 de grade; in
mod pasiv gamba poate fi flectata mai mult, pana la contactul cu coapsa.
Miscarea de flexie se produce la nivelul articulatiei femuromeniscale.
Principalii muschi care participa la realizarea miscarii de
flexie in articulatia genunchiului sunt: m. biceps femural,
m.semimembranos, m.semitendinos; alturi de acestia mai intervin:
mm.gemeni, gracilisul si m.croitor.
Limitarea miscarii de flexie este realizata de contactul dintre
coapsa si gamba; in acest moment m.cvadriceps femural este intins la
maxim si poate fi considerat ca un factor activ de limitare a flexiei. In
aceasta miscare ligamentul colateral extern se relaxeaza total iar
colateralul intern numai foarte putin; LIP este in tensiune.

Extensia este miscarea opusa flexiei si consta in


indepartarea gambei de coapsa. Ea se executa in jurul aceluiasi ax ca si
miscarea de flexie, iar in succesiunea ei se deosebesc aceleasi momente:
unul initial de invartire si altul de alunecare pentru a realiza continuitatea
intre axul longitudinal al gambei si cel al coapsei. Miscarii de extensie i
se asociaza si o miscare de rotatie externa.
Extensia are loc la nivelul articulatiei menisco-tibiale.
Principalii muschi care produc miscarea de extensie
sunt: m.cvadriceps iar secundar muschiul tensor al fasciei lata. In
limitarea miscarii intervin ligamentele posterioare ale articulatiei
genunchiului si LIA.

Extansia maxima aduce genunchiul in

plan frontal, la pozitia de 0o.

17

Rotatia este miscarea de rasucire a uneia din cele doua


extremitati articulare. Se executa in jurul unui ax vertical (deci intr-un
plan transversal ) care trece prin centrul eminentei intercondiliene tibiale.
Se asociaza miscarilor de flexie-extensie. Miscarea de rotatie poate avea
loc numai cand ligamentele colaterale sunt relaxate, deci cu gamba in
flexie.

Rotatia externa este produsa de bicepsul

femural si gemenul extern; rotatia interna este produsa de


m.semimembranos, semitendinos si m.croitor (mai intervin si m.popliteu
si m. gracilis).
Rotatia externa atinge o valoare de pana la 40 de grade pe
cand cea interna numai 10 grade.

Inclinarea laterala si mediala (miscarile de valg si var)


sunt miscari exclusiv pasive care se pot executa numai cu gamba in
semiflexiune; aceste miscari sunt limitate atat de ligamentele colaterale
cat si de ligamentele incrucisate si in conditii normale au amplitudine
foarte redusa.

18

TRAUMATISMELE
GENUNCHIULUI
Articulatia genunchiului este unul din sistemele cele mai
diferentiate de la nivelul aparatului locomotor; ea este supusa foarte
frecvent traumatismelor; acestea sunt fie traumatisme cu mecanism direct
(leziunea coincide cu locul de aplicare al agentului vulnerant) fie
traumatisme cu mecanism indirect (leziunile principale se produc la
distanta de locul de aplicare al fortei agentului vulnerant) fie traumatisme
complexe, cu leziuni directe si indirecte. Leziunile rezultate nu sunt
intotdeauna proportionale cu forta agentului vulnerant.
Traumatismele genunchiului includ o gama foarte larga de
leziuni (de la contuzii, plagi, entorse, luxatii pana la fracturi si artropatii
posttraumatice), nu toate cu adresabilitate artroscopica (unele chiar fara
adresabilitate chirurgicala); indiferent insa de forma de tratament aleasa
pentru un anumit traumatism (tratament conservator sau tratament
chirurgical clasic sau artroscopic) acesta va beneficia de recuperare
kinetoterapeutica.
O problema importanta in traumatismele genunchiului este
nevoia de-a imobiliza articulatia, uneori pentru timp indelungat,
considerata a fi cauza principala a redorii articulare. (Cercetari recente
indica mai degraba reactia inflamatorie si neurovegetativa posttraumatica
drept cauza principala a redorii articulare si nu neaparat imobilizarea
articulara). Aici isi are rolul kinetoterapia de recuperare posttraumatica.
Vom detalia mai jos cateva din traumatismele genunchiului,
cu deosebire pe cele care beneficiaza de tratament artroscopic.

19

1. Contuzia
Este o leziune fara solutie de continuitate la nivel
tegumentar, cel mult cu prezenta unei escoriatii, care intereseaza numai
straturile superficiale ale epidermului.
Contuzia poate fi usoara (spontan reversibila) sau grava
(implicand structuri profunde); poate fi superficiala sau profunda
(afectare musculara, aponevrotica, tendinoasa, capsulo-ligamentara),
putand antrena uneori chiar si leziuni osoase.
Echimoza este forma cea mai simpla de contuzie
superficiala, urmare a unui traumatism direct, de obicei de intensitate
mica spre medie; este rezultatul rupturilor capilare la nivelul locului de
actiune al agentului traumatic. Poate reproduce uneori forma agentului
vulnerant, cu implicatii medico-legale. Daca echimoza apare rapid dupa
traumatism ea indica o contuzie superficiala; dimpotriva, daca echimoza
apare tardiv ea semnaleaza o contuzie profunda, cu o gravitate mai mare.
Hematomul este rezultatul ruperii unor vase de calibru mai
mare, sub actiunea directa a unui agent vulnerant de intensitate mai mare.
El poate fi superficial (subcutanat) sau profund; poate fi circumscris, sau
sangele poate difuza in tesuturi, dand nastere hematomului difuz.
Bolnavul prezinta o tumefactie dureroasa, de volum variabil, moale,
fluctuenta. In evolutie hematomul de dimensiuni mici se resoarbe
spontan; hematoamele de dimensiuni mari, daca nu sunt evacuate prin
punctie se pot organiza fibros. Sangele este un foarte bun mediu de
cultura, astfel incat hematoamele prezinta un risc septic relativ mare,
putandu-se infecta de la plagi superficiale sau prin punctii repetate.

20

Contuziile simple nu necesita un tratament special, poate


doar un repaus relativ cu evitarea exceselor fizice, colectiile sangvine
mici resorbindu-se intr-un interval de 20-25 de zile; se pot folosi
compresii reci sau punga cu gheata, eventual unguente cu continut
heparinic.
Hematomul de dimensiuni mici se poate resorbi spontan; pot
fi utilizate pansamentul compresiv si o eventuala imobilizare provizorie.
Hematomul infectat va fi incizat in punctul decliv, evacuat si drenat.
Nu exista indicatie chirurgicala formala in cazul contuziilor.
Se poate lua in discutie efectuarea artroscopiei, doar ca o metoda de
diagnostic de inalta fidelitate (in cazul in care sunt suspicionate si alte
leziuni concomitente, care nu pot fi diagnosticate cu certitudine prin alte
metode).

2. Plaga articulara
Plaga presupune existenta unei solutii de continuitate la nivel
tegumentar, tesut subcutanat si sinoviala, realizand astfel comunicarea
cavitatii articulare cu exteriorul.
Plaga

articulara

reprezinta

urgenta

chirurgicala,

prognosticul functional depinzand de aplicarea tratamentului chirurgical,


de inchiderea cavitatii articulare, administrarea de antibiotice, imobilizare
in aparat gipsat.
Agentul traumatic poate actiona din afara inauntru sau
dinauntru in afara (in cazul fracturilor sau luxatiilor deschise).
Plagi intepate:

21

Au dimensiuni mici si pot trece neobservate, pana la


momentul aparitiei complicatiilor septice
Plagi taiate:
Au un prognostic bun, datorita marginilor liniare, regulate.
Plagi contuze:
Sunt grave; implica striviri si sfacelari intinse ale partilor
moi si uneori grave leziuni osoase.
In plagile articulare largi efractia articulara este evidenta; in
plagile inguste apare ca semn de certitudine evacuarea lichidului sinovial
la presiune; se pot deasemenea intalni exterioarizarea unui fragment osos,
pneumartroza, etc.
Plagile articulare tratate corect au in general prognostic bun,
in functie si de terenul bolnavului. Plagile articulare neglijate duc de
regula la instalarea artritei septice cu prognostic slab, atat din punct de
vedere functional cat, uneori, si din punct de vedere general.
Artroscopia nu este indicata de rutina in tratamentul plagilor
articulare. (Din punct de vederea tehnic ar fi chiar dificila, avand in
vedere imposibilitatea utilizarii de lichid sau gaz pentru a destinde
articulatia, acesta pierzandu-se la nivelul solutiei de continuitate).

3. Entorsa
Entorsa reprezinta un traumatism articular inchis, care
intereseaza partile moi articulare si periarticulare, in urma unor
suprasolicitari bruste, care determina miscari de amplitudine mai mare

22

decat cea fiziologica sau efectuarea unor miscari anormale, fara insa a
provoca o deplasare permanenta a suprafetelor articulare ce intra in
alcatuirea articulatiei respective.
Entorsele reprezinta unul din traumatismele cele mai
frecvente ale sistemului osteoarticular. Varful incidentei se afla la tineri si
adulti, mai ales la sportivi sau la cei care practica activitati cu un grad
mare de solicitare al sistemului osteoarticular; ele sunt mai rare la copii,
datorita elasticitatii crescute a elementelor articulare, ceea ce permite o
amplitudine a miscarilor fiziologic mai mare.
Factorul determinant al entorsei este traumatismul; ca factori
predispozanti putem aminti genum valgum congenital sau laxitatile
articulare posttraumatice. Principalul mecanism este cel indirect (fortarea
articulatiei cu exagerarea unei miscari normale sau efectuarea unei
miscari anormale) dar exista si cazuri (mai rare) de entorse prin mecanism
direct.
In functie de gravitatea leziunilor entorsele sunt clasificate in
3 grade:
- entorse de gradul I: intindere ligamentara si distensie a
formatiunilor periarticulare
- entorse de gradul II: ruptura ligamentara partiala
- entorse de gradul III: ruptura totala sau dezinsertie
ligamentara (cu sau fara pastila osoasa)
Entorsele de genunchi ocupa ca frecventa locul doi, dupa
cele de glezna, dar in ceea ce priveste gravitatea, sunt cu mult mai grave,
in special datorita leziunilor complexe capsulo-ligamentare si meniscale
pe care le provoaca, si care au un prognostic functional rezervat, chiar in
cazul aplicarii unui tratament corect si precoce.
Entorsele de genunchi se produc printr-o miscare brusca si
brutala, si pot fi sau nu insotite de leziuni ale meniscurilor. Incidenta
23

maxima apare la adultul tanar, femeile fiind mai expuse datorita prezentei
unor factori favorizanti (hipotrofie musculara, obezitate, hiperlaxitate
ligamentara, genum valgum fiziologic mai accentuat, incaltaminte cu
tocuri inalte).
Mecanismul indirect este cel care predomina, cel mai
frecvent fiind cel care combina valgusul fortat cu flexia si rotatia externa
a gambei. Acest mecanism are ca rezultat aparitia rupturii ligamentului
colateral medial insotita de ruptura de LIA si menisc intern. Aceasta
asociatie lezionala este cunoscuta sub denumirea de triada nefasta a lui
ODonoghue. Sunt descrise si alte asocieri lezionale; astfel Trillat descrie
pentada nefasta care asociaza cinci leziuni distincte: ruptura unui
ligament colateral, ruptura capsulei articulare si a calotei condiliene de
aceeasi parte, ruptura meniscului si a unui ligament incrucisat. In cazul
pentadei externe se poate asocia lezarea nervului sciatic popliteu extern,
ruptura de biceps, de tensor al fasciei lata sau de popliteu; in cazul
pentadei interne se pot asocia invaginarea in articulatie a ligamentului
colateral medial sau dezinsertia muschilor labei de gasca.
Ruptura ligamentului colateral extern este mai rara, ea
aparand in cazurile de fortare a genunchiului in varus, asociat cu
semiflexie si rotatie interna a gambei.
Ruptura izolata a LIA apare in deplasarile anterioare bruste
ale gambei, pe cand ruptura LIP apare in deplasarile bruste posterioare.
Desi ligamentele scurte cedeaza primele, leziunile ligamentelor
incrucisate sunt rareori izolate; cel mai des ele sunt insotite de leziuni ale
ligamentelor colaterale (mai ales medial) sau de leziuni ale meniscurilor
(mai ales intern).
Capsula articulara si membrana sinoviala pot suferi
deasemenea leziuni in cadrul entorselor de genunchi. In cele mai multe
cazuri leziunea capsulara este simultana cu leziunea ligamentara, datorita
24

legaturilor foarte stranse intre aceste structuri. Prin defectul capsular


capetele ligamentului rupt pot patrunde intraarticular ducand astfel la
aparitia blocajului articular.
Sinoviala

reactioneaza

in

majoritatea

cazurilor

prin

hemartroza si (rareori) prin hidartroza.


Bolnavul acuza durere si impotenta functionala de diferite
grade, uneori senzatie de scapare a genunchiului, in special la coboratul
scarilor dar si la mers. Principalul semn clinic este tumefactia
genunchiului, datorita acumulari de lichid intraarticular; genunchiul apare
astfel marit de volum, cu recesurile suprapatelare in tensiune sau nu, in
functie da cantitatea de lichid acumulata. Clinic hidartroza se pune in
evidenta prin socul rotulian, care se efectueaza in clinostatism sau in
ortostatism daca volumul de lichid este mic. Natura revarsatului articular
se determina prin punctie articulara. Hemartroza este in 80% din cazuri
consecinta unei rupturi de LIA. Existenta unor pete de grasime la
suprafata revarsatului articular indica prezenta unei fracturi articulare.
In entorsele de gradul I tumefactia articulara este moderata si
uneori chiar absenta. Genunchiul este dureros iar palparea punctelor
algice la nivelul corpului sau insertiilor ligamentare va duce la
exacerbarea durerii. Articulatia este stabila in plan frontal, sagital si din
punct de vedere rotational.
In entorsele de gradul II simptomatologia devine mai
zgomotoasa, dar articulatia este de obicei stabila. Revarsatul articular este
mai frecvent, fiind datorat unei reactii sinoviale sau unei rupturi capsuloligamentare. Punctele dureroase se deceleaza usor, uneori putand apare
chiar echimoze, corespunzatoare structurilor capsulo-ligamentare lezate.
Entorsele de gradul III sunt reprezentate de laxitati
posttraumatice ale genunchiului sau de instabilitati de genunchi. Apar
dureri vii, tumefactie articulara importanta, insotite de contractie
25

musculara antalgica, ceea ce face ca examenul clinic sa fie dificil.


Contractura musculara antalgica poate masca eventualele insuficiente
ligamentare; de aceea unii autori recomanda efectuarea examenului clinic
sub rahianestezie sau anestezie generala, fie imobilizare gipsata
provizorie, cu amanarea examenului clinic complet.
Radiografia este obligatorie in orice leziune traumatica a
genunchiului; se realizeaza in minim doua incidente, de fata si de profil.
Utila este si incidenta de tunel, care va evidentia spatiul intercondilian,
situsul ligamentelor incrucisate. Importante sunt si radiografiile in
dinamica, care pot fi executate in situatii pasive sau mentinute, cautanduse instabilitatea in varus sau valgus, respectiv sertarul anterior si
posterior.

De mare precizie diagnostica este rezonanta magnetica

nucleara; ea poate decela leziuni ale partilor moi periarticulare, depistand


precoce si precis leziunile ligamentare; cele mai frecvente indicatii ale
RMN sunt leziunile de menisc si insuficienta cronica a LIA. Are o mare
acuratete in diagnosticarea condropatiilor si osteocondritei disecante;
poate fi folosita si in controlul postoperator, dupa ligamentoplastii.
AS a fost initial conceputa ca un procedeu diagnostic, ea
putand vizualiza direct intreaga articulatie; actualmente rolul ei
inglobeaza atat diagnosticul cat si terapia multor leziuni traumatice la
nivelul genunchiului.
Ultrasonografia este utilizata in diagnosticul complexelor
lezionale dupa entorse grave; leziunile ligamentelor incrucisate si
colaterale sunt diagnosticate intr-o proportie multumitoare dar care
depinde de examinator.
Indicatia tratamentului conservator in cazul entorselor de
genunchi tine seama de varsta, profesiunea bolnavului, de activitatile
fizice practicate, de timpul scurs de la producerea accidentului si mai ales
de gravitatea entorsei.
26

Un bolnav sedentar va putea beneficia de recuperare


kinetoterapeutica intensiva, pentru obtinerea unui genunchi de strada,
suficient pentru o activitate fizica restransa, chiar in cazul in care leziunea
de baza (de exemplu leziunea LIA) ramane nerezolvata chirurgical.
Varsta optima pentru tratamentul chirurgical se situeaza intre
15-40 de ani, restul cazurilor fiind tratate in marea majoritate conservator;
indicatia de baza a tratamentului chirurgical este refacerea stabilitatii
articulatiei genunchiului.
In entorsele de gradul I tratamentul este conservator si va
consta in: repaus articular, infiltratii locale cu xilina 1%, bandaj elastic
compresiv, crioterapie (in primele 24 de ore), diatermice, ultrasunete.
In entorsele de gradul II tratamentul este de obicei tot
conservator: repaus total la pat, cu gamba in pozitie procliva, infiltratii
locale anestezice, eventual punctie evacuatorie in cazul unui revarsat
articular voluminos, crioterapie, imobilizare in aparat gipsat sau orteza,
cu genunchiul flectat la 15-20o pentru 4-6 saptamani si ulterior
kinetoterapie pentru recuperare functionala.
In entorsele de gradul III, cu instabilitate articulara evidenta,
hemartroza masiva, mobilitate anormala, tratamentul de preferat este cel
chirurgical, efectuat cat mai precoce de la producerea traumatismului.
In acest caz se dovedeste rolul decisiv al AS, care permite pe
de-o parte diagnosticarea corecta si completa a leziunilor intraarticulare si
pe de alta parte rezolvarea artroscopica a leziunilor intraarticulare. In
hemartroza posttraumatica unii autori considera AS obligatorie, deoarece
aceasta permite clarificarea rapida a diagnosticului si efectuarea
eventualelor manevre terapeutice necesare. Informatiile precoce obtinute
prin AS vor influenta abordarea terapeutica a leziunii cat si prognosticul
pe termen lung al acesteia. Se pot decela leziuni ale meniscurilor, leziuni
ale ligamentelor incrucisate, rupturi capsulare, leziuni ale cartilajului
27

articular, etc. In cazul leziunilor de menisc se poate practica


meniscectomie sau sutura artroscopica; in cazul dezinsertiei cu fragment
osos a LIA se practica sutura acestuia (numai in leziuni recente < 2
saptamani); eventual se practica ligamentoplastia artroscopica a LIA cu
grefa autologa.

4. Luxatia
Luxatia reprezinta modificarea permanenta si completa (cea
incompleta defineste subluxatia) a raporturilor dintre extremitatile osoase
ce formeaza articulatia, in sensul pierderii contactului normal dintre ele.
Luxatiile sunt mai rare decat fracturile si se intalnesc mai
ales intre 30 si 65 de ani; la copii sunt rare datorita laxitatii ligamentare
sporite, iar batranii fac mai frecvent fracturi.
Factorul determinant al luxatiei este reprezentat de
traumastism, care poate actiona prin mecanism direct sau indirect (mai
frecvent).

Traumatismul

actioneaza

in

afara

punctelor obisnuite de presiune, ducand la o destindere a capsulei


articulare, la dezinsertia sau ruptura ei; prin bresa astfel creata,
extremitatea osoasa iese si realizeaza primul timp al luxatiei; cel mai
frecvent la aceasta deplasare primara se adauga si una secundara, ca
rezultat al greutatii membrului si a contracturii musculare, care fixeaza
articulatia.
Luxatia genunchiului apare mai frecvent la adult, (la copil
fiind mai frecvente decolarile epifizare ale femurului sau tibiei) in urma
unui traumatism foarte puternic.

28

Se disting luxatii simple, care pot fi anterioare/posterioare


sau interne/externe si luxatii mixte (antero-externe/postero-externe).
Luxatiile anterioare sunt cele mai frecvente. Implica ruperea
capsulei articulare posterioare, ligamentelor incrucisate, muschilor
gemeni si elongari ale nervului sciatic popliteu extern. Platoul tibial se
afla situat in fata condililor femurali, rotula fiind aplicata pe fata
articulara a tibiei. Ligamentele laterale raman intacte. Aceasta varietate
apare atunci cand membrul inferior este fixat la sol si corpul in miscare,
forta actionand la nivelul extremitatii inferioare a femurului, in sens
antero-posterior si accentuand hiperextensia genunchiului, cu alunecarea
inapoi a condililor femurali. Dau in special complicatii nervoase, traduse
prin dureri, parestezii, anestezie cutanata.
Luxatiile posterioare prezinta aceleasi leziuni capsuloligamentare, insa platoul tibial urca inapoia condililor femurali si
ameninta in special vasele femurale. Leziunile ligamentelor laterale sunt
mai frecvente decat in varietatea anterioara, mecanismul de producere
fiind acelasi cu singura diferenta ca forta actioneaza la nivelul extremitatii
superioare a tibiei. Luxatia posterioara incompleta este mai frecventa
decat cea completa; platoul tibial trece inapoia condililor femurali dar
ramane in acelasi plan orizontal cu acestia. Cele mai frecvente
complicatii sunt complicatiile vasculare, traduse prin disparitia pulsului la
pedioasa si tibiala posterioara, paloarea si racirea membrului.
Luxatiile laterale sunt mai rare. Cel mai frecvent sunt
incomplete, cu ruptura ligamentelor incrucisate si a unuia sau ambelor
ligamente colaterale. Mecanismul de producere este fortarea gambei in
abductie sau adductie, cu genunchiul fixat in extensie; rotula se afle
luxata pe condilul extern.
Bolnavul acuza dureri puternice iar impotenta functionala
este totala. Apare deformarea articulatiei; in luxatia posterioara, din profil
29

apare aspectul de baioneta. Membrul pelvin respectiv poate fi scurtat cu


2-6 cm. In luxatiile laterale scurtarea membrului este neinsemnata;
condilul tibial proemina, dand forma de baioneta laterala la inspectia
din fata; piciorul se roteste de partea luxatiei.
Luxatia se reduce de urgenta, sub anestezie generala sau
rahidiana, in functie de varietatea luxatiei. Mentinerea reducerii se face
prin imobilizare in aparat gipsat, cu genunchiul in semiflexie la 15-20 o ,
timp de 2-3 saptamani, cu monitorizare atenta pentru a decela eventualele
tulburari circulatorii sau nervoase. Ulterior recuperare functionala
intensiva. Dupa reducere, situatia este practic similara cu entorsele grave
de genunchi, cand tratamentul este chirurgical, mai ales artroscopic.

5. Fractura:
Fracturile care implica articulatia genunchiului pot fi simple
sau complexe si alcatuiesc singure un capitol extrem de vast in patologia
traumatica a acestei articulatii. In general rezolvarea lor este una
chirurgicala dar in care artroscopia are mai mult un rol de control
(inspectia intraoperatorie a cavitatii articulare pentru a vedea calitatea
reducerii unei fracturi de platou tibial spre exemplu; sau in managementul
chirurgical al unei fracturi osteocondrale la acest nivel). Indiferent de
fractura sau de tratamentul ales (si de rolul artroscopiei in cadrul acestuia)
kinetoterapia de recuperare ramane indispensabila.

6. Artropatii posttraumatice
Sinovitele posttraumatice au un aspect vilos, hipertrofic,
fibros, cu impregnare brun-roscata (hemosiderina). In cazurile de

30

hipertrofie importanta se recomanda sinovectomia (care se poate realiza


foarte eficient si elegant pe cale artroscopica).
Osteocondrita disecanta are la baza o necroza avasculara
subcondrala. Treptat fragmentul osos cu cartilajul articular corespunzator
se detaseaza, si ajunge liber in articulatie.
Hemartrozele cronice posttraumatice pot duce la sinovite
cronice, fibroase, cu reactie lichidiana si limitarea miscarilor.

31

ARTROSCOPIA (AS)

Nu este scopul acestei lucrari de-a detalia tehnicile


artroscopice sau patologiile traumatice cu adresabilitate artroscopica,
astfel incat ne vom opri la a face un scurt istoric al artroscopiei si la
evidentia indicatiile diagnostice si terapeutice precum si avantajele si
dezavantajele artroscopiei, pentru o minima imagine de ansamblu asupra
acestei tehnici.

1. Scurt istoric al artroscopiei


Primele incercari in ceea ce priveste vizualizarea interiorului
unor cavitati anatomice fara a realiza deschiderea prealabila a acestora
dateaza inca de la inceputul secolului XIX.
In 1806 P.Bozzini realizeaza un sistem de oglinzi, cu care
teoretic s-ar fi putut examina cavitatile nazofaringelui, vaginul si rectul.
In 1853 A.Desormeaux, la Academia de Medicina din Paris propune un
sistem care avea ca sursa de iluminare un bec cu gaz asociat cu un sistem
de oglinzi. In 1867 M.Nitze realizeaza un sistem optic cu diametrul de
numai 7 mm. In 1886 Leiter realizeaza primul cistoscop. La sfarsitul
secolului XIX, in jurul anului 1900, se realizeaza primele incercari de
fotografiere cu camere speciale. In 1913, E.Bircher, chirurg elvetian
imagineaza un sistem pentru diagnosticarea leziunilor meniscale folosit
initial la cadavru, si ulterior, publica in Die Arthroendoskopie rezultate
32

ale artroscopiei genunchiului la 18 pacienti. Unele principii ale AS


enuntate de el sunt valabile si astazi. De asemenea dezvolta artrografia si
pneumoartrografia la nivelul articulatiei genunchiului si experimenteaza
la cadavru AS la nivelul altor articulatii (umar, cot, sold, glezna). In 1939
K.Takagi, face incercari de examinare AS la nivelul articulatiei
genunchiului, avand ca scop depistarea precoce a TBC-ului articular,
foarte raspandit in Japonia in perioada respectiva. (Incercari facuse inca
din 1918 la cadavru, dar neincununate de succes). Initial foloseste un
artroscop de ~7mm diametru, fara sistem de lentile; incearca reduceri
progresive ale dimensiunilor 4.4 mm (model utilizat atat pentru
vizualizare cat si pentru biopsie), 3.5mm si ulterior un model cu
diametrul de 2.7mm. Reuseste sa faca primele fotografii ale interiorului
articulatiei genunchiului. Prima fotografie alb-negru este publicata in
1932 iar prima color in 1936. In 1938 Vogel intreprinde studii privind
rolul AS la bolnavii cu afectiuni cronice ale genunchiului. In 1957 se
publica prima editie a Atlasului de Artroscopie. Primele incercari de
chirurgie artroscopica apartin lui Watanabe care extirpa o tumora din fosa
suprapatelara in 1955, sub control AS si realizeaza prima meniscectomie
in 1962. McGinty contribuie fundamental la dezvoltarea AS prin
introducerea artroscopiei-TV.
In prezent se fac cercetari pentru dezvoltarea tehnicilor laser
aplicate AS, cat si pentru implementarea AS la nivelul articulatiilor mici
(temporomandibulara, articulatii interfalangiene).

33

2. Indicatiile artroscopiei
a. Indicatii diagnostice:
Artroscopia diagnostica se indica atunci cand prin celelalte
metode, clinice si paraclinice (anamneze, examen obiectiv, examen
radiologic sau imagistic CT, RMN, scintigrafie) nu se poate pune un
diagnostic de certitudine.
AS se face pentru:
- hemartroza
- hidartroza
- afectari cartilaginoase
- durere de origine necunoscuta
- ruptura de menisc
- determinarea

leziunilor

asociate,

in

vederea

pregatirii operatorii
- AS la copii si adolescenti
- Controlul artroscopic
Hemartroza:
Este cel mai frecvent posttraumatica, ca urmare a unui
traumatism sever care determina afectari intraarticulare grave, asociate de
obicei cu ruptura LIA (ruptura LIA este responsabila de aparitia
hemartrozei in 80% din cazuri). Cand pacientul nu are leziuni asociate
osoase evidente, examinarea clinica trebuie sa excluda sau sa confirme
deplasarea rotulei sau leziunile capsuloligamentare. De multe ori leziunea
(mai ales completa) de LIA poate fi pusa in evidenta la examenul clinic
prin prezenta sertarului anterior. Acumularea intraarticulara a sangelui
limiteaza flexia si o face dureroasa.

34

Aproape in majoritatea cazurilor hemartroza este de cauza


traumatica; dintre cauzele traumatice cele mai frecvente sunt ruptura de
LIA si luxatiile rotuliene, dar trebuie facut un diagnostic diferential atent
pentru a putea diferentia alte leziuni traumatice mai putin frecvente, dar
posibile, cum sunt: rupturile de menisc, rupturi sinoviale, leziuni ale
platoului tibial sau ale condililor femurali.

Hidartroza:
Este cel mai frecvent secundara degenerarii cartilajului
articular. Daca nu se deceleaza o cauza mecanica se poate face biopsie
sinoviala. Pentru diagnostic sunt de obicei suficiente radiografia si
punctia cu extragerea si examenului lichidului articular.

Leziuni cartilaginoase:
Examinarile clinice si radiologice sunt in general limitate in
precizarea diagnosticului; chiar daca fracturile osteocartilaginoase pot fi
evidentiate radiografic, AS este necesara, deoarece permite localizarea
exacta, precum si precizarea dimensiunilor si a conduitei terapeutice
ulterioare.
Durerea de origine necunoscuta:
Este un simptom intalnit mai ales dupa varsta de 25 de ani;
la copil trebuie diferentiata de durerea de crestere.
Ruptura de menisc:
Explorarea AS in cazul rupturii de menisc se face mereu
inaintea artrotomiei, pentru precizarea exacta a localizarii leziunii cat si
pentru stabilirea cat mai corecta a conduitei terapeutice ulterioare.

35

Astazi nu mai exista practic indicatie de artrotomie in cazul


leziunii de menisc (mai mult decat atat nu mai exista indicatie de
artrotomie nici in cazurile de leziuni ligamentare; pe de alta parte nu
numai meniscectomie se poate face astazi artroscopic, dar si sutura
leziunii meniscale in cazuri bine selectionate).
Determinarea leziunilor asociate, in vederea pregatirii preoperatorii:
AS evalueaza leziunile traumatice cartilaginoase sau
meniscale, in vederea interventiei chirurgicale. La pacientii cu leziuni
acute AS evidentiaza ruptura de corn posterior a meniscului, contuzii,
rupturi cartilaginoase si pune o eventuala indicatie de artrotomie (rara in
ziua de azi). In leziunile capsuloligamentare AS trebuie efectuata rapid,
pentru impiedicarea scurgerilor de fluid din articulatie in tesutul
subcutanat, la nivelul portiunii rupte a capsulei.
AS efectuata inainte de reconstructiile ligamentare ofera o
imagine de ansamblu asupra articulatiei genunchiului si poate aduce
informatii privitoare la o eventuala patologie asimptomatica la acest
nivel.
AS la copii si adolescenti:
Afectiunile cele mai frecvente la aceste categorii de varsta si
care necesita AS sunt reprezentate de traumatisme (rupturi traumatice de
menisc, leziuni cartilaginoase, luxatii rotuliene, rupturi de LIA)
Frecventa fracturilor osteocartilaginoase este mai mica decat
la populatia adulta, dar trebuie luate in considerare pentru punerea unui
diagnostic si efectuarea unui tratament cat mai precoce.
Indicatia AS la varste pediatrice se poate pune la pacienti cu
dureri difuze, inexplicabile, de genunchi, tumefactii fara o cauza aparenta,
fracturi osteocondrale, hemartroza.
36

Controlul artroscopic:
Se face la acei pacienti care acuza modificari postoperatorii.
AS poate evidentia deteriorarile sau imbunatatirile postoperatorii. AS
poate fi programata inainte de operatie in cazurile in care materialul
aloplastic sau autolog va fi reimplantat pentru reconstructia LIA; pot fi
evaluate reactia sinoviala si conditiile de implant; simultan pot fi
indepartati anumiti factori care ar impieta interventia (de exemplu
osteofite).
Echipamentul de baza pentru efectuarea AS diagnostice este
reprezentat de:
- telescop cu camp larg si unghi de vedere de 30 de
grade
- trocar bont cu teaca
- sursa de lumina rece
- cablu de lumina
- carlig explorator (probing hook)
- sistem video

b. Indicatii terapeutice
In conditiile de astazi, practic orice leziune intraarticulara
poate fi tratata artroscopic, datorita dezvoltarii tehnicilor de chirurgie
artroscopica.
Exista bineinteles avantaje si dezavantaje ale chirurgiei
artroscopice, care vor fi prezentate mai jos:
Dezavantajele chirurgiei deschise:
- spitalizare prelungita
37

- imobilizare prelungita
- lezare mecanismului proprioceptiv
- rata crescuta a complicatiilor
- incapacitate temporara de munca
- posibilitate

limitata

in

controlul

profunzimii

rezectiei (de exemplu in meniscectomie);


- vedere limitata in articulatie
Avantajele chirurgiei artroscopice:
- spitalizare scazuta 24h
- reintegrare rapida in munca
- neafectare sau lezare redusa a proprioceptorilor
- risc scazut de cicatrici inestetice
- capacitatea de a detecta afectiuni asociate
- abilitatea de a opera vizualizand si locuri greu
accesibile
Dezavantajele chirurgiei artroscopice:
- necesita instrumentar specific
- tehnica complexa, curba lunga de invatare a
tehnicii operatorii
- pregatirea

specifica

mai

lunga

(inductie

anestezica lunga, pozitionarea bolnavului, toaleta


regiunii, asezarea instrumentarului)
- tehnica operatorie complicata face ca unui chirurg
cu experienta redusa sa-i fie necesar un timp mai
lung decat in chirurgia deschisa
- daca este necesara interventia cu un instrument de
mari dimensiuni se prefera chirurgia deschisa
Cerintele instrumentarului artroscopic:
- dimensiuni mici
38

- stabilitate si rezistenta crescute


- functie de apucare buna
- confortabil de folosit
- pret accesibil
Dupa cum a fost subliniat si mai sus, astazi majoritatea (daca
nu toate) leziunile intraarticulare de genunchi sunt rezolvate pe cale
artroscopica. Cu toate avantajele ei evidente, artroscopia nu poate asigura
un rezultat functional bun fara a fi sustinuta de o recuperare
kinetoterapeutica bine condusa.

KINETOTERAPIA IN
RECUPERAREA GENUNCHIULUI

1.Generalitati
39

Kinetologia (sau kinesiologia) este stiinta care se ocupa cu


studiul miscarii organismelor vii si a structurilor care participa la aceste
miscari.
Kinetologia medicala studiaza mecanismele neuromusculare
si

articulare

care

asigura

omului

activitatile

motrice

normale,

preocupandu-se totodata de inregistrarea, analizarea si corectarea


mecanismelor neuromusculare deficitare. Kinetologia medicala face parte
din medicina fizica, specialitate medicala care utilizeaza ca metode
miscarea, caldura, curentul electric, climatul, masajul si apa.
Kinetologia profilactica va cuprinde totalitatea metodelor si
mijloacelor kinetologice care se adreseaza mentinerii si intaririi starii de
sanatate, deci prevenirii starii de boala; aceasta constituie profilaxia
primara sau de gradul I. Profilaxia secundara sau de gradul II implica
aplicarea tuturor mijloacelor necesare pentru a preveni agravarea sau
aparitia complicatiilor patomorfofunctionale ale unei boli cronice.
Kinetologia de recuperare reprezinta principalul mijloc a
asistentei de recuperare functionala si are astazi o acceptiune larga atat in
cadrul corpului medical cat si printre pacienti; intreg domeniul deficitului
functional din bolile cronice ( in special al aparatului mioartrokinetic)
este dominat astazi de o metodologie specifica de asistenta, prin
kinetologia de recuperare.
Kinetoterapia sau kinetologia terapeutica si-a redus astfel
astazi mult campul de actiune propriu-zisa, lasand domenii largi
kinetologiei profilactice si kinetologiei de recuperare.
Clasificarea
recunoasterea

celor

trei

tehnicilor
proprietati

40

kinetologice
fundamentale

pleaca
ale

de

la

aparatului

locomotor: activitatea lui motrice, capacitatea de-a putea fi mobilizat


pasiv si starea de repaus. Pe baza acestora se considera ca exista doua
capitole fundamentale ale kinetologiei: kinezia si akinezia; kinezia se
imparte la randul ei in kinezia statica si kinezia dinamica, care poate fi
pasiva si activa (aceasta din urma fiind voluntara sau reflexa).
Vom detalia mai jos cateva din aceste tehnici.
A. Tehnici anakinetice
a. imobilizarea:
Este o tehnica anakinetica ce se caracterizeaza prin
mentinerea pe o perioada mai lunga sau mai scurta, a corpului in
intregime sau doar a unor segmente ale acestuia, in nemiscare, cu sau fara
ajutorul unor instalatii sau aparate. Imobilizarea suspenda in primul rand
miscarea articulara ca si contractia voluntara dar mentine contractia
tonostatica.
In functie de scopul urmarit prin imobilizare aceasta se poate
diferentia in:
- imobilizarea de punere in repaus: se utilizeaza in boli
cardiovasculare grave, arsuri, traumatisme craniocerebrale, medulare,
toracice, procese inflamatorii articulare, procese care determina algii
intense (imobilizare cu rol antalgic)
- imobilizarea de contentie: realizeaza blocarea unui segment
sau numai a unei parti a unui segment intr-un sistem de fixatie interna;
aceasta tehnica se utilizeaza pentru fracturi, luxatii, entorse, artrite,
discopatii. Este necesar ca acest tip de imobilizare sa blocheze cel putin o
articulatie.
- imobilizarea de corectie: utilizeaza aceleasi sisteme ca si
imobilizarea de corectie; segmentul se va imobiliza in pozitie corijata sau
41

hipercorijata; in acest fel se pot corecta numai posturile defectuase ce tin


de tesuturile moi (periarticulare) si niciodata cele care se datoreaza
modificarilor patologice ale osului. (Exista o exceptie si anume atunci
cand osul este in crestere, iar anumite tipuri de imobilizari pot influenta
forma sa). Indicatiile imobilizarilor de corectie sunt: scolioze, devieri
articulare.
Exista o serie de reguli de care trebuie sa se tina seama in
cazul imobilizarilor:
- nu trebuie sa jeneze circulatia
- nu trebuie sa provoace leziuni ale tegumentelor
- nu trebuie sa provoace dureri
- nu trebuie se permita jocul liber al segmentelor imobilizate
- imobilizarea se face in pozitii functionale
- trebuie mentinut tonusul muscular prin contractii
izometrice

Dezavantajele imobilizarii, mai ales cand aceasta este

prelungita sunt:
- hipotrofia musculara de inactivitate
- redoarea articulara
- tulburari ale circulatiei de intoarcere cu edeme si tromboze
- tulburari trofice de tipul escarelor
- discomfort fizic si psihic
b.posturile (pozitionarile):
Reprezinta atitudini impuse corpului intreg sau doar a unor
parti ale lui, in scop terapeutic sau preventiv, pentru a corecta sau a evita
instalarea unor devieri de statica si pozitii vicioase sau pentru a facilita un
proces fiziologic. Durata posturii este variabila, dar ca regula generala ea
trebuie repetata cu perseverenta pana la obtinerea rezultatului scontat.

42

1. posturile corective:
Sunt cele mai utilizate; in multe cazuri sunt recomandate
preventiv, in boli in care evolutia este previzibila spre mari
disfunctionalitati (de exemplu spondilita ankilopoetica). Mentinerea
posturilor corective poate fi libera, liber-ajutata, fixata cu ajutorul unor
aparate sau instalatii. Ea nu trebuie sa provoace dureri (care la randul lor
sunt generatoare de contracturi). Exista mai multe afectiuni in care
posturile reprezinta o tehnica de baza a kinetoterapiei: reumatismul
articular cronic si in general artritele indiferent de etiologie, coxartroza,
lombosacralgia cronica de cauza mecanica, paraliziile de cauza centrala
sau periferica, deviatiile coloanei vertebrale sau ale altor segmente.
Posturile corective se adreseaza doar partilor moi (tesutul conjunctiv
moale poate fi influentat prin posturi); corectarea devierilor osoase este
posibila numai in perioada de crestere. Se recomanda ca postura
corectoare sa fie adoptata dupa o incalzire prealabila a zonei respective
sau sa fie efectuata in apa calda. De un mare interes sunt posturile seriate,
care se fixeaza cu orteze amovibile, pe masura ce se castiga din deficitul
de corectat. Noaptea este intervalul cel mai indicat pentru posturari
imobilizari, in scop corectiv sau de pastrare a amplitudinilor de miscare
castigate prin kinetoterapia din timpul zilei.

2. posturile de facilitare
Reprezinta un tratament de mare valoare in vederea
facilitarii unui proces fiziologic perturbat de boala. Amintim dintre
acestea:
- posturile de drenaj bronsic
- posturile proclive (antideclive) pentru promovarea circulatiei de
intoarcere
43

- posturile facilitatorii respiratorii sau cardiace


- posturile de drenaj bronsic

B. Tehnici kinetice (elementul definitoriu il constituie miscarea si/sau


contractia musculara)
a.tehnici kinetice dinamice:
Aceste tehnici au la baza miscarea. Reprezinta peste 90% din
tehnicile de kinetoterapie; se realizeaza cu sau fara contractie musculara,
ceea ce le diferentiaza in tehnici active si pasive.
1. mobilizarea pasiva:
Miscarea pasiva se realizeaza cu ajutorul unei forte
exterioare, in momentul unui maxim al inactivitatii musculare (determinat
de boala sau voluntar); in consecinta subiectul nu face nici un fel de
travaliu muscular.
Efectele miscarilor pasive se repercuteaza asupra tuturor
aparatelor si sistemelor; dintre ele amintim:
mentin amplitudinile articulare normale si troficitatea
structurilor articulare
cresc amplitudinea articulara prin asuplizarea structurilor
capsuloligamentare, prin intinderea tendomusculara, a
tesutului cutanat si subcutanat, prin ruperea aderentelor intre
planurile de alunecare
mentin si chiar cresc excitabilitatea musculara
diminua contractura retractura prin intinderea prelungita a
muschiului (reactia de alungire Kabat)

44

declanseaza stretch reflexul


mentin memoria kinestezica
efect mecanic de pompaj asupra vaselor mici musculare si
asupra circulatiei venolimfatice
previn sau elimina edemele de imobilizare
mentin troficitatea tesuturilor
Miscarile pasive au un rol deosebit mai ales in recuperarea
bolnavilor neurilogici si posttraumatici. Exista mai multe conditii de
efectuare ale miscarilor pasive dintre care amintim:
cunoastera exacta a diagnosticului bolii
kinetoterpeut cu experienta
trebuie sa ne asiguram de colaborarea si intelegerea
bolnavului
pozitionarea bolnavului pentru asigurarea unui comfort cat
mai bun pentru el si kinetoterapeut; este bine ca pacientul sa
poata privi spre segmentele mobilizate pasiv
miscarea se executa pe directiile fiziologice, cu amplitudine
maxima, asociind pozitii sau miscari de facilitare
nu trebuie sa provoace durere
pentru pregatirea miscarii pasive se indica aplicatii locale de
caldura, masaj, electroterapie antalgica
Exista mai multe modalitati tehnice de realizare a mobilizarii
pasive:

I. tractiunile:
Ar putea fi clasificate si ca imobilizari. Tractiunea se
realizeaza in axul segmentului sau articulatiei, manual sau cu ajutorul

45

unor instalatii. Exista tractiuni continuea (se utilizeaz diverse instalatii;


mai ales in ortopedie), tractiuni discontinue (se executa si manual),
tractiuni fixari alternante (tehnica asemanatoare cu ortezele progresive).

II. mobilizarea fortate sub anestezie:


Ruperea brutala a aderentelor determina de multe ori o
agravare a procesului aderential. Pentru a obtine un rezultat pozitiv
aceasta tehnica trebuie sa se realizeze in etape succesive, la cateva zile
interval, fiecare etapa fiind urmata de imobilizarea intr-o atela gipsata
pentru mentinerea nivelului de amplitudine castigat. Dupa aproximativ 48
de ore trebuie inceputa mobilizarea activo-pasiva; in acest interval se va
combate edemul local articular cu comprese resorbtive, antiinflamatorii,
antalgice; dupa cateva zile de kinetoterapie intensa se poate practica o
noua mobilizare fortata.

III. mobilizarea pasiva pura asistata:


Este cea mai comuna forma de mobilizare pasiva, executata
manual de catre kinetoterapeut, in timp ce pacientul isi relaxeaza voluntar
musculatura. Pacientul poate fi pozitionat in decubit dorsal, ventral sau
sezand. Priza este in general la distanta de articulatia de mobilizat, pentru
a crea un brat cat mai lung al parghiei; contrapriza se face cat mai
aproape de aceasta articulatie, pentru o mai buna fixare. Obisnuit se
recurge la miscare lenta, progresiva, pe toate amplitudinile posibila, cu
insistare si cresterea presiunii la capetele excursiei de miscare; alterori se
lucreaza doar la nivelul de redoare, unde se executa mici dar repetate
miscari de fortare, pentru depasirea acestui nivel. Mai ales pentru
articulatiile mici se va combina miscarea cu tractiunea in ax pentru
decoaptarea suprafetelor articulare. O sedinta de mobilizare pasiva

46

dureaza maximum 10 minute si este bine sa fie repetata de 2-3 ori pe zi.
Regiunea de mobilizat poate fi pregatita prin caldura, masaj,
electroterapie antalgica si eventual infiltratii locale. In timpul executarii
miscarilor poate fi continuata aplicarea de caldura si din cand in cand
poate fi intercalat un masaj de 1-2 minute.

IV. mobilizarea autopasiva:


Pacientul este instruit cum sa-si mobilizeze un segment cu
ajutorul unei alte parti a corpului, direct sau prin intermediul unor
instalatii. Printre modalitatile de mobilizare autopasiva se numara:
mobilizarea prin presiunea corpului (in cazul redorii de genunchi
genuflexiuni), mobilizarea cu ajutorul membrului sanatos, mobilizarea cu
ajutorul unei instalatii coarda scripete sau prin intermediul unei
instalatii de mecanoterapie.

V. mobilizarea pasiva mecanica:


Utilizeaza diverse sisteme mecanice care permit mobilizarea
pasiva.

VI. mobilizarea pasivo-activa:


Se numeste si mobilizare pasiva asistata activ. In cazul unei
forte musculare sub 2, cand muschiul se contracta fara sa poata deplasa
segmentul, aceasta mobilizare se indica pentru a ajuta efectuarea unei
miscari sau a intregii amplitudini de miscare, conservand capacitatea de
contractie pentru un numar mai mare de repetitii. Metoda este utilizata
pentru reeducarea fortei musculare ca si pentru reeducarea unui muschi
transplantat.

47

VII. manipularea:
Este in principiu o forma pasiva de mobilizare.

2. mobilizarea activa:
Este definita prin implicarea contractiei musculare; se va
face insa o diferentiere intre mobilizarea activa reflexa si cea voluntara.

I. mobilizarea activa reflexa:


Este realizata de contractii musculare reflexe, necontrolate si
necomandate voluntar, aparand de fapt ca raspuns la un stimul senzorial,
in cadrul unui arc reflex motor. Exista mai multe modalitati de-a provoca
contractia reflexa:
Reflexul de intindere (stretch-reflex): intinderea
brusca a unui muschi inervat determina contractia
acestuia; se datoreaza stimularii fusurilor musculare.
Reactiile de echilibrare: reprezinta o suita de reflexe
care se declanseaza in vederea restabilirii echilibrului
corpului.
Reflexele de pozitie: pozitia ortostatica este mentinuta
datorita unui joc complex continuu de contractii
musculare, declansate involuntar pe baza unor reflexe
cu punct de plecare in muschi, labirint, structuri
articulare ca si in receptorii cutanati de la nivelul
plantei.

48

II. mobilizarea activa voluntara:


Reprezinta fondul oricarui program kinetologic profilactic,
terapeutic sau de recuperare. Caracteristica acestei tehnici este miscarea
voluntara, comandata, realizata de contractia musculara, cu consum
energetic; in miscarea voluntara contractia este izotona, dinamica,
muschiul modificandu-si lungimea, capetele de insertie se apropie, cu
deplasarea segmentului. Efectele obtinute se suprapun peste cele ale
miscarilor pasive, cu mentiunea ca sunt de intensitate mai mare si
obtinute intr-un timp mai scurt. Obiectivele urmarite prin mobilizarea
activa voluntara sunt:
Cresterea sau mentinerea amplitudinii miscarii unei
articulatii
Cresterea sau mentinerea fortei musculare
Recapatarea sau dezvoltarea coordonarii neuromusculare
Mentinerea unei circulatii normale si cresterea turnoverului
circulator
Mentinerea si cresterea ventilatiei pulmonare
Ameliorarea conditiei psihice
Mentinerea echilibrului neuroendocrin
Modalitati tehnice de mobilizare activa voluntara:
Mobilizarea libera (activa pura): miscarea este executata fara nici
un fel de interventie exterioara
Mobilizarea activo-pasiva (activa asistata): cand forta musculara
are o valoare de 2-3; este mai des utilizata cand se urmareste
refacerea completa a mobilitatii unei articulatii; forta exterioara nu
trebuie sa se substituie fortei musculare, ci doar sa o ajute; forta
exterioara se aplica pe directia actiunii muschiului asistat; in
general forta nu este aceeasi pe toata amplitudinea de miscare, ci
49

este mai mare la inceputul si la sfarsitul acesteia; forta exterioara


va elimina orice alt travaliu in afara de cel necesar pentru realizarea
miscarii
Mobilizarea activa asistata necesita o buna stabilitate a
corpului, o buna pozitie de pornire, neangrenand musculatura antagonista,
si sprijinul segmentului pe intreaga amplitudine de miscare. Executarea
miscarii va fi lenta, continua, fara bruscari, de obicei la comanda, cu
repetitii frecvente sau nu.

III. mobilizarea activa cu rezistenta:


In acest caz forta exterioara se opune partial fortei
mobilizatorii musculare. In acest fel musculatura va dezvolta un travaliu
mai crescut; tensiune in muschi va creste si drept urmare forta acestuia va
creste odata cu hipertrofierea lui, proces care se afla in directa corelare cu
valoarea cresterii tensiunii musculare.
Principalul obiectiv al acestei tehnici este cresterea fortei si
rezistentei musculare; uneori se poate utiliza pentru o mai buna dirijare a
miscarii.
Trebuie respectate urmatoarele reguli:
Rezistenta se aplica pe tot parcursul miscarii active
Valoarea rezistentei este mai mica decat forta musculara;
rezistenta nu trebuie sa aiba repercursiuni negative asupra
coordonarii miscarii; (o rezistenta egala cu forta musculara
va transforma aceasta tehnica de kinezie dinamica intr-una
de kinezie statica)

50

Rezistenta trebuie aplicata pe fata de miscare a segmentului,


influentand astfel exteroceptorii, care vor stimula miscarea
Dupa fiecare miscare cu rezistenta trebuie introdusa o foarte
scurta perioada de relaxare
Ritmul miscarilor va fi in functie de valoarea rezistentei
Stabilizarea segmentului in care isi are originea muschiul
care se contracta este foarte importanta

b.tehnici kinetice statice:


Contractia

musculara

care

nu

determina

miscarea

segmentului reprezinta o kinezie statica spre deosebire de kinezia


dinamica in care contractia musculara se insoteste de deplasarea
segmentului. Exista doua posibilitati de executare a kineziei statice:
contractia izometrica (cresterea tonusului muscular) si relaxarea
musculara (scaderea tonusului muscular).

1. contractia izometrica:
Forta izometrica reprezinta forta dezvoltata de un muschi
care incearca sa deplaseze un obiect imobil. In timpul acestei contractii
muschiul nu-si schimba lungimea iar fibra musculara si-a crescut
tensiunea, fara sa se scurteze. Contractia izometrica apare deci in cazul
unui muschi care lucreaza impotriva unei rezistente care depaseste forta
sa actuala. In contractia izometrica rezistenta este maxima, astfel incat
sunt puse in tensiune toate fibrele musculare; tensiunea musculara este
maxima, ceea ce va duce la cresterea fortei musculare; in contractia
izometrica creste tensiunea intramusculara la aceeasi lungime a
muschiului.

51

Prin contractia izometrica se obtine cresterea fortei si


rezistentei musculare, alaturi de o rapida hipertrofiere a musculaturii;
contractia izometrica nu poate fi mentinuta mult timp, este obositoare si
suspenda circulatia sangelui la nivelul muschiului.

2. relaxarea musculara:
Un muschi in care tensiunea de contractie scade se
relaxeaza. Muschiul pastreaza intotdeauna o tensiune de contractie, chiar
atunci cand se afla in starea de maxima relaxare. Aceasta tensiune
reprezinta tonusul muscular si este mentinuta de activitatea permanenta a
fibrelor intrafuzale; fara existenta acestei tensiuni contractia musculara nu
ar fi posibila.
Relaxarea musculara este un obiectiv de mare importanta in
kinetologie. Exista mai multe metode prin care putem realiza relaxarea
musculara:
Constientizarea starii de relaxare musculara, ca stare opusa
contractiei musculare; se executa contractii statice urmate
de relaxari statice
Posturarea segementului in sprijin absolut pe un plan
orizontal sau in chingi, cautand prin inhibitie centrala
suspendarea oricarei activitati musculare in segmentul
respectiv
Scuturarea ritmica a membrului
Masaj bland sau vibratii pe muschiul contractat
Indiferent de metoda, la baza sta mereu inducerea constienta
a decontracturarii musculare.

52

2. Kinetoterapia genunchiului
Ca suprafata de alunecare genunchiul, dupa cum s-a aratat si
in capitolul de anatomie, este cea mai mare articulatie a corpului, fiind in
acelasi timp si cea mai complicata si diferentiata articulatie din punctul de
vedere al structurilor intraarticulare. Fiind o articulatie intermediara in
lantul kinetic al membrului inferior, participa la functia acestuia atat in
asigurarea staticii, a momentului de sprijin in mers, cat si la asigurarea
dinamicii mersului prin ridicarea piciorului si orientarea acestuia in
functie de denivelarile terenului in momentul de balans.
Genunchiul participa la o serie de activitati uzuale (stat pe
scaun, incaltat, ridicarea unui obiect), ca si la unele activitati profesionale
sau activitati specializate sau diferentiate (dans, sporturi ce solicita
genunchiul); acest fapt explica importanta deosebita in mentinerea unui
indice functional bun al acestei articulatii.
Miscarea genunchiului este in principal una de flexieextensie, dar la aceasta se asociaza automat si o miscare de rotatie: din
momentul inceperii flexiei se asociaza o miscare de rotatie interna, care
atinge aproximativ 15o la 90o de flexie; in extensie apare miscarea
inversa, de derotare, la care se adauga o miscare de rotatie externa pe
ultimele grade.
Stabilitatea genunchiului este pasiva si activa.
Stabilitatea pasiva este realizata de mai multi factori:
a. forma suprafetelor articulare, cu corectarile aduse de cartilaj si
meniscuri
b. formatiunile capsuloligamentare
ligamentul colateral intern si ligamentul capsular intern

53

ligamentul colateral extern, tendonul m. popliteu, fascia lata


tractul iliotibial
ligamentul posterior (Winslow)
tendonul rotulian si fascia genunchiului
ligamentle incrucisata anterior si posterior
c. axele anatomice femurotibiale asigura extensiei genunchiului o
stabilitate perfecta, fara a necesita actiunea ligamentelor; numai in
cazul miscarilor de flexie extensie, cand se modifca axele
anatomice este necesara actiunea stabilizatoare a aparatului
capsuloligamentar.
La 0o flexie capacitatea rotatorie este limitata de ligamentele
incrucisata (pentru rotatia interna) si de ligamentele colaterale (pentru
rotatia externa).
La 30o flexie capacitatea rotatorie este limitata de m.
cvadriceps si de mm. gemeni, la care se adauga si rolul aparatului
capsuloligamentar.
La 60o flexie capacitatea rotatorie este maxima si in
consecinta instabilitatea este maxima, caci aparatul capsuloligamentar
este practic totalmente scos din uz; singurul care ramane prezent este
controlul activ al stabilitatii, realizat de mm. croitor, ischiogambieri si
muschii labei de gasca.
La 90o flexie capacitatea rotatorie este din nou controlata de
m. cvadriceps.
Stabilitatea activa este realizata de muschi.
Vastii sunt muschi extensori puternici ai genunchiului,
alaturi de dreptul anterior. Toate cele patru capete ale muschiului
cvadriceps actioneaza in cazul extensiei genunchiului, cu sau fara
incarcare, in lant kinetic deschis sau in lant kinetic inchis (cu piciorul

54

fixat pe sol). Pe ultimele grade de extensie se pare ca o actiune


preponderenta o are vastul medial. Mai important este insa rolul m. vast
medial in prevenirea dislocarii laterale a rotulei, la finalul extensiei.
Pierderea ultimelor 15o de extensie se datoreaza slabirii muschiului
cvadriceps in totalitate si nu slabirii izolate a muschiului vast medial.
Pentru realizarea acestor ultime 15o de extensie este necesara o crestere
de 60% a fortei muschiului cvadriceps, comparativ cu forta dezvoltata de
acest muschi pentru extensia pana la acest nivel.
Comportamentul celor patru muschi are insa o variabilitate de la
individ la individ, uneori semnificativa. La toti subiectii insa, contractia
impotriva unei rezistente da o contractie mai intensa decat contractia
statica. Cea mai mare activitate se inregistreaza cand miscarea de extensie
parcurge ultima jumatate a amplitudinii ei (de la 90 o). Contractia statica
este maxima la extensie completa.
Contractia concentrica este mai eficienta decat contractia
excentrica (adica apropierea capetelor muschiului genereaza mai multa
forta decat indepartarea lor).
Muschiul popliteu este un rotator medial al tibiei si participa
alturi de ligamentul incrucisat posterior la prevenirea dislocatiei
anterioare a genunchiului.
Muschii ischiogambieri (hamstrings) bicepsul femural,
semimembranosul si semitendinosul sunt extensori ai articulatiei
coxofemurale si flexori si rotatori ai articulatiei genunchiului.
Stabilitatea activa a genunchiului in mers se realizeaza prin
zavorarea articulatiei pe ultimele grade de extensie, ceea ce presupune
de fapt o rotatie externa a tibiei (de aproximativ 2o 5o) permitand astfel
condilului medial sa se blocheze prin intinderea ligamentului colateral
lateral si a ligamentului incrucisat anterior. In zavorarea genunchiului
aceasta rotatie externa a tibiei are un rol decisiv, mecanismul fiind
55

denumit screw home; extensia si rotatia externa sunt rezultatul


contractiei cvadricepsului si ischiogambierilor, caci acestia din urma trag
inapoi genunchiul, determinand si rotatia externa. Cand piciorul este pe
sol un rol important il joaca si tricepsul sural, care ia punct fix pe
calcaneu si trage inapoi condilii femurali (gemenii) si tibia (solearul).
In continuare vom prezenta cateva exercitii utilizate in
kinetoterapia de recuperare a articulatiei genunchiului, pentru diverse
scopuri.
A. refacerea mobilitatii
Reeducarea flexiei presupune:
a.posturi:
-

genuflexiuni, atat cat permite mobilitatea genunchiului, cu


mainile sprijinite pe bara

decubit ventral; pacientul isi prinde glezna cu mana si


flecteaza gamba

decubit dorsal sau pozitie sezanda; gamba la marginea


mesei; greutati atarnate la nivelul gleznei si la nivelul treimii
superioare a gambei; greutatea de la glezna nu trebuie sa
depaseasca jumatate din valoarea greutatii de la nivelul
treimii superioare a gambei

alunecarea ventrala a tibiei in raport cu condilii femurali si


fortarea flexiei

b.mobilizari pasive:
- flexia din sezand
- flexia din decubit ventral
- flexia din decubit dorsal (cu soldul flectat)
- flexia cu alunecare dorsala si rotatie interna
56

- flexia cu alunecare anterioara

c. miscari autopasive:
-

din sezand se realizeaza tractionarea gambei; priza in 1/3


proximala se insoteste de o alunecare posterioare; priza in
1/3 distala se insoteste de-o alunecare anterioare

presarea pe fata anterioara a gambei cu gamba opusa

incarcarea distala a gambei cu o greutate si fortarea


genunchiului in flexie

din pozitia patrupeda se lasa sezutul spre taloane, fortand


flexia genunchilor

d. miscari active:
- din decubit dorsal se executa pedalaj in aer sau alunecare pe
rotila sau placa; acelasi tip de exercitiu se poate realiza si din
sezut sau decubit ventral
- din decubit homolateral se mobilizeaza genunchiul in flexii
repetate pe o placa talcata
- din ortostatism se executa genuflexiuni pe ambii genunchi
sau doar pe membrul inferior afectat

e. metode de facilitare:
Genunchiul este pivot intermediar si se incadreaza in schema
de miscare a pivotului proximal; in functie de musculatura interesata
existe deci mai multe variante de scheme ale soldului; idiferent de aceste
scheme pozitia genunchiului va fi intotdeauna cea de extensie.

57

Reeducarea extensiei presupune:


a.posturi:
- in decubit dorsal cu un sul sub glezna; ca o varianta
pacientul poate fi pus in pozitie sezanda, cu talonul pe un
scaun cu sau fara greutate pe genunchi (se utilizeaza pentru
reeducarea flexumului)
- in decubit ventral, cu gamba in afara mesei si coapsa fixata;
de gamba se atarna o greutate sau se utilizeaza un scripete
- in decubit dorsal se executa tractiune in ax

b. mobilizari pasive:
- in sezand, cu trunchiul aplecat in fata; kinetoterapeutul
executa extensia folosind o priza dubla pe coapsa si pe
gamba; (se utilizeaza pentru intinderea ischiogambierilor)
- in decubit ventral cu coapsa fixata la masa; se executa
extensia gambei cu priza distal
- extensie (fortata) asociata cu rotatie sau alunecare in
articulatia tibiofemurala

c. mobilizari autopasive:
-

decubit ventral cu coapsa fixata; se impinge cu membrul


inferior indemn membrul de recuperat in extensie

pozitie patrupeda cu gamba interesata fixata; se realizeaza


deplasarea inainte a corpului cu tractiune

montaje cu scripeti

d. miscari active:
-

similare cu exercitiile pentru flexie

58

e. metode de facilitare:
-

similare cu cele de la flexia genunchiului

Reeducarea miscarii de rotatie:


Exercitiile au caracter de manipulare si sunt exercitii pasive.
In redorile de cauza articulara mobilizarile de rotatie degajeaza aceasta
componenta a miscarii, care participa la miscarea de flexie-extensie.

Reeducarea alunecarii tibiei pe femur:


Exercitiile sunt de asemenea pasive si cu caracter de
manipulare. Refacerea posibilitatilor de alunecare ajuta deblocarea
genunchiului prin intinderea ligamentelor.

Refacerea mobilitatii rotulei:


Asigurarea unei miscari libere, normale a genunchiului nu se
poate realiza fara refacerea mobilitatii rotuliene. Manipularea rotulei se
face pe mai multe directii caudal, cranial, extern, intern.

B. refacerea fortei musculare

Este un obiectiv foarte important pentru genunchi, deoarece


atat extensorii cat si flexorii fac parte din musculatura antigravitationala,
si sunt indispensabili pentru stabilitatea activa. Exercitiile si metodele
pentru tonifierea musculaturii genunchiului se vor alege, in primul rand,
in functie de gradul de forta restanta. Pentru forte de la 0 la 3 tehnicile de
facilitare sunt cele mai importante.

59

a. tonifierea musculaturii extensoare:


Extensia la nivelul genunchiului este reprezentata de fapt de
revenirea la pozitia neutra, dupa ce articulatia fusese in flexie; acest lucru
explica de ce extensorii au zona scurtata chiar si in pozitia de repaus.
Muschiul cvadriceps este (cu toate cele patru componente ale sale)
extensorul

genunchiului;

muschiul

tensor

al

fasciei

lata

ajuta

inzavorarea; o extensie in incarcare (cu piciorul pe sol) necesita


contractia muschiului triceps sural si a ischiogambierilor (adica a
musculaturii extensoare a gleznei si soldului).
Exercitii:
-

pacient in decubit dorsal, cu coapsa in extensie si gamba in


afara mesei; membrul inferior opus este flectat si se sprijina
cu piciorul pe masa; priza se face pe fata dorsala a piciorului
si pe fata anterioara, distal pe gamba; pacientul executa intai
flexia dorsala a piciorului, apoi extensia gambei; miscarea
este contrata de kinetoterapeut astfel incat flexia dorsala a
piciorului este total blocata iar extensia gambei poate fi
efectuata pe toata amplitudinea de miscare

din decubit dorsal, cu gamba la marginea mesei, se executa


extensii de gamba cu incarcari progresive

antrenarea

capetelor

monoarticulare

ale

muschiului

cvadriceps, fara muschiul drept anterior care este


biarticular; se mentine articulatia coxofemurala flectata la
90o si se executa extensia gambei
-

antrenarea vastului medial; subiectul in decubit dorsal, cu


genunchiul in usoara flexie; terapeutul trage inferior si
extern rotula apoi se comanda extensia completa a
genunchiului, cu tractionarea rotulei in sus si inauntru

60

b. tonifierea musculaturii flexoare:


Musculatura flexoare prezinta o organizare complexa, fiind
in majoritate o musculatura biarticulara, care include fie soldul fie
piciorul, asupra carora are si alte actiuni; in plus acesti muschi sunt si
muschi rotatori ai genunchiului, asigurand stabilitatea laterala si mediala
a acestuia.
Ischiogambierii sunt flexori ai articulatiei coxofemurale si
flexori ai genunchiului. Cei mai puternici sunt muschiul semimembranos
si partea scurta (monoarticulara) a bicepsului femural.
Muschii labei de gasca (semitendinosul, croitorul si
dreptul intern) sunt flexori si rotatori interni ai genunchiului.
Flexorii au eficacitate maxima asupra genunchiului la un
unghi de 60o cand soldul este flectat si la un unghi de 30 o cand soldul este
in extensie.
Exercitii:
-

subiect in decubit dorsal, cu coapsa la marginea mesei; priza


pe fata dorsala a coapsei si pe talpa; pacientul executa o
extensie de coapsa contrata de kinetoterapeut, apoi o
extensie de picior, de asemenea contrata, in continuare
flectand genunchiul

antrenarea lantului triplei flexii

utilizarea diferitelor circuite cu scripeti si greutati

c. tonifierea musculaturii rotatorii interne:


Rotatia interna si stabilitatea interna a genunchiului sunt
asigurate de aceeasi muschi. Principalii rotatori interni sunt muschii
labei de gasca, la care se adauga muschiul popliteu (muschi
monoarticular), care ar avea rolul principal in rotatia interna a
genunchiului pe primele 30o de flexie. In pozitia de neutralitate nu apare
miscarea de rotatie, aceasta incepand odata cu flexia genunchiului.
61

Indiferent de pozitia soldului exista intotdeauna un muschi intr-o pozitie


favorabila pentru a realiza miscarea de rotatie interna.
Exercitii:
-

pacient in decubit dorsal, cu coapsa abdusa si genunchiul


rotat extern; pacientul executa adductia coapsei si rotatia
interna a piciorului si genunchiului, cu rezistenta

pacient in decubit dorsal cu articulatiile coxofemurala si


femurotibiala flectate la 45o; terapeutul aplica o forta dirijata
spre adductia si rotatia interna a articulatiei coxofemurale,
spre rotatia interna a piciorului, astfel genunchiul fiind rotat
extern; pacientul se opune incercand sa duca genunchiul in
afara

exercitii pentru dreptul intern

exercitii pentru semitendinos si semimembranos

exercitii pentru croitor

d. tonifierea musculaturii rotatorii externe:


In momentul in care genunchiul se afla in flexie rotatorii
externi sunt reprezentati de bicepsul femural si deltoidul fesier Farabeuf.
Bicepsul femural, prin capatul monoarticular este un flexor
si un rotator extern al genunchiului, in timp ce prin capatul biarticular are
o actiune de adductie asupra articulatiei coxofemurale.
Deltoidul fesier Farabeuf are in componenta sa, anterior,
muschiul tensor al fasciei lata (flexor si rotator intern) si posterior
muschiul fesier mare (extensor si rotator extern), care actionand impreuna
determina miscarea de abductie a soldului. Terminatia comuna a celor doi
muschi pe bandeleta Messiat, care are punct de insertie la nivelul tibiei,
determina actiunea lor de rotatie externa la nivelul genunchiului; in
acelasi timp asigura si stabilitatea laterala la acest nivel.
62

Exercitii:
-

pacient in decubit dorsal, cu gamba atarnand la marginea


mesei; membrul inferior opus flectat, cu piciorul sprijinit de
masa; articulatia soldului este in adductie usoara, genunchiul
in rotatie interna iar piciorul in adductie; priza pe condilul
extern si marginea externa a antepiciorului; pacientul
executa o abductie a soldului si duce varful piciorului in
abductie

antrenarea capului lung al bicepsului

antrenarea capului scurt al bicepsului

antrenarea tensorului fasciei lata

C. refacerea stabilitatii, miscarii controlate si abilitatii

a.exercitii pentru refacerea stabilitatii controlaterale:


Sinergiile musculare induse, pornite de la grupele musculare
ale membrului inferior controlateral (teoretic sanatos) pot fi utilizate ca
prime exercitii in programul de crestere a fortei cand muschii au forte
sub gradul 2 fie pentru dezvoltarea stabilitatii uni- si bipodale. In cazul
in care ambele membre inferioare sunt afectate, exercitiile in lanturi
contralaterale capata o importanta si mai mare.

1. flexie-extensie:
-

subiectul in decubit dorsal, cu gambele atarnand la marginea


mesei; de una din gambe se aseaza anterior o coarda trecuta
apoi printr-un sistem de scripeti si care ulterior se ataseaza
de cealalta gamba posterior; flexia unei gambe va antrena si

63

flexia celeilalte, dar subiectul, opunandu-se, va contracta


extensorii.
-

fizioterapeutul se opune triplei flexii a unui membru inferior;


in consecinta trunchiul are o tendinta la dezechilibrare, cu
incercarea de-a se ridica; extensia membrului inferior
controlateral cu punct fix prin piciorul subiectului pe bazinul
fizioterapeutului restabileste echilibrul

pozitia de cavaler servant; piciorul drept este fixat la sol


astfel incat sa nu poata aluneca; pacientul va face sa alunece
inapoi genunchiul stang; eventual fizioterapeutul contreaza
aceasta alunecare; pentru a nu se dezechilibra, pacientul
trebuie sa ia punct fix pe piciorul drept, solicitand extensorii
genunchiului; invers, pacientul va aluneca cu genunchiul
stang inainte, ceea ce va solicita pentru reechilibrare
ischiogambierii genunchiului drept.

2. rotatie:
-

priza kinetoterapeutului la nivelul piciorului; cu piciorul


stang pacientul executa o rotatie interna puternica, contrata
de fizioterapeut; acest efort solicita adductorii soldului stang;
pentru stabilitate intra in actiune lantul simetric controlateral,
care antreneaza rotatorii interni ai genunchiului drept

subiectul sezand, cu gambele atarnand, picioarele lipite unul


de altul; fizioterapeutul executa o presiune pe fata externa a
calcaiului drept si o presiune pe fata externa a antepiciorului
stang; pacientul contreaza aceste presiuni, ceea ce inseamna

64

punerea in functiune, simultan, a rotatorilor externi pe stanga


si a rotatorilor interni pe dreapta.
-

subiectul in unipodal pe piciorul drept care se sprijina pe o


platforma cu mainile in solduri si genunchiul usor flectat;
soldul si celalalt genunchi sunt rotate extern cu bazinul stang
pe un plan posterior fata de cel drept; soldul si genunchiul
stang sunt semiflectate; fizioterapeutul aplica o presiune pe
fata anterioara a gambei, pacientul incercand extensia
gambei stangi, concomitent cu deplasarea genunchiului drept
spre lateral; pentru reechilibrare se realizeaza contractia unui
lant muscular rotator drept de la sold la picior, care include
muschii labei de gasca

subiectul in bipodal, cu picioarele paralele si indepartate la


circa 20 cm, cu genunchii semiflectati; asistentul aplica
presiuni cu directie mediala pe fetele externe ale
genunchilor; subiectul contreaza acest forte si in consecinta
solicita simetric rotatorii interni; la fel, dar cu aplicarea
presiunilor pe fata interna, pentru rotatorii externi

b. exercitii pentru refacerea controlului muscular si abilitatii:


Sunt exercitii integrative, care largesc lanturile kinetice prin
includerea corpului, refac automatismele de echilibru, stabilitate si
miscare.

1. flexie-extensie:
-

subiectul in sezand pe o masa, cu gambele atarnand;


fizioterapeutul, asezat in spatele pacientului trace inapoi de
trunchi, cu priza la nivelul umerilor (si eventual la nivelul

65

fruntii); tractiunea nu este brusca si creste treptat in


intensitate, pentru a forta cresterea contrarii din partea
pacientului; pentru echilibrare pacientul intinde gambele
(mainile sunt fixate pe solduri)
-

subiectul pe un plan inclinat, cu gleznele fixate la masa;


subiectul ridica capul si trunchiul; se pune in actiune lantul
anterior al flexorilor (cap-trunchi-sold), care necesita insa
stabilizarea femurului; pentru fixarea femurului se contracta
ischiogambierii; cu cat inclinarea planului este mai mare cu
atat efortul ischiogambierilor va creste

subiectul in decubit dorsal pe masa, cu gleznele fixate


deasupra, cu o coarda rigida; fizioterapeutul aplica o forta de
ridicare verticala, la care pacientul se opune, contractand tot
lantul kinetic posterior de la gat trunchi sold
ischiogambieri pana la punctul fix distal, la nivelul
picioarelor

subiectul in decubit ventral cu sprijin pe coate si antebrate si


pe toata lungimea membrului inferior; se ridica bazinul cu
sprijin pe antebrate si genunchi, apoi se intinde puternic
genunchiul, cu sprijin pe antebrate si varful picioarelor;
aplicarea unei presiuni pe bazin mareste efortul solicitat
musculaturii extensoare a genunchiului si celei flexoare a
soldului, pentru realizarea stabilitatii

exercitii cu ajutorul cvadristandului

exercitii pe bicicleta ergometrica

exercitii pe placa cu rotile

exercitii pe planseta basculanta

2. rotatie interna si externa:


66

subiectul in bipodal, cu genunchii usor flectati si indepartati,


cu cate o gantera in fiecare mana; se duce alternativ cate o
mana in fata si cealalta inapoi cu rotarea trunchiului, apoi se
schimba cu avant pozitia mainilor

exercitii utilizand giroplanul

exercitii utilizand cvadristandul

3.Kinetoterapia genunchiului operat artroscopic:


Patologia traumatica a genunchiului care este adresata pe
cale artroscopica este acoperita intr-un procent majoritar de leziunile de
menisc si leziunile de ligamente incrucisate, in special de leziunea
ligamentului incrucisat anterior. Nu exista un consens referitor la
programul ideal de recuperare in cazul genunchiului operat artroscopic.
In cele ce urmeaza vom analiza unele aspecte ale recuperarii
fiziokinetoterapeutice in genunchiul cu leziune de ligament incrucisat
anterior rezolvata artroscopic (bone-to-bone sau hamstrings) si in
genunchiul cu leziune de menisc, dupa meniscectomie artroscopica.

In

ultimii

20

de

ani,

programul

de

recuperare

fiziokinetoterapeutica in cazul genunchiului dupa ligamentoplastia de


incrucisat anterior efectuata artroscopic s-a modificat considerabil. Astazi
sunt acceptate ca standard programe de recuperare rapida, care permit
reluarea imediata a amplitudinilor de miscare, incarcarea imediata a
genunchiului operat si o reintoarcere rapida in activitatea sportiva. Acest
trend, catre o recuperare rapida, s-a bazat mai ales pe o analiza subiectiva,
clinica, observatii retrospective, cat si pe dorinta pacientilor de-a se

67

intoarce la activitatea anterioara operatiei cat mai repede posibil, si mai


putin pe studii prospective, randomizate. In consecinta programul optim
de recuperare dupa reconstructia artroscopica de ligament incrucisat
anterior ramane inca de determinat.
Obiectivele recuperarii fiziokinetoterapeutice

in cazul

genunchiului dupa reconstructia de ligament incrucisat anterior sunt


refacerea amplitudinilor de miscare si a fortei musculare, in acelasi timp
protejand grefa de forte care ar putea determina deformarea ei
ireversibila. In general se crede ca putem optimiza mediul biomecanic al
grefei pe timpul vindecarii daca indicam exercitii in lant kinetic inchis si
evitam exercitiile in lant kinetic deschis la debutul recuperarii
fiziokinetoterapeutice.
Exercitiile in lant kinetic inchis sunt preferate la inceputul
programului de recuperare pentru ca:
-

reduc fortele intersegmentare directionate catre anterior, care


actioneaza la nivelul tibiei in raport cu femurul

cresc fortele compresive tibiofemurale

cresc forta de cocontractie a muschilor ischiogambieri

sunt implicate in activitati functionale mai mult decat


exercitiile in lant kinetic deschis

scad incidenta complicatiilor patelofemurale


In ciuda utilizarii frecvente si a acceptarii largi a termenilor

de lant kinetic deschis, respectiv lant kinetic inchis, in literatura putem


intalni mai multe definitii. Pentru lucrarea de fata vom considera
exercitiile in lant kinetic deschis acele exercitii in care piciorul nu este
aplicat pe o suprafata solida; incarcarea rezistiva este aplicata direct tibiei
si transmisa nemijlocit genunchiului; numai muschii care actioneaza la
nivelul articulatiei genunchiului sunt implicati in realizarea acestor

68

exercitii. Ca exemple de exercitii in lant kinetic deschis sunt extensia


gambei sau lovirea mingiei cu piciorul.
Vom defini exercitiile in lant kinetic inchis ca acele exercitii
in care piciorul se afla in contact cu o suprafata solida. In consecinta
piciorul va fi contrat de o forta care se va transmite tuturor articulatiilor
de la nivelul membrului inferior; sunt implicati muschii care actioneaza la
nivelul tuturor articulatiilor membrului inferior. Ca exemple de exercitii
in lant kinetic inchis genuflexiunea, aplicarea de presiune cu piciorul.
Diferenta cruciala intre exercitiile in lant kinetic deschis si
cele in lant kinetic inchis nu consta in aranjamentul kinetic diferit ci in
rezultantele fortelor transmise genunchiului. In cazul exercitiilor in lant
kinetic deschis incarcarea rezistiva se transmite genunchiului, pe cand in
cazul exercitiilor in lant kinetic inchis forta de opozitie, de reactie, a
solului este transmisa catre toate articulatiile membrului inferior.

Stresul la care este supusa grefa dupa ligamentoplastia de


incrucisat anterior s-a raportat la gradul de alunecare anterioara a tibiei pe
femur in cazul diverselor exercitii din programul de recuperare
fiziokinetoterapeutica. Aceast tehnica s-a bazat pe faptul ca principalul
factor de limitare a alunecarii anterioare a tibiei pe femur este ligamentul
incrucisat anterior. O crestere a translatiei anterioare a tibiei fata de
genunchiul contralateral ar insemna o crestere a stresului la care este
supus ligamentul incrucisat anterior sau eventuala grefa. Mai multe studii
au raportat translatii anterioare tibiale semnificativ mai mari in cazul
exercitiilor in lant kinetic deschis decat in cazul exercitiilor in lant kinetic
inchis.
Programele de recuperare dupa reconstructia artroscopica a
ligamentului incrucisat anterior regleaza stresul asupra grefei si previn
atrofia musculara. Grefele autogene prezinta o populatie viabila de celule
69

care vor raspunde la stresul mecanic. Desi stresul stimuleaza vindecarea,


stresul mecanic excesiv poate duce la intinderea permanenta a grefei
ligamentare cu esecul consecutiv al acesteia. Magnitudinea, frecventa si
durata optime ale stresului mecanic aplicat grefei care sa stimuleze
vindecarea raman inca necunoscute. Au fost efectuate masuratori directe
la om asupra stresului la care este supus ligamentul incrucisat anterior al
genunchiului in timpul exercitiilor de recuperare fiziokinetoterapeutica;
din pacate, aceste teste sunt efectuate numai pe ligamente incrucisate
indemne, grefa ligamentara neputand fi supusa in conditii de siguranta
unei asemenea testari. Stresul a fost masurat la pacientii care au efectuat
artroscopii diagnostice in cazul unor leziuni meniscale minore sau a unor
leziuni

osteocondrale;

s-a

masurat

stresul

mecanic

la

nivelul

incrucisatului anterior pentru diferite exercitii in lant kinetic deschis si


inchis, in cazul activarii anumitor muschi scheletici, si in cazul incarcarii
compresive tibiofemurale. Utilizand aceste metode s-a demonstrat ca
nivelul stresului este dependent de gradul de flexie-extensie a
genunchiului in cazul contractiei muschiului cvadriceps si este
independent de acest grad in cazul contractiei muschilor ischiogambieri.
Valorile stresului aplicat ligamentului incrucisat anterior in cazul
cocontractiei muschilor ischiogambieri si cvadricepsului au fost mai mici
la aceleasi unghiuri de flexie-extensie decat in cazul contractiei izolate a
cvadricepsului. Contractia muschiului gastrocnemian produce valori ale
stresului transmise la nivelul genunchiului asemanatoare cu cele ale
muschiului cavadriceps. Incarcarea compresiva tibiofemurala creste
rigiditatea articulatiei genunchiului si scade astfel translatia anterioara a
tibiei pe femur; in consecinta se pare ca are un rol protector in vindecarea
grefei ligamentare dupa reconstructia artroscopica a incrucisatului
anterior. S-a demonstrat ca nivelul stresului produs asupra ligamentului
incrucisat anterior in cazul efectuarii unei genuflexiuni (exercitiu in lant
70

kinetic inchis) de la 90o 10o este similar cu nivelul stresului in cazul


efectuarii unei extensii active a genunchiului (exercitiu in lant kinetic
deschis) de la 90o 10o; la adaugarea de rezistenta (greutati) in cazul
exercitiului in lant kinetic deschis s-a observat cresterea valorii stresului
mecanic, ceea ce nu s-a intamplat in cazul aplicarii unei rezistente la
efectuarea exercitiului in lant kinetic inchis.
Mai multe studii randomizate au evaluat efectele in
recuperarea fiziokinetoterapeutica a genunchiului operat artroscopic a
exercitiilor in lant kinetic inchis si in lant kinetic deschis. In cadrul
grupurilor care au efectuat exercitii in lant kinetic deschis a existat o
diferenta mai mare fata de genunchiul sanatos in ceea ce priveste laxitatea
articulara, semnificativa statistic, fata de grupurile care au efectuat
exercitii in lant kinetic inchis. In plus grupurile care au efectuat exercitii
in lant kinetic inchis au inregistrat o revenire mai rapida in activitatea
sportiva decat cei care au practicat exercitii in lant kinetic deschis.
Durerea in compartimentul patelofemural a avut o incidenta mai scazuta
la grupurile cu exercitii in lant kinetic inchis, diferenta care s-a estompat
pe o durata mai lunga de timp de la operatie. Nu au existat diferente in
aprecierea subiectiva a genunchiului operat sau in amplitudinile de
miscare ale articulatiei intre cele doua tipuri de exercitii studiate. Aceste
diferente par sa indice o revenire mai rapida la activitatea normala in
cadrul grupurilor care efectueaza exercitii in lant kinetic inchis.
In concluzie, s-a demonstrat ca exercitiile in lant kinetic
inchis fata de cele in lant kinetic deschis, produc o translatie anterioara a
tibiei mai mica, cresc fortele de compresiune tibiofemurale, imbunatatesc
cocontractia musculara si scad fortele compresive patelofemurale la
limita extensiei, toti factori care protejeaza grefa ligamentara si ajuta la
vindecarea ei si la recuperarea genunchiului operat artroscopic. Nivelurile
maxime ale stresului mecanic in cele doua tipuri de exercitii sunt
71

similare, cu deosebirea ca stresul creste semnificativ la incarcarea


rezistiva numai in cazul exercitiilor in lant kinetic deschis.
In cazul meniscectomiei efectuate artroscopic nu exista date
concludente in literatura care sa ateste beneficiul semnificativ al
recuperarii fiziokinetoterapeutice postartroscopie.

Program de recuperare postoperatorie pentru LIA:

Ziua 1-14:
- aplicatii reci
- imobilizare in orteza fixa de genunchi
- incarcare partiala progresiva
- flexia genunchiului
- contractia izometrica a cvadricepsului
- extensia pasiva a genunchiului

Ziua 14-28:
- flexia gambei pe coapsa din decubit ventral
- mentinerea unei mingi intre coapse
- Saptamana 4-6:
- ridicari pe varfuri
- exercitii de stabilizare a genunchiului
- extensia activa a genunchiului
- mers in bazin cu apa pana la piept
- mers pe bicicleta ergonomica cu saua fixata la
nivelul inferior si picioarele fixate la pedale, 15
minute, fara rezistenta

72

- Saptamana 6-8:
- mers in bazin cu apa pana la brau
- mers pe bicicleta ergonomica 30 minute, fara
rezistenta

Saptamana 8-10:
- mers in bazin cu apa pana la brau si alergare in
bazin

Saptamana 10-12:
- mers in bazin cu apa deasupra genunchilor,
alergare in bazin
- inot craul, cu durata, ritm, perimetru crescute
progresiv
- mers pe bicicleta ergonomica cu saua ridicata la un
nivel superior, 30 de minute, cu cresterea
rezistentei la impingere
- Saptamana 12-16:
- pendularea gambelor pe coapsa din decubit ventral
- alergare in bazin
- mers pe bicicleta ergonomica, 30 de minute cu
cresterea rezistentei
- Saptamana 16-20:
- mers pe bicileta ergonomica 30 de minute cu
cresterea rezistentei
- alergare usoara pe teren plat
- alergare usoara in panta (urcare)
- alergare cu schimbarea directiei

73

- sprint din alergare

Saptamana 20-24:
- creste rezistenta la bicicleta ergonomica
- alergare pe teren plat cu cresterea vitezei si
perimetrului
- alergare in panta cu cresterea vitezei si perimetrului
- reia

activitatea

sportiva,

cu

individuale si fara participare la joc

74

antrenamente

PARTE SPECIALA

MATERIAL SI METODA

Studiul de fata este un studiu de tip retrospectiv, realizat pe o


perioada de 4 ani intre ianuarie 2004 decembrie 2007 pe un lot de 610
pacienti care au efectuat o interventie artroscopica pentru o afectiune
traumatica la nivelul articulatiei genunchiului in Spitalul Clinic de
75

Urgenta Bucuresti, si care ulterior au beneficiat de un program de


recuperare fiziokinetoterapeutica.
Marea majoritate a interventiilor artroscopice in Spitalul
Clinic de Urgenta Bucuresti au reprezentat-o interventiile pentru leziunile
de menisc (meniscectomii artroscopice in marea lor majoritate) si
interventiile

pentru

leziunile

de

ligament

incrucisat

anterior

(ligamentoplastie bone-to-bone si hamstrings). Pacientii care au suferit o


interventie artroscopica pentru o afectiune cronica, desi au beneficiat intrun procent mare de programe de recuperare fiziokinetoterapeutica nu au
fost introdusi in studiu. Datele prezentate si pe care a fost fundamentat
actualul studiu au fost culese din fisele si registrele de artroscopie si de
recuperare fiziokinetoterapeutica, din discutiile cu medicul curant si
medicul care a coordonat programul de recuperare, precum si din
anamneza pacientilor.
Dupa alegerea lotului in functie de criteriile prezentate mai
sus, in cadrul acestuia au fost urmariti mai multi parametrii, atat legati de
interventia chirurgicala artroscopica, cat si de evolutia ulterioara si de
programul de recuperare fiziokinetoterapeutica la care au fost supusi
pacientii.
In primul rand s-a evidentiat repartitia pacientilor luati in
studiu in functie de sex si varsta; grupele de varsta au inclus pacienti sub
18 ani, intre 19-25 ani, intre 25-35 ani si peste 45 de ani; pacientii sub 18
ani si cei peste 45 de ani nu au fost in numar suficient incat sa justifice si
impartirea lor pe grupe separate de varsta. S-a evidentiat si raportul
procentual intre numarul de pacienti femei si numarul de pacienti barbati
in perioada 2004-2007, cat si variatia numarului de cazuri in perioada
amintita.
Un alt parametru urmarit au fost interventiile artroscopice
mai exact acestea au fost impartite in meniscectomii si ligamentoplastii
76

(care au acoperit impreuna un procent majoritar, si asupra carora se


insista

in

recuperarea

fiziokinetoterapeutica)

si

alte

interventii

artroscopice (artroscopii diagnostice in traumatisme de genunchi,


tratamentul unor fracturi osteocondrale pe cale artroscopica, tratamentul
unor sinovite posttraumatice pe cale artroscopica, etc) in care bineinteles
ca a existat si un program de recuperare fiziokinetoterapeutica
postchirurgicala.
In

continuare

studiul

s-a

oprit

asupra

recuperarii

fiziokinetoterapeutice. S-a urmarit procentul din totalul pacientilor care


au beneficiat de orice forma de recuperare fiziokinetoterapeutica in
perioda luata in studiu si in fiecare an in parte, precum si variatia
procentelor pacientilor care au beneficiat de recuperare in functie de anul
studiat, de varsta sau sex. S-a incercat urmarirea recuperarii
fiziokinetoterapeutice pe o perioada de 6 luni de la data interventiei
chirurgicale artroscopice.
S-au urmarit cativa parametrii si evolutia lor odata cu
avansarea

procesului

de

recuperare

fiziokinetoterapeutica;

acesti

parametrii au fost:
1. forta musculara sub o valoare considerata normala (forta
musculara <5); s-a testat in special forta musculara a muschiului
cvadriceps
2. deficitul de flexie al genunchiului, indiferent de gradul acestuia
(s-a considerat o flexie normala activa de 120 o si o flexie pasiva pana la
contactul calcaiului cu fesa), si indiferent de cauza (cauza mecanica,
algica)
3. deficitul de extensie al genunchiului, indiferent de gradul
acestuia (s-a considerat normala o extensie activa pana la 0o)
4. durerea (spontana, la palpare, la mobilizare activa sau pasiva si
la ortostatiune; s-a considerat normal absenta oricarei senzatii de durere)
77

5. tulburarile locoregionale (care au inclus tulburarile de vindecare


ale plagilor operatorii, edemul si hidartroza restante, tulburari
vasculotrofice, granuloame de fir, etc)
6. laxitatea articulara; a fost considerata daca a existat o diferenta
semnificativa fata de genunchiul considerat indemn
Trebuie mentionat ca au existat dificultati atat la culegerea
datelor cat si la urmarirea si evaluarea pacientilor; au existat de asemenea
pacienti pierduti din studiu, intr-un procent relativ mare.

REZULTATE

Tabel 1: Repartitia in functie de sex in perioada 2004-2005:

an

2004

2005

2006

2007

total

barbati

68

77

93

107

345

femei

53

59

71

82

265

total

121

136

164

189

610

78

Grafic 1:Repartitia pacientilor pe sexe in perioada 2004-2007:

56%
44%

barbati

femei

Din totalul de pacienti luati in studiu, 345 au fost barbati (56%)


si 265 au fost femei (44%).

Grafic 2: Variatia numarului de cazuri in perioada 2004-2007:

79

Atat barbatii cat si femeile inregistreaza in perioada luata in studiu o


tendinta constanta de crestere.

Tabel 2: Repartitia pacientilor pe grupe de varsta si sex

Grupe
varsta

<18 ani

barbati

27

121

139

femei

11

109

total

38

230

19-25 ani 25-35 ani 35-45 ani

>45 ani

Total

37

21

345

115

23

265

254

60

28

610

80

Grafic 3: Distributia pacientilor in functie de sex si grupe de varsta:

Majoritatea pacientilor, atat barbati, cat si femei se afla in grupele


de varsta 19-25 si 25-35 ani.

Grafic 4: Distributia pe grupe de varsta in perioada 2004-2007:


81

In perioada studiata cele mai multe cazuri s-au regasit in grupele de varsta 2535 ani si 19-25 ani.

Grafic 5: Interventiile artroscopice in perioada 2004-2007:

82

Majoritatea interventiilor artroscopice efectuate in


urma unui traumatism de genunchi a fost reprezentata
de meniscectomii si liagamentoplastii ale LIA

Tabel 3: Interventiile artroscopice in perioada 2004-2007:

Tipul
interventiei
ligamentoplastie
artroscopice meniscectomie
LIA
2004
60
46
2005
66
50
2006
71
67
2007
80
76
total

277

239

alte interventii
artroscopice
15
20
26
33

total
121
136
164
189

94

610

Grafic 6: Variatia numarului de interventii artroscopice in perioada


2004-2007:
83

Tabel 4: Procentul si distrinutia pe sexe a pacientilor care au urmat un


program de recuperare fiziokinetoterapeutica in perioada 2004-2007

An

2004

2005

2006

2007

total

Barbati recuperati

57

66

81

101

305

Barbati operati
Procent barbati
recuperati

68

77

93

107

345

83,82%

85,71%

87,10%

94,39%

88,41%

Femei recuperate

45

53

63

80

241

Femei operate
Procent femei
recuperate

53

59

71

82

265

84,91%

89,83%

88,73%

97,56%

90,94%

Pacienti recuperati

102

119

144

181

546

Pacienti operati
Procent pacienti
recuperati

121

136

164

189

610

84,30%

87,50%

87,80%

95,77%

89,51%

Grafic 7: Numarul de barbati recuperati in perioada 2004-2007:

84

In perioada 2004-2007, atat pentru pacientii de sex masculin cat si pentru pacientii
de sex feminin, programele de recuperare prezinta o tendinta constanta de crestere
in ceea ce priveste adresabilitatea.

Grafic 8: Numarul de femei recuperate in perioada 2004-2007:

85

86

Grafic 9: Procentul de barbati care in perioada 2004-2007 nu au


efectuat un program de recuperare fiziokinetoterapeutica.

In perioada luata in studiu, un


procent mai mare de femei a
beneficiat de recuperare
fiziokinetoterapeutica.

Grafic 10: Procentul de femei care in perioada 2004-2007 nu au


efectuat un program de recuperare fiziokinetoterapeutica

87

Momentul
examinarii

2005

la 2 sapt
102
84.30%
117
87.50%
144
87.80%
179
95.77%

la 4 sapt
95
78.51%
108
79.41%
135
82.32%
174
92.06%

la 8 sapt
89
73.55%
102
75.00%
125
76.22%
169
89.42%

total

542

512

485

2002
2003
2004

la 16 sapt
72
59.50%
87
63.96%

la 24 sapt
58 47.93%
77 56.62%

111 67.68% 103 62.80%


152
80.42%
144 76.19%
422

382

Tabel 5: Numarul si procentul pacientilor din perioada 2004-2007


prezenti in studiu in diferite etape ale programului de recuperare:

Grafic 11: Numarul de pacienti prezenti in studiu la diferite momente


de examinare

In perioada 2004-2007 scade numarul pacientilor care beneficiaza de un


program de recuperare fiziokinetoterapeutic de la 2 saptamani la 6 luni.
88

Grafic 12: Variatia numarului de cazuri in perioada 2004-2007 la


diferite momente al examinarii:

In cadrul programelor de recuperare din perioada mentionata cea mai importanta


scadere a numarului de pacienti se observa in intervalul 8-16 saptamani.

Tabel 6: Parametrii urmariti in cadrul programelor de recuperare:


la 2
sapt
forta
musculara <5

519

%la 2
sapt
95,76
%

la 4
sapt
409

%la 4
sapt
79,88
%

89

la 8
sapt
243

%la 8
sapt
50,10
%

la 16
sapt
127

%la 16
sapt
30,09
%

la 24
sapt

%la 24
sapt

59

15,45%

deficit de
flexie
deficit de
extensie
durere
tulburari
locoregionale
laxitate
articulara

289

92,44
%
57,56
%
53,32
%

47
10

501
312

89

67,97
%
32,42
%
17,38
%

8,67%

17

3,32%

1,03%

0,71%

0,52%

1,85%

12

2,34%

13

2,68%

14

3,32%

14

3,66%

348
166

85

25,98
%
17,53
%

1,65%

1,18%

0,79%

126

78

18,48
%

66

17,28%

49

11,61%

24

6,28%

Grafic 13: Parametrii urmariti in diverse etape ale recuperarii


fiziokinetoterapeutice

90

Grafic
14: Proportia
exercitiilor
in lant kinetic
si postoperator
deschis in
In perioada
2004-2007
cele mai importante
deficiteinchis
imediat
suntprogramului
deficitul de forta
si deficitul
flexie al genunchiului.
cadrul
de musculara
recuperare
pentru de
ligamentoplastia
LIA:

91

Pe parcursul avansarii programului de recuperare fiziokinetoterapeutica


creste proportia exercitiilor in lant kinetic inchis.

CAZURI CLINICE

92

Vom prezenta in continuare cateva cazuri clinice pentru a


ilustra mai bine valoarea recuperarii fiziokinetoterapeutice in rezultatele
artroscopiilor efectuate dupa un traumatism al genunchiului.

Caz clinic 1:
Barbat, in varsta de 26 ani, sportiv de performanta, se
prezinta cu urmatoarele acuze subiective: durere si impotenta functionala
genunchi drept, aparute in urma unui accident sportiv, cu un traumatism
prin mecanism indirect. Mecanismul de producere a inclus o miscare
fortata de rotatie externa si flexie a gambei.
La examenul clinic se constata semnele clinice de mare
probabilitate pentru leziunea completa a ligamentului incrucisat anterior:
sertar anterior prezent, test Lachmann pozitiv, jerk test pozitiv.
La examenul radiologic standard, de fata si de profil al
genunchiului se infirma existenta unei fracturi osoase sau osteocondrale.
Nu se indica efectuarea unui examen de imagistica pri rezonanta
magnetica.
Se pune diagnosticul de entorsa grava de genunchi drept cu
leziune completa de ligament incrucisat anterior. Genunchiul se
imobilizeaza temporar, pacientul este pus in repaus fizic total la pat cu
membrul inferior in pozitie procliva, cu interdictia completa de
ortostatiune sau locomotie, cu gheata local, fara un alt tratament
antiinflamator sau antalgic sistemic. Ulterior, pacientul este programat
pentru ligamentoplastie artroscopica, pe care o efectueaza la trei zile dupa
ce a avut loc traumatismul. Se efectueaza ligamentoplastia de LIA cu
grefa recoltata din tendonul rotulian homolateral prin tehnica bone
tendon bone (os tendon os). Intraoperator se confirma diagnosticul
93

si operatia decurge fara incidente; pacientul este introdus intr-un program


de recuperare de 24 de saptamani pe care il urmeaza riguros pana la
sfarsit.
La finalul acestui program se pot observa urmatorii
parametrii: forta musculara a muschiului cvadriceps este normala 5,
pacientul nu prezinta deficit de flexie sau extensie, nu prezinta durere sau
alte complicatii locoregionale, pacientul nu prezinta laxitate articulara si
se intoarce in activitatea sportiva.

Figura 1 si 2: Ruptura completa a ligamentului incrucisat anterior

Caz clinic 2:
Femeie, 25 de ani, sportiva de performanta, se prezinta cu
urmatoarele acuze subiective, aparute in urma unui accident sportiv:
durere si impotenta functionala relativa la nivelul genunchiului drept,
94

aparute in urma unui accident sportiv cu un traumatism prin mecanism


indirect care a inclus flexia gambei, rotatia ei externa si fortarea in valgus.
La examenul clinic testele efectuate pentru confirmarea unei
leziuni de ligament incrucisat anterior nu sunt foarte concludente.
Pacienta efectueaza o radiografie standard de genunchi, fata si profil, care
exclude o fractura osoasa sau osteocondrala. In continuare pacienta
efectueaza o rezonanta magnetica la nivelul genunchiului drept care
confirma o leziune completa de ligament incrucisat anterior la nivelul
genunchiului drept si suspicioneaz o leziune de menisc intern la acelasi
nivel.
Se pune diagnosticul de entorsa grava de genunchi, cu
ruptura completa de ligament incrucisat anterior si suspiciune de leziune
menisc intern. Pacienta este imobilizata in orteza fixa de genunchi, pusa
in repaus fizic absolut la pat, cu interdictia de-a calca pe membrul inferior
bolnav, cu gheata local si tratament antalgic, nu si antiinflamator,
sistemic. Pacienta se programeaza pentru operatia artroscopica, si
aceastea se efectueaza la doua zile dupa traumatism. Intraoperator nu se
confirma leziunea meniscului intern; se efectueaza ligamentoplastia
ligamentului incrucisat anterior prin tehnica BTB. Operatia decurge fara
incidente; pacienta este introdusa intr-un program de recuperare
fiziokinetoterapeutica de 24 de saptamani pe care il urmeaza cu strictete.
La finalul acestui program se pot observa urmatorii
parametrii: forta normala a muschiului cvadriceps 5, pacienta nu
prezinta deficite de flexie sau extensie, nu prezinta durere, alte tulburari
locoregionale sau laxitate articulare si se intoarce in activitatea sportiva.

95

Figura 3: Leziune
completa de ligament
incrucisat anterior

Caz clinic 3:
Barbat, in varsta de 29 de ani, sufera un traumatism indirect
la nivelul genunchiului drept, cu o componenta de flexie, rotatie externa
si valgus a gambei. Se prezinta cu durere si impotenta functionala.
Pacientul nu este sportiv de performanta.
La examentul clinic se evidentiaza semnele si testele clinice
sugestive pentru o ruptura completa a ligamentului inrucisat anterior:
sertar anterior prezent, test Lachman pozitiv, jerk test pozitiv, pivot
shift prezent. Se efectueaza o radiografie standard, fata si profil de
genunchi pentru a exclude eventuale fracturi osoase sau osteocondrale.
Nu se indica efectuarea unei rezonante magnetice.
Se pune diagnosticul de entorsa grava de genunchi, cu
ruptura de ligament incrucisat anterior. Pacientul este imobilizat temporar
in orteza fixa de genunchi, cu repaus fizic absolut la pat, cu restrictia de la
ortostatiune sau locomotie, cu gheata local si fara alt tratament sistemic
antalgic sau antiinflamator. Pacientului i se propune interventia
chirurgicala artroscopica, acesta o accepta si operatia se efectueaza la trei
zile de la traumatism. Intraoperator se evidentiaza o leziune a meniscului

96

intern; se efectueaza meniscectomie completa si ligamento plastie BTB.


Pacientul

este

ulterior

introdus

in

programul

de

recuperare

fiziokinetoterapeutica pe care insa il urmeaz empiric.


La finalul programului de recuperare se evidentiaza
urmatorii parametrii: forta musculara a cvadricepsului 4, deficit de
flexie de 30o, deficit de extensie de 10o, durere reziduala de intensitate
mica, hidartroza restanta si fara laxitate articulara.

Figura 4 si 5: Ruptura meniscului intern

97

Caz clinic 4:
Barbat, 39 de ani, somer, sufera un traumatism indirect la
nivelul genunchiului stang, cu o componenta de flexie si rotatie externa a
gambei. Se prezinta cu durere si impotenta functionala. La examenul clinic
se evidentiaza semnele si testele clinice sugestive pentru o ruptura completa
de ligament incrucisat anterior: sertar anterior, test Lachmann pozitiv, pivot
shift si jerk test pozitive. Se efectueaza o radiografie standard de
genunchi pentru a exclude eventualele fracturi ososase sau osteocondrale.
Pacientului i se propune interventia chirurgicala artroscopica pe care insa
acesta o refuza. Se imobilizeaza genunchiul stang in burlan gipsat pentru
doua saptamani, repaus la pat in pozitie procliva, cu interdictia de-a calca,
tratament sistemic antiinflamator si antalgic. Ulterior pacientul este introdus
intr-un program de recuperare fiziokinetoterapeutica, pe care il urmeaza cu
strictete.
La finalul acestui program se pot observa urmatorii parametrii:
forta musculara a cvadricepsului 5 (mai mare decat la membrul inferior
indemn), deficit de flexie de 20o, fara deficit de extensie, durere reziduala
minima, hidartroza restanta minima, laxitate articulara prezenta.
caz clinic 1

caz clinic 2

caz clinic 3

caz clinic 4

sex

varsta

26

25

29

39

operat AS

program de recuperare

urmat corect

FM

deficit flexie

30o

20o

deficit extensie

10o

durere

alte tulburari

laxitate

DISCUTII

Din totalul de 610 pacienti care au fost selectati in lotul de


studiu, 345 (56%) au fost de sex masculin si 265 (44%) au fost de sex
feminin (vezi tabel 1 si grafic 1); de asemenea, in fiecare an luat in studiu a
existat o predominenta a sexului masculin in ceea ce priveste traumatismele
de genunchi care au necesitat o interventie artroscopica, urmata de un
program de recuperare fiziokinetoterapeutica. In perioada studiata, intre
ianuarie 2004 decembrie 2007 in lotul studiat se constata o tendinta
constanta de crestere, de la an la an, a numarului de pacienti operati
artroscopic dupa un traumatism de genunchi ce urmeaza un program de
recuperare fiziokinetoterapeutica. Aceasta tendinta de crestere se datoreaza
atat cresterii numarului de pacienti de sex masculin, cat si cresterii
numarului de pacienti de sex feminin (vezi grafic 2).
In ceea ce priveste repartizarea pe grupe de varsta, cele mai
bine reprezentate intervale sunt 25 35 de ani (cel mai bine reprezentat, cu
un total de 254 de pacienti) si 19 25 de ani (al doilea ca valoare, cu un total
de 230 de pacienti), atat la sexul masculin cat si la sexul feminin; extremele
de varsta (pacientii sub 18 ani si pacientii peste 45 de ani) sunt cele mai slab
reprezentate intervale in cadrul grupelor de varsta (vezi tabel 2 si grafic 3).
Aceste raporturi intre grupele de varsta se mentin indiferent de anul luat in
studiu (vezi grafic 4). Este interesant de remarcat ca, desi aparatul
musculoscheletal este mult mai bine dezvoltat la sexul masculin, acest lucru

nu este un factor de protectie impotriva traumatismelor de genunchi;


incidenta traumatismelor de genunchi net superioara care se observa la
barbati poate fi explicata in parte si prin activitatile cu un grad crecut de
periculozitate si care predispun la traumatisme, pe care le desfasoara acestia,
in comparatie cu populatia feminina. In consecinta operatiile artroscopice si
mai ales programele de recuperare fiziokinetoterapeutica isi vor dovedi
maxima utilitate la aceasta categorie de pacienti.
In perioada luata in studiu majoritatea artroscopiilor efectuate
dupa un traumatism al genunchiului a fost reprezentata de meniscectomii
(46%) si ligamentoplastii ale LIA (39%); la categoria alte interventii
artroscopice (efectuate dupa un traumatism al genunchiului) au fost incluse
artroscopiile diagnostice, indepartarea artroscopica a unor corpi straini,
tratamentul artroscopic al fracturilor osteocondrale si al leziunilor
cartilaginoase, sinovectomii artroscopice pentru sinovite posttraumatice
(vezi grafic 5 si tabel 3); fiecare dintre aceste interventii artroscopice a
totalizat un numar (si respectiv un procent) prea mic pentru a fi considerate
separat

in

studiuj;

de

asemenea,

meniscectomiile

si

mai

ales

ligamentoplastiile sunt cele care beneficiaza de un program de recuperare


fiziokinetoterapeutica sustinut, un motiv in plus pentru care cele doua tipuri
de interventii au fost considerate separat. In decursul perioadei studiate se
observa o crestere constanta a meniscectomiilor (si a interventiilor
artroscopice incluse la categoria alte interventii); ceea ce este interesant de
observat este cresterea semnificativa pe care o inregistreaza interventiile
artroscopice de reconstructie a ligamentului incrucisat anterior (vezi grafic
6).

Procentul pacientilor operati artroscopic in urma unui


traumatism de genunchi si care urmeaza postoperator un program de
recuperare fiziokinetoterapeutica este mare in general si in perioada studiata.
Trebuie mentionat ca dificultatea de culegere a datelor din fisele de
artroscopie si de recuperare creste cu cat perioada studiata este mai
indepartata; cu toate acestea exista o tendinta de crestere de la an la an, in
perioada studiata, a numarului si procentului de pacienti care urmeaza o
recuperare fiziokinetoterapeutica postoperatorie, crestere care se datoreaza
intelegerii din ce in ce mai bune a rolului hotarator al recuperarii in
rezultatul functional al unei operatii, si doar in mica masura pierderii de date
in anii mai indepartati luati in studiu (vezi tabel 4). Aceasta crestere a
procentului din pacientii operati care urmeaza programe de recuperare
fiziokinetoterapeutica se observa atat la pacientii de sex masculin cat si la
pacientii de sex feminin (vezi grafic 7 si grafic 8). Procentul celor care nu
beneficiaza de recuperare kinetoterapeutica nu este unul neglijabil; el este, in
perioada studiata cel putin, mai mare intr-o proportie semnificativa, la
pacientii de sex masculin (12%) decat la pacientii de sex feminin (9%), (vezi
grafic 9 si grafic 10). In continuare s-au urmarit pacientii introdusi in
programe de recuperare la diferite intervale de timp, respectiv la intervalele
de 2 saptamani, 4 saptamani, 8 saptamani, 16 si 24 de saptamani
postoperator. S-a inregistrat o scadere a numarului de pacienti datorata mai
multor factori; in primul rand, pana la 24 de saptamani majoritatea
pacientilor ramasi in studiu au fost cei cu ligamentoplastie LIA, si mai putini
cei cu meniscectomii sau alte interventii artroscopice; in al doilea rand au
existat

pacienti

care

nu

au

urmat

programele

de

recuperare

fiziokinetoterapeutica pana la finalul lor si in al treile rand, in toti anii luati

in studiu, au existat pacienti pierduti din studiu odata cu avansarea


programelor de recuperare (vezi tabel 5, graficele 11 si 12).

Pacientii

care

au

urmat

un

program

de

recuperare

fiziokinetoterapeutica au fost supusi anamnezei cat si mai multor teste,


pentru a evidentia anumiti parametrii urmariti in evolutia lor odata cu
inaintarea in programul de recuperare. Parametrii utilizati si asupra carora au
fost culese date pentru acest studiu au fost:
1. forta musculara sub o valoare considerata normala (forta
musculara <5); s-a testat in special forta musculara a muschiului cvadriceps.
Deficitul de forta musculara a fost, alaturi de deficitul de flexie,
cel mai important deficit aparut imediat postoperator (la 2 saptamani). El a
inregistrat o ameliorare constanta pe tot parcursul programului de
recuperare, dar mai ales intre saptamanile 4 si 8.
2. deficitul de flexie al genunchiului, indiferent de gradul
acestuia (s-a considerat o flexie normala activa de 120o si o flexie pasiva
pana la contactul calcaiului cu fesa), si indiferent de cauza (cauza mecanica,
algica).
Deficitul de flexie este al doilea parametru ca importanta, in
ceea ce priveste numarul de cazuri aparute postoperator, dupa deficitul de
forta musculara. Similar cu acesta din urma, si deficitul de flexie se
amelioreaza pe intreaga durata a programelor de recuperare, cu ameliorarea
cea mai importanta intre saptamanile 4 si 8.
3. deficitul de extensie al genunchiului, indiferent de gradul acestuia
(s-a considerat normala o extensie activa pana la 0o).

Deficitul de extensie este mai putin evident la pacientii operati


artroscopic, iar evolutia lui este similara cu cea a primelor doua in cadrul
programelor de recuperare.
4. durerea (spontana, la palpare, la mobilizare activa sau pasiva
si la ortostatiune; s-a considerat normal absenta oricarei senzatii de durere).
Durerea inregistreaza ameliorarea cea mai accentuata intre
saptamanile 2 si 4, la fel ca si tulburarile locoregionale (care sunt de cele mai
multe ori cauze ale durerii).
5. tulburarile locoregionale (care au inclus tulburarile de
vindecare ale plagilor operatorii, edemul si hidartroza restante, tulburari
vasculotrofice, granuloame de fir, etc)
6. laxitatea articulara; a fost considerata daca a existat o
diferenta semnificativa fata de genunchiul considerat indemn.
Laxitatea articulara este singurul parametru care inregistreaza o
crestere de-a lungul urmaririi pacientilor in programele de recuperare; ea
este intalnita mai ales in cazul ligamentoplastiilor (dar nu numai) si in cadrul
acestora mai ales pentru tehnica hamstrings, fata de tehnica BTB.
In continuare, studiul a vrut sa urmareasca, in cadrul
programului de recuperare in cazul ligamentoplastiei artroscopice a
ligamentului incrucisat anterior, care este proportia pe care o ocupa
exercitiile in lant kinetic inchis, respectiv exercitiile in lant kinetic deschis si
cum evolueaza aceasta odata cu avansarea in programul de recuperare. S-a
observat ca la inceputul programului de recuperare se pune accentul mai ales
pe exercitiile in lant kinetic deschis; proportia lor scade insa treptat, astfel
incat in ultima parte a programului de recuperare aceasta proportie practic se
inverseaza in favoarea exercitiilor in lant kinetic inchis (vezi grafic 14). In

literatura de specialitate au existat si continua sa existe controverse in ceea


ce priveste eficacitatea exercitiilor in lant kinetic deschis, fata de cele in lant
kinetic inchis, in cadrul programului de recuperare in cazul pacientilor cu
ligamentoplastie LIA efectuata artroscopic. Studiile efectuate nu au putut
trage o concluzie definitiva care sa stipuleze care tip de exercitiu este mai
adecvat in aceste cazuri. Studiile mentionate compara in general doua
grupuri de pacienti cu ligamentoplastie LIA, dintre care unul efectueaza
exercitii in lant kinetic deschis iar celalalt exercitii in lant kinetic inchis.
Concluziile la care au ajuns doua din aceste studii sustin ideea ca este posibil
ca exercitiile in lant kinetic inchis sa aiba un rol protector crescut asupra
grefei ligamentare fata de cele in lant kinetic deschis; acest rol de protectie al
exercitiilor in lant kinetic inchis s-ar datora faptului ca aceste exercitii
produc o translatie anterioara a tibiei pe femur de o amplitudine mai mica,
cresc fortele de compresiune tibiofemurale, imbunatatesc cocontractia
musculara (mai ales in cazul ischiogambierilor) si scad fortele compresive
patelofemurale. Exista si un studiu care a aratat ca un grup de pacienti supusi
atat exercitiilor in lant kinetic inchis cat si celor in lant kinetic deschis a avut
rezultate mai bune decat ambele grupuri de control (cei supusi numai
exercitiilor de un singur tip), dar acest lucru s-ar datora mai degraba
numarului si duratei totale crescute a exercitiilor decat combinarii celor doua
tipuri de exercitii. Studiile citate, precum si altele din literatura nu s-au putut
insa pune de acord asupra programului de recuperare ideal in cazul
pacientilor cu ligamentoplastie LIA.

CONCLUZII
1. Incidenta traumatismelor de genunchi in general, cat si a celor cu
adresabilitate artroscopica este in crestere; incidenta traumatismelor
este mai mare la tineri si la sexul masculin, desi dezvoltarea aparatului
musculoscheletal este mai mult mai mare.
2. Majoritatea interventiilor artroscopice in cazul genunchiului este
acoperita de meniscectomii si ligamentoplastii ale ligamentului
incrucisat anterior, ambele tipuri de interventii (cu precadere insa
ligamentoplastia

LIA)

necesitand

recuperare

kinetoterapeutica

postchirurgicala intensiva.
3. Un procent mare din pacientii operati artroscopic beneficiaza de
recuperare fiziokinetoterapeutica postchirurgicala; cu toate aceste
procentul celor care din diverse motive nu se supun unui program de
recuperare complet si riguros nu este neglijabil. Trebuie mentionat ca
procentul celor care beneficiaza de programe de recuperare
postchirurgicale corecte pare sa fie in crestere.
4. Pacientii prezinta o complianta care scade cu cat programul de
recuperare dureaza mai mult in timp. In consecinta o recuperare
rapida pare a avea efectele cele mai benefice, totodata pacientii
prezentand compliante mai bune la asemenea programe de recuperare.

5. Toti parametrii deficitari urmariti prezinta ameliorari nete odata cu


avansarea in programul de recuperare, la majoritatea pacientilor: forta
musculara se imbunatateste, in cele mai multe cazuri ajungand din
nou la o valoare normala; deficitele de flexie si extensie dispar;
durerea si fenomenele locoregionale se imbunatatesc; singurul
parametru care nu are de castigat intotdeauna de pe urma programului
de recuperare fiziokinetoterapeutic este laxitatea articulara, aceasta
fiind insa de cele mai multe ori un esec terapeutic al chirurgiei.
6. Exista o controversa in ceea ce priveste beneficiile aduse de exercitiile
in lant kinetic deschis fata de cele aduse de exercitiile in lant kinetic
inchis in cazul genunchiului operat artroscopic. In general se accepta
ca exercitiile in lant kinetic inchis ar avea un rol protectiv mai
accentuat, mai ales in ceea ce priveste grefa de tendon in cazul
ligamentoplastiei LIA. Cele mai multe programe de recuperare
fizicala combina insa cele doua tipuri de exercitii.
7. Recuperarea

fiziokinetoterapeutica

postchirurgicala

este

indispensabila. Chiar si in cazuri in care, dintr-un motiv sau altul,


chirurgia se contraindica, un program de recuperare corect poate duce
la un rezultat functional foarte bun. Acest lucru nu este insa valabil in
cazul unei operatii artroscopice efectuate perfect la un pacient care nu
va beneficia de recuperare.
8. Nu exista un consens in ceea ce priveste programul optim de
recuperare fiziokinetoterapeutica in cazul genunchiului operat
artroscopic.

BIBLIOGRAFIE

1. Adriana S. Nica: Compendiu de medicina fizica si recuperare Ed.


Universitara Carol Davila 1998
2. A. Denischi: Leziunile traumatice ale scheletului Ed. Medicala 1988
3. Beuran M., si colab.: Ghid de medicina fizica si recuperare
medicala, Ed.Scripta Bucuresti 2001
4. Christel P., Witvoet J., Jusserand J.: Reeducation des entorses du
genou, Encyclopedie med-chir, Kinesitherapie, Paris 1990
5. Crenshaw A.H.: Campbells Operative Orthopaedics, 8th Ed. Mosby
Year-Book Inc.
6. D.Antonescu, D.L.Niculescu, Gh.Panait, D.Stanculescu, M.Popescu,
Fl.Purghel, D.Barbu, C.Stoica, St.Cristea: Elemente de ortopedie si
traumatologie curs pentru studenti, Bucuresti, 2001
7. Dahl M.R., Dasta J.F., Zulzer W., McSwewny T.D. : Lidocaine local
anesthesia for artroscopic knee surgery, Anesth.Annalg 1990
8. Dandy D.J., OCaroll P.F.: The removal of lose bodies from the knee
under arthroscopic control, J.Bone Joint Surgery, 1989
9. Dandy D.J.: Arthroscopy in other countries: presidential guest
lecture, arthroscopy, 1990
10.Dandy D.J.: Arthroscopy in the treatment of young patients with
anterior knee pain, Orthop. Clin. North Am., 1986
11.Dragan I.: Practica medicinii sportive Ed. Medicala Bucuresti 1989

12. Durand A., Richards C.L., Malouin F.: Strength recovery and
muscle activation of the knee extensor and flexor muscles after
arthroscopic meniscectomy a pilot study, Clin.Orth., 1991
13. Finsterbusch A., Frankl U.: Secondary damage to the knee after
isolated injury of the anterior cruciate ligament, Am.J. Sports Med,
1990
14. Frederick J. Kottke: Therapeutic exercises to maintain mobility,
W.B. Saunders, 1982
15. Grunwald J.: Fatal air embolism during arthroscopy, J.B. Surgery
1990
16. I.Kiss: Recuperarea neuromotorie prin mijloace fizical-kinetice Ed.
Medicala 1989
17. I.Kiss: Fiziokinetoterapia si recuperarea medicala Ed. Medicala
2004
18. Jenkins D.H.R.: Ligament injuries and their treatment, Aspen
Publication, Maryland, 1985
19. Johnson J.C., Pierson R.H., Bach B.R. A suture retractor: a technical
aid for bucket-handle meniscal resection, Arthroscopy, 1990
20. Jones K.: Reconstruction of the anterior cruciate ligament, J.B.
Joint Surgery
21. Kennedy J.C.: Complete dislocation of the knee joint, J.Bone
Surgery, 1963
22.Kouvachouk J.F., Coic B.: La reeducation apres meniscectomies
Encyclopedie med-chir, Kinesitherapie, Paris 1990
23. Papilian V. : Anatomia omului Ed VI., vol I., Ed. Didactica si
Pedagogica, Bucuresti, 1982

24.Proca E. : Tratat de patologie chirurgicala, vol III, Ed. Medicala,


Bucuresti, 1988
25. Ranga V, Zaharia C, Panaitescu V, Ispas Al.: Anatomia omului, vol
II., curs UMF Carol Davila Bucuresti
26.Sbenghe T.: Kinetologie profilactica, terapeutica si de recuperare,
Ed. Medicala Bucuresti 1987
27. Strobel M., Eichhorn J., Schiessler W.: Basic Principles of Knee
Arthroscopy, Springer-Verlag, Berlin, 1992
28.Tache G.O.: Bazele teoretice ale Kinetoterapiei de recuperare,
Ed.APP 1998
29.Tache G.O.: Activitatile de Educatie Fizica si Sportive in
Recuperarea Medicala UMF Carol Davila Thomasen P.B., Jensen
U.H., Rud B.: Stability and motion after traumatic dislocation of the
knee, 1984
30. Tubbs N.: Injured ligaments of the Knee, Injury, 1990
31. Van Arkel E.R., Van der Weijer H.T.: Arthroscopic suturing of the
meniscus, 1990
32. Vermesan H., Prundeanu Al.: Entorsele genunchiului, Ed.Mirton,
Timisoara 1998
33. Vermesan H., Tatu R.: Artroscopia genunchiului, Ed.Mirton,
Timisoara 1997
34. Voinea A., Zaharia C.: Elemente de chirurgie ortopedica, Ed.
Militara, Bucuresti, 1985
35.Watanabe M., Takeda S., Ikeuchi H.: Atlas of arthroscopy, SpringerVerlag, Berlin, 1970
36. Watanabe M.: Memories of the early days of arthroscopy, 1986

37. Watson-Jones R.: Fractures and joint injuries, ChurchillLivingstone, 1982


38. Zaharia C. : Elemente de patologie ale aparatului locomotor, Ed
Paideia, Bucuresti 1994

UMF Carol Davila Bucuresti


Facultatea de Fiziokinetoterapie
REZUMAT
Studiu privind metodele fiziokinetoterapeutice in recuperarea
genunchiului cu patologie traumatica operat artroscopic

Lucrarea de diploma cu titlul Studiu privind metodele


fiziokinetoterapeutice in recuperarea genunchiului cu patologie traumatica
operat artroscopic este structurata pe doua parti: o parte generala si o parte
speciala, impreuna cu capitolul introductiv si capitolul de bibliografie.
Lucrarea incepe cu capitolul introductiv si motivatia alegerii
acestei teme.
Partea generala cuprinde cinci capitole. Primul capitol trateaza
concis notiuni de anatomie, incepand cu generalitati referitoare la articulatia

genunchiului si amintind pe rand de suprafete articulare, meniscuri, mijloace


de unire, raporturile si vascularizatia articulatiei.
Cel de-al doilea capitol se refera la biomecanica genunchiului,
si face referire la gradele de libertate si la diversele miscari, normale sau
patologice, ce pot avea loc la nivelul acestei articulatiei.
Al treilea capitol trateaza diversele traumatisme care se
intalnesc la nivelul acestei articulatii (contuzii, plagi articulare, entorse,
luxatii, fracturi si diverse artropatii posttraumatice), punand accent mai ales
pe acele traumatisme in care artroscopia joaca un rol important.
Al patrulea capitol prezinta un scurt istoric cateva notiuni
elementare de artroscopie impreuna cu indicatiile acesteia in traumatismele
de genunchi.
Al cincilea, ultimul si cel mai important capitol se concentreaza
pe partea de kinetoterapie, cuprinzand atat notiuni generale, cat mai ales
kinetoterapia

aplicata

genunchiului

normal

si

genunchiului

operat

artroscopic dupa un eveniment traumatic.


Partea speciala se constituie ca un studiu de tip retrospectiv, pe
o perioada de patru ani, din ianuarie 2002 pana in decembrie 2005, efectuat
in Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti, care incearca sa demonstreze
importanta si eficacitatea recuperarii fiziokinetoterapeutice dupa o
interventie artroscopica efectuata pe un genunchi cu patologie traumatica.
Partea speciala este de asemenea impartita in cinci capitole: material si
metoda, rezultate, cazuri clinice, discutii si concluzii. Aceste capitole includ
in total sapte tabele, paisprezece grafice, si patru cazuri clinice cu cinci
imagini de artroscopie. La final sunt subliniate cateva concluzii importante.
Lucrarea se incheie cu capitolul de bibliografie.

UMF Carol Davila Bucuresti


Facultatea de Fiziokinetoterapie
Catedra de Recuperare Medicala

Referat
LUCRARE DE DIPLOMA
Cu tema:
STUDIU PRIVIND METODELE FIZIOKINETOTERAPEUTICE IN
RECUPERAREA GENUNCHIULUI CU PATOLOGIE TRAUMATICA OPERAT
ARTROSCOPIC
Absolvent:
Codrut Alexandru Valcu
Coordonator stiintific
Dr. Georgiana Ozana Tache
Medic primar recuperare medicala
Sef lucrari univ.

Studiul de fa aduce in discutie o tema de larga actualitate, in special prin


frecventa mare de aparitie a cazurilor care necesita interventie artroscopica dupa o
patologie traumatica.
Aplicarea programelor de recuperare functionala necesita o atenta cunoastere a
cazurilor operate dar si a metodelor fiziokinetoterapeutice alese.
Lucrarea este structurata intr-o parte generala si o alta speciala. In prima parte, cea
generala, se justifica alegerea temei, se prezinta date de actualitate din literatura de
specialitate, referiroare la anatomia si biomecanica genunchiului, la modalitatile
traumatice, de asemenea elemente referitoare la tehnica artroscopica, cat si la
metodele de kinetoterapie recomandate a se utiliza in recuperarea genunchiului
operat pe cale artroscopica.

In cea de-a doua parte, cea speciala este prezentat studiul de tip retrospectiv,
realizat pe o perioada de patru ani, din ianuarie 2002 pana in decembrie 2005,
efectuat in Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti.
Scopul lucrarii este acela de a demonstra importanta si eficacitatea aplicarii
programelor fizicalkinetice de recuperare dupa o interventie artroscopica efectuata
pe un genunchi cu patologie traumatica.
Partea speciala este structurata in cinci capitole. Acestea cuprind, alaturi de alte
elemente obligatorii in cadrul unui studiu si prezentarea rezultatelor obtinute
asupra lotului de pacienti, analizat inainte si dupa aplicarea programelor
fizicalkinetice de recuperare medicala iar concluziile sunt prezentate pe larg.
Se arata astfel, faptul ca, incidenta traumatismelor de genunchi in general, cat si a
celor cu rezolvare artroscopica este in crestere afectand, in special, persoanele de sex
masculin, predominand meniscectomiile si ligamentoplastiile ligamentului incrucisat
anterior, ambele tipuri de interventii necesitand recuperare kinetoterapeutica
postchirurgicala de care beneficiaza un numar tot mai mare de pacienti.
Toti pacientii care au urmat un program adecvat de recuperare medicala au
prezintat ameliorari semnificative ale parametrilor functionali urmariti.
Indiferent de tipul exercitiilor incluse in programele urmate, neexistand un consens
unanim acceptat, recuperarea fizicalkinetica postchirurgicala este indispensabila.
Studiul privind metodele fiziokinetoterapeutice in recuperarea genunchiului cu
patologie traumatica operat artroscopic, realizat de absolventul Codrut Alexandru
Valcu, prezinta abordarea unei teme de interes actual, a fost realizat cu seriozitate,
este bine documentat iar concluziile la care s-a ajuns se constituie o recomandare
facuta pacientilor de a urma programele postoperatorii de recuperare medicala
recomandate de specialisti.
Pentru cele aratate, recomand Comisiei de Examinare sa aprecieze lucrarea de fata
cu calificativul maxin si sa acorde nota 10 zece.
Dr. Georgiana Ozana Tache