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I.
INTRODUCCIN:
La Malaria supone un grave problema de salud pblica ya que causa
una elevada morbilidad y mortalidad tanto en nios, como en adultos.
Ocurre en 99 pases y ms de 3 mil millones de personas estn en
riesgo de padecer sta enfermedad.
Segn el informe sobre el Paludismo de 2012 realizado por la OMS, el
80% de los casos se concentran en slo 14 pases, siendo el continente
Africano (frica subsahariana) y en la India los ms afectados.
Plasmodium o Malaria son los dos trminos empleados para definir una
misma enfermedad producida por un parsito (protozoo) del gnero
Plasmodium que es transmitido por la picadura de las hembras del
mosquito anfeles (Gnero Anopheles).
El mosquito Anopheles es el vector de la malaria. Existen ms de 400
especies de Anopheles, pero slo 40 de ellas se consideran vectores
importantes de la enfermedad. Algunos Anopheles, como A. gambiae
son muy antropoflicos, por lo que son muy efectivos en la transmisin
humana.
Existen cuatro especies de plasmodios que pueden afectar al hombre:
Plasmodium falciparum (ver anexo N1), Plasmodium vivax (ver
anexo N2), Plasmodium malariae (ver anexo N3) y Plasmodium
ovale (ver anexo N4). De todos ellos la infeccin ms comn es la
causada por P. falciparum, que adems es la que causa una
enfermedad ms grave siendo la que mayor nmero de muertes
produce.
El paludismo o malaria es una enfermedad parasitaria conocida desde la
antigedad. Este parsito es uno de los patgenos humanos ms
importantes y ha desempeado un papel muy significativo en el
desarrollo y propagacin de las diferentes culturas humanas. Se han
encontrado papiros del Antiguo Egipto que hacen referencia a la
aparicin de fiebres intermitentes tras las crecidas de El Nilo. Asimismo
en la Antigua Grecia y Roma el paludismo se conoca con el nombre de
fiebres tercianas o cuartanas (segn se produjeran los ataques cada 48
cada 72 horas). El hecho de que la enfermedad estuviera asociada a
la presencia de zonas pantanosas dio origen a los dos nombres con los
que se la conoce actualmente, paludismo (del latn palus = pantano) y
malaria (del italiano mala aria = mal aire).
II.
III.
e) Usos teraputicos:
La quinina ha sido el tratamiento de eleccin para el
paludismo por P. Falciparum resistente a frmacos y
grave. Sin embargo, el advenimiento del tratamiento con
artemisinina est cambiando esta situacin pues tanto
las artemisininas orales como las intravenosas se han
introducido en la prctica clnica. En la enfermedad
grave, el empleo rpido de dosis de carga de quinina
intravenosa es indispensable y puede salvar la vida del
paciente. Despus, se administra el frmaco oral para
mantener las concentraciones teraputicas en cuanto se
tolere, y se contina durante cinco a siete das. Se
administra esquizonticidas sanguneos de accin ms
lenta, como las tetraciclinas o la clindamicina, al mismo
tiempo para intensificar la eficacia de la quinina, sobre
todo para infecciones de cepas P. falciparum
resistentes a mltiples frmacos.
f) Toxicidad y efectos secundarios:
La dosis letal de quinina en los adultos es de 2 8 g. La
quinina se asocia a una triada de efectos txicos
relacionados con la dosis cuando se administran todas
las dosis teraputicas completas o cuando es excesiva.
Estos son: cinconismo, hipoglucemiante e hipotensin.
Las formas leves de cinconismo que consisten en
acfenos, hipoacusia para los tonos agudos,
alteraciones visuales, cefalea, disforia, nuseas y
vmitos e hipotensin postural, se presentan a menudo
B. CLOROQUINA
a) Estructura:
La cloroquina es una 4-aminoquinolina que difiere de la
quinacrina en que posee una quinolina en lugar del
ncleo acridina y en que carece de la mitad metoxi.
b) Mecanismo de accin:
La cloroquina interfiere en la sntesis de cidos
nucleicos, posiblemente por una intercalacin con el
ADN del plasmodio. Se postula tambin que la
ferriprotoporfirina IX o la hemina liberada de la
degradacin de la hemoglobina en los eritrocitos
parasitados pueda ser un receptor para la cloroquina. El
complejo frmaco-hemina afectara la estructura de la
membrana del plasmodio y producira su muerte. Es
posible que en la accin esquizontocida participen dos
mecanismos: su tropismo por los lisosomas del parsito
( la cloroquina es una base dbil ) y su accin sobre el
pigmento hemina. Otro mecanismo sera la inhibicin de
la calmodulina.
c) Farmacocintica y farmacodinmia:
La cloroquina se absorbe bien el tubo digestivo y con
rapidez en zonas intramusculares y subcutneas. Este
frmaco se fija de manera extensa en los tejidos, sobre
todo hgado, bazo, rin, pulmn, tejidos que contienen
melanina, y en menor medida, encfalo y medula
espinal.
La cloroquina se une en forma moderada (60%) a las
protenas plasmticas y experimenta biotransformacin
considerable por medio de CYP heptico en dos
metabolitos
activos,
la
desetilcloroquina
y
bisdecetilcloroquina. Estos metabolitos pueden alcanzar
concentraciones plasmticas de 40 y el 10% de la
cloroquina, respectivamente. La depuracin renal de
cloroquina es casi la mitad de la depuracin sistmica
total. La cloroquina y la desetilcloroquina sin cambios
componen > 50 y 25% de los productos del frmaco en
la orina, respectivamente, y la excrecin renal de los
dos compuestos se incrementa en la acidificacin de la
orina.
Tratamiento de la malaria:
Tratamiento de ataques agudos:
Administracin oral (en forma de fosfato):
Adultos y adolescentes: La dosis inicial
recomendada es de 1000 mg (600 mg de
base) seguida de 500 mg cada 6-8 horas y
luego 500 mg una vez al da durante dos
das.
Nios: la dosis recomendada es de 16.5
mg (10 mg base)/kg (sin superar los 600
mg base), luego 8.3 mg (5 mg base)/kg
g) Contraindicaciones:
Hipersensibilidad y a 4-aminoquinolenas, retinopata o
deterioro campo visual, trastornos del sistema
hematopoytico, dficit de G6PDH (anemia hemoltica,
favismo), miastenia gravis, embarazo (excepto:
paludismo), lactancia.
C. AMODIAQUINA
D. MEFLOQUINA
a) Historia:
La mefloquina fue desarrollada en el Walter Reed Army
Institute of Research (WRAIR), Estados Unidos de
c) Farmacocintica y farmacodinmia:
Se comporta como una mezcla racmica de 2 eritro
enantimeros cuyas tasas de liberacin, absorcin,
transporte, accin, degradacin y eliminacin pueden
diferir.
Adultos:
Supresin
o quimioprofilaxis de
malaria: VO 250mg (1 tableta) el mismo da 1
vez/semana, empezar 1 semana antes de
viajar a la zona endmica y continuar por 4
semanas despus de abandonar la zona.
Tratamiento
de malaria (por P. falciparum
resistente
a la sulfadoxina/pirimetamina)
asociada al artesunato o artemetero: VO
12,5mg/Kg./da durante el 2 y 3 da de
e) Precauciones
f) Reacciones Adversas
La Direccin General de Medicamentos, Insumos y
Drogas (DIGEMID) del Ministerio de Salud, comunica a
los
profesionales
de
salud,
instituciones,
establecimientos farmacuticos y al pblico en general
que se ha dispuesto la modificacin del inserto en el
apartado de reacciones adversas, advertenciasprecauciones de los medicamentos de que contienen
MEFLOQUINA, medicamento indicado para el
tratamiento de malaria aguda de leve a moderada y
para la profilaxis de infecciones de malaria.
Los sntomas psiquitricos pueden incluir ansiedad,
paranoia, depresin, alucinaciones y comportamiento
psictico. Los sntomas neurolgicos pueden incluir
mareos o vrtigo, tinitus y prdida de equilibrio.
g) Interacciones
Medicamentos:
Cloroquina: incrementa riesgo de convulsiones.
Metoclopramida: puede elevarse la concentracin
srica de mefloquina. cido valproico: pueden
disminuir el efecto del cido valproico.
Halofantrina: puede ser potencialmente fatal al
prolongar el intervalo QT.
B-bloqueadores, bloqueadores de los canales de
calcio, antihistamnicos, antidepresivos triciclitos,
Quinidina o quinina: pueden prolongar el intervalo
QT
Alteraciones en pruebas de laboratorio
En
electrocardiograma:
Puede
causar
prolongacin del intervalo QT.
Almacenamiento y estabilidad
Mefloquina es fotolabil. Almacenar a la
temperatura de 15 a 30C en un envase cerrado.
Informacin bsica para el paciente
Tomar el medicamento junto con comidas y con
por lo menos 8 onzas de agua. Alternativa para los
nios e individuos que tienen dificultad para ingerir
la tableta, pueden triturarla y mezclarla con las
comidas.
h) Contraindicaciones:
Hipersensibilidad a la mefloquina y a frmacos
relacionados (quinina, quinidina). Antecedente de
enfermedades neuropsiquitricas como depresin,
esquizofrenia, psicosis o convulsiones.
E. TETRACICLINA:
Las tetraciclinas terminaron por ser conocidas como
antibiticos de amplio espectro, por su actividad contra
Rickettsia, bacterias grampositivas y gramnegativas
aerobias y anaerobias y Chlamydia. La aparicin amplia de
resistencia a los antimicrobianos merm la actividad de
estos frmacos contra muchos grampositivos y
gramnegativos. Un nuevo grupo de derivados tetraciclnicos
recuper gran parte de la actividad, las glucilciclinas,
b) Mecanismo de accin:
Las tetraciclinas y las glucilciclinas inhiben la sntesis de
protenas bacterianas al unirse al ribosoma bacteriano
30S e impedir el acceso del aminoacil tRNA al sitio
aceptor (A) en el complejo de ribosoma-mRNA. Los
frmacos penetran por difusin pasiva en las bacterias
gramnegativas a travs de conductos hidrfilos
formados por las porinas, que son protenas de la
membrana exterior celular, y por transporte activo,
gracias a un sistema dependiente de energa que
bombea todas las tetraciclinas a travs de la
membrana citoplsmica. Para la penetracin de estos
frmacos en bacterias grampositivas se necesita de
energa metablica, pero no se tienen suficientes datos
sobre tal proceso.
c) Resistencia:
La resistencia es mediada en forma predominante por
plsmidos y a menudo es inducible. Para que surja, se
necesitan tres mecanismos principales:
Disminucin de la acumulacin de la tetraciclina
como consecuencia de la menor penetracin del
antibitico o la adquisicin de una va de salida
dependiente de energa
Produccin de una protena de proteccin
ribosmica que desplace la tetraciclina del sitio en
que acta, una proteccin que tambin puede
aparecer por mutacin.
Inactivacin enzimtica de las tetraciclinas.
La resistencia cruzada o la ausencia de ella, entre las
tetraciclinas, depende del mecanismo operante. Por
ejemplo, las cepas de S. aureus que son resistentes a
tetraciclina segn la salida mediada por tetK pueden
ser aun as susceptibles a la minociclina. La resistencia
a la tetraciclina proveniente de un mecanismo de
proteccin ribosmica (tetM) origina resistencia cruzada
a la doxiciclina y la minociclina porque el sitio en que
actan (y protegen) es el mismo para todas las
tetraciclinas.
La fraccin glucilamido que es caracterstica de la
tigeciclina disminuye su afinidad por muchas de las
despus que
endmica.
una
persona
abandona
una
zona
c) Mecanismo de accin:
f) Reacciones adversas:
g) Contraindicaciones:
Hipersensibilidad
a
la
Pirimetamina,
anemia
megaloblstica por deficiencia de cido flico.
h) Tratamiento de sobredosis y de efectos adversos
graves: La sobredosis es apreciable por anorexia,
vmitos y estimulacin del SNC, incluyendo
convulsiones. Anemia megaloblstica, trombocitopenia
y leucopenia tambin pueden ocurrir. Consiste en
administrar una dosis de 5 a 15mg/da de Leucovorin
durante 3 das o como se requiera, adems el
Diazepam puede ser usado para el control de las
convulsiones.
K. ATOVACUONA:
a) Historia:
Con base en la actividad antiprotozoaria de las
hidroxinaftoquinonas, se cre la atovacuona como un
derivado sinttico promisorio con una actividad potente
contra las especies de Plasmodium y los
microorganismos
patgenos
oportunistas
d) Dosis:
Tratamiento de la malaria P. falciparum resistente a
cloroquina o plamoduium spp. Las dosis segn peso:
e) Resistencia:
La resistencia a la atovacuona sola en P. falciparum
aparece con la facilidad in vitro e in vivo y la confieren
polimorfismos de un solo nucletido no sinnimos en el
gen del citocromo b ubicado en el genoma mitocondrial
(Kessl et al., 2007). En el complejo del citocromo bc1 de
g) Usos teraputicos:
h) Interacciones Farmacolgicas:
La
atovacuona
posiblemente
reduce
la
concentracin plasmtica de indinavir, por lo que
conviene monitorizar el tratamiento. La
atovacuona posiblemente inhibe el metabolismo
de la zidovudina, aumentando su concentracin
plasmtica. Monitorizar la posible toxicidad por
zidovudina.
i) Toxicidad:
j) Precauciones y contraindicaciones:
L. PROGUANILO:
c) Farmacocintica y farmacodinamia:
El proguanilo se absorbe de manera lenta pero
adecuada en el tubo digestivo. Despus de una sola
dosis oral, por lo general se alcanzan concentraciones
plasmticas mximas al cabo de 5 h. La media de la
semivida de eliminacin del plasma es ~180 a 200 h o
ms (German y Aweeka, 2008).
El metabolismo del proguanilo en mamferos segrega en
forma conjunta con los polimorfismos de oxidacin de la
mefenitoina, controlados por isoformas de la subfamilia
de los CYP2C. Solo cerca del 3% de los individuos
caucsicos tienen deficiencia de este fenotipo de
oxidacin, a diferencia de cerca del 20% de los asiticos
y los kenianos. El proguanilo se oxida para formar dos
metabolitos principales, el cicloguanilo y una 4clorofenilbiguanida inactiva. Con un esquema de
administracion diaria de 200 mg, las concentraciones
VI.
El Paludismo en la gestacin:
Paludismo y embarazo son condiciones mutuamente agravantes. Los
cambios fisiolgicos del embarazo y los cambios patolgicos debido a la
malaria tienen un efecto sinrgico, haciendo la vida difcil para la madre,
el nio y el mdico que los atiende. El paludismo por Plasmodium
Falciparum puede tener en un curso turbulento y dramtico en mujeres
embarazadas. Las primigrvidas no inmunizadas son generalmente las
ms afectadas. El paludismo ha sido reconocido desde hace aos como
un factor de riesgo para el embarazo. Las gestantes presentan mayor
incidencia de malaria y de sus complicaciones, McGregor en Gambia
entre 1981 y 1975 encontr una prevalencia de malaria de 31.8% en
gestantes y 25.9% en no gestantes. Diagne en Senegal en 1997,
encontr una prevalencia de malaria de 57.8% en mujeres embarazadas
y de 43.5% en no gestante, susceptibilidad que parece mantenerse
hasta 60 das despus del parto, tiempo requerido para que la
inmunomodulacin producida por el embarazo se revierta. En mujeres
embarazadas la morbilidad atribuible a la malaria incluye la anemia,
enfermedad febril, hipoglicemia, paludismo cerebral, edema pulmonar, la
sepsis puerperal y la mortalidad pueden presentarse asociadas a la
malaria grave y sangramiento. Los problemas en el recin nacido
incluyen el bajo peso al nacer, prematuridad, CIUR, paludismo congnito
y muerte.
del
embarazo
infeccin
por
Quinina;
ANEXOS
Ver anexo n1:
Ver anexon9:
Ver
anexo n10:
Ver
anexo
n15:
Su mecanismo de accin se
desconoce. Ejerce alguna actividad
antipaldica inhibiendo la
destoxificacin de la hemina, pero su
accin principal parece situarse en el
exterior de la vacuola digestiva, en el
citoplasma del parsito, donde se
encuentra su diana. La resistencia se
ha asociado fundamentalmente con un
aumento de la introduccin de la
molcula al interior de la vacuola
digestiva mediado por el transportador
PfMDR1 (figura 5), de tal forma que
disminuye la concentracin del
antimalrico en el escenario donde se
encuentra su diana.
BIBLIOGRAFA