Sunteți pe pagina 1din 16

CAPITOLUL IV

Prezentarea cazurilor clinice i a planului de nursing


Caz clinic I
I. CULEGEREA DE DATE
1. Informaii generale
Nume i prenume: B. G
Sexul: M
Vrsta: 16 ani
Ocupaie: elev
Religie: ortodox
Domiciliu: elimbr
Data internrii: 16.02.2015- 20.02.2015
2. Antecedente personale
Bolile copilriei: vrsat de vnt, pojar
Intervenii chirurgicale: - operaie de apendicit n 2012
Nu prezint alergii medicamentoase
3. Antecedente familiale
Mama: sntoas
Tata: hipertensiv
4. Mod de via obinuit
Pacientul nu consum cafea, fumeaz 15 igri pe zi
Consum alcool, dect ocazional
Doarme 7-8 ore pe noapte
Nu are preferine alimentare

5. Condiii de via
Pacientul provine dintr-o familie bun, fr probleme socio-economice.
Locuiete cu parinii la bloc, condiile fiind foarte bune
6. Motivul internrii
- febra 390 C

- cefalee
- dureri n gt
- tuse seac
- greuri
- vrsturi
7. Istoricul bolii
Pacientul n vrst de 16 de ani acuz de o zi febr 39 0 C, cefalee, dureri n gt, tuse seac, greuri i vrsturi. Se
prezint la urgene unde este internat pe secia de O.R.L pentru tratament i investigaie.
8. Diagnostic medical la internare
- faringit acut streptococic
9. Profilul psiho-social i cultural
Limba vorbit: romn
Etnia: romn
Este echilibrat psihic
Este n relaii normale cu familia i anturajul

EVALUAREA NEVOILOR FUNDAMENTALE LA INTERNARE


1. Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie
Respiraia: - aspectul toracelui normal
- simetria micrilor normal
- frecven, ritm, amplitudine: R= 16 respiraii/minut dimineaa,
R= 18 respiraii/minut seara
- prezint tuse seac
- nu prezint expectoraie
- prezint dispnee la efort
- se reduce amplitudinea respiratorie
Circulaia: - puls, frecven, ritm AV= 60pulsaii/minut dimineaa
AV= 60 pulsaii/minut seara
- T.A. sistolic, diastolic T.A= 120/70 mmHg dimineaa
T.A= 120/60 mmHg seara
- nu prezint semne i simptome specifice afeciunilor cardiovasculare
- nu prezint zgomote cardiace aritmice
- nu prezint palpitaii
- nu prezint cianoz, paloare
- nu prezint oboseal la mers

- nu prezint durere cu sediul n gamb


- nu prezint edeme la nivelul membrelor
- factori de risc: fumeaz
- anxietate

Analize de laborator efectuate la internare:


Denumire test
Colesterol
Glicemie
VSH
Creatinina
TQ
Uree
Hematocrit

Interval biologic de referin


180 220 mg%
70 120 mg/dL
7 10 ml%
0,72- 1,25 mg%
12 -14 sec
20-50 mg%
40-50 mg%

Rezultat
206 mg%
90 mg/dL
30 ml
0,99 mg%
13 sec
40 mg%
51 mg%

Hemoglobin

13-15 mg%

15 mg%

2. Nevoia de a se alimenta i a se hidrata


Obinuine alimentare: - orarul meselor 1-2 mese/zi
- consum alimente inadecvate calitativ i cantitativ: prjeli, condimente,
dulciuri, alimente care produc aciditate gastric
- refuz de a se alimenta: da
- prezint greuri i vrsturi
- aversiune fa de anumite alimente: nu
- lichide consumate: 1400 ml/zi, cnd simte nevoia
- consum alcool ocazional
- ingestie de lichide i alimente interzise: nu exist
- utilizare de vitamine i sruri minerale: nu
Experiene anterioare:

- alergii alimentare: nu

Cunotinele pacientului: - nu exist alimente pe care le consider benefice pentru sntate


- necesitile organismului de hran i lichide nu i sunt cunoscute
- consider modul de alimentaie dezechilibrat
- nu i sunt cunoscute noiunile de gastrotehnie
Greutate corporal: - greutate 62 kg
- nlime 1,65 m
Stare de nutriie: - nu prezint deshidratare
Dificulti n alimentare: - nu prezint incapaciti de a tia alimentele, de a bea, de a duce alimentele la gur
- prezint o masticaie bun
- mucoas bucal roz

3. Nevoia de a elimina
Mod de eliminare: - materii fecale 1-2/zi
- transpiraie ( caracteristici): normal
- urina: normal
- miciuni: 4-5/zi
- diureza :1000

Examen de urin:
Aspecte urmrite
Culoare
Aspect
Reacie
Densitate
Glucoz
Albumin
Glicozuri

Valori normale
galben
clar
acid
1015 -4025
absent
negativ
absente

Valori obinute
galben
clar
acid
1017
absent
negativ
absente

4. Nevoia de a se mica i a avea o bun postur


Sistemul osteoarticular i muscular: - i place s fac mult micare, s mearg pe jos
- amplitudinea micrilor: normal
Mersul: - tonus muscular satisfctor
Poziia corpului i a membrelor: - n picioare capul drept nainte
- spatele drept, braele pe lng corp
- oldurile, gambele drepte
5. Nevoia de a dormi i a se odihni
Obinuine de somn: - nu prezint insomnie
- doarme n medie de 6-7 ore/noapte
Manifestri ale tulburrilor de somn: - nu se trezete peste noapte
- doarme singur n camer
- nu are comaruri
- nu folosete somnifere
- nu prezint dificultate de concentrare n timpul zilei
6. Nevoia de a se mbrca i dezbrca
Capacitatea de a se mbrca i dezbrca: - poart mbrcminte adecvate anotimpului
- prezint capacitatea de a se mbrca i dezbrca
- prezint interes n alegerea vestimentaiei
- tonusul muscular este prezent
- prezint maturitate psiho-motorie

7. Nevoia de a menine temperatura corpului n limite normale


Temperatura corpului: - temperatura dimineaa 390 C, seara 38.50C
- prezint hipertermie
- transpiraie abundent
Adaptarea comportamentului: - senzaie plcut fa de frig i cldur
- are cunotine suficiente despre mediul nconjurtor
- temperatura mediului ambiant este 18-250C

8. Nevoia de a menine tegumentele curate i integre


Atitudine fa de ngrijirile personale: - deprinderi igienice: face du zilnic
- igiena buco-dentar: curat, splare pe dini o dat pe zi
- unghi: curate i ngrijite
- pr ngrijit, tuns scurt
- vestimentaie curat
- coloraia pielii: normal
Cunotinele pacientului: - are cunotine despre meninerea sntii
9. Nevoia de a evita pericolele
Atitudinea pacientului: - i este fric de mediul spitalicesc
- prezint anxietate
- acuz dureri faringiene
- nu prezint riscul de a face lucruri duntoare lui sau celor din jur
- orientat tempo-spaial
- nu prezint lips de sensibilitate afectiv
- nu prezint tulburri de gndire
- conceptul de sine este alterat
- este atent n satisfacerea nevoilor i meninerea sntii
- utilizarea servicilor de sntate
10. Nevoia de a comunica cu semenii
Capacitate senzorial: - scrie i vorbete romnete
- organele de sim sunt dezvoltate normal
- nu prezint dificulti de exprimare
- privire semnificativ
- facies expresiv
- nelinite sufleteasc

Starea mental: - nu prezint tulburri de gndire


- orientat temporo-spaial
- comunic cu familia
- dorete s-i exprime sentimentele i emoiile
11. Nevoia de a aciona conform propiilor convingeri i valori, de a practica religia
Comportament i atitudine: - religie ortodox
- nu particip la slujbe religioase
- parcurge scrierile religioase, spirituale
- nu citete cri religioase
12. Nevoia de a fi preocupat n vederea realizrii
Performana rolului: - este elev la liceul Energetic
- prezint integritate fizic i psihic
Atitudinea pacientului: - este mulumit de realizrile sale
- i recunoate greelile
- este optimist
- are ncredere n propiile fore
13. Nevoia de a se recreea
Obiceiul de a se recreea: - i place s asculte muzic
- i petrece timpul liber cu prietenii
- este mulumit de el
- se relaxeaz uitndu-se la TV
14. Nevoia de a nva cum s-i pstrezi sntatea
Nivelul actual de cunotine: - pune ntrebri despre starea sa de sntate
- dorete s cunoasc ct mai multe lucruri despre boal
- pune ntrebri legate de tratamentul care i se efectueaz
- prezint dorina i interesul de independen
- ascult i urmeaz indicaiile medicului

II. ANALIZA I INTERPRETAREA DATELOR


Nevoi alterate
Perioada 16.02.2015 18.02.2015
1. Nevoia de a se alimenta i a se hidrata
2. Nevoia de a menine temperatura corpului n limite normale
3. Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie

4. Nevoia de a menine tegumentele curate i integre


Diagnostice de ngrijire
1. Durere faringian, legat de faringe hiperemic, manifestat prin temperatur
2. Deshidratare, legat de febr manifestat prin tegumente uscate
3. Alterarea respiraiei, legat de obstrucia cilor respiratorii manifestat prin dispnee
4. Hipertermie, legat de procesul inflamator faringian, manifestat prin febr 390 C
III. Obiective

IV. Intervenii autonome

V. Evaluare

- i-am explicat pacientului c

IV. Intervenii
delegate
Am adiministrat

1. Pacientul s nu mai
prezinte dureri

trebuie s consume multe lichide

la indicaia

n intensitate

calde

medicului:

- durerea a sczut

- 1 fiol
2. Pacientul s fie

algolcalmin i.m
- am asigurat alimentaia lichid Am administrat la

hidratat corespunztor ( ceai, zeam de compot, lapte ,supe indicaia


cldue ), n perioada febril

- pacientul nu mai
prezint febr

medicului:

- alimentaia se mbogete cu - perfuzii cu ser


alimente semiconsistente n funcie fiziologic 500ml
de reducerea durerilor la deglutiie

- tratament

- am msurat temperatura din or n Antibioticoterapie


3. Pacientul s nu mai

or
- am explicat pacientului c este

prezinte dispnee

foarte important s aib o poziie

i antitermice
- pacientul nu mai
prezint dispnee

corespunztoare, poziie
semieznd pentru diminuarea
4. Pacientul s i

dipneei
- am aerisit ncperea

La indicaia

Starea pacientului a

menin temperatura

- am asigurat o mbrcminte lejer

medicului am

evoluat bine n

n limite normale

- am aplicat comprese reci, pung

administrat

decursul a 2 zile de

de ghea

tratamentul

la nceperea

- am nclzit pacientul n cazul

prescris

tratamentului

frisoanelor

Nevoi alterate
Perioada 19.02.2015-20.02.2015
1. Nevoia de a se alimenta i a se hidrata
2. Nevoia de a dormi i a se odihni

prescris de medic

Diagnostic de ngrijire
1. Dezhidratare, legat de vrsturi, consum insuficient de lichide, manifestat prin scdere ponderal
2. Insomnie, legat de mediul spitalicesc manifestat prin oboseal
III. Obiective

IV. Intervenii autonome

V. Evaluare

- am administrat pacientului

IV. Intervenii
delegate
Am administrat la

1. Pacientul s se
poat alimenta fr

dieta de protecie gastric

indicaia medicului:

nceput s

team
2. Pacientul s

- am aerisit camera nainte de

- vitamine B 1, B 6
Am administrat la

mnnce mai bine


- pacientul a

prezinte un somn

culcare

indicaia medicului:

dormit mai bine

bun din punct de

- am asigurat un climat calm

- Diazepam 1 tb seara

i s-a odihnit

vedere calitativ i

i linitit

- pacientul a

cantitativ

EVALUAREA CELOR 14 NEVOI FUNDAMENTALE LA EXTERNARE


1. Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie
Respiraia: - aspectul toracelui normal
- simetria micrilor normal
- frecven, ritm, amplitudine: R= 17 respiraii/ minut
- nu prezint tuse
- nu prezint expectoraie
- nu mai prezint dispnee
- nu a mai prezentat afeciuni respiratorii
Circulaia: - puls 68 pulsaii/minut
- T.A. sistolic, diastolic T.A= 120/70 mmHg,
- nu prezint semne i simptome specifice afeciunilor cardiovasculare
- nu prezint zgomote cardiace aritmice
- nu prezint palpitaii
- nu prezint cianoz, paloare
- nu mai prezint oboseal la mers
- nu prezint durere cu sediul n gamb
- nu mai prezint edeme la nivelul membrelor
- factori de risc: fumeaz
2. Nevoia de a se alimenta i a se hidrata
Obinuine alimentare: - orarul meselor: 3 mese/zi
- alimente preferate: nu prefer nici un aliment
- nu mai prezint grea i vrsturi
- aversiune fa de anumite alimente: nu

- lichide consumate: 1500 ml/zi


- ingestie de lichide i alimente interzise: alcool, grsimi
- utilizare de vitamine i sruri minerale: nu
- refuz de a se alimenta: nu
Experiene anterioare: - alergii alimentare: nu
- alimente care au cauzat vrsturi, diaree, constipaii: nu exist
Cunotinele pacientului: - nu exist alimente pe care le consider benefice pentru sntate
- necesitile organismului de hran i lichide i sunt cunoscute
- consider modul de alimentaie echilibrat
- i sunt cunoscute noiunile de gastrotehnie
Greutate corporal: actual 60 kg
Stare de nutriie: - deshidratarea este absent
Dificulti n alimentare: - nu prezint incapaciti de a tia alimentele, de a bea, de a duce alimentele la gur
- prezint o masticaie bun
3. Nevoia de a elimina
Mod de eliminare: - materii fecale 1/zi, nu prezint constipaie
- nu prezint scaune melenice
- transpiraie ( caracteristici): normal
- urina: de culoare normal
- diureza: 1200 ml/zi
- miciuni: frecvente
4. Nevoia de ase mica i a avea o bun postur
Sistemul osteoarticular i muscular: - i place s fac mult micare, s mearg pe jos
- amplitudinea micrilor: normal
Mersul: - micri ample, mers uor
- nu prezint edeme
- tonus muscular satisfctor
- pacientul nu prezint fatigabilitate
Poziia corpului i a membrelor: - n picioare capul drept nainte
- spatele drept, braele pe lng corp
- oldurile, gambele drepte
5. Nevoia de a dormi i a se odihni
Obinuine de somn: - nu mai prezint insomnie
- doarme n medie de 7-8 ore/noapte
- nu prezint incapacitatea de a se odihni

- se odihnete corespunztor cantitativ i calitativ


Manifestri ale tulburrilor de somn: - nu se trezete peste noapte
- aipete n timpul zilei
- doarme singur n camer
- nu are comaruri
- pacientul nu se simte obosit
- faciesul nu este sumbru, ochii nu sunt ncercnai
6. Nevoia de a se mbrca i dezbrca
Capacitatea de a se mbrca i dezbrca: - poart mbrcminte adecvata vrstei, anotimpului
- prezint capacitatea de a se mbrca i dezbrca
- prezint interes n alegerea vestimentaiei
- are mobilitate articular
- tonusul muscular este prezent
7. Nevoia de a menine temperatura corpului n limite normale
Temperatura corpului: - temperatura 36, 60C
- tegumente roz
- nu prezint icterotegumentar
- transpiraie minim
Adaptarea comportamentului: - senzaie plcut fa de frig i cldur
- are cunotine suficiente despre mediul nconjurtor
- temperatura mediului ambiant este 18-250C

8. Nevoia de a menine tegumentele curate i integre


Atitudine fa de ngrijirile personale: - deprinderi igienice: face du zilnic
- igiena buco-dentar: curat, splare pe dini o data/ zi
- unghii: curate i ngrijite
- pr ngrijit, tuns scurt
- nu prezint edeme
- vestimentaie curat
- coloraia pielii: normal
Cunotinele pacientului: - are cunotine despre meninerea sntii
9. Nevoia de a evita pericolele
Atitudinea pacientului: - nu prezint anxietate

- nu prezint dureri epigastrice


- nu prezint riscul de a face lucruri duntoare lui sau celor din jur
- orientat tempo-spaial
- nu prezint lips de sensibilitate afectiv
- nu prezint tulburri de gndire
- este atent n satisfacerea nevoilor i meninerea sntii
- utilizarea servicilor de sntate
10. Nevoia de a comunica cu semenii
Capacitate senzorial: - scrie i vorbete romnete
- organele de sim sunt dezvoltate normal
- nu prezint dificulti de exprimare
- privire semnificativ
- facies expresiv
Starea mental: - nu prezint tulburri de gndire
- orientat temporo-spaial
- comunic cu familia
- i exprim sentimentele i emoiile

11. Nevoia de a aciona conform propiilor convingeri i valori, de a practica religia


Comportament i atitudine: - religie ortodox
- particip la slujbe religioase
- particip la fapte de caritate

12. Nevoia de a fi preocupat n vederea realizrii


Performana rolului: - este elev
- prezint integritate fizic i psihic
Atitudinea pacientului: - este mulumit de realizrile sale
- se integreaz cu usurin n societate
- ia decizii mpreun cu familia
- are ncredere n propiile fore

13. Nevoia de a se recreea


Obiceiul de a se recreea: - i place s mearg la iarb verde cu familia

- i petrece timpul liber cu nepotul


- este mulumit de el
- se relaxeaz uitndu-se la TV
- i place sa se plimpe prin parc

14. Nevoia de a nva cum s-i pstrezi sntatea


Nivelul actual de cunotine: - pune ntrebri despre starea sa de sntate
- dorete s cunoasc ct mai multe lucruri despre boal
- pune ntrebri legate de tratamentul care i se efectueaz
- prezint dorina i interesul de independen
- ascult i urmeaz indicaiile medicului

Plan terapeutic
Ziua de boal

1.03.2013 2.03.2013 3.03.2013 4.03.2013 5.03.2013 6.03.2013

Ziua
1
Tratament
Meroclopramid
Algolcalmin
Vitamina B1
Vitamina B 6
Diazepam
Glucoz 5%
Cefuroxim i.v

2
x
x
x
x
x
x
x

3
x
x
x
x
x
x
x

4
x
x
x
x
x
x
x

5
x
x
x
x
x
x

6
x
x
x
x
x

x
x
x
x
x

FOAIEDETEMPERATURADULI
CNP

NumeleB.PrenumeleG....
Anul2015luna02Nr. foii de observaie1468Nr. salon2..Nr. pat2..

Temp

Puls

T.A.

Resp.

Ziua
Zile de boal

35

30

160

41O

30

25

140

40O

25

20

120

39O

20

15

100

16
1

17
2

18
3

19
4

20
5

D S

D S

D S

D S

1400

1600

1700

1500

1700

1000

1200

1400

1100

1500

RH

RH

RH

RH

RH

38O

10

80

37O

15

10

60
5

36O

Lichide ingerate
Diurez
Scaune
Diet

D S D S D S D S

D S D S D S D S

D S D S D S D S

D S D S D S D