Sunteți pe pagina 1din 55

Boala Parkinson

Criterii diagnostice pentru BP


1.

Debut asimetric al simptomelor motorii


bradikinezie
rigiditate axial
tremor de repaus (pseudogestual)

2.

Absena altor deficite neurologice sau cognitive la debut

3.

Rspuns favorabil constant la terapia dopaminergic

4.

Absena altor cauze care ar putea genera


parkinsonism secundar

Parkinsonism

orice sindrom bradikinetic rigid


Nutt J.G., NewEngl J Med, 2005

Diagnostic de certitudine al BP
numai anatomo-patologic
Degenerare selectiv a neuronilor dopaminergici
din diverse pri ale creierului
Neuronii care supravieuiesc conin incluziuni
citoplasmatice numite Corpi Lewy (Joseph Lewy, 1913)
care se coloreaz pozitiv pentru o protein numit
-synuclein

BP este o -synucleinopatie

Criterii diagnostic pentru BP idiopatic


I. Suspiciune BP

unul din urmtoarele :


1. tremor de repaus asimetric
2. rigiditate extrapiramidal asimetric
3. bradikinezie asimetric

II. Probabilitate BP

oricare dou asocieri din urmtoarele :


1. tremor de repaus asimetric
2. rigiditate extrapiramidal asimetric
3. bradikinezie asimetric

III. Diagnostic definit BP


toate criteriile de probabilitate
rspuns favorabil la

dopamin

Criterii de excludere
pentru diagnosticul de BP
1.

prezena oricrei cauze care ar genera


un sindrom Parkinsonian secundar
medicaie neuroleptic
unele antiemetice
istoric de encefalit / debut semne extrapy n context febril
istoric de traumatisme cranio-cerebrale recurente
(etilici, boxeri, agresiuni)
hidrocefalie de orice cauz
orice calcificri / tumori / AVC de nuclei bazali
expunere la toxice, mangan, CO

Criterii de excludere
pentru diagnosticul de BP
2.
prezena semnelor cerebeloase
limitare oculomotricitate
disautonomie sever la debut
instabilitate postural la debut
tulburri psiho-cognitive la debut

BOALA PARKINSON MANIFESTRI


CLINICE
n relaie cu istoria natural a
bolii
MOTORII

Bradikinezie
Hipokinezie/ akinezie / kinezie
paradoxal
Tremor
Rigiditate
Blocaj motor/ freezing
Tulburri de mers / festination
Posturi in flexie
Instabilitate postural
Hipofonie
Facies hipomimic

NON-MOTORII

Neuropsihice
Cognitive
Vegetative
Senzitive
Tulburri de somn

n relaie cu tratamentul
FLUCTUAII

Motorii
Non-motorii

DISKINEZII
TULBURRI DE CONTROL A
IMPULSURILOR

Tulburri impulsivcompulsive
Sindrom de dereglare
dopaminergic

PSIHOZE

Simptome non-motorii n BP
Simptome ale S.N. vegetativ
miciuni imperioase
nocturn
frecven mare
diurn

tulburri sfincteriene

constipaie (inclusiv drog-indus)

tulburri salivare (gura uscat, drog-indus)

transpiraie i seboree modificri tegumentare

hipotensiune ortostatic genereaz cderi frecvente

uscare conjuctiv senzaie de ochi uscai

tulburri erectile + hipersexualitate (indus de medicaie)

hipofonie

Simptome non-motorii n BP
Tulburri de somn 98 % din pacieni

somnolen diurn (mai ales dup DA)

insomnie

sdr. picioare nelinitite n timpul somnului sau chiar la adormire

comaruri

modificri cuantificate prin polisomnografie


ale fazei REM i non-REM ale somnului

wearing-off n timpul nopii

dificultate de ntoarcere n pat (durere, rigiditate)

tulburri respiratorii pe perioada somnului (polisomnografie)

Simptome non-motorii n BP
Tulburri neuropsihice

depresie, apatie, anxietate, panic (atacuri de panic)

anhedonia (lipsa senzaiei de plcere)

scderea ateniei

halucinaii, iluzii, obsesii, fric

tulburri psiho-deteriorative n evoluie, dup std. III H-Y

delir, confuzie n evoluie dup std. III H-Y

DIAGNOSTICUL PRECOCE AL
DEPRESIEI
Depresia diagnostic pre-simptomatic al BP
Depresia poate preceda simptomatologia motorie n BP
Posibilele efecte neuroprotectoare ale unor medicamente ar
putea susine necesitatea unui diagnostic i tratament precoce
al BP
Depresia aparent rezistent la tratament poate fi BP !

CAPCANE DE DIAGNOSTIC

Afectarea motorie poate simula depresia


akinezia, masca faciala

Depresia se poate prezenta ca demen


Pseudo-demena

Depresia poate simula BP

Postura, retardare psihomotorie, expresia facial

DEPRESIA N BOALA PARKINSON CONCLUZII


1. Depresia are o prevalen crescut n BP
2. Depresia este un factor major n alterarea calitaii vieii cotidiene
3. Depresia este subdiagnosticat n BP
4. Depresia n BP este n principal o problem dopaminergic
5. Receptorii D3 sunt prezeni n sistemul limbic i cortexul
prefrontal
6. n afar de titrarea n raport cu problemele motorii n BP, este
necesar s se realizeze titrarea optim a AD n raport cu
ameliorarea simptomelor non-motorii, n special depresia
7. Neurologii i medicii de familie trebuie s fie mai ateni la
problemele
psihice ale pacienilor !

DEMENA ASOCIAT BOLII PARKINSON


PROFIL NEUROPSIHIC

HALUCINAIILE

45 60% dintre PD-D

60 80% n DLB !

aparitia la non-demeni = predictor


major pt. demen !

marker al patologiei de c.Lewy

halucinaii complexe, bine formate

Ca obiect:

persoane anonime / membri de


familie, pari ale corpului,animale,
maini

de obicei colorate, statice, localizate


central
DELIRUL

mai rar decat halucina iile, dar pot coexista

prevalena n PD-D: 25 - 30%; n DLB:


57 78%

delir paranoid cel mai adesea

delir de fals-identificare

TULBURRILE AFECTIVE

depresie major: 13% ( 19% n


DLB ) > BA

stri disforice: 40 58% ( ~ BA ),


ceva > in DLB

anxietate: 30 49%

depresie + anxietate ( comorbide )

iritabilitatea i agresiunea: mult >


in BA ( i n DLB ) vs. PD-D
APATIA

mai rar n PD-D ( 23 24% ), mai


frecvent n DLB ( 80% ~ DFT )

prevalena n PD-D: 25 - 30%; n


DLB: 57 78%

Simptome non-motorii n BP
Simptome gastro-intestinale (se suprapun peste cele vegetative)

uscciune mucoase

aguesia

disfagie

reflexe gastro-esofagiene, vrsturi

grea legat de medicaie

constipaie

tulburri de defecaie

eliminare incomplet
incontinen

Simptome non-motorii n BP
Simptome senzoriale

durere

parestezii

tulburri olfactive

Alte simptome

oboseal cronic

oboseal vizual

scdere n greutate

supraponderalitate (drog-indus)

Ariile cerebrale bogate n dopamin

PROGRESIA BOLII

Demen

Dizabilitate

Psihoze
Instabilitate postural &
cderi
Complicaii motorii &
diskinezii
Bilateral
Unilateral

- 46 ani
Preclinic

Ferreira JJ; Rascol O.

Timp
Prodrom

Semne si simptome

Elemente
de discuie

1. Cnd ncepe BP
2. Diagnosticul precoce conduce
la beneficii terapeutice

Elemente
de discuie

Un procent apreciabil de pacieni


rmn nediagnosticai :

55 % n faza precoce
30 % n faza medie
10 % n faza avansat

Elemente
de discuie

Ne confruntm n clinica curent


cu diagnostice false de BP :
paralizia supranuclear progresiv
atrofia multisistemic
boala Alzheimer
parkinsonismul vascular

Elemente
de discuie

Diagnosticul corect de BP de ctre neurologi


- 70 % din cazuri
Acurateea diagnosticului ntr-un serviciu
de neurolgie specializat n micri involuntare
este de 98,5 % numai pe criterii clinice
Schapira AHV, Olanow CW, Principles of Treatment in Parkinsons Disease, 2005

Elemente
de discuie

Etapa presimptomatic int pentru cercetare

Etapa clinic ridic probleme de abordare terapeutic

Etapa presimptomatic
1.

2003 Compania AFFIRIS Viena bazat pe biotehnologii


de maxim performan promoveaz imunizarea pasiv prin :
Ac ce recunosc locusuri proprii pe molecula -amiloid
numite epitopi vaccinare n boala Alzheimer
Ac ce recunosc locusuri pe molecula proteinei
-synuclein vaccinare n boala Parkinson

2.

Scopul vaccinrii modificarea potenialului bolii

3.

Pasul urmtor vaccinare mpotriva aterosclerozei


GSK partener farmaceutic pentru producerea vaccinului

Etapa clinc
Probleme de abordare terapeutic
Cnd trebuie s ncepem terapia pentru BP
Odat cu depistarea semnelor clinice
sau
Ateptm pn cnd semnele clinice
interfer cu viaa cotidian

Avantajele unei terapii instituite precoce n BP


1.

mbuntirea simptomelor dopaminergice


N.B. n BP terapia poate influena numai simptomele dopaminergice
Simptomele non-dopaminergice (cderi, instabilitate, freezing)
nu pot fi influenate

2.

Meninerea sub control a simptomelor prin susinerea

3.

ncetinirea progresiei bolii

mecanismelor compensatorii

De reinut !

Studiile clinice i imagistice au indicat c etapa precoce


de iniiere terapeutic n BP este optim pentru influenarea
(ncetinirea) progresiei bolii
Rspuns terapeutic favorabil n faza precoce de
diagnostic
- independen total
- capacitate de munc pstrat

De reinut !
Scopul terapiei n BP
tradiional

medicaia are scop simptomatic

modern

reevaluarea schemelor terapeutice


poate influena patogenia bolii

Neuroprotecie : ncetinierea progresiei bolii


Salvare neuronal : salvarea neuronilor n curs

de degenerare prin reversia anomaliilor metabolice existente

Neurorestaurare : creterea numrului de neuroni dopaminergici

Limitele terapiei n BP
1.

Apariia dup un timp de utilizare a efectelor secundare


ale medicaiei antiparkinsoniene :
complicaii motorii

fluctuaiile motorii
diskineziile

afectare neuro-psihic

2.

Simptomele non-dopaminergice sunt non-responsive


(cderi, freezing, deteriorare cognitiv)

Diagnostic
Decizie de ncepere
tratament

Nu

Da

Reevaluare

Evaluare caracteristici
clinice pacient
i gradul de disabilitate

Afectare motorie
uoar
Absena modificrilor
cognitive

Afectare motorie
uoar / medie
Absena modificrilor
cognitive

Afectare motorie
medie / sever
Vrst peste 70 ani
Comorbiditi importante
Afectare cognitiv

ncepe cu IMAO-B

ncepe cu DA

ncepe cu Levodopa
Schapira AHV, Arch Neurol, 2007

ncepe cu IMAO-B

ncepe cu DA

ncepe cu Levodopa

Dac se impune beneficiu suplimentar

Adaug DA

Dac simptomele
progreseaz, titrare
pn la rspuns /
toleran maxim

Titrare pn la
rspuns / toleran
maxim

ncearc COMT

Duodopa
ncearc IMAO-B
Chirurgie

Dac simptomele progreseaz,


se impune terapie cu Levodopa

Schapira AHV, Arch Neurol, 2007

Managementul fluctuaiilor motorii


Creterea frecvenei de administrare pe zi
Scderea cantitii de Levodopa prin introducerea
DA cu eliberare prelungit
IMAO-B
Inhibitori COMT
Infuzia continu cu Levodopa (Duodopa)
Tratament chirurgical

Schapira AHV, Olanow CW, Principles of Treatment in Parkinsons Disease, 2005

Managementul diskineziilor de vrf de doz


Administrare doze fracionate de Levodopa
(creterea numrului de doze pentru aceeai
cantitate zilnic) pentru a evita peak-ul
concentraiei plasmatice
Inhibitori COMT (Stalevo)
Reducerea cantitii de Levodopa / zi
prin adugarea DA cu eliberare prelungit

Schapira AHV, Olanow CW, Principles of Treatment in Parkinsons Disease, 2005

ALTERNATIVE TERAPEUTICE IN FAZA


AVANSATA A
BOLII PARKINSON

Opiuni terapeutice n stadiul


avansat al bolii Parkinson

Tratamentul bolii Parkinson este prin definiie un tip de terapie bazat


pe asocieri multiple de medicamente n stadiile mai avansate de
evoluie, care necesit de la o etap la alta reevaluare i
individualizare.

Pe msur ce boala progreseaz n timp, tulburrile motorii n


special, dar i celelalte simptome parkinsoniene se agraveaz i vor
afecta calitatea vieii zilnice i independena pacientului pentru
efectuarea activitilor curente.

Societatea de Neurologie din Romnia - Ghid de diagnostic i tratament n boala Parkinson, 2009

Opiuni terapeutice n boala Parkinson avansat


inadecvat controlat cu terapia oral
convenional

Opiunile terapeutice de stimulare dopaminergic continu (CDS)


pentru pacienii cu boal Parkinson avansat sunt reprezentate de:

infuzia duodenal de gel levodopa/carbidopa, (Duodopa)


infuzia subcutan de apomorfin
stimularea cerbral profund (DBS)

Duodopa , apomorfina minim invazive

Criterii de selecie a pacienilor

Boal Parkinson avansat cu fluctuaii, complicaii motorii,


necontrolat / inadecvat controlat cu terapia oral convenional

Se va ine cont de:


comorbiditile existente
sensibilitatea (rspuns) la terapia cu levodopa
deteriorarea cognitiv
existena suportului familial/social
opiunea pacientului

Criterii de selecie a pacienilor


Infuzia
subcutan
de
apomorfin

Infuzia duodenal
de gel
levodopa/carbido
pa

Demen uoar/moderat
Demen sever
Psihoz
Depresie, anxietate
Tremor, farmacorezisten
Fr suport social
Pacient nehotrt/reticent
Pacient ce dorete s fie
independent

Antonini A, Odin P. Parkinsonism Relat Disord. 2009 Dec;15 Suppl 4:S97-100.

DBS

Algoritm pentru selecia pacienilor cu boal Parkinson


avansat candidai pentru CDS
STN-DBS

Vrsta < 65 70 ani


cu fluctuaii motorii severe
i diskinezie moderat

Apomorfina s.c.
Infuzie duodenal
levodopa/carbidopa (Duodopa)
STN-DBS

Vrsta < 65 70 ani


cu diskinezii foarte severe
(fr fereastr terapeutic)

Infuzie duodenal
levodopa/carbidopa
(Duodopa)
Apomorfina s.c.

Vrsta > 65 70 ani

Fluctuaii diskinezii

Antonini A, Tolosa E. Expert Rev Neurother. 2009;9:859-67.


Reproduced with permission of Expert Review Ltd.

Infuzie duodenal
levodopa/carbidopa
(Duodopa)

Aspecte practice de luat n considerare n


selecia pacienilor

Dificulti posibile:

Fereastra terapeutica este f. ingusta este dificila identificarea


concentratiei plasmatice potrivite

Vederea pacientului este afectata dificultati de citire a afisajului pompei


si in manevrarea conexiunilor

Auzul pacientului este afectat dificultati de auzire a alarmelor pompei,


buzz

Reticena pacientului vis--vis de tehnologie

Pacientul prezint dementa, tulburari cognitive

Pacientul prezint pierderea manualitii /dexteritii

Fiecare pacient n parte trebuie analizat individual, membrii familiei


pot influena pozitiv/rezolva multe dintre aceste situaii, de aceea
trebuie ca i membrii familiei pacientului s fie adecvat instruii.

Perioada de testare a tolerabilitii


i de titrare

Perioada de testare a tolerabilitii i de ajustare a dozei optime


= titrare:

7 - 20 zile ntr-o clinic universitar de neurologie =


centre de iniiere a terapiei cu Duodopa

2 etape:

Sonda nazo-intestinal: 2 5
zile

Soluia permanent la domiciliu: tub


PEG

Dacepton 10mg/ml, soluie pentru


administrare injectabil subcutanat.
Agonist dopaminergic indicat n
tratamentul bolii Parkinson avansate.

Apomorfinafarmacodinamie

-Primul agonist dopaminergic


utilizat n tratamentul
boliiParkinson.
-Derivat morfinic cu structur similar dopaminei,fara proprietati
narcotice

-Afinitate pentru receptorii dopaminergici striatali D1, D2 i D3, D

-Unul dintre cei mai poteni agoniti dopaminergici, avnd o efica


comparabil cu L-dopa.

-Este un agonist dopaminergic non-ergolinic.cu efect emetic pute

Apomorfinafarmacocinetica
Apomorfina este o molecul lipofil,
hidrosolubil sub form de sare.
Biodisponibilitate 1.7% dup adm. oral
100% dup adm.s.c.
Legare de proteine plasmatice 90-95%
Timp de njumtire: 33 min
Efectul se instaleaz n 4-12 minute
Durat de aciune mic: aproximativ 1 h

Administrarea Dacepton

Boala Parkinson avansat


4 episoade off/zi
Injectare subcutanat
intermitent
> 5 episoade off /zi
Injectare subcutanat continu
(minipomp)

Selecia pacienilor pentru tratamentul


cu Dacepton
Pacieni cu status cognitiv i neuropsihiatric care s
permit recunoaterea simptomelor de off, respectiv
autoadministrarea sau administrarea de ctre un
ngrijitor/asistent la domiciliu.
Testarea la apomorfina i iniierea tratamentului se
realizeaz n spital, sub directa supraveghere a
echipelor specializate n boala Parkinson
Testarea la apomorfin este precedat de administrarea
de domperidon-Motilium- (2-3 zile nainte) 3x10-20mg/zi.
Optimizarea tratamentului cu L-dopa sau agonist
dopaminergic nainte de tratamentul cu apomorfin.

Tratamentul intermitent
Doza necesar pentru ieirea dinoff difer de la
pacient la pacient, ns, odat stabilit, este relativ
constant n timp. Doza minim este de 2,9 mg, iar cea
medie de 12,5mg (ntre 3-30mg).
Dac nu a fost efectuat testarea prealabil, n mod
normal doza administrat este de 1mg. Dac nu se
observ nici un rspuns, doza va fi crescut treptat, cu
0.5-1mg, pn la atingerea eficienei clinice/dozei optime
(repetarea se face la intervale de timp de min. 30 de
minute).
Administrarea subcutan intermitent poate fi efectuat
de ctre pacient sau, n cazul n care acest lucru nu este
posibil, de ctre un ngrijitor sau asistent la domiciliu
instruit n prealabil.
Aproximativ 70% dintre pacienii care ncep
tratamentul intermitent vireaz spre tratamentul

Tratamentul continuu cu
pomp
Pentru a putea institui tratamentul continuu cu pomp
pacientul sau insotitorul trebuie s poat evalua i identifica
corect intrarea n off i numrul episoadelor/zi.
Compliana pacientului i aderena la tratament este
prima i cea mai important condiie pentru iniierea
tratamentului cu pomp.
Exist 2 tipuri de regim de tratament continuu:
1)administrare n timpul zilei i
2)administrare pe durata a 24h.
Decizia de tratament este luat de medicul neurolog
specialist n boal
Parkinson n funcie de evoluia clinic. n timpul
tratamentului cu
apomorfin dozele medicaiei orale pot fi reduse sau
aceasta poate fi

Testarea la Apomorfin
(Challenge Test)

Testarea la Apomorfin
(Challenge Test)

Dacepton- Tratamentul
intermitent
Indicat

pentru ieirea din off la pacienii cu mai


puin de 5 episoade off/zi, n asociere cu medicaia
oral.
Doza administrat va fi cea stabilit la challenge test.
Efectul se instaleaz rapid, n 7-10 min i dureaz
aproximativ 1h.
Administrare s.c. (periombilical, bra, coaps), locul
injectrii se schimb la fiecare administrare.

Beneficiile tratamentului cu
Dacepton
Eficien clinic crescut

Instalare rapid a efectului terapeutic


Tratament neinvaziv
Siguran n administrare
Rapost cost/eficien favorabil
Crete calitatea vieii pacienilor

Terapia BP este un domeniu


n continu modificare ceea
ce impune o permanent actualizare
a modalitilor sale de abordare