Sunteți pe pagina 1din 43

INIMA

Inima este un organ musculo-cavitar, a crui activitate controlat asigur circulaia


sngelui.
Inima este compus din:
- dou caviti POSTERIOARE, de recepia a sngelui venos: atriul drept i atriul stng.
Atriile sunt separate ntre ele prin septul interatrial. Fiecare atriu comunic cu ventriculul de
aceiai parte printr-un larg orificiu (Ostium) atrio-ventricular, dar nu comunic cu atriul din
partea opus. Atriul drept recepioneaz sngele venos neoxigenat al circulaiei mari, iar atriul
stng recepioneaz sngele venos oxigenat al circulaiei micii;
- dou caviti ANTERIOARE, ventriculul drept i ventriculul stng. Ventriculii sunt
separai ntre ei prin septul interventricular. Ventriculul drept are rolul de a propulsa sngele
neoxigenat n artera pulmonar, iar ventriculul stng propulseaz sngele oxigenat n artera
aort.
Structural, inima este format din:
1. esut muscular striat de tip particular: miocardul.
2. esut muscular nedifereniat, de tip embrionar, care alctuiete centrii de generare i
conducere a influxului contractil al inimii.
3. Endocordul: este tunica care tapeteaz suprafaa interioar a cavitilor inimii.
Endocardul se continu cu endoteliul vaselor care sosesc sau pleac de la inim.
4. Suprafaa exterioar a inimii este nvelit de un dublu nveli seros i fibros: pericardul
seros i pericardul fibros.
A. DATE GENERALE
1. SITUAIA. Inima este un organ toracic nepereche, situat n mijlociu (etajul inferior al
mediastinului anterior) ntre cei doi plmni, deasupra diafragmei, napoia sternului i a
cartilagiilor costale, naintea esofagului, infrabronic, a aortei descendente i a vertebrelor
toracale: T4-T8.
Nu este situat n planul medio-sagital, ci aezat n aa fel, nct o treime din ea se afl
n dreapta planului median, la dou treimi n stnga acestui plan.
2. MIJLOACELE DE FIXARE. Inima este meninut n poziie prin continuitatea ei cu
vasele mari care pleac sau sosesc la imin: aorta, trunchiul arterei pulmonare, venele
pulmonare, venele cava. Dar elementul cel mai important de fixare al inimii, aste reprezentat de
pericard, prin inseriile diafragmatice, vertebrale, sternale, ale acestuia, prin continuitatea
pericardului fibros cu adventiia vaselor mari i prin reflexia pericardului seros de pe suprafaa
exterioar a inimii, pe suprafaa interioar a pericardului fibros.
Dei bine fixat n mediastinul mijlociu, inima fiind liber n sacul pericardic, se poate
deplasa cu uurin n urma propriei activiti contractile, sau, sub influena organelor din jur. n
mod normal inima se deplaseaz a) fie n sens vertical, sub influena micrilor diafragmatice
inspiratorii i expiratorii b) fie n sens transversal, sub influena decubitului lateral drept sau
stng. Inima poate fi deplasat mpreun cu ntreg aparatul su suspensor i mpreun cu celelalte
organe mediastinale, n condiii patologice: colecii pleurale, simfize pleurale, tumori bronhopulmonare, adenopatii mediastinale, etc.
3. FORMA I ORIENTAREA INIMII, variaz n mod normal n limite destul de largi, cu
vrsta, sexul, conformaia toracelui, starea normal sau patologic a inimii. Aceste variaii, pe
larg descrise n tratatele de anatomie, au valoare numai n msura n care faciliteaz medicului
explorarea inimii i deosebirea strilor normale de abaterile de la normal.
Examinat in situ, pe cadavru formolizat, sub aciunea organelor din vecintate i a
tasrii cadaverice, inima are forma unei piramide triunghiulare, presentnd urmtoarele elemente
descriptive:
a) Faa anterioar, sternocostal (Facies sterno-costalis). Aceast fa, urmnd nclinaia

plastronului sterno-costal priveta n realitate nainte i n sus.


b) Faa inferioar, diafragmatic (Facies diaphragmatica) privete n jos, fiind sprijinit
pe faa superioar a diafragmei
c) Faa stng, sau pulmonar stng (Faciea pulmonalis), este orientat spre stnga i
napoi. Unele descripii, consider aceast fa drept marginea stng, groas, rotunjit, a inimii.
d) Baza inimii (Basia cordis). Este orientat posterior, privete n esen napoi i foarte
puin spre dreapta i n sus.
e) Vrful inimii (Apex cordis). n mod normal, este situat n stnga planului mediosagital, la nivelul spaiului V intercostal stng i puin medial de linia medioclavicular.
f) Marginea dreapt, anterioar sau ascuit (Margo dexter cordis). Este singura dintre
marginile inimii care pe piesele fixate se prezint ca o margine care separ faa sterno-costal de
faa diafragmatic.
Ca urmare a orientrii inimii, axul inimii (linia care unete mijlocul bazei cu vrful
inimii), prezint o tripl oblicitate dinapoi nainte, de la dreapta spre stnga i de sus n jos. Axul
inimii este mai apropiat de planul transversal (cu care face un unghi n medie de 40) dect de
planul mediosagital.
Poriunea anterioar, ventricular a inimii, graie triplei obliciti e axului, prezint i o
oarecare "torsiune", n urma creia ventriculul drept ocup o situaie anterioar n raport cu
ventriculul stng.
g) Marginile stngi, superioar i inferioar, nu au o existen real. Faa pulmonar se
continu treptat, fr delimitare net, cu feele sternocostal i diafragmatic.
4. VARIAII DE FORM I DE ORIENTARE. TIPURI DE INIM . Principalii factori
da variabilitate normal a inimii, sunt vrsta, sexul i conformaia toracelui. Se descriu:
a) Inima "n bul", rotunjit, globuloas, se ntlnete la nou nscut. Acest tip de inim
este dilatat de prezena scurtcircuitelor constituite de gaura lui BOTALLO i de canalul arterial,
Aceste comunicri dintre inima dreapt i cea stng (venoas i arterial), regreseaz n mod
normal n primele dou sptmni dup natere.
b) Inima alungit, aparent suspendat de pediculul su vascular, se ntlnete la longilini,
indivizi cu torace nalt i cu deschidere mic a unghiului xifoidian, sau, este ntlnit la copii
(inima de tip infantil). Radiologic este descris sub denumirea de "tip vertical" al inimii sau cor
pendulum. n unele cazuri, vrful inimii nu atinge diafragma inima n pictur (droping heart).
c) Inima aplatizat, etalat n sens transversal, se ntlnete la indivizii cu torace scurt, cu
baza larg i cu o mare deschidere a unghiului xifoidian. Axul inimii este mult apropiat de planul
transversal. Radiologic, acest tip de inim constituie tipul transversal sau etalat ("inima n
sabot").
d) Tipul clasic normal al inimii de adul: tipul oblic. Este cel descris mai sus, n care axul
inimii realizeaz un unghi de 40 cu planul transversal. Prezint marginea dreapt, anterioar,
ascuit, bine marcat.
e) Inima piriform, nu ae deosebete de tipul oblio deot prin marginile sale mult mai
rotunjite.
5. CULOAREA INIMII, este dat n esen de miocardul vizibil prin transparena lamei
viscerale a pericardului seros. Prezint importan pentru medic (cu valoare orientativ) pentru
aprecierea strii normale sau patologic a inimii, n cursul necropsiilor. n mod normal variaz cu
vrsta, de la rou deschis la copii, pn la rou-brun nchis la indivizii n vrst.
n mod normal, ntre miocard i lama visceral a pericardului seros se pot interpune
aglomerri de lobuli grsoi.
Patologic, petale de culoare deschis brun-cenuie, pot trda prezena unor zone de
scleroz miocardic, iar petele de culoare nchis - hemoragic, denot existen a unui infarct
miocardic.
6. CONSISTENA INIMII, apreciat prin palpare n cursul necropsiilor, furnizeaz de
asemenea indicaii n legtur cu starea normal sau patologic a inimii, i cu natura leziunilor.
Consistena inimii, variaz dup individ, vrst, starea inimii i difer dup caviti. La nivelul

atriilor, peretele este flasc, depresibil. Pereii ventriculari au o consisten crescut elastic, din
cauza peretelui muscular mai gros. Ventriculul stng, cu perei mult mai groi dect cel drept,
este mai ferm. n hipertrofiile pereilor diferitelor caviti, rezistena acestora este mult crescut,
peretele este dur. n sclerozele miocardice consistena pereilor crete prin augmentarea cantitii
de esut conjunctiv din miocard.
n infarct, n miocarditele acute, anumite poriuni din peretele cardiac au rezisten
sczut, sunt moi.
Consistena cordului, face posibil i aprecierea momentului funcional al opririi inimii
inima oprit n diastol aste flasc, depresibil, se turtete pe masa de necropsie. Inima oprit n
sistol esta ferm, rotunjit, i pstreaz forma dup extragerea din cadavru.
7. VOLUMUL I GREUTATEA INIMII. Ori da cte ori activitatea contractil a inimii
esta suprasolicitat, inima reacioneaz ntr-o prim faz prin hipertrofie i prin dilataie activ
(cu creterea forei de contracie) i ulterior prin dilataie pasiv (cu reducerea forei de
contracie). Aceste modificri ale inimii se rsfrng asupra dimensiunilor inimii i asupra
greutii sale. Din acest motiv, aprecierea dimensiunilor inimii la bolnav, i cntrirea sa in
cursul necropasilor, constituie momente importante n explorarea bolnavului, sau, n precizarea
cauzelor de deces. De altfel, practica semiologic i radiologia diapun de metode suficient de
precise pentru determinarea acestor situaii.
n medie, la adult, inima cntrete 270 gr. i prezint o lungime (nlime) de 98 mm i o
lime maxim da 105 mm. Aceste cifre variaz n limite largi cu vrsta, sexul i particularitile
constituionale ale indivizilor.
De reinut, c la femei, n timpul sarcinii, greutatea i dimensiunile inimii cresc odat cu
vrsta sarcinii, fapt care denot n special efortul adaptativ - prin hipertrofie - al inimii.
B. CONFIGURAIA EXTERIOAR A INIMII
Suprafaa exterioar a inimii, este realizat de suprafaa exterioar a cavitilor sale.
Acestea sunt reprezentate n mod diferit pe feele inimii, n funcie de forma lor geometric.
n general, suprafaa exterioar a inimii este caracterizat prin:
a) Prezena trunchiurilor vaselor mari care sosesc sau pleac de la inim. Aceste
trunchiuri vasculare maschez n parte diferitele elemente descriptive ale inimii i se continu
structural cu pereii cavitilor cardiace.
b) Prezena unor anuri, mai mult sau mai puin profunde, anuri care prin continuitatea
lor de pe o fa pe alta a inimii, separ - pe suprafaa exterioar - diferitele caviti ntre ele.
anurile vizibile pe suprafaa exterioar a inimii sunt:
a) anul coronar (Sulcus coronarius). Situat transversal, acest an trece la unirea treimii
posterioare cu cele dou treimi anterioare ale inimii. Corespunde cu planul orificiilor
atrioventriculare, separnd astfel atriile (situate posterior), de ventriculii (situai anterior). Planul
acestui an este aproximativ paralel cu faa posterioar (baza) inimii. anul coronar este
discontinuu, fiind ntrerupt n segmentul su anterior i superior de emergena arterei aorte i a
trunchiului arterial pulmonar.
b) anul interventricular, esta prezent pe faa sternocostal a inimii (Sulcus
interventricularia anterior), de unde se continu pa faa diafragmatic (Sulcus interventricularia
posterior). Cele dou anuri interventriculare anterior i posterior, ncep la nivelul anului
coronar i se continu unul cu cellalt la nivelul marginii drepte a inimii, marcnd pe aceast
margine o incizur: incizura apicis cordis.
n profunzime, anurile interventriculare corespund septului interventrioular putnd
astfel s constituie repere de suprafa pentru delimitarea celor doi ventriculi.
c) anul interatrial este prezent numai la nivelul bazei inimii, unde separ atriul drept de
atriul stng. n profunzime, corespunde septului interatrial. Nu este un veritabil an, ci o simpl
denivelare a bazei inimii, prin proeminen mai accentuat a atriulul stng la nivelul vrsrii
venelor pulmonare drepte, n raport cu faa posterioar a atriulul drept.

1. FAA STERNOCOSTAL sau anterioar. (Facies sterno-costalis). Foarte uor


convex, mai mult plan, aceast fa este orientat (privete) nainte, n sus i puin spre dreapta.

Fig. 1. Faa sternocostal a inimii


1. Ventriculul drept, 2. Trunchiul arterei pulmonare, 3. Ventriculul stng, 4. Aorta ascendent,
5. anul interventricular anterior, cu artera interventricular anterioar, 6. Apex cordis,
7. Incisura apicis cordis, 8. Segmentul anterior drept al anului coronar, cu artera coronar
dreapt, 9. Atriul drept i urechiua (auriculul) dreapt, 10. Segmentul anterior stng al anului
coronar, cu artera circumflex, 11. Urechiua stng, 12. Vena cav superioar, 13. Trunchiul
venos brahiocefalic drept, 14. Trunchiul venos brahiocefalic stng, 15. Artera pulmonar dreapt,
16. Artera pulmonar stng, 17. Trunchiul arterial brahio-cefalic, 18. Artera carotid comun
stng, 19. Artera subclavicular stng, 20. Arcul aortic, 21. Ligamentul arterial,
22. Vena cav inferioar.
Descriptiv, aceast fa prezint trei zone:
a) Zona anterioar i inferioar, se ntinde anterior de anul coronar, ocupnd cele
dou treimi anterioare ale feei sternocostale. Are o form triunghiular, fiind delimitat de:
anul coroner, marginea dreapt a inimii i faa pulmonar. Aceast zon este realizat de cei doi
ventriculi, aa nct, o putem denumi i zon ventricular a feei sterno-costale.
Cei doi ventriculi sunt separai de un an de obicei bine vizibil, anul interventricular
anterior (Sulcus interventricularis anterior). anul interventricular anterior i are originea n
anul coronar, ntre flancul stng al trunchiulul arterei pulmonare i vrful urechiuei stngi.
Parcurge faa sternocostal paralel cu faa pulmonar, ajunge la nivelul marginii drepte a inimii,
marcheaz incizura apicis cordis pe aceast margine, apoi se continu pe faa diafragmatic, cu
anul interventricular posterior. Incizura apicis se gsee la 1-2 cm spre dreapta vrfului inimii
(Apex cordis).
Poriunea feei sternocostale cuprins ntre anul interventricular anterior i faa
pulmonar, este realizat, de ventriculul stng. Poriunea dintre marginea dreapt i anul
interventricular anterior, mult mai extins, este realizat din ventriculul drept. La acest nivel, o
uoar convexitate (conul arterial sau infundibulul), marcheaz originea ventricular a
trunchiului arterial pulmonar.
Deoarece incizura apicis este prezent n dreapta vrfului inimii, rezult c acest vrf este
realizat doar de ventriculul stng.
b) Zona arterial, ntrerupe continuitatea segmentului anterior al anului coronar, fiind
constituit de emergena arterelor pulmonar i aort. Artera pulmonar i are originea n
ventriculul drept, apoi se orienteaz oblic n sus i spre stnga. Originea sa ventricular este

marcat de prezena pe faa sternocostal a ventriculului drept, a convexitii rotunjite care


poart denumirea de conul arterei pulmonare sau infundibul (Conus arteriosus infundibulum).
Aorta i are originea n ventriculul stng, apoi se orienteaz oblic n sus i spre dreapta,
ncrucind faa posterioar a trunchiului arterei pulmonare. Ambele artere mascheaz faa
anterioar a atriilor, posterior i superior de anul coronar.
Emergena arterelor mari, ntrerupe continuitatea anului coronar. Ca urmare, pe faa
sternocostal a inimii, anul coronar nu prezint dect dou segmente: - drept, ntre urechiua
dreapt (Auricula dextra) i ventriculul drept; - stng, ntre urechiua stng (Auricula sinistra) i
ventriculul stng. Ambele segmente ale acestui an, sunt situate de o parte i de alta a arterei
pulmonare, arter care ocup planul anterior al zonei mijlocii.
c) Zona postero-superioar, este format din faa anterioar a atriilor. Pe suprafaa
exterioar a inimii, nu exist nici un relief care s permit la acest nivel, separaia atriulul drept
de cel stng.
Faa anterioar a atriilor, deseneaz o concavitate orientat nainta i n sus (Corona
cordis), concavitate care mbrieaz faa posterioar a aortei, pulmonarei, pracum i traiectul
transversal, pe sub crosa aortei, al arterei pulmonare drepte.
De o parte i de alta a celor dou artere mari, atriile emit cte o prelungire: auriculele
(Auriculae atrii).
- Spre dreapta, atriul drept emite auriculul drept sau urechiua dreapt (Auricula dextra).
Aceasta, se recurbeaz nainte pn la flancul drept al aortei ascendente i pn la nivelul
anului dintre aort i pulmonar. Vrful urechiuei drepte, mobilizabil, las s se descopere
segmentul drept al anului coronar.
- Spre stnga, atriul stng emite auriculul stng sau urechiua stng (Auricula sinistra).
Vrful auriculului stng ajunge pn la flancul stng al trunchiului arterial pulmonar. Marginea
inferioar a auriculului stng delimiteaz mpreun cu ventriculul stng, segmentul stng al
anului coronar.
Faa exterioar a auriculelor drept i stng este vizibil pe faa sternocostal a inimii, de o
parte i de alta a arterelor mari, postero-superior de segmentele stng i drept ale anului
coronar. Aspectul auriculelor este absolut caracteristic: au o culoare mai nchis, iar suprafaa lor
este brzdat de atriuri. Marginile auriculelor sunt crenelate.
2. FAA DIAFRAGMATIC (Facies diaphragmatica) sau inferioar, este aproape
plan. Are o form triunghiular, i o direcie uor oblic n jos i nainte. Pe aceast fa, sunt
prezente:
- Poriunea inferioar (sau posterioar) a anului coronar, larg, ntins n mod continuu
de la o margine la cealalt a inimii.
- Postero-superior de anul coronar se gsete o ngust poriune dependent de baza
(faa inferioar) atriilor. Un an foarte puin distinct, separ la acest nivel atriul drept de atriul
stng.
- Anterior i spre stnga anului coronar, se gsete zona ventricular a feei
diafragmatice. Pe aceast zon se gsete anul interventricular posterior (Sulcus
interventricularis posterior), trasat oblic, de la mijlocul anului coronar pn la marginea dreapt
a inimii, la nivelul creia se continu cu anul interventricular anterior.
Aproximativ 3/4 din aceast zon ventricular, situat la stnga i posterior de anul
interventricular posterior, aparin ventriculului stng. Restul feei diafragmatice, la dreapta i
anterior anului interventricular, aparine ventriculului drept.
Rezult din aceast dispoziie, (comparativ cu ntinderea ce revine celor doi ventriculi pe
faa sternocostal), c ventriculul drept are o situaie mai anterioar, superficial, n timp ce
ventriculul stng, este situat n stnga i posterior fa da ventriculul drept.
3. FAA PULMONAR sau stng, (Facies pulmonalis - cordis -), este descris uneori
ca o margine stng a inimii.

Faa pulmonar este orientat oblic, privind posterior i spre stng. Rotunjit, convex,
se continu cu faa sterno-costal i cu faa diafragmatic, fr o limit net. Marginile
superioar stng i inferioar stng, care ar trebui s separe faa pulmonar de celelalte dou
fee, nu au niciodat o existen real.

Fig. 2. Pata pulaonar (sting a inimii)


1. Faa pulmonar (stng), 2. Artera interventricular anterioar, 3. Faa diafragmatic sau
inferioar, 4. Vrful inimii, 5. Artera circumflex, 6. Sinusul venos coronarian, 7. Artera i vena
marginal stng, 8. Urechiua stng, 9. Vena pulmonar stng inferioar, 10. Vena pulmonar
stng inferioar, 11. Vena pulmonar dreapt superioar, 12. Vena pulmonar dreapt inferioar,
13. Trunchiul arterei pulmonare, 14. Artera pulmonar stng, 15. Artera pulmonar dreapt, 16.
Arcul aortic, 17. Vena cav superioar, 18. Crosa venei ezygoa, 19. Vena oav inferioar
4. BAZA INIMII (Basis cordis), plan n sens vertical, convex n sens transversal,
privete posterior, puin spre dreapta, i foarte puin n sus. nainte i n sus, se continu fr o
delimitare net, cu zona atrial a feei sternocostale. n jos, face un unghi aproape drept cu faa
diafragmatic realiznd o veritabil margine inferioar a bazei inimii. Valoarea acestui unghi, se
modific n funcie de poziia inimii, verticalizat sau orizontalizat.
Baza inimii este format din faa posterioar a celor dou atrii. ntre acestea, graie
proieminenei mai accentuate spre napoi, a atriului stng, se realizeaz un an: anul interatrial.
Acest an, parcurge vertical baza inimii i corespunde n profunzime ca septul interatrial.

Fig. 3. Baza inimii


1. Vena cav superioar, 2. Orificiul venei azygos, 3. Vena cav inferioar, 4. Sulcus terminalis,
5. Poriunea sinusal a atriului drept, 6. Poriunea trabecular a atriului drept, 7. Faa posterioar
a atriului stng, 8. Vena pulmonar stng superioar, 9. Vena pulmonar stng inferioar.

10. Vena pulmonar dreapt superioar, 11. Vena pulmonar dreapt inferioar, 12. Trunchiul
arterei pulmonare 13. Artera pulmonar stng, 14. Artera pulmonar dreapt, 15. Arcul aortic.
16. Trunchiul arterial brahiocefalic, 17. Artera carotid comun stng, 18. Artera subclavicular
stng, 19. Urechiua stng, 20. Sinusul venos coronarian, 21. Vena lui Marshall, 22. Faa
diafragmatic a inimii, 23. Faa pulmonar a inimii, 24. Recesul auricular al lui His.
n stnga anului interatrial, baza inimii este format din faa posterioar,
dreptunghiular, uor concav spre napoi, a atriului stng. n unghiurile dreptunghiului se
deschid cele patru vene pulmonare: dou n dreapta i dou n stng. Cela dou vene de aceia
parte se pot deschide n atriu fie izolat, fie printr-un orificiu comun, dup o prealabil fuziune
parial a lor.
n dreapta anului interatrial, baza inimii este format de faa posterioar a atriulul drept.
Aceasta este orientat att posterior ct i spre dreapta, avnd o convexitate bine marcat att n
sens transversal ct i n sens vertical. Spre dreapta i nainte, atriul drept se continu fr o
delimitare net, cu auriculul drept. n partea sa superioar i inferioar, sosesc i se deschid
venele cave superioar i inferioar.
ntre flancul drept al venei cave superioare i flancul drept al venei cave inferioare, se
gsete un an relativ bine marcat: anul terminal al lui HIS (Sulcus terminalis). Poriunea feei
posterioare a atriulul drept cuprins ntre cele dou vene cave i ntre anurile terminal i
interatrial, este neted i reprezint o poriune a sinusului venos primitiv al inimii, care a fost
nglobat n atriul definitiv n cursul dezvoltrii embrionare a inimii. La dreapta anului
terminal, faa postero-lateral a atriulul drept, este brzdat de numeroase fascicule musculare,
aa nct are un aspect striat. Aceste striuri musculare se continu fr limit i pe faa lateral a
urechiuei drepte. Poriunea atriului drept situat la baza inimii n dreapta anului terminal,
reprezint poriunea "trabecular a atriulul, derivat embriologic din atriul primitiv.
La nivelul unghiului inferior drept al atriulul drept, dac cavitatea acestuia este puternic
destinat, este prezent un diverticul care mascheaz parial anul coronar: apendicele auricular al
lui HIS.
Tot n partea inferioar a atriului drept, n poriunea sa situat n stnga venei cave
inferioare, sosete i se deschide sinusul venos coronarian (Sinus coronarius).
5. MARGINEA DREAPTA a inimii, (Margo dexter-cordis-), este o margine aproape
rectilinie, ascuit, situat anterior, ntre faa sternocostal i diafragmatic. Se ntinde de la
orificiul de deschidere al venei cave inferioare, pn la vrful inimii.
Traiectul sau, este ncruciat posterior i spre dreapta, de anul coronar, care trece de pe
faa sternocostal pe faa diafragmatic. La 1-2 cm spre dreapta vrfului inimii, marginea dreapt
este ntrerupt de incisura apicis cordis.
Pe ntregul su traiect, marginea dreapt este culcat pe cupola diafragmatic.
6. VRFUL INIMII (Apex cordis), rotunjit, neted, orientat spre stnga, nainte i puin
n jos, este realizat n ntregime de ventriculul stng. n cursul sistolei ventriculare, vrful inimii
este proiectat nainte n plastronul sternocostal. Isbitura sa poate fi palpat (ocul apexian) n
spaiile IV-V intercostale stngi, medial de linia medio-clavicular.
Sub epicardul care nvelete suprafaa exterioar a vrfului inimii, se pot observa uneori
traiectele "n vrtej" ale fasciculelor de fibre musculare ventriculare: vortex apicis cordis.
AURICULELE (AURICULAE ATRII)
Din descripia anterioar, rezult delimitarea atriilor i ventriculilor, pe suprafaa
exterioar a inimii.
Auriculele sau urechiuele, apar ca nite prelungiri laterale i anterioare ale atriilor.
Deoarece au importan chirurgical, putnd constitui ci de acces chirurgical pe orificiile inimii,
redm mai jos descripia auriculelor, considerate izolat.

AURICULUL DREPT (Auricula dextra), are o form triunghiular, cu baza posterioar.


Se desprinde din poriunea antero-superioar a atriului drept, cu care se confund prin baza sa.
Vrful, orientat anterior, ajunge pn la flancul drept al arterei aorte, sau, chiar pn la anul
care separ aorta de trunchiul arterial pulmonar. Faa lateral, se continu fr limit cu faa
posterioar a atriului drept. Aceast fa lateral, are o culoare mai nchis, brun-albstruie,
brzdat de fascicule musculare, continuate pe poriunea trabecular a atriulul drept. Faa
medial, neted concava, mbrieaz, flancul drept al aortei ascendente. Marginea superioar,
crenelat, vine n raport cu aorta, la nivelul unei benzi grsoase de pe peretele aortic: plica
preaortic. Marginea, inferioar, crenelat sau prevzut cu incizuri, corespunde segmentului
drept al anului coronar de pe faa sterno-costal a inimii.
AURICULUL STNG (Auricula sinistra), este mai ngust, dar mai lung dect cel drept.
Baza sa, la fuzionarea cu atriul stng, este uor strangulat, uneori chiar pediculat. Faa sa
lateral, se continu cu faa posterioar a atriului stng. Faa medial, concav, se pune n raport
cu flancul stng al trunchiului arterial pulmonar. Marginea superioar este n raport cu trunchiul
arterial pulmonar, iar marginea inferioar, rspunde segmentului stng al anului coronar de pe
faa sternocostal a inimii. Ca i marginile auriculului drept, marginile auriculului stng sunt
prevzute cu incizuri sau creneluri.
Faa anterioar a atriilor, mpreun cu feele mediale (axiale) ale celor dou auricule,
circumscriu concavitatea n care se plaseaz cele dou artere mari, concavitate denumit corona
cordis.
C. RAPORTURILE INIMII
Raporturile IMEDIATE ale inimii cunt realizate cu vasele care sosesc sau pleac de la
inim, precum i cu vasele, nervii i limfaticele care se distribuie la inim, n "spaiul" dintre
epicard i miocard.
n rest, raporturile inimii se realizeaz cu organele din mediastin, prin intermediul
dublului nveli seros i fibros pericardic.
1. FATA STERNOCOSTAL, realizeaz raporturi prin intermediul pericardului, cu:
a) Elementele anatomice coninute n mediastinul anterior: recesul pleural costomediastinal anterior drept i stng: marginea anterioar a plmnului drept i stng; franjurile
grsoase retrosternale ale lui POIRIER.
b) Elementele anatomice propriu zise ale peretelui toracal: stern, cartilagii intercostale,
spaii intercostale.
c) Planurile anatomice suprapuse anterior de peretele toracal propriu zis.
Faa sternocostal a inimii, este faa "chirurgical" a inimii. Ca urmare, elementele
anatomice cu care ea vine n raport (prin intermediul pericardului), reprezint planurile care sunt
strbtute n cursul interveniilor chirurgicale, a punciilor cardiace sau a punciilor pericardice.
Tot aceast fa sternocostal, permite investigaia clinic percutoric i auscultatoric a inimii,
investigaie pe care trebuie s o execute zilnic, fiecare medic, indiferent de specialitatea sa. De
aici, rezult obligaia de a detaila raporturile feei sterno-costale a inimii.
a) Mediastinul anterior cuprinde totalitatea elementelor care se insinueaz ntre faa
anterioar a pericardului i faa sternocostal a inimii pe de o parte, i faa posterioar a peretelui
toracal anterior, pe de alt parte.
n acest ngust spaiu mediastinal anterior, ntre inim i peretele toracal, se insinueaz
sacul pleural drept i stng, precum i marginile anterioare ale plmnilor. Aceste formaiuni,
acoper parial faa sternocostal a inimii, ntr-o manier diferit n dreapta fa de stnga.
n dreapta, inima i pericardul sunt acoperite de pleur i de faa mediastinal a
plmnului drept, pn la nivelul unei linii care trece de la articulaia IV condro-sternal stng,
pn la articulaia VI condrosternal din dreapta (linie care reprezint proiecia recesului costomediastinal anterior drept). n stng, recesul costo-mediastinal anterior stng este proiectat pe o
linie oblic n jos i spre stnga, care trece de la aceia articulaie IV condro-sternal stng, pn

la un punct situat la 3 cm de marginea sternului, n spaiul VI intercostal stng. Dar plmnul


stng nu umple n ntregime sacul su pleural, fiind mpins spre stnga, de inim (patul cardiac al
feei mediastinale a plmnului stng). Marginea anterioar a plmnului stng, se proiecteaz
aproximativ pe linia care trece de la articulaia IV condro-sternal stng, pn la vrful inimii.
Ca urmare, ntre cele dou linii de proiecie o recesurilor pleurale, se delimiteaz o arie
triunghiular cu baza n jos, la nivelul creia inima i pericardul se pun n contact cu peretele
toracal fr interpunerea pleurei i a plmnului. n acest spaiu, nu exist dect mici lobuli
grsoi, aglomerai mai ales n partea inferioar a mediastinului anterior (franjurile grsoase ale
lui POIRIER).
ntre linia de proiecie a marginii anterioare a plmnulul drept, linie care corespunde cu
linia de proiecie a recesului pleural drept, de o parte, i linia de proiecie a marginii anterioare a
plmnului stng pe de alt parte, se delimiteaz o arie la nivelul creia, ntre inim i peretele
toracic, nu se interpune dect o mic poriune din recesul pleural stng. La percuia acestei zone,
se obine n mod normal un sunet ABSOLUT MAT, aria aceasta, fiind denumit n clinic, aria
matitii absolute a inimii. Asupra restului feei sterno-costale a inimii, din cauza interpoziiei
marginilor pulmonare, sunetul obinut la percuie aste RELATIV MAT: aria matitii relative.
Din cauza rezonanei sternului n timpul percuiei, n clinic se consider aria matitii
absolute ca fiind delimitat n spre dreapta, de marginea stng a sternului.
Chirurgical, este important relaia diferit a poriunilor pleurale, fa de elementele
nconjurtoare: pleura costal ader la peretele toracic prin intermediul fasciei endotoracice, n
timp ce pleura mediastinal este decolabil de pe faa anterioar a pericardului. Acest fapt
anatomic, permite accesul chirurgical pe faa anterioar a pericardului i inimii, fr deschiderea
sacului pleural.
b) Elementele proprii peretelui toracic, n raport cu faa sterno-costal a pericardului i a
inimii, sunt: jumtatea inferioar a corpului sternului; cartilagiile costale III, IV, V; extremitatea
anterioar a spaiilor intercostale respective, umplute de muchiul intercostal mijlociu mnunchiurile vasculo-nervoase intercostale, situate posterior de muchiul intercostal mijlociu.
Acestea, emit ramurile lor perforante anterioare: - posterior de muchiul intercostal mijlociu, la
1,5 cm lateral de marginile sternului, coboar vasele toracale mediale, care emit ramuri
mediastinale, pericardice, precum i ramurile intercostale anterioare. Paralel cu vasele toracale
mediale, se aeaz nodulii limfatici ai lanului toracal medial: = posterior de planul arterelor
toracale mediale, esta situat muchiul transvers al toracelui.
c) Peste formaiunile proprii peretelui toracal, sa aplic muchii pectoral mare i mic,
glanda mamar, esutul celular subcutanat i pielea.
Cunoaterea succesiunii planurilor anatomice precordiale, prezint importan pentru
medic, i n raionamentul necesar pentru stabilirea unui diagnostic: de exemplu, n faa unui
sindrom dureros al regiunii precordiale, medicul este obligat s ia n considerare i s elimine
succesiv, afeciunile posibile ale tuturor planurilor anatomice, pn la stabilirea afeciunii
existente (raionamentul anatomic n practica semiologic).
2. FAA DIAFRAGMATIC, se pune n raport prin intermediul pericardului (aderent
la diafragm), cu foliola anterioar a centrului tendinos (Centrum tendineum) al diafragmei.
Prin intermediul diafragmei, inima i pericardul rspund viscerelor din etajul
supramezocolic al cavitii abdominale: faa superioar a lobului stng al ficatului i
tuberozitatea mare a stomacului (Fundus ventriculi).
3. FAA PULMONAR se pune n raport prin intermediul pericardului i a pleurei
mediastinale, cu faa mediastinal a plmnulul stng, pe care marcheaz o incizur: incisura
cardiac pulmonis sinistri.
ntre pleura mediastinal stng i pericard, coboar nervul frenic i vasele
pericardiacofrenice.

4. BAZA INIMII, este realizat de faa posterioar a atriului stng i faa posterioar a
atriului drept.
Faa posterioar a atriului stng se pune n raport prin intermediul pericardului, cu: esofagul infrabronic, pe a crui fa anterioar trece trunchiul vagal anterior, i pe a crui fa
posterioar trece trunchiul vagal posterior:
- aorta descendent: - marea ven azygos i ductus thoracicus;
- corpul vertebrelor toracice IV - VIII.
ntre faa posterioar a pericardului, cupola diafragmatic i esofag, se realizeaz un mic
spaiu prismatic (spaiul lui PORTAL), n care se angajeaz att n dreapta, ct i n stng, cele
dou pleure mediastinale pentru a realiza dou funduri de sac pleurale preesofagiene.
Faa posterioar a atriulul drept, orientat posterior i spre dreapta, se pune n raport prin
intermediul pericardului i a pleurei mediastinale din dreapta, cu faa mediastinal a lobilor
mijlociu i inferior ai plmnului drept. Ca i n stnga, ntre pericard i pleur coboar nervul
frenic drept i vasele pericardiacofrenice din dreapta.
5. VRFUL INIMII, se pune n raport prin intermediul pericardului, pleurei i a
plmnului stng, cu o zon a peretelui toracal situat n spaiul V intercostal stng, imediat
medial de linia medioclavicular. Contraciile ritmice ale ventriculului stng, proiecteaz vrful
inimii n plastronul sternocostal. Impactul dintre vrful inimii n contracie i plastronul
sternocostal, poate fi palpat pe viu, pe o zon de oiroa 4 cm 2, ocul apexian. Palpatoric, pot fi
determinate modificrile patologice de sediu i intensitate ale ocului apexian.
La copil, vrful inimii (ocul apexian) corespunde spaiului IV intercostal stng, iar la
btrni, coboar pn la nivelul spaiului VI intercostal stng.
D. TOPOGRAFIA CARDIO-TORACIC. IMAGINEA RADIOLOGIC A INIMII.
Trebuie reinut faptul, c datele privind configuraia exterioar i raporturile inimii, au o
deosebit importan n practica medical, constituind bazele anatomice ele explorrii clinice i
radiologice cardiace.
Astfel, prin palpare, poate fi precizat sediul ocului apexian: prin percuie poate fi
determinat zona de proiecie a inimii pe plastronul sternocostal, n limitele zonei asupra creia
obinem au sunet relativ mat. Prin determinarea zonei de percuie - la un individ dat - se pot
obine indicaii privind volumul inimii i poziia normal sau anormal a acesteia. Cunoscnd
morfologia extern normal a inimii, pot fi interpretate imaginile radiologice obinute asupra
toracelui n general, i ale inimii n special.
1. ZONA DE PROIECIE a inimii pa plastronul sternocostal, corespunde cu aria
asupra creia, la percuie, se obine un sunet relativ mat (aria matitii relative). Aceast zon are
forma unui patrulater, cu marginile uor curbate, n aa fel nct concavitatea privete spre
centrul ariei. Patrulaterul n chestiune este determinat prin patru puncte:
a) Punctul inferior stng, corespunde vrfului inimii (ocul apexian). Pe cadavru, este
situat pe marginea superioar a cartilagiului costal V, la 8 cm n stnga liniei mediosternale.
b) Punctul superior stng este situat n spaiul intercostal II stng, la egal distan de cele
dou cartilagii costale care delimiteaz acest spaiu, i la 2 cm n stnga marginii sternului.
c) Punctul superior drept, este situat pe marginea superioar a cartilagiului costal III din
dreapta, la un centimetru de marginea dreapt a sternului.
d) Punctul inferior drept, corespunde articulaiei V sau VI condrosternale din dreapta.
Rezult, aa cum a fost deja menionat, c 1/3 a inimii se gsete la dreapta planului
mediosagital, celelalte 2/3 fiind n stnga planului mediosagital.

Fig. 4. Proiecia inimii, pericardului i proiecia orificiilor inimii pe plastronul sternocostal.


I-VII - arcurile costale, 1. Recesul costomediastinal anterior drept, 2. Marginea anterioar a
plmnului drept, 3. Plmnul stng, 4. Recesul costomediastinal anterior stng, 5. Proiecia
pericardului, 6. Proiecia inimii, 7. Orificiul arterei pulmonare. 8. Orificiul aortic, 9. Orificiul
atrioventricular stng, 10. Orificiul atrioventricular drept.
2. ARIA MATITII ABSOLUTE determinat percutoric, corespunde cu zona la nivelul
creia raporturile inimii i ale pericardului se fac direct cu peretele toracic, fr interpoziia
marginilor pulmonare.
Aceast zon, are forma unui triunghi sau patrulater, delimitat:
a) n sus, de cartilagiul coastei IV din stnga
b) n dreapta, de marginea stng a sternului, ntre articulaiile condrosternale IV i VI
din stnga.
c) n jos, de cartilagiul coastei VI din stnga, care corespunde - aproximativ - cu faa
superioar a ficatului.
d) n sus i spre stnga, de o linie convex nafar, care unete articulaia IV
condrosternal stng, sau cartilagiul costal IV stng, cu ocul apexian.
Aria matitii absolute, poate furniza relaii privind starea normal sau patologic a
inimii. La copil, unde inima este - proporional - mai voluminoas, are dimensiuni mai mari. La
btrni, aria matitii absolute este micorat prin verticalizarea inimii, i prin interpunerea
marginilor plmnilor dilatai emfizematos.
Patologic, aria poate fi mrit prin augmentarea de volum a inimii, prin prezena unor
colecii pericardice, sau, poate fi deplasat prin modificri de poziie ale diafragmei, prin tumori
sau colecii pleurale voluminoase, etc.
3. PROIECIA POSTERIOAR A INIMII, se face la nivelul vertebrelor toracice IV
VIII: vertebrele cardiace ale lui GIACOMINI.
Corespondena diferitelor poriuni ale inimii, cu vertebrele cardiace, se face astfel:
= planul orizontal trasat prin vertebra T-4, ntretaie originea vaselor mari (vertebra
supracardiac);
= planul trasat prin T-5, ntretaie infundibulul i valvulele orificiului aortic (vertebra
infundibular);
= vertebra T-6 este vertebra bazal: planul orizontal trasat prin procesul su spinos,
ntretaie toate patru cavitile inimii, n mod aproape egal;
= vertebra T-7 este vertebra ventricular: planul su orizontal, ntlnete cavitile
ventriculare;
= vertebra T-8 este vertebra corespunztoare vrfului inimii.
4. IMAGINEA RADIOLOGIC A INIMII. n proiecie antero-posterioar, imaginea
radiologic a inimii se sumeaz cu imaginea eternului, vaselor mari, a viscerelor mediastinale i

a coloanei toracale.
n sens vertical, silueta radiologic a inimii, continuat de imaginea vaselor mari, se
ntinde de la umbra claviculelor (n sus), pn la zona opac determinat de cupola diafragmatic
i de ficat (n jos), ca care se sumeaz parial.
Fiind un organ voluminos, inima depete att spre dreapta ct i spre stnga imaginile
cu care se sumeaz, realiznd o margine dreapt i una stng, care se deosebesc net de
transparena cmpurilor pulmonare. Aceste margini, prezint o serie de segmente mai mult sau
mai puin curbate, care corespund vaselor mari sau cavitilor inimii.

Fig. 5. Imaginea radiologic a inimii


1. Trunchiul venos brahiocefalic drept; 2. Vena cav superioar, 3. Atriul drept, 4. Vena cav
inferioar, 5. Hemidiafragmul drept, 6. Cmpul pulmonar drept, 7. Clavicula dreapt,
8. Marginea stng a sternului, 9. Arcul aortic, 10. Aorta descendent, 11. Trunchiul arterei
pulmonare. 12. Ventriculul stng. 13. Hemidiafragmul stng, 14. Cmpul pulmonar stng,
15. Clavicula stnga.
Segmentele radiologice ale marginii drepte, sunt realizate de sus n jos de ctre
urmtoarele formaiuni anatomicei
a) Trunchiul venos brahiocefalic drept: acesta descrie o linie oblic n jos i nuntru, de
2-3 cm lungime.
b) Flancul drept al venei cave superioare: descrie un segment rectilin sau uor curbat cu
convexitatea spre dreapta, de circa 10 cm lungime.
c) Atriul drept: acesta deseneaz o curb accentuat, cu convexitatea privind spre dreapta.
d) Flancul drept al venei cave inferioare: constituie un segment scurt, vertical, bine vizibil
doar n inspiraia forat.
Segmentele radiologice ale marginii stngi, corespund de sus n jos cu:
a) Marginea stng a sternului: aceasta formeaz un segment vertical de 1 - 2 cm

lungime.
b) Proiecia arcului aortic, sub forma unui semicerc cu convexitatea spre stnga, cu raza
de aproximativ 2 cm.
c) Flancul stng al aortei descendente, a crui imagine apare ca o vertical de 1-2 cm.
d) Trunchiul arterei pulmonare, care descrie o dreapt oblic n jos i spre stnga: dac
atriul stng este mult dilatat (stenoza mitral), flancul su stng se sumeaz sau nlocuiete
imaginea trunchiului arterei pulmonare.
e) Imaginea ventriculului stng, care apare ca un lung arc, cu convexitatea orientat spre
stnga.
Radiologic, se urmresc modificrile de form, poziie i dimensiuni ale acestor
segmente, concluziile trase putnd indica n ce constau modificrile patologice ale inimii.
E. CONFIGURAIA INTERIOAR A CAVITILOR INIMII
Inima este format din dou caviti postero-superioare, de recepie a sngelui sosit prin
vene: atriile, i din dou caviti anteroinferioare, de ejecie a sngelui n trunchiurile arteriale:
ventriculii.
Suprafaa interioar a cavitilor cardiace este tapetat de endocard (Endocardium),
acesta, se continu la nivelul bazei inimii, cu endoteliul tunicii intime din arterele i venele mari
de la baza inimii.
Fiecare atriu comunic cu ventriculul de aceia parte, prin intermediul unul larg orificiu
atrioventricular (Ostium atrioventriculare), prevzut cu o valvul atrioventricular (Valva
atrioventricularis), cara regleaz sensul de curgere a sngelui.
n mod normal, cavitile inimii drepte nu comunic cu cavitile inimii stngi, acestea
fiind separate ntre ele prin septul inimii (Septum cordis), sept ntins de la baz pn la vrful
inimii.
1. SEPTUL INIMII (SEPTUM CORDIS), se ntinde de la baza inimii spre vrful
inimii, pe un traiect paralel cu axul longitudinal al inimii. Grosimea septului, crete de la baz
spre vrf. Examinat n ansamblu, septul inimii este uor torsionat n jurul axului longitudinal,
avnd ca urmare, o dispoziie elicoidal.
Septul inimii aste submprit n trei poriuni, n continuitate una cu cealalt: septul
interatrial, septul atrioventricular i septul interventricular.
a) Septul interatrial (Septum interatriale), separ atriul drept de atriul stng. Embriologic,
septul interatrial rezult din acolarea i ulterior fuzionarea lui septum primum, cu septum
secundum.
Septul interatrial pleac de la baza inimii (unde rspunde anului interatrial de pe
suprafaa exterioar), i se ndreapt oblio nainte, spre stnga i n jos, n aa fel nct faa sa
dreapt privete nainte i spre dreapta, iar faa sa stng, privete spre stnga i napoi.
Grosimea septului interatrial variaz dup poriunea considerat, ntre 1 i 4 mm. Este
foarte subire la nivelul poriunii sale centrale, (membrana fosei ovale), unde septul este lipsit de
fibre musculare, fiind redus de multe ori, la o simpl acolare a endocardului celor dou atrii.
b) Septul atrioventricular (Septum atrioventriculare), este o scurt poriune a septului
inimii, care continu nainte i n jos septul interatrial. Derivat din septum intermedium al lui
HIS, are o grosime redus, (1,5 mm), i este dispus ntr-un plan oblic de sus n jos, dinapoi
nainta i de la stnga la dreapta.
Graie decalajului dintre inseria valvulelor atrioventriculare dreapt i stng, faa
dreapt a septului atrioventricular formeaz o parte a peretelui septal al atriului drept, n timp ce
faa stng, formeaz o parte a peretelui septal al ventriculului stng.
c) Septul interventricular (Septum interventriculare), are o form triunghiular, cu baza
orientat spre baza ventriculilor (unde se continu cu septul atrioventricular), i cu vrful orientat
nainte i spre stnga. Vrful septului interventricular corespunde pe suprafaa inimii cu incizura
apicis cordis. Marginile superioar i inferioar, corespund anurilor interventriculare anterior i
posterior, de pe feele sterno-costal i diafragmatic.

- Poriunea postero-superioar a septului interventricular, denumit pars membranacea,


are o grosime foarte redus (1,5 mm), nu prezint fibre musculare, structura sa fiind redus la o
lam fibroelastic nvelit pe ambele fee de endocardul ventricular (undefended space). Pars
membranacea se continu posterior cu septul atrioventricular i se dispune ntr-un plan oblic de
sus n jos, dinainte napoi i de la dreapta spre stnga. Embriologic, pars membranacea deriv din
septum intermedium HIS i din septul bulbului arterial.
- Poriunea entero-inferioar a septului interventricular, groas, muscular (Pars
musculosa), formeaz aproximativ 9/10 din septul interventricular. Grosimea sa crete pe msur
ce ne apropiem de incizura apicis, unde atinge 10-12 mm. Faa dreapt a poriunii musculare,
puternic convex, privete nainte, n sus, i spre dreapta, constituind peretele septal al
ventriculului drept. Faa stng concav, privete napoi, n jos i spre stnga, formnd peretele
septal al ventriculului stng. Embriologic, pars musculosa deriv din septum inferius a lui HIS.

2. CARACTERELE GENERALE ALE ATRIILOR. Atriile sunt situate posterior i


superior de ventriculi. Au o form neregulat, sferoidal, comparat - pentru facilitarea
descripiei - cu un cub pentru atriul drept, i cu un cilindru culcat transversal pentru atriul stng.
Schematic fiecare atriu prezint ase perei.
n general, pereii atriilor sunt subiri i netezi pe cea mai mare parte a ntinderii lor.
Fiecare atriu, prezint numeroase orificii de deschidere ale venelor. Peretele anterior al atriilor,
prezint un larg orificiu atrioventricular (Ostium atrioventriculare) prevzut cu aparatul valvular
atrioventricular respectiv (Valva atrioventricularis). Atriile se prelungesc nainte i lateral cu cte
un diverticul: auriculul sau urechiua (Auriculae atrii). Capacitatea atriilor este mai redus dect
capacitatea ventriculilor.
3. CONFIGURAIA INTERIOAR A ATRIULUI DREPT (Atrium dextrum). Atriul
drept are o form cuboidal i o capacitate (pa cadavru, cu inima n diastol, dup congelare), de
40-60 cmc.

Fig. 6. Configuraia interioar a inimii drepte


1. Vena cav superioar, 2. Vena cav inferioar, 3. Aorta ascendent, 4. Auriculul drept,
5. Creasta terminal, 6. Muchii pectinai ai atriului drept, 7. Fosa oval, 8. Limbul fosei ovale,
9. Velvula lui Eustachio, 10. Valva mare (anterioar) e tricuspidei (cuspis anterior). 11. Muchiul
papilar anterior, 12. Trabecula septomarginal, 13. Muchiul papilar al conului arterial.
14. Creasta supraventricular, 15. Conul arterei pulmonare. 16. Valvulele sigmoide ale
pulmonarei, 17. Auriculul stng. 18. anul interventricular anterior, 19. Ventriculul stng,
a) Peretele anterior al atriului drept, prezint un larg orificiu, ovalar, cu marele ax
orizontal: orificiu atrioventricular drept (Ostium antrioventriculare dextrum), prevzut cu valva
atrioventricular dreapt sau tricuspid (Valva atrio-ventricularis dextra: valva tricuspidalis).
Din interiorul atriului, poate fi examinat faa atrial sau axial a valvei. De aspect
infundibular (n plnie), aceast valv este descompus prin trei incizuri (de forma unui Y culcat
cu bifurcaia spre stnga) n trei cuspizi: antero-superior, septal i postero-inferior (Cuspis
anterior; Cuspis septalis; Cuspis posterior).
b) Peretele posterior. Poriunea peretelui posterior, situat ntre orificiile de deschidere ale
venelor cave superioar i inferioar, este neted i reprezint poriunea atrial derivat din
sinusul venos primitiv (Sinus venarum cavarum).
ntre flancul drept al venelor cave superioar i inferioar, peretele atrial posterior este
brzdat de o creast vertical: Crista terminalis a lui HIS, care corespunde pe suprafaa exterioar
cu sulcus terminalis. Crista terminalis reprezint un rest din septum spurium a lui HIS i
marcheaz limita dintre poriunile atriului drept derivate din sinusul venos i din atriul primitiv.
De pe Crista terminalis se desprind o serie de reliefuri musculare, dispuse ordonat,

paralel, n plan orizontal: muchii pectinati (Musculi pectinati). Acetia se ndreapt lateral i
spre dreapta, dnd un aspect neregulat, trabeculat, poriunii drepte a peretelui posterior i
peretelui lateral.
Pe inima in situ, din cauza traciunii exercitate de pericard pe cele dou vene cave,
peretele posterior al atriului drept prezint o discret proeminen transversal posterioar:
tuberculul intervenos sau intercav a lui LOWER (Tuberculum intervenosum).
c) Peretele superior, boltit, cu concavitatea n jos, prezint n partea sa posterioar
orificiul de deschidere al venei cave superioare (Ostium venae cavae superioris). Circular,
avalvular, cu un diametru de 2 cm, orificiul cavei superioare este situat ntr-un plan oblic n jos i
nainte.
d) Peretele inferior, este caractarizat prin prezena orificiului venei cave inferioare i a
orificiului sinusului venos coronarian.
- Orificiul venei cave inferioare (Ostium venae cavae inferioris), circular, cu diametru de
3 cm, situat ntr-un plan oblic n jos i nainte, ocup poriunea posterioar a peretelui inferior.
Anterior i lateral, orificiul cavei inferioare este prevzut cu o valvul insuficient, de form
semilunar: valvula lui EUSTACHIO (Valvula venae cavae inferioris). Valvula lui Eustachio,
este un rest al valvulei drepte anexate sinusului venos, care la ft, dirijeaz curentul sanguin spre
atriul stng, prin orificiul lui BOTALLO. Extremitatea postero-lateral a valvulei lui Eustachio
se continu cu crista terminalis.
Extremitatea antero-medial a valvulei lui Eustachi se continu cu cornul inferior al
limbului fosei ovale de pe peretele septal.
- Orificiul sinusului venos coronarian este situat anterior i medial de orificiul venei cave
inferioare, n apropierea septului interatrial. De form circular, cu diametrul de 1 cm, acest
orificiu este prevzut pe marginea sa antero-lateral cu o valvul semilunar, insuficient:
valvula lui THEBESIUS (Valvula sinus coronarii). i aceast valvul reprezint un rest din
valvula dreapt a sinusului venos.
- Prin traciuni exercitate pe valvula lui Eustachio, poate fi evideniat o plic
endocardic (banda sinusal), care pleac de la extremitatea antero-medial a valvulei lui
Eustachio, i merge nainte, spre poriunea membranoas a septului interventricular. Relieful
bandei sinusale este determinat - n parte - de un fascicul de esut conjunctiv: tendonul lui
TODARO. ntre banda sinusal, valvula lui Thebesius i circumferina orificiului atrioventricular
drept, se delimiteaz un spaiu triunghiular, (triunghiul lui KOCH) n aria cruia este situat
nodulul lui ASCHOFF-TAWARA (Nodus atrioventricularis).
- La unirea peretelui inferior, cu peretele posterior, i cu cel lateral, este prezent un mic
diverticul: sinusul subeustachian a lui KEITH, marcat pe suprafaa exterioar prin apendicele
auricular posterior a lui HIS.
e) Peretele lateral, ngust, concav, este strbtut de muchii pectinai care se desprind de
pe creasta terminal, avnd din acest motiv un aspect trabeculat.
La jonciunea peretelui lateral, cu pereii anterior i superior, se gsete un orificiu ovalar
prin care se poate ptrunde n urechiua dreapt (Auricula dextra).
f) Peretele medial al atriului drept este format din faa dreapt a septului interatrial
(Septum interatriale).
n poriunea central a acestui perete, se gsete o depresiune circular: fosa oval (Fossa
ovalis). Poriunea superioar i anterioar a fosei ovale este circumscris de o proieminen de
form semilunar: limbul fosei ovale sau inelul lui VIEUSSENS (Limbus fossae ovalis), rezultat
din acolarea i fuzionarea lui septum primum cu septum secundum. Extremitatea anteroinferioar a limbului se continu cu valvula cavei inferioare, iar extremitatea sa posterioar se
continu cu tuberculul intervenos. Dac fuzionarea dintre septum primum i septum secundum
nu este complet, ntre limbul fosei ovale i septul interatrial, poate persista n an, sau chiar o
comunicare n fant ntre atriul drept i atriul stng.
Acest defect septal se poate menine asimptomatic, dac presiunea din atriul stng
depete presiunea din atriul drept.

La nivelul fosei ovale, peretele atrial nu prezint fibre musculare, fiind format numai din
acolarea endocardului celor dou atrii: poriunea membranoas a septului interatrial, sau
membrana fosei ovale.

Atriul dr.

4. CONFIGURAIA INTERIOAR A ATRIULUI STNG (Atrium sinistrum).


Atriul stng are forma unul cilindru culcat n sens transversal i o capacitate mai mic
dect a atriului drept: 35-45 cmc (pe cadavru, congelat, cu inima n diastol).
n condiii patologice se poate dilata pn la 8oo-15oo cmc. Schematic l considerm ca o
cavitate cuboidal delimitat de ase perei.
a) Peretele anterior, prezint orificiul atrioventricular stng (Ostium atrioventriculare
sinistrum), prevzut cu valva atrioventricular stng, bicuspid sau mitral (Valva
atrioventricularis sinistra; valva mitralis). O incizur oblic n jos i spre dreapta, descompune
valva mitral n doi cuspizi: mare, drept, intern sau septal (cuspis anterior) i lateral, mic sau
stng (Cuspis posterior).
b) Peretele posterior, neted, proemin uor n cavitatea atrial (amprenta esofagian). De
form dreptunghiular, acest perete prezint n unghiurile sale, cele patru orificii avalvulate ale
venelor pulmonare drepte i stngi (Ostia venarum pulmonalium).

c) Peretele superior, ngust, concav, este uor deprimat de arterele mari cu care se pune n
raport nainte i n sus.
d) Peretele inferior, neted, poate prezenta un discret relief determinat de sinusul venoa
coronarian (Sinus coronarius).
e) Peretele lateral, neregulat trabeculat, de aspect "cavernos", prezint n poriunea sa
anterioar, orificiul urechiuei stngi (Auricula sinistra). Mai strmt dect orificiul urechiuei
drepte, acest orificiu permite totui trecerea indexului.
f) Peretele medial, al atriului stng, este format de faa stng a septului interatrial
(Septum interatriale). Poriunea sa central, subire (poriunea membranoas a septului strial),
corespunztoare fosei ovale, proemin uor n cavitatea atriului stng.
n poriunea antero-superioar a peretelui septal, exist o mic plic semilunar, cu
concavitatea orientat nainte i n sus: Valvula foraminis ovalis, falx septi, sau valvula
interatrial PARCHAPPE. Aceast plic reprezint un rest din marginea lui septum primum care
delimiteaz n jos ostium secundum.

5. CARACTERELE GENERALE ALE VENTRICULILOR (Ventriculi cordis). Cavitile


ventriculare sunt situate anterior i inferior fa de atrii. Dintre cei doi ventriculi, cel drept este
anterior, n timp ce ventriculul stng are o aezare posterioar.
Ventriculii au o form conic, piramidal, cu baza orientat posterior i cu vrful orientat
nainte spre stnga i n jos, spre vrful inimii. Baza ventriculilor comunic cu atriul de aceiai
parte prin orificiul atrioventricular prevzut cu valva respectiv. n timpul sistolei atriale valvele
floteaz n cavitatea ventricular. Tot la nivelul bazei fiecrui ventricul se gsete orificiul
arterial: aortic pentru ventriculul stng (Ostium aortas) i pulmonar pentru ventriculul drept
(Ostium trunci pulmonalis). Orificiile arteriale, dispun de un aparat valvular propriu: valva trunci
pulmonalis i valva aortae.
n raport cu activitatea contractil mai intens, pereii ventriculari dispun de un perete
muscular mult mai gros dect pereii atriilor. n medie, grosimea peretelui ventriculului stng
msoar 13-16 mm, las al ventriculului drept 5 mm.

Suprafaa interioar (pereii) ventriculilor, au un aspect neregulat, din cauza numeroaselor


reliefuri musculare: coloanele crnoase, sau trabeculae carnese. Dup dezvoltarea lor, i dup
raporturile cu peretele ventricular, se disting trabeculele crnoase de ordinul I, II i III.
- Trabaculele de ordinul I, sau muchii papilari (Mm. papiliares) sunt reliefuri musculare
de form conic sau cilindric, cu baza inserat pe pereii ventriculilor. Vrful, liber n cavitatea
ventricular, las s se desprind de pe el cordaje tendinoase (Chordae tendinese), care prin
cellalt capt, se inser pe marginea liber sau pe faa parietal a cuspizilor. Muchii papilari i
cordajele lor tendinoase, au rolul de a menine nchise valvele atrioventriculare n timpul sistolei
ventriculare, mpiedicnd reflexul sngelui spre atrii.
- Trabeoulele de ordinul II, sunt reliefuri musculare cu capetele inserate pe pereii
ventriculilor, i, cu corpul liber (pe sub ele, sa poate introduce un instrument).
- Trabeculele de ordinul III, sunt simple reliefuri musculare "sculptate" n pereii
ventriculari, i n contact pe toat lungimea lor cu pereii ventriculilor. Trabeculele de ordinul III,
sunt mai numeroase n jumtatea anterioar a ventriculilor, i mai ales la nivelul vrfului
ventriculilor, crora le confer un aspect cavernos, areolar.
n esen, ventriculii difer ntre el prin: forma cavitilor, prin grosimea pereilor,
direcia axelor i caracteristicile sistemelor valvulare de la nivelul bazei.
6. CONFIGURAIA INTERIOAR A VENTRICULULUI DREPT (Ventriculus
dexter). Situat anterior i inferior de atriul drept, ventriculul drept are forma unei piramide
triunghiulare, cu o capacitate de 50-70 cmc (pe inima de cadavru, congalat n diastol), (vezi
fig.6).
Graie formei sale, i se descriu: o baz, un vrf, trei perei i trei margini.
a) Baza ventriculului drept, privete posterior, spre dreapta i n sus. La nivelul bazei se
gsesc orificiul atrio-ventricular drept i orificiul trunchiului pulmonar.
Orificiul atrioventricular drept (Ostium atrioventriculare dextrum), ocup poriunea
inferioar dreapt a bazei ventriculului. Este situat n acela plan (frontal), cu orificiul
atrioventricular stng i cu orificiul aorti. Acest orificiu i anexeaz valva tricuspid,
descompus prin trei incizuri n trei cuspizi, a cror orientare corespunde cu orientarea pereilor
ventriculari.
Orificiul arterei pulmonare (Ostium trunci pulmonalis) este situat mai sus, spre stnga, i
ntr-un plan anterior fa de orificiul atrioventricular drept. Dispune de un aparat valvular (Valva
trunci pulmonalis), format din trei valvule semilunare (sigmoide): anterioar, posterioar dreapt
i posterioar stng.
ntre orificiul atrioventricular drept (situat ntr-un plan anterior), i orificiul arterei
pulmonare (situat ntr-un plan posterior precedentului), se dispune o trabecul crnoas, bine
dezvoltat (15 mm nlime), denumit creasta supraventricular a lui HIS, sau pintenele lui
WOLFF (Crista supraventricularis). Creasta supraventricular se desprinde de pe septul
interventricular, trece pe deasupra cuspisului anterior al tricuspidei, apoi se pierde spre dreapta n
peretele anterior al ventriculului.
Poriunea cavitii ventriculare situat naintea i deasupra crestei supraventriculare, ntre
planul orificiului atrioventricular drept i planul orificiului trunchiului pulmo nar, de forma unui
con cu baza n jos i spre dreapta, i cu vrful orientat n sus, spre stnga i posterior, la nivelul
orificiului trunchiului arterial pulmonar, poart denumirea de conul arterial LUSCHKA, sau
infundibul (Conus arteriosus, Infundibulum).
b) Vrful, este situat nainte i spre stnga, la dreapta vrfului poriunii musculare a
septului interventricular. Corespunde cu incisura apicis cordis de pe suprafaa exterioar. Vrful
ventriculului drept este ocupat de numeroase trabecule crnoase de ordinul II i III, care-i
confer un aspect lacunar, cavernos.
c) Peretele anterior sau sternocostal, corespunde pe suprafaa exterioar cu intervalul
dintre anul interventricular anterior i marginea dreapt.
Neted n jumtatea posterioar, trabeculat n jumtatea anterioar, acest perete d inserie

n mijlocul su unei trabecule de ordinul I: muchiul papilar anterior (M. papillaris anterior).
Cordajele tendinoaso ale acestuia, se rspndesc la cuspisul anterior i septal. De volum variabil,
nuchiul papilar anterior este constant prin inseria sa pe peretele anterior. De pe versantul medial
al bazei muchiului papilar anterior, se desprinde o trabecul crnoas de ordinul II, care se
ndreapt n sus, spre stnga i napoi, pentru ca s dispar pe septul interventricular: banda
moderatoare, fasciculul arcuat TESTUT, sau trabecula septomarginal a lui TANDLER
(Trabecula septomarginalis). Marginea liber, concav a trabeculei septomarginale, privete n
sus, spre dreapta i napoi. Dup unii autori, trabecula septomarginal conine ramura dreapt
(Crus dextrum) a fasciculului lui HIS (Fasciculus antrioventricularis).
d) Peretele medial sau septal, puternic convex spre cavitatea ventricular, este format de
faa dreapt a septului interventricular. Neted n poriunea posterioar, este trabeculat spre vrful
ventriculului.
n poriunea sa posterioar, vecin orificiului atrioventricular, d inserie mai multor
muchi papilari mici ale cror cordaje tendinoase sunt destinate cuspisului septal.
Unul dintre aceti muchi, cu poziie constant, i trimite cordajele spre cuspisul
anterior: muchiul lui LANCIST sau muchiul papilar al conului arterial LUSCHKA.
e) Peretele inferior, corespunde feei inferioare a inimii, n intervalul dintre anul
interventricular posterior i marginea dreapt. De pe acest perete se desprind doi sau trei muchi
papilari, scuri, care ocup spaiul dintre peretele inferior (diafragmatic) al ventriculului i
peretele septal (M. papillaris posterior). Cordajele tendinoase ale acestor muchi se termin la
poriunea medial a cuspisului posterior i la cuspisul septal.
f) Subdiviziunile cavitii ventriculului drept. Examinat n ansamblu, cavitatea
ventriculului drept are forma unei piramide triunghiulare. Cuspisul anterior al tricuspidei, care
floteaz n ventricul n timpul sistolei atriale submparte cavitataa ventriculului drept n dou
camere.
- Camera postero-inferioar, subvalvular, atrial, venoas, de intrare, sau de recepie,
ocup poriunea postero - inferioar a ventriculului sub cuspisul anterior al tricuspidei. Aceast
camer este n raport cu orificiul atrioventricular drept i recepioneaz sngele n momentul
sistolei atriale.
Axul longitudinal al acestei camere, se confund cu axul longitudinal al ventriculului
drept.
- Camera antero-superioar, supravalvular, arterial, de ieire sau de evacuare, mai
ntins dect precedenta, este situat anterior i superior de cuspisul anterior. n raport cu
orificiul arterei pulmonare, (Ostium trunci pulmonalis), aceast camer servete pentru
evacuarea sngelui n momentul sistolei ventriculare i se confund cu conul arterial (Conus
arteriosus, Infundibulum). Axul acestei camere, este oblic orientat n sus, spre stnga i napoi.
ntre cele dou camere se stabilete o comunicare printr-un larg orificiu delimitat ntre:
cuspisul anterior, muchiul papilar anterior, trabecula septomarginal, septul interventricular i
muchiul papilar al conului arterial.
7. CONFIGURAIA INTERIOAR A VENTRICULULUI STNG (Ventriculus
sinister). Ventriculul este situat la stnga i posterior de ventriculul drept. Are forma unui con,
turtit n sens transversal, cu vrful situat la nivelul vrfului inimii i cu baza orientat spre
orificiul atrioventricular stng. Capacitatea ventriculului stng msoar 40-60 cmc pe inima de
cadavru, congelat, n diastol. Pereii ventriculului stng se caracterizeaz printr-o grosime mult
mai mare dect a ventriculului drept.

Fig. 7. Configuraia interioar a ventriculului stng.


1. Auriculul drept, 2. Orificiul trunchiului pulmonar, 3. Infundibulul sau conul arterial,
4. Seciunea peretelui pulmonar al ventriculului stng, 5. Canalul aortic, 6. Cuspisul anterior al
mitralei, 7. Muchiul papilar anterior, 8. Muchiul papilar posterior, 9. Sistemul trabecular al
vrfului ventricular, 10. Aorta ascendent.
a) Baza ventriculului stng, orientat posterior i spre dreapta, prezint orificiul
atrioventricular stng (Ostium atrioventriculare sinistrum) i orificiul aortic (Ostium aortea).
Orificiul atrioventricular stng (Ostium atrioventriculare sinistrum) este situat la stnga i
n acelai plan cu orificiul atrioventricular drept. De dimensiuni mai mici, circular, i anexeaz
valva atrioventricular stng, bicuspid sau mitral (Valva atrioventricular sinistra, Valva
mitralis) descompus de incizur oblic n jos i spre dreapta, n doi cuspizi: mare, drept, intern
sau septal (Cuspis anterior) i mic stng sau lateral (Cuspis posterior).
Orificiul aortic (Ostium aortae), este situat spre dreapta i mai sus dect orificiul mitral,
n acela plan cu cele dou orificii atrioventriculare. Nu este separat de orificiul mitral dect prin
inseria cuspisului anterior al mitralei. Ii anexeaz o valv (Valva aortae), format din trei
valvule semilunare sau sigmoide (Valvulae semilunares).
b) Vrful ventriculului stng, prezint un sistem trabecular format din numeroase
trabecule de ordinul II i III. Corespunde vrfului inimii (Apex cordis).
c) Peretele septal, drept sau antero-medial al ventriculului stng este format din faa
stng a septului interventricular. Descrie o concavitate accentuat, orientat spre stnga napoi
i n jos. Trabeculat spre vrf, peretele septal este foarte neted n spre baza sa unde se continu cu
peretele aortic.
d) Peretele postero-lateral, stng, al ventriculului stng corespunde feei pulmonare a
inimii. Descrie o concavitate care privete spre concavitatea peretelui-septal, cu care se continu
fr o limit morfologic distinct.
La unirea treimii anterioare ou cele 2/3 posterioare ale acestui perete, se gsesc inseriile
muchilor papilari al ventriculului stng.
Muchiul papilar superior (M. papillaris anterior), scurt, voluminos, cu o puternic
convexitate orientat n jos, se inser pe versantul sternocostal al feei postero-laterale i i
trimite cordajele la jumtatea superioar-stng a celor doi cuspizi al mitralei.
Muchiul papilar inferior (M. papillaris posterior), de obicei descompus n mai multe
fascicule, prezint o concavitate accentuat, orientat spre convexitatea muchiului papilar
anterior. n aceast concavitate ptrunde convexitatea muchiului papilar anterior n timpul
sistolei ventriculare, fapt care reduce cavitatea ventriculului n sistol, la o simpl cavitate
virtual. Muchiul papilar posterior se inser pe versantul diafragmatic al peretelui posterolateral, i i trimite cordajele tendinoase la jumtatea inferioar-dreapt a celor doi cuspizi ai
mitralei.
e) Camerele ventriculului stng. Muchii papilari, mpreun cu cordajele lor tendinoase,

i cu cuspisul anterior al mitralei, submpart cavitatea ventriculului stng n dou camere:


- camera atrial, de recepie, ocup poriunea posterioar i lateral a ventriculului,
posterior de cuspisul anterior; n acest spaiu sosete sngele expulzat prin sistola atriului stng;
- camera arterial, de evacuare, sau canalul aortic al lui Marc See, este situat ntre
cuspisul anterior i septul interventricular. Camera arterial este caracterizat prin pereii si
netezi i prin axul orientat oblic, n sus, spre dreapta i posterior.
8. ORIFICIILE ATRIOVENTRICULARE asigur comunicarea dintre atrii i
ventriculul de aceia parte. Sunt situate la nivelul bazei ventriculilor (n peretele anterior al
atriului) i prezint att caractere generale, ct i particulariti care deosebesc orificiul drept de
cel stng.
a) Caracterele generale ale orificiilor atrioventriculare. Cele dou orificii au form
circular sau ovalar, variabil cu momentul funcional al atriulul. Sunt situate n acela plan cu
orificiul aortic, plan aproximativ frontal i aproape paralel cu planul bazei inimii. Orificiul
trunchiulul arterial pulmonar este situat mai sus i ntr-un plan posterior fa de precedentul.
Fiecare orificiu atrioventricular i anexeaz o formaiune membranoas, supl, elastic,
de form conic sau cilindro-conic: valva atrioventricular (Valva atrioventricularis).
n terminologia anatomic romneasc, utilizat nc n clinic, ansamblul acestui
dispozitiv, poart denumirea de valvul. Valvele atrioventriculare au rolul de a regla sensul de
curgere al sngelui n timpul revoluiei cardiace. Suprafaa valvelor este n mod normal mai mare
dect a orificiului pe care trebuie s-l oblitereze.

Fig. 8. Baza inimii dup seciunea atriilor


1. Conul arterei pulmonare (infundibulul), 2. Orificiul arterei pulmonare, 3. Orificiul aortic,
4. Auriculul stng, 5. Auriculul drept, 6. Artera coronar stng, 7. Artera coronar dreapt,
8. Artera infundibular dreapt, 9. Orificiul mitral, 10. Orificiul tricuspidian, 11. Septul
interatrial, 12. Sinusul venos coronar inclus n peretele atrial, 13. Valvula lui Thebesius,
14. Valvula lui Vieussens, 15. Marea ven coronar, 16. Vena marginal stng, 17. Mica ven
coronar, 18. Vena interventricular posterioar, 19. Vena lui Galien.
- Descriptiv, fiecare valv (Valva atrioventricularis), prezint: 1. O margine aderent,
larg, prin care se fixeaz pe periferia orificiului atrioventricular. 2. Faa atrial sau axial,
neted, continu n uoar pant pereii atriali; aceast fa privete spre atriu atunci cnd valva
este nchis, sau spre jetul de snge care trece din atriu spre ventricul atunci cnd valva este
deschis. 3. Faa parietal sau ventricular, n general neregulat, este separat de pereii
ventriculari spre care privete, printr-un an perivalvular. 4. Marginea liber (sau vrful) valvei,
plisat, festonat, dantelat, este mobil n cavitatea ventricular i delimiteaz orificiul valvei,
atunci cnd aceasta este deschis.
- De pe marginea liber a valvei, pleac incizuri mai mult sau mai puin profunde, care
descompun, decupeaz, valva n cuspizi (Cuspes). n Nomenclatura anatomic romneasc,

acetia poart denumirea de valve. Cuspizii, mai groi spre marginea aderent, sunt mai subiri
spre marginea liber.
- Pe marginea liber a cuspizilor, i pe faa lor parietal, se inser cordajele tendinoase
(Chordae tendineae) care sosesc de la muchii papilari. Rolul cordajelor tendinoase este de a
menine nchise valvele n timpul sistolei ventriculare, mpiedicnd "rsturnarea" lor spre atriu,
din cauza presiunii intraventriculare ridicate. Dei muchii papilari nu contribuie n mod activ la
nchiderea sau deschiderea valvelor, li se atribuie totui denumirea de "stlpi" sau "pilieri ai
orificiului atrioventricular.
- Valvele atrioventriculare sunt nchise n timpul sistolei ventriculare mpiedicnd
refluxul sngelui spre atriu. Imperfecta lor nchidere n sistola ventricular, constituie
insuficiena valvular. Valvele se deschid n timpul diastolei ventriculare, permind trecerea
sngelui din atriu spre ventricul. Imperfecta lor deschidere n acest moment, constituie stenoza
valvular.

Fig. 9. Sistola atrial cu deschiderea valvei atrio-ventriculare. Cordajele tendinoase sunt relaxate.
Valvulele semilunare arteriale sunt nchise.

Fig. 10. Sistola ventricular cu nchiderea valvei atrio-ventriculare. Cordajele tendinoase sunt
puse n tensiune. Valvulele semilunare arteriale sunt deschise.
b) Orificiul atrioventricular drept (Ostium atrioventriculare dextrum), este situat la
dreapta orificiului mitral, la dreapta i sub (inferior) orificiul aortic. Prin intermediul su se
realizeaz comunicaia dintre atriul drept i ventriculul drept. Are o form circular sau ovalar
cu axul mare orientat transversal. Pe inima n diastol, circumferina sa msoar 120 mm la
brbat, i 105 mm la femeie.
Valva anexat acestui orificiu (Valva atrioventricularis dextra), are o form conic, cu
nlimea de 2 cm. Marginea liber a valvei este decupat prin trei incizuri inegale, n trei cuspizi
(Cuspes), de unde denumirea de valv tricuspid sau triglochin (Valva tricuspidalis). Privite din
atriu, cele trei incizuri deseneaz un "Y" culcat, transversal, cu bifurcaia orientat spre stnga.
Orientarea spaial a cuspizilor, coroespunde cu orientarea pereilor ventriculari.
Cuspisul mare sau anterior (Cuspis anterior), rspunde peretelui anterior al ventriculului
drept. Are o form neregulat patrulater, marginea sa aderent inserndu-se pe segmentul
superior al orificiului atrioventricular. Marginea liber i faa parietal primesc cordaje
tendinoase de la muchiul papilar anterior (stlpul anterior). Extremitatea stng a cuspisului
anterior primete cordajele tendinoase ale muchiului papilar al conului arterial (Luschka).

Cuspisul posterior sau mijlociu (Cuspis posterior), rspunde peretelui inferior al


ventriculului. De form aproximativ triunghiular, se inser pe segmentul inferior al orificiului
atrioventricular. Primete cordaje tendinoase de la muchii papilari posteriori. n poriunea sa
lateral - dreapt, primete i cteva cordaje tendinoase de la muchiul papilar anterior.
Cuspisul septal sau mic (Cuspis septalis), se inser pe segmentul stng al orificiului
atrioventricular, la limita dintre poriunea membranoas a septului interventricular i septul
atrioventricular. Primete cordaje tendinoase de la muchii papilari posteriori i de la cei septali.
Muchii papilari au fost descrii mpreun cu ventriculul drept.
c) Orificiul atrioventricular stng (Ostium atrioventriculare sinistrum) este situat la stnga
i posterior de orificiul tricuspidian, posterior, inferior i la stnga orificiului aortic. Prin
intermediul su se stabilete comunicaia dintre atriul stng i ventriculul stng.
De form circular, prezint dimensiuni mai reduse dect; orificiul atrioventricular drept:
circumferina sa msoar 102-110 mm la brbat i 90 mm la femeie. Aceast condiie anatomic
explic frecvena mai mare a stenozei mitrale la femei.
Valva atrioventricular stng sau mitral (Valva atrioventricularis sinistra; Valva
mitralis), mai scurt dect cea dreapt, are forma unui cilindru turtit n sens transversal. O fant
oblic n jos, spre dreapta i nainte, submparte valva n doi cuspizi (Cuspes), de unde
denumirea da valvula bicuspid. Prin comparaia cu o mitr episcopal, a primit nc de la
Vesalius, denumirea de valvula mitral.
Marginea liber a valvei, delimiteaz atunci cnd este deschis, un orificiu ovalar, a crui
suprafa variaz dup sex i dup dimensiunile inimii, ntre 3-5 cmp.
Cei doi cuspizi al mitralei, nu au dimensiuni egale. Valva mare, dreapt, septal sau
anterioar (Cuspis anterior), se inser pe segmentul anterosuperior drept al orificiului
atrioventricular, la nivelul jonciunii dintre septul interatrial i septul interventricular. Inseria sa,
separ orificiul mitral (situat posterior, spre stnga i n jos) de orificiul aortic (situat anterior,
spre dreapta i n sus). Faa axial, neted, se continu cu septul interatrial. Faa parietal, de
asemenea neted, privete nainte, n sus i spre dreapta, se continu cu peretele aortic, i
particip la delimitarea canalului aortic.
Cuspisul mic, stng sau posterior (Cuspis posterior), se inser pe segmentul
posteroinferior, stng, al orificiulul atrioventricular.
Muchii papilari al ventriculului stng, trimit cordaje tendinoase spre ambii cuspizi ai
mitralei. Muchiul papilar anterior i trimite cordajele spre jumtatea superioar, stng, a
marginii libere a cuspizilor, iar muchiul papilar posterior, i trimite cordajele spre jumtatea
inferioar dreapt a marginii libere. Faa parietal a cuspisului anterior, care privete spre
curentul sanghin al camerei arteriale, nu prezint inserii ale cordajelor tendinoase.
Prin poziia sa n cavitatea ventricular, cuspisul anterior separ camera atrial, de
recepie, de camera arterial (canalul aortic).
9. ORIFICIILE ARTERIALE ale inimii, sunt situate ca i orificiile atrioventriculare, la
nivelul bazei ventriculilor.
a) Caracterele generale. Orificiile arteriale au o form circular, regulat, dimensiuni
aproximativ egale, dar mai mici dect dimensiunile orificiilor atrioventriculare. Fiecare orificiu
i anexeaz un aparat valvular constituit din trei valvule sigmoide sau semilunare.
Valvulele semilunare au forma unor cuiburi de rndunic, crora li se descrie: 1. O
margine aderent, inserat pe circumferina orificiului arterial. 2. O fa convex, axial, care
privete spre lumenul arterial i spre jetul de snge expulzat din ventricul. 3. O fa parietal
concav, care privete spre peretele arterial, mpreun cu care determin un mic spaiu denumit
sinusul lui Valsalva. 4. Marginea liber, subire, prezint n mijlocul su un mic nodul valvular,
denumit nodulul lui MORGAGNI pentru trunchiul arterial pulmonar, i nodulul lui ARANTIUS
pentru aort (Noduli valvularum semilunarium). De o parte i de alta a nodulilor valvulari,
marginea liber este subire i de form semilunar: lunula (Lunulae valvularum semilunarium).
Valvulele semilunare sunt valvule pasive. n momentul sistolei ventriculare, presiunea

sngelui le aplic pe peretele arterial, sinusurile lui Valsalva devenind virtuale: orificiul arterial
se deschide. n diastola ventricular, sngele arterial umple cu presiune sinusurile lui Valsalva,
valvulele semilunare se destind, marginile lor libere se pun n contact, mpiedicnd astfel
refluxul sanghin spre ventricul. Nodulii valvulari, prin angrenarea lor reciproc, ar avea rolul de
a mpiedica rsturnarea valvulelor spre ventricul.
Orificiile arteriale pot fi i ele, ca i cele atrioventriculare, sediul unor leziuni care
determin insuficiena valvular (pulmonar sau aortic) sau stenoza valvular.
b) Orificiul arterei pulmonare (Ostium trunci pulmonalis; este situat la baza ventriculului
drept, n partea superioar stng a conului arterial. De form circular, prezint un diametru
mediu de 2,5 cm cu o circumferin de 72 mm la brbat i 68 mm la femeie. Se pune n raport
spre dreapta i n jos, cu orificiul atrioventricular drept, iar n jos i spre stnga, su orificiul
aortic.
Planul orificiului trunchiului arterial pulmonar este deplasat cu aproximativ 1 cm.
posterior de planul orificiilor atrioventriculare i aortic. ntre aceste dou planuri se interpune
Crista supraventriculatis.
Valva orificiului trunchiului arterial pulmonar (Valva trunci pulmonaris) este format din
trei valvule semilunare sau sigmoide, care se disting n: anterioar (Valvula semilunaris anterior),
posterioar dreapt (Valvula semilunaris dextra) i posterioar stng (Valvula semilunaris
sinistra).
Marginea liber a valvulelor semilunare prezint nodulii lui MORGAGNI (Noduli
valvularum semilunarium).
c) Orificiul arterei aorte (Ostium aortae) este situat la baze ventriculului stng, superior
de orificiile atrioventriculare i n acela plan cu acestea. Orificiul pulmonar este situat superior
i ntr-un plan posterior orificiului aortic.
Orificiul aortic are o form regulat circular, cu o circumferin de 70 mm la brbat i 65
mm la femeie.
Valva orificiului aortic (Valva aortae) este compus din trei valvule semilunare:
anterioar dreapt (Valvula semilunaris dextra), anterioar stng (Valvula semilunaris sinistra) i
posterioar (Valvula semilunaris posterior). Marginea liber a valvulelor semilunare prezint
nodulii lui ARANTIUS (Noduli valvularum semilunarium).
Sinusurile lui VALSALVA (Sinus aortae) delimitate de valvulele anterioare dreapt i
stng, prezint orificiile de origine ale arterelor coronare dreapt respectiv stng. Spaiul dintre
marginea liber i marginea aderent a valvulelor semilunare aortice, constituie bulbul aortic
(Bulbus aortae) sau marele sinus aortic.
10. PROIECIA ORIFICIILOR INIMII pe plastronul sterno-costal, se realizeaz aub
forma unor suprafee eliptice, alungite transversal i nclinate n jos i spre dreapta.
a) Orificiul arterei pulmonare se proiecteaz pe o suprafa eliptic, a crei ax transversal,
lung de 22 mm, corespunde marginii superioare a cartilagiului costal III stng i articulaiei
condrosternale III din stnga. Extremitatea medial a acestei suprafee de proiecie, corespunde
sternului, n prelungirea cartilagiului coastei a III-a.
b) Orificiul aortic se proiecteaz pe o suprafa ovalar cu axul lung de 21 mm; acest ax
pleac de la extremitatea sternal a spaiului III intercostal stng i atinge linia mediosternal la
nlimea articulaiei IV condrosternale.
c) Orificiul atrioventricular drept (tricuspidian), se proiecteaz pe stern pe o suprafa
eliptic alungit, cu axul da 38 mm; acest ax pleac de la extremitatea sternal a spaiului V
intercostal drept, i se termin puin n stnga liniei mediane, la nlimea spaiului IV intercostal.
d) Orificiul atrioventricular stng (mitral), se proiecteaz pe o suprafa eliptic larg, cu
axul lung de 34 mm. Acesta pleac de la marginea inferioar a cartilagiului costal III din stnga,
la un lat de deget de stern, se ndreapt oblic n jos i spre dreapta i atinge linia median la
nlimea spaiului IV intercostal.
e) Orificiul venei cave superioare se proiecteaz pe marginea superioar a cartilagiului

coastei III din dreapta, pe o distan de 1 cm de marginea dreapt a sternului.


f) Orificiul venei cave inferioare, profund situat (la 10 cm de stern) se proiecteaz la
nivelul articulaiei V condrosternale drepte.
Zgomotele normale produse de activitatea contractil a inimii, ca i zgomotele patologice
care apar n special n valvulopatii, sunt explorate n practica medical la nivelul FOCARELOR
DE ASCULTATIE ale inimii. Aceste focare nu corespund cu zonele de proiecie anatomic ale
orificiilor, deoarece zgomotele normale sau patologice, se propag pe direcia curentului sanguin
i se aud cu intensitate maxim la distan de locul lor de producere.
- Valva mitral este ascultat la nivelul vrfului inimii, acolo unde se palpeaz ocul
apexian.
- Valva tricuspid este ascultat pe stern, la nivelu cartilagiului costal VI, n zona n care
plmnul drept las neacoperit ventriculul drept.
Din cauza ncrucirii poriunilor iniiale ale arterelor aort i pulmonar, orificiile
acestor artere sunt ascultate n partea opus originii lor:
- Focarul de ascultaie al aortei este situat n dreapta la nivelul extremitii sternale a
spaiului II intercostal;
- Focarul de ascultaie al pulmonarei este situat n stnga, la nivelul extremitii sternale
al spaiului II intercostal stng.
F. STRUCTURA INIMII
n struotura inimii, din interior spre exterior se gsesc dispuse trei tunici:
1. Endocardul (Endocardium) n continuitate cu tunica intim a arterelor i venelor care
pleac sau sosesc de la inim.
2. Miocardul (Myocardium) sau muchiul cardiac, formeaz cea mai mare parte din
grosimea pereilor inimii. Constituie un perete muscular subire la nivelul atriilor i gros la
nivelul ventriculilor. Fibrele musculare se grupeaz n fascicule atriale i ventriculare, care se
inser pe o serie de inele fibroase (Anuli fibrosi), dispuse n jurul orificiilor atrioventriculare i
arteriale. Ansamblul acestor inele fibroase (Anuli fibrosi) constituie un schelet fibros al inimii,
care separ complet musculatura atrial de musculatura ventricular.
O parte dintre fibrele miocardice i pstreaz caracterele embrionare i prezint funcia
de elaborare i conducere e stimulilor contractili ai inimii: esutul cardiac de tip embrionar sau
cardionector (Myocardium).
3. Foia visceral a pericardului seros (Lamina visceralis) sau epicardul (Epicardium),
mbrac suprafaa exterioar a miocardului, facilitnd alunecarea inimii n timpul contraciilor.
Va fi studiat mpreun cu pericardul.
n cele ce urmeaz, vor fi prezentate schematic: endocardul, scheletul fibros al inimii,
arhitectura miocardului atrial i ventrioular, sistemul cardionector.
1. ENDOCARDUL (Endocardium) este o membran subire, elastic, neted, albglbuie, strlucitoare, care tapeteaz suprafaa interioar a tuturor cavitilor inimii. Se dispune
n mod continuu pe toat suprafaa cavitilor inimii, nvelind intim toate anfractuozitile
pereilor acestor caviti. Ader la miocardul subjacent, iar la nivelul orificiilor arteriale i
venoase, se continu cu tunica intima din interiorul acestor vase.
Endocardul particip la formarea valvulelor atrioventriculare i arteriale. n structura
acestora, gsim o lam fibroas care se desprinde de pe inele fibroase: peste aceasta, se dispune
endocardul, care nvelete ambele fee ale valvulelor.
Histologic, endocardul prezint patru straturi suprapuse:
a) stratul endotelial, format dintr-un singur rnd de celule de tip pavimentos;
b) stratul subendotelial, subire conjunctivo-elastic;
c) stratul fibroelastic, format mai ales din fibre elastice i rare fibre musculare netede;
d) stratul subendocardic, conjunctiv lax. n grosimea acestui strat se gsesc fibrele reelei

lui PURKINJE, reeaua limfatic subendocardiac, plexurile nervoase subendocardice, fine


elemente vasculare sanguine.
Numai stratul subendocardic este vascularizat i inervat. n condiii normale, valvulele nu
prezint vase, prezena acestora fiind consecina unor procese patologice.
2. SCHELETUL FIBROS AL INIMII este format din patru inele fibroase (Anuli
fibrosi) sau cercurile tendinoase ale lui LOWER, inele care nconjoar orificiile atrioventriculare
i arteriale.
Inele fibroase atrioventriculare au aceiai form i sunt situate n acela plan cu orificiile
pe care le circumscriu. Sunt reunite ntre ele printr-o plac fibroelastic: trigonul fibros (Trigona
fibrosa), sau nodulul fibros drept. Pe aceste inele se inser posterior musculatura atriilor iar
anterior, musculatura ventriculilor. Se consider c prezena acestor inele, separ complet
musculatura atrial de musculatura ventricular. Inele fibroase atrioventriculare trimit prelungiri
(lamelele valvulare), care formeaz scheletul fibros al valvulelor. Pe lamelele valvulare,
mbrcate pe ambele fee de endocard, se inser cordajele tendinoase.
Inele fibroase arteriale, circulare, se dispun n jurul orificiului aortic i pulmonar. Fiecare
dintre ele este format din trei arcuri fibroase care corespund marginii aderente a valvulelor
semilunare. Inelul aortic este situat deasupra inelelor atrioventriculare i n acela plan cu ele.
ntre el i inelul atrioventricular stng exist o nou ngroare conjunctiv: trigonul fibros stng.
Inelul arterei pulmonare este situat mai sus i ntr-un plan posterior fa de planul
celorlalte trei inele.
3. MIOCARDUL (Myocardium) este format din elemente celulare dispuse n reea, cu
nucleul - unic - situat central (ca i la fibrele musculare netede), dar cu miofibrilele pre vzute cu
alternana de discuri clare i ntunecate (ca i n fibrele musculare striate). Funcional miocardul
se contract ritmic, cu for, relativ infatigabil, sub controlul sistemului nervos vegetativ.
O parte a miocardului rmne nedifereniat, cu caractere de miocard embrionar, formnd
sistemul cardionector (Myocardium).
Prezena scheletului fibros al inimii, separ musculatura atriilor de musculatura
ventriculilor.
a) La nivelul atriilor, se disting fascicule musculare scurte, proprii atriului drept sau
stng, i fascicule lungi, interatriale.
- Fibrele scurte, proprii, se disting n: 1. fibre inelare, dispuse n jurul orificiilor venoase
(cave, sinus coronar, vene pulmonare); 2. fibre ansiforme, fixate prin extremiti pe inelele
fibroase atrioventriculare. Unele fascicule scurte ale atriului drept, sunt mai bine individualizate:
fasciculul terminal, situat la nivelul crestei terminale; fasciculul lui LOWER, corespunztor
tuberculului intervenos; muchii pectinai; fasciculul limbului fosei ovala.

Fig. 11. Fasciculele musculare ale atriilor


1. Orificiul trunchiului pulmonar, 2. Orificiul aortic, 3. Urechiua dreapt, 4. Urechiua stng,
5. Fibre inelare dispuse n jurul orificiilor venoase, 6. Fasciculul vertical (ansa lui Gerdy),

7. Fasciculul transversal
- Fibrele lungi, interatriale, formeaz un fascicul vertical i unul transversal.
Fasciculul vertical (ansa lui GERDY), pleac de pe faa anterioar a atriilor, trece la
stnga venei cave superioare, coboar pe atriul stng ntre venele pulmonare drepte i stngi,
apoi se termin la nivelul anului coronar.
Fasciculul transversal, ocup poriunea antero-superioar a atriilor, trecnd de la un atriu
la cellalt, anterior de vena cav superioar.
b) La nivelul ventriculilor, graie grosimii peretelui muscular i dispoziiei n reea a
miocardului, arhitectura fibrelor musculare este dificil de elucidat.

Fig. 12. Fasciculele musculare ale septului interatrial.


Atriul drept este deschis prin secionarea peretelui lateral drept. 1. Vena cav superioar, 2, Vena
cav inferioar, 3. Fosa oval, 4. Fasciculul limbului, 5. Fasciculul lui Lower, 6. Fasciculul
terminal, 7. Muchii pectinai, 8. Valvula lui Thebesius.
n linie general, se disting trei sisteme de fibre ventriculare:
1. Fibrele superficiale sau comune, se desprind de pe inele fibroase de la baza
ventriculilor: apar n anul coronar, parcurg pe trasee n ans feele ventriculilor (stratul
superficial, subepicardic), i ajung la vrful inimii unde prezint o dispoziie n vrtej, realiznd
aa numitul vortex cordis; ptrund apoi n profunzime i se pierd n septul interventricular, n
muchii papilari i n sistemele trabeculare de la vrful ventriculilor.

Fig. 13. Dispoziia fibrelor musculare ventriculare superficiale (fibrele n vrtej)


2. Fibrele proprii fiecrui ventricul, sau fibrele parietale, formeaz cea mai mare parte din
grosimea peretelui ventricular. Se desprind de pe inelele fibroase, i coboar pe feele
ventriculilor, profund fa de fibrele precedente, descriind anse cu att mai lungi cu ct coboar
mai aproape da vrful inimii. La nivelul anurilor interventriculare, ptrund n septul
interventricular.

Fig. 14. Dispoziia fibrelor musculare ventriculare proprii


3. Fibrele interventriculare pleac de pe poriunea membranoas a septului
interventricular, merg n lungul axului septului, apoi se pierd n sistemul trabecular da la vrful
ventriculilor, sau n muchii papilari. Alte fibre interventriculare (suturale) au o direcie
transversal, trecnd de la un ventricul la altul.

Fig. 15. Fibre interventriculare indirecte (fibre suturale)


4. SISTEMUL CARDIONECTOR (Myocardium) format din fibre care i-au pstrat
caracterele fibrelor cardiace embrionare. Este cunoscut n clinic sub cele mai diferite denumiri:
sistemul excitoconductor, sistemul muscular specific sau de comand, esutul nodal.
Aceast poriune a miocardului este responsabil de elaborarea influxului contractil al
inimii, de conducerea i difuzarea acestui influx n ntreaga mas miocardic, consti tuind astfel
substratul morfologic al automatismului cardiac (funcia cronotrop) i al funciei dromotrop.
Anatomic, sistemul cardionector este format dintr-o proiune condensat sub forma de
noduli sau fascicule i o poriune dispersat n stratul subendocardio ventricular: reeaua lui
PURKINJE.
Diferitele poriuni ale sistemului cardionector sunt:
a) Nodulul sinusal KEITH i FLACK (nodus sinuatrialis) este o poriune a esutului
nodal, situat n peretele atriului drept, la nivelul orificiului venei cave superioare.
Nodulul sinusal are o form neregulat fusiform, cu o lungime de 10-15 mm i o grosime
de 3-5 mm. Poriunea sa superioar ptrunde printre fibrele musculare circulare ale peretelui
drept al venei cave superioare. Poriunea inferioar coboar n peretele posterior al atriului drept,
iniial subepicardic apoi n profunzimea musculaturii atriale, ocupnd extremitatea superioar a
crestei terminale. Nodulul sinusal este centrul ierarhic superior al esutului nodal: impulsul
elaborat la acest nivel este cel mai frecvent i cel mai intens, aa nct i subordoneaz funcia
celorlali centri cardionectori, i determin activitatea contractil normal a ntregii inimi (ritmul
sinusal normal).
b) Nodulul atrioventricular ASCHOFF-TAWARA (Nodus atrioventricularis), este situat n
poriunea antero-inferioar a septului interatrial, unde ocup aria triunghiului lui KOCH. Faa sa
stng corespunde spaiului dintre valvulele semilunare dreapt i posterioar ale aortei.
Extremitatea posterioar a nodulului atrioventricular, este dispersat n evantai printre fibrele

musculare atriale. Extremitatea sa anterioar se continu cu trunchiul fasciculului lui HIS


(Truncus fasciculi atrioventricularis). Wenckebach, a descris un fascicul de esut nodal care leag
nodul sinusal de nodulul atrioventricular. Contestat de muli autori, se consider c influxul
contractil ajunge de la nodulul sinusal la nodulul atrioventricular prin masa muscular atrial
nespecific.
Dac nodulul sinusal este lezat, funcia de elaborare a influxului contractil al inimii este
preluat de nodulul atrioventricular.
c) Fasciculul lui HIS (Fasciculus atrioventricularis), coutinu fr limit de demarcaie
net nodulul lui Aschoff-Tawara. Cu o lungime de l0-12 mm, trunchiul fasciculului lui HIS
(Truncus fasciculi atrioventricularis) este situat iniial pe faa dreapt a septului interatrial (sub
endocard); merge oblic nainte i n jos trece n poriunea membranoas a septului
interventricular i ajuns pe marginea postero-superioar a poriunii musculare a septului se
mparte ntr-o ramur dreapt (Crus dextrum) i una stng (Crus sinistrum).
Ramura dreapt (Crus dextrum) merge pe faa dreapt a septului interventricular, apoi
ptrunde n trabecula septomarginal pn la baza muchiului papilar anterior, de unde se
disperseaz n reeaua subendocardic Purkinje.
Ramura stng (Crus sinistrum), mai voluminoas, traverseaz septul i ajunge sub
endocardul feei stngi a septului interventricular. Se ramific rapid n mici fascicule de fibre,
printre care se disting o ramur anterioar i una posterioar, care ajung la baza muchilor
papilari, unde se rezolv n reeaua lui Purkinje.
d) Reeaua subendocardic a lui PURKINJE constituie poriunea diseminat a esutului
nodal. Formeaz o reea cu ochiuri neregulate, prin intermediul creia influxul contractil este
difuzat rapid la miocardul ventricular.
Leziunile fasciculului lui HIS, suprim conducerea influxului contractil de la atrii spre
ventriculi (blocul atrioventricular complet).
Ca urmare, atriile se contract dup un anumit ritm, determinat de activitatea nodulului
sinusal, n timp ce ventriculii se contract ntr-un ritm lent, determinat de activitatea esutului
nodal subjacent leziunii.
G. VASCULARIZAIA INIMII
1. ARTERELE INIMII, provin din artera, conronar stng i din artera coronar
dreapt, ramuri ale poriunii iniiale aortice (Bulbus aortae).
Arterele coronare descriu pe suprafaa exterioar a inimii (n spaiul subepicardic), o serie
de sinuoziti care favorizeaz modificrile de form i de volum ale inimii n contracie. O mare
parte a traiectului acestor vase, sau a ramurilor lor, ocup anurile de pe suprafaa exterioar a
inimii, unde sunt nconjurate de grsimea subepicardic i sunt nsoite de vene, trunchiuri
limfatice i nervi coronarieni.
Anatomic, s-a demonstrat c teritoriile coronarelor prezint anastomoze n marea
majoritate a cazurilor (97 %), dar aceste anastomoze au un calibru important doar n 25 % din
cazuri. Anastomozele dintre artera coronar dreapt i stng sunt situate mai frecvent n:
anurile interventriculare, septul interventricular (unde sunt ntotdeauna foarte subiri), n
segmentul inferior al anului coronar, la vrful inimii, i pe peretele superior al atriilor. Dar
aceste anastomoze nu exist niciodat, simultan la acela individ. n plus, n toat grosimea
miocardului, exist anastomoze fine de tip capilar.
Din punct de vedere funcional arterele inimii sunt considerate artere terminale,
obliterarea brusc a lor sau a ramurilor lor, determinnd necroza teritoriului ischemiat: infarctul
miocardic. Obliterarea brusc nu ofer timp suficient pentru dezvoltarea unei circulaii colaterale
i pentru reirigarea miocardului.
La nivelul miocardului exist i anastomoze arterio-venoase de tip sinusoid (canalele lui
WEARN), care stabilesc o comunicare direct ntre ramurile coronariene i vene. Aceste
anastomoze stabilesc o cale de derivaie a circulaiei coronariene.
a) Artera coronar stng sau anterioar (A. coronaria cordis sinistra) pleac de pe flancul

stng al aortei orificiul su de origine fiind situat la nivelul sinusului VALSALVA (Sinus aortae)
anterior stng. Merge oblic nainte, n jos i spre stnga, fiind situat iniial n anul dintre
trunchiul arterial pulmonar i faa anterioar a atriului stng: apoi se aeaz n segmentul anterior
stng al anului coronar, unde este mascat de atriul stng i urechiua stng. Dup un traiect
scurt, de 1-2 cm se bifurc n dou ramuri terminale: artera interventricular anterioar i artera
atrioventricular sau circumflex a inimii.
n scurtul su traiect, artera coronar stng emite ramuri colaterale: pe faa anterioar a
aortei, spre plica preaortic i spre atriul stng.
1. Artera interventricular anterioar (Ramus interventricularis anterior) coboar pe un
traiect sinuos n lungul anului interventricular anterior: atinge marginea dreapt a inimii la
nivelul incizurii apicis cordis, i sub denumirea de arter apexian posterioar sau
interventricular recurent posterioar, trece pe un traseu de 1-3 cm n anul interventricular
posterior de pe faa diafragmatic.
Ramurile arterei intarventriculare anterioare se distribuie la faa sternocostal a
ventriculului stng, la septul interventricular i la faa sternocostal a ventriculului drept, pe
poriunea vecin anului interventricular anterior.

Fig.16. Vasele feei sterno-costale


1. Trunchiul arterial brahiocefalic, 2. Artera subclavicular stng, 3. Arcul aortic, 4. Trunchiul
pulmonar, 5. Artera pulmonar stng, 6. Urechiua stng, 7. Vena cav superioar, 8. Artera
interventricular anterioar, 9. Artera circumflex, 10. Artera marginal stng, 11. Artera
diagonal a ventriculului stng, 12. Artera infundibular stng, 13. Vena cordis magna.
14. Artera coronar dreapt, 15. Artera infundibular dreapt, 16. Artera marginal dreapt,
17. Artera nodulului sino-atrial, 18. Venele mici ale inimii (Vv. cordis anteriores), 19. Vena
cordis parva.
- Ramurile ventriculare stngi, n numr de 5-6, parcurg subepicardic, oblic n jos i spre
stnga, faa sterno-costal a ventriculului stng. Prima dintre aceste ramuri (artora diagonal a
ventriculului stng) mai lung i mai voluminoas, strbate ventriculul stng pn n apropierea
vrfului su.
- Ramurile septale (arterele septale anterioare), n numr de 8-15, pleac de pe faa
posterioar a arterei interventriculare anterioare, ptrund n septul interventricular i se distribuie
la cele 2/3 anterosuperioare ale septului. Traiectul intraseptal al acestor vase, este caracteristic:
ele par s se ndrepte convergent spre mijlocul septului. Ramurile superioare sunt oblice n jos,
cele mijlocii sunt perpendiculare, iar cele inferioare sunt oblice n sus. Flexuoase, regulat
spaiate, aceste ramuri dispun de un teritoriu bine determinat.
Prima dintre ramurile septale anterioare, este mai voluminoas: artera coronar intern a
lui Vieussens.
A doua ramur septal anterioar trimite spre dreapta, prin trabecula septomarginal, o

ramuscul care irig muchiul papilar anterior al ventriculului drept, ramura dreapt a
fasciculului lui HIS i muchiul papilar al conului arterial. Arterele septale anterioare irig numai
fasciculul anterior rezultat din bifurcaia ramurii stngi a fasciculului lui HIS.
- Ramurile ventriculare drepte, pleac din artera interventricular anterioar, oblic n jos
i spre dreapta, irignd o fie ngust din faa sternocostal a ventriculului drept. Cea mai
voluminoas dintre aceste ramuri, irig jumtatea stng a conului arterei pulmonare: artera
infundibular stng.
- Artera apexian posterioar sau interventricular recurent posterioar emite cteva
ramuri mici spre dreapta i stnga sa, precum i 2-3 artere septale posterioare.
2. Artera atrioventricular sau circumflex a inimii (Ramus circumflexus), urmeaz
traiectul segmentului anterior stng al anului coronar, trece peste faa pulmonar i i continu
traiectul n jumtatea stng a anului coronar posterior. De cele mai multe ori (87 % din cazuri)
se termin nainte de a ajunge la nivelul originii anului interventricular posterior. n 8 % din
cazuri, este foarte dezvoltat, furniznd artera interventricular posterioar. n 10 % din cazuri,
artera circumflex este slab dezvoltat i nu atinge faa diafragmatic a ventriculului stng.
Pe traseu, artera circumflex emite ramuri descendente, ventriculare i ramuri ascendente,
atriale.

Fig. 17. Teritoriile ventriculare ale arterelor coronare


Punctat: teritoriul coronarei stngi. Alb: teritoriul coronarei drepte. 1. Ventriculul stng, 2.
Ventriculul drept, 3. anul interventricular anterior, 4. anul interventricular posterior, 5. Septul
interventricular, 6. Muchiul papilar anterior al ventriculului stng, 7. Muchiul papilar posterior
al ventriculului stng, 8. Muchiul papilar anterior al ventriculului drept.
- Dintre muchii papilari, artera coronar stng irig muchiul papilar anterior al
ventriculului stng: muchiul papilar al ventriculului drept; muchiul conului arterial.
- La nivelul atriilor, coronara stng irig: atriul stng i urechiua stng; faa superioar
a atriului drept; cea mai mare parte a septului interatrial.
- La nivelul esutului nodal coronara stng irig: fasciculul anterior al ramurii stngi a
fasciculului lui HIS; ramura dreapt a fasciculului lui HIS; n 8 % din cazuri irig nodulul
atrioventricular i trunchiul fasciculului lui HIS; n 31-32 % din cazuri, irig nodulul sinusal.
c) Artera coronar dreapt sau posterioar (A. coronaria cordis dextra), pleac de pe
flancul drept al aortei, orificiul su de origine fiind situat la nivelul sinusului lui Valsalva (Sinus
aortae) anterior drept. Merge nainte, n jos i spre dreapta, se plaseaz n segmentul anterior
drept al anului coronar, ntre atriul drept i auriculul drept, pe de-o parte, i ventriculul drept pe
de alt parte. ncrucieaz marginea dreapt a inimii, apoi trece n anul coronar posterior i
merge pn la originea anului interventricular posterior, unde se continu (n 92 % din cazuri),
cu artera interventricular posterioar. Aceasta din urm, considerat drept ramura terminal a
coronarei drepte, se termin cu att mai departe (posterior) de incisura apicis cordis, cu ct artera
apexian posterioar este mai bine dezvoltat. Pe traseu, artera coronar dreapt emite sub forma
de colaterale, ramuri descendente ventriculare, i ramuri ascendente atriale.

Ramurile descendente, ventriculare, se disting dup teritoriul lor n ramuri anterioare i


posterioare.
Ramurile ventriculare anterioare sunt 2-3 ramuri care descind pe faa sternocostal a
ventriculului drept, paralel cu marginea dreapt a inimii. Prima dintre aceste ramuri, scurt i
relativ subire, irig jumtatea dreapt a infundibulului trunchiului pulmonar (artera
infundibular dreapt) i se anastomozeaz cu artera infundibular stng. Ultima dintre ramurile
ventriculare anterioare, n general mai voluminoas, merge n lungul marginii drepte a inimii
(artera marginal dreapt), ramificndu-se la poriunile sternocostal i diafragmatic a
ventriculului drept, n vecintatea marginii drepte. Este considerat artera principal a
ventriculului drept.
Ramurile ventriculare posterioare, de mai mic importan, irig faa diafragmatic a
ventriculului drept. Uneori, una dintre aceste ramuri, mai bine dezvoltat, constituia artera
diagonal posterioar a ventriculului drept.
Ramurile ascendente, atriale, sunt destinate atriului drept, i urechiuei drepte.
Principalele ramuri, sunt artera atrial dreapt anterioar i artera atrial a marginii drepte.
Artera atrial dreapt anterioar pleac din segmentul sternocostal al coronarei drepte,
trece pe sub urechiua dreapt, merge oblic n sus i napoi pe faa anterioar a atriului drept,
apoi pe faa superioar a acestuia, pn n apropierea orificiului venei cave superioare. Se
distribuie la urechiua dreapt, la faa anterioar i superioar a atriulul drept i la segmentul
anterior al septului interatrial. n majoritatea cazurilor, (68-69 %), acest vas irig nodulul sinusal.
Artera atrial a marginii drepte, pleac din coronara dreapt n apropierea marginii drepte
a inimii, urc pe faa dreapt a atriului, i se ramific la urechiua dreapt i la faa lateral a
atriului drept, n regiunea muchilor pectinai, Dac este bine dezvoltat, atinge zona intercav
de pe faa posterioar a atriului drept.
Artera interventricular posterioar (Ramus interventricularis posterior), constituie
ramura terminal a arterei coronare drepte. Parcurge anul interventricular posterior i se
termin nainte de a atinge incisura apicis, prin anastomoze cu artera apexian posterioar.
Artera interventricular posterioar emite ramuri ascendente, drepte, stngi, i septale
posterioare.
- Ramurile ascendente, sunt 2-3 ramuri subiri, care pleac din originea arterei
interventriculare (cotul pe care-l face coronara dreapt cu a. interventricular posterioar) i urc
pe faa posterioar a atriului drept. Dac una din aceste ramuri este bine dezvoltat, va purta
numele de artera atrial dreapt posterioar.
- Ramurile drepte, irig faa diafragmatic a ventriculului drept.
- Ramurile stngi, irig o fie din faa diafragmatic a ventriculului stng, situat n
vecintatea anului interventricular.
- Ramurile septale posterioare (posteroinferioare), sunt 7-12 ramuri subiri, care pleac
din a. interventricular posterioar i ptrund oblic n 1/3 inferioar a septului interventricular pe
care-l irig. Prima dintre arterele septale posterioare, irig n 92 % din cazuri nodulul
atrioventricular Aschoff-Tawara i trunchiul fasciculului lui HIS. Arterele septale posterioare,
irig nu numai septul interventricular (1/3 inferioar a septului), ci emit i ramuri care irig
muchiul papilar posterior al ventriculului stng, i fascicului posterior al ramurii stngi a
fasciculului lui HIS.
Muchii papilari posteriori i septali ai ventriculului drept, depind fie de aceste vase, fie
de ramurile ventriculare ale coronarei drepte.
Artera atrial a marginii drepte, pleac din coronara dreapt n apropierea marginii drepte
a inimii, urc pe faa dreapt a atriului, i se ramific la urechiua dreapt i la faa lateral a
atriului drept, n regiunea muchilor pectinai. Dac este bine dezvoltat, atinge zona intercav
de pe faa posterioar a atriulul drept.
Artera interventricular posterioar (Ramus interventricularis posterior), constituie
ramura terminal a arterei coronare drepte. Parcurge anul interventricular posterior i se
termin nainte de a atinge incisura apicis, prin anastomoze cu artera apexian posterioar.

Artera interventricular posterioar emite ramuri ascendente, drepte, stngi, i septale


posterioare.
- Ramurile ascendente, sunt 2-3 ramuri subiri, care pleac din originea arterei
interventriculare (cotul pe care-l face coronara dreapt cu a. interventricular posterioar) i urc
pe faa posterioar a atriului drept. Dac una din aceste ramuri este bine dezvoltat, va purta
numele de artera atrial dreapt posterioar.
- Ramurile drepte, irig faa diafragmatic a ventriculului drept.
- Ramurile stngi, irig o fie din faa diafragmatic a ventriculului stng, situat n
vecintatea anului interventricular.
- Ramurile septale posterioare (posteroinferioare), sunt 7-12 ramuri subiri, care pleac
din a. interventricular posterioar i ptrund oblic n 1/3 inferioar a septului interventricular pe
care-l irig. Prima dintre arterele septale posterioare, irig n 92 % din cazuri nodulul
atrioventricular Aschoff-Tawara i trunchiul fasciculului lui HIS. Arterele septale posterioare,
irig nu numai septul interventricular (1/3 inferioar a septului), ci emit i ramuri care irig
muchiul papilar posterior al ventriculului stng, i fasciculul posterior al ramurii stngi a
fasciculului lui HIS.
Muchii papilari posteriori i septali ai ventriculului drept, depind fie de aceste vase, fie
de ramurile ventriculare ale coronarei drepte ale acesteia. Se deschid la nivelul cavitilor inimii
prin orificii minuscule denumite foraminula.
a) Sinusul coronarian (Sinus coronarius), rost al canalului lui CUVIER din stnga, este
situat n jumtatea stng a anului coronar posterior, ntre atriul stng i artera circumflex. n
medie, are o lungime de 3 cm i un calibru de 8 - 10 mm. Spre extremitatea sa dreapt, este
nglobat n peretele atriului stng, nconjurat de muchii circulari ai atriului. La nivelul
extremitii sale stngi, acolo unde primete principalul su afluent (marea ven coronar),
sinusul coronarian este prevzut cu o valvul insuficient: valvula lui Vieussens. Extremitatea
dreapt a sinusului, se deschide n peretele inferior al atriului drept, printr-un orificiu larg (1 cm),
prevzut cu valvula lui Thebesius (Valvula sinus coronarii). ntre valvula lui Vieussens i valvula
lui Thebesius, se pot gsi valvule supranumerare care ocup parial lumenul sinusal.
b) Afluienii sinusului coronarian dreneaz cea mai mare parte a venelor inimii.
Principalii aflueni sunt:
1. Marea ven coronar (V. cordis magna), se formeaz pe faa sternocostal a inimii, sub
forma venei interventriculare anterioare. Aceasta se anastomozeaz la nivelul vrfului inimii cu
vena intervantricular posterioar, apoi urc n sus i napoi prin anul interventricular anterior,
la nivelul cruia este situat n stnga arterei interventriculare anterioare: prsete anul
interventricular nainte de a ajunge la baza ventriculului stng, ncrucieaz faa pulmonar a
inimii, apoi ajunge n extremitatea stng a anului coronar posterior, pe care-l strbate spre
dreapta, pentru ca s se deschis n extremitatea stng a sinusului coronarian. Pe traseu, marea
ven a inimii primete afluieni de la septul interatrial i interventricular, de la faa sternocostal
a ventriculului stng i drept, de pe faa pulmonar a inimii, de la atriul stng i urechiua stng.
Dintre afluienii venei coronare mari, mai bine dezvoltai sunt: vena infundibulului arterei
pulmonare, vena marginal stng, i unele vene atriale.
2. Vena coronar mic sau coronar dreapt (Vena cordis parva), este inconstant: se
ntlnete doar n 40 % din cazuri.

Fig. 18. Vasele feei diafragmatice


1. Vena cav superioar, 2. Vena pulmonar dreapt superioar, 3. Vena pulmonar stng
superioar, 4. Vena cav inferioar, 5. Artera coronar dreapt, 6. Artera interventricular
posterioar, 7. Artera marginal stng, 8. Sinusul coronar, 9. Vena cordis magna, 10. Vena
oblic a atriulul stng (vena lui Marshall), 11. Vena interventricular posterioar, 12. Vena cordis
parva, 13. Venele posterioare ale ventriculului stng.
n general, este de calibru mic, i se formeaz n partea dreapt a anului coronar
posterior, unde primete uneori ca afluient, o ven marginal dreapt. Strbate de la dreapta spre
stnga segmentul drept al anului coronar posterior, i se deschide n poriunea terminal
(dreapt) a sinusului coronarian. Se poate vrsa n vena interventricular posterioar, sau, direct
n atriul drept, la dreapta valvulei lui Thabesius.
3. Vena oblic a atriului stng sau vena lui Marshall (V. obliqua atrii sinistri), sosete
oblic n jos i spre dreapta de pe faa posterioar a atriului stng, pentru ca s se deschid pe faa
superioar a extremitii stngi a sinusului coronar. Acest vas, reprezint un rest din vena cav
superioar stng, existent n viaa embrionar (canalul Cuvier stng).
4. Vena posterioar a ventriculului stng (V. posterior ventriculi sinistri) urc de pe faa
diafragmatic a ventriculului stng spre faa inferioar a extremitii stngi a sinusului
coronarian.
5. Vena interventricular posterioar (V. cordis media), voluminoas, se formeaz la
vrful inimii, dreneaz sngele venos al feei diafragmatice, parcurge posterior i n sus anul
interventricular posterior i se deschide pe faa inferioar a extremitii drepte a sinusului
coronar.
c) Venele mici ale inimii (Vv. cordis anteriores), sunt 4-5 vene mici care dreneaz faa
sternocostal a ventriculului drept, n lungul marginii drepte, i faa lateral a atriului drept.
Aceste vene se deschid direct n atriul drept, prin mici orificii denumite foramina. Principalele
vene mici sunt: vena infundibulului pulmonar, vena marginal dreapt a lui Galien, (poate fi
tributar venei coronare mici), venele atriului drept, i vena lui Zuckerkandl, care dreneaz
poriunea iniial a aortei.
d) Venele cardiace minime (Vv. cordis minimae) sau venele lui Thebesius, i au originea
n grosimea miocardului, pe care-l strbat pe un traiect n ntregime intraparietal, pentru ca s se
deschid prin minuscule orificii (foraminula lui Lannelongue) pe suprafaa interioar a tuturor
cavitilor inimii. Sunt mai numeroase la nivelul atriilor i a muchilor papilari.
Acestor vene li se atribuie un rol in revascularizaia miocardului ischemiat.
3. LIMFATICELE INIMII sunt drenate ntr-o reea subendocardic, o reea
subepicardic i o probabil reea miocardic.
Reeaua subendocardic, slab dezvoltat la nivelul atriilor, mai bine dezvoltat la nivelul
ventriculilor, ocup stratul subendocardic al inimii.
Reeaua subepicardic, mai bine dezvoltat dect precedenta, se organizeaz ntr-un
teritoriu atrial i un teritoriu ventricular.

Reeaua subepicardic atrial, cu dezvoltare relativ redus, este drenat de trunchiurile


colectoare limfatice ale inimii, sau n reeaua teritoriului ventricular.
Reeaua subepicardic ventricular, este subdivizat ntr-un teritoriu ventricular drept i
unul stng, teritorii care corespund cu teritoriile de ramescen ale arterelor coronare.
Trunchiurile colectoare atriale dreneaz parial limfaticele atriilor, descendent spre
ganglionul juxtafrenic drept de pe flancul drept al venei cave inferioare, i, ascendent, spre
limfonodulii intertraheobronici, spre limfonodulii pediculului pulmonar stng i spre
limfonodulul mediastinal anterior drept situat pe faa dreapt a cavei superioare.
Trunchiurile colectoare ventriculare, se difereniaz n trunchiul drept i stng, drennd
teritoriile ventriculare respective, precum i o parte din limfaticele reelei atriale.
Trunchiul colector stng se formeaz pe flancul stng al arterei pulmonare, prin
confluena a dou trunchiuri colectoare care urmeaz traiectul anului interventricular anterior,
cu un trunchi colector care sosete prin anul coronar, de la faa diafragmatic a inimii. Odat
format, truchiul colector stng trece posterior de artera pulmonar, perforeaz pericardul i se
vars ntr-unul dintre limfonodulii grupului intertraheobronic.
Trunchiul colector drept, se formeaz n anul interventricular posterior, urmeaz n sens
invers traiectul arterei coronare drepte: trece pe faa anterioar a aortei, urc oblic n sus i spre
stnga, perforeaz pericardul i se vars ntr-un ganglion pretraheal, situat deasupra crosei
aortice, n unghiul dintre carotida comun stng i trunchiul arterial brahiocefalic.
Frecvent, trunchiurile colectoare ale inimii, se ntrerup n ganglionii subepicardici a lui
RAINER, situai: preaortic, lateropulmonar stng, i retropulmonar.
H. INERVAIA INIMII
Dei dispune de un sistem automat de generare a impulsurilor contractile, totui,
activitatea acestui sistem este controlat i adaptat prin intermediul sistemului nervos organovegetativ, simpatic i parasimpatic. Asupra inimii, parasimpaticul exercit o aciune cardioinhibitoare, iar sinpaticul o aciune cardio-acceleratoare.
1. NERVII CARDIACI PARASIMPATICI, grupai n nervi cardiaci superiori, mijlocii
i inferiori, sunt ramuri ale nervilor vagi.
a) Nervii cardiaci superiori, (Rami cardiaci superiores) sunt 1-3 ramuri ale vagului
cervical: coboar n lungul arterelor carotide comune, i n dreapta - a trunchiului arterial
brahiocefalic, i se rezolv la plexul cardiac.
b) Nervii cardiaci mijlocii sunt 2-3 filete care pleac din nervii vagi la baza gtului, sau n
torace, sub originea nervilor recureni.
c) Nervii cardiaci inferiori (Rami cardiaci inferiores) pleac din poriunea toracal a
nervilor vagi, sau au aspectul de ramuri ale nervului laringeu recurent. Cei din dreapta, ajung la
faa posterioar a atriilor, n timp ce n stnga, ajung pe faa anterioar a bifurcaiei arterei
pulmonare.
2. NERVII CARDIACI SIMPATICI se grupeaz de asemenea n: superior, mijlociu i
inferior.
a) Nervul cardiac superior (N. cardiacus corvicalis superior), pleac din ganglionul
cervical superior al simpaticului. n dreapta, coboar n lungul feei posterioare a arterei carotide,
posterior i medial de trunchiul arterial brahiocefalic, ca s ajung la plexul cardiac, dup ce
ncrucieaz traheea. n stnga, nervul cardiac superior simpatic, coboar spre plexul cardiac,
trecnd ntre carotida comun i trahee.
b) Nervul cardiac mijlociu (Nervus cardiacus cervicalis medius), pleac din ganglionul
cervical mijlociu, sau din trunchiul simpatic cervical, i ajunge la plexul cardiac dup ce trece
retroaortic (faa postero-medial a crosei aortice).
c) Nervul cardiac inferior (Nervus cardiacus cervicalis inferior), scurt, pleac din
ganglionul stelat, coboar pe versantul medial al domului pleural, i ajunge la plexul cardiac

dup ce ncrucieaz versantul posteromedial al crosei aortice.


3. PLEXUL CARDIAC. Nervii oardiaoi simpatici i pare aimpatloi (vagali), converg
spre arterele mari de la baza inimii, la nivelul crora se ramific, se anastomozeaz, i se
interptrund pentru a forma plexul cardiac (Plexus cardiacus).
Nervii cardiaci i ramurile lor, sunt destul de greu de urmrit, fapt care explic
concepiile diferite privind organizarea plexului cardiac.
Dup PERMAN i HOVELAOQUE, se disting: plexul cardiac arterial, organizat n
raport cu arterele mari de la baza inimii, i plexul pediculului venos, situat n special la nivelul
feei posterioare a atriulul drept.
a) Plexul arterial, se consider - schematic - c este format din nervii cardiaci superiori ai
vagului i ai simpaticului. Dintre acetia, nervii cardiaci stngi se ramific i se anastomozeaz
pe faa anterolateral stng a crosei aortei, unde formeaz un plex preaortic. Nervii cardiaci
drepi, trec posterior de crosa aortei (pe faa sa posteromedial), formnd ntre cros i trahee, un
plex retroaortic.
Plexurile pre i retroaortic, sunt reunite printr-o reea de fibre nervoase, care trec ntre
crosa aortei i bifurcaia arterei pulmonare formnd aa numitul plex subaortic sau
interaorticopulmonar.
Plexul proaortic, ceva mai bine dezvoltat, i extinde fibrele i pe faa anterioar a
bifurcaiei trunchiului pulmonar.
n patrulaterul delimitat ntre faa inferioar a crosei, ligamentul arterial, bifurcaia
trunchiului pulmonar i aorta ascendent, plexul arterial i anexeaz un ganglion: ganglionul lui
WRISBERG (Ganglia cardiac), considerat drept ganglion de staie simpatic ntre fibrele pre i
postganglionare ale parasimpaticului.
Plexul arterial, i trimite aferenele descendent, pe feele anterioar i posterioar ale
arterelor aort i pulmonar. Pe traseu, din aceast reea de fibre nervoase se desprind filete
vasculare aortice i pulmonare.
n cele din urm, eferenele plexului arterial, se re zolv prin formarea plexurilor
coronariene: stng sau anterior, i drept aau posterior. Plexurile coronariene, nsoesc artera
coronar stng respectiv dreapt, i emit pe traseu, ramuri vasculare, ramuri atriale i ramuri
ventriculare. Ambele plexuri coronariene, ca i vasele pe care le nsoesc, sunt situate n aa zisul
spaiu subepicardic.
b) Plexul pediculului venos sau plexul lui PERMAN, este format din filetele nervoase
care trec posterior de bifurcaia trunchiului arterial pulmonar i posterior de vena cav
superioar. Majoritatea acestor filete, provin din nervii cardiaci mijlocii i inferiori ai vagului
drept i din nervii cardiaci mijlocii i inferiori ai simpaticului drept.
Acesta filete ajung la faa posterioar a atriilor (n special pe faa posterioar a atriulul
drept), n zona acestora lipsit da pericard (ntre foile mezocardului posterior). n continuare, se
ramific subepicardic, n special pe faa posterioar a atriului drept. Plexul nervos astfel format,
este presrat cu microganglioni vegetativi (ganglioni intramurali) al cror ansamblu formeaz
centrul ganglionar al lui PERMAN.
Majoritatea ganglionilor lui Perman sunt situai subepicardic: unii dintre ei, ptrund mai
profund, printre straturile superficiale ale miocardului. Dup topografie, ganglionii lui Perman
sunt sistematizai n: grupul anului coronar; grupul anului terminal; grupul venei cave
inferioare; grupul septului interatrial; grupul venelor pulmonare.
Din punct de vedere FUNCIONAL fibrele nervoase din constituia nervilor cardiaci,
sunt:
- cardio-moderatoare, cu origine vagal;
- cardio-acceleratoare, cu origine simpatic;
- senzitive, grupate mai ales la nivelul plexului preaortic;
- vasomotorii, destinate musculaturii netede din pereii vaselor inimii.

PERICARDUL
(Pericardium)
Inima i originea vaselor mari, sunt nconjurate de dublul sac fibros i seros al
pericardului. Pericardul este format: 1) dintr-un strat exterior, fibros, gros, rezistent: pericardul
fibros (Pericardium fibrosum); pericardul fibros are rol de organ de fixare i de proteciei; 2)
dintr-un strat interior, seros: pericardul seros (Pericardium serosum).
Pericardul seros este format dintr-o foi parietal (Lamina parietalis) i o foi visceral
(Lamina visceralis; Epicardium). ntre cele dou foi se delimiteaz o cavitate pericardic
virtual, care conine o mic cantitate de lichid pericardic, cu rolul de a facilita alunecarea n
cursul activitii contractile a inimii. Lama parietal a pericardulul seros, se fuzioneaz intim cu
pericardul fibros, constituind pericardul extern.
A. PERICARDUL FIBROS (PERICARDIUM FIBROSUM)
Este format din esut conjunctiv fibros, rezistent, inextensibil, lipsit de elasticitate. Are
rolul mecanic de a menine inima n anumite poziii, foarte puin variabile n condiii normale, i
rolul de protecie prevenind distensia excesiv a cavitilor inimii. Perivardului fibros i se
atribuie i un rol n hemodinamic.
Prin raporturile cu organele nconjurtoare, sacul fibros al pericardului, este meninut n
permanen destins.
1. SITUAIA. Ca i inima pe care o nvelete, pericardul este situat n mediastinul
mijlociu (etajul inferior al mediastinului anterior), ntre cei doi plmni i pleurele mediastinale;
posterior de plastronul sterno-coatal; anterior de esofag, aorta toracic i coloana vertebral; sub
vasele mari care sosesc sau pleac de la inim; deasupra diafragmei, la care este intim fixat.
2. FORMA I CONFIGURAIA EXTERIOAR . Pericardul are forma unui trunchi
de con, cu baza orientat n jos, spre diafragma la care ader, i cu vrful trunchiat, orientat n
sus, confundndu-se cu adventiia vaselor mari. Uor turtit n sens anteroposterior, din punct de
vedere descriptiv prezint:
- baza, orientat spre diafragma; - vrful, continuat cu adventiia vaselor mari; - feele:
anterioar, posterioar i feele laterale.
n sus, pericardul depete inima, mbrcnd pe o mic distan, vasele mari. Ca urmare,
vasele mari vor prezenta o poriune intrapericardic i o poriune extrapericardic.
3. RAPORTURILE PERICARDULUI sunt aceleai ca i ale inimii pe care o nvelete,
raporturile inimii efectundu-se prin intermediul pericardului. Pot fi semnalate diferene: la
nivelul vrfului, unde pericardul urc pe vasele mari; la nivelul bazei, prin care pericardul se
fixeaz la diafragma; la nivelul ariei de proiecie pe plastronul sternocostal.
a) Vrful trunchiat al pericardului rspunde arterelor mari care pleac de la baza inimii.
La acest nivel pericardul se confund cu adventiia acestor vase. Pericardul urc deasupra
bifurcaiel trunchiului pulmonar pn la crosa aortei. Punctul culminant pe care-l atinge,
corespunde emergenei trunchiului arterial brahiocefalic i planului de bifurcaie al traheei.
b) Baza pericardului, ader la faa superioar a diafragmei. Zona de aderen dintre
pericard i diafragm, corespunde centrului frenic (Centrum tendineum), n special foliolei
anterioare. Zona de aderen are forma unui triunghi, cu baza orientat nainte, i cu vrful
posterior, situat la flancul stng al orificiului diafragmatic al cavei inferioare. Marginea
anterioar a zonei de aderen are o lungime medie de 10 cm dintre care 7 cm sunt situai n
stnga planului median. Aderena este maxim la nivelul marginii anterioare a acestei zone, i n
jumtatea anterioar a marginii drepte. Spre vrful posterior al zonei, aderena dintre diafragma
i pericard se reduce, prin interpunerea unei mase de esut conjunctiv lax i adipos care umple

spaiul unghiular deschis posterior dintre pericard i diafragma (spaiul lui Portal).
Prin intermediul diafragmei, pericardul poate fi puncionat, pe o cale subxifoidian
extraperitoneal (puncia subxifoidian Marfan).
c) Proiecia pericardului pe plastronul sternocostal.
Aria de proiecie a pericardului depete n sus aria de proiecie a inimii. Spre dreapta,
spre stnga i n jos, aria pericardic depete cu puin, sau se confund cu proiecia inimii.
Aria de proiecie are forma unui patrulater cu marginile curbate, cu concavitatea orientat
spre centrul ariei.
Marginile patrulaterului, sunt:
- n sus: o linie oblic n jos i spre dreapta, care pleac de la prima articulaie
condrosternal stng, i ajunge pe marginea superioar a cartilagiului costal II din dreapta, la 2
cm de marginea sternului;
- spre dreapta: o linie curb, cu convexitatea spre dreapta, care plecat de la cartilagiul
costal II din dreapta (la 2 cm de stern), ajunge la cartilagiul costal VI din dreapta, de asemenea la
2 cm de marginea sternului;
- spre stnga: o linie oblic n jos i spre stnga, curb cu concavitatea inferioar i spre
dreapta, ntins de la prima articulaie condrosternal stng, pn la vrful inimii (spaiul V
interocstal stng, la 8-10 cm de linia median);
- n jos: o linie curb cu concavitatea superioar, care trece de la cartilagiul costal VI din
dreapta, prin baza procesului xifoid, pn la vrful inimii.
4. MIJLOACELE DE FIXARE. Pericardul fibros (i prin intermediul su, inima), este
meninut n poziie prin: situaia sa supradiafragmatic, prin continuitatea cu adventiia vaselor
mari, i prin condensri de esut conjunctiv mediastinal, care formeaz ligamentele pericardului.
Ligamentele, fixeaz pericardul la pereii cutiei toracice. Dup inserii, se disting: ligamentele
sterno-pericardice, vertebropericardice i frenopericardice.
a) Ligamentele sternopericardice (Ligg. sternopericardiaca), se deosebesc dup aezare
n: superior i inferior.
- Ligamentul sternopericardic superior, pleac de pe faa posterioar a manubriului
sternal, de pe faa posterioar a articulaiei sternocostoclaviculare i de pe cartilagiul coastei II
din dreapta i stnga. Coboar vertical, ntr-un plan frontal i se fixeaz pe faa sternocostal a
pericardului, la nivelul aortei ascendente. Suspend pericardul.
- Ligamentul sternopericardic inferior, pleac de pe procesul xifoid, oblic n sus i napoi,
ajunge la pericard i se termin pe faa sa anterioar, pn la nlimea coastei VI. Are rolul de a
suspenda pericardul n poziia de decubit dorsal.
b) Ligamentele vertebropericardice sunt dou formaiuni fibroase (una dreapt i una
stng), care pleac din fascia cervical profund (prevertebral) n intervalul dintre vertebrele
C-4 i C-5. Coboar oblic n jos i nainte, de o parte i de alta a traheei i esofagului, pentru ca
s se termine la vrful pericardului, anterior de crosa aortei.
c) Ligamentele frenopericardice, se difereniaz n: anterior, drept i stng.
- Ligamentul frenopericardic anterior, scurt, solid, pleac de la flancul stng al venei cave
inferioare, merge nainte, apoi spre stnga, formnd marginea dreapt i marginea anterioar a
zonei de aderen dintre diafragm i pericard.
- Ligamentul frenopericardic lateral drept a lui Lancisi, pleac de la centrul tendinos i
urc posterior i lateral de vena cav inferioar pn pe faa lateral a pericardului. O parte a
fibrelor sale, trec mai sus, spre pediculul pulmonar.
- Ligamentul frenopericardic lateral stng, difer de precedentul prin situaia sa pe flancul
stng al venei cave inferioare.
La aceste formaiuni, se mai adaug tracturi fibroase care reunesc traheea, bronhiile,
esofagul, cu vasele mari. Se mai descrie i o lam fibroas-vascular, dependin a fasciei
cervicale mijlocii (lama pretraheal), care raliaz pericardul cu teaca visceral peritiroidian.
Conine n grosimea sa venele tiroidiene subistmice.

5. STRUCTURA PERICARDULUI FIBROS. Pericardul fibros este format din


fascicule de esut conjunctiv fibros, cu orientare vertical, oblic sau orizontal. Orientarea
fasciculelor fibroase ele pericardului, corespunde unei necesiti mecanice, avnd rolul de a
preveni distensia brusc a cavitilor inimii sau a cavitii paricardice. Datorit rezistenei opuse
de pericardul fibros, cavitatea pericardic nu admite - prin distensia brusc - o cantitate mai mare
de 200-250 cmc. Dac distensia se desfoar lent, n timp, sacul pericardic poate fi mult distins,
capacitatea sa putnd atinge 2 litri (pericardite exudative).
Structura funcional (mecanostructura) pericardului, a fost elucidat de GR. T. POPA i
E. LUCINESCU (1933).
B. PERICARDUL SEROS (PERICARDIUM SEROSUM)
Este format din dou foie, n continuitate una cu cealalt: foia parietal (Lamina
parietalis) i foia visceral (Lamina visceralis) sau epicardul (Epicardium).
Lama parietal mbrac suprafaa interioar a pericardului fibros, mpreun cu care
formeaz paricardul extern. Fuzionarea acestor dou foi este att de strns, nct nu pot fi
separate prin disecie.
La nivelul vrfulul pericardului, acolo unde pericardul fibros se continu cu adventiia
veselor mari, lama parietal a pericardului seros se reflect peste aceste vase (linia de reflexie
parietal), crora le constituie o teac seroas, n general scurt (poriunea intrapericardic a
vaselor mari). Ajuns la nivelul bazei inimii, lama parietal ntlnete pediculii arteriali i venoi
ai inimii, la nivelul crora se continu cu lama visceral sau epicardul. La nivelul bazei inimii, se
descrie (n raport cu pediculii vasculari) o a doua linie de reflexie, aa numita linie de reflexie
visceral. ntre aceste dou linii de reflexia, dei exist un oarecare decalaj (egal cu nlimea
tecilor seroase ale vaselor), practic, cele dou linii de reflexie pot fi considerate drept confundate
ntr-o singur linie de reflexie a perioardului seros.
ntre cele dou foi (lame) ale pericardului seros, se delimiteaz o cavitate pericardic. n
mod normal, aceast cavitate conine civa centrimetri cubi de lichid pericardic, serocitrin, cu
rolul de a lubrifica suprafeele seroase, facilitnd astfel activitatea contractil a inimii. Aa cum
am vzut, prin umplere rapid, cavitatea pericardic poate fi destins pn la un volum da 200250 cmc, dup care, rezisten pericardului fibros se opune distensiei. Dac umplerea se face
lent, capacitatea cavitii pericardice poate atinge 2 litri.
Din cauza dispoziiei relativ complicate a elementelor de la nivelul bazei inimii, prin
reflexia pericardului seros i prin dispunerea acestuia pe vasele mari i pe suprafaa exterioar a
inimii, apar o serie de funduri de sac i diverticuli ai cavitii pericardice.
n cele ce urmeaz, vor fi descrise: linia de reflexie a pericardului seros; mezoul inimii
(mezocardul posterior); fundurile de sac i diverticulii cavitii pericardice.
1. LINIA DE REFLEXIE A PERICARDULUI SEROS, aa cum se prezint la adult,
este consecina evoluiei embrionare a inimii.
n faza embrionar a tubului cardiac, linia de reflexie este simpl: apare ca o linie
circular, situat cranial n jurul bulbului arterial (din care deriv aorta i pulmonara) i de
asemenea, ca o linie simpl, circular, situat caudal n jurul sinusului venos, n care se deschid
venele cave i pulmonare. Prin evoluia ulterioar a tubului cardiac, modificarea raporturilor
dintre caviti, dezvoltarea unor pediculi venoi i involuia altora, cele dou linii de reflexie se
apropie ntre ele. Astfel, linia de reflexie venoas ajunge posterior i inferior fa de linia de
reflexie arterial; ntre cele dou linii de reflexie, se interpune sinusul transvers a lui THEILE
(Sinus transversus pericardii).
a) Linia de reflexie arterial, dispus n jurul pediculului arterial al inimii (aorta i
pulmonarea), se modific foarte puin n raport cu perioada embrionar; pstreaz aspectul unei
linii circulare care nconjoar cele dou vase.

Fig. 19. Linia de reflexie a pericardului seros


1. Arcul aortic, 2. Vena cav superioar, 3. Vena cav inferioar, 4. Vena pulmonar dreapt
superioar, 5. Vena pulmonar dreapt inferioar, 6. Vena pulmonar stng superioar, 7. Vena
pulmonar stng inferioar, 8. Artera pulmonar (bifurcaia). 9. Sinusul venos coronar,
10. Fundul de sac Haller, 11. Planeul sinusului transvers Theile. 12. Mezocardul posterior,
13. Plica vestigial Marshall, 14. Vena oblic a atriului stng, 15. Foseta retrocav Allison.
Urmrit de la nivelul emergenei trunchiulul arterial brahiocefalic, linia de reflexie
arterial descrie urmtorul traiect: de pe flancul drept al trunchiului arterial brahiocefalic,
coboar oblic n jos i spre stnga, ncrucind faa anterioar a aortei ascendente: ncrucieaz
oblic n jos i spre stnga faa anterioar a trunchiului pulmonar; ajunge pe faa inferioar a
arterei pulmonare stngi, nivel la care ocolete flancul stng al trunchiului pulmonar i trece pe
faa sa posterioar; urc oblic n sus i spre dreapta pe faa posterioar a trunchiului pulmonar;
urc n continuare oblic n sus i spre dreapta - aproape vertical - pe faa posterioar a aortei,
pn la flancul drept al emergenei trunchiului arterial brahiocefalic.
La acest nivel se realizeaz punctul culminant al pericardului: cornul superior al lui
Haller.
b) Linia de reflexie venoas apare la adult profund modificat fa de situaia embrionar.
Pe msura dezvoltrii atriilor i a definitivrii venelor, la nivelul bazei inimii se formeaz doi
pediculi venoi: pediculul venos drept, format din venele cave i venele pulmonare drepte, i
pedliculul venos stng, format din venele pulmonare stngi.
Linia de reflexie venoas, pleac de pe faa anterioar a venei cave superioare, ocolete
flancul drept al acesteia i ajunge pe faa sa posterioar; coboar vertical pe faa posterioar a
atriului drept, ncrucieaz faa anterioar a venelor pulmonare drepte, ajungnd pe faa
posterioar a venei cave inferioare; n continuare, ocolete flancul drept, faa anterioar i flancul
stng al cavei inferioare, ajungnd din nou pe faa sa posterioar; urc vertical ncrucind faa
posterioar a venelor pulmonare drepte, apoi se reflect de la dreapta spre stnga n lungul feei
superioare a atriului stng, pn la vena pulmonar stng superioar; coboar ncrucind faa
posterioar a venelor pulmonare stngi, trece pe sub faa inferioar a venei pulmonare stngi
inferioare, apoi urc ncrucind faa anterioar a venelor pulmonare stngi; se reflect de la
stnga spre dreapta i ajunge pe faa posterioar a venei cave superioare; ocolete flancul stng al
cavei superioare i ajunge pe faa sa anterioar la nivelul punctului de plecare.
2. MEZOCARDUL POSTERIOR. Prin reflexia pericardului seros de pe peretele
posterior al pericardului fibros spre baza inimii (la nlimea venelor pulmonare superioare i a
marginii superioare a atriulul stng), se formeaz o plic pericardic, care fixeaz baza inimii la

pericardul fibros; mezoul inimii sau mezocardul posterior.


Mezocardul posterior este constituit din dou foi pericardice: una inferioar i a doua,
superioar.
Foia inferioar, se ntinde simplu, de la vena pulmonar dreapt superioar, la vena
pulmonar stng superioar.
Foia superioar, se ntinde de la vena pulmonar stng superioar, la mic distan de
cea superioar, n spre flancul stng al venei cave superioare. n intervalul dintre artera
pulmonar stng i versantul anterosuperior al venei pulmonare stngi, foia superioar a
mezocardului, prezint o plic: plica vestigial a lui MARSHALL, rest al nveliului seros pe
care-l prezenta canalul lui Cuvier stng. n grosimea plicii lui Marshall, se gsete vena oblic a
atriului stng, (Vena obliqua atrii sinistra) sau vena lui Marshall, rest al canalului Cuvier stng
(vena cav superioar stng existent n viaa embrionar).
ntre cele dou foi ale mezocardului posterior, inima nu este mbrcat n pericard. La
acest nivel, nervii plexului pediculului venos (plexul lui Perman), abordeaz inima.
3. FUNDURI DE SAC I DIVERTICULI PERICARDICI.
Rezult prin reflexia seroasei pericardice n raport cu pediculii arteriali, venoi, i cu
pereii inimii. Principalele formaiuni de acest gen sunt:
a) Foseta retrocav a lui ALLISON, rezult prin reflexia seroasei la nivelul pediculului
venos drept, ntre vena cav superioar i vena pulmonar dreapt superioar. Aceast foset este
delimitat anterior, de flancul drept al cavei superioare: n jos, de vena pulmonar dreapt
superioar; n sus, de ramura dreapt a arterei pulmonare (extrapericardic). La nivelul fosetei
Allison, se poate practica ligatura transpericardic a vaselor pulmonare drepte.
b) Sinusul transvers a lui THEILE (Sinus transversus pericardii), are aspectul unui canal
prismatic triunchiular, delimitat prin reflexia seroasei ntre pediculul arterial pe de o parte, i
atrii, pe de alt parte. Acest canal este delimitat: 1. anterosuperior, de seroasa de pe faa
posteroinferioar a aortei i pulmonar; 2. inferior, de poriunea anteroinferioar a feei
superioare a atriilor, de asemenea nvelit n seroas; 3. posterosuperior, de seroasa care mbrac
faa anteroinferioar a arterei pulmonare drepte.
Sinusul transvers al pericardului comunic cu cavitatea pericardic prin dou orificii:
stng i drept.
Orificiul stng este delimitat ntre trunchiul pulmonar, urechiua stng i artera
pulmonar stng.
Orificul drept este delimitat ntre aort, vena cav superioar i urechiua dreapt.
c) Fundul de sac a lui HALLER (Sinus obliquus pericardii), este delimitat ntre faa
posterioar a atriulul stng i peretele posterior al pericardului: ntre pediculii venoi drept i
stng ai inimii: sub foia inferioar a mezoulul inimii.
Posterior, prin intermediul pericardului extern, acest diverticul se pune n raport cu
esofagul.
O. VASCULARIZAIA I INERVAIA PERICARDULUI
1. EPICARDUL
a) Arterele i venele epicardului sunt aceleai ca i cele ale miocardului;
b) Limfaticele sunt drenate n reeaua subepicardic, apoi sunt drenate de colectoarele
limfatice ale inimii;
c) Inervaia este dat de plexul cardiac. n mod normal insensibil, epicardul devine
sensibil n condiii patologice (pericardite).
2. PERICARDUL EXTERN
a) Arterele, provin din artera toracal medial, din arterele diafragmatice superioare
(pericardiacofrenice) i inferioare, i accesoriu din arterele bronice, esofagiene, timice.

b) Venele sunt drenate spre marea ven azygos, spre trunchiurile venoase brahiocefalice,
venele diafragmatice superioare i venele toracale mediale.
c) Limfaticele pericardului extern sunt drenate n limfonodulii mediastinali, frenici i
intertraheobronici.
d) Inervaia este asigurat de: 1) ramuri vagale directe sau ramuri vagale care sosesc prin
intermediul nervilor recureni i a plexurilor bronhopulmonare, 2) ramuri pericardice din lanul
simpatic toracal; 3) ramuri din nervul frenic drept, pentru ligamentele frenopericerdice i pentru
faa inferioar a pericardului.
n general, se consider c pericardul are o funcie senzitiv-reflex, cu consecine
respiratorii i cardiovasculare, determinate de distensia brusc a pericardului.