Sunteți pe pagina 1din 9

TULBURARI ALE MISCARII.

Circuitele ggl. bazali activeaza sau inhiba programe motorii automate necesare actelor motorii
voluntare invatate si posturii.
Etajele circuitelor de control ale ggl. bazali:
I.Etajul cortical
Campul 4 S
Campul 6 b Brodman
Campul 8
Ariile somatosenzitive 3,1,2 parietale
Aria 19 occipitala
II.Etajul diencefalic

Ganglionii bazali sau corpii striati .

1)Nucleul caudat filogenetic neostriat- contine mediatori chimici: acetilcolina, dopamina,


noradrenalina,serotonina,acid gamaaminobutiric (GABA)
2) Nucleul lenticular- are aspect de piramida cu baza spre exterior si varful indreptat inferointern,spre genunchiul capsulei interne;prin el trec fibrele piramidale si toate proiectiile
talamocorticale,de la nivelul trunchiului si maduvei spinarii.
Nucleul lenticular este compus din:
a)putamen spre exterior cu o structura asemanatoare caudatului (fibrogenetic neostriat)
b)globul palid fibrogenetic paleostriat la fel ca substanta neagra mezencefalica.Are o parte
mediala si o parte externa.
3)Nucleul subtalamic sau corpul lui Luys are legaturi in sens dublu cu globul palid
4)Nucleii extrapiramidali ai talamusului,ventral anterior si lateral
III.Etajul mezencefalic
Substanta neagra sau locus niger (fibrogenetic paleostriat) este localizata intre calota si
piciorul mezencefalului,din capatul rostral al puntii pana in zona subtalamica.Are in continut
melanina,iar partea compacta care proiecteaza pe neostriat sintetizeaza dopamina.Partea
reticulata este in directa continuitate cu globul palid (paleostriat)..
Aria tegmentala ventrala mezencefalica medial fata de substanta neagra contine celule
dopaminergice ,proiecteaza pe nucleul acumbens (legat de motivatie si placere),tuberculul
olfactiv,nucleul amigdalian,cortexul orbitofrontal,frontal medial-alcatuind sistemul
dopaminergic mezolimbic.
Conexiunile ggl bazali
1-circuitele inchise leaga scoarta cerebrala de nucleii striati prin circuitul corticostriocortical.Are rol in pornirea si oprirea miscarii.
-leaga nucleii striati intre ei: strio-nigro-striat-functioneaza numai pe
parcursul miscarii folosind dopamina ptr calea nigro-striata si acetilcolina ptr calea strionigerica.Dopamina accelereaza miscarile si scade tonusul (accentuata in sistemul
strionigric).Acetilcolina scade viteza si creste tonusul (concentrata in nc. caudat si putamen)
2-circuitele deschise leaga globul palid de cornul anterior prin doua cai:
-calea alfa sau palido talamo-cortico-spinala-trimite stimuli intariti in talamus pe neuronii
alfa tonici si alfa fazici prin intermediul fasciculului piramidal

-calea gamma pleaca de la ggl palid ajunge la neuronii gamma tonici si gamma fazici din
maduva spinarii.Acestia sunt in legatura cu receptorii fusului muscular.
Mediatorii chimici ai circuitelor ggl bazali - dopamina,acetilcolina,GABA,serotonina.
Clinic miscarea poate fi afectata prin
-tulburari de tonus- hipertonie (globul palid+subst neagra-paleostriat)
-miscari involuntare-caudat.
Clasificare topografica a principalelor entitati :
1-sdr. paleostriat - boala Parkinsons si alte sdr. Parkinsoniene
2-sdr. neostriat - coreea acuta,coreea cronica,sdr coreice
3-sdr. panstriat - distoniile,DHL
Sindromul parkinsonian caracterizat prin bradikinezie,hipertonie,tremor,tulburari posturale
este specific unui grup de boli din care face parte :
-b. Parkinson primara
-sindroame Parkinson plus:paralizia supranucleara progresiva,atrofia multisistemica,sindromu
Shy-Drager,degenerescenta strio-nigrica,atrofia olivo-ponto-cerebeloasa,b.difuza cu corpi
Lewy,degenerescenta cortico-bazala.
-parkinsonismul din alte b.degenerative:Alzheimer,Huntington,b.de Guam.
-parkinsonismul secundar toxic dupa:
- mangan,MPTP,neuroleptic,reserpina,valproat,metoclopramid,blocanti ai canalelor de calciu.
-vascular:lacune, b.Biswanger
-hidrocefalie
-TC
-DHL
-b.infectioase:encefalita,HIV,b.prionice.

BOALA PARKINSON PRIMARA. (sdr. paleostriat sau nigrostriat)


Descrisa in 1817 de James Parkinson ca paralizia agitata.
Etiologie incomplet cunoscuta,pare multifactoriala:
-genetica-mai ales in formele cu debut precoce si juvenile:
mutatii ale genei parkina,proteina abudenta in substanta neagra-defect transmis
autozomal recesiv
mutatii ale genei ce codifica alfa sinucleina ,o proteina ce se presupune ca are un rol in
neuroplasticitatea sinaptica si in modularea transmisiei dopaminergice. Se gaseste in
terminatiile presinaptice.
-toxica exogena-folosirea pesticidului paraquat intr-o anumita zona a determinat cazuri
recvente de b. Parkinson.
-toxici endogeni-prin formarea radicalilor liberi in metabolismul monoaminelor.
Etiopatogenie.
In cadrul imbatranirii numarul de neuroni dopaminergici din substanta neagra scade.
In b.Parkinson rata pierderii este mai mare decat pierderea fiziologica.
Boala ,datorata denervarii striate dopaminergice,devine manifesta cand in substanta neagra
sunt functionali 20% din neuroni,iar cantitatea de dopamina din striat a scazut la jumatate,
consecinta unui proces degenerativ neuronal difuz.

Leziunile neuropatologice caracteristice sunt incluziile eozinofile intracitoplasmatice numite


corpi Lewy.
Corpii Lewy sunt agregate de proteine nefunctionale care nu pot fi epurate de neuron.Dintre
proteinele componente,alfa sinucleina si ubiquitina se gasesc in cantitatea cea mai mare.
Un alt mecanism ce duce la pierderea neuronilor dopaminergici este cel de apoptoza declansat
de un posibil factor toxic care intervine in verigile metabolice celulare .
Clasificare neuropatologica in functie de extinderea leziunilor la nivel cerebral(Braak):
Stadiul 1-afecteaza nucleul dorsal al vagului,bulbii olfactivi
Stadiul 2- afecteaza nucleul rafeului,locus cerulens
Stadiul 3- afecteaza substanta neagra,complex amigdalian
Stadiul 4-gg bazali
Stadiul 5-6 cortexul ccerebral
Leziunile progreseaza de jos in sus, de la nivelul trunchiului cerebral la cortex.
Manifestari clinice
-debut insidios prin tremor izolat unilateral,dificultate in initierea miscarilor,tulburari de
mers,voce monotona,tulburari de somn,depresie ,durere cervicala,senzatie de slabiciune.
I.Sdr parkinsonian motor.
1)Hipertonia parkinsoniana denumita rigiditate,este plastica,adica constanta.Pe parcursul
miscarii se poate constata fenomenul de roata dintata si semnul Noica.Rigiditatea este egal
distribuita cu o usoara predominata pe flexori si pe musculatura axiala (consecinta: postura cu
atitudine in flexie si aplecarea trunchiului in fata.).
2)Hipokinezia dificultate in initierea miscrii cu scaderea spontaneitatii miscarii,saracia
comportamentului motor pana la akinezie,situatie in care pentru un timp bolnavul nu poate
initia nicio miscare pe o perioada de timp.
Expresii ale hipokineziei:
facies fijat
reducerea clipitului
intredeschiderea permanenta a gurii
hipofonie
disfagie
tulburari ale miscarilor fine (scris micrografic)
imposibilitatea de a efectua doua actiuni simultane (salut in timpul mersului)
3)Bradikinezia se refera la lentoarea miscarilor si insoteste hipokinezia
4)Tremorul 4-6Hz, este predominent in repaus si dispare in actiune si in somn.Este asimetricunilateral la debut , f rar la extremitatea cefalica.Numai din bolnavi au tremor la debut ,1/4
il dezvolta in evolutie.Aspect de numaratul banilor.
Tremorul parkinsonian trebuie diferentiat de tremorul esential,familial,benign,postural si
intentional,frecvent la nivelul capului,ameliorabil la doze mici de alcool si propranolol.
5)Instabilitatea posturala se caracterizeaza prin caderi frecvente ,propulsii,retropulsii.Se
datoreaza leziunilor trunchiului cerebral datorita carora se altereaza reflexele statiunii bipede.
Pacientul initiaza greu primul pas dupa care alearga cu pasi tot mai repezi (festinatia
mersului). Postura caracteristica este cu usoara anteflexie a trunchiului,dand impresia in
timpul mersului de ,,fuga dupa centrul de greutate,,.

6)Tulburarea de mers datorita rigiditatii hipokineziei,tulburarilor posturale ,disparitia


balansului memrelor superioare,freezingul sau blocajul motor la trecerea prin spatii stramte.
II.Manifestari nonmotorii
Pot preceda tulburarile motorii cu ani.
A-tulburari de somn1)se manifesta in stadiul REM prin hipertonie ,miscari violente,strigate
2) prin agravarea rigiditatii datorita epuizarii efectelor medicatiei,crampe ce duc la trezire
3)dificultate la adormire sau adormiri bruste si somnolenta diurna
4)sindromul picioarelor nelinistite la culcarea in pat.
B)sdr vegetativ-hipotensiune ortostatica,constipatie,tulburari de mictiune,seboree,edeme
gambiere,tulburari de dinamica sexuala
C)tulburari cognitive si psihiatrice
-40-70% dezvolta tulburari cognitive cu sindrom disexecutiv (tulburari de
concentrare,atentie,tulburari de a elabora un plan ,de a rezolva probleme )
-dementa apare la cel putin 2 ani de la debut (debutul precoce implica diagnosticul diferential
cu dementa cu corpi Lewy ).dementa se explica prin deficit colinergic si contraindica
tratamentul colinergic
-depresia se explica prin deficitul de dopamina.
Criterii de comfirmare a b.Parkinson.
Bradikinezie si cel putin unul din urmatoarele:
-rigiditate
-tremor 4-6Hz
-instabilitate posturala(nedatorata difunctiei vestibulare,proprioceptive,vizuale ,cerebeloase)
Criterii de sustinere
-debut unilateral
-tremor de repaus
-evolutie progresiva
-asimetrie persistenta
-raspuns la L-dopa
-coree indusa de L-dopa
-resposivitate la L-dopa de cel putin 5 ani
-evolutie clinica de 10 si peste 10 ani.
Criterii de excludere
-AVCrepetate cu sindrom parkinsonian progresiv
-istoric TCC repetate
-istoric encefalita
-crize oculogire
-tratament neuroleptic
-remisie sustinuta
-simptome strict unilaterale 3 ani
-paralizie supranucleara a privirii
-semne cerebeloase

-afectare vegetativa precoce


-dementa severa precoce
-rezistenta la L-dopa
-expunere la MPTP.
Tratamentul
Tratamentul medicamentos
1.Primul medicament testat in anii 50 a fost Atropina si moleculele inrudite cu rol
anticolinergic.Nu a putut fi folosit in practica deoarece nu trecea bariera hemato-encefalica
eficient,iar dozele mari produceau efecte secundare.
Trihexifenidilul a fost primul compus sintetic cu proprietati anticolinergice.
-amelioreaza rigidiatea,hipokinezia,tremorul.
-contraindicatie pacientilor cu tulburare cognitiva
-doza 1 tb de 2mg x 3 /zi
-produse:Romparkin,Artan
2.Amantadina-blocant al receptorilor glutamatergici de tip NMDA
-amelioreaza rigiditatea,hipokinezia
-in prezent se asociaza in caz de diskinezii secundare tratamentului cu L-Dopa
-efecte adverse-in doze mari:confuzii,insomnie,convulsii
-doza :100mg x3/zi
3.Tratamentul dopaminergic-se face cu :L-Dopa,agonisti dopaminergici
L-Dopa este precursorul levogir al dopaminei,traverseaza bariera hemato-encefalica,este
convertita in dopamina de catre aminoacid decarboxilaza la nivelul neuronilor dopaminergici.
-amelioreaza rigiditatea,bradikinezia,tremorul,tulburari de mers,miscarile fine
-doza:300-1000 mg/zi
-Simptomele date de leziunile din afara sistemului strio-nigric care produc hipotensiune
ortostatica,tulburari digestive,alterarea reflexelor posturale,tulburari cognitive,blocajul motor
nu raspund la L-Dopa.
-efecte adverse: datorate utilizarii in periferie de neuroni a L-Dopei sunt:greata, varsaturi,
tulburari de ritm, constipatie ,hipotensiune.
-pentru combaterea acestor efecte se folosesc in asociere cu L-Dopa inhibitori periferici de
decarboxilaza :benserazida,carbidopa
Madopar-200 mg L-dopa +50 mg benserazida
Nakom,Zimox-200mg L-Dopa +25 mg carbidopa
Complicatiile tardive ale tratamentului cu L-Dopa
-dupa o perioada de o luna pana la cativa ani de raspuns bun si constant la 3 doze zilnice pot
sa apara complicatii ale tratamentului.La 5 ani,jumatate din pacienti au aceste complicatii.
1.Fluctuatii motorii-alternanta perioadelor de bine (ON) cu perioade de reaparitia simptomelor
(OFF)
Tipuri de fluctuatii:
WEARING-OFF-epuizarea efectului medicatiei inainte de urmatoarea doza.Se explica prin
scaderea duratei de actiune a L-Dopei probabil prin reducerea numarului de neuroni
dopaminergici.Exista wearing-off nonmotor-dureri,crampe
Fenomenul ON-OFF instalare brusca a simptomelor la un pacient in ON

Fenomenul DELAYED-ON raspunsul terapeutic la L-Dopa apare mai tarziu sau deloc. (de
ex.in cazul administrarii cu mancarea care impiedica absorbtia L-Dopa)
2.Dischineziile-miscari involuntare complexe coreice sau distonii (contractii prelungite ale
unor segmente)
-diskineziile de varf de doza apar in perioada de ON-se datoreaza excesului tranzitor de
dopamina in striat (globul palid intern este excesiv inhibat in talamusul excesiv activat).
-diskinezii bifazice la inceputul si sfarsitul perioadei de ON
-distonia matinala
Diskineziile se explica prin modificarea pragurilor de raspuns ale globului palid intern si
modificarilor ireversibile al ggl bazali prin neuroplasticitate aberanta .O data aparute nu mai
dispar.Un rol il joaca si timpul scurt de injumatatire a L-Dopei,ceea ce duce la o stimulare
dopaminergica pulsatila.
-Amatadina se foleseste in tratamentul diskineziilor
Agonistii dopaminergici
-stimuleaza direct receptorii din striat,fara a fi nevoie de metabolizare in neuroni
a)agonisti dopaminergici ergolinici
-bromocriptina
-pergolidul
-cabergolina
b)agonisti dopaminergici nonergolinici
-pramipexol 0,7 mg
-ropinirol 1,25 mg
-piribedil 50mg
Pramipexolul si ropinirolul sunt eficiente in monoterapie la debutul bolii.
-scad riscul complicatiilor motorii
-sunt eficace 2-3 ani apoi necesita asocierea cu L-Dopa
-efecte adverse-greata,hipotensiune,adormire,sincopa,halucinatii
Apomorfina este agonist dopaminergic nonergolinic se administreaza injectabil subcutan in
starea severa de OFF care nu raspunde la ajustarea medicatiei.
Tratamentul se incepe cu agonisti sub 65 de ani si cu L-dopa dupa 65 de ani.Decizia de
tratament cu L-Dopa trebuie adaptata individual.
Inhibitori de O-metiltrasnferaza
-reduc metabolizarea L-dopei si dopaminei in periferie si central Tolcapone.
-Tolcapone-100,200mg/cp
-Entacapone-200mg/cp
-se administreaza la fiecare doza de L-dopa pana la 1600 mg ptr. entacapone.
-exista asociere de L-Dopa +carbidopa+entacapone (Stalevo)
Inhibitori de MAO-B
-selegilina 5 mg/cp-are si efect neuroprotector,monoterapie ptr scurt timp apoi in asociere cu
L-dopa permite a nu se creste doza de L-dopa.
-rasagilina-1mg monoterapie la debut apoi in asociere cu L-dopa.Are efecte antiapoptotice
Tratamentul tulburarilor psihice
-neurolepticele clasice agraveaza simptomele bolii
-se folosesc neurolepticele atipice:Clozapina 25-100mg/cp,Quetiapina (Seroquel) 25-100250mg/cp
-se monitorizeaza hemoleucograma

Tratamentul tulburarilor cognitive


-Rivastigmina 1,5-6 mg/cp
-hipotensiunea Fluorocortizon (Astonin 0,1 mg/zi)
Metode chirurgicale
-palidotomia stereotoxica-au efecte trecatoare si efecte secundare deranjante
-stimularea cerebrala profunda-stimularea cu frecventa de 130 Hz a structurilor cerebrale
produce depolarizarea permanenta si inactivarea structurilor stimulat.Tinta:nc subtalamic al
lui Luys cu ameliorarea rigiditatii ,bradikineziei si tremorului.
-sub 70 de ani
-pacient L-dopa responsiv
-fara tulburari psihice
-fara semne nondopaminergice importante (hipotensiune ortostatica)
Transplantul de celule stem poate fi o reusita pentru viitor.

Sindroame parkinsoniene
Sunt secundare unor cauze decelabile sau au etiologii necunoscute.
1.parkinsonismul infectios-apare post encefalic in infectii virale,fungice la intervale mari (15
ani)
-se asociaza uneori cu :crize neurologice,tulburari vegetative,semne piramidale, ticuri,
spasme, bleforos ,diskinezii
2.parkinsonismul hipoxic-datorat sensibilitatii la hipoxie a ggl bazali
3.hidrocefalia
4.parkinsonismul indus medicamentos-diltiazem,neuroleptice,antiemetice,reserpina
-tratament-intreruperea tratamentului.Anticolinergice+diazepam
5.tumori
6.traumatic-mici hemoragii in ggl bazali la boxeri.
7.vascular-pacienti cu factori de risc vascular
-microinfarcte in ggl bazali
-semne piramidale
-parkinsonism lower body cu tulburari de mers
-nu raspunde la L-dopa
8.toxic-CO,etanol,metanol
9.sindroame parkinsonism plus
-paralizia progresiva supranucleara generalizata
-atrofia multisistem SHY-DRAGER
Sindromul neostriat
-se caracterizeaza prin hipotonie si miscari involuntare
1.Coreea acuta Sydenham sau dansul sf Vitus
Etiologie:afectarea neostriatului prin mecanism imunoalergic dupa infectia cu streptococ beta
hemolitic
-se produc anticorpi care reactioneaza incrucisat cu antigene citoplasmatice din nc caudat si
nc subtalamic
-poate coexista cu endocardita,miocardita,artrita

-debut cu modificari psihice de la iritabilitate la confuzie (interesare corticala encefalitica)


-coree,grimase,mers dansant,scaparea obiectelor din mana ,hipotonie
Diagnostic
-tablou clinic
-tablou inflamator
-ASLO,exudat faringian
Tratament
-sterilizarea focarului streptococic (antibiotice)
-salicilati,corticoterapie
-neuroleptice-ptr blocarea excesului de dopamina-Haloperidol
-amigdalectomie
2.Coreea cronica Huntington
-boala ereditara cu transmitere autosomal dominanta cu un tablou clinic constand in miscari
involuntare si dementa (leziunea nc caudat si putamen)
-gena respinsabila a fost loclaizata pe bratul scurt al cromozomului 4
Morfopatologic
-atrofie corticala difuza
-atrofie caudo-putaminala
-reducerea nivelului GABA in striat si substanta neagra
-reducerea nr de receptori de acetil colina si dopamina in striat
-reducerea receptorilor de NMDA in cortex-striat
Tablou clinic
a)sindromul corei-debut la 30-40 de ani (fenomenul de anticipatie in generatii succesive
scade varsta de debut)
-miscari coreice
-mers dansant
-initial hipotonie apoi hipertonie plastica
-atitudini distonice
-sdr piramidal
-in evolutie miscarile scad facand loc bradikineziei si rigiditatii
b)sdr mental-tulburari psihice:comportamentale,psihoza cu halucinatii
-tulburari intelectuale-tulburari de vorbire,de memorie,tulburari vizuale spatiale,incapacitatea
de planifica actiuni ,de a rezolva probleme
-alte manifestari epilepsie
-final-casexie
Forme clinice
-forma juvenila sub 20 de ani cu bradikinezie,rigiditate,degradare mentala severa
-forma tardiva-60-70 ani=predomina sdr coreic cu degradare mentala usoara
-forme asociate cu amiotrofie spinala
Paraclinic
-LCR normal
-EEG necaracteristic
-IRM atrofie corticala si a capului nc caudat
PET hipometabolism in striat si putamen
Tratament simptomatic
-antidepresive,antipsihotice
-depletori presinaptici de dopa (Haloperidol)

Sfatul genetic
Diagnostic diferential
-sdr coreice vasculare ,hipoxice,tumorale,iatrogene,DHL,Parkinson,Alzheimer
Sindroame panstriate
-clinic se asociaza cu simptome de neostriat si paleostriat (sdr parkinsonian, hipotonie, ticuri,
coree atetoza,distonii )
Degenerescenta hepato-lenticulara
-este o tezaurismoza constand in stocarea cuprului in ficat si in ggl bazali
-gena incriminata este situata pe bratul lung al cromozomului 13
-cauza absenta sintezei ceruloplasminei,tracus portal cuprului
Tablou clinic
-hepatic-excesul de cupru intracelular produce citoliza si ciroza postnecrotica
-neurologic-tablou psihic de la tulburari de comportament la dementa
-tremor de repaus,postural
-ipertonie,bradikinezie,dizartrie,disfagie,paratonie,tulburari de coordonare
-la tanar predomina sdr paleostriat,la adult panstriat
Paraclinic
-ceruloplasmina scazuta
-depuneri de cupru in cornee
-IRM,CT-atrofie corticala,cerebeloasa,hidrocefalie
Tratament
-dieta cu alimente cu continut scazut in cupru-nu este necesara
-chelatori de cupru-penicil amina 1-2 g/zi+piridoxina-toata viata
-efecte secundare-eruptii cutanate,tulburari gastrointestinale,miopatie,neuropatie,nefropatie.
Distoniile
-sunt tulburari de miscare care consta in contractii ale grupurilor musculare sustinute ce
imprima pozitii anormale
-patogenia este neurodinamica (nu s-au gasit modificari morfologice cerebrale)
-torticolisul
-distonia de torsiune
-tratament-toxina botulinica;unele distonii multifocale raspund la L-dopa