Sunteți pe pagina 1din 60

ASPECTELE

CARACTERISTICE ALE
MISCARILOR MANDIBULARE
LA EDENTATUL TOTAL

MISCARILE MANDIBULARE
Dinamica mandibulara poate fi sistematizata dupa
numeroase criterii. Astfel miscarile mandibulei pot fi
clasificate in:
- miscari mandibulare elementare
- miscari simetrice pure realizate fara contact interdentar ce
cuprind:
- miscari de coborare, ridicare, propulsie, retropulsie,
retractie fortata;
- miscari efectuate cu contact interdentar dar fara
interpozitie de alimente;
- miscari de masticatie cu dinti naturali;
- miscari de masticatie cu dinti artificiali.

O alta clasificare a miscarilor mandibulei este:


- miscari limita in plan frontal, sagital, orizontal;
miscari functionale ce cuprind: miscari de
masticatie, de deglutitie, de fonatie, etc.
Dupa Posselt miscarile mandibulare de baza sunt:
- miscarile de deschidere si inchidere;
- miscarea de protruzie cu contact dentar si revenire;
- miscarea de retruzie si revenire, cu contact dentar;
miscarea de lateralitate si revenire, pastrand
contactul dentar.

1. MISCARILE FUNDAMENTALE ALE


MANDIBULEI

Miscarile fundamentale (miscari pure) ale mandibulei


sunt: miscarea de rotatie si miscarea de translatie, ce se
pot realiza in cele trei planuri: sagital, orizontal si
frontal.

Miscarea de rotatie se realizeaza cand fiecare punct


al mandibulei parcurge o traiectorie curba a carei
lungime creste proportional cu distanta de la centrul de
rotatie la un punct luat in considerare. Miscarea de
translatie se realizeaza cand fiecare punct al mandibulei
se va deplasa pe o traiectorie aproximativ liniara,
parcurgand distante egale fata de punctul de origine.

2. MISCARILE MANDIBULARE
COMBINATE
In dinamica functionala mandibulara numai miscarile
de balama si miscarea de propulsie se intalnesc ca miscari
pure, celelalte tipuri de miscari fiind incadrate in miscarile
combinate pe care le executa mandibula. Miscarile
mandibulei se coreleaza cu miscarile in articulatia
temporo-mandibulara care realizeaza atat miscari pure (de
rotatie si translatie) cat si miscari combinate. Miscarile
mandibulare sunt oglinda configuratiei anatomice si
functionale a determinantilor anatomici posteriori (ATM),
anatomici anteriori (ocluzia), functionali (muschii
mobilizatori ai mandibulei).

2.1. Inregistrarea miscarilor mandibulei

Miscarile principale ale mandibulei (coborare, ridicare, anteroposterioare, de lateralitate dreapta-stanga) se integreaza armonios in
functia masticatorie, conform unui tipar individual, specific fiecarui
individ.
Aparatura de inregistrare a miscarilor mandibulei trebuie sa
indeplineasca unele conditii:
- aparatura sa nu deranjeze si sa nu modifice miscarile mandibulei;
- sa redea cu acuratete datele si sub o forma compatibila analizei
computerizate;
- inregistrarile sa fie complete si sa redea intreaga desfasurare a
procesului;
- datele culese sa fie prezentate sub o forma accesibila interpretarii
clinicienilor.

Dintre metodele multiple de inregistrare amintim cele ce


folosesc:

- traductoare mecanoelectrice fixate prin gutiere pe arcadele


dentare;
- traductoare electronice cuplate cu fotocelule legate de incisivii
inferiori;
- filmarea miscarilor mandibulei;
- traductori feromagnetici cu magnet atasat incisivilor inferiori
sau in vestibulul labial mandibular, etc.

Indiferent de modalitatea de inregistrare se


impun cateva remarci:
- masticatia urmeaza un traseu ciclic, in directie
predominant vertical-oblica;
exista o componenta de lateralitate
transversala si oblica, insotita de glisare la
nivelul ocluziei;
- deci, se realizeaza miscari ciclice in toate cele
3 planuri sagital, frontal,orizontal.

2.1.1. Anvelopa miscarilor limita in plan sagitat

Anvelopa miscarilor limita reprezinta traseul ce


delimiteaza o figura geometrica in interiorul careia se
inscriu miscarile functionale mandibulare. Anvelopa
miscarilor limita in plan sagital cuprinde:
- coborarea, ridicarea mandibulei;
- deschiderea, inchiderea gurii;
- propulsia mandibulei.

Cu ajutorul unui traductor plasat la nivelul punctului


incisiv inferior se inscrie in plan sagital diagrama
POSSELT pe care se descriu urmatoarele pozitii
succesive:
- pozitia de intercuspidare maxima (IM);
- pozitia de propulsie cu dintii frontali (incisivii) cap la
cap (PP);
- pozitia de propulsie maxima (PPM);
- traiectoria de deschidere din propulsie maxima (PPMM);
- pozitia de deschidere maxima (M) cea mai anterior
posibila;
-pozitia de inchidere cea mai posterior posibila (M-HIM);
-- h=traiectoria de inchidere (deschidere) obisnuita

Anvelopele miscarilor functionale in plan sagital:

- se incadreaza in anvelopa miscarilor limita;


- ciclurile masticatorii au la inceput amplitudini
mai mari, care se reduc pe masura ce alimentul
este faramitat si amestecat cu saliva;
- ridicarea mandibulei este mai rapida si nu
urmeaza intotdeaunatraiectoria coborarii.

Anvelopa miscarilor limita in plan frontal;


- cuprinde deschiderea maxima a gurii cu
deplasarea extrema de lateralitate dreapta-stanga
a mandibulei. Imaginea se aseamana cu un 'scut'
'pescarus';
-ciclurile functionale se inscriu in interiorul
anvelopei miscarilor limita.
Anvelopa miscarilor limita in plan orizontal:
realizeaza inregistrarea miscarilor laterale
extreme, dreapta si stanga. Aspectul curbei este
de romb.

Procesul masticator
Undele masticatorii sunt compuse din:
- panta descendenta - coborarea mandibulei;
- varful undei;
- panta ascendenta - ridicarea mandibulei;
- palierul ocluzal - linie dreapta, rotunjita, cu
denivelari, corespunde contactului ocluzal.
Procesul masticator reprezinta timpul necesar
masticatiei unui aliment de la introducerea lui in
cavitatea bucala, pana la deglutitie.

Procesul masticator are


urmatoarele faze:
Faza I:
- corespunde pozitiei de ocluziei: se
inregistreaza ca o linie dreapta.
Faza II: - introducerea alimentului in gura se
inscrie ca o panta descendenta, de amplitudine si
inclinatie variabila in functie de: deschiderea mai
mare sau mai mica a gurii si viteza de coborare a
mandibulei.
Faza III: - corespunde adaptarii masticatiei la
consistenta alimentului; se inregistreaza unde cu
paliere ocluzale mai lungi.

Faza IV: - 'faza de regim a masticatiei', cand


eficienta functionala este maxima, are loc o
stabilizare a amplitudinii si frecventei undelor; este
faza care poate caracteriza un anumit individ si un
anumit tip masticator.
Faza V: - de formare a bolului; se inregistreaza
unde cu pante mai line si cu pauze mai mari intre
ele; deglutitia se inregistreaza sub forma unei linii
orizontale.Pentru
inregistrarea
unui
proces
masticator in Laboratorul de Fiziologie UMF
Timisoara s-a folosit un sistem mecano-electric
(imaginat de Dr. Gotia Smaranda) ce cuprinde:
- dispozitivul de sustinere a capului;
- 2 traductori de deplasare conectati de menton;
- un sistem de inregistrare: inscriptor XY

Miscarile functionale ale mandibulei


Miscarile functionale reprezinta combinatii ale miscarilor
fundamentale, realizandu-se concomitent in mai multe
planuri. Printre principalele miscari functionale amintim;
miscarile de masticaties deglutitie, supt, fonatie, vorbire,
etc.
Prin aparitia starii de edentatie totala se modifica foarte
mult conditiile anatomice si neuro-musculare care
declansau, reglau si influentau miscarile mandibulare.
Edentatia totala, instalata brusc sau lent (treptat) este
caracterizata de o engrama proprie, fiind dificil de
apreciat proportia, ramasa din starea de dentat sau din
engramele care sau format n fazele de edentatie partiala.

Relatiile intermaxilare la edentatul total sunt analizate


pentru a se decela daca exista modificari si valoarea lor.
Determinarea si restaurarea relatiilor intermaxilare sunt
obtinute fara dificultate si se realizeaza o suprapunere a
intercuspidarii maxime cu relatia centrica ceea ce
constituie idealul. Absenta suprapunerii intercuspidarii
maxime cu relatia centrica, constituie o mare eroare
capabila sa determine grave tulburari n miscarile
mandibulare fiindca ocluzia-contactele dentare produc
alunecari (derapaje).

n trecut au existat ipoteze referitor la miscarile


mandibulei la edentatul total reprezentate de afirmatiile
nu sunt modificari comparativ cu ale dentatului.
Cercetatorii japonezi au demonstrat prin radiometrie la
dentat n cursul a 24 de ore dintii celor doua arcade sunt
n contact direct ntre ei aproximativ 1,30 ore (90 minute),
n acest timp majoritatea contactelor sunt prezente n
timpul deglutitie. n cadrul ciclului masticator automatizat
exista trei tipuri de miscari: miscarile mandibulei fara
contacte dentodentare care formeaza marea majoritate a
miscarilor
mandibulare
automatizate;
miscarile
mandibulare automatizate cu contacte dentare, din care
functional majoritatea sunt realizate n timpul deglutitiei
si numai ntmplator n timpul masticatiei; miscari
extreme conform schemei lui Posselt.

Miscarile din prima categorie, executate n mod automatizat


sunt dominante n sens vertical, numai 10% n sens orizontal
(laterale), cu scopul de a aplica resturile alimentare si a le
readuce pentru tritrurare pe fetele ocluzale.
Miscarile n sens orizontal pot fi provocate direct sau indirect
pe cale reflexa pentru evitarea obstacolului constituit de diferite
contacte premature sau interferente. Acest tip de miscare, desi
automatizate, sunt nocive, nu trebuie sa fie prezente si la
edentatul total. Din aceleasi considerente Jankelson a afirmat n
mod natural, tritrurarea alimentelor, n special la edentatul total
este obtinuta prin miscarile mandibulei n sens vertical, inclusiv
la pacientii care n starea de dentat au avut componente
orizontale ale miscarilor mandibulare. Miscarile automatizate n
sens orizontal, fara contacte interdentare, apar n fonatie si n
mimica specifica a individului.

Propulsia din timpul fonatiei nu este posibil sa fie


controlata voluntar; de aceea montarea dintilor frontali la
protezele totale trebuie sa permita complete libertate de
propulsie a mandibulei n timpul fonatiei . n acest scop,
ntre incisivii inferiori si superiori se creeaza o inocluzie
orizontala n sens sagital. Nerespectarea acestui spatiu
pentru propulsia mandibulei va reprezenta o conditie
favorizanta sa se produca contacte la nivelul dintilor
frontali n fonatie, ceea ce determina instabilitatea
protezelor si ntreruperea fonatiei pentru stabilizarea
protezelor.
Miscarile functionale ale mandibulei n sens vertical,
sunt caracterizate de contacte dentodentare, care trebuie
sa fie prezente n timpul deglutitiei. Intercuspidarea
maxima trebuie sa se suprapuna cu relatia centrica la
edentatul total corect protezat.

Miscarile din categoria a treia reprezentate de


miscarile extreme propulsia maxima si miscarile
nefunctionale indirect sunt sau nu cu contacte
dentodentare. Miscarile voluntare extreme nu apar
niciodata n ciclul automatizat al miscarilor de
masticatie. Miscarile extreme efectuate de mandibula
formeaza aria miscarilor limita fata de care aria
miscarilor fundamentale la dentat, este mult mai mica.
La edentatul total protezat, aria acestor miscari
functionale se rastrnge si mai mult, n functie de
stabilitatea si mentinerea protezelor. Prin aparitia starii
de edentatie totala se modifica foarte mult conditiile
anatomice si neuro-musculare care declansau, reglau si
influentau miscarile mandibulare.

Dintre determinantii miscarilor mandibulare dispare n


primul rnd ghidajul anterior care nu poate sa fie refacut
protetic fara riscul de a destabiliza protezele. Determinantul
posterior, articulatia temporomandibulara n functie de
modificarile morfo-functionale, prezinta, uneori multe leziuni
structurale dar relatia centrica ramne nemodificata, fiind un
reper fundamental, care este deosebit de necesar pentru
realizarea rapoartelor intermaxilare functionale la edentatul
total.
Musculatura sau determinantul mijlociu, dupa unele teorii,
si mentin reflexele contractiilor automatizate, elementare dar
cu multe modificari
produse de absenta sensibilitatii
proprioreceptorilor care existau la nivelul parodontiului
dintilor. De la suprafata mucoasei cavitatii orale si a limbii sunt
transmise semnale exteroreceptive. Toate particularitatile
structurilor edentatului total produc tulburari ale mecanismului
de reglare a contractiilor automatizate muschilor, existente la
nivelul engramei, de masticatie, a fiecarui individ

n prima perioada de la aplicarea protezelor apar stimuli


care produc organizarea unui tip deosebit de miscari
mandibulare automatizate influentate de urmatorii factori
biologici:
engrama miscarilor mandibulare deja existente n faza de
dentat;
determinantul posterior, respectiv miscarile permise de
articulatia temporo-mandibulara si n special de pozitia de
relatie centrica -care este cunoscut, ramne constanta si
reproductibila;
relatiile noi intermaxilare stabilite de protezele totale, care
cuprind: dimensiunea verticala de ocluzie, spatiul de
inocluzie fiziologica din pozitia de postura, intercuspidarea
maxima si raportul stabilit fata de relatia centrica, raportul
dintilor din zona frontala si laterala fata de tesuturile moi
(buze, obraji si limba) la care se poate adauga gradul de
mentinere si de stabilitate ale protezelor pe cmpurile
protetice.

Fiziopatologia mecanismelor, care modifica


engrama miscarilor mandibulare
Engrama miscarilor automatizate se modifica n raport cu tipul de
edentatie, topografia si numarul dintilor prezenti pe arcada (numarul
stopurilor ocluzale prezente si absente) .Edentatia totala, instalata brusc
sau lent (treptat) este caracterizata de o engrama proprie, fiind dificil de
apreciat proportia, ramasa din starea de dentat sau din engramele care
sau format n fazele de edentatie partial. Este cunoscut, engramele
fixate la nivelul sistemului nervos central sunt modificate n raport cu
evolutia normala sau patologica a diferitelor structuri ale aparatului
dento-maxilar, ale celorlalte organe si sisteme. n faza de edentate total
individul mai pastreaza, unele elemente ale engramei din starea de
dentat .Protezele, executate corect daca sunt necesare unele retusuri
ale engramelor de masticatie existente anterior, la majoritatea
pacientilor se produce adaptarea sistemului neuro-muscular sa se obtina
reflexele necesare. Astfel se realizeaza o selectare n final, automatizata
a miscarilor mandibulare, care sunt favorabile pentru adaptarea
pacientului la proteze .

Perioada de timp n care se produce automatizarea


miscarilor, determinate de contractiile musculare este
variabila n functie de vrsta, de capacitatea biologica si
reactivitatea fiecarui pacient. La vrstele mai tinere,
capacitatea de adaptare este mai mare, comparativ cu
cea a pacientilor foarte vrstnici. Ipoteza si tendinta care
a existat n trecut n cadrul tehnologiei protezei totale,
sa redea la edentatul total prin montarea dintilor aceleasi
caracteristici la nivelul arcadelor dentare, care au fost
prezente n starea de dentat, a creat o conceptie eronata
despre constructia protezelor.

Anvelopa miscarilor functionale reflexe la dentat


delimiteaza o arie mult mai redusa fata de miscarile
limita, s-a imaginat pentru protezele totale sa se reproduca
miscarile maxime daca protezele sunt mentinute n mod
corespunzator pe cmpurile protetice. Miscarile maxime
au fost efectuate n timpul amprentarii, la unele tehnici,
ceea ce au avut ca rezultat final, o reducere a suprafetei
zonei de sprijin a cmpului protetic. Forta de adeziune,
fiind mult mai redusa si presiunile ocluzale au fost
exercitate cu valori mai mari pe unitatea de suprafata.
Rezultatul a fost nefavorabil din urmatoarele puncte de
vedere: instabilitatea protezelor si atrofia structurilor
biologice ale cmpurilor protetice. Relatiile intermaxilare
la edentatul total sunt analizate pentru a se decela daca
exista modificari si valoarea lor.

Astfel: la edentatul total, dupa ablatia si extractiile protezelor fixe


pluridentare posibil sa prezinte urmatoarele aspecte:
a. daca planul de ocluzie a prezentat elemente favorabile sa fie
mentinute rapoartele mandibulomaxilare nct intercuspidarea maxima
sa se suprapuna cu relatia centrica; Determinarea si restaurarea
relatiilor intermaxilare sunt obtinute fara dificultate si se realizeaza o
suprapunere a intercuspidarii maxime cu relatia centrica ceea ce
constituie idealul. Prognosticul tratamentului de cele mai multe ori este
favorabil cnd sunt asigurate mentinerea si stabilitatea n faza clinica de
amprentare.
b. daca au fost denivelari ale planului de ocluzie, nsotite de puncte
premature de contact si interferente n dinamica mandibulara care sa
determine, ocluzie de necesitate si de obisnuinta, cu modificari la
nivelul articulatiei temporo-mandibulare si ale grupelor musculare.
Aceste situatii clinice, nu reprezinta cazuri izolate, unicate. Activitatea
practica si documentarea din literatura de specialitate, arata un procent
suficient de mare, care trebuie sa reprezinte un semnal necesar si util
pentru fiecare medic dentist solicitat sa rezolve astfel de cazuri.

Dificultatea si are debutul n faza de determinare a relatiei


centrice care desi se sustine, este conservata permanent,
stereotipurile contractiilor musculare instalate n perioade mai
mari de timp, si mentin activitatea si n faza cnd se pozitioneaza
mandibula n relatie centrica, se manifesta nefavorabil, asupra
arcadei dentare a protezei mandibulare n momentul conducerii n
RC. Exista tendinta la acesti pacienti sa-si pozitioneze mandibula
n laterodeviatie stnga, dreapta sau lateropulsie. Numai un
exercitiu, care consta n solicitarea intensa a muschilor ridicatori,
n scopul modificarii tonusului (oboseala) si conducerea
mandibulei n pozitie nalta, posterioara, simetrica dupa tehnica
lui Dawson sau Ramfiord creeaza posibilitatea sa se obtina
suprapunerea ntre intercuspidarea maxima si relatia centrica.

Evolutia ulterioara: la proba machetelor posibil sa apara tendinta de


latero-deviatie cnd trebuie sa se obtina intercuspidarea maxima, fara sa
se suprapuna cu relatia centrica; iar la insertia protezelor sa se
manifeste aceleasi tendinte.Rezultatele favorabile adica suprapunerea
intercuspidarii maxime cu relatia centrica sunt obtinute daca, medicul
dentist este dotat cu mult tact si rabdare sa explice purtatorului de
proteze n fata oglinzii cum sa-si dirijeze constient mandibula, aceste
explicatii sunt utile pentru cei care au capacitatea s nteleaga
explicatiile si au dorinta sa aplice ceea ce i se recomand. La edentatul
total protezat majoritatea miscarilor sunt necesare sa fie realizate n axa
balama terminala, distantarea mandibulei (arcadei inferioare fata de cea
superioara) sa fie numai de 20mm-25 mm). Amplitudinea deschiderii
gurii trebuie sa fie redusa.

Absenta suprapunerii intercuspidarii maxime cu relatia centrica,


constituie o mare eroare capabila sa determine grave tulburari n
miscarile mandibulare fiindca ocluzia-contactele dentare produc
alunecari (derapaje). Primul contact dento-dentar ntre arcadele
protezelor, creeaza senzatii de nesiguranta. Este instalata o
neconcordanta, nepotrivire ntre contactele dentare. Reflex, se produc
alte contacte mai ferme, mai stabile n plan orizontal, ceea ce determina
devierea mandibulei de la stereotipul creat pentru masticatie. Proteza
este deplasata de pe cmpul protetic, progresiv si daca la insertie a
prezentat mentinere si stabilitate foarte buna determinate de succiune si
adeziune. Acest mecanism, complex neuro-muscular si mecanic (IM)
produce modificari la nivelul structurilor cmpului protetic- mucoasa si
os- atrofia osului si hipertrofie localizata n unele zone ale mucoasei
sau atrofie n altele.

Instabilitatea protezelor exercitata de derapajul ocluzal


determina anumite contractii (ticuri) ale musculaturii orofaciale si ale muschilor limbii cu tendinta sa stabilizeze
proteza care nu sunt eficiente. Concomitent, apar si
contractii ale muschilor mobilizatori ai mandibulei a caror
manifestari sunt urmate de consecinte asupra mecanismului
care este necesar pentru instalarea contractiilor
automatizate. Spasmele musculare instalate, prezinta
caracteristice disfunctiei, determina cicluri masticatorii
atipice, cu componente orizontale importante, care produc
mai intens mobilizarea protezelor cu efecte si asupra
modificarilor de troficitate la nivelul structurilor cmpului
protetic.

Modificarile mari de pozitie ale dintilor


sunt urmate de instabilitatea protezelor,
corectarea este remediat prin remontarea
dintilor. Daca pozitiile dintilor sunt modificate,
fara consecinte mari asupra stabilitatii
protezelor este recomandabil sa se temporizeze
interventia fiindca exista posibilitatea unei
adaptari, n mod progresiv deoarece la multe
cazuri clinice se instaleaza lent.

Erori evidente la protezele totale pot sa apara n


urmatoarele situatii morfo-clinice :
spatiul minim de vorbire al lui Silverman nu
este prezent sau are dimensiuni foarte reduse;
disfunctiile fonatorii, produc tulburari n vorbire
cu repercursiuni psiho-nervoase, manifestate sub
forma de stres nervos, care sunt nefavorabile
pentru perioada de adaptare la proteze;
spatiul functional, util pentru limba a lui
Scheirnemakers, cnd nu este prezent, are doua
consecinte: mobilizarea protezei inferioare,
senzatia de ncorsetare a limbii;

spatiul functional util limbii nu este present


daca: regula lui Pound nu s-a aplicat la montarea
grupului dintilor laterali inferiori, versantul
lingual al protezei este gros, 1-4 mm
(supradimensionat) sau nu este concav.
Daca spatiul functional util pentru limba nu este
prezent, miscarile automatizate ale mandibulei
sunt ntrerupte, de contractiile muschilor, care
sunt necesare sa stabilizeze protezele.

DETERMINAREA CLINICA A
RELATIILOR INTERMAXILARE
Determinarea clinica a relatiilor intermaxilare la
edentatul total bimaxilar se realizeaza cu ajutorul
sabloanelor de ocluzie sau a machetelor de ocluzie.
Etapele de realizare cuprind urmatoarele
operatiuni:
1.
Verificarea sabloanelor de ocluzie.
2.
Determinarea curburii vestibulare a
sablonului superior.
3.
Determinarea nivelului si orientarea planului
de ocluzie in regiunea frontala si zona
laterala.

4.
Determinarea dimensiunii verticale a
etajului inferior in relatie de postura si relatie
de ocluzie.
5.
Determinarea si inregistrarea relatiei
centrice.
6. Conservarea si solidarizarea machetelor de
ocluzie.

Verificarea sabloanelor de ocluzie

Cu ajutorul sabloanelor de ocluzie se


determina raporturile mandibulo-maxilare in
relatie centrica si transferul acestor date si
relatii pe un articulator pe care se vor realiza
etapele urmatoare de confectionare a
protezelor totale.

Sabloanele de ocluzie trebuie sa


indeplineasca urmatoarele obiective:

- sa refaca contururile cele mai armonioase pentru buze si obraji (obiective


estetice).
- sa redea din nou rosul buzelor cu limita clara cutaneo-mucoasa prin refacerea
volumului
optim al buzelor (obiective estetice).
- sa refaca pierderea de substanta osoasa alveolara (obiective morfologice).
- sa orienteze pozitia, volumul, inaltimea dintilor artificiali, asigurand o articulare
clara si
distincta a fonemelor bilabiale, fricative sau labiodentare (obiective fonetice).
- sa fie stabile pe campul protetic si sa produca o presiunea la fel ca pentru
inregistrarea
amprentei functionale.
- sa permita determinarea nivelului si orientarea planului protetic de ocluzie.
- sa permita evaluarea dimensiunii verticale a etajului inferior.
- sa permita manevrele clinice de realizare si inregistrare a relatiei centrice si
excentrice si
transferul rezultatelor pe un articulator adaptabil sau semiadaptabil.

Baza sablonului pentru maxilar sau mandibula


trebuie:
- sa fie confectionata din materialul pe care l-am
indicat: acrilat sau placa de baza numai pentru
maxilar.
- sa fie nedeformabila si rigida.
- bine adaptata pe modelul functional, cu
marginile rotunjite plasate la limita de mucoasa
pasiv-mobila, identica cu limita viitoarei proteze
finite.
- scoaterea si repunerea sablonului pe modelul
functional trebuie sa se realizeze cu usurinta.

Controlul intraoral al sabloanelor de ocluzie


Se controleaza mentinerea si stabilitatea
sabloanelor pe campul protetic apasand alternativ
pe suprafata ocluzala a valurilor de ocluzie in
dreptul premolarilor si se controleaza daca nu
apare bascularea in jurul unui ax sagital. Se
verifica marginile bazei sablonului si raportul
lor cu limitele campului protetic.
Pentru o mai buna stabilitate se realizeaza
inchiderea marginala la nivelul liniei Ah dupa
metodele cunoscute,captusirea intraorala a bazelor
cu pasta ZOE, paste siliconate sau materiale
adezive.

. Determinarea curburii vestibulare a


sablonului superior
Dupa aplicarea sablonului in cavitatea orala
se examineaza conturul cel mai armonios al
buzei superioare, plenitudinea obrajilor si se
verifica pronuntia fonemelor labio-dentare. Se
examineaza prin inspectie din fata si profil.
Daca buza superioara este supraevaluata si
proeminenta, se reduce dintr-o baza de sablon
groasa ce intra in fundul de sac, se radiaza din
valul de ceara pana ce se stabileste conturul
cel mai armonios al buzei superioare.
Fonemele labio-dentare F' si V' pun in
evidenta raportul corect intre buza inferioara si
marginea inferioara a valului de ocluzie.

Determinarea nivelului si orientarea


planului de ocluzie in regiunea frontala
si zona laterala

Nivelul planului de ocluzie se determina in zona frontala si


laterala. Planul de ocluzie reprezinta un plan virtual care ia
nastere prin unirea marginii libere a incisivilor superiori cu
varfurile cuspizilor disto-linguali ai molarilor doi inferiori.
Acest plan este denumit plan de orientare protetica sau de
orientare ocluzala (dupa Hanau). La dentat prezinta trei
curbe caracteristice:
- in plan transversal la nivelul dintilor frontali superiori- curba
incizala.
- in plan transversal la nivelul dintilor laterali- curba lui
Wilson.
- in plan sagital la nivelul dintilor laterali- curba lui Spee.

Nivelul planului de ocluzie

Pentru zona frontala la maxilar, portiunea vizibila din valul


de ocluzie cand pacientul sta cu gura usor intredeschisa este
de 1-2 mm fata de marginea inferioara a buzei superioare.
Gradul de vizibilitate se micsoreaza cu varsta, este limitat la
sexul masculin, la individul retras sau introvertit. Gradul de
vizibilitate este mai mare la tineri, femei, pacienti extravertiti.
La bolnavii cu pareze sau paralizii faciale se urmareste aspectul
fizionomie armonios si nu criteriile clasice de determinare a
gradului de vizibilitate dentara. La nivelul zonei frontale
inferioare, valul de ocluzie se gaseste cu marginea sa libera
situata cu 2 mm sub limita superioara a buzei inferioare intre
cele doua comisuri. in zona laterala nivelul planului de ocluzie
va fi la mijlocul distantei dintre cele doua creste edentate, sau
mai apropiat de creasta care sufera un proces mai accentuat
de resorbtie si atrofie osoasa. Pentru mandibula limita distala a
planului de ocluzie incepe la unirea 1/3 superioare cu 2/3
inferioare a zonei tuberculului piriform si are limita anterioara
la 2 mm sub marginea buzei inferioare.

Orientarea planului de ocluzie

Pentru zona frontala maxilara valul de


ocluzie trebuie sa fie paralel cu linia bipupilara
cand individul priveste spre infinit. in zonele
laterale orientarea planului de ocluzie la
maxilar se realizeaza in raport cu planul lui
Camper (spina nazala anterioara si centrul
conductului auditiv extern), sau planul AlaTragus (Andersen) cu care se confunda (linia
tangenta la aripa nasului - mijlocul tragusului).
Bordurile de ocluzie in zonele laterale trebuie
sa fie paralele cu planul lui Camper. Practic se
realizeaza cu doua rigle sau cu planul lui Fox
adaptand prin radiere sau adaugire valurile de
ocluzie.

Exista situatii in care planul de ocluzie in zona


laterala nu este paralel cu planul lui Camper:
- convergenta distala daca spatiul protetic dintre cele
doua creste edentate se micsoreaza spre
distal.
- in progenie adevarata se realizeaza o divergenta spre
distal.
- profilul drept al pacientului va avea un paralelism
perfect.
- profilul convex, planul ocluzal convergent cu planul lui
Camper.
- profilul concav, planul ocluzal divergent cu planul lui
Camper.

Determinarea si inregistrarea relatiei centrice


Etapa de determinare a relatiei centrice urmeaza clinic etapelor
anterioare, care in ordine au fost: stabilirea nivelului si orientarea
planului de ocluzie la maxilar si la mandibula, determinarea
dimensiunii verticale a etajului inferior in relatia de postura cu
sabloanele de ocluzie si stabilirea valorii dimensiunii verticale in relatie
centrica.
Pentru determinarea RC un rol deosebit de important il are
pregatirea psihica si de relaxare musculara a pacientului, de echilibru
psihic si neuro-muscular. Pozitia lui este de relaxare musculara,
semisezanda sau culcat, cu capul sprijinit pe tetiera. O serie de exercitii
de relaxare musculara, exercitii de stergere a reflexelor determinate de
proteze mobile vechi, incorecte, chiar un tratament medicamentos
antistres, tranchilizante minore sau miorelaxante centrale, poate fi facut
cu 1-2 zile inainte de aceasta sedinta clinica. Verificarea patologiei
ATM si tratamentul ei anterior este de asemenea foarte important.

Tehnici de determinare a relatiei


centrice
1. Tehnica clasica
Avand stabilite cu ajutorul sabloanelor de ocluzie
dimensiunea verticala de ocluzie si linia mediana din
planul medio-sagital in corespondenta pentru maxilar si
mandibula, nivelul si orientarea planului de ocluzie
verificat estetic si fonetic, se trece la determinarea RC.
La nivelul sablonului superior, din valul sablonului se
indeparteaza din dreptul premolarilor si molarilor un
strat uniform de 2 mm din planul de ocluzie., dupa care
se aplica un strat uniform de 2,5 mm de ceara.

Sablonul inferior va prezenta valul de ocluzie sub forma unei


lame de inguste de 3 mm, iar in zona frontala marginea valului
de ocluzie se gaseste cu 2 mm sub marginea superioara a buzei
inferioare de la o comisura la alta. Limita posterioara a
planului de ocluzie se proiecteaza la unirea treimii superioare
cu doua treimi inferioare a zonei tuberculului piriform. Pe
valul de ocluzie inferior in zonele laterale sunt realizate casete
triunghiulare cu baza superior, intrerupand continuitatea
valului, pentru a verifica pozitionarea lui in valul sablonului
superior. Daca gradul de atrofie si resorbtie al crestelor
edentate este marcant si pentru o mai buna stabilitate a
sablonului inferior, se confectioneaza in dreptul fiecarui molar
de 6 ani, mici aripioare de spijin pentru indecsi, din kerr. Ele
sunt fixate la limita valului inferior cu baza sablonului.

Determinarea RC
- inainte de a trece la realizarea RC, in pozitia de
repaus mandibular cu cele doua sabloane in
cavitatea orala, se urmareste:
- trasarea pe sablonul superior si inferior a liniei
mediene.
- se verifica lipsa derapajului.
- se verifica pozitia mandibulei in dimensiune
verticala de ocluzie.
- se incalzeste in mod egal valul sablonului
inferior.

Verificarea reperelor pentru obtinerea


RC:

Reper ATM. Condilii plasati centric in cavitatea


glenoida se palpeaza la 13 mm de marginea tragusului
pe linia tragus-unghiul extern al ochiului.

Reper muscular. Contractiile musculare sa fie


simultane si echilibrate. Ele se pun in evidenta
palpatoriu.

Repere antropometrice. Etajul inferior egal sau mai


mic decat etajul mijlociu, linia mediana mandibulara sa
corespunda cu planul medio-sagital, distanta gonionnasion de partea dreapta sa fie egala cu cea de partea
stanga si cu simetrie dimensionala.

Linii ghid. Dupa determinarea RC pe cele doua


valuri de ocluzie se traseaza linia mediana si doua
linii laterale. Se determina din nou RC, iar
corespondenta liniilor dupa mai multe incercari
demonstreaza relatia corecta.
Proba spatulei. Dupa determinarea pozitiei RC,

sabloanele raman in contact intim ocluzal pe toata


suprafata lor si se incearca proba spatulei. Proba
spatulei pozitiva impune refacerea RC.
Nu exista o metoda clinica completa de

inregistrare a RC. De aceea optam a realiza RC


prin mai multe metode, verificandu-se apoi pe
articulator exactitatea inregistrarilor.

Esecuri in obtinerea RC corecte se


datoresc:
- lipsei climatului adecvat dintre pacient si medic.
- lipsa de stabilitate, volum si forma optima a
sabloanelor de ocluzie.
- instabilitatea sabloanelor de ocluzie in cavitatea
orala.
- metoda de determinare a RC neadaptata
pacientului.
- folosirea unei singure metode de determinare a
RC.
- lipsa verificarii reperelor RC.

Stabilirea RC fiind realizata, sabloanele de ocluzie se


solidarizeaza intre ele fara a modifica pozitia lor cu:

- ajutorul unor anse de sarma introdu-se in valurile sabloanelor.


- sau se modeleaza doua casete piramidale la ambele valuri de ocluzie vestibular in
dreptul premolarilor, se introduc si se pozitioneaza corect sabloanele in cavitatea orala in RC,
se ramoleste material termoplastic care plasat pe un mic suport metalic dreptunghiular se
aplica in casetele preparate anterior. Ansamblul racit se indeparteaza din cavitatea orala.
- solidarizarea prin folie de ceara. La nivelul valului de ocluzie superior in dreptul
molarilor se modeleaza doua casete triunghiulare cu baza ocluzal, iar o folie dreptunghiulara
de ceara este ramolita si adaptata pe fata ocluzala a valului inferior. in cavitatea orala se
pozitioneaza sabloanele in RC, ceara ramolita va patrunde in casetele superioare si cu ajutorul
unei spatule incalzite se completeaza mentinerea sabloanelor in pozitia stabilita.
- solidarizarea prin stifturi. Doua stifturi metalice se incalzesc si se introduc simetric in
valul inferior in dreptul molarului prim, incat extremitatea lor ascutita sa ramana 1 mm afara.
Urmeaza pozitionarea sabloanelor in RC unde sunt solidarizate prin aceste doua stifturi.

Pentru alegerea si montarea dintilor artificiali, pe


sabloanele de ocluzie se traseaza urmatoarele repere:
- linia mediana medio-sagitala raportata la frenurile labiale, mijlocul
filtrului nazal si
piramida nasala.
- linia surasului, raportata la o linie ce urmareste conturul buzei
superioare cand
pacientul surade. Se delimiteaza astfel inaltimea dintilor frontali
superiori, coletele dentare se vor plasa la nivelul liniei surasului.
linia caninilor, raportata la o linie trasata din glabela, tangenta la
marginea externa a aripii nasului, ce intersecteaza planul ocluzal al
sablonului superior. De aici se ridica o perpendiculara spre pupila
care reprezinta linia caninului. Ea fixeaza fata distala a caninilor si
latimea celor trei dinti frontali superiori pana la linia mediana.

Inregistrarea grafica a RC
- inregistrarea grafica intraorala a RC presupune un ansamblu de
dispozitive alcatuite din:
- ac inscriitor fixat pe linia mediana a bordurii superioare in axul
sagittal median, intr-o caseta paralelipipedica modelata in valul
superior. Extremitatea acului inscriitor se gaseste pe planul de
ocluzie.
- placuta de inregistrare fixata pe suprafata ocluzala a valului
inferior, cu care este in acelasi plan, pe linia mediana, in dreptul
acului inscriitor cu care vine in contact. Inainte de introducerea
sabloanelor in cavitatea orala, se radiaza in dreptul molarilor
inferiori lmm din suprafata ocluzala a valului si se vaselineaza
suprafetele ocluzale ale valurilor. Pacientul deschide larg cavitatea
orala pana la obosirea muschilor coboratori, ca apoi prin
pozitionarea mandibulara cu ajutorul clinicianului, pacientul sa
inchida gura si sa inghita saliva, pana la contactul dintre cele doua
sabloane. Din aceasta pozitie va duce mandibula in propulsie cu
contact intre cele doua valuri de ocluzie, ca apoi sa realizeze
retropulsia maxima in aceleasi conditii. Acul inscriitor va trasa o
linie antero-posteioara, cu limita maxima posterioara unde este
considerat punctul in care mandibula este in RC. De aici pacientul
executa doua, trei miscari de lateralitate dreapta, stanga din
punctul de RC, se va delimita pe placuta de inregistrare un unghi
sau a unui arc, unghiul gotic, cu valoarea normala de 120. Varful
arcului gotic corespunde cu RC.

Se fixeaza sabloanele in RC si se injecteaza un


material de amprentare in caseta paralelipipedica intre
acul inscriitor, placuta de inregistrare si sabloane. Dupa
priza materialului pot fi scoase din cavitatea orala.
- inregistrarea grafica extraorala a RC. Acul inscriitor
este fixat extraoral pe valul sablonului superior pe linia
mediana, iar placuta de inregistrare extraoral la nivelul
mandibulei. Contactul dintre acul inscriitor si placuta de
inregistrare (acoperita cu negru de fum sau ceara moale
colorata) are lor in dimensiunea verticala de ocluzie, iar
miscarile mandibulei si rezultatele obtinute sunt
asemanatoare ca pentru inregistrarea grafica intraorala.

Determinarea RC prin metode


complexe
1. Tehnica inregistrarii RC cu punct de sprijin central.
Sistemul este format din:
- placuta de inregistrare grafica plasata orizontal,
paralel cu planul de ocluzie inferior, in dreptul molarilor,
pe bordura inferioara.
- punct de sprijin inscriitor cu inaltime reglabila, fixat in
centrul geometric de gravitatie al maxilarului la nivelul
bazei sablonului superior, la nivelul boltii palatine
(determinat de intersectia diagonalelor ce unesc caninii
de al doilea molar de partea opusa).
Se stabileste dimensiunea verticala de ocluzie fara
valurile de ocluzie cu punctul de sprijin central in contact
cu placuta de inregistrare, de unde se realizeaza
miscarile mandibulare cunoscute pentru stabilirea arcului
gotic.

Tehnica Lande de inregistrare a


RC cu punct de sprijin retroincisiv.

Autorul porneste de la un principiu personal


conform caruia mandibula realizeaza inchiderea
normala spre ocluzia centrica atata timp cat
mandibula nu intalneste nici un obstacol. El
considera un permanent derapaj realizat la contactul
celor doua valuri de ocluzie, de aceea nu se folosesc
si propune un dispozitiv format din doua placute
metalice. Placuta superioara fixata de un val de
ocluzie de lcm latime si grosime cat mai redusa,
contine un sistem de articulare si fixare a unei tije
verticale. Placuta inferioara se fixeaza de baza
sablonului inferior si contine in partea anterioara si
mediana un manson de culisare si blocare a tijei
verticale. Cu ajutorul acestui sistem se determina
dimensiunea verticala optima de ocluzie.

Tehnica centrocordului Opotow de inregistrare a


RC cu punct de sprijin bimolar
Aceasta tehnica are la baza urmatoarele principii:
- masticatia este controlata si coordonata pe cale
reflexa astfel incat rezultanta fortelor masticatorii
este intotdeauna aplicata acolo unde este necesara
pe arcada dentara.
- pozitia de hiperestensie fortata a capului trebuie
sa suprime actiunea muschilor pterigoidieni externi
in deplasarea mandibulei.
- inregistrarea grafica a deplasarilor mandibulei se
inregistreaza grafic fie la nivelul punctului
interincisiv, fie simultan la nivelul molarilor.

Dispozitivul este alcatuit dintr-o bordura metalica in


forma de arcada formata din trei placi metalice
suprapuse: o placa superioara cu un varf anterior plasat
pe linia mediana si doua varfuri plasate la nivelul
fiecarui al doilea premolar superior; o placa inferioara
cu un dispozitiv anterior de inregistrare a deplasarilor
varfului anterior frontal, lateral doua lojii ce vor oferii
realizarea blocajului intregului dispozitiv; o placa
intermediara de solidarizare a celor doua placi; doi
butoni echilibranti.
Pentru determinarea RC se mai folosesc: tehnica

memoriei ocluzale Lejoyeux, tehnica Jankelson de


stimulare electrica bilaterala.