DISGRAVIDIILE

Disgravidiile sunt manifestri patologice induse de sarcin, fiind datorate unei tulburri ale
echilibrului fiziologic al acesteia i care dispar cel mai adesea n cursul sarcinii sau n lehuzie.
DISGRAVIDIA PRECOCE sau DISGRAVIDIA EMETIZANT sau VRSTURILE
DISGRAVIDICE

Disgravidia emetizant este o afeciune provocat de sarcin i caracterizat prin vrsturi

Apare n primele 16 sptmni, dup care dispare spontan sau sub tratament.

Persistena sau apariia vrsturilor dup primele 16 sptmni de sarcin sugereaz

existena unei leziuni organice cauzale.

Etio-patogenie
Doi factori au rol esenial n determinarea vrsturilor:

sistemul neuro-psihic pe baza cruia s-au elaborat teoriile nervoase

factorul ovular, prin nivelul crescut de HCG, care a stat la baza teoriilor hormonale

Evoluie
Se descriu 3 faze:
1. Reflex - 8-10z
Vrsturi, durere epigastric, constipaie
2. Tulburri metabolice reversibile 7-10z
Intoleran gastric, scdere n greutate,oligurie, tahicardie, astenie, CC urinari, hipoglicemie
3. Complicaii metabolice ireversibile
Vrsturile nceteaz, stare febril, anurie, halucinaii, delir evolueaz spre exitus n 24-48 ore
Examenele de laborator pun n eviden prezena corpilor cetonici n urin, ca rezultat al arderii
incomplete a grsimilor, consecutiv epuizrii rezervelor de glicogen din ficat. Urobilina i srurile
biliare care apar, exprim tulburrile funciei hepatice.
Examenul sngelui arat:
Hipoglicemie
1

cretere a ureei
scdere a rezervei alcaline cu acidoz, precum
scderea natriemiei i a kaliemiei.
Diagnostic pozitiv i diferenial:
n majoritatea cazurilor diagnosticul este evident, vrsturile disgravidice aprute n primul
trimestru de sarcin. Totui vrsturile pot fi un simptom n cadrul unei afeciuni organice ca:

apendicita (mai ales cea acut),

colecistita,

ocluzia,

tumora cerebral,

mola vezicular etc.,

boli ale cror semne trebuie cutate i care trebuie excluse, n cadrul diagnosticului diferenial,
pentru a putea confirma diagnosticul de vrsturi disgravidie.

Conduita profilactic:
Se trateaz afeciunile care constituie factorii favorizani, nainte de apariia unei sarcini.

Conduita curativ:
Vrsturile simple

psihoterapie,
medicamente sedative,
antiemetice

Vrsturile grave. Terapia are dou obiective:

a). oprirea vrsturilor
b). corectarea tulburrilor de metabolism

a.Pentru oprirea vrsturilor se poate aciona:

1. asupra sistemului nervos central prin:
izolare ntr-o camer linitit i repaos la pat;
psihoterapie, eliminarea elementelor conflictuale i a emoiilor negative, scoaterea din mediul
nociv;
medicamente:
sedative banale ale sistemului nervos central (barbiturice etc.)
tratamentul cu cofein (25 ctg.);
2

derivate de fenotiazine ca: plegomazin (clorpromazin), romergan (prometazin), torecan (ce

acioneaz asupra centrului bulbar al vrsturii); din fiecare preparat 1-2 fiole n 24 de ore sub
form de perfuzie la 6 ore.
2. asupra elementelor intermediare:
prin antihistaminice de sintez: romergan;
vitaminoterapie: Vitamina B6.
3. asupra spinelor iritative: tratamentul adecvat al afeciunilor ce constituie factori favorizani,
eventual chiar i apendicectomie;
b. Corectarea tulburrilor de metabolism trebuie s se realizeze dup regulile reanimrii
moderne prin:
- diet hidric (buturi reci) este necesar n primele zile, alimentaia fiind reluat progresiv;
- reechilibrarea volemic, hidro-electrolitic, metabolic, hematologic. Rehidratarea va fi realizat
prin perfuzii intravenoase lente cu:

ser glucozat 10% - 1500 ml;

ser clorurat izotonic 1000 ml + Vitamina C + Vitamina B;

ser bicarbonatat 4% - 100200 ml (pentru combaterea acidozei);

hidrolizat de proteine - 250500 ml.

Conduita obstetrical:
n situaii excepionale, cnd tratamentul medical nu d rezultate mulumitoare i exist
pericolul agravrii, se ntrerupe sarcina.

HIPERTENSIUNEA ARTERIAL INDUS DE SARCIN (HTAIS)

Multiplele denumiri ale afeciunii ca: disgravidia de ultim trimestru, disgravidia tardiv,
toxemie, gestoz EPH, sindrom vasculo-renal gravidic, preeclampsie etc. au creat o adevrat
confuzie.
Comitetul de terminologie al Colegiului American de Obstetric i Ginecologie a propus o
clasificare simpl, care ncearc s separe hipertensiunea generat de sarcin de hipertensiunile
cronice preexistente sarcinei, dar concomitente cu ea.
1.2.1. Hipertensiunea arterial indus de sarcin (HTAIS)
1. HTAIS
3

Preeclampsie
moderat
sever
Eclampsie - apariia convulsiilor la o gravid cu preeclampsie.
2. Hipertensiune cronic de orice cauz, dar independent de sarcin.
3. Preeclampsie sau eclampsie supraadugat HTA cronice
4. Hipertensiunea tranzitorie
5. Tulburri hipertensive neclasificate
Factori favorizani:

primiparitatea, HTAIS este boala primiparelor;

vrstele extreme (sub 20 ani sau peste 35 ani);

statusul socio-eonomic sczut;

sarcina gemelar,

mola hidatiform, polihidramniosul,

diabetul zaharat,

HTA cronic,

leziunile renale (subclinice).

Etiopatogenie
Exist foarte multe teorii etipatogenice, dar cunotinele bine probate sunt puine.
Patogenie:
Ischemia placentar (hipoperfuzia placentar) este factorul primar care declaneaz lanul
tulburrilor fiziopatologice
Angiospasmul este cel mai important fenomen patogenic.
vasoconstricia generalizat produce

hipertensiunea arterial (mai ales diastolic);

hipovolemie cu scderea debitului urinar i creterea uricemiei;

vasoconstricia i angiotensina II produc leziuni endoteliale, leziunea specific a disgravidiei fiind

endotelioza n special cea renal gromerular, aceasta explic hiperpermeabilitatea glomerular la
proteine (proteinuria);
endotelioza favorizeaz
4

agregarea plachetar i coagularea intravascular diseminat;

scade producia de vasodilatoare i

crete secreia endotelinelor (puternic vasoconstrictoare);

simptomele clasice ale preeclampsiei ar fi consecina endoteliozei, determinat de hipoperfuzia

trofoblastic (Foidart 1993)
I. Diagnosticul precoce. Boala existnd cu mai multe sptmni nainte de apariia semnelor
clinice, prin teste de screening putem evidenia grupa de risc la care se va dezvolta ulterior
sindromul HTAIS preeclampsie.
Roll-over test (test poziional).
Gravida este aezat n decubit lateral stng i i se ia TA. Apoi se aeaz gravida n decubit
dorsal i se nregistreaz din nou TA. O cretere a TA distolice cu 20 mm Hg sau mai mult este
anormal (test pozitiv). ntre 60-75% dintre primiparele cu testul pozitiv, vor prezenta n ultimul
trimestru o HTAIS.
Testul se execut ambulator, la consultaia prenatal din sptmnile 28-32 i este anodin.
Urmrirea comparativ a TA din primele sptmni de sarcin cu TA din trimestrul II.
Dac n trimestrul II, TA diastolic crete la 90 mm Hg sau mai mult, atunci 56 - 70 % dintre aceste
gravide vor dezvolta n trimestrul III o HTAIS sau preeclampsie.
II.Diagnostic pozitiv.
HTAIS se dezvolt n ultimul trimestru de sarcin.
Hipertensiunea arterial descoperit nainte de 20 sptmni, arat c e vorba de un sindrom
hipertensiv, fie preexistent sarcinii, fie unul evideniat de sarcin, fie unul peste care s-a suprapus o
HTAIS sau preeclampsie.
Manifestri clinice:
a). HTA este cel mai important semn n diagnosticul HTAIS sau preeclampsiei.
Valorile HTA (mai ales diastolice) condiioneaz ncadrarea n forma clinic

uoar (90-100 mm Hg),

moderat (100-110 mm Hg) i

sever (mai mare de 110 mm Hg).

n aceast ultim form clinic, HTAIS (a crei TA sistolic depete 170-180 mm Hg) este

asociat cu unul sau mai multe semne ca: albuminurie > 5 gr/l, edeme generalizate, tulburri renale,
sanghine etc.
5

Manifestri clinice:
b). Proteinuria mai mare de 0,3g/l n 24 de ore sau 1 g/l pe eantion.
Creterea proteinuriei are valoare prognostic i arat o agravare.
Ea este un indicator de risc fetal, existnd un paralelism ntre ea i hipotrofia i mortalitatea
perinatal.
c). Edemul.
n ultimul timp edemul obinuit nu mai este considerat patologic. Edemul persistent dup 12
ore de repaus, la nivelul minilor i feei, i o cretere ponderal excesiv mai mare de 2kg/spt sau
o cretere paroxistic n decurs de 1-2 zile, pot fi considerate patologice i pot sugera apariia
preeclampsiei.
Fr HTA i proteinurie i edemul nu are semnificaie diagnostic pentru HTAIS
Diagnosticul diferenial se face n special pentru HTA.
HTAIS trebuie difereniat de HTA din boli cronice ca:
pielonefrita cronic (exist o form clinic cu

HTA,proteinurie i edeme, dar i cu

piurie)
HTA esenial
glomerulonefrita difuz cronic
boli endocrine ca: boala Cushing, feocromocitomul,
hipertensiunea paroxistic,

hiperaldosteronismul

primar,

creterea masiv a catecolaminelor urinare i plasmatice, scderea

TA dup administrarea de regitin (adrenolitic)

coarctaia de aort
leziuni sau malformaii ale arterelor renale.
Diagnosticul suferinei fetale se bazeaz pe:
Examenul clinic obstetrical - nlimea i circumferina uterului, BCF modificate;
Cardiotocografia
Biometria fetal, evaluarea Doppler,
Amnioscopia (lichid amniotic verde).
Prognostic HTAIS
- Cu tratament se amelioreaz sau se stabilizeaz. Att timp ct naterea nu s-a produs, riscul
recidivei e posibil i supravegherea pacientei rmne necesar.
6

- Fr tratament (sau rareori chiar sub tratament), HTAIS se agraveaz.

Agravarea poate fi
progresiv, evolund spre eclampsie, dar poate fi i paroxistic producnd complicaii ca:

eclampsia,

apoplexia utero-placentar,

hemoragia cerebral, decolarea de retin,

sindromul Hellp (anemie hemolitic microangiopatic, trombocitopenie, creterea

transaminazelor hepatice)

moartea ftului n uter etc.

Agravarea trebuie s determine pe obstetrician s recurg la evacuarea uterului nainte de apariia

complicaiilor.
Conduita profilactic:
ncadrarea n grupele de risc
Tratamentul preventiv al HTAIS cu doze mici de aspirin la cazurile cu risc;
Regim alimentar cu aport caloric de 2200-2500 calorii, cu evitarea ctigului ponderal excesiv
La grupele cu risc, pentru preveni apariia HTAIS sau a evita formele grave i complicaiile
materno-fetale se recomand:
Repaus profesional i repaus fizic
Controlul TA, a greutii, a diurezei, examenul sumar de urin, dozarea acidului uric n snge etc. i
Monitorizarea starii ftului
.
Conduita curativ:
Obiectivele tratamentului :
1) Profilaxia formelor clinice grave i ale eclampsiei;
2) Combaterea angiospasmului i evitarea accidentelor cardio-vasculare (edem pulmonar acut,
hemoragia cerebral, accidentele oculare, insuficiena renal etc.)
3) Evitarea suferinei fetale acute i cronice i a morii fetale.
Tratamentul (medicamentos) medical conservator
A. Sedative i tranchilizante fenobarbital, diazepam, etc.
B. Antihipertensive (combaterea angiospasmului arteriolar cel mai important fenomen
patogenic).

1) Hidralazina este un vasodilator arteriolar direct, eficient n 95% din cazurile de

preeclampsie i este hipotensorul de elecie. Medicamentul se poate administra:

pe cale oral, la doza de 100-200 mg/24 ore,

injectabil intravenos sau n

perfuzie de 20 mg n glucoz 5%.

2) Exist i alte antihipertensive ca:

Betablocante (Labetalol)
Nifedipina (antagonist al canalelor de calciu)
Alfametildopa utilizat mai mult n HTA esenial asociat sarcinii;
Nitroprusiatul de sodiu, Diazoxidul (rezervat acceselor acute i severe de HTA)
C. Anticonvulsivante
1) Sulfatul de magneziu
este cel mai utilizat medicament n tratamentul preeclampsiei-eclampsiei
are aciune:

anticonvulsivant (n principal), este i

slab hipotensor, este

diuretic,

tocolitic.

Supradozarea sa poate da paralizie respiratorie sau miocardic i este evideniat clinic prin
dispariia reflexului rotulian. Medicaia antagonic este Ca gluconic 10% - 10 ml intravenos lent.
2) Diazepamul administrat n perfuzie intravenoas de 10 - 20 mg poate fi eficace. La doze
mai mari este necesar prezena anestezistului, pentru c poate da accidente respiratorii (paralizie)
sau stop cardiac, iar la ft tot depresie respiratorie.
3) Barbituricele intravenoase (Penthotal) se utilizeaz n cadrul anesteziei generale
D. Diureticele: nefrixul, furosemidul
nu vor fi administrate de rutin n preeclampsie dar pot fi
indicate n:

edemele generalizate sau edemele patologice ce nu retrocedeaz la repaos;

n preeclampsia sever i n eclampsie pentru reducerea edemului cerebral;

prevenirea i tratamentul insuficienei cardiace i a edemului pulmonar acut etc.

E. Anticoagulantele i antiagregantele pot fi periculoase prin favorizarea hemoragiei cerebrale.

Tratamentul obstetrical (etiologic)
HTAIS preeclampsie moderat, care nu se amelioreaz sub tratamentul conservator, precum i n
cazul complicaiilor ca:
8

preeclampsia sever

eclampsie

apoplexia utero-placentar

sindromul Hellp

hemoragia cerebral

suferin fetal important

trebuie s recurgem la terminarea sarcinii

COMPLICAIILE PAROXISTICE ALE PREECLAMPSIEI

ECLAMPSIA
Eclampsia este un accident grav, acut, paroxistic ce complic preeclampsia caracterizat prin crize ce
constau

din

accese

convulsive,

urmate

de

stare

comatoas.

Clinic se descriu:
faza prodromic cu cefalee, tulburri vizuale (scotoame), durere epigastric n bar, obnubilare
Criza de eclampsie ce evolueaz n 4 faze:

Invazie (1 min) contracii fibrilare ale feei

Tonic (20 sec) contractur generalizat n opistotonus cu oprirea respiraiei

Clonic (1 min) contracii sacadate ale muchilor (micri de toboar ale antebraelor)

Com (durat variabil) pierderea cunotinei cu amnezie retrograd

Evoluia:
Crizele se pot repeta pn la evacuarea uterului i chiar n primele ore sau zile de luzie
Vindecarea este destul de rapid i adesea fr sechele.
Complicaii:
persistena anuriei
insuficien hepatic
moartea prin asfixie, hemoragii cerebro-meningee, decompensarea cardio-respiratorie i edem
pulmonar acut sau moartea urmeaz unei come prelungite.

Diagnostic diferenial:
a. Diagnosticul diferenial al acceselor convulsive
1. Epilepsia antecedente, emisie urin
2. Meningite sindrom infecios
3. Tumori cerebrale - semne de focalizare.
3. Convulsiile uremice miros de amoniac al respiraiei, ureea crescut n snge.
5. Tetanos puerperal

b. Diagnosticul diferenial al comei eclamptice :

coma epileptic;

coma metabolic (hipoglicemic, diabetic, uremic, hepatic);

coma toxic (barbituric, alcoolic etc.);

coma infecioas (meningoencefalitele cel mai adesea);

coma vascular cerebral secundar hemoragiei cerebrale;

comele din bolile neurochirurgicale (hemoragia cerebral, comoii etc.).

Prognosticul matern
imediat este n funcie de

forma clinic a eclampsiei

precocitatea i corectitudinea tratamentului

n formele uoare i n majoritatea formelor medii, boala se vindec n cteve ore sau zile.
n formele grave i chiar n unele forme medii, evoluia poate fi nefavorabil, mai ales dac

eclampsia s-a supraadugat HTA cronice (eseniale, nefritice etc.). n aceast situaie pot surveni
complicaii ca: insuficiena cardiac sau edemul pulmonar acut (datorit crizelor prea frecvente),
hemoragia cerebral masiv, insuficiena hepato-renal acut, sau chiar moarte n 10-20% din
cazuri
Conduita curativ are ca obiectiv principal: evacuarea rapid din cavitatea uterin a sarcinii :
A. Naterea este declanat i prognosticul de natere pe cale natural este bun
-tratament medical patogenic pe ntreg parcursul travaliului i n continuare n post-partum.
-expulzia va fi scurtat prin aplicare de forceps
B. Naterea nu e declanat
Finalizarea sarcinii prin operaie cezarian

10

11