Sunteți pe pagina 1din 26

BOLI CU TRANSMITERE SEXUAL

I. INTRODUCERE.
O dat cu apariia revoluiei sexuale, n anii '60, o atenie deosebit, a fost acordat celor cinci
boli clasice cu transmitere sexual (BTS): gonoreea, sifilisul, ancrul, limfogranulomatoza veneric
i granulomatoza inghinal. Cu excepia virusului imunodeficienei umane (HIV), spectrul noilor"
BTS s-a mrit prin recunoaterea naturii venerice a agenilor infecio; cu ajutorul tehnicilor
sofisticate de epidemiologie i diagnostic. n pofida programelor de screening, prevenire i
tratament, BTS rmn o problem major - pentru 1995 OMS a comunicat 333 milioane cazuri noi
de BTS curabile.
II. BOLI CU TRANSMITERE SEXUAL
A. BTS bacteriene. Acest grup cuprinde: Neisseria gonorrhoeae, Haemophilus ducreyi,
Calymmatobacterium granulomatis i Cardnerella vaginalis.
1. N. gonorrhoeae. Determinat de un diplococ gram negativ, gonoreea este pe al doilea loc
n rndul bolilor transmisibile raportate n Statele Unite. Oamenii sunt singurele gazde naturale.
Organismul microbian are predilecie pentru epiteliul columnar. Provoac la femei cervicite,
uretrite, boal inflamatorie pelvic (BIP) i faringit acut. La brbai, provoac uretrite, prostatite
i epididimite. Artrita gonococic diseminat apare att la brbai ct i la femei. La nou-nscut,
oftalmia gonococic neonatal apare ca o consecin a infeciei materne.
a. Epidemiologie. Dei n scdere dup 1975, n Statele Unite n 1995 s-au raportat
418.068 cazuri i se consider cel puin nc 400.000 cazuri neraportate. Peste 80% din
cazurile raportate apar la grupul de vrst 15-29 ani. n programele anuale de screening n
clinicile nespecializate n BTS, rata de depistare a gonoreei este de 2,7%. Transmiterea prin
contact sexual de la brbat la femeie este posibil s determine infecie dup o singur
expunere.
Factorii de risc cuprind:

Vrsta tnr

Parteneri sexuali multipli

Lipsa utilizrii contracepiei de barier


1

Debut precoce al activitii sexuale

b. Tablou clinic. N. gonorrhoeae are un timp de incubaie mic: 3-5 zile. La


aproximativ 40-60% din femeile cu gonoree, debutul simptomelor apare la sfritul
menstruaiei (n special n BIP gonococic), cuprinznd:

Scurgere cervical purulent, ca cea din cervicita acut

Dureri n abdomenul inferior, anorexie i febr, cum este


caracteristic n BIP acut

Disurie

Abcese ale glandelor Bartholin

Infecii ale altor regiuni:


-

Artrit

Septicemie

Faringit

Peri hepatit

Corioamniotit/endometrit

Endocardit

c. Diagnostic. Testele de diagnostic folosite de obicei cuprind:

Culturi pe mediu Thayer-Martin (80-90% sensibilitate, cea mai


bun metod)

Colorarea Gram a secreiilor cervicale cutndu-se diplococi


gram-negativi sau celule polimorfonucleare (sensibilitate 50-70%;
specificitate 97%)

Testul Gonozyme, un test imunologic de faz solid pentru


detectarea antigenelor gonococice (relativ insensibil)

d. Tratament
Consideraii

Preocuparea major este eficacitatea maxim a dozei unice.

Coexistena infeciei chlamidiale, care poate apare la mai mult de 45% din pacientele
cu gonoree la unele populaii, trebuie s fie luat n consideraie.

Ceftriaxon (250 mg pentru BIP, 125 mg pentru cervicit) administrat i.m. plus
doxiciclin (100 mg oral de 2 ori pe zi) timp de 7 zile. Ceftriaxon are i avantajul de a fi eficace
2

mpotriva sifilisului.
Regim terapeutic alternativ:

Ciprofloxacin, 500 mg p.o.

Ofloxacin, 400 mg p.o.

Spectinomicin, 2 g i.m.

Pacientele cu BIP acut pot necesita spitalizare i antibiotice cu spectru larg


e. Pacientele cu gonoree trebuie investigate i pentru alte BTS, incluznd HIV i
hepatita B. Partenerul sexual trebuie de asemenea evaluat i tratat. Dac se respect
tratamentul recomandat nu este necesar efectuarea de culturi de prob n caz de gonoree
necomplicat. La femeile cu risc crescut de reinfecie trebuie refcut testarea dup 3-6
luni.
2. Haemophilicus ducreyi (ancrul moale). Una din bacteriile ce determin boal
ulcerativ genital este Haemophilicus ducreyi; este un bacii mic, imobil, gram negativ, ce are un
aspect caracteristic de nlnuire" n coloraia Gram
a. Epidemiologie. Hemophilicus ducreyi este rar n Statele Unite, dar frecvent n
restul lumii. n 1994 s-au raportat doar 773 cazuri; aceast BTS este regsit n special la
brbai tineri care frecventeaz prostituatele. La femei trauma faciliteaz ptrunderea
bacteriei n esuturile vulvare. Timpul de incubare este de 3-5 zile. Este recunoscut ca fiind
cofactor pentru transmiterea HIV 10% din pacientele cu ancru moale pot fi coinfectate cu
sifilis sau herpes
b. Tablou clinic. Leziunea clasic de ancru este o ulceraie uoar sau un ancru
moale cu o baz ulceroas superficial, necrotic nconjurat de un halou rou. Leziunea este
dureroas i, n aproximativ 50% din cazuri, este nsoit de adenopatie inghinal
inflamatorie.
c. Diagnostic. Nu exist o metod comercial de cultur. Cele mai uzuale tehnici de
diagnostic, ce arat nlnuirea" bacililor gram negativi sunt:

Coloraia Gram a exsudatului din ancru

Coloraia Gram a aspiratului din ganglionii inflamai

d. Tratament. Tratamentul trebuie s implice i partenerul

Azitromicin 1 g p.o.

Ceftriaxon 250 mg i.m.

Eritromicin 500 mg p.o. de 4 ori de zi timp de 7 zile.


3

3. Calymmatobacterium granulomatis este un bacii gram negativ pleomorfic care este


responsabil de leziunile granulomatoase i ulcerative ale tractului genital inferior, cunoscute i sub
denumirea de granulomatoza inghinal.
a. Epidemiologie. Aceast BTS este rar raportat n Statele Unite (3 cazuri n 1994).
Dei cu transmitere predominant sexual, a fost presupus un rezervor intestinal de
Calymmatobacterium granulomatis. Timpul de incubaie este de o lun.
b. Tablou clinic

Leziunea iniial este o ulceraie nedureroas, neregulat, cu o baz rozroietic.

Faza secundar a bolii implic apariia unui esut de granulaie proliferativ,


rou, cu formarea unei cicatrici. Adenopatia inghinal i abcesele
supurative pot aprea secundar formrii de esut granulomatos.

Leziunile avansate devin intens hipertrofice. Pot apare fistule n structurile


adiacente: vagin, vezic urinar i rect. Poate apare elefantiazisul organelor
genitale externe. A fost demonstrat diseminarea hematogen la distan.

c. Diagnostic

Coloraia Gram a leziunii arat celulele patognomonice - celule


mononucleare cu incluzii chistice intracitoplasmatice ce conin organismele
pleomorfice ca nite bacili. Incluziunile chistice se numesc corpii
Donovan.

Biopsiile tisulare demonstreaz existena corpilor Donovan n coloraia


Wright sau Giemsa.

d. Tratament. Tetraciclin (500 mg oral de 4 ori pe zi timp de 3 sptmni). n


cazurile avansate poate fi necesar chirurgia de reconstrucie vulvar sau pelvic.
4. Vaginita bacterian (VB) este rezultatul nlocuirii lactobacililor care produc H202 cu
bacterii cum este Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp., Bateroides sp. i Mycoplasma sp.
a. Epidemiologie. VB este cea mai frecvent cauz de secreie i miros vaginal, dar
pn la 50% din femeile care ndeplinesc criteriile de diagnostic nu prezint simptome. Dei
inclus n acest capitol, VB nu este considerat exclusiv BTS. A devenit din ce n ce mai
mult asociat cu complicaii ale sarcinii
b. Diagnostic. VB poate fi diagnosticat prin utilizarea criteriilor clinice sau a
coloraiei Gram. Criteriile clinice necesit trei dintre urmtoarele condiii:

Secreie omogen, cenuie, neinflamatorie care ader la pereii vaginului


4

Examenul microscopic n ser fiziologic al secreiei vaginale relev celule


scuamoase ale cror margini sunt ascunse de forme cocobacilare, cunoscute
ca celule cheie"

pH mai mare de 4,5

Miros de pete dup adugarea de soluie de KOH 10% (testul mirosului)

c. Tratament. n lipsa sarcinii, doar femeile simptomatice necesit tratament.

Metronidazol 500 mg p.o. de 2 ori pe zi timp de 7 zile

Metronidazol gel, 0,75% aplicator unic intravaginal, de 2 ori pe zi, 5 zile

Clindamicin crem, 2%, aplicator unic, intravaginal, la culcare, 7 zile

B. BTS prin spirochete. Elementul dominant al acestui grup este Treponema pallidum,
agentul sifilisului, o boal veneric cu transmitere sexual sau intrauterin (sifilis congenital).
Stadiile bolii cuprind sifilis primar, secundar i teriar.
1. Epidemiologie. Aproximativ 80.000 de cazuri noi sunt raportate anual n Statele Unite.
Totui, s-a estimat c sunt de 4-10 ori mai multe cazuri noi, multe dintre ele aprnd la populaia
masculin homosexual. Perioada de incubaie variaz ntre 10 i 90 de zile.
2. Tablou clinic
a. Leziunea iniial a sifilisului primar este nedureroas, ulcerat, cu ancru dur, de
obicei pe organele genitale externe, dei sunt depistate i leziuni pe vagin sau col. Leziunile
primare se vindec n 2-6 sptmni.
b. La pacienii netratai acest ancru este urmat dup 6 sptmni pn la 6 luni de un
stadium secundar sau bacteriemic n care sunt afectate pielea i mucoasele. Apare eritemul
maculopapulos al palmelor i plantelor. Apar, de asemenea, condiloma latum i
limfadenopatie generalizat. Aceste leziuni se vindec de obicei n 2-6 sptmni.
c. Aproximativ 33% din pacienii netratai progreseaz spre sifilis teriar cu afectare
multipl organic. Endarterita duce la anevrism aortic i insuficien aortic, tabes al
mduvei spinrii, atrofie optic i sifilis meningovascular.
3. Diagnostic. Examinarea n cmp ntunecat a probelor proaspete deceleaz spirochetele, n
stadiul primar i secundar al bolii. Testele serologice sunt de ajutor n diagnosticul sifilisului la
pacienii ce au trecut de stadiul primar. n stadiul primar, indivizii infectai nu au avut sufficient
timp s-i dezvolte un rspuns imun care s fie depistabil serologic. Cele 2 tipuri de teste serologice
5

sunt:
a. Testele pentru anticorpi nespecifici tip reagin

RPR (reagin plasmatic rapid)

VDRL (Venerai Disease Research Laboratories)

b. Testele specifice pentru anticorpi antitreponem care rmn pozitive toat viaa:

FTA-ABS (testul absorbiei anticorpilor fluoresceni antitreponem)

MHA-TP (test de microhemagiutinare pentru anticorpi la T. pallidum)

4. Tratament. Pacienii cu un istoric de contact sexual cu o persoan cu sifilis confirmat, cu


o prob n cmp ntunecat pozitiv sau cu un test FTA-ABS pozitiv trebuie tratai. O cretere de 4
ori n testele cantitative antitreponem nseamn reinfecie i aceti pacieni trebuie tratai. Regimul
terapeutic se bazeaz pe durata i severitatea bolii. Trebuie tratai i partenerii sexuali.
a. Stadiul precoce al bolii - primar, secundar, sau latent iniial (cu durat mai mic
de 1 an

Benzatin-penicilin G 2,4 milioane uniti i.m. n doz unic

Doxiciclin 100 mg p.o. de 2 ori pe zi sau tetraciclin 500 mg p.o. de 4 ori pe


zi 2 sptmni la pacientele negravide cu alergie la penicilin

b. Stadiul tardiv al bolii - latent tardiv sau teriar

Benzatin-penicilin G 2,4 milioane uniti i.m. sptmnal 3 sptmni

Doxiciclin 100 mg p.o. de 2 ori pe zi sau tetraciclin 500 mg p.o. de 4 ori pe

zi 4 sptmni la pacientele negravide cu alergie la penicilin


c. Neurosifilisul trebuie suspectat la acei pacieni HIV pozitivi, care nu rspund la
tratamenti iniial, au un titru iniial mai mare de 1:32, au semne sau simptome neurologice
sau oftalrr :-. sau sunt diagnosticai cu aortit sau gome. Diagnosticul este pus n baza
examenului lichidului cefalorahidian i tratamentul indicat este penicilin G 12-24 milioane
uniti i.v. rz fiecare 4 ore timp de 10-14 zile.
d. Pacientele gravide alergice la penicilin trebuie s fac un test cutanat de
sensibilitate urmat de desensibilizare la penicilin deoarece tetraciclin i doxiciclin sunt
contraindicai n sarcin i numai penicilina s-a dovedit eficace n a preveni infecia fetal.

5. Urmrire. Pacientele trebuie testate VDRL sau RPR la 3, 6 i 12 luni. Pacientele cu sifilis
precoce trebuie s prezinte o scdere de 4 ori a titrului dup 3 luni de tratament.

C. BTS prin chlamidii. Exist un spectru larg de boli cu transmitere sexual cauzate de acest
gen de bacterii, obligatoriu intracelulare. Agentul patogen major este Chlamidia trachomatis.
1. Chlamidia trachomatis, serotipurile D, E, F, G, H, I, J, K este responsabil de uretrita
acut, cervicit i BIP acut. Poate de asemenea s determine conjunctivit neonatal i pneumonie
i endometrit.
a. Epidemiologie. ntre 1984 i 1994 s-a observat o cretere dramatic a incidenei
acestei BTS care a devenit principala BTS din SUA. n 1994 s-au raportat 448.984 cazuri.
Deoarece infecia chlamidial nu este o boal care se raporteaz se estimeaz aproximativ 4
milioane cazuri noi pe an, din care majoritatea nu sunt raportate. Este frecvent asocierea C.
trachomatis cu gonoreea. Chlamydia este frecvent identificat la femei ai cror parteneri au
uretrit negonococic. Factorii de risc sunt similari cu cei pentru gonoree.
b. Tablou clinic

Numeroase femei sunt asimptomatice.

La femeile simptomatice, se poate dovedi cervicit mucopurulent.

Simptomele de uretrit i piurie i cultura urinar negativ la femeile active


sexual sugereaz infecia chlamidian.

Febra i durerea abdominal n etajul inferior sugereaz BIR Acestea pot fi


mai insidioase i apar mai trziu comparativ cu BIP gonococic.

c. Diagnostic. Testul ELISA (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay) este cel mai


bun i rapid test diagnostic. Testul are o sensibilitate de 90% i o specificitate de 97%. Este
recomandat cercetarea tuturor femeilor tinere, active sexual. Recent, PCR (Polymerase
Chain Reaction) a oferit o mai bun precizie n detectarea bolii.
d. Tratamentul BIP este detaliat n Capitolul 23. Tratamentul pentru cazurile
necomplicate de uretrit i cervicit includ:

Doxiciclin, 100 mg p.o. de 2 ori pe zi timp de 7 zile

Azitromicin, 1 g p.o.

Ofloxacin, 300 mg p.o. de dou ori pe zi timp de 7 zile

Eritromicin, 500 mg p.o. de 4 ori pe zi timp de 7 zile

e. Urmrire. Pacientele nu mai trebuie retestate pentru Chlamydia dac tratamentul


s-a fcut cu doxiciclin, azitromicin sau ofloxacin. Pacientele tratate cu eritromicin
trebuie retestate la 2-4 sptmni. Trebuie tratai i partenerii sexuali. La femeile cu risc
crescut este indicat retestarea la 3-6 luni.
f. Sechelele includ BIP, sarcin ectopic i sterilitate.
7

2. Chlamydia trachomatis, serotipurile L1, L2 i L3 sunt responsabile pentru


lymphogranuloma venereum (limfogranulomatoz venerian), care produce o mare varietate de
ulceraii i distrucii locale i regionale ale esuturilor genitale.
a. Epidemiologie. ntlnit mai frecvent n rile tropicale, n Statele Unite sunt
raportate mai puin de 500 cazuri pe an, cu majoritatea cazurilor noi gsite la brbai. Boala
progreseaz prin stadiile primar, secundar i teriar. Timpul de incubaie este ntre 4 i 21
zile.
b. Tablou clinic
Cea mai frecvent manifestare la heterosexuali este limfadenopatia inghinal dureroas
unilateral.
La femeie, boala poate apare ca o leziune la nivel vulvar, sub forma unei leziuni veziculare
sau papuloase nedureroase care se vindec, n general, ntr-o sptmn. Stadiul secundar
implic apariia adenopatiei inghinale, care apare la 2-4 sptmni de la vindecarea
leziunilor primare.

Ganglionii inghinali sunt mrii i pot crea o retracie liniar a pielii


subinghinale, realiznd un an liniar, semnul anului".

Urmeaz supuraia ganglionilor cu formarea unui traiect fistulos, nsoit de


simptome generale de febr, mialgii i altralgii.

La femeile i brbaii homosexuali se poate ntlni proctocolit sau afectare inflamatorie a


esuturilor perirectale, care determin formarea de fistule.
c. Diagnosticul este pus serologic sau prin excluderea altor cauze de limfadenopatie
inghinal. Fixarea complementului este testul de elecie. Titrul fixrii complementului mai
mare de 1:64 indic infecie activ.
d. Tratament

Doxiciclin, 100 mg p.o. de 2 ori pe zi timp de 21 zile

Eritromicin, 500 mg p.o. de 4 ori pe zi timp de 21 zile

Sulfizoxazol, 500 mg p.o. de 4 ori pe zi timp de 21 zile

Reconstrucia chirurgical poate fi necesar pentru acele paciente cu


distrucii tisulare considerabile n stadiul teriar.

D. BTS virale. Principalele virusuri asociate cu BTS sunt HIV, papilomavirus uman (HPV),
virusul herpes simplex (HSV) i molluscum contagiosum (MC).
1. Virusul imunodeficienei umane (HIV). Diagnosticat pentru prima dat n 1981, se
8

crede c acest unic retrovirus este responsabil pentru deficienele severe n imunitatea mediat
celular, ducnd la infecii oportuniste neobinuite, maligniti i, n final, moarte. Aceste boli
cauzate de HIV sunt cunoscute ca sindrom de imunodeficien dobndit (SIDA).
a. Epidemiologie. OMS estimeaz c pn n anul 2000 vor fi infectai cu HIV 40
milioane persoane
Studii epidemiologice complete au demonstrat c populaiile cu risc sunt,
predominant: brbaii homosexuali i bisexuali, cei ce folosesc abuziv droguri intravenoase,
femeile heterosexuale al cror partener este infectat, primitorii de snge sau produse
concentrate de snge infectate i nou-nscuii din mame infectate. n plus, populaia de
culoare i hispanic este mai probabil HIV pozitiv comparativ cu populaia alb.
Transmiterea este att orizontal, ct i vertical. Incubaia sau timpul de
laten este ntre 2 luni i 5 ani. Prevalenta n populaia general este estimat la 22/100.000
locuitori. Brbaii sunt afectai mai frecvent ca femeile, dar prevalenta n rndul femeilor
este n cretere.
b. Tablou clinic. Aproximativ 80-90% din indivizii infectai sunt purttori
asimptomatici. Timpul mediu ntre infecia cu HIV i apariia SIDA este de 10 ani, variind
ntre cteva luni i mai mult de 12 ani. 10-20% din aceti purttori dezvolt boala
simptomatic n fiecare an i, din acetia, 80-90% vor muri n urmtorii 2 ani de la debutul
simptomelor.
(1) Expunerea iniial la HIV determin un sindrom acut de tip
mononucleozic la aproximativ 70% din pacieni.

Perioada de incubaie normal este de 2-4 sptmni.

Simptomele includ faringit febril, febr, transpiraii, mialgie,


artralgie, cefalee i fotofobie.

Limfadenopatia apare de obicei i se generalizeaz n a 2-a


sptmn.

(2) Mai trziu, poate apare o form mai sever de boal.

Simptomele

sunt

limfadenopatie

generalizat,

transpiraii

nocturne, febr, diaree, pierderi n greutate i oboseal.

Pot apare infecii cum sunt: herpes zoster i candidoz oral

n 4-5 ani, 30% din cazuri progreseaz spre SIDA

(3) SIDA este stadiul final n infecia HIV

Se manifest prin alterri severe ale imunitii celulare (inversarea


raportului limfocitelor T4-helper / T8-supresoare).

Rezultatul

este
9

limfadenopatie,

sarcom

Kaposi,

infecii

oportuniste (n principal pneumonia cu Pneumocystis carinii),


stare de ru, diaree, pierdere n greutate i moarte.
c. Diagnostic
Testarea serologic ELISA la persoanele cu risc detecteaz mai mult de 95%
din pacient n primele 6 luni de infecie
Un test ELISA pozitiv este confirmat de repetarea testului ELISA i apoi de testul Western
blot, care este mult mai specific
d. Tratament. ngrijirea adecvat implic:

Anamnez i examen clinic amnunite, incluznd examen ginecologic i


frotiu Papanicolau

Evaluarea prezenei altor boii cum sunt BTS i TBC

Identificarea pacientelor care necesit ngrijire medical imediat i


terapie antiretroviral sau profilaxia infeciilor oportuniste

Determinarea necesitii de testare a partenerului

Adminisrarea vaccinurilor recomandate:


-

Pneumococic

Gripal

Hepatit B dac este susceptibil

Rujeol (dac este necesar)

Haemophilus /nf/uenzae B

Evaluare psihosocial i comportamental

Hemogram i numrul de limfocite CD4+

Numrul de limfocite CD4+ este cel mai bun indicator al evoluiei clinice i
strategiile terapeutice se orienteaz pe acest lucru (n prezent se utilizeaz i
concentraia virusului ca indicator al atitudinii terapeutice - n.trad.). Pacienii
cu numr CD4+ mai mare de 500/u.l nu sunt considerai de regul n
imunodepresie clinic.

Testul PPD trebuie fcut la toate pacientele HIV pozitive

HIV poate determina anergie cutanat.


O arie de induraie mai marp ue 5 mm la pacienii HIV pozitivi este
considerat indicator de infecie TBC i trebuie instituit terapia preventiv
cu izoniazid dup excluderea infeciei active TBC.

Testele suplimentare includ radiografia toracopulmonar, biochimie


seric, evaluarea anticorpilor la toxoplasm i hepatita B i C.
10

Terapia antiretroviral poate ntrzia progresia ctre formele avansate de


boal, dar nu este cert prelungirea supravieuirii pe termen lung.

Zidovudina (AZT) 500-600 mg/zi a fost recomandat pentru pacienii


asimpto-matici cu numr de limfocite CD4+ mai mic de 300, sau la pacienii
simptomatici cu numr CD4+sub 500.
Efectele adverse includ pancitopenie, pancreatit, neuropatie periferic, vom
i cefalee.

Profilaxia pneumoniei cu Pneumnocistyis carinii trebuie fcut la


pacienii cu CD4+ sub 200 sau cu infecie n antecedente, cu una din
urmtoarele scheme:

Trimetoprim-sulfametoxazol zilnic, p.o.

Aerosoli cu pentamidin, 300 mg o dat pe lun

Evaluare nutriional i recomandri dietetice

e. Sarcina. Pacientele HlVpozitive trebuie evaluate dup cum a fost descris. Fr


tratament, riscul transmiterii la ft este de 15-39%. Profilaxia cu AZT scade riscul
transmiterii perinatale.
2. Virusul papiloma uman (HPV). Acest virus genital din familia ADN dublu catenar este
responsabil de leziuni genitale mucocutanate, afectnd att brbaii, ct i femeile. Este de
asemenea asociat cu cancere ale tractului genital inferior.
a. Epidemiologie. Mai mult de 40 milioane aduli activi sexual n Statele Unite
adpostesc aceste virusuri.

Calea predominant de transmitere este prin contact sexual. Riscul


contagiunii negilor la femeile al cror partener sexual are condiloame
genitale evidente este de 60-85%. Timpul de incubaie variaz ntre 6
sptmni i 18 luni, cu o medie de 3 luni.

Studii recente indic producerea i transmiterea la nou-nscut n timpul


naterii vaginale, provocnd papilomatoz respiratorie neonatal i juvenil.
Riscul este mic, ntlnindu-se la 1/1000 cazuri. Cile poteniale sunt
transplacentar, intrapartum sau postnatal. Prezena infeciei HPV nu este
indicaie pentru cezarian.

Leziunile papilomavirale subclinice sau latente au fost asociate cu un risc


crescut al leziunilor neoplazice preinvazive i invazive ale tractului genital
inferior
-

HPV tip 6, 11, 42, 43 i 44 sunt considerai a fi oncovirusuri cu risc


11

sczut
-

HPV tip 31, 33, 35, 51, 52 i 58 sunt oncovirusuri cu risc intermediar

HPV tip 16, 18, 45 i 56 sunt considerate a fi oncovirusuri cu risc


crescut

b. Tablou clinic. Leziunile cuprind negi anogenitali ntini (condiloma acuminatum)


i leziuni displazice. Leziunile pot fi subclinice sau latente, i atunci nu pot fi vzute cu
ochiul liber. Leziunile sunt frecvent multifocale ca distribuie.
c. Diagnostic
Inspecia direct descoper negii ntini. Natura lor este confirmat de biopsie
Aproximativ 2-4% din frotiurile Papanicolau arat celula patognomonic - coilocitul (sau
celula cu halou). Aceste celule scuamoase exfoliate au un nucleu ncreit, picnotic, nconjurat de o
zon perinuclear clar sau halou. Frotiurile cu aceast modificare indic leziuni intraepiteliale
scuamoase de grad redus.
Colposcopia, inspecia mrit a esuturilor genitale inferioare dup colorarea cu o soluie
slab de acid acetic este utilizat n detectarea leziunilor latente sau a leziunilor asociate
precanceroase cauzate de HPV. Leziunile sunt plate, mici, se coloreaz n alb cu acid acetic,
prezint puncte vasculare sau mozaicism. Histologic, aceste leziuni arat coilocitoz, acantoz i
aipii nucleare variabile.
Recent, tehnici de hibridizare a ADN au fost folosite nu numai s detecteze HPV, dar s
specifice i tipul viral. Nu sunt utilizate de rutin.
d. Tratamentul nu poate eradica virusul.
(1) Pentru condiloamele genitale ntinse exist o varietate de modaliti de tratament
acceptate, cuprinznd:

Tehnici de distrugere chimic:


-

Podofilin

Acid tricloracetic

Crioterapie

Electrocauterizare

Vaporizare cu laser

Creme cu 5-fluorouracil

Interferon

(2) Pentru situaiile precanceroase legate de HPV, modalitiile de tratament cuprind:

Excizia zonei de transformare cu ajutorul electrodului cu ans

Crioterapie
12

Vaporizare cu laser

Biopsie cervical

Excizie chirurgical a leziunilor vulvare sau vaginale

(3) Tratamentul infeciei latente cu HPV fr displazie nu este recomandat.


3. Virusul herpes simplex (HSV). HSV-2, care este un virus ADN dublu catenar, este
agentul patogen genital dominant, dei HSV-1 apare n 13-15% din infeciile herpetice genitale.
Aceste virusuri au afinitate pentru esuturile cutaneo-mucoase ale tractului genital inferior. Virusul
este pstrat n ganglionii pelvici ca ntr-un rezervor latent pentru infecii herpetice genitale curente.
Cel mai frecvent se produc leziuni veziculo-ulcerative genitale. Este responsabil pentru meningita
neonatal cu risc crescut letal la copiii expulzai printr-un col cu infecie activ. HSV-Z a fost
asociat cu cancerul cervical.
a. Epidemiologie. Estimri ale prevalentei infeciilor genitale cu HSV sugereaz c
30 milioane de aduli activi sexual n Statele Unite sufer de aceast boal. Pn la 50% din
cei afectai nu au cunotin de acest lucru. Modalitatea de transmitere predominant este
contactul sexual. Timpul de incubaie este ntre 3 i 7 zile.
b. Tablou clinic. Infeciile genitale herpetice primare dau tulburri att locale, ct i
sistemice. Parestezia vulvar precede dezvoltarea multiplelor serii de leziuni veziculare.
Leziunile primare devin n cteva zile ulceraii superficiale coalescente dureroase i pot dura
2-3 sptmni. Aceste leziuni pot fi nsoite de disurie sever cu retenie urinar, scurgere vaginal
mucopurulent, adenopatie inghinal dureroas, mialgii generalizate i febr.
Leziunile recurente sunt foarte asemntoare, dar mai puin severe ca intensitate, durat a
bolii sau aspect al efectelor sistemice. Menstruaiile i stress-ul sunt asociate cu recurenele. Doar
60% din pacieni prezint simptome recurente.
c. Diagnostic. Culturile herpetice obinute din lichidul vezicular sau din marginea
leziunii ulcerative dau rezultatele cele mai bune. Dovada citologic a celulelor epiteliale
multinucleate cu incluziuni intranucleare este de ajutor pentru diagnostic.
d. Tratament
Herpes primar. Acyclovir 200 mg p.o. de 5 ori pe zi timp de 7-10 zile pentru reducerea
severitii i duratei simptomelor.
Herpes recurent. Tratamentul este recomandat de regul doar pentru acei pacieni cu mai
mult de ase recderi pe an. Dozele supresive de Acyclovir sunt de 400 mg p.o. de dou ori pe zi.
Acyclovir topic nu are efect.
4. Molluscum contagiosum (MC)
13

a. Epidemiologie. Molluscum contagiosum este moderat contagios. Este un poxvirus


AND dublu catenar. Perioada de incubaie este de cteva sptmni.
b. Tablou clinic. Virusul creeaz mici papule ombilicate (1-5 mm) n regiunea
genital cutanat a indivizilor activi sexual. Poate afecta i pielea nongenital.
c. Diagnostic. Leziunea este ea nsi patognomonic pentru Molluscum
contagiosum, dar diagnosticul poate fi confirmat de evidenierea histologic a papulei cu un
dop hipercheratotic, aprnd dintr-un epiderm acantotic. La coloraia Wright apar
intracitoplasmatic, corpusculi de molluscum.
d. Tratament. Boala este de regul autolimitat, cu rezoluie spontan n 6-9 luni.
Modalitile de reducere a duratei simptomelor indicate sunt excizia local, crioterapia,
electrocauterizarea i vaporizarea cu laser.
E. BTS prin protozoare. Trichomonas vaginalis determin cea mai cunoscut infecie cu
protozoare transmis sexual. Acest organism produce o vulvovaginit acut.
1. Epidemiologie. Acest protozoar este transmis prin contact sexual. n Statele Unite
aproximativ 2,5 milioane de infecii sunt determinate anual de acest organism. Aproape o treime din
vizitele la cabinet pentru vulvovaginit infecioas sunt rezultatul infeciei cu Trichomonas
vaginalis.
2. Tablou clinic
a. T. vaginalis produce o secreie profuz, urt mirositoare, galben-verzuie,
spumoas i cu vscozitate sczut
b. Prurit vulvar
c. Eritem vaginal i ocazional marmorare eritematoas ntins a colului, numit
clasic colul cpun"
d. Partenerul masculin este de regul asimptomatic.
3. Diagnostic
a. pH-ul vaginal este ntre 5 i 6
b. Pe frotiuri proaspete apar paraziii mobili i un intens rspuns inflamator. Aceste
organisme au de dou ori mrimea leucocitelor.
c. Se pot obine culturi pentru Trichomonas, dar sunt rezervate pentru cazurile de
rezisten cnd pot fi folosite testele antimicrobiene.

14

4. Tratament. Ambele scheme terapeutice au rate de vindecare peste 95%.


a. Metronidazol, oral 2 g
b. Metronidazol, 500 mg p.o. de 2 ori pe zi timp de 7 zile pentru cazuri recurente sau
persistente
c. Partenerii sexuali trebuie tratai pentru a preveni reinfecia.
F. Ectoparazitoze. Acest grup de BTS cuprinde pediculoza pubian i scabia.
1. Pediculoza pubian (Phthirus pubis). Pduchele lat este o insect de aproximativ 1
mm lungime. Se limiteaz, n general, la regiunile vulvare cu pr. Deplasndu-se ncet, pduchele
lat are 6 perechi de picioare, o pereche fiind adaptat s apuce foliculii piloi. i las oule (lindini)
la baza foliculilor piloi. Dup 7 zile, din lindini apar nimfele i se dezvolt pn la stadiul adult n
2-3 sptmni. Perspectiva de via adult a unui pduche lat este de 30 zile.
a. Epidemiologie. Pediculoza pubian este o BTS foarte contagioas.
b. Tablou clinic. Simptomele prezente sunt un prurit vulvar intens, secundar unei
sensibilizri alergice.
c. Diagnostic. Identificarea pduchilor lai ataai foliculilor piloi se poate face
inspectnd cu o lup prul regiunii pubiene.
d. Tratament.
Soluie de lindan 1% pe aria infectat timp de 4 minute i splare. Lindan este contraindicat
n sarcin i lactaie
Permetrin crem, 1%; se maseaz aria infectat 10 minute.
2. Scabia (Sarcoptes scabiei). Aceast cpu are 0,4 mm lungime. Spre deosebire de
pduchele lat, este relativ rapid n micri i poate fi gsit oriunde pe corp, unde sap un tunel de
5 mm lungime pentru a-i lsa oulele. Durata ei de via este de 30 de zile.
a. Epidemiologie. Scabia poate fi transmis prin contact sexual dar i prin contact
nesexual, cum ar fi mpritul hainelor sau patului.
b. Prezentare clinic. Simptomul predominant este un prurit sever intermitent.
Minile, pieptul, snii i fesele sunt cele mai afectate regiuni.
c. Diagnostic. Cu o lup se pot observa frecvent tunele liniare. Lame microscopice
preparate din raclajul leziunilor suspecte n ulei mineral, arat cpue adulte, ou i granule
de fecale.
d. Tratament. Este util dezinfectarea hainelor, patului i a locuinei suplimentar la:

Permetrin crem, 5% aplicat de la gt n jos i splat dup 8-14 ore.


15

Soluie Lindan, 1% aplicat de la gt n jos i splat dup 8 ore (nu se


utilizeaz dup baie, n sarcin sau lactaie).

Crotamiton, 10% pe timpul nopii timp de 2 nopi consecutive, i splat la 24


ore de la a doua aplicaie.

16

BOALA INFLAMATORIE PELVIN

I. INTRODUCERE.
Boala inflamatorie pelvin (BIP) cuprinde o gam de infecii ale tractului genital superior
feminin. BIP poate presupune o infecie a endometrului (endometrit), a trompelor (salpingit), a
ovarului (ooforit), a peretelui uterin (miometrit) sau unor poriuni ale peritoneului parietal
(peritonit).
A. BIP ACUT se refer la trompe i la sechelele infeciei tubare, cum ar fi distrugerea
arhitecturii i funciei tubare i aderenele pelvine.
B. BIP CRONIC este un termen impropriu deoarece problemele cronice asociate BIPhidrosalpinx, infertilitate, aderene i durere nu presupun o asociere bacterioldgic. BIP cronic
real, cum ar fi turberculoza pelvin i actinomicoza, sunt rare.

II. EPIDEMIOLOGIA BIP


A. Costuri. BIP este de obicei rezultatul unei boli cu transmitere sexual (BTS), care a
devenit o problem major de sntate, dei BIP poate avea i cauze iatrogene.

n Statele Unite aproximativ 1 milion de cazuri de BIP apar n fiecare an.

Costurile directe i indirecte ale BIP i ale sechelelor sale sunt prevzute la 4
miliarde $ anual n anii 1990.

n Statele Unite aceste costuri presupun 267.000 pacieni spitalizai i 119.000


operaii, anual.

B. Incidena
1. BIP este o afeciune a femeii tinere. Maximul incidenei cuprinde femeile ia sfrit de
adolescen i nceputul tinereii (n jur de 20 ani).
2. BIP acut apare la 1%-2% din femeile tinere active sexual, anual i este cea mai frecvent
infecie serioas la femeile de 16-25 ani. Debutul activitii sexuale la 15 ani determin o
rat a BIP de 1 la 8 cazuri; 15% din aceste fete au patru sau mai muli parteneri sexuali n
primul an.
3. Sechele medicale apar la una din patru femei cu BIP acut.
17

a. Rata sarcinii ectopice crete de 6-10 ori la femeile cu BIR Aproximativ


50% din toate sarcinile ectopice se consider c se datoreaz leziunii tubare
determinate de BIR
b. Durerea cronic se regsete la 20% din femeile cu BIP acut. Att
durerea pelvin cronic ct i dispareunia (90.000 cazuri noi pe an) sunt datorate BIR
c. Infertilitatea apare dup BIP acut n 6%-60% din cazuri, n funcie de
severitatea i numrul episoadelor infecioase. Riscul obstruciei tubare depinde de
severitatea i numrul episoadelor infecioase:

Dup un episod BIP: 11,4%

Dup dou episoade BIP: 23,1%

Dup trei episoade BIP: 54,3%

d. Mortalitatea, rar, apare n cazurile neglijate cnd ruperea abcesului


tuboovarian poate da oc septic i deces.
C. Folosirea contraceptivelor.
Femeile ce nu sunt active sexual i nu folosesc nici un tip de contracepie nu dezvolt BIR n
schimb, femeile active sexual dar care nu folosesc contracepia dezvolt BIP n 3,42 cazuri la 100
femei/an.
1. Prezervativele, utilizate corect i cu consecven, sunt foarte eficace n prevenirea BIP,
ct i a altor BTS (boli cu transmitere sexual).
2. Contraceptivele orale se pare c protejeaz femeia mpotriva BIP; printre femeile ce
folosesc contraceptive orale au aprut doar 0,91 cazuri BIP la 100 femei/an; corelaia dintre
contracepia oral i BIP se poate datora:
a. Scderii fluxului menstrual
b. Scderii capacitii bacteriilor patogene de a se ataa de celulele
endometriale
c. Modificrilor induse de progesteron la nivel cervical care mpiedic
ptrunderea bacteriilor
3. Metodele contraceptive de barier (diafragm, burei, spume) protejeaz de asemenea
mpotriva BIP; s-a raportat o inciden de 1,3 cazuri la 100 femei/an. Spermicidele pot fi de
asemenea bactericide. Orice barier mpotriva spermatozoizilor este i o barier mpotriva
bacteriilor.
4. Dispozitivul intrauterin (DIU) a fost asociat unui risc crescut de BIP (5,21 cazuri la 100
femei/ an), posibil datorit:
a. Crerii unui sanctuar" pentru bacterii mpotriva mijloacelor de aprare ale
18

organismului
b. Producerii unei endometrite cronice anaerobe n interiorul cavitii uterine

III. BACTERIOLOGIE.
BIP acut este de obicei o infecie polimicrobian cauzat de organismele ce sunt considerate
flor normal a colului i vaginului.
A. Organismele cultivate din tuba uterin
1. Neisseria gonorrhoeae, un diplococ gram negativ ce acum are tulpini secretoare de
penicilinaz ceea ce face tratamentul dificil
2. Chlamydia trachomatis este un organism obligatoriu intracelular datorit inabilitii sale
de a produce adenozin trifosfat (ATP)
3. Bacterii aerobe endogene ca: E. coli, Proteus, Klebsiella i Streptococcus
4. Bacterii anaerobe endogene ca Bacteroides, Peptostreptococcus i Peptococcus sp.
5. Mycoplasma hominis
6. Actinomyces israelli ce a fost gsit la 15% din cazurile de BIP asociat DIU, particular
n abcesele unilaterale. Este rar gsit la femeile ce nu utilizeaz un DIU.
B. Prevalena organismelor
1. Neisseria gonorrhoeae este singurul organism evideniat prin cultur direct tubar sau
din fundul de sac posterior, la o treime din femeile cu BIP
2. O treime au o cultur pozitiv pentru Neisseria plus o mixtur de flor endogen aerob i
anaerob
3. O treime au doar organisme anaerobe i aerobe
4. Chlamydia trachomatis s-a gsit n culturile a aproximativ 20% dintre femeile cu
salpingit
5. Neisseria gonorrhoeae i Chlamydia trachomatis coexist la aceeai persoan 25-40% din
timp

IV. FIZIOPATOLOGIA.
Exist o etiologie microbian multifactorial. Salpingo-ooforita este n general precedat de
19

colonizarea cu bacterii patologice a vaginului i a colului, o stare ce poate dura luni sau ani. Cnd se
produce un eveniment declanator bacteriile urc n uter spre trompe, de obicei bilateral.
A. Evenimentele declanatoare
1. Perioadele menstruale. Endometrul degenerativ este un mediu bun de cultur. Dou treimi
dir BIP acute ncep imediat dup menstruaie.
2. Actul sexual. Lichidul ncrcat cu bacterii poate fi mpins n uter i contraciile uterine pot
facilita ascensiunea bacteriilor.
3. Evenimenete iatrogene
a. Avortul la cerere
b. Dilatare i curetaj sau biopsia endometrial
c. Montarea sau utilizarea DIU
d. Inseria de tuburi de crom la laparoscopiee.
e. Histerosalpingografia
f. Inseria de radiu n cavitatea endometrial
B. Cronologia salpingo-ooforitei. Infecia este de obicei bilateral dar este posibil i infecia
unilateral, mai ales cnd apare n legtur cu DIU. Prezena endometritei anaerobe cronice lng
un orificiu tubar poate explica aceast situaie. Evoluia clinic este:
1. Endosalpingita evolueaz iniial cu edem i n final cu distrugerea celulelor luminale,
cililor i pliurilor mucoase. Toxinele bacteriene sunt cel mai probabil cauza acestor leziuni.
2. Infecia se ntinde la musculara tubar i la seroas. Apoi se extinde direct la cavitatea
abdominal prin captul cu fimbrii al trompei.
3. Ooforita se dezvolt la suprafaa ovarelor i apoi n acestea se pot dezvolta microabcese.
4. Poate apare peritonita, iar o infecie abdominal superioar poate rezulta fie prin extensie
direct, fie pe cale limfatic. Apariia perihepatitei cu adeziuni i durere abdominal n
cadranul drept superior este cunoscut sub denumirea de sindromul Fitz-Hugh-Curtis.
5. Infecia incorect tratat, de grad redus, cu evoluie lent permite bacteriilor cu virulen
sczut s contribuie la procesul infecios, dnd o infecie mixt. Anaerobii pot juca un rol
major n dezvoltarea abceselor pelvine.
6. Sechelele BIP sunt:
a. Piosalpinx (abcese tubare)
b. Hidrosalpinx (trompe distruse, cu perei subiri, dilatate, pline cu lichid, frecvent
total
obturate)
20

c. Obstrucia tubar parial i formarea de cripte, ce favorizeaz apariia sarcinii


ectopice
d. Obstrucia tubar total i infertilitate
e. Abcese tuboovariene
f. Aderene ovariene i peritubare
g. Aderene abdominale i pelvine
h. Abcese rupte, dnd sepsis i oc
i. Durere pelvin cronic i dispareunie

V. DIAGNOSTIC

A. Semnele i simptomele BIP sunt relativ nespecifice. Astfel se nregistreaz o rat crescut
fals negativ i o rat crescut fals pozitiv a diagnosticului. Studiile laparoscopice au artat o rat
crescut de eroare de diagnostic a BIP prin istoricul uzual, examenul fizic i studiile de laborator
(Tabel 1 i 2).
1. Simptomele i un grad nalt de suspiciune sunt eseniale n stabilirea diagnosticului.
2. Uneori apar doar unele simptome moderate n ciuda unei infecii severe. Femeile cu
Chlamydia trachomatis pot prezenta doar cteva simptome dar pot avea un proces inflamator sever
la examinarea laparoscopic.
B. Criteriile clinice de diagnostic
1. Criteriile eseniale pentru diagnostic. Tratamentul empiric al BIP trebuie fcut dac
sunt ntrunite urmtoarele criterii n absena unei alte cauze bine definite de inflamaie pelvin:
a. Sensibilitate abdominal n etajul inferior
b. Sensibilitate anexial
c. Sensibilitate la mobilizarea colului
2. Criterii suplimentare. Pentru femeile cu semne severe, aceste criterii suplimentare sunt
utilizate pentru a crete specificitatea diagnosticului:
a. Temperatur oral mai mare de 38,3C
b. Secreie vaginal sau cervical anormal
c. VSH crescut
d. Nivel crescut al proteinei C-reactive
21

e. Test pozitiv pentru gonoree sau Chlamydia


f. Abces tuboovarian la ecografie
g. Prezena endometritei la biopsia de endometru
h. Evidenierea BIP la laparoscopie
Tabel 1. Diagnosticul laparoscopic la pacientele cu diagnostic clinic de BIP fals pozitiv, cu alte
afeciuni pelvine dect BIP
Diagnostic laparoscopic
Apendicit acut
Endometrioz
Sngerare corp galben
Sarcin ectopic
Doar aderene pelvine
Tumor ovarian benign
Salpingit cronic
Nedeterminat
TOTAL

Nr.
24
16
12
11
7
7
6
15
98

C. Diagnosticul diferenial al BIP se face cu:

Sarcin ectopic

Apendicit

Endometrioz

Chist ovarian rupt

Boal inflamatorie intestinal

Fibrom degenerat

Avort spontan

Diverticulit

D. Tehnici de diagnostic
1. Frotiu cervical colorat Gram. Dac sunt prezeni diplococi gram-negativi intracelulari,
atunci diagnosticul indic gonoree. Realizarea doar a unui frotiu Gram nu identific jumtate din
cazurile de gonoree.
2. Culdocentez (puncia fundului de sac Douglas). Dac se obine lichid purulent o
cultur poate ajuta la selecia antibioticului. Dar infeciile pot fi secundare unui alt proces primar.
3. Laparoscopia. Dac diagnosticul este neclar, aceast tehnic este ultima cale de punere a
diagnosticului.
4. Ultrasonografia poate ajuta la definirea unor mase anexiale sau intrauterine ori sarcini
22

ectopice, mai ales cnd pacienta are un abdomen sensibil i nu permite un examen pelvic adecvat.
5. Gonadotropina corionic uman (hCG) seric. Realizarea unui test de sarcin sensibil
este important pentru diagnosticul diferenial al durerii pelvine pentru a exclude posibilitatea unei
sarcini ectopice. Aproximativ 3-4% din femeile diagnosticate cu BIP au sarcin ectopic.
6. Hemoleucograma i alte determinri sangvine
a. Leucocitoza nu este un factor edificator pentru BIP acut. Mai puin de 50% din
femeile cu BIP acut au un numr al celulelor albe mai mare de 10.000 celule/ml.
b. Creterea vitezei de sedimentare a hematiilor (VSH) este nespecific dar apare la
75% din femeile cu BIP confirmat laparoscopic.
Tabel 2. Diagnosticul laparoscopic sau laparotomic la pacientele
cu diagnostic clinic fals negativ de BIP
Diagnostic clinic
Tumor ovarian
Apendicit acut
Sarcina ectopic
Salpingita cronic
Peritonit acut
Endometrioz
Miom uterin
Durere pelvian necaracteristic
Diverse
TOTAL

Diagnostic usual BIP acut (Nr.)


20
18
16
10
6
5
5
5
6
91

VI. TERAPIE
A. Tratamentul individualizat i un indice crescut de suspiciune pentru infecie sunt
obligatorii. Tratamentul trebuie s includ ntotdeauna i partenerii sexuali. Medicul trebuie s
decid o conduit ce necesit urmrire atent timp de 48-72 ore sau spitalizare. Muli experi
recomand spitalizarea obligatorie a tuturor pacientelor. Spitalizarea pacientelor cu BIP se ia n
considerare dac:
1. Diagnosticul este incert
2. Urgene chirurgicale, ca apendicita sau sarcina ectopic trebuie excluse
3. Se suspecteaz un abces pelvic
4. Afeciune sever (vrsturi, deshidratare, febr mare sau semne de peritonit)
5. Pacienta este gravid
6. Pacienta este adolescent i poate s nu respecte tratamentul indicat
23

7. Pacienta este nulipar


8. Pacienta este HIV(+)
9. Pacienta nu poate s urmeze sau s tolereze un tratament ambulator
10. Eecul unei cure terapeutice ambulatorii
11. Nu poate fi asigurat urmrirea evoluiei n urmtoarele 72 ore de la instituirea
tratamentului antibiotic.
B. BIP moderat. Tratamentul ambulator pentru pacientele cu BIP moderat const n:
1. Ceftriaxone 250 mg i.m. plus doxiciclin 100 mg oral de dou ori pe zi timp de 14 zile
2. Ofloxacin 400 mg oral de 2 ori pe zi i fie clindamicin 450 mg de 4 ori pe zi, fie
metronidazol 500 mg oral de 2 ori pe zi, timp de 14 zile
C. BIP sever acut. Trebuie utilizat una dintre urmtoarele combinaii antibiotice care
acoper cei trei patogeni majori: N. gonorrhoeae, C. trachomatis i anaerobii.
1. Cefoxitin 2 g i.v. la 6 ore sau cefotetan 2 g i.v. la fiecare 12 ore plus doxiciclin 100 mg
i.v. sau p.o. la fiecare 12 ore
2. Clindamicin 900 mg i.v. la fiecare 8 ore plus gentamicin o doz de ncrcare de 2,0
mg/kg i.v. i apoi 1,5 mg i.v. la fiecare 8 ore
3. La nceput trebuie ncercat terapia conservatoare cu doze masive de antibiotice. Semnele
de ameliorare includ scderea febrei, scderea sensibilitii abdominale i a celei uterine i anexiale
care ar trebui s se produc n primele 72 ore.
a. Dac se observ ameliorarea clinic a strii pacientei, tratamentul se continu cel
puin nc 48 ore de la mbuntirea evident a strii generale, i apoi se continu
administrarea a 100 mg doxiciclin de 2 ori pe zi timp de 14 zile. Rezoluia ecografic a
maselor tubo-ovariene poate dura sptmni.
b. Intervenia chirurgical trebuie avut n vedere dac pacienta nu rspunde la
terapia antibiotic n decurs de 72 ore.
(1) Laparoscopia poate fi avut n vedere n scop diagnostic i poate fi urmat
de laparotomie. n afara cazului n care un abces unilateral bine difereniat permite
salpingoooforectomie unilateral, tratamentul de elecie este histerectomia
abdominal total, salpingo-ooforectomia bilateral i drenajul cavitii pelvine.
Pacienta, indiferent de vrst trebuie pregtit pentru aceast eventualitate.
(2) Dac un abces este accesibil prin fundul de sac Douglas se poate efectua
un drenaj prin cateter.

24

VII. ALTE CAUZE DE INFECIE PELVIN


A. Salpingita granulomatoas
1. Tuberculoza salpingelui aproape ntotdeauna reprezint tuberculoza sistemic. Incidena
este crescut n rile srace i foarte sczut n rile dezvoltate. Afecteaz femeile aflate n
perioada reproductiv, dar o cretere a incidenei a fost nregistrat la femeile postmenopauz. TBC
genital primar este foarte rar n SUA.
a. Aspectul fizic este variabil. Pacientele prezint frecvent mase anexiale. Induraia
se poate observa la nivelul esuturilor paracervicale, paravaginale i parametriale. Pacienta
tipic este femeia de 20-40 ani cu TBC cunoscut i mas pelvic. Simptomele sunt asociate
unui istoric familial de TBC i constau n durere pelvin joas, infertilitate i amenoree.
b. Patologie. Trompa uterin are aspectul unei pungi de tutun"- lrgit i destins.
Captul proximal este nchis, iar fimbriile sunt edemaiate i lrgite. Microscopic, tuberculul
prezint o reacie epitelioid i formarea de celule gigante, Inflamaia i cicatrizarea sunt
intense i ireversibile.
c. Tratamentul const n schema standard pentru TBC diseminat, incluznd
izoniazid, rifampicina i etambutol. Prognosticul este excelent dar redobndirea fertilitii
este rar.
2. Salpingita leproas. Aspectul histologic este similar celui TBC i sunt dificil de
difereniat pe baze histologice. Sunt prezente celule epitelioide i celule Langerhans gigante. Pentru
diagnosticul TBC sunt necesare culturi pozitive.
3. Actinomycoza. A. israelli, agentul etiologic, este patogen pentru oameni, dar nu i pentru
alte mamifere. Majoritatea infeciilor ginecologice sunt infecii secundare unei infecii apendiculare,
unei afeciuni a tractului gastrointestinal sau folosirii DIU. Anual se raporteaz 100 cazuri, vrsta
medie fiind de 20-40 ani.
a. Aspecte fizice. Jumtate din leziuni sunt bilaterale i constau n sensibilitate i
lrgire a anexelor. Aceste semne se pot confunda cu ale apendicitei.
b. Patologie. Apare o inflamaie tubo-ovarian iar pe seciuni ale trompei se observ
material necrotic. Lumenul tubar poate avea i un aspect adenomatos. Microscopic se vd
granule sulfurate" actinomicotice. Din centru radiaz filamente cu aspect de mciuc.
Apare un infiltrat monocitar i pot fi prezente celule gigantice.
c. Tratamentul const n administrare prelungit de penicilin.
4. Schistosomiaza apare mai frecvent n Extremul Orient i Africa
a. Semnele sunt reprezentate de durere pelvin, tulburri menstruale i infertilitate
25

primar. Diagnosticul se pune de obicei histopatologic.


b. Patologie. Leziunile apar ca un proces tubo-ovarian nonspecific. Microscopic,
schistosomul apare nconjurat de o reacie granulomatoas cu celule gigante i epidermoide.
Un ou n zona inflamat este un semn foarte sever.
5. Sarcoidoza. Foarte rar, sarcoidoza poate da o salpingita granulomatoas.
6. Salpingita cu corp strin apare prin folosirea unui material insolubil n ap pentru
histerosalpingografie; poate apare i secundar substanelor plasate n vagin, cum ar fi amidon, talc
sau ulei mineral.
B. Salpingita nongranulomatoas se refer la orice alt infecie bacterian, de obicei a
cavitii peritoneale, ce poate da secundar infecie tubar, cum ar fi:
1. Apendicita
2. Diverticulita
3. Boala Crohn
4. Colecistita
5. Abces perinefretic

26