Sunteți pe pagina 1din 24

Icterul mecanic

Icterul mecanic - sindrom icteric consecutiv unui obstacol organic sau funcional
pe cile de excreie ale bilei, situat la un nivel variabil i cu un tablou clinic
caracteristic.
Etiologie
n raport cu nivelul obstacolului, din punct de vedere al etiologiei icterul mecanic
este:
A.Icter mecanic prin obstrucie intrahepatic

alterarea membranei canaliculare sau infiltrat celular pericanalicular (boala


Hodgkin- colestaza biliar intrahepatic)
atrezia biliar intrahepatic
angiocolita
colangiocarcinomul (colangiomul malign)
ciroza biliar primitiv
litiaza hepatic

Icterul mecanic prin obstrucie extrahepatic:


1. afeciune obstructiv canalicular:

atrezii i aplazii congenitale ale CBP

dilataia congenital a coledocului

neoplasmul CBP

stenoze postinflamatorii (coledocita supurat, colangita cronic scleroas productiv tip

Lancereau, oddita scleroas i papilita cronic hiperplazic nsoesc de obicei litiaza CBP)

stricturi posttraumatice sau postoperatorii intracanalare

litiaza CBP

procese proliferative benigne sau maligne exofitice n lumenul CBP

hemobilia

vezicule i membranele hidatice

ascarizi n CBP

corpi strini intracanaliculari (ram de tub de Kehr)

2. afeciuni compresive extracanaliculare:


procese inflamatorii (ulcer penetrant cu periviscerita)
bloc aderenial nglobnd CBP
adenopatie hilar (inflamatorie sau neoplazic)
neoplasm de cap de pancreas
pancreatita cronic cefalic
cancer gastric
cancer renal drept
chistul hidatic hepatic

Fiziolopatologie
Pigmenii biliari (bilirubina i biliverdina) sunt produi de descompunere i de eliminare biliar a
hemoglobinei.
Hemoglobina
n celulele reticulohistiocitare
verdohemoglobina(conine
fier i globina)
pierde fierul
bilirubinoglobina
pierde globina
biliverdina
Fierul este preluat n ciclul de sintez a hemoglobinei.
Bilirubina din plasm este legat de albumin i de alte proteine i este captat de celula hepatic ,
unde se conjug cu acidul glucoronic i sulfuric, genernd gluconat i sulfat de bilirubin, devenind
solubil.
Forma plasmatic neconjugat (liposolubil, insolubil n ap), denumit i bilirubina liber, d cu
reactivul den Beerg reacia indirect, iar cea conjugat (hidrosolubil) de provenien hepatic,
reacia direct, adic fr a se mai aduga reactivul (alcool)
Concentraia plasmatic a bilirubinei totale este n jur de 0,62 mg%, din care cea liber 0,5 mg% i
cea conjugat 0,11 mg%.
> 2mg%
icter detectabil prin pigmentarea galben a tegumentelor.
hemolize exagerate
crete concentraia bilirubinei libere (neconjugat) care se leag de
proteinele plasmatice
obstrucia cilor biliare
crete concentraia celei conjugate.
n icterul obstructiv bilirubina conjugat este filtrabil i se gsete n urin n cantiti crescute
(normal cantiti mici)
ca berea neagr.

Bilirubina
(intestin) este redus sub aciunea florei microbiene din ileon i colon
urobilinogen (stercobilinogen)
o parte este eliminat prin fecale ( stercobilina)
O alt parte este absorbit i preluat prin
circulaia enterohepatic de ficat unde este
conjugat, solubilizat i eliminat prin bil.
O alta parte ajunge i n circulaia sistemic de unde este eliminat prin rinichi ( urobilina).
Materii fecale acolice
decolorate proporional cu icterul,
abundente, fluide, pstoase
apar n icterul mecanic n condiiile absenei urobilinogenului, ce nu se poate forma.
se nsoesc de un peristaltism mai lene i de tulburri n emulsionarea grsimilor alimentare
apariia steatoreei absorbia deficitar a calciului i vitaminelor liposolubile
hipoprotrombinemie i tulburri de coagulare
Absena ndelungat a bilei, cu rolul ei de tampon n duoden, ar putea favotiza i apariia ulcerului
duodenal la bolnavi cu ciroz icterigen.
Prin obstrucia complet a cilor biliare (icter mecanic) urobilina (stercobilinogen) lipsete din
scaun i din urin, deoarece provine din absorbia urobilinei, care dispare din intestin.

n icterul mecanic
bilirubina conjugat
n snge
(hidrosolubi)
se depoziteaza n tegumente i mucoas (structuri
bogate n esut elastic)
funcia hepatic (normal iniial)
crete presiunea retrograd +/- infecie
ascendent
alterare (fosfataza alcalin crescut)
disfuncia hepatic provocat de staza mecanic este uor reversibil;

Obstacolul mecanic determin acumularea bilei, cu dilatarea hidrostatic a arborelui


biliar. Deoarece secreia biliar la nivelul lobului nu este sistat, hipertensiunea biliar
disloc celulele i astfel bila va fi dirijat n limfaticele ficatului , de aici n canalul
toracic i poi n circulaia general. Pigmenii biliari se depun n canaliculele biliare i
n spaiile intercelulare, sub forma trombilor biliari.
O observaie trebuie fcut supra repercursiunii obstruciei drenajului biliar (de
exemplu n litiaza coledocian), asupra celor doi poli ai arborelui biliar:
ficat (ciroza biliar, abcese multiple, insuficiena hepato-renal)
pancreas (pancreatita acut, pancreatita cronic care la rndul ei ca accentua icterul i

bilistaza)

Diagnostic
A.Etapa clinic (recunoate prezena sindromului icteric mecanic)
B. Etapa de laborator (recunoate caracterul obstructiv al sindromului icteric)
C. Etapa investigaiilor paraclinice (ce va preciza etiologia)
A. Etapa clinic
Recunoate prezena sindromului icteric mecanic i orienteaz spre etiologia sa. De aceea
mprirea n acest scop a icterelor mecanice n:
ictere mecanice de etiologie netumoral (de exemplu litiaza cledocin)
ictere mecanice de etiologie tumoral (de exemplu neoplasmul de cap de pancreas)
Anamneza:
vrsta: dup 60 ani incidena obstruciilor neoplazice crete
antecedentele: n cazul unei interveni pentru o tumoare malign, n primii 2-3 ani de la
actul operator se suspecteaz metastaze hepatice
istoricul bolii:
un fond de sindrom dispeptic biliar ce dateaz de mai muli ani, atrage atenia asupra litiazei
i eventual a stenozei oddiene
scaderea ponderala, inapetenta, pruritul anicteric orienteaza spre un neoplasm de pancreas

Semne funcionale:
1. icterul (semnul cel mai important):
a. icterul retenional intermitent, dureros, febril i recidivant este de obicei de etiologie benign
(litiaza coledocian, stenoze oddiene, chist hidatic rupt n ci biliare etc)
b. icterul retenional progresiv, intens (pn la forma de icter melans), indolor, apiretic i
permanent, recunoate o etiologie tumoral.
2. coluria:
poate preceda cu 1-3 zile apariia icterului sau poate rmne singurul semn care s atrag atenia
asupra cointeresrii CBP
cu ct icterul este mai intens cu att urina este mai nchis la culoare, lund aspectul de bere
neagr
3. materiile fecale:
- n icterul mecanic de etiologie netumoral , n care obstrucia nu este complet, alterneaz
scaunele hipocolice cu cele normocolice
- n icterul mecanic de etiologie tumoral , obstrucia fiind complet, scaunele sunt acolice.
4. bradicardie, astenie i prurit
pruritul este localizat mai ales la palme i plante i se intensific mai ales noaptea:
n cazul neoplasmelor este mai accentuat, putnd chiar preceda instalarea icterului
n icterele benigne el urmeaz icterului
Starea general:
se menine mult timp bun n obstrucia litiazic (n afara colicilor i a angiocolitei)
n cazul obstruciilor tumorale, starea general se altereaz progresiv, apare inapetena, anorexia
pentru carne, grsimi i pierderea ponderal.

Examenul obiectiv
examenul general:
n icterele mecanice benigne, culoarea tegumentelor este galben-verzuie
(verdin-icter)
n icterele maligne i cele prelungite poate lua o nuan nchis (icter melas)
ficatul:
n icterele mecanice obstructive, suprafaa este neted, marginea anterioar
rotunjit i dureroas, iar hepatomegalia este obligatoriu prezent.
exist chiar un paralelism ntre intensitatea icterului i hepatomegalia de
colestaz. Aceast relaie este att de strns nct dac un icter nu se nsoete
de hepatomegalie, dup 2-3 sptmni de evoluie, se poate exclude etiologia
sa mecanic.
exist i afeciuni n care o hepatomegalie accentuat se nsoete numai de un
icter de intensiate redus (n chistul hepatic rupt n cile biliare, n cancerul
metastatic al ficatului, unele ciroze hipertrofice).
Hipocrate nota c n icter este un semn ru dac ficatul se ntrete , dup
Naegeli gradul IV de consisten hepatic se constat n icterele de etiologie
neoplazice.

colecistul:

n cancerul de cap de pancreas, se palpeaz mrit (semnul lui Courvoisier-Terrier)


n icterele mecanice de alta etiologie semnul Courvoisier-Terrier lipsete:
n litiaza coledocian, colecistul are un perete inflamat, scleros care nu se mai poate
destinde, cu att mai mult cu ct obstrucia coledocian fiind incomplet, nu se creeaz o
hipertensiune biliar att de mare nct s produc destinderea veziculei.
n tumorile hilului hepatic, ele mpiedic pasajul bilei n cile biliare extrahepatice,
astfel nct att colecistul ct i coledocul sunt complet lipsite de bil, pe lng o dilatare
accentuat a cilor biliare intrahepatice.
in cancerul de coledoc care nglobeaz jonciunea cistico-coledociana , obstrurarea CBP
determin un icter intens, n vreme ce obstrucia cisticului produce un hidrocolecist, care
mimeaz semnul lui Courvoisier-Terrier.
splina:
o splenomegalie palpabil exclude aproape cu certitudine un icter mecanic (excepie icterele
obstructive prelungite, complicate cu angiocolita, care evolueaz spre ciroza biliar)

alte semne clinice:

ascita apare n icterele tumorale cu metastaze peritoneale sau cu invadarea venei porte.
cnd la un icter se constat semnele unei pancreatite acute sau a unei colecistite acute,
etiologia litiazic este mai probabil.
flebotromboza migratoare la un bolnav icteric atrage atenia asupra unui cancer al capului de
pancreas
diabetul zaharat la un bolnav cu icter impune suspectarea unui neoplasm al pancreasului.

B. Etapa de laborator

confirm caracterul obstructiv al icterului mecanic


evalueaza rezerva funcionala a ficatului,
apreciaza evoluia afeciunii i evoluia postoperatorie
Probe de retenie biliar

determinarea bilirubinei serice

- eseniala n diagnosticul unui icter


- n icterele mecanice benigne, la care obstrucia este de obicei incomplet, bilirubinemia
= 2-15 mg% i numai rareori atinge 25 mg%
- n obstruciile tumorale, bilirubinemia = 20-30-40 mg%
- n ambele tipuri de ictere mecanice predomin forma direct
dup restabilirea drenajului biliar, cel mai rapid revine la normal bilirubina direct (la
bolnavii cu drenaj Kehr, scderea este mai lent dect n anastomozele bilio-digestive)

prezena pigmenilor biliari n urin:


presupune conjugarea bilirubinei n ficat, deoarece numai sub aceast form devine
hidrosolubil i poate fi eliminat prin rinichi

o urin cu pigmeni biliari prezeni, urobilinogenul lipsind, dovedete absena


complet a bilei n intestin, deci o obstrucie total a coledocului. Dac situaia persist peste
7 zile, ea este sugestiv pentru natura malign a icterului.

fosfataza alcalin:
ea se elimin exclusiv prin cile biliare
valorile normale = 1,5- 4 u Bdanski, 3-13 u KingArmstrong sau de 20-85 ui la 100 ml ser.

Creterea valorilor se ntlnete n icterele obstructive:

in icterele tumorale poate depi 200 ui

in icterele obstructive apariia icterului este precedat de un titru crescut al FA.

in perioada de stare, raportul FA/bilirubin este supraunitar, iar dup ndeprtarea


obstacolului, FA revine la normal mai ncet n comparaie cu bilirubina.
Dac dup ndeprtarea obstacolului, raportul FA/bilirubin rmne crescut sugereaz
persistena obstacolului.

clearance-ul parenchimatos hepato-biliar:


const n administrea IV a unor substane, pe care hepatocitele le preiau, le
fixeaz i apoi le elimin prin secreia biliar (se utilizeaz bromsulftaleina BSP,
verdele de indocianin i rou de bengal I131).
pentru BSP normal retenia de BSP la 5 min. = 35%, la 45 min. = nu depete
5%, iar la 120min.= zero. Permeabilitatea cilor biliare se poate aprecia dup
timpul de apariie al colorantului n bila din duoden, normal = 5-15 min. de la
injectare (peste 20 min. denot obstrucie coledocian parial). Eliminarea
urinar de BSP ncepe ntre 8 i 23 min. de la injectare, pentru determinare se
recolteaz eantioane la 2,4,10 i 24 ore (normal BSP se elimin numai n primul
eantion, sub 3,5 mg; eliminrile se prelungesc peste 4 ore n icterele
obstructive)
testul cu verde de indocianin se utilizeaz pe baza aceluiai principiu, dar are
avantajul c substana este eliminat de hepatocite de dou ori mai repede dect
BSP, nu este eliminat de rinichi, nu se fixeaz n esuturile extrahepatice.

Teste de citoliz hepatic


transaminazele:
n icterele mecanice se mnein n limite normale
n cazuri neglijate i prelungite, TGO poate crete
la bolnavii cu carcinom, creterea transaminazelor pare a marca debutul
metastazrii.

sideremia:
- n icterele obstructive valorile sunt normale sau chiar uor sczute

lacticodehidrogenaza (LDH):
- n icterele tumorale cresc izoenzimele 3,4 i 5.

Testele hipofunciei celulare


albuminemia:
formarea albuminelor este strict dependent de hepatocit, de aceea cnd ele scad sub 5
mg%, orice intervenie chirurgical trebuie contraindicat pn la corectarea acestui
deficit.
pseudocolinesteraza seric:
este sinterizat n ficat, fiind un indicator al proteinogenezei hepatice
n icterele obstructive, activitatea enzimei este normal sau moderat crescut
modificri ale factorilor de coagulare:
timpul de protrombin normal este 11,5-12,5 sec., iar limita inferioar a indicelui de
protrombin este de 70%.
cnd la un icter se stabilete existena hipoproteinemiei, creterea timpului de
protrombin, dac dup efectuarea testului Koller, n 24 de ore deficitul se corecteaz
complet sau cel puin cu 15%, nseamn c a fost vorba de o absorbie redus a
vitaminei K (icter mecanic).
explorarea funciei ficatului n metabolismul lipidic :
lipidele totale cresc n icterele obstructive
colesterolul total crete n colestaza intra i extrahepatic.
lipoproteina X peste 400mg% indic colestaza extrahepatic (determinarea ei pare a
fi o prob mai sensibil dect bilirubina i fosfataza alcalin).

Teste de hiperactivitate mezenchimal


electroforeza:
alfa 2 globulinele cnd cresc izolat n cursul unui icter, sugereaz natura malign a
obstacolului
beta 1 globulina crete n icterul obstructiv prelungit
n evoluia icterelor obstructive se poate consemna o hipergamaglobulinemie

Teste imunologice
alfa-fetoproteina: peste 4mg. sugereaz prezena cancerului hepatic.

Alte probe de laborator


VSH:
- crescut n icterele cu angiocolit i cele neoplazice
hemoleucograma:
- anemia sugereaz etiologia tumoral
- eozinofilia evoc chistul hidatic hepatic
- leucocitoza este prezent n litiaza biliar, n angiocolite i n cancerul hepatic.
ureea:
asocierea unei retenii azotate, n cazul unui icter mecanic trebuie considerat un semn
de alarm, premergtor insuficienei hepato-renale(angiocolita icterouremigena)

C. Etapa investigaiilor paraclinice


Este util n precizarea etiologiei icterului mecanic.
I. METODE NEINVAZIVE:
1. Colangiografia intravenoas:
contraindicaii:
bilirubinemie mai mare de 3mg% (hepatocitul nu mai poate extrage substana de
contrast din snge i aceasta se elimin pe cale renal)
hiperfuncie tiroidian
intolerana la iod
relaii pe care le ofer n icterul mecanic:
opacifierea neomogen a coledocului sugereaz prezena litiazei
stenozele oddiene benigne pot fi diagnosticate preoperator prin:
semnele indirecte ale unui obstacol coledocian (dilatarea peste 10 mm a CBP, trecerea
cu ntrziere a substanei de contrast n duoden peste 180 min- , absena acestei treceri,
refluxul puternic al substanei de contrast n cile biliare intrahepatice su n ductul
pancreatic care n mod normal nu se vizualizeaz -, i conturul prea bine desenat al
coledocului)
semne directe (coledoc terminat n deget de mnu, sau n vrf de creion)

Ecografia cilor biliare:


apreciaz dilatarea cilor biliare intra i extrahepatice
depistarea calculilor coledocieni este posibil n 25-50% cazuri, calculii mici scap
de regula investigaiei
- avantaje: contraindicaiile colangiografice IV
n ceea ce privete stabilirea etiologiei icterului, ecografia ofer informaii privind:
prezena ascitei (ncepnd de la 300 ml)
depisteaz abcesele i tumorile hepatice, precum i tumorile pancreatice
evideniaz chistul hidatic hepatic.
Tomografia computerizat:
se poate practica n contraindicaiile colangiografiei
permite vizualizarea i aprecierea mai bun a coledocului retroduodenal
calculii coninnd sruri de calciu, pot fi vizualizai pn la un diametru de 1 mm
n icterele mecanice de etiologie tumoral se recunoate invadarea organelor
nvecinate (contraindicaie pentru laparotomie)

Scintigrafia biliar:
poate fi practicat i la nivele ale bilirubinemieie de 7-8 mg%
n icterele mecanice radiotrasorul fiind extras din hepatocite, se obine
imaginea cilor biliare (dac nu se obine imaginea n primele 24 ore
denot perzena unui icter hepato-celular)
n icterele mecanice, markerul fiind eliminat bila permite vizualizarea
cilor biliare proximal de obstacol. Pasajul duodenal difer n funcie de
gradul obstruciei:
n obstruciile pariale, izotopul apare n duoden cu ntrziere (dup
60-70 min. i n 30-50% cazuri dup 3-4 ore)
n cele totale, pasajul ntrzie 24 ore sau este chiar complet suprimat.
pasajul duodenal are un avantaj indiscutabil asupra celui morfologic
cci, dilatarea cilor biliare lipsete adeseori n stadiile iniiale ale
icterelor obstructive. Prin aceasta scintigrafia are avantaje nete n
comparaie cu ecografia i tomografia computerizat. Dar metoda
izotopic nu este n msur s stabileasc cauza icterului.

Sondajul duodenal:
permite confirmarea sau infirmarea obstruciei biliare (bila este variabil prezent n
icterele mecanice netumorale i lipsete complet n obstruciile tumorale.
prezena enzimelor pancreatice n sucul duodenal dovedete o obstrucie benign sau
nalt a coledocului, n timp ce absena lor sugereaz existena unui neoplasm de cap
de pancreas sau a unui ampulom vateria,
n sedimentul sucului duodenal se poate constata prezena hematiilor (ampulomul
vaterian). n cazul n care se extrage bila, prezena cristalelor de bilirubinat de calciu
i de colesterol n sediment, evoc litiaza coledocian n special la bolnavii
colecistectomizai.
Tranzitul baritat:
n cazul chistelor hidatice hepatice sau a tumorilor lobului stng hepatic se poate
constata comprimarea extrinseca a micii curburi a stomacului.
n cancerul voluminos al captului pancreasului, examenul baritat evideniaz lrgirea
cadrului duodenal, deplasarea anterioar a duodenului i deplasarea n jos a unghiului
duodeno-jejunal.

II. METODE INVAZIVE


Colangiografia transparietohepatic (CTPH):
este o metod ce const n puncionarea transparietal a unui canal biliar
intrahepatic i injectarea direct a substanei de contrast n arborele biliar
indicaii:
n icterele obstructive, cnd se constat dilatarea cilor biliare intrahepatice i
cnd se suspecteaz un obstacol situat proximal pe ductul biliar
n icterele de etiologie tumoral, pentru instalarea unui drenaj percutan
n situaiile n care colangiografia endoscopic retrograd nu este posibil (papila
inaccesibil, anastomoze biliojejunale, existena unor chiste pancreatiice etc)
contraindicaii:
tulburri de coagulare (timp de protrombin sczut, sau trombocitopenie sub
40000/mm.
prezena chistului hidatic
angiocolita purulent

complicaii:
coleperitoneu
hemoperitoneu
angiocolita

fa de colangiografia endoscopic retrograd(ERCP) , metoda transhepatic are


urmatoarele avantaje:
poate fi uor deprins,
este mai puin incomod pentru bolnav,
permite aplicarea unui drenaj biliar extern n icterele de etiologie neoplazic
are un pre de cost mult mai redus.

Colangiografia retrograd endoscopic (ERCP):


avantaje:
permite explorarea arborelui biliar i pancreatic
n icterele mecanice asigur stabilirea diagnosticului etiologic i permite explorarea arborelui
biliar indiferent de intensitatea icterului.
contraindicaii:
afeciuni cardiace, respiratorii, discrazii sangvine, ascita
stenoze esofagiene, gastrice, duodenale, pseudochistele pancreatice, derivaie bilio-jejunal
pusee recente de pancreatit acut, angiocolit
Manometria biliar endoscopic:
util n stenozele odiene benigne
Laparotomia exploratorie:
ea reprezint de multe ori o ultim instan la care se poate recurge, pentru diagnosticul
etiologic
caracterul fragil al bolnavului icteric trebuie avut n vedere ntotdeauna i n situaiile limit este
preferabil s fie lsat stabilirea etiologiei pe seama laparotomiei exploratorii, care i-a verificat
valoarea printr-o practic ndelungat.

Tratament
Tratamentul icterului mecanic, cu excepie unor obstrucii intrahepatice, este
chirurgical i are drept obiectiv suprimarea oricrui obstacol n calea scurgerii
libere a bilei.
Tratamentul chirurgical clasic are ca principiu suprimarea obstacolului i profilaxia
recidivei icterului mecanic. n unele situaii, condiiile locale nu permit
ndeprtarea elementului obstructiv, fiind necesar efectuarea unei operaii paliative
de derivare a bilei n tubul digestiv printr-o anastomoz bilio-digestiv, folosind
segmentul de cale biliar supraiacent obstacolului.
Tratamentul chirurgical endoscopic n unele situaii, icterul mecanici poate fi
abordat transpapilar endoscopic, ca n cazul litiazei CBP, cnd prin papilotomie i
extracie cu o sond Dormia se poate asigura vacuitatea CBP, iar colecistectomia se
execut n al doilea timp, dup remontarea bolnavului. Tot endoscopic se pot plasa
proteze tubulare transtubulare pentru drenajul biliar n neoplazii ale CBP.