Sunteți pe pagina 1din 757

DCI: ORLISTATUM

CRITERIILE DE ELIGIBILITATE PENTRU INCLUDEREA N TRATAMENTUL


SPECIFIC I ALEGEREA SCHEMEI TERAPEUTICE PENTRU PACIENII CU
OBEZITATE
Obezitatea este cea mai frecvent tulburare de nutriie ce afecteaz copiii, adolescenii i
adulii, indiferent de sex, ras sau stare socio-economic. Este o epidemie global, cu o
prevalen n continu cretere, Romnia ocupnd locul 3 printre rile europene. Se estimeaz c
n lume 1,1 miliarde de persoane sunt hiperponderale, din care 312 milioane sunt obeze.
Obezitatea prezint o problem de sntate public nu numai prin prevalena sa la toate
categoriile de vrst, ci i prin implicaiile socio-economice i mai ales prin comorbiditile
asociate care cresc riscul relativ al mortalitii la 1,5 - 2,7: diabetul zaharat, dislipidemia,
complicaiile cardiovasculare, cancerul.
Obezitatea este o boal multifactorial, caracterizat printr-un dezechilibru ntre aportul de
energie i consumul de energie ale organismului.
n consecin, reducerea aportului energetic prin modificarea dietei, schimbarea
comportamentului alimentar reprezint alturi de creterea activitii fizice mijloace eficiente de
reducere a excesului ponderal.
Orlistatul acioneaz prin inhibarea specific i de lung durat a lipazelor gastrointestinale,
scznd astfel absorbia lipidelor cu cea 30%.
Datorit mecanismului de aciune la nivel local, este singurul agent medicamentos din clasa sa
terapeutic care nu are efecte sistemice: nici asupra sistemului nervos central (insomnie, cefalee,
ameeli, anxietate, depresie, uscciunea gurii, pierderi de memorie, atacuri de panic, parestezii)
i nici asupra sistemului cardio-vascular (tahicardie, aritmii cardiace, hipertensiune arterial).
Comparativ cu simpla modificare a stilului de via, Orlistatul determin o scdere ponderal
mai mare; n plus, previne mai eficient instalarea diabetului la pacienii obezi i contribuie la
asigurarea unui control glicemic mai bun la pacienii diabetici. Orlistatul amelioreaz i multiple
alte afeciuni asociate obezitii, de tipul hipertensiunii arteriale, hipercolesterolemiei i
sindromului metabolic.
Cele mai frecvente reacii adverse la administrarea de orlistat sunt cele gastrointestinale,
incidena acestora scznd pe msur ce administrarea de orlistat continu.
I. CRITERII DE INCLUDERE N TRATAMENTUL CU ORLISTAT
1. Categorii de pacieni cu vrste cuprinse ntre 18 i 26 ani eligibili pentru tratamentul
cu orlistat
Pacienii cu vrste cuprinse ntre 18 i 26 ani care nu realizeaz venituri vor primi tratament cu
orlistat doar dac:
A. Au un indice de mas corporal (IMC) >/= 30 Kg/mp cu prezena a cel puin uneia din
urmtoarele comorbiditi: diabet zaharat tip II, dislipidemie, boal coronarian ischemic, HTA
controlat terapeutic, steatoz hepatic, steato-hepatit, apnee de somn, artroze, osteoartrite,
hipercorticism reactiv, tulburare gonadic; medicaia se va administra acestor pacieni doar dac
nu au contraindicaii de tratament cu orlistat.

B. Au un IMC >/= 35 Kg/mp, cu sau fr comorbiditi asociate, dac nu au contraindicaiile


tratamentului cu orlistat.
C. S-a dovedit eecul terapiei standard - nu s-a produs o scdere ponderal de minim 3% i/sau
nu s-au mbuntit parametrii metabolici dup 12 sptmni de diet i activitate fizic.
C. Tratamentul trebuie iniiat numai dup excluderea disfunciilor endocrinologice: tiroidiene,
suprarenale sau hipotalamice tumorale.
D. Nu se vor exclude de la tratament pacienii care iau medicaie specific pentru
comorbiditile asociate.
E. Se vor exclude de la terapia cu orlistat pacienii cu afectare renal, hepatic sau colestatic
(de alt etiologie dect cea steatozic), gastrointestinal (sindroame de malabsorbie) sau
pulmonar (cu excepia astmului bronic sau a apneei de somn).
F. Nu se va administra Orlistat pacientelor nsrcinate sau care alpteaz.
2. Parametrii de evaluare minim i obligatorie pentru iniierea tratamentului cu orlistat
(evaluri nu mai vechi de 8 sptmni):
A. Caracteristici antropometrice i date clinice generale:
a. Vrst
b. Dovada includerii ntr-un program de nvmnt i dovada nerealizrii de venituri
b. Msurare talie, greutate corporal, circumferin abdominal, circumferina oldului i
raportul talie/old.
B. Sinteza istoricului bolii cu precizarea:
- etapelor i ritmului de cretere n greutate;
- rezultatelor eventualei terapii urmate (terapie standard comportamental - diet i activitate
fizic sau terapie medicamentoas);
- antecedentelor fiziologice i patologice;
- apariiei i evoluiei comorbiditilor asociate.
3. Evaluri complementare (nu mai vechi de 8 sptmni) obligatoriu prezente n dosarul
pacientului pentru iniierea tratamentului cu orlistat:
- Biochimie general: glicemie, test de toleran la glucoz oral sau hemoglobina glicozilat la
pacienii cu diabet zaharat, colesterol total, LDL-colesterol, HDL-colesterol, trigliceride, TGO,
TGP, markeri de hepatit viral la pacienii cu valori crescute ale transaminazelor, uree,
creatinin;
- EKG, consult cardiologie;
- Dozri hormonale: TSH, free T4, catecolamine plasmatice sau metaboliii lor la pacienii cu
HTA controlat terapeutic, cortizol plasmatic, LH, FSH, PRL la femeile cu dereglrile ciclului
menstrual, testosteron plasmatic i prolactin la brbai;
- Ecografie utero-ovarian la femeile cu dereglri ale ciclului menstrual.
II. CRITERII DE PRIORITIZARE PENTRU PROGRAMUL DE TRATAMENT CU
ORLISTAT AL PACIENILOR OBEZI
Pacienii eligibili vor fi prioritizai n funcie de vrst, IMC, topografia esutului adipos i
prezena complicaiilor specifice obezitii (metabolice, cardio-vasculare, respiratorii, endocrine,
osteo-articulare) documentate:

1. IMC >/= 30 Kg/mp cu mai mult de o comorbiditate asociat;


2. IMC >/= 35 Kg/mp cu o comorbiditate asociat;
3. IMC >/= 40 Kg/mp cu sau fr comorbiditi asociate;
4. Topografia abdominal a esutului adipos (raport talie/old > 1 la brbat i 0,8 la femeie),
topografie asociat cu un risc crescut de complicaii metabolice i cardio-vasculare;
5. Probleme psihologice privind stima de sine i integrarea social (consult psihologic de
specialitate).
III. SCHEMA TERAPEUTIC A PACIENTULUI CU OBEZITATE AFLAT N
TRATAMENT CU ORLISTAT
Terapia cu Orlistat se administreaz pacienilor care ndeplinesc criteriile de includere n
Programul terapeutic cu Orlistat (Xenical) expuse la punctul 1.1. de ctre medicul specialist
endocrinolog sau diabetolog.
Medicul curant este obligat s informeze pacientul i aparintorii asupra eficacitii, reaciilor
adverse i vizitelor necesare pentru monitorizarea tratamentului.
Terapia cu orlistat se va asocia obligatoriu cu terapia standard - diet, modificarea
comportamentului alimentar i creterea activitii fizice.
Terapia cu orlistat presupune administrarea a cte unei capsule de 120 mg de 3 ori/zi, la mesele
principale; dac o mas este omis sau dac masa nu conine lipide, doza de orlistat poate fi
omis.
n timpul tratamentului cu orlistat se pot asocia suplimente nutritive care s conin vitamine
liposolubile - ndeosebi vitamina D, dar i vitaminele A, K, E.
Pacientele cu via sexual activ vor utiliza n timpul tratamentului cu Orlistat metode
contraceptive i vor anuna medicul curant imediat dup eventuala pozitivare a unui test de
sarcin.
IV. CRITERIILE DE EVALUARE A
MONITORIZAREA PACIENILOR DIN
ORLISTAT (XENICAL)

EFICACITII
PROTOCOLUL

TERAPEUTICE N
TERAPEUTIC CU

Reevalurile pentru monitorizarea pacienilor din programul terapeutic cu orlistat vor fi


efectuate de un medic specialist endocrinolog sau diabetolog, numit mai jos medic evaluator.
1. Perioadele de timp la care se face evaluarea (monitorizarea sub tratament):
A. La intervale de 3 luni sau mai des n cazul apariiei reaciilor adverse. Evalurile vor
cuprinde caracteristicile antropometrice (greutate corporal, circumferin talie, circumferin
olduri, raport talie/old), glicemia bazal, testul oral de toleran la glucoz sau hemoglobina
glicozilat la pacienii diabetici, colesterolul total, HDL-colesterolul, LDL-colesterolul,
trigliceridele serice, TGO, TGP, EKG, consultul cardiologie. Dozrile hormonale i ecografia
utero-ovarian vor fi repetate numai dac evaluarea iniial pentru includerea n Programul
terapeutic au fost modificate.
2. Criterii de eficacitate terapeutic:
Criterii de control terapeutic optim:

- Scdere ponderal cu minim 5% dup 3 luni de tratament i cu minim 10% dup 6 luni de
tratament.
- Ameliorarea parametrilor metabolici: diabet zaharat, dislipidemie
- Controlul optim al complicaiilor cardio-respiratorii sau ortopedice
3. Criterii de ineficien terapeutic (necesit reevaluarea complianei la tratamentul
medicamentos i la modificarea stilului de via)
- Lipsa scderii ponderale sau scdere ponderal insuficient (a se vedea punctul IV.2)
- Evoluia complicaiilor
4. Procedura de avizare a terapiei:
La iniierea terapiei cu orlistat avizul de principiu al comisiei de la nivelul Casei Judeene de
Asigurri de Sntate (CJAS) va fi dat pentru un an de tratament cu doz de 360 mg/zi, n trei
prize.
A. Medicul evaluator este obligat s transmit CJAS pentru informare dup primele 6 luni de
tratament evalurile de la 3 i 6 luni, iar la sfritul primului an de tratament evalurile de la 9
luni i 12 luni.
B. Dac medicul evaluator constat apariia unor reacii adverse majore la tratamentul cu
orlistat, ineficiena acestuia (punctul IV.3) sau lipsa de complian a pacientului la
terapie/monitorizare va transmite imediat Comisiei CJAS decizia de ntrerupere a terapiei.
C. n cazul fondurilor deficitare, CJAS poate opri tratamentul gratuit cu orlistat, dar nu mai
devreme de 6 luni de tratament.
V. CRITERIILE DE EXCLUDERE (NTRERUPERE) DIN PROTOCOLUL DE
TRATAMENT CU ORLISTAT A PACIENILOR CU OBEZITATE
1. Pacienii care au contraindicaie la tratamentul cu orlistat:
- afectare renal;
- afectare hepatic sau colestatic (de alt etiologie dect cea steatozic);
- afectare gastrointestinal (sindroame de malabsorbie);
- afectare pulmonar (cu excepia astmului bronic sau a apneei de somn).
- pacientele nsrcinate sau care alpteaz.
2. Pacieni care nu ntrunesc nici unul din criteriile de eficien terapeutic de la punctul IV.2
3. Apariia reaciilor adverse sau contraindicaiilor la tratamentul cu orlistat documentate
4. Apariia sarcinii n cursul tratamentului
5. Complian sczut la tratament i monitorizare
6. ncheierea a 12 luni de tratament.
CRITERIILE DE ELIGIBILITATE PENTRU INCLUDEREA N TRATAMENTUL
SPECIFIC I ALEGEREA SCHEMEI TERAPEUTICE PENTRU PACIENII CU
OBEZITATE TRATAI CU ORLISTATUM, CU VRSTA CUPRINS NTRE 12 I 18 ANI
Orlistatul este singurul medicament anti-obezitate care s-a dovedit eficient i sigur la grupa de
vrst cuprins ntre 12 i 16 ani.
Comparativ cu simpla modificare a stilului de via, Orlistatul determin o scdere ponderal
mai mare; n plus, previne mai eficient instalarea diabetului la pacienii obezi i contribuie la
asigurarea unui control glicemic mai bun la pacienii diabetici. Orlistatul amelioreaz i multiple

alte afeciuni asociate obezitii, de tipul hipertensiunii arteriale, hipercolesterolemiei i


sindromului metabolic.
Cele mai frecvente reacii adverse la administrarea de orlistat sunt cele gastrointestinale,
incidena acestora scznd pe msur ce administrarea de orlistat continu.
I. CRITERII DE INCLUDERE N PROTOCOLUL TERAPEUTIC CU ORLISTAT
1. Categorii de pacieni - copii eligibili pentru tratamentul cu orlistat
Copiii cu vrste mai mari de 12 ani vor primi tratament cu orlistat doar dac:
A. Au un indice de mas corporal (IMC) >/= 5 uniti peste percentila 95 sau un IMC >/= 3
uniti peste percentila 95 dar cu comorbiditi semnificative persistente n pofida terapiei
standard (diet i activitate fizic): diabet zaharat sau intoleran la glucoza, dislipidemie,
hipertensiune arterial, steatoz, apnee de somn, complicaii ortopedice.
B. S-a dovedit eecul terapiei standard - nu s-a produs o scdere ponderal de minim 3% sau
nu s-au mbuntit parametrii metabolici dup 12 sptmni de diet i activitate fizic.
C. Tratamentul trebuie iniiat numai dup excluderea disfunciilor endocrinologice: tiroidiene,
suprarenale sau hipotalamice tumorale.
D. Nu se vor exclude de la tratament pacienii care iau medicaie specific pentru
comorbiditile asociate.
E. Nu se va asocia terapia cu orlistat la alt medicaie utilizat pentru controlul obezitii.
F. Se vor exclude de la terapia cu orlistat pacienii cu afectare renal, hepatic sau colestatic
(de alt etiologie dect cea steatozic), gastrointestinal (sindroame de malabsorbie) sau
pulmonar (cu excepia astmului bronic sau a apneei de somn).
G. Nu se va administra Orlistat adolescentelor nsrcinate sau care alpteaz.
H. Tratamentul trebuie nceput la indicaia i sub supravegherea unor medici specialiti cu
experien n prescrierea orlistatului la aceast grup de vrst.
2. Parametrii de evaluare minim i obligatorie pentru iniierea tratamentului cu orlistat
(evaluri nu mai vechi de 1 lun):
A. Caracteristici antropometrice i date clinice generale:
a. Vrst
b. Msurare talie, greutate corporal, circumferin abdominal
c. Calcularea indicelui de mas corporal (IMC) i nscrierea acestuia pe nomogramele de
cretere
d. Msurarea tensiunii arteriale i compararea acesteia cu valorile normale pentru fiecare
categorie de vrst.
B. Sinteza istoricului bolii cu precizarea eventualei terapii urmate (terapie standard
comportamental - diet i activitate fizic sau terapie medicamentoas), a complicaiilor
(susinute prin documente anexate), a contraindicaiilor terapeutice (susinute prin documente
anexate).
3. Evaluri complementare (nu mai vechi de 3 luni) obligatoriu prezente n dosarul
pacientului pentru iniierea tratamentului cu orlistat:
- Biochimie general: glicemie, test de toleran la glucoz oral sau insulinemie a jeun, profil
lipidic, transaminaze, uree, creatinin
- Explorarea unei eventuale disfuncii endocrine (atunci cnd aceasta este sugerat de contextul
clinic): tiroidiene, suprarenale sau hipotalamice

II. CRITERII DE PRIORITIZARE PENTRU PROGRAMUL DE TRATAMENT CU


ORLISTAT
Pacienii eligibili vor fi prioritizai n funcie de:
A. Caracteristicile antropometrice enumerate la punctul I.2.A.;
B. Prezena comorbiditilor sau a complicaiilor:
1. diabet zaharat sau toleran inadecvat la glucoz sau rezisten la insulin (apreciate prin
glicemia a jeun, testul de toleran la glucoz oral sau dozarea insulinemiei a jeun - insulinemia
bazal mai mare de 15 mIU/mL);
2. coexistena dislipidemiei (profil lipidic: colesterolul total > 200 mg/dl, LDL-colesterolul >
129 mg/dl, trigliceride serice > 200 mg/dl);
3. steatoza hepatic (citoliz hepatic cu markeri de hepatit infecioas negativi);
4. prezena hipertensiunii arteriale (comparativ cu valorile normale pe grupe de vrst);
5. existena apneei de somn;
6. probleme ortopedice;
7. probleme psihologice privind stima de sine i integrarea social.
C. Dorina pacienilor de a urma tratamentul medicamentos (documentat n scris de el nsui
i de aparintori),
D. Eecul dovedit al dietei izolate asupra scderii ponderale - nu s-a produs o scdere
ponderal de minim 5% dup 12 sptmni de diet i activitate fizic (punctul II.1.B).
III. SCHEMA TERAPEUTIC A PACIENTULUI - COPIL CU OBEZITATE AFLAT
N TRATAMENT CU ORLISTAT
Terapia cu Orlistat se administreaz pacienilor care ndeplinesc criteriile de includere n
Programul terapeutic cu Orlistat (Xenical).
Tratamentul trebuie nceput la indicaia i sub supravegherea unor medici specialiti cu
experien n prescrierea orlistatului la aceast grup de vrst (diabetologi, nutriioniti, pediatri,
endocrinologi).
Medicul curant este obligat s informeze pacientul i aparintorii asupra eficacitii, reaciilor
adverse i vizitelor necesare pentru monitorizarea tratamentului.
Terapia cu orlistat se va asocia obligatoriu cu terapia standard - diet i activitate fizic.
Terapia cu orlistat presupune administrarea a cte unei capsule de 120 mg de 3 ori/zi, la mesele
principale; dac o mas este omis sau dac masa nu conine lipide, doza de orlistat trebuie
omis.
n timpul tratamentului cu orlistat se vor asocia suplimente nutritive care s conin vitamine
liposolubile - ndeosebi vitamina D, dar i vitaminele A, K, E.
Pacientele adolescente cu via sexual activ vor utiliza n timpul tratamentului cu Orlistat
metode contraceptive i vor anuna medicul curant imediat dup eventuala pozitivizare a unui test
de sarcin.
IV. CRITERIILE DE EVALUARE A EFICACITII TERAPEUTICE URMRITE N
MONITORIZAREA PACIENILOR N TRATAMENT CU ORLISTAT (XENICAL)
Reevalurile pentru monitorizarea pacienilor n tratament cu orlistat vor fi efectuate de un
medic specialist endocrinolog, diabetolog - nutriionist sau pediatru, numii mai jos medic
evaluator.

1. Perioadele de timp la care se face evaluarea (monitorizarea sub tratament):


A. La intervale de 3 luni sau mai des n cazul apariiei reaciilor adverse
2. Criterii de eficacitate terapeutic:
Criterii de control terapeutic optim:
- Scdere ponderal cu minim 5% dup 3 luni de tratament i cu minim 10% dup 6 luni de
tratament.
- Revenirea la normal a parametrilor metabolici
- Controlul optim al complicaiilor cardio-respiratorii sau ortopedice
3. Criterii de ineficien terapeutic (necesit reevaluarea complianei la tratamentul
medicamentos i la modificarea stilului de via)
- Lipsa scderii ponderale sau scdere ponderal insuficient (a se vedea punctul IV.2)
- Evoluia complicaiilor
4. Procedura de avizare a terapiei:
La iniierea terapiei cu orlistat avizul de principiu al comisiei CJAS va fi dat pentru un an de
tratament cu doz de 360 mg/zi, n trei prize.
Dac medicul evaluator constat apariia unor reacii adverse majore la tratamentul cu orlistat,
ineficiena acestuia (punctul IV.3) sau lipsa de complian a pacientului la terapie/monitorizare va
transmite imediat Comisiei CNAS decizia de ntrerupere a terapiei.
V. CRITERIILE DE EXCLUDERE ( NTRERUPERE ) DIN PROGRAMUL DE
TRATAMENT CU ORLISTAT A PACIENILOR - COPII CU OBEZITATE
- Pacieni care nu ntrunesc nici unul din criteriile de eficien terapeutic de la punctul IV.2
- Apariia reaciilor adverse sau contraindicaiilor la tratamentul cu orlistat documentate
- Apariia sarcinii la adolescente
- Complian sczut la tratament i monitorizare
- n mod uzual tratamentul nu trebuie continuat mai mult de 12 luni.

DCI: PALONOSETRONUM
I. Definiia afeciunii: EMESIS indus de chimioterapie: simptome acute de grea i vrstur
asociate chimioterapiei nalt i moderat emetogene
II. Stadializarea afeciunii:
EMESIS-UL
Anticipator (nainte de instituirea chimioterapiei)
Acut (aprut n primele 24 h postchimioterapie)
Cu debut tardiv (aprut ntre 24 h i 120 h postchimioterapie)
III. Criterii de includere (vrst, sex, parametrii clinico-paraclinici etc.)
- vrsta: peste 18 ani
- tratamentul poate fi administrat oricrui pacient care se afl n regim terapeutic cu
antineoplazice/chimioterapice nalt i moderat emetogene
IV. Tratament (doze, condiiile de scdere a dozelor, perioada de tratament)
- doza: administrare unic - o doz de palonosetron este de 0,25 mg, intravenos, n bolus, cu 30
de minute nainte de nceperea chimioterpiei
- nu este necesar ajustarea sau scderea dozelor
- studiile clinice au demonstrat sigurana utilizrii pn la 9 cicluri de chimioterapie
V. Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici i periodicitate)
- parametrii clinici:
rspuns complet (fr emez i fr medicaie de urgen)
control complet (rspuns complet i nu mai mult de grea uoar)
fr grea (conform Scala Likert)
- parametrii paraclinici: n timpul tratamentului cu palonosetron (Aloxi), nu s-au nregistrat
modificri ale testelor de laborator, semnelor vitale i EKG.
- periodicitate: respect periodicitatea chimioterapiei instituite
VI. Criterii de excludere din tratament:
- Reacii adverse severe
- Comorbiditi - nu este cazul
- Non-responder: nu exist criterii de excludere/renunare la medicaie antiemetic la pacienii
care prezint emez refractar la tratament i necesit medicaie de urgen
- Non-compliant - nu se aplic
VII. Reluare tratament (condiii) - NA
VIII. Prescriptori: Medici din specialitile oncologie medical i oncologie hematologic

DCI: ONDASETRONUM, GRANISETRONUM


GREAA
Definiie: senzaia neplcut a nevoii de a vomita, adesea nsoit de simptome autonome, ex: paloare,
transpiraie rece, salivaie, tahicardie, diaree.
VOMA
Definiie: expulzarea forat a coninutului gastric prin gur.
1. Evaluai greaa/vrsturile - care sunt cele mai probabile cauze?
2. Tratai potenialele cauze reversibile/factori ce pot agrava greaa ex. constipaie sever, durere sever, infecie,
tuse, hipercalcemie, anxietatea, candidoza, medicamente (AINS, AIS, Morfina) etc.
3. Prescriei cel mai potrivit antiemetic - de prima linie pentru fiecare situaie n parte.
4. Prescriei medicaie regulat i "la nevoie".
5. Dac greaa persist/vrsturile sunt frecvente - prescriei SC (pe flutura/sering automat) sau PR.
6. Nu schimbai calea de administrare pn cnd greaa nu dispare.
7. Evaluai regulat rspunsul la antiemetic.
8. Optimizai doza de antiemetic. Dac avei un beneficiu mic/nu avei beneficiu dup 24 - 48 h, reevaluai
posibilele cauze ale senzaiei de grea.
Ai gsit cauza real?
|
v

Dac NU - schimbai pe un antiemetic alternativ.


|
v

Dac DA - schimbai pe un antiemetic de linia a II-a.

NOT:
1/3 dintre pacieni au nevoie de mai mult de un antiemetic (etiologie multifactorial).
______________________________________________________________________________
|
CAUZA
|
Medicament I alegere
| Medicament a II-a alegere|
|____________________|______________________________|__________________________|
| Medicamentos indus| Haloperidol 1.5 mg - 3 mg
| Levomepromazina 6,25 |
| (opioide,
| seara/bd. sau
| 25 mg po/sc seara
|
| antibiotice,
| 2.5 - 5 mg/24 h SA
|
|
| anticonvulsivante, |
|
|
| digitalice,
|
|
|
| teofiline,
| Metoclopramid 10 - 20 mg
|
|
| estrogeni etc.)
| tds.po/sc
|
|
|____________________|______________________________|__________________________|
| Chimioterapie
| Ondasetron 8 mg bd/tds./po
| Metoclopramid
|
|
| Granisetron 1 - 2 mg po.sc/zi| 10 - 20 mg. tds po/sc sau|
|
| Haloperidol 1.5 - 3 mg bd.
| 30 - 60 mg/24 h SA.
|
|____________________|______________________________|__________________________|
| Radioterapie
| Ondasetron 8 mg bd/tds./po
| Haloperidol 1.5 |
|
| sau Dexametazona 16 mg/zi
| 3 mg bd.
|
|
| po/sc od/bd
|
|
|____________________|______________________________|__________________________|
| Hipertensiune
| Dexametazona 16 mg/zi po/sc | Levomepromazina 6,25 |
| intracranian
| od/bd
| 25 mg po/sc seara
|
|
| Ciclizina 50 mg tds sc
|
|
|____________________|______________________________|__________________________|
| Dereglri
| Haloperidol 1.5 mg - 3 mg
| Levomepromazina 6,25 |
| metabolice
| seara/bd. sau
| 25 mg po/sc seara
|
| (hipercalcemie,
| 2.5 - 5 mg/24 h SA
|
|
| uremie)
|
|
|
|____________________|______________________________|__________________________|

| Staza gastric
| Metoclopramid
| Domperidone 10 - 20 mg
|
| Ileus dinamic
| 10 - 20 mg tds.po/sc
| qds po/sl (Motilium- tb |
| (ocluzie
|
| 10 mg)
|
| funcional)
|
|
|
|____________________|______________________________|__________________________|
| Ocluzie
| Ciclizina 100 - 150 mg/zi
| Levomepromazin 6,25 |
| gastrointestinal | sc. - util n ocluzii nalte| 25 mg/24 h SA +/|
|
| SAU
| Dexametazona 8 mg/zi sc |
|
| Haloperidol 3 - 5 mg/zi sc. -|
|
|
| util n ocluzii joase;
|
|
|
| +/- Dexametazona 8 mg/zi sc. |
|
|____________________|______________________________|__________________________|
| Fric/Anxietate
| Lorazepam 0,5 - 2 mg bd/tds | Haloperidol 1.5 mg - 3 mg|
| (Greaa
| po/sl
| seara/bd
|
| anticipatorie)
|
| Levomepromazina 6,25 |
|
|
| 25 mg po/sc seara
|
| Greaa la micare | Ciclizina 100 - 150 mg/zi
| Emetostop = Meclozinum
|
|
| sc.po
| tb 30 mg - 1 tb nainte |
|
|
| cu 1 h la nevoie se
|
|
|
| repet dup 24 h
|
|____________________|______________________________|__________________________|

DCI: PARICALCITOLUM

1. Indicaii
Paricalcitolum este recomandat n:
1. BCR stadiile 3 - 5 (eRFG < 60 mL/min) fr tratament prin dializ, pentru
tratamentul hiperparatiroidismului secundar: cu iPTH crescut peste de dou ori fa
de limita superioar a valorilor normale ale laboratorului, dup corectarea
calcemiei, fosfatemiei i/sau a carenei/deficienei de vitamin D [25(OH)D seric
> 30 ng/mL, n cazul n care determinarea vitaminei D se poate realiza].
2. BCR stadiul 5 tratat prin dializ, pentru tratamentul hiperparatiroidismului
sever cu: iPTH seric persistent peste 500 pg/mL (peste 7 x limita superioar a
valorii normale a laboratorului)* care persist sub tratament cu derivai activi
neselectivi ai vitaminei D i optimizarea terapiei de reducere a fosfatemiei (diet,
chelatori intestinali ai calciului, adecvarea dializei).
-----------* Acest criteriu nu se aplic bolnavilor ajuni n stadiul 5, care erau deja tratai
cu paricalcitolum din stadiile anterioare.
3. Alegerea medicamentului pentru iniierea tratamentului hiperparatiroidismului
secundar este influenat de calcemie, fosfatemie i alte aspecte ale tulburrilor
metabolismului mineral i osos:
- la majoritatea pacienilor care au indicaie de tratament cu activatori ai
receptorilor vitaminei D pentru hiperparatiroidismul secundar, derivaii neselectivi
(alfacalcidolum, calcitriolum) sunt prima opiune, din cauza costului mai redus;
- tratamentul poate fi iniiat cu derivai selectivi (paricalcitolum) n cazurile cu
tendin la hipercalcemie i hiperfosfatemie, cu calcificri vasculare extinse sau cu
proteinurie nefrotic.
2. Tratament
Obiectivul tratamentului
Controlul hiperparatiroidismului sever (vezi mai sus), calcemiei i fosfatemiei
(vezi mai sus).

Doze
Doza de iniiere:
1. BCR stadiile 3 - 5 (eRFG < 60 mL/min) fr tratament prin dializ:
a. iPTH > 500 pg/mL: 2 g/zi sau 4 g x 3/sptmn;
b. iPTH </= 500 pg/mL: 1 g/zi sau 2 g x 3/sptmn.
2. BCR stadiul 5 hemodializ, pe cale intravenoas (bolus, la edina de
hemodializ):
a. raportat la greutatea corporal: 0,04 - 0,1 g/kg x 3/sptmn,
sau
b. raportat la severitatea hiperparatiroidismului: iPTH/80 sau iPTH/120 (doza n
g) x 3 pe sptmn. Doza iPTH/120 este preferabil, mai ales la bolnavii cu
valori mult crescute ale parathormonului (> 500 pg/mL sau > 8 x limita superioar
a valorii normale a laboratorului), pentru a reduce riscul apariiei hipercalcemiei i
hiperfosfatemiei;
3. BCR stadiul 5 dializ peritoneal, pe cale oral:
a. raportat la greutatea corporal: 0,04 - 0,1 g/kg x 3/sptmn,
sau
b. raportat la severitatea hiperparatiroidismului: iPTH/105 (doza n g) x
3/sptmn.
Ajustarea dozei:
1. BCR stadiile 3 - 5 (eRFG < 60 mL/min) fr tratament prin dializ, la 2 - 4
sptmni interval n faza de iniiere a terapiei i, apoi, trimestrial n funcie de
iPTH seric:
a. dac scade cu 30 - 60% din valoarea precedent iniierii terapiei - se menine
aceeai doz;
b. dac scade cu < 30% - se crete doza cu 1 g/zi sau cu 2 g x 3/sptmn;
c. dac scade cu > 60% - se reduce doza cu 1 g/zi sau cu 2 g x 3/sptmn;
La bolnavii care erau pe doza minim, este indicat creterea frecvenei ntre
administrri (aceeai doz la dou zile interval), astfel nct doza sptmnal s fie
cu 50% mai mic;
d. dac scade sub sub limita inferioar a valorilor normale pentru testul de
laborator utilizat - se ntrerupe temporar administrarea paricalcitolum i se repet
dozarea iPTH peste 4 sptmni. Paricalcitolum poate fi reluat n doz redus cu
30% dac iPTH crete din nou, persistent. La bolnavii care erau pe doza minim,
este indicat creterea frecvenei ntre administrri (aceeai doz la dou zile
interval).

2. BCR stadiul 5 dializ, n funcie de nivelul iPTH seric:


a. dac scade cu 30 - 60% din valoarea precedent iniierii terapiei - se menine
aceeai doz;
b. dac scade cu < 30% - se crete doza cu 0,04 g/kg la fiecare administrare
pn se obine reducerea iPTH cu 30%, fr a induce hipercalcemie sau
hiperfosfatemie. Doza maxim indicat este 16 g x 3/sptmn;
c. dac scade cu > 60% - se reduce doza cu 0,04 g/kg la fiecare administrare;
d. dac scade sub 3 x limita superioar a valorilor normale pentru testul de
laborator utilizat (< 200 pg/mL) - se ntrerupe administrarea paricalcitolum.
Dozarea iPTH trebuie repetat dup 4 sptmni, iar n cazul creterii peste 7 x
limita superioar a valorilor normale pentru testul de laborator utilizat, terapia cu
paricalcitolum va fi reluat n doz redus cu 50%.
ntreruperea administrrii
Este recomandat:
1. n BCR stadiile 3 - 5 (eRFG < 60 mL/min) fr tratament prin dializ:
a. iPTH seric scade sub limita inferioar a valorilor normale pentru testul de
laborator utilizat;
b. calcemia total sau calciul ionic seric cresc peste valorile normale ale
laboratorului;
c. fosfatemia crete persistent peste valorile normale ale laboratorului;
d. este atins obiectivul terapeutic definit drept meninerea constant a iPTH seric
ntre limitele de referin normale ale testului de laborator utilizat (vezi mai sus).
2. n BCR stadiul 5 dializ cnd:
a. iPTH seric sub 3 x limita superioar a valorilor normale pentru testul de
laborator utilizat (< 200 pg/mL);
b. calcemia total sau calciul ionic seric cresc peste valorile normale ale
laboratorului;
c. fosfatemia crete persistent peste valorile normale ale laboratorului (> 5,5
mg/dL);
d. apar dovezi de boal osoas adinamic sau intoxicaie cu aluminiu;
e. absena rspunsului terapeutic definit prin:
i. persistena iPTH peste 10 x limita superioar a valorii normale a laboratorului
dup ajustarea corect a dozelor de paricalcitolum i utilizarea adecvat a celorlalte
mijloace terapeutice recomandate;
ii. apariia complicaiilor clinice ale hiperparatiroidismului secundar sever sau
autonom (calcifilaxie, fracturi n os patologic, ruptura tendonului muchiului
cvadriceps, calcificri metastatice).

n toate cazurile de ntrerupere a administrrii din cauza apariiei hipercalcemiei,


hiperfosfatemiei sau scderii excesive a iPTH seric este recomandat monitorizare
(repetarea determinrilor dup 4 sptmni).
Dac valorile calcemiei/fosfatemiei se normalizeaz i iPTH crete din nou peste
7 x limita superioar a valorilor normale pentru testul de laborator utilizat, terapia
cu paricalcitolum poate fi reluat n doz redus cu 50%.
Monitorizare
1. n BCR stadiile 3 - 5 (eRFG < 60 mL/min) fr tratament prin dializ:
a. calcemie (calcemia total sau calciu ionic seric msurat direct cu electrod
specific) - bilunar n prima lun, lunar n primele 3 luni ale terapiei de ntreinere i,
apoi, trimestrial;
b. fosfatemie - bilunar n prima lun, lunar pn la 3 luni i, apoi, trimestrial;
c. iPTH seric - la 1 lun dup iniierea terapiei i, apoi, trimestrial;
3. n BCR stadiul 5 dializ:
a. calcemie (calcemia total sau calciu ionic seric msurat direct cu electrod
specific) - bilunar n prima lun, lunar n primele 3 luni ale terapiei de ntreinere i,
apoi, trimestrial;
b. fosfatemie - bilunar n prima lun, lunar pn la 3 luni i, apoi, trimestrial;
c. iPTH seric - la 1 lun dup iniierea terapiei i, apoi, trimestrial;
e. aluminemie - n cazul apariiei semnelor de boal osoas adinamic i la
pacienii tratai prelungit cu sruri de aluminiu drept chelatori intestinali de fosfai
semestrial.
3. Prescriptori
Medici din specialitatea nefrologie.

DCI: CALCITRIOLUM
Indicaii
Calcitriolum este indicat n:
1. BCR stadiile 3 - 5 pre-dializ (eRFG < 60 mL/min) pentru tratamentul
hiperparatiroidismului secundar, ca terapie de linia a doua, la bolnavi la care iPTH
persist peste limita int recomandat pentru stadiul Bolii cronice de rinichi [> 70
pg/mL, BCR 3; > 110 pg/mL, BCR 4; > 190 pg/mL, BCR 5] dup corectarea
deficitului nutriional de vitamin D cu colecalciferol [25(OH)D seric > 30 ng/mL;
1,25(OH)2D seric < 22 pg/mL], care au fosfatemie (</= 4,6 mg/dL) i calcemie
normale (</= 10,5 mg/dL), spontan sau dup intervenie terapeutic.
2. BCR stadiul 5 dializ, ca terapie de linia nti a hiperparatiroidismului
secundar, la bolnavii cu iPTH seric > 300 pg/mL (peste 5 x limita superioar a
valorii normale a laboratorului) la dou determinri consecutive, care au fosfatemie
(</= 5,5 mg/dL) i calcemie normale (</= 10,2 mg/dL), spontan sau dup
intervenie terapeutic i nu au semne de intoxicaie cu aluminiu (aluminemie < 20
g/L sau ntre 20 - 60 g/L, dac testul la desferioxamin este negativ).
Tratament
inta tratamentului
Controlul hiperparatiroidismului secundar (vezi mai sus) i a valorilor calciului
i fosfailor serici (vezi mai sus).
Doze
Doza de iniiere:
1. n BCR stadiile 3 - 5 pre-dializ (eRFG < 60 mL/min): calcitriol 0,125 - 0,25
g/zi pe cale oral;
2. n BCR stadiul 5 dializ - doza este divizat fie n 7 prize zilnice, fie n 3 prize
la edinele de hemodializ, n funcie de nivelul iPTH:
a. 1,5 - 4,5 g/sptmn pentru iPTH 300 - 600 pg/mL;
b. 3 - 12 g/sptmn pentru iPTH 600 - 1000 pg/mL;
c. 9 - 21 g/sptmn per os pentru iPTH > 1000 pg/mL.
Ajustarea dozei,
1. n BCR stadiile 3 - 5 pre-dializ este recomandat la 1 - 3 luni interval n
funcie de iPTH seric: se face la 1 - 3 luni, n funcie de iPTH seric:
a. dac iPTH scade cu 30 - 60% din valoarea precedent iniierii terapiei - se
menine aceeai doz;

b. dac iPTH scade cu < 30% - se crete doza cu 25 - 30%;


c. dac iPTH scade cu > 60% - se reduce doza cu 25 - 30%;
d. dac iPTH scade sub 40 - 70 pg/mL (sub 0,5 - 1 ori limita superioar a valorii
normale a laboratorului) - se ntrerupe administrarea. Dozarea iPTH trebuie
repetat dup 4 sptmni, iar n cazul creterii peste limita superioar recomandat
pentru stadiul BCR, terapia cu calcitriol va fi reluat n doz redus cu 50%.
2. 2. n BCR stadiul 5 dializ este recomandat la 2 - 4 sptmni interval n
funcie de iPTH seric:
a. dac iPTH scade cu 30 - 60% - se menine aceeai doz;
b. dac iPTH scade cu < 30% - se crete doza cu 0,5 - 1 g/edina de
hemodializ, fr a depi doza de 4 g la o administrare;
c. dac iPTH scade cu > 60% - se reduce doza cu 0,5 - 1 g/edina de
hemodializ;
d. dac iPTH scade sub 300 pg/mL (sub 4,5 x limita superioar a valorii normale
a laboratorului) - se ntrerupe administrarea. Dozarea iPTH trebuie repetat dup 4
sptmni, iar n cazul creterii > 300 pg/mL, terapia cu calcitriol va fi reluat n
doz redus cu 50%.
ntreruperea administrrii
Este recomandat:
1. n BCR stadiile 3 - 5 pre-dializ cnd:
a. Calcemia total corectat este peste > 10,5 mg/dL (cu reluare dup corectare
cu doz redus la 50%, dac iPTH este peste valorile int);
b. Fosfatemia este peste 4,6 mg/dL (cu reluare dup corectare cu doz redus la
50%, dac iPTH este peste valorile int);
c. iPTH scade sub 40 - 70 pg/mL (sub 0,5 - 1 ori limita superioar a valorii
normale a laboratorului). Dozarea iPTH trebuie repetat dup 4 sptmni, iar n
cazul creterii peste limita superioar recomandat pentru stadiul BCR, terapia cu
calcitriol va fi reluat n doz redus cu 50%;
d. este atins obiectivul terapeutic definit drept meninerea constant a iPTH seric
ntre limitele recomandate pentru stadiul Bolii cronice de rinichi (vezi mai sus).
2. n BCR stadiul 5 dializ cnd:
a. calcemia total corectat este peste 10,2 mg/dL (cu reluare dup corectare, cu
doz redus cu 50%, dac iPTH se menine peste 300 pg/mL);
b. fosfatemia este peste 5,5 mg/dL (cu reluare dup corectare, cu doz redus cu
50%, dac iPTH se menine peste 300 pg/mL);
c. iPTH seric scade sub 300 pg/mL (sub 4,5 x limita superioar a valorii normale
a laboratorului). Dozarea iPTH trebuie repetat dup 4 sptmni, iar n cazul
creterii > 300 pg/mL, terapia cu calcitriol va fi reluat n doz redus cu 50%;
d. aluminemia crete este peste 60 g/L;

e. nu este obinut rspunsul terapeutic, situaie definit drept persistena iPTH


peste 500 - 800 pg/mL (peste 8 - 12 x limita superioar a valorii normale a
laboratorului) dup ajustarea corect a dozelor de VDRAn i utilizarea adecvat a
celorlalte mijloace terapeutice recomandate (diet, adecvarea dializei, chelatori
intestinali de fosfai) sau apariia complicaiilor clinice ale hiperparatiroidismului
secundar (calcifilaxie, fracturi n os patologic, ruptura tendonului muchiului
cvadriceps, calcificri metastatice).
Monitorizare
1. n BCR stadiile 3 - 5 pre-dializ:
a. Calcemie (calcemia total corectat sau calciu ionic seric msurat direct cu
electrod specific) - bilunar n prima lun, lunar pn la 3 luni i, apoi, trimestrial;
b. Fosfatemie - bilunar n prima lun, lunar pn la 3 luni i, apoi, trimestrial;
c. iPTH seric - la 1 lun dup iniierea terapiei i, apoi, trimestrial;
2. n BCR stadiul 5 dializ:
a. calcemie (calciu ionic seric msurat direct cu electrod specific sau calcemia
corectat) - sptmnal n faza de iniiere a terapiei i de ajustare a dozelor; bilunar
n primele 3 luni ale terapiei de ntreinere i, apoi, lunar;
b. fosfatemie - sptmnal n faza de iniiere a terapiei i de ajustare a dozelor;
bilunar n primele 3 luni ale terapiei de ntreinere i, apoi, lunar;
c. iPTH - lunar n faza de iniiere a terapiei i de ajustare a dozelor pn la
obinerea nivelului optim al iPTH cu fosfatemie i calcemie normale. Pe parcursul
terapiei de ntreinere, dac doza de VDRAn i concentraia iPTH sunt stabile timp
de 2 luni, monitorizarea iPTH poate fi efectuat trimestrial;
d. aluminemie - semestrial.
Prescriptori
Prescrierea i monitorizarea tratamentului cu calcitriolum va fi efectuat de ctre
medicii nefrologi.

DCI: ALFACALCIDOLUM
Indicaii
1. BCR stadiile 3 - 5 pre-dializ (eRFG < 60 mL/min) pentru tratamentul
hiperparatiroidismului secundar, ca terapie de linia a doua, la bolnavi la care iPTH
persist peste limita int recomandat pentru stadiul Bolii cronice de rinichi [> 70
pg/mL, BCR 3; > 110 pg/mL, BCR 4; > 190 pg/mL, BCR 5] dup corectarea
deficitului nutriional de vitamin D cu colecalciferol [25(OH)D seric > 30 ng/mL;
1,25(OH)2D seric < 22 pg/mL], care au fosfatemie (</= 4,6 mg/dL) i calcemie
normale (</= 10,5 mg/dL), spontan sau dup intervenie terapeutic.
2. BCR stadiul 5 dializ, ca terapie de linia nti a hiperparatiroidismului
secundar, la bolnavii cu iPTH seric > 300 pg/mL (peste 5 x limita superioar a
valorii normale a laboratorului) la dou determinri consecutive, care au fosfatemie
(</= 5,5 mg/dL) i calcemie normale (</= 10,2 mg/dL), spontan sau dup
intervenie terapeutic i nu au semne de intoxicaie cu aluminiu (aluminemie < 20
g/L sau ntre 20 - 60 g/L, dac testul la desferioxamin este negativ).
Tratament
inta tratamentului
Controlul hiperparatiroidismului secundar (vezi mai sus) i a valorilor calciului
i fosfailor serici (vezi mai sus).
Doze
Doza de iniiere:
1. n BCR stadiile 3 - 5 pre-dializ alfacalcidolum: 0,25 - 0,5 g/zi pe cale oral,
administrate n priz zilnic unic, seara la culcare;
2. n BCR stadiul 5 dializ - 0,25 g/zi pe cale oral, de 3 ori/sptmn.
Ajustarea dozei,
1. n BCR stadiile 3 - 5 pre-dializ se face la 1 - 3 luni, n funcie de iPTH seric:
a. dac iPTH scade cu 30 - 60% din valoarea precedent iniierii terapiei - se
menine aceeai doz;
b. dac iPTH scade cu < 30% - se crete doza cu 25 - 30%;
c. dac iPTH scade cu > 60% - se reduce doza cu 25 - 30%;
d. dac iPTH scade sub 40 - 70 pg/mL (sub 0,5 - 1 ori limita superioar a valorii
normale a laboratorului) - se ntrerupe administrarea. Dozarea iPTH trebuie
repetat dup 4 sptmni, iar n cazul creterii peste limita superioar recomandat
pentru stadiul BCR, terapia cu calcitriol va fi reluat n doz redus cu 50%.
2. n BCR stadiul 5 dializ este recomandat la 2 - 4 sptmni interval n funcie
de iPTH seric:

a. dac iPTH scade cu 30 - 60% - se menine aceeai doz;


_
b. dac iPTH scade cu < 30% - se crete doza cu 1 g/sptmn, fr a depi
doza de 4 g/edina de hemodializ;
_
c. dac iPTH scade cu > 60% - se reduce doza cu 1 g/sptmn;
d. dac iPTH scade sub 300 pg/mL (sub 4,5 x limita superioar a valorii normale
a laboratorului) - se ntrerupe administrarea. Dozarea iPTH trebuie repetat dup 4
sptmni, iar n cazul creterii > 300 pg/mL, terapia cu alfa-calcidol va fi reluat
n doz redus cu 50%.
ntreruperea administrrii
Este recomandat
1. n BCR stadiile 3 - 5 pre-dializ cnd:
a. calcemia total corectat este peste > 10,5 mg/dL (cu reluare dup corectare cu
doz redus la 50%, dac iPTH este peste valorile int);
b. fosfatemia este peste 4,6 mg/dL (cu reluare dup corectare cu doz redus la
50%, dac iPTH este peste valorile int);
c. iPTH scade sub 40 - 70 pg/mL (sub 0,5 - 1 ori limita superioar a valorii
normale a laboratorului). Dozarea iPTH trebuie repetat dup 4 sptmni, iar n
cazul creterii peste limita superioar recomandat pentru stadiul BCR, terapia cu
calcitriol va fi reluat n doz redus cu 50%;
d. este atins obiectivul terapeutic definit drept meninerea constant a iPTH seric
ntre limitele recomandate pentru stadiul Bolii cronice de rinichi (vezi mai sus).
2. n BCR stadiul 5 dializ cnd:
a. calcemia total corectat este peste 0,2 mg/dL (cu reluare dup corectare, cu
doz redus cu 50%, dac iPTH se menine peste 300 pg/mL);
b. fosfatemia este peste 5,5 mg/dL (cu reluare dup corectare, cu doz redus cu
50%, dac iPTH se menine peste 300 pg/mL);
c. iPTH seric scade sub 300 pg/mL (sub 4,5 x limita superioar a valorii normale
a laboratorului). Dozarea iPTH trebuie repetat dup 4 sptmni, iar n cazul
creterii > 300 pg/mL, terapia cu alfa-calcidol va fi reluat n doz redus cu 50%;
d. aluminemia crete este peste 60 g/L;
e. nu este obinut rspunsul terapeutic, situaie definit drept persistena iPTH
peste 500 - 800 pg/mL (peste 8 - 12 x limita superioar a valorii normale a
laboratorului) dup ajustarea corect a dozelor de VDRAn i utilizarea adecvat a
celorlalte mijloace terapeutice recomandate (diet, adecvarea dializei, chelatori
intestinali de fosfai) sau apariia complicaiilor clinice ale hiperparatiroidismului
secundar (calcifilaxie, fracturi n os patologic, ruptura tendonului muchiului
cvadriceps, calcificri metastatice).

Monitorizare
1. n BCR stadiile 3 - 5 pre-dializ:
a. Calcemie (calcemia total corectat sau calciu ionic seric msurat direct cu
electrod specific) - bilunar n prima lun, lunar pn la 3 luni i, apoi, trimestrial;
b. Fosfatemie - bilunar n prima lun, lunar pn la 3 luni i, apoi, trimestrial;
c. iPTH seric - la 1 lun dup iniierea terapiei i, apoi, trimestrial;
2. n BCR stadiul 5 dializ:
a. calcemie (calciu ionic seric msurat direct cu electrod specific sau calcemia
corectat) - sptmnal n faza de iniiere a terapiei i de ajustare a dozelor; bilunar
n primele 3 luni ale terapiei de ntreinere i, apoi, lunar;
b. fosfatemie - sptmnal n faza de iniiere a terapiei i de ajustare a dozelor;
bilunar n primele 3 luni ale terapiei de ntreinere i, apoi, lunar;
c. iPTH - lunar n faza de iniiere a terapiei i de ajustare a dozelor pn la
obinerea nivelului optim al iPTH cu fosfatemie i calcemie normale. Pe parcursul
terapiei de ntreinere, dac doza de VDRAn i concentraia iPTH sunt stabile timp
de 2 luni, monitorizarea iPTH poate fi efectuat trimestrial;
d. aluminemie - semestrial.
Prescriptori
Prescrierea i monitorizarea tratamentului cu Alfacalcidolum va fi efectuat de
ctre medicii nefrologi.

DCI: IMIGLUCERASUM
DEFINIIE: Boala Gaucher este o boal monogenic autozomal recesiv,
cauzat de deficitul unei enzime numit -glucocerebrozidaz, deficit datorat unor
mutaii la nivelul genei acesteia; enzima este necesar pentru metabolizarea
glucocerbrozidului, substan de natur lipidic care se acumuleaz n celule
macrofage din organism, nlocuind celulele sntoase din ficat, splin i oase.
A. CRITERII DE ELIGIBILITATE PENTRU INCLUDEREA N
TRATAMENT
Manifestrile bolii pot fi: anemie, trombocitopenie, splenomegalie,
hepatomegalie, afectare osoas (crize osoase, fracturi patologice) i retard de
cretere, dac debutul clinic survine n copilrie.
Boala Gaucher are 3 forme:
1. tip 1 - nonneuronopat
2. tip 2 - forma acut neuronopat
3. tip 3 - forma cronic neuronopat.
La pacienii cu tipul 2 sau tipul 3 de boal, la tabloul clinic menionat se adaug
semne i simptome care indic suferina neurologic. Pacienii cu boala Gaucher au
o scdere semnificativ a calitii vieii, abilitile sociale i fizice putnd fi grav
afectate. n absena tratamentului, boala prezint consecine patologice ireversibile.
Sunt eligibili pentru includerea n tratament pacienii cu diagnostic cert de boal
Gaucher. Criteriile de includere n tratament sunt urmtoarele:
I. Criterii de includere n tratament pentru pacienii sub 18 ani - prezena a
cel puin unuia dintre urmtoarele criterii:
1. Retard de cretere
2. Organomegalie simptomatic sau disconfort mecanic
3. Citopenie sever:
a. Hb < 10 g/dl (datorat bolii Gaucher)
b. Trombocite < 60.000/mmc sau
c. Neutropenie < 500/mmc sau leucopenie simptomatic cu infecie
2. Boal osoas simptomatic
3. Prezena formei neuronopate cronice (tipul 3) sau existena n fratrie a unui
pacient cu aceast form de boal

II. Criterii de includere n tratament pentru aduli - prezena a cel puin


unuia dintre urmtoarele criterii:
1. Cretere visceral masiv care conduce la disconfort mecanic sau infarcte
2. Citopenie sever:
a. Hb < 9 g/dl (datorat bolii Gaucher i nu unor alte cauze)
b. Trombocite < 60.000/mmc sau
c. Neutropenie < 500/mmc sau leucopenie simptomatic cu infecie
2. Boal osoas activ definit prin episoade osoase recurente: fracturi
patologice, crize osoase, necroz avascular.
Tratamentul se aprob numai pentru pacienii la care diagnosticul a fost
confirmat specific (valori sczute ale -glucocerebrozidazei sub 1/3 din valoarea
martor n cadrul testrii).
B. STABILIREA SCHEMEI TERAPEUTICE A PACIENILOR CU
BOAL GAUCHER
Terapia de substituie enzimatic
Tratamentul se face cu medicamentul Imiglucerasum care se administreaz n
perfuzie intravenoas la fiecare dou sptmni (2 administrri pe lun), n doz de
60 U/kg corp pentru tipul 1 de boal Gaucher i 100 U/kg corp pentru tipul 3 de
boal Gaucher. Pentru tipul 1 de boal Gaucher, n cazul n care boala are o
evoluie mai puin grav sau n cazul n care a survenit o ameliorare notabil sub
tratament cu 60 U/kg corp, doza se poate reduce la 30 U/kg corp.
n cazul bolii Gaucher de tip I, forma uoar pn la moderat, tratamentul se
poate face cu medicamentul Zavesca, numai n cazul pacienilor care nu pot fi
supui terapiei de substituie enzimatic. Doza la aduli: 100 mg de trei ori pe zi,
poate fi redus la 100 mg o dat sau de dou ori pe zi, din cauza diareei. Nu exist
experien privind utilizarea Zavesca la pacienii sub 18 ani i peste 70 ani.
C. CRITERII DE EXCLUDERE A PACIENILOR DIN TRATAMENT:
1. Lips de complian la tratament;
2. Eventuale efecte adverse ale terapiei: prurit i/sau urticarie (2,5%), dispnee,
tahicardie, dureri precordiale, angioedem (excepional);
3. Absena unui rspuns terapeutic semnificativ dup 12 luni de tratament (cu 60
U/kg corp la 2 sptmni interval) este evident din lipsa de ameliorare sau chiar
agravarea acelor semne clinice i parametri de laborator n baza crora s-a indicat
tratamentul:
a. splenomegalia;
b. hepatomegalia;
c. boala osoas (clinic, radiografie, DEXA, RMN);

d. valoarea hemoglobinei (g/dl);


e. valoarea trombocitelor (mii/mmc).
D. MONITORIZAREA PACIENILOR CU BOAL GAUCHER
n monitorizarea bolii Gaucher se vor avea n vedere urmtoarele obiective:
D.1. La copii:
a. normalizarea hemoglobinei;
b. creterea numrului trombocitelor peste valorile de risc pentru un sindrom
hemoragipar;
c. regresia splenomegaliei, pacientul devenind asimptomatic;
d. regresia hepatomegaliei, pacientul devenind asimptomatic;
e. boala osoas: dispariia crizelor i fracturilor osoase; atingerea masei osoase
normale; creterea densitii minerale osoase - cortical i trabecular;
f. creterea: reluarea ritmului de cretere normal; atingerea unei talii normale;
g. pubertate: normal;
h. calitatea vieii: net ameliorat.
D.2. La adult:
a. hemoglobina: > 11 g/dl (femei); > 12 g/dl (brbai);
b. numrul trombocitelor:
b.1. la pacienii splenectomizai: normalizare;
b.2. la cei nesplenectomizai:
b.2.1. n cazul pacienilor cu trombocitopenie moderat: numrul trombocitelor
trebuie s creasc de 1,5 - 2 ori n decurs de 1 an i s se normalizeze n decurs de 2
ani;
b.2.2. n cazul pacienilor cu trombocitopenie sever: numrul trombocitelor
trebuie s creasc de 1,5 ori n decurs de 1 an i s se normalizeze n decurs de 2
ani;
c. splenomegalia: dispariia disconfortului, durerii i hipersplenismului
hematologic; reducerea cu aproximativ 50% a volumului dup 2 ani i cu 60% la 5
ani;
d. hepatomegalia: dispariia disconfortului; reducerea volumului cu 1/3 n primii
2 - 3 ani i cu 40% la 5 ani;
e. boala osoas: dispariia crizelor osoase i a osteonecrozei n 1 - 2 ani;
dispariia sau ameliorarea net a durerilor osoase i creterea densitii minerale
osoase la nivel trabecular n 3 - 5 ani;
f. boala pulmonar: prevenirea dependenei de O2 i a morii subite; ameliorarea
HTP i a capacitii de efort;
g. calitatea vieii: net ameliorat.

D.3. MONITORIZAREA PACIENILOR FR TRATAMENT


ENZIMATIC
1. La interval de 12 luni:
1.1. examen fizic;
1.2. short form 36 (chestionar de autoevaluare a strii de sntate a pacientului);
1.3. hemoglobina;
1.4. trombocite;
1.5. chitotriozidaza.
2. La interval de 24 luni:
2.1. Evaluarea visceromegaliei (splin, ficat): CT, RMN, ecografic;
2.2. Evaluarea bolii osoase: RMN (coronal, T1 i T2), radiografie, DXA;
D.4.
MONITORIZAREA
PACIENILOR
SUB
TRATAMENT
ENZIMATIC
1. Pacieni sub tratament enzimatic cu obiective terapeutice nerealizate:
1.1. la interval de 3 luni:
1.1.1. examen fizic;
1.1.2. hemoglobina;
1.1.3. trombocite;
1.1.4. chitotriozidaza.
1.2. la interval de 12 luni:
1.2.1. examen fizic;
1.2.2. short form 36 (chestionar de autoevaluare a strii de sntate a
pacientului);
1.2.3. evaluarea visceromegaliei (splin, ficat): CT, RMN, ecografic;
1.2.4. evaluarea bolii osoase: RMN (coronal, T1 i T2), radiografie, DXA.
2. Pacieni sub tratament enzimatic cu obiective terapeutice realizate la 12 - 24
luni:
2.1. examen fizic;
2.2. short form 36 (chestionar de autoevaluare a strii de sntate a pacientului);
2.3. evaluare hematologic: hemoglobina, trombocite;
2.4. evaluare biochimic: chitotriozidaza;
2.5. evaluarea visceromegaliei (splin, ficat): CT, RMN, ecografic;
2.6. evaluarea bolii osoase: RMN (coronal, T1 i T2), radiografie, DXA.
3. Pacienilor sub tratament enzimatic la schimbarea dozei sau n prezena unei
complicaii clinice semnificative:
3.1. examen fizic;
3.2. short form 36 (chestionar de autoevaluare a strii de sntate a pacientului);
3.3. evaluare hematologic: hemoglobina, trombocite;

3.4. evaluare biochimic: chitotriozidaza;


3.5. evaluarea visceromegaliei (splin, ficat): CT, RMN, ecografic;
3.6. evaluarea bolii osoase: RMN (coronal, T1 i T2), radiografie, DXA.
NOT:
1. La 12 - 24 luni se face evaluarea bolii pulmonare la pacienii cu presiune
pulmonar normal, indiferent dac sunt sau nu sub tratament enzimatic.
2. Ecografia trebuie s precizeze, n mod obligatoriu, volumul (n cmc) al
ficatului i al splinei.
3. RMN trebuie interpretat de un acelai medic, special instruit n aceast
patologie (cu ncadrarea n clasa de severitate i stadii Dsseldorf).

DCI: COMPLEX DE HIDROXID FER (III) SUCROZ


Indicaii
Tratamentul deficitului absolut (feritin seric < 100 ng/mL) sau funcional de
fier (feritin seric > 100 ng/mL i saturarea transferinei < 20%) din anemia
(hemoglobin sub 11 g/dL) la pacieni cu Boala cronic de rinichi (eRFG < 30
mL/min), tratai sau nu cu ageni stimulatori ai eritropoiezei (ASE), dac au fost
excluse alte cauze ale anemiei.
Tratament
inta tratamentului
inta tratamentului este meninerea hemoglobinei pacientului ntre 11 i 12 g/dL,
a indicelui de saturare a transferinei ntre 20 - 50% i a feritinei serice ntre 200 500 ng/ml.
Doze, cale de administrare
1. Bolnavi cu BCR stadiile 4 i 5 nedializai, dializai peritoneal sau transplantai,
cu deficit relativ sau absolut de fier, dac tratamentul pe cale oral (200 mg fier
elemental/zi) nu realizeaz corectarea deficitului funcional sau relativ de fier
(feritinemie mai mic de 200 ng/mL), se iniiaz administrarea intravenoas, cu
complex de hidroxid de fier (III) sucroz, n doz de 100 mg/2 sptmni, timp de
10 sptmni (1000 mg n total).
2. Bolnavi cu BCR stadiul 5 hemodializai, cu deficit relativ sau absolut de fier:
a. Doza iniial este de 100 - 200 mg de complex de hidroxid de fier (III) sucroz
pe sptmn, timp de 5 - 10 sptmni (1000 mg n total) administrat lent pe cale
intravenoas n ultimele 2 ore ale edinei HD.
b. Doza de ntreinere este n funcie de valorile hemoglobinei i ale feritinei
serice, respectiv ale indicelui de saturare a transferinei:
i. Dac hemoglobina crete >/= 11 g/dL sau cu 0,5 - 1 g/lun, iar deficitul relativ
sau absolut de fier persist, se continu cu doza de 100 mg/sptmn;
ii. Dac hemoglobina crete >/= 11 g/dL sau cu 0,5 - 1 g/lun, iar deficitul relativ
sau absolut de fier dispare, se continu cu doza de 100 mg la 2 sptmni;
iii. Dac hemoglobina se menine sub 10 g/dL, iar deficitul relativ sau absolut de
fier dispare, se continu cu doza de 100 mg la 2 sptmni i se ncepe
administrarea de ageni stimulatori ai eritropoiezei.
iv. Dac feritina seric crete peste 500 micrograme/L i indice de saturare a
transferinei peste 50%, tratamentul intravenos cu fier trebuie ntrerupt pentru un
interval de pn la 3 luni, att timp ct nu exist semne ale deficitului funcional de

fier (indice de saturare a transferinei mai mic 20%). La sfritul acestui interval,
trebuie reevaluai parametrii metabolismului fierului.
v. Dac feritinemia a sczut sub 500 micrograme/L i indicele de saturare a
transferinei sub 50%, administrarea intravenoas a fierului poate fi reluat, dar cu
doze reduse la 1/4 - 1/2 din doza iniial.
Monitorizare
1. Hemoglobina trebuie monitorizat la dou sptmni pn la atingerea dozei
de ntreinere i apoi lunar, pe toat durata tratamentului.
2. Indicele de saturare a transferinei i feritina seric trebuie monitorizate lunar
pn la stabilirea dozei de ntreinere i apoi la trei luni, pe toat durata
tratamentului cu complex de hidroxid de fier (III) sucroz.
Prescriptori
Medici nefrologi, conform protocolului. Bolnavilor dializai nu li se pot prescrie
i elibera reete prin farmacii cu circuit deschis pentru complex de hidroxid de fier
(III) sucroz, deoarece tratamentul anemiei este inclus n serviciul de dializ.

DCI: COMBINAII (SITAGLIPTINUM + METFORMINUM)


I. Criterii de includere n tratamentul specific:
Combinaia (sitagliptina + metformin) este indicat la pacienii aduli,
diagnosticai cu T2DM, ca adjuvant la diet i exerciiu fizic, n vederea ameliorrii
controlului glicemic:
la pacieni controlai inadecvat cu doza maxim tolerat de metformin n
monoterapie sau la cei care au fost deja tratai cu asocierea dintre sitagliptin i
metformin.
La pacienii controlai inadecvat cu doza maxim tolerat de metformin i o
sulfoniluree - terapie tripl
La pacienii controlai inadecvat cu doza maxim tolerat de metformin i un
agonist PPARy (tiazolidindion) - terapie tripl
La pacienii la care doza stabil de insulin i metformin n monoterapie nu
realizeaz un control glicemic adecvat - terapie tripl
II. Doze i mod de administrare
Doza tratamentului antihiperglicemic cu Combinaia (sitagliptina + metformin)
trebuie individualizat n funcie de regimul actual al pacientului, eficacitate i
tolerabilitate, fr a se depi doza zilnic maxim recomandat de 100 mg
sitagliptin.
III. Monitorizarea tratamentului:
- de ctre medicul specialist diabetolog sau medicul cu competen/atestat n
diabet, n funcie de fiecare caz n parte, pe baza unor parametri clinici i
paraclinici;
- clinic: toleran individual, semne/simptome de reacie alergic
- paraclinic: parametrii de echilibru metabolic (glicemie bazal i postprandial
n funcie de fiecare caz n parte), HbA1c la iniierea tratamentului i ulterior
periodic, parametrii funciei renale nainte de iniierea tratamentului i periodic
ulterior.
IV. Contraindicaii
Combinaia (sitagliptina + metformin) este contraindicat la pacieni cu
hipersensibilitate la substanele active sau la oricare dintre excipieni, cetoacidoz
diabetic, precom diabetic, insuficien renal moderat i sever, condiii acute
cu potenial de alterare a funciei renale, boal acut sau cronic, care ar putea
determina hipoxie tisular, insuficien hepatic, intoxicaie alcoolic acut,
alcoolism, alptare.

V. Atenionri i precauii speciale pentru utilizare


Generale. Combinaia (sitagliptina + metformin) nu trebuie utilizat la pacieni
cu diabet zaharat de tip 1 sau n tratamentul cetoacidozei diabetice.
Pancreatit. Dup punerea pe pia au fost raportate spontan reacii adverse de
pancreatit acut. Pacienii trebuie informai despre simptomul caracteristic al
pancreatitei acute: durere abdominal sever, persistent.
Insuficien renal. Metforminul i sitagliptinul sunt cunoscute a fi excretate
prin rinichi n mod substanial. Acidoza lactic asociat cu metformin se intensific
cu gradul de afectare al funciei renale, de aceea, concentraiile serice de creatinin
trebuie determinate cu regularitate: cel puin o dat pe an la pacienii cu funcie
renal normal, cel puin de dou pn la patru ori pe an la pacienii cu valori ale
creatininei serice la sau peste limita superioar a valorilor normale i la pacienii
vrstnici.
VI. Retratament: decizia de ntrerupere temporar sau definitiv a tratamentului
cu saxagliptin va fi luat n funcie de indicaii i contraindicaii de ctre medicul
specialist sau medicul cu competen/atestat n diabet, la fiecare caz n parte.
VII. Prescriptori: Iniierea se face de ctre medicii diabetologi sau de ctre
medicii cu competen/atestat n diabet n baza aprobrii casei de asigurri de
sntate iar continuarea se poate face i de ctre medicii desemnai (medicin
intern, medicin de familie) n dozele i pe durata recomandat n scrisoarea
medical i aprobarea casei de asigurri de sntate.

DCI: COMBINAII (SAXAGLIPTINUM + METFORMIN) (concentraia 2,5


mg/1000 mg)
I. Criterii de includere n tratamentul specific:
Combinaia (saxagliptina + metformin) este indicat la pacienii aduli cu vrsta
de 18 ani i peste, diagnosticai cu T2DM n vederea ameliorrii controlului
glicemic la cei inadecvat controlai cu doza maxim tolerat de metformin n
monoterapie sau la cei care sunt deja tratai cu combinaia de saxagliptin i
metformin sub form de comprimate separate.
II. Doze i mod de administrare
Doza din combinaia (saxagliptina + metformin) trebuie s asigure doza de
saxagliptin 2,5 mg de dou ori pe zi (o doz zilnic total de 5 mg).
III. Monitorizarea tratamentului
- de ctre medicul specialist diabetolog sau medicul cu competen/atestat n
diabet, n funcie de fiecare caz n parte, pe baza unor parametri clinici i
paraclinici
- clinic: toleran individual, semne/simptome de reacie alergic
- paraclinic: parametrii de echilibru metabolic (glicemie bazal i postprandial
n funcie de fiecare caz n parte), HbA1c la iniierea tratamentului i ulterior
periodic, parametrii funciei renale nainte de iniierea tratamentului i periodic
ulterior.
IV. Contraindicaii
Hipersensibilitate la substana activ sau la oricare dintre excipieni, antecedente
de reacie de hipersensibilitate grav, inclusiv reacie anafilactic, oc anafilactic i
angioedem la administrarea oricrui inhibitor de DDP4, cetoacidoz diabetic, precom diabetic, insuficien renal moderat i sever (clearance al creatininei < 60
ml/min), condiii medicale acute cu potenial de afectare a funciei renale
(deshidratare, infecie sever, oc), suferin acut sau cronic ce poate determina
hipoxie tisular, insuficien hepatic, intoxicaie acut cu alcool etilic, alcoolism,
alptare.
V. Atenionri i precauii speciale pentru utilizare
Generale. Combinaia (saxagliptina + metformin) nu trebuie utilizat la pacieni
cu diabet zaharat de tip 1 sau n tratamentul cetoacidozei diabetice.
Pancreatit. Dup punerea pe pia a saxagliptinului s-au raportat spontan
cazuri de reacii adverse de tipul pancreatitei acute. Pacienii trebuie informai cu

privire la simptomul caracteristic al pancreatitei acute: durere abdominal


persistent, sever.
Insuficien renal. Deoarece metforminul este excretat renal, concentraiile
serice de creatinin trebuie determinate n mod regulat: cel puin o dat pe an la
pacienii cu funcie renal normal i de cel puin dou pn la patru ori pe an la
pacienii cu concentraii plasmatice ale creatininei la sau peste limita superioar a
normalului i la pacienii vrstnici. Este recomandat ajustarea dozei la pacienii cu
insuficien renal moderat sau sever. Saxagliptinul trebuie utilizat cu precauie
la pacienii cu insuficien renal sever i nu este recomandat utilizarea la
pacienii cu boal renal n stadiul terminal.
VI. Retratament: decizia de ntrerupere temporar sau definitiv a tratamentului
cu saxagliptin va fi luat n funcie de indicaii i contraindicaii de ctre medicul
specialist sau medicul cu competen/atestat n diabet, la fiecare caz n parte.
VII. Prescriptori: Iniierea se face de ctre medicii diabetologi sau de ctre
medicii cu competen/atestat n diabet n baza aprobrii casei de asigurri de
sntate iar continuarea se poate face i de ctre medicii desemnai (medicin
intern, medicin de familie) n dozele i pe durata recomandat n scrisoarea
medical i aprobarea casei de asigurri de sntate.

DCI: SAXAGLIPTINUM
I. Criterii de includere n tratamentul specific:
Saxagliptina este indicat la pacienii aduli cu vrsta de 18 ani i peste,
diagnosticai cu T2DM n vederea ameliorrii controlului glicemic
1. n terapia oral dubl n asociere cu:
metformin, atunci cnd monoterapia cu metformin, mpreun cu dieta i
exerciiile fizice, nu asigur un control glicemic optim.
o sulfoniluree, atunci cnd monoterapia cu sulfoniluree, mpreun cu msurile
de optimizare a stilului de via nu asigur un control adecvat al glicemiei la
pacienii la care administrarea de metformin este considerat inadecvat.
2. n terapie combinat, n asociere cu insulin, cnd acest tratament mpreun
cu dieta i exerciiile fizice, nu asigur un control adecvat al glicemiei
II. Doze i mod de administrare
Doza recomandat de Saxagliptin este de 5 mg administrat o dat pe zi.
Comprimatele de Saxagliptin nu trebuie divizate. n cazul administrrii
Saxagliptin n asociere cu o sulfoniluree, poate fi necesar reducerea dozelor de
sulfonilureice, n scopul reducerii riscului de hipoglicemie.
III. Monitorizarea tratamentului
- de ctre medicul specialist diabetolog sau medicul cu competen/atestat n
diabet, n funcie de fiecare caz n parte, pe baza unor parametri clinici i
paraclinici;
- clinic: toleran individual, semne/simptome de reacie alergic
- paraclinic: parametrii de echilibru metabolic (glicemie bazal i postprandial
n funcie de fiecare caz n parte), HbA1c la iniierea tratamentului i ulterior
periodic, parametrii funciei renale nainte de iniierea tratamentului i periodic
ulterior.
IV. Contraindicaii
- Hipersensibilitate la substana activ sau la oricare dintre excipieni,
antecedente de reacie de hipersensibilitate grav, inclusiv reacie anafilactic, oc
anafilactic i angioedem la administrarea oricrui inhibitor de DDP4.
V. Atenionri i precauii speciale pentru utilizare
Generale. Saxagliptina nu trebuie utilizat la pacieni cu diabet zaharat de tip 1
sau n tratamentul cetoacidozei diabetice.
Pancreatit. Dup punerea pe pia a saxagliptinului s-au raportat spontan
cazuri de reacii adverse de tipul pancreatitei acute. Pacienii trebuie informai cu

privire la simptomul caracteristic al pancreatitei acute: durere abdominal


persistent, sever.
Insuficien renal. Este recomandat ajustarea dozei la pacienii cu
insuficien renal moderat sau sever. Saxagliptinul trebuie utilizat cu precauie
la pacienii cu insuficien renal sever i nu este recomandat utilizarea la
pacienii cu boal renal n stadiul terminal.
Insuficien hepatic. Saxagliptinul trebuie utilizat cu pruden la pacienii cu
insuficien hepatic moderat i nu este recomandat la pacienii cu insuficien
hepatic sever.
VI. Retratament. Decizia de ntrerupere temporar sau definitiv a
tratamentului cu saxagliptin va fi luat n funcie de indicaii i contraindicaii de
ctre medicul specialist sau medicul cu competen/atestat n diabet, la fiecare caz
n parte.
VII. Prescriptori. Iniierea se face de ctre medicii diabetologi sau de ctre
medicii cu competen/atestat n diabet n baza aprobrii casei de asigurri de
sntate iar continuarea se poate face i de ctre medicii desemnai (medicin
intern, medicin de familie) n dozele i pe durata recomandat n scrisoarea
medical i aprobarea casei de asigurri de sntate.

DCI: DAPAGLIFOZINUM
I. Criterii de includere n tratamentul specific
Dapaglifozin este indicat la pacienii aduli cu vrsta de 18 ani i peste, cu T2DM
pentru ameliorarea controlului glicemic
tratament adjuvant asociat (dubl terapie)
n asociere cu metformin, sulfoniluree, insulin, atunci cnd acestea, mpreun
cu msurile ce vizeaz optimizarea stilului de via, nu asigur un control glicemic
corespunztor
II. Doze i mod de administrare
Doza recomandat de dapagliflozin este de 10 mg administrat o dat pe zi, ca
tratament adjuvant asociat terapiei hipoglicemiante menionate anterior. Atunci
cnd dapagliflozin este utilizat n asociere cu insulin sau un secretagog al
insulinei, cum este o sulfoniluree, se poate lua n considerare utilizarea unei doze
mai mici de insulin sau de secretagog al insulinei pentru a reduce riscul
hipoglicemiei.
III. Monitorizarea tratamentului
- de ctre medicul specialist diabetolog sau medicul cu competen/atestat n
diabet, n funcie de fiecare caz n parte, pe baza unor parametri clinici i
paraclinici.
- clinic: toleran individual, semne/simptome de reacie alergic
- paraclinic: parametrii de echilibru metabolic (glicemie bazal i postprandial
n funcie de fiecare caz n parte), HbA1c la iniierea tratamentului i ulterior
periodic, parametrii funciei renale nainte de iniierea tratamentului i periodic
ulterior.
IV. Contraindicaii
Dapaglifozin este contraindicat la pacieni cu hipersensibilitate la substanele
active sau la oricare dintre excipieni.
V. Atenionri i precauii speciale pentru utilizare
Generale. Dapaglifozin nu trebuie utilizat la pacieni cu diabet zaharat de tip 1
sau pentru tratamentul cetoacidozei diabetice.
Insuficien renal. Eficacitatea dapagliflozin este dependent de funcia renal,
iar eficacitatea este redus la pacienii care au insuficien renal moderat i
probabil absent la pacienii cu insuficien renal sever. Din grupul subiecilor cu
insuficien renal moderat o proporie mai mare de subieci tratai cu

dapagliflozin a avut reacii adverse legate de creterea concentraiei plasmatice a


creatininei, fosforului, hormonului paratiroidian i hipotensiune arterial,
comparativ cu grupul la care s-a administrat placebo. Utilizarea Dapaglifozin nu
este recomandat la pacieni cu insuficien renal moderat pn la sever. Se
recomand monitorizarea funciei renale nainte de iniierea tratamentului cu
dapagliflozin i apoi cel puin o dat pe an nainte de iniierea tratamentului
concomitent cu medicamente care pot reduce funcia renal i apoi periodic, n
cazul unei funcii renale apropiat de stadiul moderat al insuficienei renale, de cel
puin 2 - 4 ori pe an. Dac funcia renal scade sub ClCr < 60 ml/min sau RFGe <
60 ml/min/1,73 m2, tratamentul cu dapagliflozin trebuie ntrerupt.
Insuficiena hepatic. Experiena obinut din studiile clinice efectuate la
pacienii cu insuficien hepatic este limitat.
VI. Retratament: decizia de ntrerupere temporar sau definitiv a tratamentului
cu saxagliptin va fi luat n funcie de indicaii i contraindicaii de ctre medicul
specialist sau medicul cu competen/atestat n diabet, la fiecare caz n parte.
VII. Prescriptori: Iniierea se face de ctre medicii diabetologi sau de ctre
medicii cu competen/atestat n diabet n baza aprobrii casei de asigurri de
sntate iar continuarea se poate face i de ctre medicii desemnai (medicin
intern, medicin de familie) n dozele i pe durata recomandat n scrisoarea
medical i aprobarea casei de asigurri de sntate.

DCI: AGALSIDASUM BETA

I.

CRITERII DE ELIGIBILITATE PENTRU INCLUDEREA N TRATAMENTUL DE SUBSTITUIE


ENZIMATIC

1. Principalele manifestri din boala Fabry sunt:


- Renale: proteinurie, disfuncii tubulare, insuficien renal cronic pn la stadiul de uremie (decadele 4 - 5);
- Cardiace: cardiomiopatie hipertrofic, aritmii, angor, infarct miocardic, insuficien cardiac;
- Neurologice: acroparestezii, hipo sau anhidroz, intoleran la frig/cldur, accidente vasculare cerebrale
ischemice;
- Gastrointestinale: crize dureroase abdominale, diaree, greuri, vom, saietate precoce;
- ORL: hipoacuzie neurosenzorial progresiv, surditate unilateral busc instalat, acufene, vertij;
Pulmonare: tuse, disfuncie ventilatorie obstructiv;
Cutanate: angiokeratoame;
Oculare: opaciti corneene (cornea verticillata), cristalininene, modificri vascula retininene;
Osoase: osteopenie, osteoporoz.
2. Criterii de confirmare a diagnosticului de boal Fabry:
- subieci de sex masculin: nivel sczut al activitii -galactozidazei A n plasma i leucocite.
- subieci de sex feminin: nivel sczut al activitii -galactozidazei A n plasm i leucocite i/sau mutaie la
nivelul genei GLA ce codific -galactozidaza A.
Sunt eligibili pentru includerea n tratamentul de substituie enzimatic pacienii cu diagnostic cert de boal
Fabry.
3. Indicaiile terapiei de substituie enzimatic n boala Fabry:
- brbai (> 16 ani): dup confirmarea diagnosticului de boal Fabry;

- biei: n prezena de manifestri semnificative* sau la asimptomatici, dup vrsta de 10 - 13 ani;


- subieci de sex feminin (toate vrstele): monitorizare; se instituie terapia n prezena de manifestri
semnificative* sau dac este documentat progresia afectrilor de organ.
-----------* manifestri semnificative sunt considerate: acroparestezii cronice rezistente la tratamentul convenional,
proteinurie persistent peste 300 mg/24 ore, filtrare glomerular sczut sub 80 ml/min/1,73 mp, afectare cardiac
semnificativ clinic, accident vascular cerebral sau atacuri ischemice tranzitorii n antecedente, sau modificri
ischemice cerebrale la RMN.
4. Obiectivele terapiei de substituie enzimatic: ameliorarea simptomatologiei i prevenirea complicaiilor
tardive ale bolii Fabry.
II. STABILIREA SCHEMEI DE TRATAMENT PRIN SUBSTITUIE ENZIMATIC LA PACIENII CU
BOAL FABRY
Tratamentul se face cu medicamentul agalsidasum beta care se administreaz n perfuzie intravenoas lent la
fiecare 2 sptmni (2 administrri pe lun), n doz de 1 mg/kg corp; rata de administrare la primele perfuzii nu
trebuie s depeasc 15 mg agalsidasum beta/or.
Durata tratamentului de substituie enzimatic este indefinit, n principiu, pe tot parcursul vieii.

III. CRITERII DE EXCLUDERE DIN TRATAMENTUL DE SUBSTITUIE ENZIMATIC


1. Lipsa de complian la tratament sau la evaluarea periodic
2. Reacii adverse severe la medicament
D. EVALUAREA I MONITORIZAREA PACIENILOR CU BOALA FABRY LA INIIEREA I PE
PARCURSUL TERAPIEI DE SUBSTITUIE ENZIMATIC
______________________________________________________________________________
|
Evaluare
|
Obiective, criterii i mijloace
|
Periodicitatea
|
|
|
|
evalurii,
|
|
|
|
Recomandri
|
|___________________|_____________________________________|____________________|
| General
| Date demografice
| iniial
|
|
|
|
|
|
| Activitatea enzimatic
| iniial
|
|
|
|
|
|
| Genotip
| iniial
|
|
|
|
|
|
| Anamneza i ex. clinic obiectiv
| iniial, la fiecare|
|
| (greutate, nlime)
| 6 luni*
|
|
|
|
|
|
| Pedigree-ul clinic
| iniial, actualizat|
|
|
| la fiecare 6 luni |
|___________________|_____________________________________|____________________|
| Renal
| Creatinin, uree seric
| Iniial, la fiecare|
|
|
| 6 luni*
|
|___________________|_____________________________________|____________________|
|
| Proteinurie/24 ore sau raport
| Iniial, la fiecare|
|
| proteinurie/creatininurie din prob | 6 luni*
|
|
| random
|
|
|___________________|_____________________________________|____________________|
|
| Rata filtrrii glomerulare (cl.
| Iniial, la fiecare|
|
| creatininic)
| 6 luni*
|
|___________________|_____________________________________|____________________|

|
| Dializ, transplant (da/nu)
| Iniial, la fiecare|
|
|
| 6 luni*
|
|___________________|_____________________________________|____________________|
| Cardiovascular
| Tensiunea arterial
| Iniial, la fiecare|
|
|
| 6 luni*
|
|
|
|
|
|
| ECG, echocardiografie
| Iniial, la fiecare|
|
|
| 24 luni la pacieni|
|
|
| </= 35 ani, la
|
|
|
| fiecare 12 luni la |
|
|
| pacieni > 35 ani* |
|___________________|_____________________________________|____________________|
|
| Monotorizare Holter, coronarografie | Suspiciune aritmii,|
|
|
| respectiv, angor
|
|___________________|_____________________________________|____________________|
|
| Aritmii (da/nu)
| Iniial, la fiecare|
|
|
| 6 luni*
|
|
|
|
|
|
| Angor (da/nu)
| Iniial, la fiecare|
|
|
| 6 luni*
|
|
|
|
|
|
| Infarct miocardic (da/nu)
| Iniial, la fiecare|
|
|
| 6 luni*
|
|
|
|
|
|
| Insuficien cardiac congestiv
| Iniial, la fiecare|
|
| (da/nu)
| 6 luni*
|
|
|
|
|
|
| Investigaii/intervenii cardiace
| Iniial, la fiecare|
|
| semnificative (da/nu)
| 6 luni*
|
|___________________|_____________________________________|____________________|
| Neurologic
| Perspiraie (normal, hipohidroz, | Iniial, la fiecare|
|
| anhidroz)
| 6 luni
|
|___________________|_____________________________________|____________________|
|
| Tolerana la cldur/frig
| Iniial, la fiecare|
|
|
| 6 luni
|
|
|
|
|
|
| Durere cronic/acut (da/nu),
| Iniial, la fiecare|

|
| tratament
| 6 luni
|
|
|
|
|
|
| Depresie (da/nu)
| Iniial, la fiecare|
|
|
| 6 luni
|
|___________________|_____________________________________|____________________|
|
| Accident vascular cerebral ischemic | Iniial, la fiecare|
|
| (da/nu)
| 6 luni*
|
|___________________|_____________________________________|____________________|
|
| Atac ischemic cerebral tranzitor
| Iniial, la fiecare|
|
| (da/nu)
| 6 luni*
|
|
|
|
|
|
| Examinare imagistic cerebral RMN | Iniial, la fiecare|
|
| (da/nu)
| 24 - 36 luni*
|
|___________________|_____________________________________|____________________|
| ORL
| Hipoacuzie, acufene, vertij (da/nu) | Iniial, la fiecare|
|
|
| 6 luni
|
|
|
|
|
|
| Audiograma
| Iniial, la fiecare|
|
|
| 24 - 36 luni*
|
|___________________|_____________________________________|____________________|
| Gastroenterologic| Dureri abdominale, diaree (da/nu)
| Iniial, la fiecare|
|
|
| 6 luni
|
|___________________|_____________________________________|____________________|
| Dermatologic
| Angiokeratoame (prezen, evoluie) | Iniial, la fiecare|
|
|
| 6 luni
|
|___________________|_____________________________________|____________________|
| Respiratorie
| Tuse, sindrom de obstrucie bronic| Iniial, la fiecare|
|
| (da/nu)
| 6 luni
|
|___________________|_____________________________________|____________________|
|
| Fumat (da/nu)
| Iniial, la fiecare|
|
|
| 6 luni
|
|___________________|_____________________________________|____________________|
|
| Spirometrie
| iniial, anual dac|
|
|
| este anormal, dac|
|
|
| este normal la
|
|
|
| fiecare 24 - 36
|
|
|
| luni
|

|___________________|_____________________________________|____________________|
| Oftalmologic
| Acuitate vizual, oftalmoscopie, ex.| iniial, anual dac|
|
| biomicroscopic
| exist tortuoziti|
|
|
| ale vaselor
|
|
|
| retiniene
|
|___________________|_____________________________________|____________________|
| Alte teste de
| Profil lipidic
| iniial, anual
|
| laborator
|
|
|
|___________________|_____________________________________|____________________|
|
| Profil trombofilie (proteina C,
| iniial, dac este |
|
| proteina S, antitrombina III etc.) | accesibil
|
|___________________|_____________________________________|____________________|
| Teste de laborator| GL-3 plasmatic, anticorpi IgG
| Iniial pentru
|
| specializate
| serici anti-agalsidasum beta
| GL-3 plasmatic, la |
|
|
| 6 luni de la
|
|
|
| iniierea
|
|
|
| tratamentului
|
|
|
| pentru ambele, dac|
|
|
| sunt accesibile
|
|___________________|_____________________________________|____________________|
| Durere/calitatea | Chestionar "Inventar sumar al
| Iniial, la fiecare|
| vieii
| durerii"
| 6 luni*
|
|
|
|
|
|
| Chestionar de sntate mos-36
| Iniial, la fiecare|
|
| (SF-36)
| 6 luni*
|
|
|
|
|
|
| Chestionar PedsQL (copii)
| Iniial, la fiecare|
|
|
| 6 luni*
|
|___________________|_____________________________________|____________________|
| Efecte adverse ale|
| Monitorizare
|
| terapiei
|
| continu
|
|___________________|_____________________________________|____________________|

Not
* Evaluare necesar la modificarea schemei terapeutice sau la apariia unor complicaii/evenimente renale,
cardiovasculare sau cerebrovasculare.

IV. EVALUAREA I MONITORIZAREA PACIENILOR CU BOAL FABRY CE NU BENEFICIAZ DE


TRATAMENT DE SUBSTITUIE ENZIMATIC se face conform criteriilor i mijloacelor expuse la punctul
D, dar cu periodicitate anual.
V. MSURI TERAPEUTICE ADJUVANTE I PREVENTIVE PENTRU CELE MAI IMPORTANTE
MANIFESTRI ALE BOLII FABRY
______________________________________________________________________________
|
Domeniu de
|
Manifestri
|
Tratament adjuvant
|
|
patologie
|
|
i profilactic
|
|___________________|_________________________|________________________________|
| Renal
| Proteinurie
| Inhibitori ai ECA sau blocani |
|
|
| ai receptorilor de
|
|
|
| angiotensin;
|
|
|
|
|
|
| Uremie
| Dializ sau transplant renal
|
|
|
| (donator cu boal Fabry
|
|
|
| exclus);
|
|___________________|_________________________|________________________________|
| Cardiovascular
| Hipertensiune arterial | Inhibitori ai ECA, blocani ai |
|
|
| canalelor de calciu pentru
|
|
|
| combaterea disfunciei
|
|
|
| endoteliale i a vasospasmului;|
|
|
|
|
|
| Hiperlipidemie
| Statine;
|
|
|
|
|
|
| Bloc A-V de grad nalt, | Cardiostimulare permanent;
|
|
| bradicardie sau
|
|
|
| tahiaritmii severe
|
|
|
|
|
|
|
| Stenoze coronariene
| PTCA sau by-pass
|
|
| semnificative
| aortocoronarian;
|
|
|
|
|
|
| Insuficien cardiac
| Transplant cardiac;
|
|
| sever
|
|

|___________________|_________________________|________________________________|
| Neurologic
| Crize dureroase i
| Evitarea efortului fizic, a
|
|
| acroparestezii
| circumstanelor care provoac |
|
|
| crizele; fenitoin,
|
|
|
| carbamazepin, gabapentin;
|
|
|
|
|
|
| Profilaxia accidentelor | Aspirin 80 mg/zi la brbai
|
|
| vasculocerebrale
| > 30 ani i femei > 35 ani;
|
|
|
| Clopidogrel dac aspirina nu
|
|
|
| este tolerat; ambele dup
|
|
|
| accident vasculocerebral
|
|
|
| ischemic sau atac ischemic
|
|
|
| tranzitor.
|
|
|
|
|
|
| Depresie, anxietate,
| Aport adecvat de vit. B12,
|
|
| abuz de medicamente
| 6,C,folat.
|
|
|
|
|
|
|
| Ex. psihiatric, inhibitori ai |
|
|
| recaptrii serotoninei;
|
|___________________|_________________________|________________________________|
| ORL
| Vertij
| Trimetobenzamid,
|
|
|
| proclorperazin;
|
|
|
|
|
|
| Hipoacuzie
| Protezare auditiv;
|
|
|
|
|
|
| Surditate
| Implant cohlear;
|
|___________________|_________________________|________________________________|
| Dermatologic
| Angiokeratoame
| Terapie cu laser;
|
|___________________|_________________________|________________________________|
| Respiratorie
|
| Abandonarea fumatului,
|
|
|
| bronhodilatatoare;
|
|___________________|_________________________|________________________________|
| Gastrointestinal | Staz gastric
| Mese mici, fracionate;
|
|
|
| metoclopramid
|
|___________________|_________________________|________________________________|

VI. PRESCRIPTORI
Medicii din specialitile nefrologie, cardiologie, genetic medical, pediatrie, neurologie.
ANEXA 2
REFERAT DE JUSTIFICARE
n atenia Comisiei Naionale pentru aprobarea tratamentului n boala Fabry
- BOALA FABRY FO nr. Aflat n eviden din .....
Numr dosar
/
Pacient
Nume .................... Prenume ......................
Data naterii ................. CNP ....................
Adresa ........................
Telefon .......................
Casa de Asigurri de Sntate ..........................
Medic curant
Nume .................... Prenume ...................... CNP ..............
Parafa i semntura ...................
Specialitatea .........................
Unitatea sanitar .....................
1. Solicitare:
Iniial:
Da
Nu
n continuare:
Da
Nu
Doza de agalzidaz beta recomandat .............................
2. Date clinice
Talia ................. (cm)
Greutatea ............. (Kg)
Data debutului clinic .................
Data confirmrii diagnosticului .......
Metoda de diagnostic utilizat:

- determinarea activitii alfa-galactozidazei plasmatice i leucocitare- valori


............./(valori de referin ale laboratorului ...........)
(Se anexeaz n copie buletinul de analiz)
- Analiza ADN: mutaia identificat ..............
(Se anexeaz n copie buletinul de analiz)
3. Evaluarea renal
Data .......................
Creatinina seric ..........
Uree seric ................
Proteinurie ................
Creatininurie ..............
Clearance creatininic ......
Dializ
Da
Nu
Transplant renal
Da
Nu
4. Evaluarea cardiovascular
Data .......................
Tensiunea arterial ........
Cardiomiopatie hipertrofic
Da
Nu
Aritmii
Da
Nu
Angor
Da
Nu
Infarct miocardic
Da
Nu
Insuficien cardiac congestiv
Da
Nu
Electrocardiogram
Da
Nu
Ecocardiografie
Da
Nu
Investigaii/intervenii cardiace semnificative

Da

5. Evaluarea neurologic
Data .......................
Perspiraie (normal, hipohidroz, anhidroz) ..........
Tolerana la cldur/frig .............
Durere cronic/acut ..................
Tratament antialgic ...................
Depresie
Da
Nu
Accident vascular cerebral
Da
Nu
Atac ischemic cerebral tranzitor
Da
Nu

Nu

Examinare imagistic cerebral


6. Evaluare ORL
Data .......................
Hipoacuzie/Surditate
Da
Acufene
Da
Nu
Vertij
Da
Nu
Audiograma
Da
Nu

Da

Nu

Nu

7. Evaluare gastroenterologic
Data .......................
Dureri abdominale
Da
Nu
Diaree
Da
Nu
8. Evaluare dermatologic
Data .......................
Angiokeratoame (prezen, evoluie)
9. Evaluare respiratorie
Data .......................
Tuse
Da
Nu
Sindrom de obstrucie bronic
Spirometrie
Da
Nu

Da

Nu

10. Evaluare oftalmologiei


Data .......................
Acuitate vizual
Da
Nu
Oftalmoscopie
Da
Nu
Ex. biomicroscopic
Da
Nu
11. Durere/calitatea vieii (chestionare)
Data completrii ..................
Chestionar "Inventar sumar al durerii"
Chestionar de sntate mos-36 (SF-36)
Chestionar PedsQL (copii)
12. Efecte adverse ale terapiei cu agalzidaza beta (pn la data actualei evaluri)
.........................

13. Alte afeciuni (n afar de boala Fabry) ...............................


...........................................................................
14. Scurt prezentare de ctre medicul curant a aspectelor eseniale privind istoricul i
evoluia bolii la pacientul respectiv
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
15. Tratamentul recomandat n boala Fabry:
Agalzidaza beta
Doza recomandat: 1 mg/kg corp, la fiecare 2 sptmni
Perioada de tratament recomandat: 26 sptmni
Nr. total de flacoane AGALZIDAZA BETA a 35 mg ............... pentru perioada recomandat.
16. Alte observaii referitoare la tratament
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
Semntura i parafa medicului curant

ANEXA 3
CONSIMMNT INFORMAT
Subsemnatul .............................., CNP .........................., domiciliat n ...................., telefon ................. suferind de
boala Fabry cu care am fost diagnosticat din data de ............., am fost pe deplin informat n legtur cu
manifestrile i complicaiile posibile ale bolii.
Am fost pe deplin informat asupra beneficiilor tratamentului cu agalzidaz beta privind ameliorarea simptomelor
actuale i prevenirea complicaiilor ulterioare.

De asemenea, am fost informat n legtur cu necesitatea administrrii n perfuzie a tratamentului cu agalzidaz


beta tot la dou sptmni pe termen nelimitat, precum i n legtur cu riscurile acestui tratament.
M angajez s respect cu strictee toate prescripiile medicale legate de tratamentul cu agalzidaz beta i msurile
adjuvante i profilactice.
M angajez s respect cu strictee recomandrile privind evalurile medicale periodice necesare pe tot parcursul
administrrii tratamentului cu agalzidaz beta.
Sunt de acord s mi se aplice tratamentul cu agalzidaz beta, precum i cu condiionrile aferente menionate mai
sus.
Nume prenume pacient,

Semntura,

Nume prenume medic curant,

Semntura,

Data ........................

DCI: INSULINUM LISPRO


Definiie - Humalog este un analog de insulin cu aciune scurt. Un ml
conine 100 U (echivalent cu 3,5 mg) insulin lispro (de origine ADN
recombinant produs pe E.coli).
Criterii de includere pentru tratamentul cu insulina lispro
Aduli, copii, cu diabet zaharat, atunci cnd este necesar tratamentul cu
insulin. De asemenea, Humalog este indicat pentru stabilizarea iniial a
diabetului zaharat.
Datele de la un numr mare de sarcini expuse nu evideniaz nici o reacie
advers a insulinei lispro asupra sarcinii sau asupra sntii ftului/nounscutului.
Doze i mod de administrare:
Doza de Humalog este individualizat i stabilit de ctre medic n
concordan cu necesitile pacientului.
Humalog se administreaz subcutanat, la nivelul braelor, coapselor, feselor
sau abdomenului. Utilizarea locurilor de injectare trebuie rotat, astfel nct s
nu se foloseasc acelai loc mai frecvent dect aproximativ o dat pe lun.
Administrat subcutanat, Humalog i exercit efectul rapid i are o durat mai
mic de aciune (2 pn la 5 ore), comparativ cu insulina solubil. Acest debut
rapid al aciunii permite ca o injecie de Humalog s se administreze foarte
aproape n timp de momentul mesei. Debutul mai rapid al aciunii n comparaie
cu insulina uman solubil se menine indiferent de locul injectrii. Ca i n
cazul tuturor preparatelor de insulin, durata aciunii Humalog este n funcie de
doz, locul injectrii, fluxul sanguin, temperatura i activitatea fizic. Humalog
poate fi utilizat n perfuzie continu subcutanat cu insulina (PCSI) n pompe
adecvate pentru perfuzia de insulin.
Humalog poate s fie administrat intravenos, de exemplu pentru controlul
glicemiei n timpul cetoacidozei, bolilor acute sau n perioadele intra- i
postoperatorii.
Monitorizarea tratamentului
n primele sptmni dup iniierea terapiei cu insulina lispro, se recomand o
monitorizare metabolic strict. Odat cu ameliorarea controlului metabolic i
cu creterea consecutiv a sensibilitii la insulin, poate deveni necesar o
ajustare suplimentar a regimului terapeutic. De asemenea, ajustarea dozei poate
fi necesar, de exemplu, n caz de modificri ale greutii corporale, ale stilului
de via al pacientului, ale momentului administrrii insulinei sau dac survin
alte situaii care cresc susceptibilitatea la hipo- sau hiperglicemie.

Insuficiena renal sau hepatic poate reduce necesarul de insulin al


pacienilor. La aceti pacieni se recomand monitorizarea atent a glicemiei i
ajustarea dozelor de insulin lispro.
Contraindicaii
Hipersensibilitate la substana activ sau la oricare dintre excipieni
Hipoglicemia
Atenionri i precauii speciale pentru utilizare
Folosirea unor doze insuficiente sau ntreruperea tratamentului, n special n
diabetul zaharat insulino-dependent, poate determina hiperglicemie i
cetoacidoz diabetic, stri patologice potenial letale.
O consecin farmacodinamic a aciunii rapide a analogilor de insulin este
faptul c o posibil hipoglicemie se manifest mai precoce dup administrare
dect n cazul insulinei umane solubile.
Schimbarea tipului sau mrcii de insulin administrat unui pacient cu un alt
tip sau cu o alt marc trebuie fcut numai sub supraveghere medical strict.
Reacii adverse
Reaciile adverse observate la pacienii care utilizeaz Humalog sunt n
principal dependente de doz i sunt datorate efectului farmacologic al insulinei.
Similar altor produse de insulin, hipoglicemia este, n general, cea mai
frecvent reacie advers. Aceasta poate s apar dac doza de insulin este prea
mare comparativ cu necesarul de insulin.
Alergia local este frecvent. Lipodistrofia la locul injectrii este mai puin
frecvent.
Retratament: decizia de ntrerupere temporar sau definitiv a tratamentului
va fi luat n funcie de indicaii i contraindicaii de ctre specialist diabetolog,
la fiecare caz n parte.
Prescriptori: medici diabetologi, ali medici specialiti cu competena n
diabet, medici desemnati.

DCI: INSULINUM ASPART


Definiie - NovoRapid este un analog de insulin cu aciune scurt. O unitate de
insulin aspart (obinut prin tehnologie ADN recombinant pe Saccharomyces
cerevisiae) corespunde la 6 nmol, 0,035 mg de insulin aspart baz anhidr.
Criterii de includere pentru tratamentul cu insulina aspart
Aduli, adolesceni i copii cu vrsta de 2 ani sau peste, cu diabet zaharat, atunci
cnd este necesar tratamentul cu insulin. NovoRapid (insulin aspart) poate fi
utilizat n timpul sarcinii. n timpul alptrii nu exist restricii privind tratamentul
cu NovoRapid. Tratamentul cu insulin al mamelor care alpteaz nu prezint risc
pentru copil.
Doze i mod de administrare:
Doza de NovoRapid este individualizat i stabilit de ctre medic n
concordan cu necesitile pacientului. De regul, NovoRapid trebuie utilizat n
asociere cu insuline cu aciune intermediar sau prelungit injectate cel puin o dat
pe zi. n mod obinuit, necesarul individual de insulin pentru aduli i copii este de
0,5 - 1,0 U/kg i zi. n tratamentul corelat cu mesele, 50 - 70% din necesarul de
insulin poate fi asigurat de NovoRapid, iar restul de o insulin cu aciune
intermediar sau prelungit. NovoRapid are un debut mai rapid i o durat mai
scurt a aciunii dect insulina uman solubil. Datorit debutului su rapid,
NovoRapid trebuie administrat, n general, imediat nainte de mas. Atunci cnd
este necesar, NovoRapid poate fi administrat imediat dup mas.
NovoRapid se administreaz subcutanat, la nivelul abdomenului, coapsei, n
regiunile deltoidian sau gluteal. Locurile de injectare trebuie schimbate prin
rotaie n cadrul aceleiai regiuni anatomice. Atunci cnd se injecteaz subcutanat
n peretele abdominal, debutul aciunii va fi la 10 - 20 minute de la injectare.
Efectul maxim se manifest ntre 1 i 3 ore de la administrare. Durata aciunii este
de 3 - 5 ore. Ca i n cazul celorlalte insuline, durata aciunii variaz n funcie de
doz, locul injectrii, fluxul sanguin, temperatur i activitatea fizic. Ca i n cazul
altor insuline, administrarea subcutanat la nivelul peretelui abdominal asigur o
absorbie mai rapid dect din alte locuri de injectare. Totui, indiferent de locul
injectrii, debutul aciunii este mai rapid dect pentru insulina uman solubil.
NovoRapid poate fi utilizat n perfuzie continu subcutanat cu insulin (PCSI) n
pompe adecvate pentru perfuzia de insulin. PCSI trebuie administrat n peretele
abdominal.
De asemenea, dac este necesar, NovoRapid poate fi administrat intravenos de
ctre personal medical de specialitate.

Monitorizarea tratamentului
n primele sptmni dup iniierea terapiei cu insulina aspart, se recomand o
monitorizare metabolic strict. Odat cu ameliorarea controlului metabolic i cu
creterea consecutiv a sensibilitii la insulin, poate deveni necesar o ajustare
suplimentar a regimului terapeutic. De asemenea, ajustarea dozei poate fi
necesar, de exemplu, n caz de modificri ale greutii corporale, ale stilului de
via al pacientului, ale momentului administrrii insulinei sau dac survin alte
situaii care cresc susceptibilitatea la hipo- sau hiperglicemie.
Insuficiena renal sau hepatic poate reduce necesarul de insulin al pacienilor.
La aceti pacieni se recomand monitorizarea atent a glicemiei i ajustarea
dozelor de insulin aspart.
Contraindicaii
Hipersensibilitate la substana activ sau la oricare dintre excipieni.
Atenionri i precauii speciale pentru utilizare
Folosirea unor doze insuficiente sau ntreruperea tratamentului, n special n
diabetul zaharat insulino-dependent, poate determina hiperglicemie i cetoacidoz
diabetic, stri patologice potenial letale. O consecin farmacodinamic a aciunii
rapide a analogilor de insulin este faptul c o posibil hipoglicemie se manifest
mai precoce dup administrare dect n cazul insulinei umane solubile. Schimbarea
tipului sau mrcii de insulin administrat unui pacient cu un alt tip sau cu o alt
marc trebuie fcut numai sub supraveghere medical strict. La pacienii care
utilizeaz NovoRapid poate fi necesar creterea frecvenei administrrilor sau o
modificare a dozelor fa de insulinele folosite obinuit. Dac este necesar
ajustarea dozelor, aceasta poate fi fcut la primele doze sau n primele sptmni
sau luni de tratament.
Nu au fost efectuate studii la copii cu vrsta sub 2 ani.
Reacii adverse
Reaciile adverse observate la pacienii care utilizeaz NovoRapid sunt n
principal dependente de doz i sunt datorate efectului farmacologic al insulinei.
Similar altor produse de insulina, hipoglicemia este, n general, cea mai frecvent
reacie advers. Aceasta poate s apar dac doza de insulina este prea mare
comparativ cu necesarul de insulin.
Reaciile la locul de injectare includ eritem, inflamare, tumefacie i prurit la
locul de injectare. Cele mai multe reacii la locul de injectare sunt minore i
tranzitorii, adic dispar n cteva zile, pn la cteva sptmni, pe parcursul
tratamentului.

Retratament: decizia de ntrerupere temporar sau definitiv a tratamentului va


fi luat n funcie de indicaii i contraindicaii de ctre specialist diabetolog, la
fiecare caz n parte.
Prescriptori: medici diabetologi, ali medici specialiti cu competena n diabet,
medici desemnai.

DCI: PLERIXAFOR
Indicaie
n asociere cu G-CSF (factor de stimulare a coloniilor formatoare de granulocite)
pentru creterea mobilizrii de celule stem hematopoietice n sngele periferic
pentru recoltarea n vederea transplantului autolog ulterior la pacienii cu limfom i
mielom multiplu ai cror celule se mobilizeaz greu.
Tratament (doze, condiiile de scdere a dozelor, perioada de tratament)
Doza recomandat de plerixafor este de 0,24 mg/kg i zi. Trebuie administrat
prin injecie subcutanat cu 6 - 11 ore nainte de iniierea fiecrei afereze, dup
administrarea n prealabil, timp de 4 zile, a factorului de stimulare a coloniilor
formatoare de granulocite (G-CSF). Avnd n vedere creterea expunerii odat cu
creterea greutii corporale, doza de plerixafor nu trebuie s depeasc 40 mg pe
zi.
Se administreaz timp de 2 - 4 (i pn la 7) zile consecutive.
Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici i periodicitate)
Efecte hematologice
- Hiperleucocitoz
Administrarea de plerixafor n asociere cu G-CSF crete numrul de leucocite
circulante, precum i populaiile de celule stem hematopoietice. n timpul
tratamentului trebuie monitorizat numrul leucocitelor din snge. Administrarea la
pacienii cu numrul de neutrofile din sngele periferic peste 50 x 109/l trebuie
efectuat pe baza evalurii clinice.
- Trombocitopenie
Trombocitopenia este o complicaie cunoscut a aferezei i a fost observat la
pacienii tratai cu plerixafor. Numrul de plachete trebuie monitorizat la toi
pacienii tratai i supui aferezei.
Reacii alergice
Plerixafor a fost mai puin frecvent asociat cu poteniale reacii sistemice legate
de injectarea subcutanat, cum sunt urticarie, tumefacie periorbitar, dispnee sau
hipoxie. Simptomele au rspuns la tratament (de exemplu cu antihistaminice,
corticosteroizi, hidratare sau oxigen suplimentar) sau s-au remis spontan. Trebuie
luate msuri de precauie adecvate din cauza riscului de apariie a acestor reacii.
Reacii vasovagale
Dup injectarea subcutanat, pot aprea reacii vasovagale, hipotensiune arterial
ortostatic i/sau sincop. Trebuie luate msuri de precauie adecvate din cauza
riscului de apariie a acestor reacii.

Splenomegalie
Posibilitatea ca plerixaforul n asociere cu G-CSF s provoace mrirea splinei nu
poate fi exclus. Din cauza apariiei foarte rare a rupturilor de splin dup
administrarea de G-CSF, persoanele tratate cu plerixafor n asociere cu G-CSF,
care raporteaz dureri abdominale superioare stngi i/sau dureri scapulare sau n
umr trebuie evaluate din punct de vedere al integritii splinei.
Sodiu
Mozobil conine mai puin de 1 mmol de sodiu (23 mg) pe doz, adic practic
"nu conine sodiu".
Criterii de excludere din tratament
Hipersensibilitate la substana activ sau la oricare dintre excipieni
Prescriptori: medicii din specialitile hematologie sau oncologie medical,
dup caz.

DCI: SAPROPTERINUM
Criterii de includere:
- Pacieni aduli, adolesceni i copii cu vrsta de 4 ani sau peste, cu diagnostic
de hiperfenilalaninemiei (HFA) cu fenilcetonurie (FCU), care au fost identificai c
rspund la un astfel de tratament.
- Pacieni aduli, adolescent i copii de toate vrstele cu diagnostic de
hiperfenilalaninemiei (HFA) cu deficit de tetrahidrobiopterin (BH4) care au fost
identificai c rspund la un astfel de tratament.
TRATAMENT (doze, mod de administrare, ajustarea dozelor, perioada de
tratament)
n timpul administrrii sapropterinei, este necesar monitorizarea activ a
ingestiei de fenilalanin din diet, precum i a ingestiei totale de proteine, pentru a
asigura un control adecvat al concentraiei plasmatice de fenilalanin i echilibrul
nutriional.
Deoarece HFA determinat fie de FCU, fie de deficitul de BH4, este o afeciune
cronic, odat ce se demonstreaz rspunsul la tratament, se recomand
administrarea ca tratament de lung durat.
FCU
Doza de iniiere a tratamentului cu sapropterina la pacienii aduli, adolesceni i
copii cu FCU este de 10 mg/kg, o dat pe zi. Doza se poate ajusta, de obicei ntre 5
i 20 mg/kg/zi, pentru a obine i menine concentraiile plasmatice adecvate de
fenilalanin, recomandate de medic.
Deficitul de BH4
Doza de iniiere a tratamentului la pacienii aduli, adolesceni i copii cu deficit
de BH4 este de 2 pn la 5 mg/kg greutate corporal, o dat pe zi. Doza poate fi
ajustat pn la 20 mg/kg i zi.
Ajustarea dozei
Doza zilnic calculat pe baza greutii corporale trebuie rotunjit pn la cel
mai apropiat multiplu de 100. De exemplu, o doz zilnic calculat de 401 mg pn
la 450 mg trebuie rotunjit descresctor la 400 mg. O doz calculat de 451 mg
pn la 499 mg trebuie rotunjit cresctor pn la 500 mg.
Este posibil s fie necesar s se mpart doza zilnic total n 2 sau 3 prize,
repartizate de-a lungul zilei, pentru a optimiza efectul terapeutic.

MONITORIZAREA TRATAMENTULUI
PARACLINICI I PERIODICITATE)

(PARAMETRII

CLINICO-

Concentraiile plasmatice ale fenilalaninei trebuie determinate nainte de iniierea


tratamentului, la o sptmn dup nceperea tratamentului cu doza de iniiere
recomandat i sptmnal timp de peste o lun la fiecare ajustare a dozei.
Un rspuns satisfctor este definit ca o reducere >/= 30% a concentraiilor
plasmatice de fenilalanin sau atingerea obiectivelor terapeutice cu privire la
concentraiile plasmatice de fenilalanin definite pentru fiecare pacient n parte de
ctre medicul curant. Pacienii care nu vor atinge acest nivel de rspuns n timpul
perioadei test de o lun, trebuie considerai ca non-responsivi.
Evaluri clinice regulate (monitorizarea concentraiilor plasmatice de
fenilalanin i tirozin, a aportului nutriional i a dezvoltrii psihomotorii).
Criterii de excludere
non-responsivi
Hipersensibilitate la substana activ sau la oricare dintre excipieni
Prescriptori: medici din specialitatea pediatrie din unitile sanitare
nominalizate pentru derularea programului, cu aprobarea comisiei de la nivelul
Casei Naionale de Asigurri de Sntate.
Tratamentul se poate acorda doar prin farmaciile cu circuit nchis ale unitilor
sanitare care deruleaz acest program.

DCI: INSULINUM LISPRO


Humalog NPL este un analog de insulin cu profil al activitii care este foarte
asemntor cu acela al unei insuline bazale (NPH) pe o perioad de aproximativ 15
ore. Humalog NPL este constituit din suspensie de protamin a insulinei lispro. Un
ml conine 100 U (echivalent cu 3,5 mg) insulin lispro (de origine ADN
recombinant produs pe E.coli)
I. Criterii de includere pentru tratamentul cu insulina lispro
Humalog NPL este indicat n tratamentul pacienilor cu diabet zaharat care
necesit insulin pentru meninerea homeostaziei glucozei.
Datele de la un numr mare de sarcini expuse nu evideniaz nici o reacie
advers a insulinei lispro asupra sarcinii sau asupra sntii ftului/nou-nscutului.
II. Doze i mod de administrare:
1. Doza de Humalog NPL este individualizat i stabilit de ctre medic n
concordan cu necesitile pacientului.
2. Humalog NPL se poate administra n asociere cu Humalog. Humalog NPL
trebuie administrat numai prin injectare subcutanat. Humalog NPL nu trebuie
administrat intravenos.
3. Administrarea subcutanat trebuie fcut la nivelul braelor, coapselor, feselor
sau abdomenului. Utilizarea locurilor de injectare trebuie rotat, astfel nct acelai
loc s nu fie folosit mai frecvent dect aproximativ o dat pe lun.
4. Humalog NPL are un profil al activitii care este foarte asemntor cu acela
al unei insuline bazale (NPH) pe o perioad de aproximativ 15 ore. Ca i n cazul
tuturor preparatelor de insulin, durata aciunii Humalog NPL este n funcie de
doz, locul injectrii, fluxul sanguin, temperatur i activitatea fizic.
VIII. Monitorizarea tratamentului
n primele sptmni dup iniierea terapiei cu insulina lispro, se recomand o
monitorizare metabolic strict. Odat cu ameliorarea controlului metabolic i cu
creterea consecutiv a sensibilitii la insulin, poate deveni necesar o ajustare
suplimentar a regimului terapeutic. De asemenea, ajustarea dozei poate fi
necesar, de exemplu, n caz de modificri ale greutii corporale, ale stilului de
via al pacientului, ale momentului administrrii insulinei sau dac survin alte
situaii care cresc susceptibilitatea la hipo- sau hiperglicemie.
Insuficiena renal sau hepatic poate reduce necesarul de insulin al pacienilor.
La aceti pacieni se recomand monitorizarea atent a glicemiei i ajustarea
dozelor de insulin lispro.

IV. Contraindicaii
Hipersensibilitate la substana activ sau la oricare dintre excipieni
Hipoglicemia
V. Atenionri i precauii speciale pentru utilizare
Folosirea unor doze insuficiente sau ntreruperea tratamentului, n special n
diabetul zaharat insulino-dependent, poate determina hiperglicemie i cetoacidoz
diabetic, stri patologice potenial letale.
O consecin farmacodinamic a aciunii rapide a analogilor de insulin este
faptul c o posibil hipoglicemie se manifest mai precoce dup administrare dect
n cazul insulinei umane solubile.
Schimbarea tipului sau mrcii de insulin administrat unui pacient cu un alt tip
sau cu o alt marc trebuie fcut numai sub supraveghere medical strict.
Administrarea insulinei lispro la copii sub 12 ani trebuie luat n considerare
numai n cazul n care se ateapt un beneficiu comparativ cu insulina obinuit.
VI. Reacii adverse
Reaciile adverse observate la pacienii care utilizeaz Humalog sunt n principal
dependente de doz i sunt datorate efectului farmacologic al insulinei. Similar
altor produse de insulin, hipoglicemia este, n general, cea mai frecvent reacie
advers. Aceasta poate s apar dac doza de insulin este prea mare comparativ cu
necesarul de insulin.
Alergia local este frecvent. Lipodistrofia la locul injectrii este mai puin
frecvent.
VII. Retratament: decizia de ntrerupere temporar sau definitiv a
tratamentului va fi luat n funcie de indicaii i contraindicaii de ctre specialist
diabetolog, la fiecare caz n parte.
VIII. Prescriptori: medici diabetologi, ali medici specialiti cu competena n
diabet, medici desemnai.

DCI: INSULINUM ASPART


Definiie: NovoMix 30 este un analog premixat de insulia ce conine insulin
aspart solubil i protamin insulin aspart cristalizat n raport de 30/70. O unitate
de insulin aspart (obinut prin tehnologie ADN recombinant n Saccharomyces
cerevisiae) corespunde la 6 nmol, 0,035 mg de insulin aspart baz anhidr.
Criterii de includere
Aduli, adolesceni i copii cu vrsta de 10 ani sau peste, cu diabet zaharat, atunci
cnd este necesar tratamentul cu insulin.
Doze i mod de administrare:
NovoMix 30 poate fi administrat n monoterapie la pacienii cu diabet zaharat tip
2 sau n asociere cu medicamente antidiabetice orale pentru care este aprobat
asocierea cu insulin, atunci cnd acele medicamente antidiabetice orale n
monoterapie nu realizeaz un control glicemic satisfctor. Pentru pacienii cu
diabet zaharat tip 2, doza iniial recomandat de NovoMix 30 este de 6 U la micul
dejun i 6 U la cin (masa de sear). De asemenea, pentru administrarea NovoMix
30 o dat pe zi, tratamentul poate fi iniiat cu 12 U la cin (masa de sear). Cnd
NovoMix 30 se administreaz o dat pe zi, iar doza este mai mare de 30 de uniti,
n general este recomandat s se mpart doza n dou pri i s se efectueze dou
administrri.
Avnd la baz rezultate din studii clinice, pentru ajustarea dozei este recomandat
urmtorul ghid. n cazul unei administrri de dou ori pe zi, pentru evaluarea dozei
de la cin trebuie utilizate valorile glicemiei dinaintea micului dejun, iar pentru
evaluarea dozei de diminea, trebuie utilizate valorile glicemiei dinaintea cinei.
______________________________________________
| Valoarea glicemiei pre-prandial | Ajustarea |
|
| dozei de |
|
| NovoMix 30|
|__________________________________|___________|
| < 4,4 mmol/l
| < 80 mg/dL
| -2 U
|
|_________________|________________|___________|
| 4,4 - 6,1 mmol/l| 80 - 110 mg/dL | 0
|
|_________________|________________|___________|
| 6,2 - 7,8 mmol/l| 111 - 140 mg/dL| +2 U
|
|_________________|________________|___________|
| 7,9 - 10 mmol/l | 141 - 180 mg/dL| +4 U
|
|_________________|________________|___________|
| > 10 mmol/l
| > 180 mg/dL
| +6 U
|
|_________________|________________|___________|

Trebuie utilizate cele mai mici nivele pre-prandiale din ultimele trei zile. Doza
nu trebuie crescut dac a survenit hipoglicemia pe parcursul acestor zile. Ajustarea
dozei poate fi fcut o dat pe sptmn pn cnd este atins valoarea int
HbA1c.
La pacienii cu diabet zaharat tip 1, necesarul individual de insulin este cuprins
obinuit ntre 0,5 i 1,0 Uniti/kg i zi i poate fi asigurat total sau parial de
NovoMix 30. Doza de NovoMix 30 se stabilete individual, n concordan cu
nevoile pacientului.
NovoMix 30 poate fi administrat pacienilor vrstnici. Totui exist o experien
limitat privind utilizarea NovoMix 30 n asociere cu ADO la pacieni cu vrsta
peste 75 de ani.
NovoMix 30 prezint un debut al aciunii mai rapid dect insulina uman
bifazic i trebuie administrat, n general, imediat nainte de mas. Cnd este
necesar, NovoMix 30 se poate administra la scurt timp dup mas.
NovoMix 30 se administreaz subcutanat n coaps sau peretele abdominal. Se
poate administra, de asemenea, n regiunea fesier sau deltoidian. Locurile de
injectare trebuie schimbate prin rotaie n cadrul aceleiai regiuni. Ca i n cazul
celorlalte insuline, durata aciunii variaz n funcie de doz, locul injectrii, fluxul
sanguin, temperatur i activitatea fizic. NovoMix 30 nu se administreaz
niciodat intravenos.
Insuficiena renal sau hepatic poate reduce necesarul de insulin al pacientului.
NovoMix 30 poate fi utilizat la copii i adolesceni ncepnd de la vrsta de 10
ani n cazul n care insulina premixat este preferat. Pentru copii cu vrsta
cuprins ntre 6 i 9 ani datele clinice sunt limitate. Nu au fost efectuate studii cu
NovoMix 30 la copii cu vrsta sub 6 ani.
Monitorizarea tratamentului
n primele sptmni dup iniierea terapiei cu insulina aspart, se recomand o
monitorizare metabolic strict. Odat cu ameliorarea controlului metabolic i cu
creterea consecutiv a sensibilitii la insulin, poate deveni necesar o ajustare
suplimentar a regimului terapeutic. De asemenea, ajustarea dozei poate fi
necesar, de exemplu, n caz de modificri ale greutii corporale, ale stilului de
via al pacientului, ale momentului administrrii insulinei sau dac survin alte
situaii care cresc susceptibilitatea la hipo- sau hiperglicemie.
Contraindicaii - Hipersensibilitate la substana activ sau la oricare dintre
excipieni.
Atenionri i precauii speciale pentru utilizare

Posologia inadecvat sau ntreruperea tratamentului, ndeosebi n diabetul de tip


1 (diabet zaharat insulino-dependent) duce la hiperglicemie i cetoacidoz
diabetic, condiii potenial letale.
Omiterea unei mese sau efortul fizic excesiv, neplanificat poate duce la
hipoglicemie. Comparativ cu insulina uman bifazic, NovoMix 30 poate avea un
efect mai pronunat de scdere a glicemiei pn la 6 ore dup injectare. n funcie
de pacient, poate fi necesar compensarea acestui fenomen prin adaptarea dozei de
insulin i/sau a aportului alimentar.
NovoMix 30 se administreaz strict n funcie de orarul meselor. De aceea, la
pacienii cu afeciuni concomitente sau tratai cu alte medicamente care pot ntrzia
absorbia alimentelor, trebuie avut n vedere debutul rapid al aciunii.
Modificri ale concentraiei, mrcii (productorul), tipului, speciei i/sau metodei
de fabricaie) pot face necesar modificarea dozei. La pacienii tratai cu NovoMix
30 poate fi necesar modificarea posologiei folosit n cazul insulinei lor uzuale.
Dac este necesar modificarea dozei, aceasta se poate face de la prima doz sau n
timpul primelor sptmni sau luni de tratament.
Sarcina i alptarea. Experiena clinic privind folosirea insulinei aspart n
timpul sarcinii este limitat. Studiile privind efectele asupra reproducerii la animale
nu au evideniat nici o diferen ntre insulina aspart i insulina uman n ceea ce
privete embriotoxicitatea sau teratogenitatea. n timpul alptrii nu exist restricii
privind tratamentul cu NovoMix 30. Tratamentul cu insulin al mamelor care
alpteaz nu prezint risc pentru copil. Totui, poate fi necesar ajustarea dozei de
NovoMix 30.
Asocierea NovoMix 30 cu pioglitazon trebuie avut n vedere numai dup o
evaluare clinic a riscului pacientului de dezvoltare a unor semne sau simptome
legate de retenia de lichide. Tratamentul cu NovoMix 30 trebuie iniiat cu atenie
prin stabilirea treptat a celei mai mici doze necesare atingerii controlului glicemic.
Reacii adverse
Reaciile adverse observate la pacienii care utilizeaz NovoMix sunt n principal
dependente de doz i sunt datorate efectului farmacologic al insulinei. Similar
altor produse de insulina, hipoglicemia este, n general, cea mai frecvent reacie
advers. Aceasta poate s apar dac doza de insulin este prea mare comparativ cu
necesarul de insulin i de aceea, pe durata intensificrii dozajului, este necesar o
atenie special
Reaciile la locul de injectare includ eritem, inflamare, tumefacie i prurit la
locul de injectare. Cele mai multe reacii la locul de injectare sunt minore i
tranzitorii, adic dispar n cteva zile, pn la cteva sptmni, pe parcursul
tratamentului.

Retratament: decizia de ntrerupere temporar sau definitiv a tratamentului va


fi luat n funcie de indicaii i contraindicaii de ctre specialist diabetolog, la
fiecare caz n parte.
Prescriptori: medici diabetologi, ali medici specialiti cu competena n diabet,
medici desemnai.

DCI: TIAZOLINDIONE
Protocoale terapeutice pentru Rosiglitazonum i Pioglitazonum
I. Criterii de includere n tratamentul specific:
1. n monoterapie:
- la pacienii cu DZ tip 2 i insulinorezisten important, care nu tolereaz
metforminul sau la care este contraindicat, i la care valoarea HbA1c este >/= 7%,
dei msurile de respectare a stilului de via au fost aplicate i respectate de cel
puin 3 luni.
Insulinorezistena important este sugerat de:
- IMC (indice de mas corporal) >/= 30 kg/m2
- CA (circumferina abdominal) > 94 cm la brbai i > 80 cm la femei
- alte elemente ale sindromului metabolic.
2. n terapie oral dubl, n asociere cu:
- metformin, la pacienii cu glicemia insuficient controlat, dup cel puin 3 luni
de respectare a indicaiilor de modificare a stilului de via i de administrare a
metforminului n doza maxim tolerat (valoarea HbA1c > 7%)
- un derivat de sulfoniluree la pacienii care prezint intoleran la metformin sau
pentru care metforminul este contraindicat, glicemia fiind insuficient controlat,
dei msurile de respectare a stilului de via i administrarea unui derivat de
sulfoniluree, n doz maxim tolerat, au fost aplicate de cel puin 3 luni. (valoarea
HbA1c >/= 7%).
3. n terapia oral tripl
- la pacienii cu DZ tip 2 i insulinorezisten important la care, dup cel puin 3
luni de respectare a indicaiilor de modificare a stilului de via i de administrare a
metforminului n asociere cu derivai de sulfoniluree, n doze maxime tolerate,
valoarea HbA1c >/= 7%.
4. Pioglitazona este, de asemenea, indicat n combinaie cu insulina, la pacienii
cu DZ tip 2 i insulinorezisten important, care nu tolereaz metforminul sau la
care este contraindicat i la care HbA1c este >/= 7%, n ciuda msurilor de
modificare a stilului de via i a administrrii unei insulinoterapii n doze adecvate,
pe o perioad de minim 3 luni. Insulina poate fi adugat terapiei cu rosiglitazona
doar n cazuri excepionale i sub monitorizare atent.
5. n orice alt caz n care, n opinia medicului curant, starea clinic a pacientului
impune administrarea de tiazolidindione.

II. Doze
Rosiglitazona: 4 mg/zi i, n caz de neatingere a intei (HbA1c < 7%), dup 3
luni doza se poate crete la 8 mg/zi.
Pioglitazona: 15 - 30 mg/zi i, n caz de neatingere a intei dup 3 luni (HbA1c <
7%), doza se poate crete la 45 mg/zi.
III. Criterii de evaluare a eficacitii terapeutice
1. Pacientul va fi monitorizat. Eficiena terapiei trebuie evaluat la intervale
regulate, de 1 - 3 luni.
2. Ori de cte ori se produc modificri ale schemei terapeutice, eficiena acestora
trebuie probat prin determinarea glicemiei a jeun i postprandiale (acolo unde este
posibil, i a HbA1c).
3. Schemele terapeutice instituite vor fi meninute doar dac demonstreaz un
avantaj terapeutic i sunt de folos la obinerea i meninerea echilibrului metabolic
n intele propuse). La rezultate similare (n termenii intelor terapeutice i ai
calitii vieii pacientului) vor fi meninute schemele terapeutice cu un raport costeficien ct mai bun.
4. Dup atingerea i meninerea intelor terapeutice se va testa posibilitatea
meninerii acestora n condiiile reducerii dozelor: se va testa doza minim
eficient.
IV. Contraindicaii
1. hipersensibilitate cunoscut la rosiglitazon, pioglitazon sau la oricare dintre
excipienii comprimatului
2. insuficien cardiac NYHA I - IV
3. insuficien hepatic
4. afeciuni hepatice active cu transaminaze > 2,5 X valorile normale
5. sarcin i alptare
6. cetoacidoz diabetic, acidoz lactic, com diabetic hiprosmolar
V. Precauii
Boala cardiac ischemic. Rosiglitazon impune pruden la pacienii cu boal
cardiac ischemic. Sunt disponibile date limitate din studiile clinice la pacienii cu
boala cardiac ischemic i/sau boala arterial periferic. De aceea, ca msur de
precauie, nu este recomandat utilizarea rosiglitazonei la aceti pacieni, n special

la cei cu simptome de ischemie cardiac putnd crete riscul de accidente


coronariene acute.
Retenia hidric i insuficiena cardiac TZD (tiazolindionele) pot determina
retenie hidric care poate exacerba sau declana semnele sau simptomele de
insuficien cardiac congestiv. Tratamentul cu TZD trebuie ntrerupt dac survine
orice deteriorare a funciei cardiace. La pacienii cu risc de insuficien cardiac
(infarct n antecedente, CIC) se va ncepe tratamentul cu doze minime i se va
urmri retenia de lichide.
Monitorizarea funciei hepatice La toi pacienii trebuie msurate valorile
serice ale enzimelor hepatice naintea nceperii tratamentului cu TZD i ulterior
periodic, n funcie de considerentele clinice. Tratamentul cu TZD nu trebuie iniiat
la pacienii cu o valoare seric iniial crescut a enzimelor hepatice (ALT > 2,5 ori
peste limita superioar a valorilor normale) sau cu oricare alt manifestare de boal
hepatic. Dac n timpul tratamentului cu TZD ALT este crescut > 3 ori peste
limita superioar a valorilor normale, valoarea enzimelor trebuie recontrolat ct
mai curnd posibil. n cazul n care valoarea ALT rmne > 3 ori peste limita
superioar a valorilor normale, tratamentul trebuie ntrerupt.
Tulburri oculare Exist posibilitatea apariiei edemului macular la TZD; dac
pacienii raporteaz tulburri de vedere se impune consult de specialitate.
Creterea greutii corporale: greutatea pacientului trebuie determinat
periodic.
Anemia
Tratamentul cu TZD este asociat cu scderea hemoglobinei n funcie de doz.
La pacienii cu valori mici ale hemoglobinei naintea nceperii tratamentului cu
TZD, exist risc crescut de anemie n timpul administrrii medicamentului.
Hipoglicemia La pacienii crora li se administreaz TZD n terapie dubl sau
tripl cu un derivat de sulfoniluree sau cu insulin exist riscul de hipoglicemie n
funcie de doz i este necesar reducerea dozei de sulfoniluree sau de insulin.
Tulburri osoase: inciden crescut a fracturilor (la nivelul piciorului, minii i
braului) la pacienii de sex feminin tratai cu tiazolindione.
Altele La pacientele cu anovulaie, datorit scderii rezistenei la insulin de
TZD este posibil reluarea ovulaiei, cu riscul sarcinii. Rosiglitazona trebuie
utilizat cu precauie la pacienii cu insuficien renal sever (clearance-ul
creatininei < 30 ml/min). Pioglitazona nu impune scderea dozelor dac clearanceul la creatinin este > 4 ml/min). Nu se vor folosi TZD la pacienii dializai.
Comprimatele AVANDIA I ACTOS conin lactoz i de aceea nu trebuie
administrate la pacienii cu afeciuni ereditare rare de intoleran la galactoz,
deficit de lactaz sau sindrom de malabsorbie la glucoz - galactoz.

VII. Retratament: decizia de ntrerupere temporar sau definitiv a


tratamentului va fi luat n funcie de indicaii i contraindicaii de ctre specialist
diabetolog, la fiecare caz n parte.
VIII. Prescriptori
Iniierea se face de ctre medicii diabetologi sau de ctre medicii cu
competen/atestat n diabet n baza aprobrii casei de asigurri de sntate, iar
continuarea se poate face i de ctre medicii desemnai (medicin intern,
medicin de familie) n dozele i pe durata recomandate n scrisoarea medical i
aprobarea casei de asigurri de sntate.

DCI: ACIDUM TIOCTICUM (ALFA-LIPOICUM)


I. Criterii de includere n tratamentul specific:
Acidul alfa-lipoic este indicat pentru tratamentul tulburrilor senzitive din
polineuropatia diabetic.
II. Doze i mod de administrare
La aduli, n cazul tulburrilor senzitive din polineuropatie diabetic, doza
recomandat este de 600 mg acid alfa-lipoic pe zi.
Modul i durata de administrare
Medicamentul poate fi administrat independent de mese, cu suficient lichid.
(Deoarece acidul alfa-lipoic interacioneaz cu alimentele, se recomand
administrarea medicamentului a jeun, pentru a mbunti absorbia).
Deoarece polineuropatia diabetic este o boal cronic, poate fi necesar
tratament cronic. Decizia asupra fiecrui caz trebuie s aparin medicului care
trateaz pacientul.
III. Contraindicaii
Acidul alfa-lipoic este contraindicat la pacienii cu hipersensibilitate cunoscut la
acid alfa-lipoic sau la oricare dintre excipienii produsului.
IV. Atenionri i precauii speciale
La copii i adolesceni nu se recomand tratamentul cu acidul alfa-lipoic,
deoarece nu exist experien clinic pentru aceste grupe de vrst. Deoarece nu
sunt disponibile date cu privire la sigurana administrrii acidului alfa-lipoic n
timpul sarcinii, se recomand ca pacienta, dup apariia sarcinii, s nu continue s
utilizeze acidul alfa-lipoic dect la recomandarea medicului. Nu se cunoate dac
acidul alfa-lipoic se excret n laptele matern. De aceea, acidul alfa-lipoic nu
trebuie administrat niciodat n timpul alptrii.
Interaciuni cu alte produse medicamentoase, alte interaciuni
Nu se poate exclude faptul c administrarea concomitent a acidului alfa-lipoic
poate diminua efectul cisplatinei. Efectul insulinei i antidiabeticelor orale de
scdere a glicemiei crescute, poate fi potenat. De aceea, se recomand un control
glicemic repetat, mai ales la nceputul terapiei cu acid alfa-lipoic. n cazuri izolate,
poate fi necesar scderea dozei de insulin, respectiv de antidiabetice orale, pentru
a evita apariia hipoglicemiilor.

n timpul tratamentului cu acidul alfa-lipoic este contraindicat consumul de


alcool etilic, deoarece alcoolul etilic i metaboliii acestuia scad efectul terapeutic
al acidului alfa-lipoic.
V. Reacii adverse
Pn n prezent nu s-au raportat reacii adverse dup administrarea de preparate
medicamentoase care conin acid alfa-lipoic. Totui, reaciile adverse care sunt
cunoscute c apar dup administrare intravenoas nu poate fi exclus cu certitudine
n relaia administrrii acestor comprimate filmate. Ocazional, dup administrarea
rapid n perfuzie pot s apar cefalee, dispnee, care ulterior dispar spontan. La
locul de puncie sau sistemic, pot s apar reacii alergice cu urticarie i erupii
cutanate locale sau chiar oc. n cazuri izolate, dup administrarea intravenoas a
medicamentului, s-au observat crampe musculare, diplopie, purpur i
trombocitopatii. n cazuri izolate, datorit creterii utilizrii glucozei, pot s apar
hipoglicemii.
VI. PRESCRIPTORI
Iniierea terapiei se face de ctre medicii din specialitatea diabet zaharat,
nutriie i boli metabolice i/sau medici cu competen/atestat n diabet i/sau
medici din specialitatea neurologie; continuarea terapiei se poate face i de ctre
medicii de familie n doza i pe durata recomandat n scrisoarea medical.

DCI: SITAGLIPTINUM
Inhibitorii dipeptidil-peptidazei 4 (DPP4) sunt recomandate pentru
farmacoterapia DZ tip 2, fiind menionate att n consensul ADA/EASD din 2008,
ct i n recomandrile ADA 2008. Ghidul pentru tratamentul hiperglicemiei
postprandiale elaborat de IDF n 2007 include sitagliptina n lista
antihiperglicemiantelor indicate pentru controlul glicemiei postprandiale. Avnd n
vedere absena efectelor adverse cardiovasculare, se recomand utilizarea
incretinelor n tratamentul antihiperglicemiant al pacienilor cu DZ tip 2 i boala
coronarian sau insuficiena cardiac.
I. Criterii de includere n tratamentul specific
Inhibitorii dipeptidil-peptidazei 4 (DPP4)
Sunt indicai n tratamentul diabetului zaharat de tip 2:
- la pacienii cu diabet zaharat de tip 2, pentru mbuntirea controlului
glicemic, n asociere cu metformin, cnd dieta i exerciiul fizic plus metforminul
doza maxim tolerat nu realizeaz un control glicemic adecvat
- la pacienii cu diabet zaharat de tip 2, pentru mbuntirea controlului
glicemic, n asociere cu o sulfoniluree, cnd dieta i exerciiul fizic plus
sulfonilureea n monoterapie la doza maxim tolerat nu realizeaz un control
glicemic adecvat i cnd metforminul nu poate fi utilizat datorit contraindicaiilor
sau intoleranei.
- la pacienii cu diabet zaharat de tip 2, pentru mbuntirea controlului
glicemic, n asociere cu o sulfoniluree i metformin, cnd dieta i exerciiul fizic
plus terapia dual cu aceste medicamente nu realizeaz un control glicemic
adecvat.
- la pacienii cu diabet zaharat de tip 2, n asociere cu agoniti PPAR cnd
dieta i exerciiul fizic plus agonitii PPAR n monoterapie nu realizeaz un
control glicemic adecvat.
- la pacienii cu diabet zaharat de tip 2 sub form de terapie adugat
tratamentului cu insulin (cu sau fr metformin), cnd dieta i exerciiul fizic plus
doza stabil de insulin nu realizeaz un control glicemic adecvat.
II. Doze i mod de administrare
Doza de sitagliptina este de 100 mg, o dat pe zi. Se menine doza de metformin
sau de agonist PPAR, iar sitagliptinul se administreaz concomitent. n cazul n
care sitagliptina este administrat n asociere cu o sulfoniluree, trebuie avut n
vedere utilizarea unei doze mai mici de sulfoniluree, pentru a diminua riscul
hipoglicemiei. n cazul n care este omis o doz de sitagliptin, aceasta trebuie
administrat imediat dup ce pacientul i amintete. Nu trebuie administrat o doz
dubl n aceeai zi.

III. Monitorizarea tratamentului:


- de ctre specialist diabetolog, n funcie de fiecare caz n parte, pe baza unor
parametri clinici i paraclinici;
- clinic: toleran individual, indici antropometrici, semne/simptome de reacie
alergic, semne/simptome de hipoglicemie, examen clinic complet;
- paraclinic: parametrii de echilibru metabolic (glicemie a jeun i postprandial
n funcie de fiecare caz n parte, HbA1c la iniierea tratamentului i la 3 luni,
ulterior la schimbarea dozelor sau a schemei de tratament, parametrii lipidici),
parametrii funciei renale nainte de iniierea tratamentului i periodic ulterior.
IV. Contraindicaii
Hipersensibilitate la substana activ sau la oricare dintre excipieni.
V. Atenionri i precauii speciale pentru utilizare
1. Generale Inhibitorii dipeptidil-peptidazei 4 nu trebuie utilizai la pacieni cu
diabet zaharat tip 1 sau pentru tratamentul cetoacidozei diabetice.
2. Hipoglicemia n cazul utilizrii n asociere cu un alt antidiabetic oral n
studiile clinice n care s-au administrat inhibitori dipeptidil-peptidazei 4 n
monoterapie i n asociere cu medicamente care nu sunt cunoscute ca determinnd
hipoglicemie (de exemplu, metformin sau pioglitazon), frecvena apariiei
hipoglicemiilor a fost similar cu cele raportate la pacienii la care s-a administrat
placebo. n cazul asocierii inhibitorilor dipeptidil-peptidazei 4 (sitagliptina) cu
sulfonilureice se impune reducerea dozei de sulfoniluree.
3. Pacieni cu insuficien renal Nu este necesar ajustarea dozei de
sitagliptin la pacienii cu insuficien renal uoar (clearance al creatininei [CICr]
>/= 50 ml/min). La pacienii cu insuficien renal moderat sau sever, experiena
din studiile clinice cu sitagliptin este limitat. De aceea, nu este recomandat
utilizarea sitagliptinei la acest grup de pacieni.
4. Pacieni cu insuficien hepatic Nu este necesar ajustarea dozei la
pacienii cu insuficien hepatic uoar pn la moderat. Sitagliptina nu a fost
evaluat la pacienii cu insuficien hepatic sever.
5. Copii i adolesceni Inhibitorii dipeptidil-peptidazei 4 nu sunt recomandat la
copii i adolesceni cu vrsta sub 18 ani datorit lipsei datelor privind sigurana i
eficacitatea medicamentului.
6. Sarcina i alptarea Nu exist date adecvate privind utilizarea inhibitorilor
dipeptidil-peptidazei 4 la femeile gravide i n cursul alptrii.
VI. Efecte adverse:
- cefalee;

- susceptibilitate crescut pentru infecii la nivelul cilor aeriene superioare.


VII. Retratament: decizia de ntrerupere temporar sau definitiv a
tratamentului cu gliptine va fi luat n funcie de indicaii i contraindicaii de ctre
specialist diabetolog, la fiecare caz n parte.
VIII. Medici prescriptori
Iniierea se face de ctre medicii diabetologi sau de ctre medicii cu
competen/atestat n diabet n baza aprobrii casei de asigurri de sntate, iar
continuarea se poate face i de ctre medicii desemnai (medicin intern,
medicin de familie) n dozele i pe durata recomandate n scrisoarea medical i
aprobarea casei de asigurri de sntate.

DCI: INSULINUM DETEMIR


Levemir este un analog de insulin cu aciune prelungit utilizat ca insulin
bazal. O unitate de insulin detemir (obinut prin tehnologie ADN recombinant
pe Saccharomyces cerevisiae) conine 0,142 mg insulin detemir anhidr. O unitate
(U) de insulin detemir corespunde la o unitate internaional (UI) de insulin
uman. Studiile la pacienii cu diabet zaharat de tip 2 tratai cu insulin bazal n
asociere cu antidiabetice orale au demonstrat c, controlul glicemic (HbA1c) cu
Levemir este comparabil cu cel realizat de alte insuline bazale fiind asociat cu o
cretere n greutate mai mic.
I. Criterii de includere pentru tratamentul cu insulina detemir
Aduli, adolesceni i copii cu vrsta de 6 ani sau peste, cu diabet zaharat, atunci
cnd este necesar tratamentul cu insulin.
II. Doze i mod de administrare:
1. Tratamentul cu Levemir n asociere cu antidiabetice orale se recomand a fi
iniiat cu o doz de 10 U sau 0,1 - 0,2 U/kg, administrat o dat pe zi. Doza de
Levemir trebuie ajustat n concordan cu necesitile pacientului. Pe baza
rezultatelor obinute din studii, se recomand urmtoarea schem de tratament:
___________________________________________________________
| Valorile medii autodeterminate ale
| Ajustarea dozei|
| glicemiei a jeun
| de Levemir
|
|__________________________________________|________________|
| > 10,0 mmol/l (180 mg/dl)
|
+8
|
|__________________________________________|________________|
| 9,1 - 10,0 mmol/l (163 - 180 mg/dl)
|
+6
|
|__________________________________________|________________|
| 8,1 - 9,0 mmol/l (145 - 162 mg/dl)
|
+4
|
|__________________________________________|________________|
| 7,1 - 8,0 mmol/l (127 - 144 mg/dl)
|
+2
|
|__________________________________________|________________|
| 6,1 - 7,0 mmol/l (109 - 126 mg/dl)
|
+2
|
|__________________________________________|________________|
| Pentru o singur determinare a glicemiei |
|
|__________________________________________|________________|
| 3,1 - 4,0 mmol/l (56 - 72 mg/dl)
|
-2
|
|__________________________________________|________________|
| < 3,1 mmol/l (< 56 mg/dl)
|
-4
|
|__________________________________________|________________|

2. Cnd se utilizeaz ca parte a unei terapii insulinice de tip bolus bazal, Levemir
trebuie administrat o dat sau de dou ori pe zi, n concordan cu necesitile
pacientului. Dozele Levemir trebuie ajustate individual. La pacienii care necesit

dou doze zilnice pentru optimizarea controlului glicemiei, doza de sear poate fi
administrat seara sau nainte de culcare.
3. nlocuirea altor insuline cu aciune prelungit sau intermediar cu Levemir,
poate necesita ajustarea dozei i a momentului administrrii. Ca n cazul tuturor
insulinelor, monitorizarea atent a glicemiei este recomandat n timpul nlocuirii i
n timpul primelor sptmni dup aceasta.
4. Poate fi necesar ajustarea tratamentului antidiabetic concomitent (doza i/sau
momentul administrrii antidiabeticelor orale sau a insulinelor cu aciune
scurt/rapid asociate).
5. Ca n cazul tuturor insulinelor, la vrstnici i la pacienii cu afectare renal sau
hepatic, monitorizarea glicemiei trebuie intensificat i dozele de insulin detemir
ajustate n funcie de necesitile individuale.
6. Levemir se administreaz subcutanat prin injectare la nivelul coapsei,
peretelui abdominal sau regiunii deltoidiene. Ca n cazul insulinelor umane, viteza
i nivelul absorbiei insulinei detemir pot fi mai mari atunci cnd se administreaz
s.c. la nivelul abdomenului sau regiunii deltoidiene, dect atunci cnd este
administrat la nivelul coapsei. Prin urmare, locurile de injectare trebuie schimbate
n cadrul aceleiai regiuni anatomice.
III. Monitorizarea tratamentului
n primele sptmni dup iniierea terapiei cu insulina detemir, se recomand o
monitorizare metabolic strict. Odat cu ameliorarea controlului metabolic i cu
creterea consecutiv a sensibilitii la insulin, poate deveni necesar o ajustare
suplimentar a regimului terapeutic. De asemenea, ajustarea dozei poate fi
necesar, de exemplu, n caz de modificri ale greutii corporale, ale stilului de
via al pacientului, ale momentului administrrii insulinei sau dac survin alte
situaii care cresc susceptibilitatea la hipo- sau hiperglicemie.
IV. Contraindicaii
Hipersensibilitate la insulina detemir sau la oricare dintre excipieni
V. Atenionri i precauii speciale pentru utilizare
1. Levemir nu trebuie administrat intravenos, deoarece aceasta poate determina
hipoglicemii severe. Trebuie evitat administrarea intramuscular.
2. Dac Levemir este amestecat cu alte preparate insulinice, profilul de aciune al
uneia sau al ambelor componente se va modifica. Amestecarea Levemir cu analogi
de insulin cu aciune rapid, de exemplu insulin aspart, are ca rezultat un profil
de aciune cu un efect maxim mai sczut i mai ntrziat comparativ cu cel al
injectrii separate. De aceea, amestecarea insulinei cu aciune rapid i a Levemir
trebuie evitat.

3. Sarcina i alptarea. Nu exist experien clinic n ceea ce privete


administrarea de insulin detemir n timpul sarcinii i alptrii.
VI. Reacii adverse
Reaciile adverse observate la pacienii care utilizeaz Levemir sunt n principal
dependente de doz i datorate efectului farmacologic al insulinei. Hipoglicemia
este o reacie advers frecvent. Poate s apar dac doza de insulin este prea mare
comparativ cu necesarul de insulin.
Reaciile la locul de injectare sunt ntlnite mai frecvent n timpul tratamentului
cu Levemir, dect n timpul tratamentului cu insulin uman. Aceste reacii includ
eritem, inflamare, contuzie, tumefacie i prurit la locul de injectare. Cele mai
multe reacii la locul de injectare sunt minore i tranzitorii, adic dispar n cteva
zile, pn la cteva sptmni, pe parcursul tratamentului.
VII. Retratament: decizia de ntrerupere temporar sau definitiv a
tratamentului va fi luat n funcie de indicaii i contraindicaii de ctre specialist
diabetolog, la fiecare caz n parte.
VIII. Prescriptori: medici diabetologi, ali medici specialiti cu competena n
diabet, medici desemnai.

DCI: INSULINUM GLARGINE


Insulina glargin (Lantus(R)) este un analog de insulin uman cu durat lung de
aciune produs prin tehnologia ADN-ului recombinant pe tulpini de Escherichia
coli (K12). Fiecare ml conine insulin glargin 100 Uniti (echivalent cu 3,64 mg
insulin).
I. Criterii de includere pentru tratamentul cu insulina glargina
Aduli, adolesceni i copii cu vrsta de 6 ani sau peste, cu diabet zaharat, atunci
cnd este necesar tratamentul cu insulin.
II. Doze i mod de administrare
1. Lantus(R) trebuie administrat o dat pe zi, oricnd n timpul zilei, ns la
aceeai or n fiecare zi.
2. La copii cu vrsta de 6 ani sau peste, eficacitatea i sigurana Lantus(R) au fost
demonstrate numai n cazul n care se administreaz seara.
3. n caz de control insuficient al glicemiei sau de tendin la episoade hiper- sau
hipoglicemice, nainte de a lua n considerare ajustarea dozei, trebuie verificate
compliana pacientului la regimul de tratament prescris, locurile de injectare,
corectitudinea tehnicii de injectare i toi ceilali factori relevani.
4. Nu exist diferene relevante clinic ale concentraiei plasmatice a insulinei sau
ale valorilor glicemiei dup injectarea Lantus(R) n regiunea abdominal,
deltoidian sau a coapsei. n cadrul aceleiai regiuni, locurile injectrii trebuie
alternate de la o injecie la alta.
5. Lantus(R) se administreaz pe cale subcutanat.
6. Lantus nu trebuie administrat intravenos. Durata prelungit de aciune a
Lantus(R) este dependent de injectarea sa n esutul subcutanat. Administrarea
intravenoas a dozei uzuale subcutanate poate determina hipoglicemie sever.
7. Dozele i momentul administrrii Lantus(R) trebuie adaptate individual.
La pacienii cu diabet zaharat tip 2, Lantus poate fi administrat i n asociere cu
antidiabetice orale.
Stabilirea dozei de insulin i a algoritmului de ajustare a acesteia se va face de
ctre medicul specialist diabetolog pentru fiecare pacient n parte n funcie de
necesarul de insulin stabilit pe baza evalurii clinico-biochimice, a obiectivelor de
tratament stabilite i a prezenei concomitente i a altor msuri terapeutice.
Din punct de vedere al regimurilor de titrare a dozei, studiile clinice efectuate n
diabetul zaharat tip 2 au evideniat dou modaliti practice i eficiente de ajustare a
dozei i anume:
- Algoritmul Treat-To-Target: Doza de start pentru Lantus(R) (insulina
glargina) este de 10 UI/zi i se ajusteaz sptmnal n funcie de media valorilor

glicemiei din ultimele 3 zile, obiectivul fiind obinerea unei glicemii bazale mai
mici sau egale cu 100 mg/dL. Ajustarea dozelor se va face conform recomandrilor
din tabelul ataat:
______________________________________________________
| Media glicemiilor bazale determinate| Ajustarea dozei|
| prin automonitorizare
| de Lantus(R)
|
|_____________________________________|________________|
| > 180 mg/dL
| +8 UI
|
|_____________________________________|________________|
| 140 - 180 mg/dL
| +6 UI
|
|_____________________________________|________________|
| 120 - 140 mg/dL
| +4 UI
|
|_____________________________________|________________|
| 100 - 120 mg/dL
| +2 UI
|
|_____________________________________|________________|

- Algoritmul LANMET: Doza de start pentru Lantus(R) (insulina glargina) este


de 10 UI/zi i se ajusteaz la fiecare 3 zile, crescnd doza cu 2 UI de insulin
glargin (+ 2 UI) dac media glicemiilor din ultimele 3 zile este mai mare de 100
mg/dL.
8. Cnd se schimb un regim terapeutic care conine o insulin cu aciune
intermediar sau de lung durat cu un regim terapeutic care conine Lantus(R), pot
fi necesare modificarea dozei de insulin bazal i ajustarea tratamentului
antidiabetic concomitent (doza i momentul administrrii suplimentare de insuline
regular sau analogi de insulin cu aciune rapid sau doza de antidiabetice orale).
Pentru a reduce riscul de hipoglicemie nocturn sau matinal precoce, pacienii
care au schimbat un regim terapeutic de insulin bazal cu insulina NPH de dou
ori pe zi, cu un regim terapeutic cu Lantus o dat pe zi, trebuie s reduc doza
zilnic de insulin bazal cu 20 - 30% n primele sptmni de tratament. n timpul
primelor sptmni, aceast reducere trebuie compensat, cel puin parial, prin
creterea dozei de insulin injectat la ora mesei, dup aceast perioad regimul
terapeutic trebuie adaptat n mod individualizat. Ca i n cazul altor analogi de
insulin, pacienii care necesit doze mari de insulin datorit prezenei anticorpilor
anti-insulin uman pot s manifeste un rspuns la insulin mai bun cu Lantus(R).
III. Monitorizarea tratamentului
n primele sptmni dup iniierea terapiei cu insulina glargin, se recomand o
monitorizare metabolic strict. Odat cu ameliorarea controlului metabolic i cu
creterea consecutiv a sensibilitii la insulin, poate deveni necesar o ajustare
suplimentar a regimului terapeutic. De asemenea, ajustarea dozei poate fi
necesar, de exemplu, n caz de modificri ale greutii corporale, ale stilului de
via al pacientului, ale momentului administrrii insulinei sau dac survin alte
situaii care cresc susceptibilitatea la hipo- sau hiperglicemie.

IV. Contraindicaii
Hipersensibilitate la insulina glargin sau la oricare dintre excipieni.
IV. Atenionri i precauii speciale pentru utilizare
Datorit experienei limitate, eficacitatea i sigurana Lantus nu au putut fi
stabilite la copii cu vrsta sub 6 ani, la pacienii cu insuficien hepatic sau la
pacienii cu insuficien renal moderat/sever.
Sarcina i alptarea.
Pentru insulina glargin nu sunt disponibile date clinice din studii controlate
privind utilizarea sa la n cursul sarcinii i alptrii.
VI. Reacii adverse
Hipoglicemia, n general cea mai frecvent reacie advers la tratamentul cu
insulina, poate s apar dac doza de insulin este prea mare n raport cu necesarul
de insulin. Momentul apariiei hipoglicemiei depinde de profilul de aciune al
insulinelor utilizate i, de aceea, se modific atunci cnd se schimb regimul
terapeutic. Datorit furnizrii mai prelungite de insulin bazal de ctre Lantus, este
mai puin de ateptat o hipoglicemie nocturn i mai mult de ateptat o
hipoglicemie matinal precoce. Se recomand pruden deosebit i sporirea
supravegherii glicemiei la pacienii la care episoadele hipoglicemice pot avea o
relevan clinic particular, cum sunt cei cu stenoz semnificativ a arterelor
coronare sau a vaselor cerebrale (risc de complicaii cardiace sau cerebrale ale
hipoglicemiei), precum i la cei cu retinopatie proliferativ, mai ales dac nu au
fost tratai prin fotocoagulare (risc de amauroz tranzitorie consecutiv
hipoglicemiei)
Reacii la locul injectrii. Aceste reacii includ eritem, durere, prurit, urticarie,
edem sau inflamaie. Cele mai multe reacii minore la insuline la nivelul locului de
administrare se remit, de regul, n decurs de cteva zile pn la cteva sptmni.
VII. Retratament: decizia de ntrerupere temporar sau definitiv a
tratamentului va fi luat n funcie de indicaii i contraindicaii de ctre specialist
diabetolog, la fiecare caz n parte.
VIII. Prescriptori: medici diabetologi, ali medici specialiti cu competen n
diabet sau medici desemnai.

DCI: COMBINAII (PIOGLITAZONUM + METFORMIN)


Substana activ: fiecare comprimat conine pioglitazon 15 mg (sub form de
clorhidrat) i clorhidrat de metformin 850 mg.
I. Criterii de includere n tratamentul specific:
Competact este indicat pentru tratamentul pacienilor cu diabet zaharat de tip 2,
mai ales al celor supraponderali, care nu pot obine un control suficient al glicemiei
numai cu doza maxim tolerat de metformin administrat pe cale oral.
II. Doze i mod de administrare
1. Doza obinuit de Competact este de 30 mg/zi pioglitazon plus 1700 mg/zi
clorhidrat de metformin (aceast doz se obine cu un comprimat de Competact 15
mg/850 mg, administrat de dou ori pe zi). nainte ca pacientului s i se
administreze Competact trebuie luat n considerare creterea treptat a dozei de
pioglitazon (adugat dozei optime de metformin). Dac este adecvat din punct
de vedere clinic, se poate lua n considerare trecerea direct de la monoterapia cu
metformin la Competact.
2. Administrarea de Competact n timpul mesei sau imediat dup aceea poate
reduce simptomele gastrointestinale asociate cu metformin.
III. Contraindicaii
Competact este contraindicat la pacienii cu:
- Hipersensibilitate la substanele active sau la oricare dintre excipieni
- Insuficien cardiac sau antecedente de insuficien cardiac (stadiile NYHA
de la I la IV)
- Boal cronic sau acut, care ar putea determina hipoxie tisular, cum ar fi
insuficien cardiac sau respiratorie, infarct miocardic recent, oc
- Insuficien hepatic
- Intoxicaie acut cu alcool, alcoolism
- Cetoacidoz diabetic sau precom diabetic
- Insuficien sau disfuncie renal (clearance-ul creatininei < 60 ml/min).
- Afeciuni acute cu potenial de deteriorare a funciei renale, cum ar fi:
- Deshidratare
- Infecie sever
- oc
- Administrare intravascular de substane de contrast cu iod
- Alptare

IV. Criterii de evaluare a eficacitii terapeutice


1. Pacientul va fi monitorizat. Eficiena terapiei trebuie probat la intervale
regulate de 1 - 3 luni.
2. Ori de cte ori se produc modificri ale schemei terapeutice, eficiena acestora
trebuie probat prin determinarea glicemiei a jeun i postprandial (acolo unde este
posibil i a HbA1c).
3. Schemele terapeutice instituite vor fi meninute doar dac demonstreaz un
avantaj terapeutic i sunt de folos la obinerea i meninerea echilibrului metabolic
n intele propuse). La rezultate similare (n termenii intelor terapeutice i ai
calitii vieii pacientului) vor fi meninute schemele terapeutice cu un raport costeficien ct mai bun.
V. Atenionri i precauii speciale pentru utilizare
1. Acidoza lactic: acidoza lactic este o complicaie metabolic foarte rar, dar
grav, care poate aprea n urma acumulrii de metformin.
2. Funcia renal: deoarece metformina este excretat prin rinichi,
concentraiile serice de creatinin trebuie determinate periodic:
- cel puin o dat pe an la pacienii cu funcie renal normal
- cel puin de dou pn la patru ori pe an la pacienii cu concentraii serice de
creatinin la limita superioar a valorilor normale i la persoanele vrstnice
3. Intervenia chirurgical: Deoarece Competact conine clorhidrat de
metformin, tratamentul trebuie ntrerupt cu 48 de ore nainte de o intervenie
chirurgical la alegerea pacientului, cu anestezie general, i de regul nu trebuie
reluat mai devreme de 48 de ore dup aceea.
4. Administrarea unei substane de contrast care conine iod: Administrarea
intravascular a unor substane de contrast care conin iod, n cadrul investigaiilor
radiologice, poate determina insuficien renal. De aceea, datorit substanei
active metformina, administrarea de Competact trebuie ntrerupt nainte de
efectuarea analizei respective, sau la momentul efecturii analizei, i nu trebuie
reluat mai devreme de 48 de ore dup aceea i numai dup ce funcia renal a fost
reevaluat i s-a constatat c este normal.
5. Retenia de lichide i insuficiena cardiac: pioglitazona poate determina
retenie de lichide, care poate exacerba sau precipita insuficiena cardiac. Cnd
sunt tratai pacieni care au cel puin un factor de risc pentru dezvoltarea
insuficienei cardiace congestive (de exemplu infarct miocardic n antecedente sau
boal arterial coronarian simptomatic), medicii trebuie s iniieze tratamentul cu
cea mai mic doz disponibil i s creasc doza gradat. Deoarece insulina i
pioglitazona sunt asociate cu retenia de lichide, administrarea concomitent de
insulin i Competact poate crete riscul de edem. Administrarea de Competact
trebuie ntrerupt dac apar orice semne de deteriorare a statusului cardiac.

6. Monitorizarea funciei hepatice: se recomand ca pacienii tratai cu


Competact s fie periodic monitorizai din punct de vedere a valorilor enzimelor
hepatice. La toi pacienii, valorile enzimelor hepatice trebuie verificate nainte de
nceperea tratamentului cu Competact. Tratamentul cu Competact nu trebuie
nceput la pacienii cu valori iniiale crescute ale enzimelor hepatice (ALAT > 2,5
X limita superioar a valorilor normale) sau care prezint oricare alte semne de
boal hepatic. Dup nceperea tratamentului cu Competact, se recomand ca
valorile enzimelor hepatice s fie monitorizate periodic, n funcie de recomandarea
medicului. n cazul n care n timpul tratamentului cu Competact valorile ALAT
sunt de 3 ori mai mari dect limita superioar a valorilor normale, valorile
enzimelor hepatice trebuie verificate din nou ct mai curnd posibil. Dac valorile
ALAT rmn > 3 X limita superioar a valorilor normale, tratamentul trebuie
ntrerupt. n cazul n care se observ apariia icterului, tratamentul medicamentos
trebuie ntrerupt.
7. Creterea n greutate: n cadrul studiilor clinice efectuate cu pioglitazon, au
existat dovezi de cretere n greutate dependent de doz, care poate fi datorat
acumulrii de esut adipos i n unele cazuri asociat cu retenia de fluide. n unele
cazuri creterea n greutate poate fi un simptom al insuficienei cardiace; prin
urmare, greutatea trebuie inut sub supraveghere atent.
8. Hipoglicemia: Pacienii crora li se administreaz pioglitazon n dubl
asociere cu o sulfoniluree pot prezenta risc de hipoglicemie dependent de doz i,
o scdere a dozei de sulfoniluree poate fi necesar.
9. Tulburrile oculare: S-au raportat cazuri de prim apariie sau de agravare a
edemului macular diabetic cu scderea acuitii vizuale la tiazolidinedione, inclusiv
pioglitazona.
10. Ovarele polichistice: Ca urmare a mbuntirii aciunii insulinei,
tratamentul cu pioglitazon la pacientele cu ovare polichistice poate determina
reluarea ovulaiei.
11. Altele: Riscul de fractur trebuie avut n vedere n cazul femeilor crora li se
administreaz pioglitazon n cadrul unui tratament pe perioad ndelungat.
Competact nu trebuie utilizat n timpul sarcinii i la femeile aflate n perioada
fertil care nu folosesc metode de contracepie. Nu se cunoate dac alptarea
determin expunerea copilului mic la medicament. De aceea, Competact nu trebuie
utilizat de ctre femeile care alpteaz.
VI. Reacii adverse
Nu s-au efectuat studii clinice terapeutice cu Competact comprimate; cu toate
acestea, s-a demonstrate bioechivalena Competact, constnd din administrarea
concomitent de pioglitazon i metformin. Reaciile adverse sunt prezentate n
ordinea descresctoare a gravitii: tulburri hematologice i limfatice (anemie),

tulburri oculare, tulburri gastro-intestinale, tulburri metabolice i de nutriie


(cretere n greutate) tulburri musculo-scheletice i ale esutului conjunctiv
(artralgie), tulburri renale i ale cilor urinare (hematurie).
VII. Retratament: decizia de ntrerupere temporar sau definitiv a
tratamentului va fi luat n funcie de indicaii i contraindicaii de ctre specialist
diabetolog, la fiecare caz n parte.
VIII. Prescriptori: medici diabetologi, ali medici specialiti cu competena n
diabet.

DCI: EXENATIDUM
I. Criterii de includere n tratamentul specific:
A. Exenatida este indicat n tratamentul diabetului zaharat tip 2, n asociere cu
metformin i/sau cu derivai de sulfoniluree, la pacienii care nu au realizat control
glicemic adecvat.
1. n terapia dubl n asociere cu:
- metformina, la pacienii cu glicemia insuficient controlat, dup cel puin 3 luni
de respectare a indicaiilor de modificare a stilului de via i de administrare a
metforminului n doza maxim tolerat (valoarea HbA1c > 7%)
- un derivat de sulfoniluree la pacienii care prezint intoleran la metformin
sau pentru care metformina este contraindicat, glicemia fiind insuficient controlat
dei msurile de respectare a stilului de via i administrarea unui derivat de
sulfoniluree, n doza maxim tolerat au fost aplicate de cel puin 3 luni. (valoarea
HbA1c > 7%).
2. n terapia tripl
- la pacieni cu DZ tip 2 la care, dup cel puin 3 luni de respectare a indicaiilor
de modificare a stilului de via i de administrare a metforminului n asociere cu
derivai de sulfoniluree, n doze maxime tolerate, valoarea HbA1c > 7%.
B. Exenatida este indicat n tratamentul diabetului zaharat tip 2 ca tratament
adjuvant la insulin bazal, cu sau fr metformin i/sau pioglitazon la adulii la
care nu s-a obinut un control glicemic adecvat cu aceste medicamente.
II. Doze i mod de administrare
Tratamentul cu EXENATIDUM trebuie iniiat cu 5 g exenatid per doz,
administrate de dou ori pe zi (BID) timp de cel puin o lun, pentru a mbunti
tolerabilitatea. Ulterior, doza de exenatid poate fi crescut la 10 g BID pentru a
mbunti i mai mult controlul glicemic.
Dozele mai mari de 10 micrograme BID nu sunt recomandate.
EXENATIDUM se poate administra oricnd n perioada de 60 minute dinaintea
mesei de diminea i de sear (sau a celor dou mese principale ale zilei, separate
printr-un interval de aproximativ 6 ore sau mai mult).
EXENATIDUM nu trebuie administrat dup mese. Dac o injecie a fost omis,
tratamentul trebuie continuat cu urmtoarea doz programat.
Fiecare doz trebuie administrat ca injecie subcutanat n coaps, abdomen sau
partea superioar a braului.
III. Criterii de evaluare a eficacitii terapeutice
1. Pacientul va fi monitorizat. Eficiena terapiei trebuie probat la intervale
regulate de 1 - 3 luni.

2. Ori de cte ori se produc modificri ale schemei terapeutice, eficiena acestora
trebuie probat prin determinarea glicemiei a jeun i postprandial (acolo unde este
posibil i a HbA1c).
3. Schemele terapeutice instituite vor fi meninute doar dac demonstreaz un
avantaj terapeutic i sunt de folos la obinerea i meninerea echilibrului metabolic
n intele propuse). La rezultate similare (n termenii intelor terapeutice i ai
calitii vieii pacientului) vor fi meninute schemele terapeutice cu un raport costeficien ct mai bun.
IV. Contraindicaii
1. Hipersensibilitate la substana activ sau la oricare dintre excipieni.
2. EXENATIDA nu trebuie utilizat la pacienii cu diabet zaharat tip 1 sau n
tratamentul cetoacidozei diabetice.
V. Precauii
1. La pacienii cu insuficien renal uoar (clearance al creatininei 50 - 80
ml/min), nu este necesar ajustarea dozajului EXENATIDA. La pacienii cu
insuficien renal moderat (clearance al creatininei: 30 - 50 ml/min), creterea
dozei de la 5 g la 10 g trebuie aplicat conservator. EXENATIDA nu este
recomandat la pacienii cu nefropatii n stadiu terminal sau cu insuficien renal
sever (clearance al creatininei < 30 ml/min)
2. Pacieni cu insuficien hepatic - La pacienii cu insuficien hepatic nu este
necesar ajustarea dozajului EXENATIDA
3. Copii i adolesceni - Nu exist experien la copii i la adolesceni sub 18 ani
4. Nu exist date adecvate rezultate din utilizarea EXENATIDA la femeile
gravide
5. Hipoglicemia - Atunci cnd se adaug exenatida la terapia existent cu
metformin, poate fi continuat administrarea dozei curente de metformin,
deoarece nu se anticipeaz risc crescut de hipoglicemie, n comparaie cu
administrarea metforminei n monoterapie. Atunci cnd exenatida se adaug la
terapia cu sulfoniluree, trebuie luat n considerare reducerea dozei de sulfoniluree,
pentru a reduce riscul de hipoglicemie
6. Doza de EXENATIDA nu necesit ajustri de la o zi la alta n funcie de
glicemia auto-monitorizat. Cu toate acestea, auto-monitorizarea glicemiei poate
deveni necesar, pentru ajustarea dozei sulfonilureelor
7. EXENATIDA nu trebuie utilizat la pacienii cu diabet zaharat tip 2 care
necesit insulinoterapie din cauza insuficienei celulelor beta
8. Injectarea intravenoas sau intramuscular a EXENATIDA nu este
recomandat.

VI. Reacii adverse


Tulburri gastrointestinale. Reacia advers cea mai frecvent raportat a fost
greaa. Odat cu continuarea tratamentului, frecvena i severitatea tulburrilor
gastrointestinale au sczut la majoritatea pacienilor.
Reaciile la locul injectrii. De regul, aceste reacii au fost uoare i nu au dus la
ntreruperea administrrii EXENATIDEI.
VII. Retratament: decizia de ntrerupere temporar sau definitiv a
tratamentului va fi luat n funcie de indicaii i contraindicaii de ctre specialist
diabetolog, la fiecare caz n parte.
VIII. Prescriptori
Iniierea se face de ctre medicii diabetologi sau de ctre medicii cu
competen/atestat n diabet n baza aprobrii casei de asigurri de sntate, iar
continuarea se poate face i de ctre medicii desemnai (medicin intern, medicin
de familie) n dozele i pe durata recomandate n scrisoarea medical i aprobarea
casei de asigurri de sntate.

DCI: INSULINUM LISPRO


Definiie - Humalog Mix25 este un analog premixat de insulia constituit din
soluie de insulina lispro 25% i suspensie de protamin a insulinei lispro 75%.
Humalog Mix50 este constituit din soluie de insulina lispro 50% i suspensie de
protamin a insulinei lispro 50%. - Un ml conine 100 U (echivalent cu 3,5 mg)
insulina lispro (de origine ADN recombinant produs pe E.coli).
Criterii de includere pentru tratamentul cu insulina lispro
Humalog Mix25, Mix50 sunt indicate pentru tratamentul pacienilor cu diabet
zaharat care necesit insulin pentru meninerea homeostaziei glucozei.
Datele de la un numr mare de sarcini expuse nu evideniaz nici o reacie
advers a insulinei lispro asupra sarcinii sau asupra sntii ftului/nou-nscutului.
Doze i mod de administrare:
Doza de Humalog este individualizat i stabilit de ctre medic n concordan
cu necesitile pacientului.
Humalog Mix25, Mix50 trebuie administrat numai prin injectare subcutanat.
Dup administrarea subcutanat a Humalog Mix25, Mix50 se observ debutul rapid
i atingerea precoce a activitii maxime. Aceasta permite ca Humalog Mix25,
Mix50 s poat fi administrate foarte aproape de momentul mesei. Durata de
aciune a componentei suspensie de protamin a insulinei lispro (NPL) a Humalog
Mix este similar cu aceea a unei insuline bazale (NPH). Aciunea n timp a
oricrei insuline poate s varieze considerabil la persoane diferite sau n diferite
perioade de timp la aceeai persoan. Ca i n cazul tuturor preparatelor de insulin,
durata aciunii Humalog Mix este n funcie de doz, locul injectrii, fluxul
sanguin, temperatura i activitatea fizic.
Monitorizarea tratamentului
n primele sptmni dup iniierea terapiei cu insulina lispro, se recomand o
monitorizare metabolic strict. Odat cu ameliorarea controlului metabolic i cu
creterea consecutiv a sensibilitii la insulin, poate deveni necesar o ajustare
suplimentar a regimului terapeutic. De asemenea, ajustarea dozei poate fi
necesar, de exemplu, n caz de modificri ale greutii corporale, ale stilului de
via al pacientului, ale momentului administrrii insulinei sau dac survin alte
situaii care cresc susceptibilitatea la hipo- sau hiperglicemie.
Insuficiena renal sau hepatic poate reduce necesarul de insulin al pacienilor.
La aceti pacieni se recomand monitorizarea atent a glicemiei i ajustarea
dozelor de insulin lispro.

Contraindicaii
Hipersensibilitate la substana activ sau la oricare dintre excipieni
Hipoglicemia
Atenionri i precauii speciale pentru utilizare
Folosirea unor doze insuficiente sau ntreruperea tratamentului, n special n
diabetul zaharat insulino-dependent, poate determina hiperglicemie i cetoacidoz
diabetic, stri patologice potenial letale.
O consecin farmacodinamic a aciunii rapide a analogilor de insulin este
faptul c o posibil hipoglicemie se manifest mai precoce dup administrare dect
n cazul insulinei umane solubile.
Schimbarea tipului sau mrcii de insulin administrat unui pacient cu un alt tip
sau cu o alt marc trebuie fcut numai sub supraveghere medical strict.
Administrarea insulinei lispro la copii sub 12 ani trebuie luat n considerare
numai n cazul n care se ateapt un beneficiu comparativ cu insulina obinuit.
Reacii adverse
Reaciile adverse observate la pacienii care utilizeaz Humalog sunt n principal
dependente de doz i sunt datorate efectului farmacologic al insulinei. Similar
altor produse de insulina, hipoglicemia este, n general, cea mai frecvent reacie
advers. Aceasta poate s apar dac doza de insulin este prea mare comparativ cu
necesarul de insulin.
Alergia local este frecvent. Lipodistrofia la locul injectrii este mai puin
frecvent.
Retratament: decizia de ntrerupere temporar sau definitiv a tratamentului va
fi luat n funcie de indicaii i contraindicaii de ctre specialist diabetolog, la
fiecare caz n parte.
Prescriptori: medici diabetologi, ali medici specialiti cu competen n diabet,
medici desemnai.

DCI: ALGLUCOSIDASUM ALFA


I. Definiie
Boala Pompe (glicogenoza tip II) este o boal monogenic (cu transmitere
autozomal recesiv) a metabolismului glicogenului, datorat deficitului unei
hidrolaze acide lizozomale, alfa-glucozidaza, care determin acumulare
consecutiv de glicogen n toate esuturile indivizilor afectai. A fost descris n
urm cu 50 ani.
Frecvena este diferit raportat n diferite zone geografice, estimarea medie fiind
de 1/40.000.
II. Forme clinice
Boala se manifest printr-un spectru clinic, care are n comun miopatia, de
severitate variabil, dar difer prin vrsta de debut, implicarea altor organe i
severitatea evoluiei.
Cea mai sever este forma clasic (generalizat, infantil), cu debut precoce la
vrsta de sugar, caracterizat prin: cardiomegalie, hepatomegalie, hipotonie, cu
evoluie infaust naintea vrstei de 2 ani, prin insuficien cardio-respiratorie.
Boala Pompe poate debuta i dup vrsta de sugar ("late-onset"), n copilrie,
adolescen (forma juvenil) sau chiar la vrsta de adult (din a doua pn n a asea
decad de vrst) - forma adult, n care este afectat, n mod esenial, musculatura
scheletic, de obicei fr suferin cardiac. Evoluia este, n general, lent
progresiv (mai rapid la cei cu debut la vrsta mai mic), conducnd la invaliditate
i - prin afectare muscular proximal - la insuficien respiratorie.
Acumularea de glicogen este masiv la nivelul cordului, musculaturii scheletice
i n ficat n forma generalizat i este mai redus i limitat de obicei la
musculatura scheletic n forma cu debut tardiv.
Criteriile diagnostice sunt nespecifice i specifice.
Criteriile nespecifice:
- clinic:
pentru forma infantil: hipotonie muscular extrem, cardiomegalie,
hepatomegalie i macroglosie (raportate la: 96%; 95%; 82% i respectiv 62% dintre
pacieni), cu debut la sugar sau cel trziu pn la 2 ani;
pentru forma juvenil: hipotonie muscular, cardiomegalie, hepatomegalie
i macroglosie (raportate la: 100%; 6%; 29% i respectiv 8% dintre pacieni, cu
debut ntre 1 - 15 ani;
pentru forma adult: miopatia, hepatomegalia i macroglosia (raportate la:
100%; 4% i respectiv 4% dintre pacieni), cu debut dup vrsta de 15 ani.
- EMG: traseu de tip miogen;
- Ecocardiografie; EKG;
- ecografie hepatic (volum hepatic);

- probe funcionale respiratorii (la vrsta la care este posibil);


- enzime serice: PCK, TGP, TGO cu valori crescute;
- biopsia muscular: coninut crescut de glicogen.
Criterii specifice
- enzimatic: dozarea alfa-glucozidazei n leucocite (sau: fibroblati, esut
muscular). Valoarea acesteia la pacienii cu forma infantil este practic nul; la cei
cu debut tardiv, se situeaz de obicei sub 20% din valoarea martorilor;
- molecular: analiza ADN pentru decelarea mutaiilor la nivelul genei glucozidazei (localizat pe 17q; 20 exoni). Criteriul molecular nu este obligatoriu
pentru diagnostic.
III. Tratamentul specific al bolii Pompe, recent disponibil, este un tratament de
substituie enzimatic cu aglucosidasum alfa (preparat comercial Myozyme).
Posologia recomandat este de 20 mg/kg/doz, n perfuzie i.v., la 2 sptmni
interval.
IV. Criteriul de includere n tratament:
- pacieni simptomatici cu diagnostic confirmat specific (enzimatic); acesta
nefiind posibil deocamdat n ara noastr, se stabilete prin colaborarea cu
laboratoare de profil din strintate.
V. Monitorizarea tratamentului
- examen fizic;
- enzime musculare;
- ecocardiografie, EKG, ecografie hepatic;
- probe funcionale respiratorii (la vrsta la care este posibil efectuarea
acestora);
- chestionare de autoevaluare a calitii vieii (la vrsta la care este posibil sau
prin informaii furnizate de prini).
Singurul pacient din ara noastr cu glicogenoz tip II (late-onset), diagnosticat
specific, este monitorizat n Centrul de Patologie Genetic din Clinica Pediatrie I
Cluj.
VI. Criterii de excludere din tratament
- efecte adverse severe ale terapiei: dispnee, tahicardie, dureri precordiale (foarte
rare de altfel) sau angioedem (excepional semnalat);
- lipsa de complian la tratament.
VII. Prescriptori: medici n specialitatea: Pediatrie, Genetic Medical,
Medicin Intern.

PROTOCOL TERAPEUTIC N DIABETUL ZAHARAT


Diabetul zaharat definete o tulburare metabolic care poate avea etiopatogenie multipl, caracterizat prin
modificri ale metabolismului glucidic, lipidic i proteic, rezultate din deficiena n insulinosecreie,
insulinorezisten sau ambele i care are ca element de definire pn n prezent valoarea glicemiei. (OMS-1999).
Clasificarea etiologic a diabetului zaharat (DZ)
______________________________________________________________________________
| Diabet Zaharat tip 1
|
| autoimun
|
| idiopatic
|
|______________________________________________________________________________|
| Diabet Zaharat tip 2
|
| cu predominana insulinorezistenei asociat cu deficit relativ de insulin|
| cu predominana deficitului secretor asociat cu insulinorezisten
|
|______________________________________________________________________________|
| Alte tipuri specifice de diabet zaharat (rare)
|
|______________________________________________________________________________|
| Diabet Gestaional (cu debut sau diagnosticat n cursul sarcinii)
|
|______________________________________________________________________________|
CLASIFICAREA ETIOLOGIC I STADIAL A DIABETULUI
______________________________________________________________________________
| Stadii evolutive| Normoglicemie|
Hiperglicemie
|
|_________________|______________|_____________________________________________|
| Tipuri de
| Glicoreglare |Alterarea |
Diabet zaharat
|
| diabet
| normal
|toleranei|__________________________________|
|
|
|la gluc. |Nu necesit|Necesit|Necesit
|
|
|
|Glicemie |insulin
|insulin|insulin
|
|
|
|bazal
|
|pentru |pentru
|
|
|
|modificat|
|control |supravieuire|
|_________________|______________|__________|___________|________|_____________|
| DZ tip 1
|
<---------|----------|--------------------------------> |
|
|
|
|
|

| DZ tip 2
|
<---------|----------|---------------->
|
|
|
|
|
|
| Alte tipuri
|
|
|
|
| specifice
|
<---------|----------|---------------->
|
|
|
|
|
|
| Diabet
|
|
|
|
| gestaional
|
<---------|----------|---------------->
|
|_________________|______________|__________|__________________________________|

ntreaga lume se confrunt cu o pandemie de diabet zaharat tip 2, datorat occidentalizrii modului de via,
mbtrnirii populaiei, urbanizrii, care au drept consecine modificri ale alimentaiei, adoptarea unui stil de via
sedentar i dezvoltarea obezitii. Prevalena DZ difer semnificativ n funcie de populaia studiat, vrst, sex,
statutul socio-economic i stilul de via. Prediciile pentru anul 2025 sunt ngrijortoare i conform aprecierilor
ADA, prevalena DZ va atinge 9%.
Obiectivul protocolului este de a recomanda diabetologilor criteriile cele mai avantajoase din punct de vedere
financiar i care pstreaz n acelai timp calitatea ngrijirii persoanelor cu diabet zaharat (DZ). Deoarece insulina
este utilizat n tratamentul ambelor tipuri de DZ, n cuprinsul protocolului se fac referine la utilizarea insulinei att
n DZ de tip 2, ct i n DZ de tip 1.
DZ tip 2 este caracterizat prin insuficiena beta-celular progresiv, rezisten la insulin i creterea produciei
hepatice de glucoz. Diferitele modaliti terapeutice reflect att acest caracter progresiv ct i heterogenitatea
bolii rezultat, ntre altele, din asocierea n cote-pri diferite ale acestor defecte patogenetice principale.
Protocolul sugereaz modaliti generale de abordare terapeutic (farmacologice i nefarmacologice) n DZ nou
descoperit, precum i pe parcursul istoriei naturale a bolii.
intele terapeutice sunt cele menionate n ghidurile IDF, ADA i EASD. Aplicarea lor va fi ns individualizat
n funcie de situaia clinic, vrst, prezena comorbiditilor i de sperana de via.
Tratamentul nefarmacologic
Scop: modificarea stilului de via.
Se bazeaz pe educaie medical terapeutic, viznd n principal dietoterapia i efortul fizic.
Tratamentul nefarmacologic este meninut obligatoriu pe tot parcursul bolii.

Poate fi ncercat, ca unic modalitate terapeutic, doar la pacienii cu forme uoare de DZ (de exemplu la
pacienii la care dup 3 luni de terapie cu metformin, n doze minime, se ating intele terapeutice).
Tratamentul farmacologic
Antidiabetice orale:
- n monoterapie
- n terapie combinat
Insulinoterapia
Antidiabeticele orale
1. Monoterapia
Biguanidele sunt prima opiune terapeutic, de la dg. DZ.
n cazul n care pacientul prezint intoleran la biguanide i are IMC < 30 kg/m2 se indic monoterapie cu
sulfonilureice.
Iniial dozele de biguanide vor fi mici, cu posibilitatea creterii ulterioare, n funcie de toleran i rspuns.
Eficiena tratamentului se evalueaz la 1 - 3 luni.
Dac nu se obin intele terapeutice, n condiiile complianei la tratament i regim alimentar, se poate trece la
terapie combinat. n privina acesteia, prima opiune este un sulfonilureic.
2. Terapia oral combinat
Se instituie cnd:
a. monoterapia oral este ineficient
b. la pacieni cu DZ tip 2 nou descoperit, cu glicemie a jeun >/= 240 mg/dL, dar < 300 mg/dL (corpi cetonici
urinari abseni) i/sau HbA1c >/= 9,0% dar < 10,5%:
- BMI >/= 25 Kg/m2:
biguanide asociate cu sulfonilureice sau tiazolidindione. Dozele vor fi titrate, n funcie de rspunsul glicemic,
eventual pn la atingerea dozelor "maximale".
n cazul n care, sub tratament cu doze maximale n terapie combinat dubl, intele glicemice nu pot fi atinse sau
meninute (la pacient compliant), este indicat instituirea insulinoterapiei sau asocierea tripl de ADO.
- BMI < 25 Kg/m2:

dac simptomatologia nu este pregnant, se poate institui tratamentul combinat: Sulfonilureic + biguanid pn la
atingerea dozelor maximale.
Dac simptomatologia hiperglicemic este pregnant (sete, poliurie) i se nsoete de scdere ponderal, se poate
opta pentru insulinoterapie (de preferat, dar nu obligator, insulin rapid n trei prize, iniial). Ulterior, pe parcursul
spitalizrii tratamentul se poate individualiza prin adoptarea schemei de tratament cu insulin care servete cel mai
bine sntatea i calitatea vieii pacientului, sau se poate tenta farmacoterapia oral, dac sunt premise de succes.
n funcie de comorbiditi, contraidicaii sau intolerana la ADO, se poate opta de la nceput pentru tratament cu
insulin.
c. glicemia a jeun >/= 300 mg/dL i/sau HbA1c >/= 10,5%. n aceast situaie de obicei spitalizarea este necesar
i, cel puin iniial, se impune tratamentul cu insulin. n funcie de evoluia ulterioar (echilibrare metabolic
rapid, necesar de insulin n scdere) se poate ncerca nlocuirea insulinoterapiei cu farmacoterapie oral.
3. Insulinoterapia
Conform UKPDS, n momentul diagnosticului, pacienii cu DZ tip 2 prezint o reducere cu 50% a funciei betacelular. Ulterior, funcia beta-celular continu s scad progresiv cu o rat de aproximativ 4% pe an. n
consecin, mai devreme sau mai trziu, un procent important al bolnavilor cu DZ tip 2 devin insulinonecesitani.
n funcie de anumite stri sau comorbiditi, insulinoterapia este indicat n:
- sarcin i lactaie, intervenii chirurgicale, boli hepatice sau renale ntr-o faz evolutiv avansat, stri acute
severe.
- pacienii care nu tolereaz ADO sau au contraindicaii la ADO
- la pacienii cu terapie oral n doze maximale care, n pofida complianei la tratament, nu pot atinge intele
terapeutice.
- la pacienii cu DZ tip 2 nou descoperit cu glicemia a jeun >/= 300 mg/dL i/sau HbA1c > 10,5%.
- la pacienii care, n lipsa altor comorbiditi, prezint scdere ponderal progresiv.
- cnd medicul curant consider oportun acest lucru.
Iniierea insulinoterapiei
Opiunile obinuite sunt:
- insulin bazal: se folosete insulina intermediar sau cu durat de aciune prelungit (24 ore)
- insulin bifazic

- asociere de insulin bazal cu insulin prandial (cu aciune rapid sau scurt)
La pacienii cu insuficien secundar a terapiei cu ADO, de obicei vrstnici, schema cea mai des utilizat const
n insulin bazal (insulin intermediar sau insulin cu durat lung de aciune) administrat la culcare (8 - 10
uniti iniial) asociat cu ADO n cursul zilei. Dozele de insulin se titreaz pentru obinerea unei glicemii a jeun <
110 mg/dL n sngele capilar sau < 125 mg/dL n plasma venoas.
n cazul n care pacientul nu are o secreie suficient de insulin endogen pentru a menine euglicemia n cursul
zilei, se trece la tratament cu 2 injecii pe zi de insulin intermediar bazal sau premixat (bifazic) sau la o
schem cu injecii multiple de insulin.
intele terapeutice vor fi adaptate n funcie de sperana de via, de comorbiditi, de posibilitile pacientului de
automonitorizare i control.
INTELE GLICEMICE
IDF
HbA1c
Glicemia a jeun
i preprandial:
(plasma venoas) mg/dl
Glicemia n snge
Capilar (mg/dl) a jeun:
postprandial:

Risc sczut
</= 6,5%
< 110

Risc arterial
> 6,5%
>/= 110

Risc microvascular
> 7,5%
> 125

< 100
< 135

>/= 100
>/= 135

>/= 110
> 160

ADA
HbA1c (similar DCCT):
< 7,0%
Glicemie capilar preprandial: 90 - 130 mg/dl
Glicemie capilar postprandial: < 180 mg/dl

RECOMANDRI
1. Pacientul va fi monitorizat. Eficiena terapiei trebuie urmrit la intervale regulate, prin determinarea glicemiei
bazale, glicemiei postprandiale, HbA1c.

2. Ori de cte ori se produc modificri ale schemei terapeutice, eficiena acestora trebuie probat prin
determinarea glicemiei a jeun i postprandial (acolo unde este posibil i a HbA1c).
3. Schemele terapeutice instituite vor fi meninute doar dac demonstreaz un avantaj terapeutic i sunt de folos
la obinerea i meninerea echilibrului metabolic n intele propuse.
4. La rezultate similare (n termenii intelor terapeutice i ai calitii vieii pacientului) vor fi meninute schemele
terapeutice cu un raport eficien-cost ct mai bun.
5. Dup atingerea i meninerea intelor terapeutice se va testa posibilitatea meninerii acestora n condiiile
reducerii dozelor: se va testa doza minim eficient.
6. De regul, tratamentul DZ tip 2 trebuie nceput cu metformin.
7. Tripla asociere de ADO se va folosi doar n cazuri bine selectate, preferndu-se introducerea, n caz de eec al
dublei asocieri de ADO, precoce a insulinoterapiei.
8. Beneficiile specifice ale sulfonilureicelor se datoreaz i altor efecte, independente de puterea lor
hipoglicemiant. Deoarece hipoglicemia este mai puin frecvent n cursul tratamentului cu gliquidona, glipizid,
gliclazid sau glimepirid (comparativ cu tratamentul cu glibenclamid), acestea prezint un avantaj terapeutic la
pacienii vrstnici, vulnerabili la hipoglicemie, cu insuficien renal moderat (clearance la creatinin > 60 mg/dl)
i cu risc cardiovascular crescut (nu mpiedic precondiionarea ischemic).
9. Gliquidona, fiind lipsit de eliminare renal, i glipizida pot fi administrate la pacienii cu insuficien renal
cronic moderat.
10. Tratamentul cu sulfonilureice va fi nuanat n funcie de situaiile n care preparate specifice ofer anumite
avantaje terapeutice. Dac criteriul efectului hipoglicemiant este determinant n alegerea sulfonilureicului, atunci se
va opta pentru preparatul care, la aceeai poten, are preul cel mai redus.
11. Repaglinida, fiind un regulator al glicemiei postprandiale, este indicat la persoanele cu HbA1c < 8.5% - 9,0%
deoarece la aceast categorie de pacieni hiperglicemia postprandial este principalul contributor la creterea
HbA1c. n cadrul acestei categorii vor fi selectai cei la care modul de via nu le permite un numr fix de mese
zilnice i un orar regulat al lor.
12. Tiazolidindionele (TZD): n monoterapie pot fi administrate n terapia persoanelor cu DZ tip 2,
supraponderali, cu stigmatele sindromului metabolic, care au intoleran la biguanide (sau contraindicaii) i la care
nu exist contraindicaii pentru TZD. De asemenea, pot fi administrate n asociere cu biguanide dac monoterapia
cu biguanide nu duce la atingerea intelor terapeutice, n cazurile indicate. Prezentm protocol separat.

13. Inhibitorii dipeptidil peptidazei 4 (DPP-4) amelioreaz controlul glicemic prin medierea creterii valorilor
hormonilor endogeni activi. Hormonii endogeni, care includ peptidul 1 glucagon-like (PGL-1) i polipeptidul
insulinotrop dependent de glucoz (PIG), sunt eliberai din intestin pe tot parcursul zilei, iar concentraiile lor cresc
ca rspuns la ingestia de alimente. Aceti hormoni fac parte dintr-un sistem endogen implicat n reglarea fiziologic
a homeostaziei glucozei. Cnd concentraiile glucozei n snge sunt normale sau crescute, PGL-1 i PIG cresc
sinteza i eliberarea insulinei din celulele beta pancreatice, prin ci de semnalizare intracelular care implic AMPul ciclic. Tratamentul cu PGL-1 sau cu inhibitori ai DPP-4 pe modele animale de diabet zaharat tip 2 a demonstrat
mbuntirea rspunsului celulelor beta la glucoz i stimularea biosintezei i eliberrii insulinei. n cazul unor
concentraii mai mari de insulin, preluarea glucozei n esuturi este crescut. n plus, PGL-1 reduce secreia de
glucagon din celulele alfa pancreatice. Concentraiile reduse de glucagon, mpreun cu concentraiile mai mari de
insulin, duc la o producie hepatic mai redus de glucoz, determinnd scderea glicemiei. Efectele PGL-1 i PIG
sunt dependente de glucoz, astfel nct atunci cnd concentraiile glucozei n snge sunt mici nu se observ
stimularea eliberrii de insulin i supresia secreiei de glucagon de ctre PGL-1. Att pentru PGL-1 ct i pentru
PIG, stimularea eliberrii de insulin este intensificat atunci cnd glucoza crete peste concentraiile normale. n
plus, PGL-1 nu afecteaz rspunsul normal al glucagonului la hipoglicemie. Activitatea PGL-1 i PIG este limitat
de enzima DPP-4, care hidrolizeaz rapid hormonii endogeni n metabolii inactivi. Inhibitorii dipeptidil peptidazei
4 mpiedic hidroliza hormonilor endogeni de ctre DPP-4, crescnd astfel concentraiile plasmatice ale formelor
active de PGL-1 i PIG. Prin creterea valorilor hormonilor endogeni activi, inhibitorii dipeptidil peptidazei 4 crete
eliberarea de insulin i scade valorile de glucagon, ntr-un mod dependent de glucoz. La pacienii cu diabet
zaharat tip 2 cu hiperglicemie, aceste modificri ale valorilor insulinei i glucagonului determin scderea
hemoglobinei A_1c (HbA_1c) i scderea glicemiei a jeun i postprandiale. Prezentm protocol separat.
14. Exenatida este un mimetic al incretinei care manifest cteva aciuni antihiperglicemice ale peptidei 1
asemntoare glucagonului (GLP-1). Secvena de aminoacizi a exenatidei se suprapune parial cu cea a GLP-1
uman. S-a demonstrat c exenatida activeaz n vitro receptorul uman GLP-1 mecanismul de aciune fiind mediat
de AMP ciclic i/sau de alte ci intracelulare de semnalizare. Exenatida crete, n mod dependent de glucoz,
secreia de insulin din celulele pancreatice beta. Pe msur ce concentraiile sanguine ale glucozei scad, secreia de
insulin se reduce. Atunci cnd exenatida a fost utilizat n asociere numai cu metformina, nu s-a observat creterea
incidenei hipoglicemiei fa de asocierea placebo cu metformin, ceea ce s-ar putea datora acestui mechanism
insulinotrop dependent de glucoz. Exenatida suprim secreia de glucagon, despre care se tie c este inadecvat

crescut n diabetul tip 2. Concentraiile de glucagon mai mici duc la scderea produciei hepatice de glucoz. Cu
toate acestea, exenatida nu altereaz rspunsul glucagonic normal i alte rspunsuri hormonale la hipoglicemie.
Exenatida ncetinete golirea stomacului, reducnd, astfel, rata cu care apare n circulaie glucoza derivat din
alimentele ingerate. Prezentm protocol separat.
Analogii de insulin
Tratamentul diabetului zaharat cu insuline umane este nefiziologic att datorit profilului farmacocinetic al
acestor insuline ct i datorit cii de administrare a insulinei (subcutanat). Astfel, toate preparatele de insulin
uman presupun administrare preprandial de la minim cu 15 minute - 45 minute n funcie de preparat, interval
adesea nerespectat de ctre pacient, fapt ce diminueaz conveniena i compliana la tratament, cu consecine
negative asupra controlului metabolic. De asemenea, variabilitatea, riscul crescut de hipoglicemie (n special
nocturn) i ctigul ponderal sunt neajunsuri ale tratamentului cu insulin uman, care mpiedic tratamentul
"agresiv" n vederea obinerii intelor glicemice.
Cu scopul depirii acestor limitri ale insulinelor umane, au fost dezvoltai i lansai analogii de insulin, care
dup profilul lor de aciune sunt: rapizi (prandiali), bazali i premixai (cu aciune dual).
Analogii de insulin cu aciune rapid (Humalog, NovoRapid, Apidra), indiferent de locul injectrii
subcutanate au o absorbie mai rapid, o concentraie maxim crescut instalat rapid i o durat de aciune mai
scurt n comparaie cu insulina rapid uman.
Ca atare, oricare analog rapid trebuie administrat, n general, imediat nainte de mas, iar atunci cnd este
necesar, administrarea poate fi imediat dup mas.
De asemenea controlul glicemiei post-prandiale este mbuntit cu risc sczut de hipoglicemie (n special sever
i nocturn).
Analogii de insulin bazal (Lantus, Levemir) ofer controlul glicemiei bazale pe o durat de 24 de ore, fr
vrf pronunat de aciune. Variabilitatea i riscul de hipoglicemie sunt sczute n comparaie cu insulinele umane
bazale. Ambii analogi bazali pot fi folosii att n tipul 1 de diabet ct i n tipul 2 (att n combinaie cu ADO ct i
ca parte a unei scheme bazal-bolus). Pentru insulina Levemir, avantajul asupra ctigului ponderal a fost demonstrat
constant n studiile din diabetul zaharat tip 1 ct i 2.

Analogii premixai de insulin, cu aciune dual (Humalog Mix 25, 50 i NovoMix 30) conin att analogul
rapid (lispro i respectiv aspart) n amestecuri fixe de 25, 50 i respectiv 30% alturi de insulina cu aciune
prelungit. Prezena analogului rapid (lispro i respectiv aspart) determin debutul rapid, cu concentraia maxim
atins rapid, permind administrarea mai aproape de mas (ntre 0 i 10 minute nainte/dup mas) iar componenta
prelungit asigur o durat de aciune de 24 de ore, mimnd cele 2 faze insulinosecretorii fiziologice. i aceti
analogi premixai pot fi folosii att n tipul 1 de diabet ct i n tipul 2 (cu sau fr ADO n combinaie).
Iniierea insulinoterapiei cu analogi de insulina
Iniierea insulinoterapiei cu analogi de insulin att n diabetul zaharat tip 1 ct i cel tip 2 de face de ctre
medicul diabetolog n urma deciziei acestuia, bazat pe evaluarea complex a persoanei cu diabet zaharat.
Schimbarea tratamentului insulinic cu insulin uman cu analog de insulin se face de ctre medicul
diabetolog i este recomandat a se realiza n urmtoarele situaii:
1. Orice persoan cu diabet zaharat la care echilibrul metabolic nu este obinut, n ciuda unui stil de via
adecvat (diet, exerciiu fizic) i a unei compliane crescute la tratament.
2. Variabilitate glicemic crescut n pofida unui stil de via adecvat i constant.
3. Hipoglicemii recurente sau asimptomatice n ciuda unui stil de via adecvat (diet, exerciiu fizic).
4. Stil de via activ, neregulat: copii, adolesceni, aduli care prin natura activitii lor au acest stil de vi activ,
neregulat.
Indicaii specifice (conform RCP) ale analogilor de insulin la grupuri populaionale speciale sau la
anumite grupe de vrst
1. Copii, adolesceni: NovoRapid de la >/= 2 ani, Humalog, Lantus, Levemir de la >/= 6 ani, Humalog NPL >/=
12 an. n cazul n care este preferat mixtura de analog, NovoMix 30 >/= 10 ani Humalog Mix 25, Humalog Mix
%0 >/= 12 ani
2. Sarcina: NovoRapid, Humalog, Humalog Mix 25, 50, Humalog NPL
3. Alptare: NovoRapid, Humalog, Humalog Mix 25, 50, Humalog NPL NovoMix 30
4. Obezitate: Levemir

5. Insuficien renal, insuficien hepatic asociat: NovoRapid, Humalog, Humalog Mix 25, 50, Humalog NPL
ALTE RECOMANDRI
1. Eficiena terapiei va fi evaluat periodic, la 3 luni sau ori de cte ori este nevoie. Dac dup 3 luni nu exist
ameliorri semnificative, se evalueaz stilul de via i, dac este necesar, se trece la o etap superioar de
tratament. Dac la 3 luni exist o tendin de ameliorare a controlului metabolic, se ntrete educaia i se continu
etapa terapeutic.
2. Schemele terapeutice vor fi meninute numai dac-i demonstreaz superioritatea (cost-eficien, calitatea
vieii).
Protocoale terapeutice pentru analogii de insulin cu aciune rapid
Protocol terapeutic pentru INSULINA LISPRO (Humalog)
Humalog este un analog de insulin cu aciune scurt. Un ml conine 100 U (echivalent cu 3,5 mg) insulina lispro
(de origine ADN recombinant produs pe E.coli).
I. Criterii de includere pentru tratamentul cu insulina lispro
Aduli, copii, cu diabet zaharat, atunci cnd este necesar tratamentul cu insulin. De asemenea, Humalog este
indicat pentru stabilizarea iniial a diabetului zaharat.
Datele de la un numr mare de sarcini expuse nu evideniaz nici o reacie advers a insulinei lispro asupra
sarcinii sau asupra sntii ftului/nou-nscutului.
II. Doze i mod de administrare:
1. Doza de Humalog este individualizat i stabilit de ctre medic n concordan cu necesitile pacientului.
2. Humalog se administreaz subcutanat, la nivelul braelor, coapselor, feselor sau abdomenului. Utilizarea
locurilor de injectare trebuie rotat, astfel nct s nu se foloseasc acelai loc mai frecvent dect aproximativ o dat
pe lun. Administrat subcutanat, Humalog i exercit efectul rapid i are o durat mai mic de aciune (2 pn la 5

ore), comparativ cu insulina solubil. Acest debut rapid al aciunii permite ca o injecie de Humalog s se
administreze foarte aproape n timp de momentul mesei. Debutul mai rapid al aciunii n comparaie cu insulina
uman solubil se menine indiferent de locul injectrii. Ca i n cazul tuturor preparatelor de insulin, durata
aciunii Humalog este n funcie de doz, locul injectrii, fluxul sanguin, temperatura i activitatea fizic. Humalog
poate fi utilizat n perfuzie continu subcutanat cu insulina (PCSI) n pompe adecvate pentru perfuzia de insulin.
3. Humalog poate s fie administrat intravenos, de exemplu pentru controlul glicemiei n timpul cetoacidozei,
bolilor acute sau n perioadele intra- i postoperatorii.
III. Monitorizarea tratamentului
n primele sptmni dup iniierea terapiei cu insulina lispro, se recomand o monitorizare metabolic strict.
Odat cu ameliorarea controlului metabolic i cu creterea consecutiv a sensibilitii la insulin, poate deveni
necesar o ajustare suplimentar a regimului terapeutic. De asemenea, ajustarea dozei poate fi necesar, de
exemplu, n caz de modificri ale greutii corporale, ale stilului de via al pacientului, ale momentului
administrrii insulinei sau dac survin alte situaii care cresc susceptibilitatea la hipo- sau hiperglicemie.
Insuficiena renal sau hepatic poate reduce necesarul de insulin al pacienilor. La aceti pacieni se recomand
monitorizarea atent a glicemiei i ajustarea dozelor de insulin lispro.
IV. Contraindicaii
Hipersensibilitate la substana activ sau la oricare dintre excipieni
Hipoglicemia
V. Atenionri i precauii speciale pentru utilizare
Folosirea unor doze insuficiente sau ntreruperea tratamentului, n special n diabetul zaharat insulino-dependent,
poate determina hiperglicemie i cetoacidoz diabetic, stri patologice potenial letale.
O consecin farmacodinamic a aciunii rapide a analogilor de insulin este faptul c o posibil hipoglicemie se
manifest mai precoce dup administrare dect n cazul insulinei umane solubile.
Schimbarea tipului sau mrcii de insulin administrat unui pacient cu un alt tip sau cu o alt marc trebuie
fcut numai sub supraveghere medical strict.

VI. Reacii adverse


Reaciile adverse observate la pacienii care utilizeaz Humalog sunt n principal dependente de doz i sunt
datorate efectului farmacologic al insulinei. Similar altor produse de insulin, hipoglicemia este, n general, cea mai
frecvent reacie advers. Aceasta poate s apar dac doza de insulin este prea mare comparativ cu necesarul de
insulin.
Alergia local este frecvent. Lipodistrofia la locul injectrii este mai puin frecvent.
VII. Retratament: decizia de ntrerupere temporar sau definitiv a tratamentului va fi luat n funcie de
indicaii i contraindicaii de ctre specialist diabetolog, la fiecare caz n parte.
VIII. Prescriptori: medici diabetologi, ali medici specialiti cu competena n diabet, medici desemnai.
Protocol terapeutic pentru INSULINA ASPART (NovoRapid)
NovoRapid este un analog de insulin cu aciune scurt. O unitate de insulin aspart (obinut prin tehnologie
ADN recombinant pe Saccharomyces cerevisiae) corespunde la 6 nmol, 0,035 mg de insulin aspart baz anhidr.
I. Criterii de includere pentru tratamentul cu insulin aspart
Aduli, adolesceni i copii cu vrsta de 2 ani sau peste, cu diabet zaharat, atunci cnd este necesar tratamentul cu
insulin. NovoRapid (insulin aspart) poate fi utilizat n timpul sarcinii. n timpul alptrii nu exist restricii
privind tratamentul cu NovoRapid. Tratamentul cu insulin al mamelor care alpteaz nu prezint risc pentru copil.
II. Doze i mod de administrare:
1. Doza de NovoRapid este individualizat i stabilit de ctre medic n concordan cu necesitile pacientului.
De regul, NovoRapid trebuie utilizat n asociere cu insuline cu aciune intermediar sau prelungit injectate cel
puin o dat pe zi. n mod obinuit, necesarul individual de insulina pentru aduli i copii este de 0,5 - 1,0 U/kg i zi.
n tratamentul corelat cu mesele, 50 - 70% din necesarul de insulin poate fi asigurat de NovoRapid, iar restul de o
insulin cu aciune intermediar sau prelungit.

2. NovoRapid are un debut mai rapid i o durat mai scurt a aciunii dect insulina uman solubil. Datorit
debutului su rapid, NovoRapid trebuie administrat, n general, imediat nainte de mas. Atunci cnd este necesar,
NovoRapid poate fi administrat imediat dup mas.
3. NovoRapid se administreaz subcutanat, la nivelul abdomenului, coapsei, n regiunile deltoidian sau gluteal.
Locurile de injectare trebuie schimbate prin rotaie n cadrul aceleiai regiuni anatomice. Atunci cnd se injecteaz
subcutanat n peretele abdominal, debutul aciunii va fi la 10 - 20 minute de la injectare. Efectul maxim se
manifest ntre 1 i 3 ore de la administrare. Durata aciunii este de 3 - 5 ore. Ca i n cazul celorlalte insuline,
durata aciunii variaz n funcie de doz, locul injectrii, fluxul sanguin, temperatur i activitatea fizic. Ca i n
cazul altor insuline, administrarea subcutanat la nivelul peretelui abdominal asigur o absorbie mai rapid dect
din alte locuri de injectare. Totui, indiferent de locul injectrii, debutul aciunii este mai rapid dect pentru insulina
uman solubil. NovoRapid poate fi utilizat n perfuzie continu subcutanat cu insulina (PCSI) n pompe adecvate
pentru perfuzia de insulin. PCSI trebuie administrat n peretele abdominal.
4. De asemenea, dac este necesar, NovoRapid poate fi administrat intravenos de ctre personal medical de
specialitate.
IV. Monitorizarea tratamentului
n primele sptmni dup iniierea terapiei cu insulin aspart, se recomand o monitorizare metabolic strict.
Odat cu ameliorarea controlului metabolic i cu creterea consecutiv a sensibilitii la insulin, poate deveni
necesar o ajustare suplimentar a regimului terapeutic. De asemenea, ajustarea dozei poate fi necesar, de
exemplu, n caz de modificri ale greutii corporale, ale stilului de via al pacientului, ale momentului
administrrii insulinei sau dac survin alte situaii care cresc susceptibilitatea la hipo- sau hiperglicemie.
Insuficiena renal sau hepatic poate reduce necesarul de insulin al pacienilor. La aceti pacieni se recomand
monitorizarea atent a glicemiei i ajustarea dozelor de insulin aspart.
IV. Contraindicaii
Hipersensibilitate la substana activ sau la oricare dintre excipieni
V. Atenionri i precauii speciale pentru utilizare

Folosirea unor doze insuficiente sau ntreruperea tratamentului, n special n diabetul zaharat insulino-dependent,
poate determina hiperglicemie i cetoacidoz diabetic, stri patologice potenial letale.
O consecin farmacodinamic a aciunii rapide a analogilor de insulin este faptul c o posibil hipoglicemie se
manifest mai precoce dup administrare dect n cazul insulinei umane solubile.
Schimbarea tipului sau mrcii de insulin administrat unui pacient cu un alt tip sau cu o alt marc trebuie
fcut numai sub supraveghere medical strict. La pacienii care utilizeaz NovoRapid poate fi necesar creterea
frecvenei administrrilor sau o modificare a dozelor fa de insulinele folosite obinuit. Dac este necesar
ajustarea dozelor, aceasta poate fi fcut la primele doze sau n primele sptmni sau luni de tratament.
Nu au fost efectuate studii la copii cu vrsta sub 2 ani.
VI. Reacii adverse
Reaciile adverse observate la pacienii care utilizeaz NovoRapid sunt n principal dependente de doz i sunt
datorate efectului farmacologic al insulinei. Similar altor produse de insulina, hipoglicemia este, n general, cea mai
frecvent reacie advers. Aceasta poate s apar dac doza de insulin este prea mare comparativ cu necesarul de
insulin.
Reaciile la locul de injectare includ eritem, inflamare, tumefacie i prurit la locul de injectare. Cele mai multe
reacii la locul de injectare sunt minore i tranzitorii, adic dispar n cteva zile, pn la cteva sptmni, pe
parcursul tratamentului.
VII. Retratament: decizia de ntrerupere temporar sau definitiv a tratamentului va fi luat n funcie de
indicaii i contraindicaii de ctre specialist diabetolog, la fiecare caz n parte.
VIII. Prescriptori: medici diabetologi, ali medici specialiti cu competena n diabet, medici desemnai.
Protocol terapeutic pentru INSULINA GLULIZINA (Apidra(R))
Insulina glulizina (Apidra(R)) este un analog de insulin uman cu aciune rapid produs prin tehnologia ADNului recombinant utiliznd tulpini de Escherichia coli. Fiecare ml conine insulin glulizin 100 Uniti (echivalent
cu 3,49 mg)

I. Criterii de includere pentru tratamentul cu insulina glulizina - Apidra(R)


Aduli cu diabet zaharat, atunci cnd este necesar tratamentul cu insulin.
II. Doze i mod de administrare
1. Regimul de doze de Apidra trebuie ajustat individual.
2. Apidra(R) trebuie utilizat n regimuri terapeutice care includ o insulin cu durat de aciune intermediar sau
lung sau analogi de insulin bazal i poate fi utilizat n asociere cu antidiabetice orale.
3. Apidra trebuie administrat cu puin timp (0 - 15 min) nainte de mas sau imediat dup mas.
4. Apidra trebuie administrat subcutanat n peretele abdominal, coaps sau muchiul deltoid sau n perfuzie
continu n peretele abdominal. n cadrul aceleiai regiuni (abdomen, coaps sau muchi deltoid), locurile injectrii
i ale perfuzrii trebuie alternate de la o injecie la alta. Viteza absorbiei i, consecutiv, debutul i durata aciunii,
pot fi influenate de locul injectrii, exerciiul fizic i ali factori. Injectarea subcutanat n peretele abdominal
asigur o absorbie puin mai rapid dect de la nivelul altor locuri de injectare.
II. Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici i periodicitate)
n timpul tratamentului cu insulin se recomand determinri repetate ale glicemiei prin automonitorizare cu
scopul de a evita att hiperglicemia ct i hipoglicemia. Hipoglicemia poate s apar ca rezultat al unui exces de
activitate a insulinei comparativ cu aportul alimentar i consumul energetic. Nu sunt disponibile date specifice cu
privire la supradozajul cu insulin glulizin.
IV. Contraindicaii
Hipersensibilitate la substana activ sau la oricare dintre excipieni.
V. Atenionri i precauii speciale pentru utilizare
Folosirea unor doze insuficiente sau ntreruperea tratamentului, n special n diabetul zaharat insulino-dependent,
poate determina hiperglicemie i cetoacidoz diabetic, stri patologice potenial letale. O consecin
farmacodinamic a aciunii rapide a analogilor de insulin este faptul c o posibil hipoglicemie se manifest mai
precoce dup administrare dect n cazul insulinei umane solubile. Trecerea unui pacient la un nou tip sau la o alt

marc de insulin trebuie fcut sub supraveghere medical strict. Modificri n ceea ce privete concentraia,
marca (productorul), tipul (normal, NPH, lent etc.), i/sau metoda de fabricaie pot determina modificri ale
regimului de doze. Poate fi necesar i ajustarea tratamentului antidiabetic oral asociat.
Nu exist date adecvate cu privire la utilizarea insulinei glulizin la femeile gravide. Este necesar pruden
atunci cnd medicamentul se prescrie la femei gravide. Este esenial monitorizarea atent a glicemiei. Nu se
cunoate dac insulina glulizin se excret n laptele uman, dar, n general, insulina nu se elimin n laptele matern
i nu se absoarbe dup administrare oral. Mamele care alpteaz pot necesita ajustarea dozei de insulin i a dietei.
VI. Reacii adverse
Reaciile adverse observate la pacienii care utilizeaz Apidra sunt n principal dependente de doz i sunt
datorate efectului farmacologic al insulinei. Similar altor produse de insulin, hipoglicemia este, n general, cea mai
frecvent reacie advers. Aceasta poate s apar dac doza de insulin este prea mare comparativ cu necesarul de
insulin.
Reaciile la locul de injectare includ eritem, inflamare, tumefacie i prurit la locul de injectare. Cele mai multe
reacii la locul de injectare sunt minore i tranzitorii, adic dispar n cteva zile, pn la cteva sptmni, pe
parcursul tratamentului.
VII. Retratament: decizia de ntrerupere temporar sau definitiv a tratamentului va fi luat n funcie de
indicaii i contraindicaii de ctre specialist diabetolog, la fiecare caz n parte.
VIII. Prescriptori: medici diabetologi, ali medici specialiti cu competena n diabet sau medici desemnai.
Protocoale terapeutice pentru analogii premixai
Protocol terapeutic Humalog Mix 25, Humalog Mix 50
Humalog Mix25 este un analog premixat de insulia constituit din soluie de insulin lispro 25% i suspensie de
protamin a insulinei lispro 75%. Humalog Mix50 este constituit din soluie de insulin lispro 50% i suspensie de

protamin a insulinei lispro 50%. - Un ml conine 100 U (echivalent cu 3,5 mg) insulina lispro (de origine ADN
recombinant produs pe E.coli).
I. Criterii de includere pentru tratamentul cu insulina lispro
Humalog Mix25, Mix50 sunt indicate pentru tratamentul pacienilor cu diabet zaharat care necesit insulin
pentru meninerea homeostaziei glucozei.
Datele de la un numr mare de sarcini expuse nu evideniaz nici o reacie advers a insulinei lispro asupra
sarcinii sau asupra sntii ftului/nou-nscutului.
II. Doze i mod de administrare:
1. Doza de Humalog este individualizat i stabilit de ctre medic n concordan cu necesitile pacientului.
2. Humalog Mix25, Mix50 trebuie administrat numai prin injectare subcutanat. Dup administrarea subcutanat
a Humalog Mix25, Mix50 se observ debutul rapid i atingerea precoce a activitii maxime. Aceasta permite ca
Humalog Mix25, Mix50 s poat fi administrate foarte aproape de momentul mesei. Durata de aciune a
componentei suspensie de protamin a insulinei lispro (NPL) a Humalog Mix este similar cu aceea a unei insuline
bazale (NPH). Aciunea n timp a oricrei insuline poate s varieze considerabil la persoane diferite sau n diferite
perioade de timp la aceeai persoan. Ca i n cazul tuturor preparatelor de insulin, durata aciunii Humalog Mix
este n funcie de doz, locul injectrii, fluxul sanguin, temperatura i activitatea fizic.
V. Monitorizarea tratamentului
n primele sptmni dup iniierea terapiei cu insulina lispro, se recomand o monitorizare metabolic strict.
Odat cu ameliorarea controlului metabolic i cu creterea consecutiv a sensibilitii la insulin, poate deveni
necesar o ajustare suplimentar a regimului terapeutic. De asemenea, ajustarea dozei poate fi necesar, de
exemplu, n caz de modificri ale greutii corporale, ale stilului de via al pacientului, ale momentului
administrrii insulinei sau dac survin alte situaii care cresc susceptibilitatea la hipo- sau hiperglicemie.
Insuficiena renal sau hepatic poate reduce necesarul de insulin al pacienilor. La aceti pacieni se recomand
monitorizarea atent a glicemiei i ajustarea dozelor de insulin lispro.
IV. Contraindicaii

Hipersensibilitate la substana activ sau la oricare dintre excipieni


Hipoglicemia
V. Atenionri i precauii speciale pentru utilizare
Folosirea unor doze insuficiente sau ntreruperea tratamentului, n special n diabetul zaharat insulino-dependent,
poate determina hiperglicemie i cetoacidoz diabetic, stri patologice potenial letale.
O consecin farmacodinamic a aciunii rapide a analogilor de insulin este faptul c o posibil hipoglicemie se
manifest mai precoce dup administrare dect n cazul insulinei umane solubile.
Schimbarea tipului sau mrcii de insulin administrat unui pacient cu un alt tip sau cu o alt marc trebuie
fcut numai sub supraveghere medical strict.
Administrarea insulinei lispro la copii sub 12 ani trebuie luat n considerare numai n cazul n care se ateapt
un beneficiu comparativ cu insulina obinuit.
VI. Reacii adverse
Reaciile adverse observate la pacienii care utilizeaz Humalog sunt n principal dependente de doz i sunt
datorate efectului farmacologic al insulinei. Similar altor produse de insulin, hipoglicemia este, n general, cea mai
frecvent reacie advers. Aceasta poate s apar dac doza de insulin este prea mare comparativ cu necesarul de
insulin.
Alergia local este frecvent. Lipodistrofia la locul injectrii este mai puin frecvent.
VII. Retratament: decizia de ntrerupere temporar sau definitiv a tratamentului va fi luat n funcie de
indicaii i contraindicaii de ctre specialist diabetolog, la fiecare caz n parte.
VIII. Prescriptori: medici diabetologi, ali medici specialiti cu competen n diabet, medici desemnai.
Protocol terapeutic pentru INSULINA NovoMix 30

NovoMix 30 este un analog premixat de insulia ce conine insulina aspart solubil i protamin insulin aspart
cristalizat n raport de 30/70. O unitate de insulina aspart (obinut prin tehnologie ADN recombinant n
Saccharomyces cerevisiae) corespunde la 6 nmol, 0,035 mg de insulin aspart baz anhidr.
I. Criterii de includere
Aduli, adolesceni i copii cu vrsta de 10 ani sau peste, cu diabet zaharat, atunci cnd este necesar tratamentul
cu insulin.
II. Doze i mod de administrare:
1. NovoMix 30 poate fi administrat n monoterapie la pacienii cu diabet zaharat tip 2 sau n asociere cu
medicamente antidiabetice orale pentru care este aprobat asocierea cu insulin, atunci cnd acele medicamente
antidiabetice orale n monoterapie nu realizeaz un control glicemic satisfctor. Pentru pacienii cu diabet zaharat
tip 2, doza iniial recomandat de NovoMix 30 este de 6 U la micul dejun i 6 U la cin (masa de sear). De
asemenea, pentru administrarea NovoMix 30 o dat pe zi, tratamentul poate fi iniiat cu 12 U la cin (masa de
sear). Cnd NovoMix 30 se administreaz o dat pe zi, iar doza este mai mare de 30 de uniti, n general este
recomandat s se mpart doza n dou pri i s se efectueze dou administrri.
2. Avnd la baz rezultate din studii clinice, pentru ajustarea dozei este recomandat urmtorul ghid. n cazul unei
administrri de dou ori pe zi, pentru evaluarea dozei de la cin trebuie utilizate valorile glicemiei dinaintea micului
dejun, iar pentru evaluarea dozei de diminea, trebuie utilizate valorile glicemiei dinaintea cinei.
______________________________________________
| Valoarea glicemiei pre-prandial | Ajustarea |
|
| dozei de |
|
| NovoMix 30|
|__________________________________|___________|
| < 4,4 mmol/l
| < 80 mg/dL
| -2 U
|
|_________________|________________|___________|
| 4,4 - 6,1 mmol/l| 80 - 110 mg/dL | 0
|
|_________________|________________|___________|
| 6,2 - 7,8 mmol/l| 111 - 140 mg/dL| +2 U
|
|_________________|________________|___________|

| 7,9 - 10 mmol/l | 141 - 180 mg/dL| +4 U


|
|_________________|________________|___________|
| > 10 mmol/l
| > 180 mg/dL
| +6 U
|
|_________________|________________|___________|

Trebuie utilizate cele mai mici nivele pre-prandiale din ultimele trei zile. Doza nu trebuie crescut dac a survenit
hipoglicemia pe parcursul acestor zile. Ajustarea dozei poate fi fcut o dat pe sptmn pn cnd este atins
valoarea int HbA1c.
3. La pacienii cu diabet zaharat tip 1, necesarul individual de insulin este cuprins obinuit ntre 0,5 i 1,0
Uniti/kg i zi i poate fi asigurat total sau parial de NovoMix 30. Doza de NovoMix 30 se stabilete individual, n
concordan cu nevoile pacientului.
4. NovoMix 30 poate fi administrat pacienilor vrstnici. Totui exist o experien limitat privind utilizarea
NovoMix 30 n asociere cu ADO la pacieni cu vrsta peste 75 de ani.
5. NovoMix 30 prezint un debut al aciunii mai rapid dect insulina uman bifazic i trebuie administrat, n
general, imediat nainte de mas. Cnd este necesar, NovoMix 30 se poate administra la scurt timp dup mas.
6. NovoMix 30 se administreaz subcutanat n coaps sau peretele abdominal. Se poate administra, de asemenea,
n regiunea fesier sau deltoidian. Locurile de injectare trebuie schimbate prin rotaie n cadrul aceleiai regiuni.
Ca i n cazul celorlalte insuline, durata aciunii variaz n funcie de doz, locul injectrii, fluxul sanguin,
temperatur i activitatea fizic. NovoMix 30 nu se administreaz niciodat intravenos.
7. Insuficiena renal sau hepatic poate reduce necesarul de insulin al pacientului.
8. NovoMix 30 poate fi utilizat la copii i adolesceni ncepnd de la vrsta de 10 ani n cazul n care insulina
premixat este preferat. Pentru copii cu vrsta cuprins ntre 6 i 9 ani datele clinice sunt limitate. Nu au fost
efectuate studii cu NovoMix 30 la copii cu vrsta sub 6 ani.
III. Monitorizarea tratamentului
n primele sptmni dup iniierea terapiei cu insulina aspart, se recomand o monitorizare metabolic strict.
Odat cu ameliorarea controlului metabolic i cu creterea consecutiv a sensibilitii la insulin, poate deveni
necesar o ajustare suplimentar a regimului terapeutic. De asemenea, ajustarea dozei poate fi necesar, de
exemplu, n caz de modificri ale greutii corporale, ale stilului de via al pacientului, ale momentului
administrrii insulinei sau dac survin alte situaii care cresc susceptibilitatea la hipo- sau hiperglicemie.

IV. Contraindicaii
Hipersensibilitate la substana activ sau la oricare dintre excipieni.
V. Atenionri i precauii speciale pentru utilizare
Posologia inadecvat sau ntreruperea tratamentului, ndeosebi n diabetul de tip 1 (diabet zaharat insulinodependent) duce la hiperglicemie i cetoacidoz diabetic, condiii potenial letale.
Omiterea unei mese sau efortul fizic excesiv, neplanificat poate duce la hipoglicemie. Comparativ cu insulina
uman bifazic, NovoMix 30 poate avea un efect mai pronunat de scdere a glicemiei pn la 6 ore dup injectare.
n funcie de pacient, poate fi necesar compensarea acestui fenomen prin adaptarea dozei de insulin i/sau a
aportului alimentar.
NovoMix 30 se administreaz strict n funcie de orarul meselor. De aceea, la pacienii cu afeciuni concomitente
sau tratai cu alte medicamente care pot ntrzia absorbia alimentelor, trebuie avut n vedere debutul rapid al
aciunii.
Modificri ale concentraiei, mrcii (productorul), tipului, speciei i/sau metodei de fabricaie) pot face necesar
modificarea dozei. La pacienii tratai cu NovoMix 30 poate fi necesar modificarea posologiei folosit n cazul
insulinei lor uzuale. Dac este necesar modificarea dozei, aceasta se poate face de la prima doz sau n timpul
primelor sptmni sau luni de tratament.
Sarcina i alptarea. Experiena clinic privind folosirea insulinei aspart n timpul sarcinii este limitat. Studiile
privind efectele asupra reproducerii la animale nu au evideniat nici o diferen ntre insulina aspart i insulina
uman n ceea ce privete embriotoxicitatea sau teratogenitatea. n timpul alptrii nu exist restricii privind
tratamentul cu NovoMix 30. Tratamentul cu insulin al mamelor care alpteaz nu prezint risc pentru copil.
Totui, poate fi necesar ajustarea dozei de NovoMix 30.
Asocierea NovoMix 30 cu pioglitazon trebuie avut n vedere numai dup o evaluare clinic a riscului
pacientului de dezvoltare a unor semne sau simptome legate de retenia de lichide. Tratamentul cu NovoMix 30
trebuie iniiat cu atenie prin stabilirea treptat a celei mai mici doze necesare atingerii controlului glicemic.
VI. Reacii adverse

Reaciile adverse observate la pacienii care utilizeaz NovoMix sunt n principal dependente de doz i sunt
datorate efectului farmacologic al insulinei. Similar altor produse de insulin, hipoglicemia este, n general, cea mai
frecvent reacie advers. Aceasta poate s apar dac doza de insulin este prea mare comparativ cu necesarul de
insulin i de aceea, pe durata intensificrii dozajului, este necesar o atenie special.
Reaciile la locul de injectare includ eritem, inflamare, tumefacie i prurit la locul de injectare. Cele mai multe
reacii la locul de injectare sunt minore i tranzitorii, adic dispar n cteva zile, pn la cteva sptmni, pe
parcursul tratamentului.
VII. Retratament: decizia de ntrerupere temporar sau definitiv a tratamentului va fi luat n funcie de
indicaii i contraindicaii de ctre specialist diabetolog, la fiecare caz n parte.
VIII. Prescriptori: medici diabetologi, ali medici specialiti cu competena n diabet, medici desemnai.
Protocoale terapeutice pentru analogii bazali de insulin
Protocol terapeutic pentru INSULINA GLARGIN (LANTUS(R))
Insulina glargin (LantusR) este un analog de insulin uman cu durat lung de aciune produs prin tehnologia
ADN-ului recombinant pe tulpini de Escherichia coli (K12). Fiecare ml conine insulin glargin 100 Uniti
(echivalent cu 3,64 mg insulin).
I. Criterii de includere pentru tratamentul cu insulina glargina
Aduli, adolesceni i copii cu vrsta de 6 ani sau peste, cu diabet zaharat, atunci cnd este necesar tratamentul cu
insulin.
II. Doze i mod de administrare
1. Lantus(R) trebuie administrat o dat pe zi, oricnd n timpul zilei, ns la aceeai or n fiecare zi.
2. La copii cu vrsta de 6 ani sau peste, eficacitatea i sigurana Lantus(R) au fost demonstrate numai n cazul n
care se administreaz seara.

3. n caz de control insuficient al glicemiei sau de tendin la episoade hiper- sau hipoglicemice, nainte de a lua
n considerare ajustarea dozei, trebuie verificate compliana pacientului la regimul de tratament prescris, locurile de
injectare, corectitudinea tehnicii de injectare i toi ceilali factori relevani.
4. Nu exist diferene relevante clinic ale concentraiei plasmatice a insulinei sau ale valorilor glicemiei dup
injectarea Lantus(R) n regiunea abdominal, deltoidian sau a coapsei. n cadrul aceleiai regiuni, locurile
injectrii trebuie alternate de la o injecie la alta.
5. Lantus(R) se administreaz pe cale subcutanat.
6. Lantus nu trebuie administrat intravenos. Durata prelungit de aciune a Lantus(R) este dependent de
injectarea sa n esutul subcutanat. Administrarea intravenoas a dozei uzuale subcutanate poate determina
hipoglicemie sever.
7. Dozele i momentul administrrii Lantus(R) trebuie adaptate individual. La pacienii cu diabet zaharat tip
2, Lantus poate fi administrat i n asociere cu antidiabetice orale.
Stabilirea dozei de insulina i a algoritmului de ajustare a acesteia se va face de ctre medicul specialist
diabetolog pentru fiecare pacient n parte n funcie de necesarul de insulin stabilit pe baza evalurii clinicobiochimice, a obiectivelor de tratament stabilite i a prezenei concomitente i a altor msuri terapeutice.
Din punct de vedere al regimurilor de titrare a dozei, studiile clinice efectuate n diabetul zaharat tip 2 au
evideniat dou modaliti practice i eficiente de ajustare a dozei i anume:
- Algoritmul Treat-To-Target: Doza de start pentru Lantus(R) (insulina glargina) este de 10 UI/zi i se
ajusteaz sptmnal n funcie de media valorilor glicemiei din ultimele 3 zile, obiectivul fiind obinerea unei
glicemii bazale mai mici sau egale cu 100 mg/dL. Ajustarea dozelor se va face conform recomandrilor din tabelul
ataat:
______________________________________________________
| Media glicemiilor bazale determinate| Ajustarea dozei|
| prin automonitorizare
| de Lantus(R)
|
|_____________________________________|________________|
|
> 180 mg/dL
| +8 UI
|
|_____________________________________|________________|
|
140 - 180 mg/dL
| +6 UI
|
|_____________________________________|________________|
|
120 - 140 mg/dL
| +4 UI
|

|_____________________________________|________________|
|
100 - 120 mg/dL
| +2 UI
|
|_____________________________________|________________|

- Algoritmul LANMET: Doza de start pentru Lantus(R) (insulina glargina) este de 10 UI/zi i se ajusteaz la
fiecare 3 zile, crescnd doza cu 2 UI de insulin glargina (+ 2 UI) dac media glicemiilor din ultimele 3 zile este
mai mare de 100 mg/dL.
8. Cnd se schimb un regim terapeutic care conine o insulin cu aciune intermediar sau de lung durat cu un
regim terapeutic care conine Lantus(R), pot fi necesare modificarea dozei de insulin bazal i ajustarea
tratamentului antidiabetic concomitent (doza i momentul administrrii suplimentare de insuline regular sau analogi
de insulina cu aciune rapid sau doza de antidiabetice orale). Pentru a reduce riscul de hipoglicemie nocturn sau
matinal precoce, pacienii care au schimbat un regim terapeutic de insulin bazal cu insulin NPH de dou ori pe
zi, cu un regim terapeutic cu Lantus o dat pe zi, trebuie s reduc doza zilnic de insulin bazal cu 20 - 30% n
primele sptmni de tratament. n timpul primelor sptmni, aceast reducere trebuie compensat, cel puin
parial, prin creterea dozei de insulin injectat la ora mesei, dup aceast perioad regimul terapeutic trebuie
adaptat n mod individualizat. Ca i n cazul altor analogi de insulin, pacienii care necesit doze mari de insulin
datorit prezenei anticorpilor anti-insulin uman pot s manifeste un rspuns la insulin mai bun cu Lantus(R).
III. Monitorizarea tratamentului
n primele sptmni dup iniierea terapiei cu insulina glargin, se recomand o monitorizare metabolic strict.
Odat cu ameliorarea controlului metabolic i cu creterea consecutiv a sensibilitii la insulina, poate deveni
necesar o ajustare suplimentar a regimului terapeutic. De asemenea, ajustarea dozei poate fi necesar, de
exemplu, n caz de modificri ale greutii corporale, ale stilului de via al pacientului, ale momentului
administrrii insulinei sau dac survin alte situaii care cresc susceptibilitatea la hipo- sau hiperglicemie.
IV. Contraindicaii
Hipersensibilitate la insulina glargin sau la oricare dintre excipieni.
IV. Atenionri i precauii speciale pentru utilizare

Datorit experienei limitate, eficacitatea i sigurana Lantus nu au putut fi stabilite la copii cu vrsta sub 6 ani, la
pacienii cu insuficien hepatic sau la pacienii cu insuficien renal moderat/sever.
Sarcina i alptarea. Pentru insulina glargin nu sunt disponibile date clinice din studii controlate privind utilizarea
sa la n cursul sarcinii i alptrii.
VI. Reacii adverse
Hipoglicemia, n general cea mai frecvent reacie advers la tratamentul cu insulin, poate s apar dac doza de
insulin este prea mare n raport cu necesarul de insulin. Momentul apariiei hipoglicemiei depinde de profilul de
aciune al insulinelor utilizate i, de aceea, se modific atunci cnd se schimb regimul terapeutic. Datorit
furnizrii mai prelungite de insulin bazal de ctre Lantus, este mai puin de ateptat o hipoglicemie nocturn i
mai mult de ateptat o hipoglicemie matinal precoce. Se recomand pruden deosebit i sporirea supravegherii
glicemiei la pacienii la care episoadele hipoglicemice pot avea o relevan clinic particular, cum sunt cei cu
stenoz semnificativ a arterelor coronare sau a vaselor cerebrale (risc de complicaii cardiace sau cerebrale ale
hipoglicemiei), precum i la cei cu retinopatie proliferativ, mai ales dac nu au fost tratai prin fotocoagulare (risc
de amauroz tranzitorie consecutiv hipoglicemiei).
Reacii la locul injectrii. Aceste reacii includ eritem, durere, prurit, urticarie, edem sau inflamaie. Cele mai
multe reacii minore la insuline la nivelul locului de administrare se remit, de regul, n decurs de cteva zile pn
la cteva sptmni.
VII. Retratament: decizia de ntrerupere temporar sau definitiv a tratamentului va fi luat n funcie de
indicaii i contraindicaii de ctre specialist diabetolog, la fiecare caz n parte.
VIII. Prescriptori: medici diabetologi, ali medici specialiti cu competen n diabet sau medici desemnai.
Protocol terapeutic pentru INSULIN DETEMIR (LEVEMIR)
Levemir este un analog de insulin cu aciune prelungit utilizat ca insulin bazal. O unitate de insulin detemir
(obinut prin tehnologie ADN recombinant pe Saccharomyces cerevisiae) conine 0,142 mg insulin detemir
anhidr. O unitate (U) de insulin detemir corespunde la o unitate internaional (UI) de insulin uman. Studiile la

pacienii cu diabet zaharat de tip 2 tratai cu insulin bazal n asociere cu antidiabetice orale au demonstrat c
controlul glicemic (HbA_1c) cu Levemir este comparabil cu cel realizat de alte insuline bazale fiind asociat cu o
cretere n greutate mai mic.
I. Criterii de includere pentru tratamentul cu insulina detemir
Aduli, adolesceni i copii cu vrsta de 6 ani sau peste, cu diabet zaharat, atunci cnd este necesar tratamentul cu
insulin.
II. Doze i mod de administrare:
1. Tratamentul cu Levemir n asociere cu antidiabetice orale se recomand a fi iniiat cu o doz de 10 U sau 0,1 0,2 U/kg, administrat o dat pe zi. Doza de Levemir trebuie ajustat n concordan cu necesitile pacientului. Pe
baza rezultatelor obinute din studii, se recomand urmtoarea schem de tratament:
___________________________________________________________
| Valorile medii autodeterminate ale
| Ajustarea dozei|
| glicemiei a jeun
| de Levemir
|
|__________________________________________|________________|
| > 10,0 mmol/l (180 mg/dl)
|
+8
|
|__________________________________________|________________|
| 9,1 - 10,0 mmol/l (163 - 180 mg/dl)
|
+6
|
|__________________________________________|________________|
| 8,1 - 9,0 mmol/l (145 - 162 mg/dl)
|
+4
|
|__________________________________________|________________|
| 7,1 - 8,0 mmol/l (127 - 144 mg/dl)
|
+2
|
|__________________________________________|________________|
| 6,1 - 7,0 mmol/l (109 - 126 mg/dl)
|
+2
|
|__________________________________________|________________|
| Pentru o singur determinare a glicemiei |
|
|__________________________________________|________________|
| 3,1 - 4,0 mmol/l (56 - 72 mg/dl)
|
-2
|
|__________________________________________|________________|
| < 3,1 mmol/l (< 56 mg/dl)
|
-4
|
|__________________________________________|________________|

2. Cnd se utilizeaz ca parte a unei terapii insulinice de tip bolus bazal, Levemir trebuie administrat o dat sau
de dou ori pe zi, n concordan cu necesitile pacientului. Dozele Levemir trebuie ajustate individual. La
pacienii care necesit dou doze zilnice pentru optimizarea controlului glicemiei, doza de sear poate fi
administrat seara sau nainte de culcare.
3. nlocuirea altor insuline cu aciune prelungit sau intermediar cu Levemir, poate necesita ajustarea dozei i a
momentului administrrii. Ca n cazul tuturor insulinelor, monitorizarea atent a glicemiei este recomandat n
timpul nlocuirii i n timpul primelor sptmni dup aceasta.
4. Poate fi necesar ajustarea tratamentului antidiabetic concomitent (doza i/sau momentul administrrii
antidiabeticelor orale sau a insulinelor cu aciune scurt/rapid asociate).
5. Ca n cazul tuturor insulinelor, la vrstnici i la pacienii cu afectare renal sau hepatic, monitorizarea
glicemiei trebuie intensificat i dozele de insulin detemir ajustate n funcie de necesitile individuale.
6. Levemir se administreaz subcutanat prin injectare la nivelul coapsei, peretelui abdominal sau regiunii
deltoidiene. Ca n cazul insulinelor umane, viteza i nivelul absorbiei insulinei detemir pot fi mai mari atunci cnd
se administreaz s.c. la nivelul abdomenului sau regiunii deltoidiene, dect atunci cnd este administrat la nivelul
coapsei. Prin urmare, locurile de injectare trebuie schimbate n cadrul aceleiai regiuni anatomice.
III. Monitorizarea tratamentului
n primele sptmni dup iniierea terapiei cu insulina detemir, se recomand o monitorizare metabolic strict.
Odat cu ameliorarea controlului metabolic i cu creterea consecutiv a sensibilitii la insulin, poate deveni
necesar o ajustare suplimentar a regimului terapeutic. De asemenea, ajustarea dozei poate fi necesar, de
exemplu, n caz de modificri ale greutii corporale, ale stilului de via al pacientului, ale momentului
administrrii insulinei sau dac survin alte situaii care cresc susceptibilitatea la hipo- sau hiperglicemie.
IV. Contraindicaii
Hipersensibilitate la insulina detemir sau la oricare dintre excipieni
V. Atenionri i precauii speciale pentru utilizare
1. Levemir nu trebuie administrat intravenos, deoarece aceasta poate determina hipoglicemii severe. Trebuie
evitat administrarea intramuscular.

2. Dac Levemir este amestecat cu alte preparate insulinice, profilul de aciune al uneia sau al ambelor
componente se va modifica. Amestecarea Levemir cu analogi de insulin cu aciune rapid, de exemplu insulina
aspart, are ca rezultat un profil de aciune cu un efect maxim mai sczut i mai ntrziat comparativ cu cel al
injectrii separate. De aceea, amestecarea insulinei cu aciune rapid i a Levemir trebuie evitat.
3. Sarcina i alptarea. Nu exist experien clinic n ceea ce privete administrarea de insulin detemir n
timpul sarcinii i alptrii.
VI. Reacii adverse
Reaciile adverse observate la pacienii care utilizeaz Levemir sunt n principal dependente de doz i datorate
efectului farmacologic al insulinei. Hipoglicemia este o reacie advers frecvent. Poate s apar dac doza de
insulina este prea mare comparativ cu necesarul de insulin.
Reaciile la locul de injectare sunt ntlnite mai frecvent n timpul tratamentului cu Levemir, dect n timpul
tratamentului cu insulin uman. Aceste reacii includ eritem, inflamare, contuzie, tumefacie i prurit la locul de
injectare. Cele mai multe reacii la locul de injectare sunt minore i tranzitorii, adic dispar n cteva zile, pn la
cteva sptmni, pe parcursul tratamentului.
VII. Retratament: decizia de ntrerupere temporar sau definitiv a tratamentului va fi luat n funcie de
indicaii i contraindicaii de ctre specialist diabetolog, la fiecare caz n parte.
VIII. Prescriptori: medici diabetologi, ali medici specialiti cu competena n diabet, medici desemnai.
Protocol Terapeutic Humalog NPL
Humalog NPL este un analog de insulin cu profil al activitii care este foarte asemntor cu acela al unei
insuline bazale (NPH) pe o perioad de aproximativ 15 ore. Humalog NPL este constituit din suspensie de
protamin a insulinei lispro. Un ml conine 100U (echivalent cu 3,5 mg) insulina lispro (de origine ADN
recombinant produs pe E.coli)
I. Criterii de includere pentru tratamentul cu insulina lispro

Humalog NPL este indicat n tratamentul pacienilor cu diabet zaharat care necesit insulin pentru meninerea
homeostaziei glucozei.
Datele de la un numr mare de sarcini expuse nu evideniaz nici o reacie advers a insulinei lispro asupra
sarcinii sau asupra sntii ftului/nou-nscutului.
II. Doze i mod de administrare:
1. Doza de Humalog NPL este individualizat i stabilit de ctre medic n concordan cu necesitile
pacientului.
2. Humalog NPL se poate administra n asociere cu Humalog. Humalog NPL trebuie administrat numai prin
injectare subcutanat. Humalog NPL nu trebuie administrat intravenos.
3. Administrarea subcutanat trebuie fcut la nivelul braelor, coapselor, feselor sau abdomenului. Utilizarea
locurilor de injectare trebuie rotat, astfel nct acelai loc s nu fie folosit mai frecvent dect aproximativ o dat pe
lun.
4. Humalog NPL are un profil al activitii care este foarte asemntor cu acela al unei insuline bazale (NPH) pe
o perioad de aproximativ 15 ore. Ca i n cazul tuturor preparatelor de insulin, durata aciunii Humalog NPL este
n funcie de doz, locul injectrii, fluxul sanguin, temperatura i activitatea fizic.
IX. Monitorizarea tratamentului
n primele sptmni dup iniierea terapiei cu insulina lispro, se recomand o monitorizare metabolic strict.
Odat cu ameliorarea controlului metabolic i cu creterea consecutiv a sensibilitii la insulin, poate deveni
necesar o ajustare suplimentar a regimului terapeutic. De asemenea, ajustarea dozei poate fi necesar, de
exemplu, n caz de modificri ale greutii corporale, ale stilului de via al pacientului, ale momentului
administrrii insulinei sau dac survin alte situaii care cresc susceptibilitatea la hipo- sau hiperglicemie.
Insuficiena renal sau hepatic poate reduce necesarul de insulin al pacienilor. La aceti pacieni se recomand
monitorizarea atent a glicemiei i ajustarea dozelor de insulin lispro.
IV. Contraindicaii
Hipersensibilitate la substana activ sau la oricare dintre excipieni
Hipoglicemia

V. Atenionri i precauii speciale pentru utilizare


Folosirea unor doze insuficiente sau ntreruperea tratamentului, n special n diabetul zaharat insulino-dependent,
poate determina hiperglicemie i cetoacidoz diabetic, stri patologice potenial letale.
O consecin farmacodinamic a aciunii rapide a analogilor de insulin este faptul c o posibil hipoglicemie se
manifest mai precoce dup administrare dect n cazul insulinei umane solubile.
Schimbarea tipului sau mrcii de insulin administrat unui pacient cu un alt tip sau cu o alt marc trebuie
fcut numai sub supraveghere medical strict.
Administrarea insulinei lispro la copii sub 12 ani trebuie luat n considerare numai n cazul n care se ateapt
un beneficiu comparativ cu insulina obinuit.
VI. Reacii adverse
Reaciile adverse observate la pacienii care utilizeaz Humalog sunt n principal dependente de doz i sunt
datorate efectului farmacologic al insulinei. Similar altor produse de insulin, hipoglicemia este, n general, cea mai
frecvent reacie advers. Aceasta poate s apar dac doza de insulin este prea mare comparativ cu necesarul de
insulin.
Alergia local este frecvent. Lipodistrofia la locul injectrii este mai puin frecvent.
VII. Retratament: decizia de ntrerupere temporar sau definitiv a tratamentului va fi luat n funcie de
indicaii i contraindicaii de ctre specialist diabetolog, la fiecare caz n parte.
VIII. Prescriptori: medici diabetologi, ali medici specialiti cu competena n diabet, medici desemnai.
PROTOCOALE TERAPEUTICE TIAZOLINDIONE
Protocoale terapeutice pentru Rosiglitazonum i Pioglitazonum
I. Criterii de includere n tratamentul specific:

1. n monoterapie:
- la pacienii cu DZ tip 2 i insulinorezisten important, care nu tolereaz metforminul sau la care este
contraindicat, i la care valoarea HbA1c este >/= 7%, dei msurile de respectare a stilului de via au fost aplicate
i respectate de cel puin 3 luni.
Insulinorezisten important este sugerat de:
- IMC (indice de mas corporal) >/= 30 kg/m2
- CA (circumferina abdominal) > 94 cm la brbai i > 80 cm la femei
- alte elemente ale sindromului metabolic.
2. n terapie oral dubl, n asociere cu:
- metformin, la pacienii cu glicemia insuficient controlat, dup cel puin 3 luni de respectare a indicaiilor de
modificare a stilului de via i de administrare a metforminului n doza maxim tolerat (valoarea HbA1c >/= 7%)
- un derivat de sulfoniluree la pacienii care prezint intoleran la metformin sau pentru care metforminul este
contraindicat, glicemia fiind insuficient controlat, dei msurile de respectare a stilului de via i administrarea
unui derivat de sulfoniluree, n doz maxim tolerat, au fost aplicate de cel puin 3 luni. (valoarea HbA1c >/= 7%).
3. n terapie oral tripl
- la pacienii cu DZ tip 2 i insulinorezisten important la care, dup cel puin 3 luni de respectare a indicaiilor
de modificare a stilului de via i de administrare a metforminului n asociere cu derivai de sulfoniluree, n doze
maxime tolerate, valoarea HbA1c >/= 7%.
4. Pioglitazona este, de asemenea, indicat n combinaie cu insulina, la pacienii cu DZ tip 2 i insulinorezisten
important, care nu tolereaz metforminul sau la care este contraindicat i la care HbA1c este >/= 7%, n ciuda
msurilor de modificare a stilului de via i a administrrii unei insulinoterapii n doze adecvate, pe o perioad de
minim 3 luni. Insulina poate fi adugat terapiei cu rosiglitazona doar n cazuri excepionale i sub monitorizare
atent.
5. n orice alt caz n care, n opinia medicului curant, starea clinic a pacientului impune administrarea de
tiazolidindione.
II. Doze
Rosiglitazona: 4 mg/zi i, n caz de neatingere a intei (HbA1c < 7%), dup 3 luni doza se poate crete la 8 mg/zi.

Pioglitazona: 15 - 30 mg/zi i, n caz de neatingere a intei dup 3 luni (HbA1c < 7%), doza se poate crete la 45
mg/zi.
III. Criterii de evaluare a eficacitii terapeutice
1. Pacientul va fi monitorizat. Eficiena terapiei trebuie evaluat la intervale regulate, de 1 - 3 luni.
2. Ori de cte ori se produc modificri ale schemei terapeutice, eficiena acestora trebuie probat prin
determinarea glicemiei a jeun i postprandiale (acolo unde este posibil, i a HbA1c).
3. Schemele terapeutice instituite vor fi meninute doar dac demonstreaz un avantaj terapeutic i sunt de folos
la obinerea i meninerea echilibrului metabolic n intele propuse). La rezultate similare (n termenii intelor
terapeutice i ai calitii vieii pacientului) vor fi meninute schemele terapeutice cu un raport cost-eficien ct mai
bun.
4. Dup atingerea i meninerea intelor terapeutice se va testa posibilitatea meninerii acestora n condiiile
reducerii dozelor: se va testa doza minim eficient.
IV. Contraindicaii
1. hipersensibilitate cunoscut la rosiglitazon, pioglitazon sau la oricare dintre excipienii comprimatului
2. insuficien cardiac NYHA I - IV
3. insuficien hepatic
4. afeciuni hepatice active cu transaminaze > 2,5 x valorile normale
5. sarcin i alptare
6. cetoacidoz diabetic, acidoz lactic, com diabetic hiprosmolar
V. Precauii
Boala cardiac ischemic.
Rosiglitazona impune pruden la pacienii cu boal cardiac ischemic. Sunt disponibile date limitate din
studiile clinice la pacienii cu boal cardiac ischemic i/sau boal arterial periferic. De aceea, ca msur de
precauie, nu este recomandat utilizarea rosiglitazonei la aceti pacieni, n special la cei cu simptome de ischemie
cardiac putnd crete riscul de accidente coronariene acute.

Retenia hidric i insuficien cardiac TZD (tiazolindionele) pot determina retenie hidric care poate
exacerba sau declana semnele sau simptomele de insuficien cardiac congestiv. Tratamentul cu TZD trebuie
ntrerupt dac survine orice deteriorare a funciei cardiace. La pacienii cu risc de insuficien cardiac (infarct n
antecedente, CIC) se va ncepe tratamentul cu doze minime i se va urmri retenia de lichide.
Monitorizarea funciei hepatice La toi pacienii trebuie msurate valorile serice ale enzimelor hepatice naintea
nceperii tratamentului cu TZD i ulterior periodic, n funcie de considerentele clinice. Tratamentul cu TZD nu
trebuie iniiat la pacienii cu o valoare seric iniial crescut a enzimelor hepatice (ALT > 2,5 ori peste limita
superioar a valorilor normale) sau cu oricare alt manifestare de boal hepatic. Dac n timpul tratamentului cu
TZD ALT este crescut > 3 ori peste limita superioar a valorilor normale, valoarea enzimelor trebuie recontrolat
ct mai curnd posibil. n cazul n care valoarea ALT rmne > 3 ori peste limita superioar a valorilor normale,
tratamentul trebuie ntrerupt.
Tulburri oculare Exist posibilitatea apariiei edemului macular la TZD; dac pacienii raporteaz tulburri de
vedere se impune consult de specialitate.
Creterea greutii corporale: greutatea pacientului trebuie determinat periodic.
Anemia
Tratamentul cu TZD este asociat cu scderea hemoglobinei n funcie de doz. La pacienii cu valori mici ale
hemoglobinei naintea nceperii tratamentului cu TZD, exist risc crescut de anemie n timpul administrrii
medicamentului.
Hipoglicemia La pacienii crora li se administreaz TZD n terapie dubl sau tripl cu un derivat de sulfoniluree
sau cu insulin exist riscul de hipoglicemie n funcie de doz i este necesar reducerea dozei de sulfoniluree sau
de insulin.
Tulburri osoase: inciden crescut a fracturilor (la nivelul piciorului, minii i braului) la pacienii de sex
feminin tratai cu tiazolindione.
Altele La pacientele cu anovulaie, datorit scderii rezistenei la insulin de TZD este posibil reluarea ovulaiei,
cu riscul sarcinii. Rosiglitazona trebuie utilizat cu precauie la pacienii cu insuficien renal sever (clearance-ul
creatininei < 30 ml/min). Pioglitazona nu impune scderea dozelor dac clearance-ul la creatinin este > 4 ml/min).
Nu se vor folosi TZD la pacienii dializai. Comprimatele AVANDIA I ACTOS conin lactoz i de aceea nu
trebuie administrate la pacienii cu afeciuni ereditare rare de intoleran la galactoz, deficit de lactaz sau sindrom
de malabsorbie la glucoz-galactoz.

VII. Retratament: decizia de ntrerupere temporar sau definitiv a tratamentului va fi luat n funcie de
indicaii i contraindicaii de ctre specialist diabetolog, la fiecare caz n parte.
VIII. Prescriptori
Iniierea se face de ctre medicii diabetologi sau de ctre medicii cu competen/atestat n diabet n baza
aprobrii casei de asigurri de sntate, iar continuarea se poate face i de ctre medicii desemnai (medicin
intern, medicin de familie) n dozele i pe durata recomandate n scrisoarea medical i aprobarea casei de
asigurri de sntate.
Protocol terapeutic pentru AVANDAMET
Substana activ: fiecare comprimat conine rosiglitazon 1, 2 sau 4 mg (sub form de maleat de rosiglitazon) i
clorhidrat de metformin 500 mg (corespunztor la metformin 390 mg) sau 1000 mg.
I. Criterii de includere n tratamentul specific:
AVANDAMET este indicat n tratamentul pacienilor cu diabet zaharat de tip 2, n special al pacienilor
supraponderali:
- la care nu poate fi controlat adecvat glicemia prin administrarea de metformin n monoterapie n doz
maxim tolerat pe cale oral;
- n terapie oral tripl cu derivai de sulfoniluree, la pacienii cu control glicemic insuficient n ciuda terapiei
orale duble cu doza maxim tolerat de metformin i un derivat de sulfoniluree.
II. Doze i mod de administrare
Doza uzual iniial de AVANDAMET este de 4 mg pe zi rosiglitazon plus 2000 mg pe zi clorhidrat de
metformin. Dup 8 sptmni de tratament, doza de rosiglitazon poate fi crescut la 8 mg pe zi, dac este necesar
un control mai bun al glicemiei. Doza maxim zilnic recomandat de AVANDAMET este de 8 mg rosiglitazon
plus 2000 mg clorhidrat de metformin.

n cazul n care este considerat adecvat clinic, tratamentul cu AVANDAMET poate fi nceput imediat dup
tratamentul cu metformin n monoterapie.
Terapia oral tripl (rosiglitazon, metformin, sulfoniluree)
- Pacienii tratai cu metformin i sulfoniluree: cnd este cazul, tratamentul cu AVANDAMET poate fi iniiat la
o doz de 4 mg pe zi de rosiglitazon, cu doza de metformin care s substituie doza deja administrat. Creterea
dozei de rosiglitazon la 8 mg pe zi trebuie efectuat cu pruden, dup o evaluare clinic adecvat n scopul
determinrii riscului pacientului de a dezvolta reacii adverse corelate cu retenia hidric.
- Pacienii care utilizeaz tripla terapie: cnd este cazul, AVANDAMET poate substitui rosiglitazona i
metformina deja administrate.
Administrarea AVANDAMET n timpul mesei sau imediat dup mas poate reduce simptomele gastrointestinale asociate cu administrarea metforminei.
III. Criterii de evaluare a eficacitii terapeutice
1. Pacientul va fi monitorizat. Eficiena terapiei trebuie evaluat la intervale regulate, de 1 - 3 luni.
2. Ori de cte ori se produc modificri ale schemei terapeutice, eficiena acestora trebuie probat prin
determinarea glicemiei a jeun i postprandiale (acolo unde este posibil, i a HbA1c).
3. Schemele terapeutice instituite vor fi meninute doar dac demonstreaz un avantaj terapeutic i sunt de folos
la obinerea i meninerea echilibrului metabolic n intele propuse). La rezultate similare (n termenii intelor
terapeutice i ai calitii vieii pacientului) vor fi meninute schemele terapeutice cu un raport cost-eficien ct mai
bun.
4. Dup atingerea i meninerea intelor terapeutice se va testa posibilitatea meninerii acestora n condiiile
reducerii dozelor: se va testa doza minim eficient.
IV. Contraindicaii
AVANDAMET este contraindicat la pacienii cu:
- hipersensibilitate la rosiglitazon, clorhidrat de metformin sau la oricare dintre excipieni
- insuficien cardiac sau antecedente de insuficien cardiac (stadii NYHA I - IV)
- un sindrom coronarian acut (angin instabil, IMA NonST i IMA ST)
- afeciuni acute sau cronice care pot determina hipoxie tisular cum sunt:

- insuficien cardiac sau respiratorie


- infarct miocardic recent
- oc
- insuficien hepatic
- intoxicaie acut cu alcool, alcoolism
- cetoacidoz diabetic sau pre-com diabetic
- insuficien renal sau disfuncie renal, de exemplu valori ale creatininemiei > 135 mol/l la brbai i > 110
mol/l la femei i/sau clearance al creatininei < 70 ml/min
- afeciuni acute care au potenialul de a altera funcia renal, cum sunt:
- deshidratare
- infecie sever
- oc
- administrare intravascular a substanelor de contrast iodate
- alptare.
V. Atenionri i precauii speciale pentru utilizare
1. Acidoza lactic Acidoza lactic este o complicaie metabolic foarte rar, dar sever, care poate s apar
datorit acumulrii metforminei.
2. Funcia renal Deoarece metformina este excretat prin rinichi, valorile creatininemiei trebuie msurate
periodic:
- cel puin o dat pe an la pacienii cu funcie renal normal
- cel puin de dou sau patru ori pe an la pacienii cu valori ale creatininemiei.
3. Intervenii chirurgicale Deoarece AVANDAMET conine clorhidrat de metformin, tratamentul trebuie
ntrerupt cu 48 ore naintea unei intervenii chirurgicale programate cu anestezie general i, de obicei, nu trebuie
reluat mai devreme de 48 ore dup aceasta.
4. Administrarea substanelor de contrast iodate Administrarea intravascular a substanelor de contrast
iodate n cadrul examinrilor radiologice poate determina insuficien renal. Astfel, datorit substanei active,
metformina, tratamentul cu AVANDAMET trebuie ntrerupt nainte de sau la momentul testului i nu va fi reluat
mai devreme de 48 ore, numai dup ce funcia renal a fost reevaluat i n cazul n care aceasta rmne normal.

5. Retenia hidric i insuficien cardiac Tiazolidindionele pot determina retenie hidric care poate exacerba
sau declana semne sau simptome de insuficien cardiac congestiv. Rosiglitazona poate determina retenie
hidric dependent de doz. Toi pacienii, ndeosebi cei crora li se administreaz concomitent terapie cu insulin,
dar i cu sulfoniluree, cei cu risc de insuficien cardiac i cei cu rezerv cardiac mic, trebuie monitorizai cu
privire la semnele i simptomele de reacii adverse corelate cu retenia hidric, inclusiv creterea greutii corporale
i insuficien cardiac. Tratamentul cu AVANDAMET trebuie ntrerupt dac survine orice deteriorare a funciei
cardiace. Utilizarea AVANDAMET n asociere cu o sulfoniluree sau insulin poate determina creterea riscului de
retenie hidric i insuficien cardiac. n luarea deciziei de a ncepe administrarea AVANDAMET n asociere cu o
sulfoniluree trebuie s se ia n considerare terapii alternative. Se recomand creterea monitorizrii pacientului dac
AVANDAMET este administrat n asociere n special cu insulin, dar i cu o sulfoniluree.
6. Cardiopatia ischemic Datele disponibile indic faptul c tratamentul cu rosiglitazon poate fi asociat cu un
risc crescut de apariie a evenimentelor cardiace ischemice. Sunt disponibile date limitate din studiile clinice la
pacienii cu boal cardiac ischemic i/sau boal arterial periferic. De aceea, ca msur de precauie, nu este
recomandat utilizarea rosiglitazonei la aceti pacieni, n special la cei cu simptome de ischemie cardiac.
7. Monitorizarea funciei hepatice La toi pacienii, trebuie msurate enzimele hepatice, nainte de nceperea
tratamentului cu AVANDAMET i ulterior, periodic, n funcie de considerentele clinice. Tratamentul cu
AVANDAMET nu trebuie iniiat la pacienii cu o valoare iniial crescut a enzimelor hepatice (ALT > 2,5 ori
limita superioar a valorilor normale) sau cu oricare alt manifestare de boal hepatic. Dac n timpul
tratamentului cu AVANDAMET, ALT este crescut pn la > 3 ori limita superioar a valorilor normale, valoarea
enzimelor trebuie controlat din nou ct mai curnd posibil. n cazul n care valoarea ALT rmne > 3 ori limita
superioar a valorilor normale, tratamentul trebuie ntrerupt. Dac la oricare dintre pacieni apar simptome
sugestive de disfuncie hepatic, cum sunt greaa ce nu poate fi explicat prin alte cauze, vrsturi, dureri
abdominale, fatigabilitate, anorexie i/sau urin nchis la culoare, trebuie controlate enzimele hepatice. Decizia
privind continuarea tratamentului cu AVANDAMET trebuie luat n funcie de examenul clinic, n ateptarea
rezultatelor analizelor de laborator. Dac apare icter, tratamentul trebuie ntrerupt.
8. Tulburri oculare Exist posibilitatea apariiei edemului macular la TZD; dac pacienii raporteaz tulburri
de vedere se impune consult de specialitate.
9. Creterea greutii corporale n cadrul studiilor clinice cu rosiglitazon s-a observat cretere n greutate
corelat cu doza, care a fost mai mare atunci cnd s-a utilizat n asociere cu insulina. De aceea greutatea corporal

trebuie monitorizat atent, dat fiind c aceasta poate fi atribuit reteniei hidrice, care se poate asocia cu insuficien
cardiac.
10. Anemia Tratamentul cu rosiglitazon este asociat cu scderea valorii hemoglobinei corelat cu doza. La
pacienii cu valori mici ale hemoglobinei naintea nceperii tratamentului, exist risc crescut de anemie n timpul
administrrii AVANDAMET.
11. Hipoglicemia Pacienii crora li se administreaz AVANDAMET n asociere cu o sulfoniluree sau insulin
pot prezenta risc de hipoglicemie corelat cu doza. Poate fi necesar creterea monitorizrii pacientului i reducerea
dozei medicamentului asociat.
12. Tulburri osoase Riscul de fractur (la nivelul piciorului, minii i braului) trebuie luat n considerare n
ngrijirea pacienilor tratai cu rosiglitazon, n special al celor de sex feminin.
13. Alte precauii Ca urmare a ameliorrii reactivitii la insulin, la pacientele cu anovulaie datorit rezistenei
la insulin, este posibil reluarea ovulaiei. Pacientele trebuie avertizate asupra riscului de apariie a sarcinii.
Deoarece comprimatele AVANDAMET conin lactoz nu trebuie utilizate de pacienii cu afeciuni ereditare rare de
intoleran la galactoz, deficit de lactaz Lapp sau sindrom de malabsorbie la glucoz-galactoz.
VI. Reacii adverse
n continuare, sunt prezentate reaciile adverse pentru fiecare component a AVANDAMET.
Reacii adverse asociate cu metformin: tulburri gastro-intestinale, tulburri metabolice i de nutriie (acidoz
lactic, deficit de vitamina B12), tulburri ale sistemului nervos (gust metalic), tulburri hepatobiliare (tulburri ale
funciei hepatice, hepatit) afeciuni cutanate i ale esutului subcutanat (urticarie eritem prurit)
Reacii adverse asociate cu rosiglitazon: tulburri hematologice i limfatice (anemie, leucopenie,
trombocitopenie, granulocitopenie) tulburri metabolice i de nutriie (hipercolesterolemie, hipertrigliceridemie,
hiperlipemie, cretere n greutate, creterea apetitului), hipoglicemie, tulburri ale sistemului nervos (ameeal
cefalee, hipoestezie, insomnie), tulburri cardiace (insuficien cardiac, cardiopatie ischemic), tulburri musculoscheletice (fracturi frecvente).
VII. Retratament: decizia de ntrerupere temporar sau definitiv a tratamentului va fi luat n funcie de
indicaii i contraindicaii de ctre specialist diabetolog, la fiecare caz n parte.

VIII. Prescriptori: medici diabetologi, ali medici specialiti cu competen n diabet.


Protocol terapeutic pentru AVAGLIM
Substana activ: fiecare comprimat conine maleat de rosiglitazon, echivalent cu rosiglitazon 4 mg i
glimepirid 4 mg.
I. Criterii de includere n tratamentul specific:
AVAGLIM este indicat pentru tratamentul pacienilor cu diabet zaharat de tip 2, care nu pot obine un control
glicemic suficient cu ajutorul dozelor optime de sulfoniluree administrat n monoterapie, i pentru care metformina
nu este adecvat, datorit contraindicaiilor sau intoleranei.
II. Doze i mod de administrare
1. Tratamentul cu AVAGLIM trebuie individualizat pentru fiecare pacient. nainte de iniierea tratamentului cu
AVAGLIM trebuie efectuat o evaluare clinic adecvat pentru a stabili riscul pacientului de apariie a
hipoglicemiei. AVAGLIM trebuie administrat o dat pe zi, cu puin naintea sau n timpul mesei (de obicei, prima
mas principal a zilei). Dac administrarea unei doze este omis, urmtoarea doz nu trebuie mrit.
2. Dac este necesar, doza de rosiglitazon poate fi mrit dup 8 sptmni. Doza zilnic maxim recomandat
este de 8 mg rosiglitazon i 4 mg glimepirid (administrat sub forma unui comprimat de AVAGLIM 8 mg/4 mg,
o dat pe zi).
3. Creterea dozei de rosiglitazon la 8 mg pe zi trebuie efectuat cu pruden, dup o evaluare clinic adecvat
n scopul determinrii riscului pacientului de a dezvolta reacii adverse corelate cu retenia hidrice.
4. n cazul n care apar simptome de hipoglicemie, pacientul trebuie s revin la terapia asociat i s ajusteze
doza de glimepirid n funcie de necesiti.
III. Criterii de evaluare a eficacitii terapeutice
1. Pacientul va fi monitorizat. Eficiena terapiei trebuie evaluat la intervale regulate, de 1 - 3 luni.
2. Ori de cte ori se produc modificri ale schemei terapeutice, eficiena acestora trebuie probat prin
determinarea glicemiei a jeun i postprandiale (acolo unde este posibil, i a HbA1c).

3. Schemele terapeutice instituite vor fi meninute doar dac demonstreaz un avantaj terapeutic i sunt de folos
la obinerea i meninerea echilibrului metabolic n intele propuse). La rezultate similare (n termenii intelor
terapeutice i ai calitii vieii pacientului) vor fi meninute schemele terapeutice cu un raport cost-eficien ct mai
bun.
4. Dup atingerea i meninerea intelor terapeutice se va testa posibilitatea meninerii acestora n condiiile
reducerii dozelor: se va testa doza minim eficient.
IV. Contraindicaii
Utilizarea AVAGLIM este contraindicat n cazul pacienilor care prezint:
- hipersensibilitate la rosiglitazon, glimepirid, alte sulfoniluree sau sulfonamide, sau la oricare dintre excipieni
- insuficien cardiac sau antecedente de insuficien cardiac (clasele NYHA I - IV)
- un sindrom coronarian acut (angin instabil, IMA NonST i IMA ST)
- insuficien hepatic
- insuficien renal sever, i anume clearance al creatininei mai mic de 30 ml/min (inclusiv dializ renal)
- diabet zaharat insulino-dependent
- cetoacidoz diabetic sau com diabetic.
V. Atenionri i precauii speciale pentru utilizare
1. Deoarece nu este indicat utilizarea AVAGLIM n asociere cu metformin, nu trebuie folosit n cadrul triplei
terapii orale a diabetului zaharat.
2. Hipoglicemia Pacienii tratai cu AVAGLIM pot avea un risc crescut de apariie a hipoglicemiei dependente
de doz.
3. Retenia hidric i insuficien cardiac Tiazolidindionele pot determina retenie hidric care poate agrava
sau precipita semnele sau simptomele de insuficien cardiac congestiv. Rosiglitazona poate determina retenie
hidric dependent de doz. Toi pacienii, n special cei crora li se administreaz concomitent terapie cu insulin,
cei cu risc de insuficien cardiac i cei cu rezerv cardiac redus, trebuie monitorizai n privina semnelor i
simptomelor de reacii adverse corelate cu retenia hidric, inclusiv creterea n greutate i insuficien cardiac.
Dac apare o deteriorare a statusului cardiac, administrarea rosiglitazonei trebuie ntrerupt.

4. Asocierea cu insulin n studiile clinice a fost observat o inciden crescut a insuficienei cardiace atunci
cnd rosiglitazona este utilizat n asociere cu insulina. Insulina trebuie adugat terapiei cu rosiglitazon doar n
cazuri excepionale i sub monitorizare atent.
5. Cardiopatia ischemic Datele disponibile indic faptul c tratamentul cu rosiglitazon poate fi asociat cu un
risc crescut de apariie a evenimentelor cardiace ischemice. Sunt disponibile date limitate din studiile clinice la
pacienii cu boal cardiac ischemic i/sau boal arterial periferic. De aceea, ca msur de precauie, nu este
recomandat utilizarea rosiglitazonei la aceti pacieni, n special la cei cu simptome de ischemie cardiac.
6. Monitorizarea funciei hepatice n cazul tuturor pacienilor, valoarea enzimelor hepatice trebuie verificat
nainte de nceperea tratamentului cu AVAGLIM i apoi periodic, conform raionamentului medical. Tratamentul
cu AVAGLIM nu trebuie instituit la pacienii care prezint valori iniiale crescute ale enzimelor hepatice (ALAT >
2,5 ori limita superioar a valorilor normale) sau orice alt semn de afeciune hepatic. Dac n cursul tratamentului
cu rosiglitazon, valorile ALAT sunt > 3 ori mai mari dect limita superioar a valorilor normale, valorile
enzimelor hepatice trebuie reevaluate ct mai curnd posibil. Dac valorile ALAT se menin la valori > 3 ori mai
mari dect limita superioar a valorilor normale, tratamentul trebuie ntrerupt. Dac se observ apariia icterului,
tratamentul medicamentos trebuie ntrerupt.
7. Tulburri oculare Dup punerea pe pia, au fost raportate apariii sau agravri ale edemului macular
diabetic, cu scderea acuitii vizuale, dup folosirea tiazolidindionelor, inclusiv a rosiglitazonei.
8. Pacienii cu insuficien renal Pacienii cu insuficien renal uoar sau moderat (clearance al creatininei
cuprins ntre 30 i 80 ml/min) pot avea un risc crescut de apariie a hipoglicemiei. Se recomand monitorizarea
atent.
9. Femeile cu cicluri anovulatorii, n perioada de premenopauz Ca urmare a creterii sensibilitii la
insulin, reluarea ciclurilor ovulatorii se poate produce la pacientele ale cror cicluri anovulatorii sunt determinate
de rezistena la insulin.
10. Creterea n greutate n cursul studiilor clinice efectuate cu rosiglitazon s-a evideniat creterea n greutate
dependent de doz, care a fost mai mare atunci cnd s-a utilizat n asociere cu insulina. De aceea, greutatea
corporal trebuie monitorizat periodic, dat fiind c aceasta poate fi atribuit reteniei hidrice, care se poate asocia
cu insuficien cardiac.
11. Monitorizarea hematologic Tratamentul cu rosiglitazon se asociaz cu scderea dependent de doz a
valorilor hemoglobinei. n cazul pacienilor care prezint valori mici ale hemoglobinei nainte de nceperea terapiei,

n timpul tratamentului cu Avaglim exist un risc crescut de apariie a anemiei. n cursul tratamentului cu
AVAGLIM este necesar monitorizarea hematologic periodic (n special a numrului leucocitelor i
trombocitelor).
12. Tulburri osoase Riscul de fractur (la nivelul piciorului, minii i braului) trebuie luat n considerare n
ngrijirea pacienilor tratai cu rosiglitazon, n special al celor de sex feminin.
13. Intolerana la lactos Deoarece comprimatele AVAGLIM conin lactoz, pacienii cu afeciuni ereditare
rare de intoleran la galactoz, deficit de lactaz Lapp sau sindrom de malabsorbie de glucoz-galactoz nu
trebuie s utilizeze acest medicament.
14. Sarcina i alptarea Pentru AVAGLIM nu sunt disponibile date clinice sau preclinice privind utilizarea sa la
femeile gravide sau n perioada alptrii. De aceea, AVAGLIM nu trebuie utilizat n timpul sarcinii i alptrii.
VI. Reacii adverse
Reaciile adverse sunt prezentate mai jos pentru fiecare substan activ, component a Avaglim.
Reacii adverse asociate cu rosiglitazona: tulburri hematologice i limfatice (anemie, leucopenie,
trombocitopenie, granulocitopenie) tulburri metabolice i de nutriie (hipercolesterolemie, hipertrigliceridemie,
hiperlipemie, cretere n greutate, creterea apetitului), hipoglicemie, tulburri ale sistemului nervos (ameeal
cefalee, hipoestezie, insomnie), tulburri cardiace (insuficien cardiac, cardiopatie ischemic), tulburri musculoscheletice (fracturi frecvente).
Reacii adverse asociate cu glimepirida: tulburri hematologice i limfatice (anemie, leucopenie,
trombocitopenie, granulocitopenie) tulburri gastro-intestinale, tulburri metabolice i de nutriie (hipoglicemie),
tulburri hepatobiliare (tulburri ale funciei hepatice, hepatit) afeciuni cutanate i ale esutului subcutanat
(hipersensibilitate cutanat la lumin)
VII. Retratament: decizia de ntrerupere temporar sau definitiv a tratamentului va fi luat n funcie de
indicaii i contraindicaii de ctre specialist diabetolog, la fiecare caz n parte.
VIII. Prescriptori: medici diabetologi, ali medici specialiti cu competen n diabet.
Protocol terapeutic pentru COMPETACT

Substana activ: fiecare comprimat conine pioglitazon 15 mg (sub form de clorhidrat) i clorhidrat de
metformin 850 mg.
I. Criterii de includere n tratamentul specific:
Competact este indicat pentru tratamentul pacienilor cu diabet zaharat de tip 2, mai ales al celor supraponderali,
care nu pot obine un control suficient al glicemiei numai cu doza maxim tolerat de metformin administrat pe
cale oral.
II. Doze i mod de administrare
1. Doza obinuit de Competact este de 30 mg/zi pioglitazon plus 1700 mg/zi clorhidrat de metformin (aceast
doz se obine cu un comprimat de Competact 15 mg/850 mg, administrat de dou ori pe zi). nainte ca pacientului
s i se administreze Competact trebuie luat n considerare creterea treptat a dozei de pioglitazon (adugat
dozei optime de metformin). Dac este adecvat din punct de vedere clinic, se poate lua n considerare trecerea
direct de la monoterapia cu metformin la Competact.
2. Administrarea de Competact n timpul mesei sau imediat dup aceea poate reduce simptomele
gastrointestinale asociate cu metformin.
III. Contraindicaii
Competact este contraindicat la pacienii cu:
- Hipersensibilitate la substanele active sau la oricare dintre excipieni
- Insuficien cardiac sau antecedente de insuficien cardiac (stadiile NYHA de la I la IV)
- Boal cronic sau acut, care ar putea determina hipoxie tisular, cum ar fi insuficien cardiac sau
respiratorie, infarct miocardic recent, oc
- Insuficien hepatic
- Intoxicaie acut cu alcool, alcoolism
- Cetoacidoz diabetic sau precom diabetic
- Insuficien sau disfuncie renal (clearance-ul creatininei < 60 ml/min).
- Afeciuni acute cu potenial de deteriorare a funciei renale, cum ar fi:

- Deshidratare
- Infecie sever
- oc
- Administrare intravascular de substane de contrast cu iod
- Alptare
IV. Criterii de evaluare a eficacitii terapeutice
1. Pacientul va fi monitorizat. Eficiena terapiei trebuie probat la intervale regulate de 1 - 3 luni.
2. Ori de cte ori se produc modificri ale schemei terapeutice, eficiena acestora trebuie probat prin
determinarea glicemiei a jeun i postprandial (acolo unde este posibil i a HbA1c).
3. Schemele terapeutice instituite vor fi meninute doar dac demonstreaz un avantaj terapeutic i sunt de folos
la obinerea i meninerea echilibrului metabolic n intele propuse). La rezultate similare (n termenii intelor
terapeutice i ai calitii vieii pacientului) vor fi meninute schemele terapeutice cu un raport cost-eficien ct mai
bun.
V. Atenionri i precauii speciale pentru utilizare
1. Acidoza lactic: acidoza lactic este o complicaie metabolic foarte rar, dar grav, care poate aprea n urma
acumulrii de metformin.
2. Funcia renal: deoarece metformina este excretat prin rinichi, concentraiile serice de creatinin trebuie
determinate periodic:
- cel puin o dat pe an la pacienii cu funcie renal normal
- cel puin de dou pn la patru ori pe an la pacienii cu concentraii serice de creatinin la limita superioar a
valorilor normale i la persoanele vrstnice
3. Intervenia chirurgical Deoarece Competact conine clorhidrat de metformin, tratamentul trebuie ntrerupt
cu 48 de ore nainte de o intervenie chirurgical la alegerea pacientului, cu anestezie general, i de regul nu
trebuie reluat mai devreme de 48 de ore dup aceea.
4. Administrarea unei substane de contrast care conine iod Administrarea intravascular a unor substane de
contrast care conin iod, n cadrul investigaiilor radiologice, poate determina insuficien renal. De aceea, datorit
substanei active metformina, administrarea de Competact trebuie ntrerupt nainte de efectuarea analizei

respective, sau la momentul efecturii analizei, i nu trebuie reluat mai devreme de 48 de ore dup aceea i numai
dup ce funcia renal a fost reevaluat i s-a constatat c este normal.
5. Retenia de lichide i insuficien cardiac: pioglitazona poate determina retenie de lichide, care poate
exacerba sau precipita insuficien cardiac. Cnd sunt tratai pacieni care au cel puin un factor de risc pentru
dezvoltarea insuficienei cardiace congestive (de exemplu infarct miocardic n antecedente sau boal arterial
coronarian simptomatic), medicii trebuie s iniieze tratamentul cu cea mai mic doz disponibil i s creasc
doza gradat. Deoarece insulina i pioglitazona sunt asociate cu retenia de lichide, administrarea concomitent de
insulin i Competact poate crete riscul de edem. Administrarea de Competact trebuie ntrerupt dac apar orice
semne de deteriorare a statusului cardiac.
6. Monitorizarea funciei hepatice: se recomand ca pacienii tratai cu Competact s fie periodic monitorizai
din punct de vedere a valorilor enzimelor hepatice. La toi pacienii, valorile enzimelor hepatice trebuie verificate
nainte de nceperea tratamentului cu Competact. Tratamentul cu Competact nu trebuie nceput la pacienii cu valori
iniiale crescute ale enzimelor hepatice (ALAT > 2,5 x limita superioar a valorilor normale) sau care prezint
oricare alte semne de boal hepatic. Dup nceperea tratamentului cu Competact, se recomand ca valorile
enzimelor hepatice s fie monitorizate periodic, n funcie de recomandarea medicului. n cazul n care n timpul
tratamentului cu Competact valorile ALAT sunt de 3 ori mai mari dect limita superioar a valorilor normale,
valorile enzimelor hepatice trebuie verificate din nou ct mai curnd posibil. Dac valorile ALAT rmn > 3 x
limita superioar a valorilor normale, tratamentul trebuie ntrerupt. n cazul n care se observ apariia icterului,
tratamentul medicamentos trebuie ntrerupt.
7. Creterea n greutate: n cadrul studiilor clinice efectuate cu pioglitazon, au existat dovezi de cretere n
greutate dependent de doz, care poate fi datorat acumulrii de esut adipos i n unele cazuri asociat cu retenia
de fluide. n unele cazuri creterea n greutate poate fi un simptom al insuficienei cardiace; prin urmare, greutatea
trebuie inut sub supraveghere atent.
8. Hipoglicemia: Pacienii crora li se administreaz pioglitazona n dubl asociere cu o sulfoniluree pot
prezenta risc de hipoglicemie dependent de doz i, o scdere a dozei de sulfoniluree poate fi necesar.
9. Tulburrile oculare: S-au raportat cazuri de prim apariie sau de agravare a edemului macular diabetic cu
scderea acuitii vizuale la tiazolidinedione, inclusiv pioglitazon.
10. Ovarele polichistice: Ca urmare a mbuntirii aciunii insulinei, tratamentul cu pioglitazon la pacientele
cu ovare polichistice poate determina reluarea ovulaiei.

11. Altele: Riscul de fractur trebuie avut n vedere n cazul femeilor crora li se administreaz pioglitazon n
cadrul unui tratament pe perioad ndelungat. Competact nu trebuie utilizat n timpul sarcinii i la femeile aflate n
perioada fertil care nu folosesc metode de contracepie. Nu se cunoate dac alptarea determin expunerea
copilului mic la medicament. De aceea, Competact nu trebuie utilizat de ctre femeile care alpteaz.
VI. Reacii adverse
Nu s-au efectuat studii clinice terapeutice cu Competact comprimate; cu toate acestea, s-a demonstrat
bioechivalena Competact, constnd din administrarea concomitent de pioglitazon i metformin. Reaciile
adverse sunt prezentate n ordinea descresctoare a gravitii: tulburri hematologice i limfatice (anemie), tulburri
oculare, tulburri gastro-intestinale, tulburri metabolice i de nutriie (cretere n greutate) tulburri musculoscheletice i ale esutului conjunctiv (artralgie) tulburri renale i ale cilor urinare (hematurie)
VII. Retratament: decizia de ntrerupere temporar sau definitiv a tratamentului va fi luat n funcie de
indicaii i contraindicaii de ctre specialist diabetolog, la fiecare caz n parte.
VIII. Prescriptori
Iniierea se face de ctre medicii diabetologi sau de ctre medicii cu competen/atestat n diabet n baza
aprobrii casei de asigurri de sntate, iar continuarea se poate face i de ctre medicii desemnai (medicin
intern, medicin de familie) n dozele i pe durata recomandate n scrisoarea medical i aprobarea casei de
asigurri de sntate.
Protocol terapeutic pentru SITAGLIPTINA (inhibitor dipeptidil-peptidazei 4)
Inhibitorii dipeptidil-peptidazei 4 (DPP4) sunt recomandate pentru farmacoterapia DZ tip 2, fiind menionate att
n consensul ADA/EASD din 2008, ct i n recomandrile ADA 2008. Ghidul pentru tratamentul hiperglicemiei
postprandiale elaborat de IDF n 2007 include sitagliptina n lista antihiperglicemiantelor indicate pentru controlul
glicemiei postprandiale. Avnd n vedere absena efectelor adverse cardiovasculare, se recomand utilizarea
incretinelor n tratamentul antihiperglicemiant al pacienilor cu DZ tip 2 i boala coronarian sau insuficien
cardiac.
I. Criterii de includere n tratamentul specific:

Inhibitorii dipeptidil-peptidazei 4 (DPP4)


Sunt indicai n tratamentul diabetului zaharat de tip 2:
- la pacienii cu diabet zaharat de tip 2, pentru mbuntirea controlului glicemic, n asociere cu metformin, cnd
dieta i exerciiul fizic plus metforminul doza maxim tolerat nu realizeaz un control glicemic adecvat
- la pacienii cu diabet zaharat de tip 2, pentru mbuntirea controlului glicemic, n asociere cu o sulfoniluree,
cnd dieta i exerciiul fizic plus sulfonilureea n monoterapie la doza maxim tolerat nu realizeaz un control
glicemic adecvat i cnd metforminul nu poate fi utilizat datorit contraindicaiilor sau intoleranei.
- la pacienii cu diabet zaharat de tip 2, pentru mbuntirea controlului glicemic, n asociere cu o sulfoniluree i
metformin, cnd dieta i exerciiul fizic plus terapia dual cu aceste medicamente nu realizeaz un control glicemic
adecvat.
- la pacienii cu diabet zaharat de tip 2, n asociere cu agoniti PPAR cnd dieta i exerciiul fizic plus agonitii
PPAR n monoterapie nu realizeaz un control glicemic adecvat.
- la pacienii cu diabet zaharat de tip 2 sub form de terapie adugat tratamentului cu insulin (cu sau fr
metformin), cnd dieta i exerciiul fizic plus doza stabil de insulin nu realizeaz un control glicemic adecvat.
II. Doze i mod de administrare
Doza de sitagliptina este de 100 mg, o dat pe zi. Se menine doza de metformin sau de agonist PPAR, iar
sitagliptinul se administreaz concomitent. n cazul n care sitagliptina este administrat n asociere cu o
sulfoniluree, trebuie avut n vedere utilizarea unei doze mai mici de sulfoniluree, pentru a diminua riscul
hipoglicemiei. n cazul n care este omis o doz de sitagliptina, aceasta trebuie administrat imediat dup ce
pacientul i amintete. Nu trebuie administrat o doz dubl n aceeai zi.
III. Monitorizarea tratamentului:
- de ctre specialist diabetolog, n funcie de fiecare caz n parte, pe baza unor parametri clinici i paraclinici;
- clinic: tolerana individual, indici antropometrici, semne/simptome de reacie alergic, semne/simptome de
hipoglicemie, examen clinic complet;
- paraclinic: parametrii de echilibru metabolic (glicemie a jeun i postprandial n funcie de fiecare caz n parte,
HbA1c la iniierea tratamentului i la 3 luni, ulterior la schimbarea dozelor sau a schemei de tratament, parametrii
lipidici), parametrii funciei renale nainte de iniierea tratamentului i periodic ulterior.

IV. Contraindicaii
Hipersensibilitate la substana activ sau la oricare dintre excipieni.
V. Atenionri i precauii speciale pentru utilizare
1. Generale Inhibitorii dipeptidil-peptidazei 4 nu trebuie utilizai la pacieni cu diabet zaharat tip 1 sau pentru
tratamentul cetoacidozei diabetice.
2. Hipoglicemia n cazul utilizrii n asociere cu un alt antidiabetic oral n studiile clinice n care s-au
administrat inhibitori dipeptidil-peptidazei 4 n monoterapie i n asociere cu medicamente care nu sunt cunoscute
ca determinnd hipoglicemie (de exemplu, metformin sau pioglitazon), frecvena apariiei hipoglicemiilor a fost
similar cu cele raportate la pacienii la care s-a administrat placebo. n cazul asocierii inhibitorilor dipeptidilpeptidazei 4 (sitagliptina) cu sulfonilureice se impune reducerea dozei de sulfoniluree.
3. Pacieni cu insuficien renal Nu este necesar ajustarea dozei de sitagliptina la pacienii cu insuficien
renal uoar (clearance al creatininei [ClCr] > 50 ml/min). La pacienii cu insuficien renal moderat sau sever,
experiena din studiile clinice cu sitagliptina este limitat. De aceea, nu este recomandat utilizarea sitagliptinei la
acest grup de pacieni.
4. Pacieni cu insuficien hepatic Nu este necesar ajustarea dozei la pacienii cu insuficien hepatic uoar
pn la moderat. Sitagliptina nu a fost evaluat la pacienii cu insuficien hepatic sever.
5. Copii i adolesceni Inhibitorii dipeptidil-peptidazei 4 nu sunt recomandat la copii i adolesceni cu vrsta sub
18 ani datorit lipsei datelor privind sigurana i eficacitatea medicamentului.
6. Sarcina i alptarea Nu exist date adecvate privind utilizarea inhibitorilor dipeptidil-peptidazei 4 la femeile
gravide i n cursul alptrii.
VI. Efecte adverse:
- cefalee;
- susceptibilitate crescut pentru infecii la nivelul cilor aeriene superioare.

VII. Retratament: decizia de ntrerupere temporar sau definitiv a tratamentului cu gliptine va fi luat n
funcie de indicaii i contraindicaii de ctre specialist diabetolog, la fiecare caz n parte.
VIII. Prescriptori
Iniierea se face de ctre medicii diabetologi sau de ctre medicii cu competen/atestat n diabet n baza
aprobrii casei de asigurri de sntate, iar continuarea se poate face i de ctre medicii desemnai (medicin
intern, medicin de familie) n dozele i pe durata recomandate n scrisoarea medical i aprobarea casei de
asigurri de sntate.

DCI: DABIGATRANUM ETEXILATUM


1. Indicaii:
Prevenia primar a evenimentelor tromboembolice venoase la pacienii aduli
care au suferit o intervenie chirurgical de protezare complet a genunchiului
Aceast indicaie se codific la prescriere prin codul 638 (conform clasificrii
internaionale a maladiilor revizia a 10-a, varianta 999 coduri de boal).
2. Criterii de includere:
Toi pacienii care sunt eligibili a suferi o artroplastie de genunchi i care nu se
ncadreaz n vreunul din criteriile de excludere
3. Criterii de excludere:
- hipersensibilitate la substana activ;
- pacieni cu insuficien renal sever (clearance la creatinin mai mic de 30
ml/min);
- sngerri active, semnificative din punct de vedere clinic;
- pacieni cu insuficien hepatic, cu transaminazele mai mari de cel puin 2 ori
dect limita normal;
- greutate corporal mai mic de 50 kg sau mai mare de 110 kg, la dozele
recomandate;
- copii i adolesceni;
- sarcina i alptarea;
- leziuni sau afeciuni ce constituie un factor de risc important pentru sngerri
majore. Acestea pot include: ulceraii gastrointestinale curente sau recente, prezena
unei formaiuni tumorale maligne cu risc crescut de sngerare, leziuni recente la
nivelul creierului sau a mduvei vertebrale, intervenii chirurgicale cerebrale,
spinale sau oftalmologice recente, hemoragii intracraniene recente, varice
esofagiene prezente sau suspectate, malformaii arteriovenoase, anevrisme
vasculare sau anomalii vasculare majore intraspinale sau intracerebrale;
- tratamentul concomitent cu orice alte medicamente anticoagulante, de exemplu
heparine nefracionate (HNF), heparine cu masa molecular mic, derivai
heparinici, anticoagulante orale, cu excepia cazului specific n care se modific
tratamentul anticoagulant sau atunci cnd HNF sunt administrate n dozele necesare
pentru a menine funcional cateterul venos central sau cateterul arterial;
- tratament concomitent cu ketoconazol, ciclosporin, itraconazol, dronedaron,
tacrolimus, ritonavir;
- protez valvular cardiac mecanic ce necesit tratament cu anticoagulante;
- administrare concomitent de inhibitori selectivi de recaptare a serotoninei
(SSRIs) sau inhibitori de recaptare a serotonin-norepinefrinei (SNRIs);

- administrare concomitent de rifampicin, carbamazepin sau fenitoin.


4. Tratament:
Doze:
Doza recomandat este de 220 mg o dat pe zi, administrat sub form de 2
capsule de 110 mg. Tratamentul trebuie iniiat cu o singur capsul de 110 mg
administrat n interval de 1 - 4 ore de la finalizarea interveniei chirurgicale i
trebuie continuat cu 2 capsule o dat pe zi, timp de 10 zile.
Durata tratamentului: 10 zile
Se diminueaz dozele la 75 mg, administrate la 1 - 4 ore de la finalizarea
operaiei, apoi 150 mg/zi, 2 comprimate de 75 mg, timp de 10 zile la:
- pacieni cu insuficien renal moderat (ClCr 30 - 50 ml/min.);
- pacieni cu vrsta de peste 75 ani;
- pacieni ce primesc concomitent tratament cu verapamil, amiodaron,
chinidin.
Monitorizarea tratamentului:
- evaluarea clearance-ului la creatinin. Cnd se suspecteaz o alterare a acesteia
dintr-un motiv oarecare (deshidratare, hipovolemie, asocieri medicamentoase .a.);
- se vor urmri cu atenie eventualele semne de sngerare pe toat durata terapiei
(valorile hemoglobinei i hematocritului).
5. Criterii de oprire a tratamentului
Atunci cnd apar sngerri, cu anemie i implicit scderea hemoglobinei
6. Prescriptori
Medici din specialitatea ortopedie i traumatologie

DCI: APIXABANUM
1. Indicaii
Prevenirea evenimentelor tromboembolice venoase la pacienii aduli care sunt
supui unei intervenii chirurgicale de artroplastie (protezare) a genunchiului.
Aceast indicaie se codific la prescriere prin codul 638 (conform clasificrii
internaionale a maladiilor, revizia a 10-a, varianta 999 coduri de boal).
2. Criterii de includere
Toi pacienii care sunt eligibili a suferi o artroplastie de genunchi i care nu se
ncadreaz n vreunul dintre criteriile de excludere.
3. Criterii de excludere
- hipersensibilitate la substana activ. Pacieni cu intoleran la galactoz, deficit
de lactoz sau sindrom de malabsorbie la glucoz-galactoz;
- pacieni cu insuficien renal sever (clearance la creatinina < 15 ml/min.);
- insuficien hepatic sever, cu ALT/AST > de 2 ori peste valorile normale sau
bilirubin total > 1,5 ori peste valorile normale;
- pacieni cu boal hepatic asociat cu coagulopatie i risc de sngerare relevant
clinic;
- sngerare activ, semnificativ clinic;
- leziune sau afeciune, dac este considerat factor de risc semnificativ pentru o
sngerare major. Aceasta poate include: ulcer gastrointestinal prezent sau recent,
prezena tumorilor maligne cu risc crescut de sngerare, traumatisme recente
cerebrale sau medulare, intervenie chirurgical recent la nivelul creierului,
mduvei vertebrale sau oftalmologic, hemoragie intracranian recent, varice
esofagiene cunoscute sau suspectate, malformaii arteriovenoase, anevrisme
vasculare sau anomalii vasculare majore intravasculare sau intracerebrale;
- tratament concomitent cu orice alt medicament anticoagulant, de exemplu
heparina nefracionat (HNF), heparine cu greutate molecular mic (enoxaparin,
daltoparin), derivate de heparin (fondaparinum), anticoagulante orale (warfarina,
rivaroxaban, dabigatran etc.), cu excepia situaiilor specifice n care se realizeaz
schimbarea tratamentului anticoagulant sau n care se administreaz HNF n dozele
necesare pentru a menine deschis un cateter central venos sau arterial;
- pacieni cu proteze valvulare cardiace;
- pacieni ce trebuie s suporte o intervenie chirurgical, aflai sub tratament cu
Eluquis, la acetia se ntrerupe tratamentul cu 24 - 48 de ore nainte i se reia dup
intervenie, atunci cnd a fost stabilit o hemostaz adecvat;
- tratament medicamentos cu ketoconazol, itraconazol, voriconazol i
posaconazol i inhibitorii proteazei HIV (ritonavir);

- asociere cu medicamente ce pot da sngerri grave: medicamente trombolitice,


antagoniti ai receptorilor GPIIb/IIIa, tienopiridine (clopridogrel), dipiridamol,
dextran i sulfinpirazon;
- copii i adolesceni, sub 18 ani;
- sarcina i alptare.
4. Tratament
Doze:
Doza recomandat este de 2,5 mg administrate de 2 ori pe zi. Prima doz trebuie
administrat la 12 - 24 ore dup intervenia chirurgical. Reducerea acestui dozaj se
practic la pacienii cu:
- vrsta peste 80 de ani;
- greutatea corporal mai mic de 60 kg;
- creatinin seric mai mare de 1,5 mg/dL.
Durata tratamentului:
Durata tratamentului este de la 10 pn la 14 zile.
Monitorizarea tratamentului:
Evaluarea clearance-ului la creatinin cnd se suspecteaz o alterare a acesteia
dintr-un motiv oarecare (deshidratare, hipovolemie, asocieri medicamentoase .a.)
5. Criterii de oprire a tratamentului
Atunci cnd apar sngerri, cu anemie sever. n caz de supradozaj se ntrerupe
administrarea medicamentului i se practic tratament cu plasm proaspt
congelat, crbune activat, hemostaz chirurgical n ultim instan.
6. Prescriptori
Medici din specialitatea ortopedie i traumatologie

DCI: ROMIPLOSTINUM
CRITERII DE INCLUDERE
Romiplostim este considerat tratament de linia a doua la pacienii aduli cu purpur trombocitopenic imun
(idiopatic) cronic (PTI) splenectomizai, care sunt refractari la alte tratamente (de exemplu: corticosteroizi,
imunoglobuline) precum i la pacienii aduli cu PTI la care splenectomia este contraindicat n cazul imposibilitii
practicrii splenectomiei.
CRITERII DE EXCLUDERE
- Insuficiena hepatic
- Hipersensibilitate la substana activ sau la oricare dintre excipieni.
DOZE
Romiplostim poate fi administrat o dat pe sptmn ca injecie subcutanat.
Doza iniial
Doza iniial de romiplostim este de 1 g/kg, n funcie de greutatea corporal actual a pacientului.
Calcularea dozei
______________________________________________________________________________
| Doza iniial | Greutatea*) n kg x Doza exprimat n g/kg =
|
| sau dozele
| Doza individual a pacientului n exprimat g
|
| ulterioare:
|
|
|_______________|______________________________________________________________|
| Volumul care |
1 ml
|
| trebuie
| Doza n g x ------ = Cantitatea n ml ce trebuie
|
| administrat: |
500 g
injectat
|
|_______________|______________________________________________________________|

| Exemplu:
| Pacient de 75 kg cruia i se iniiaz tratamentul cu
|
|
| 1 g/kg de romiplostim.
|
|
| Doza individual a pacientului = 75 kg x 1 g/kg = 75 g
|
|
| Cantitatea corespunztoare de Nplate care trebuie injectat =|
|
|
1 ml
|
|
| 75 g x ------ = 0,15 ml
|
|
|
500 g
|
|_______________|______________________________________________________________|
| *) La iniierea tratamentului cnd se calculeaz doza de romiplostim trebuie |
| folosit ntotdeauna greutatea corporal actual. Ajustrile ulterioare se
|
| bazeaz numai pe modificrile numrului de trombocite i se fac cu creteri |
| de cte 1 g/kg (vezi tabelul de mai jos).
|
|______________________________________________________________________________|

Ajustarea dozelor
Doza sptmnal de romiplostim trebuie s fie crescut cu cte 1 g/kg, pn cnd pacientul atinge un numr de
trombocite >/= 50 x 109/l. Numrul de trombocite trebuie evaluat sptmnal, pn la atingerea unui numr stabil
de trombocite (>/= 50 x 109/l timp de cel puin 4 sptmni fr ajustarea dozelor). n continuare, numrul de
trombocite trebuie evaluat n fiecare lun. Doza maxim sptmnal de 10 g/kg nu trebuie depit.
Ajustai doza dup cum urmeaz:
______________________________________________________________________________
| Numrul
|
Aciune
|
| trombocitelor |
|
|
|
| (x 109/l)
|________________|_____________________________________________________________|
| < 50
| Se crete doza sptmnal cu 1 g/kg
|
|________________|_____________________________________________________________|
| > 150 timp de | Se reduce doza sptmnal cu 1 g/kg
|
| 2 sptmni
|
|
| consecutive
|
|
|________________|_____________________________________________________________|
| > 250
| Nu se administreaz doza, se continu msurarea sptmnal |
|
| a numrului trombocitelor
|
|
|
| Dup ce numrul trombocitelor a sczut la < 150 x 109/l,
|
| tratamentul se reia cu o doz sptmnal redus cu 1 g/kg |

|________________|_____________________________________________________________|

Ca urmare a variabilitii interindividuale a rspunsului plachetar, la unii pacieni numrul de trombocite poate
scdea brusc sub 50 x 109/l dup scderea dozei sau ntreruperea tratamentului. n aceste cazuri, dac este indicat
clinic, pot fi luate n considerare valori limit mai mari ale numrului de trombocite pentru scderea dozei (200 x
109/l) i ntreruperea tratamentului (400 x 109/l), conform raionamentului clinic.
CRITERII DE NTRERUPERE A TRATAMENTULUI
1. pierderea rspunsului dup tratament administrat n intervalul de doze recomandate (dup patru sptmni de
tratament cu doza maxim sptmnal de 10 g/kg romiplostim, dac numrul trombocitelor nu crete la o valoare
suficient pentru a evita hemoragiile semnificative din punct de vedere clinic).
2. eecul meninerii rspunsului plachetar cu tratament administrat n intervalul de doze recomandate
3. semne clinice i biologice de insuficien hepatic
4. Hipersensibilitate la substana activ sau la oricare dintre excipieni
5. necompliana pacientului
PRESCRIPTORI : medicii din specialitatea hematologie din unitile sanitare nominalizate pentru derularea
subprogramului
Oprirea tratamentului trebuie raportat la CNAS n termen de maxim 10 zile de ctre medicul prescriptor.

DCI: EPOETINUM ZETA


Indicaii
1. Tratamentul anemiei (hemoglobin sub 11 g/dL) din Boala cronic de rinichi,
att la pacienii n faza predializ ct i la pacienii supui dializei, dac au fost
excluse alte cauze ale anemiei i a fost atins echilibrul fierului optim pentru
eritropoiez (feritin seric peste 200 ng/mL i indice de saturare a transferinei
peste 20%).
Tratament
Obiectivul tratamentului
Obiectivul tratamentului este meninerea hemoglobinei pacientului ntre 10 i 12
g/dL, pentru a reduce simptomatologia asociat anemiei, a evita transfuziile,
minimaliznd, n acelai timp, riscul reaciilor adverse (accident vascular cerebral,
tromboza cii de abord vascular).
Doze
Doza iniial
Este de 50 UI/kg de 3 ori pe sptmn, subcutanat sau intravenos la bolnavii
hemodializai i la cei predializai, i de 50 UI/kg de 2 ori pe sptmn la bolnavii
dializai peritoneal.
Ajustarea dozei iniiale
Se face n funcie de valorile hemoglobinei determinate din dou n dou
sptmni, pn la atingerea hemoglobinei int:
1. dac Hb crete cu mai mult de 1 g/dL la 2 sptmni, se reduce doza cu 50%;
2. dac Hb crete cu mai puin de 0,5 g/dL la 2 sptmni, se crete doza cu
50%;
3. dac Hb crete cu 0,5 - 1g/dL la 2 sptmni, doza de ASE nu se modific.
Doza maxim nu trebuie s depeasc 200 UI/kg de 3 ori pe sptmn.
Doza de ntreinere
Dup atingerea Hb int, doza de ASE trebuie redus pn la doza de ntreinere,
respectiv doza minim care asigur meninerea nivelului int al Hb, administrat
subcutanat sau intravenos.
Doza sptmnal total recomandat este ntre 75 i 300 UI/kg pentru bolnavii
hemodializai.

Pentru bolnavii dializai peritoneal, doza recomandat este ntre 25 i 50 UI/kg


de 2 ori pe sptmn n 2 doze egale.
Pentru bolnavii predializai, doza maxim nu trebuie s depeasc 150 UI/kg de
3 ori pe sptmn, 240 UI/kg (pn la un maxim de 20000 UI) o dat pe
sptmn sau 480 UI/kg (pn la un maxim de 40000 UI) o dat la 2 sptmni.
Doza de ntreinere este continuat nedefinit, att timp ct hemoglobina se
menine ntre 11 - 12 g/dL.
Tratamentul cu epoetinum zeta este ntrerupt dac:
1. media ultimelor trei determinri lunare ale hemoglobinei la bolnavi tratai cu
epoetinum zeta este mai mare de 13,5 g/dL, iar bolnavul va fi monitorizat apoi
lunar;
2. este diagnosticat anemie aplazic asociat epoetin: anemie sever (scderea
brusc a hemoglobinei 0,5 - 1 g/dL pe sptmn, neexplicat, n pofida continurii
tratamentului cu ASE sau necesitatea administrrii a 1 - 2 uniti de mas
eritrocitar pentru meninerea nivelului Hb), hiporegenerativ (scderea numrului
de reticulocite sub 10 x 109/L) i hipoplazie sau aplazie exclusiv a seriei roii (sub
5% eritroblati, fr infiltrare la examenul mduvei osoase, celularitate medular
normal, cu dovada blocrii maturrii precursorilor seriei roii) i evidenierea
anticorpilor serici blocani anti-eritropoietin.
Monitorizare
1. Hemoglobina trebuie monitorizat la dou sptmni pn la atingerea dozei
de ntreinere i lunar dup stabilirea dozei de ntreinere.
2. Indicele de saturare a transferinei i feritina seric trebuie monitorizate la trei
luni, pe toat durata tratamentului cu epoetin.
Prescriptori
Medici din specialitatea nefrologie

DCI: METOXYPOLYETHYLENE GLYCOL EPOETIN BETA


Indicaii
Tratamentul anemiei (hemoglobin sub 11 g/dL) din Boala cronic de rinichi,
att la pacienii n faza predializ ct i la pacienii supui dializei dac au fost
excluse alte cauze ale anemiei i a fost atins echilibrul fierului optim pentru
eritropoiez (feritin seric peste 200 ng/mL i indice de saturare a transferinei
peste 20%).
Tratament
Obiectivul tratamentului
Obiectivul tratamentului este meninerea hemoglobinei pacientului ntre 10 i 12
g/dL, pentru a reduce simptomatologia asociat anemiei, a evita transfuziile,
minimaliznd n acelai timp riscul reaciilor adverse (accident vascular cerebral,
tromboza cii de abord vascular).
Doze
1. Doza iniial
a. la pacienii n faza predializ doza recomandat este de 1,2 micrograme/kg,
administrat o dat pe lun n injecie unic subcutanat sau 0.6 mcg/kg o dat la
dou sptmni n injecie unic intravenoas sau subcutanat
b. la pacienii dializai 0.6 mcg/kg o dat la dou sptmni (bolnavii cu
transplant sau cu diabet zaharat pot necesita doze mai mari), n injecie unic
intravenoas sau subcutanat
Ajustarea dozei se face n funcie de valorile hemoglobinei determinate din dou
n dou sptmni, pn la atingerea hemoglobinei int, dar nu mai frecvent de o
dat pe lun:
a. dac Hb crete cu mai mult de 1 g/dL la 2 sptmni sau valoarea Hb se
apropie de 12 g/dl (7,45 mmol/l), se reduce doza cu 25%;
b. dac Hb crete cu mai puin de 0,5 g/dL la 2 sptmni, se crete doza cu
25%;
c. dac Hb crete cu 0,5 - 1 g/dL la 2 sptmni, doza de ASE (ageni de
stimulare a eritropoezei) nu se modific.
2. Dup atingerea Hb int, doza de metoxipolietilenglicol epoietin beta se
reduce cu 25% pe lun pn la doza de ntreinere, respectiv doza minim care
asigur meninerea nivelului int al Hb. Administrarea se face pe cale subcutanat
sau intravenoas, o dat la dou sptmni sau subcutanat o dat pe lun. La
pacienii tratai o dat la fiecare 2 sptmni, a cror valoare a hemoglobinei este de

peste 10 g/d (6,21 mmol/l), se poate administra MPGE o dat pe lun, n doz de 2
ori mai mare dect doza administrat anterior o dat la fiecare 2 sptmni. Doza
de ntreinere este continuat nedefinit, att timp ct hemoglobina se menine ntre
11 - 12 g/dL. Tratamentul cu MPGE este ntrerupt dac:
d. media ultimelor trei determinri lunare ale hemoglobinei la bolnavi tratai cu
metoxipolietilenglicol epoietin beta este mai mare de 13,5 g/dL, iar bolnavul va fi
monitorizat apoi lunar;
e. este diagnosticat anemie aplazic asociat epoetin: anemie sever (scderea
brusc a hemoglobinei 0,5 - 1 g/dL pe sptmn, neexplicat, n pofida continurii
tratamentului cu ASE sau necesitatea administrrii a 1 - 2 uniti de mas
eritrocitar pentru meninerea nivelului Hb), hiporegenerativ (scderea numrului
de reticulocite sub 10 x 109/L) i hipoplazie sau aplazie exclusiv a seriei roii (sub
5% eritroblati, fr infiltrare la examenul mduvei osoase, celularitate medular
normal, cu dovada blocrii maturrii precursorilor seriei roii) i evidenierea
anticorpilor serici blocani anti-eritropoietin.
Monitorizare
1. Hemoglobina trebuie monitorizat la dou sptmni pn la atingerea dozei
de ntreinere i lunar dup stabilirea dozei de ntreinere.
2. Indicele de saturare a transferinei i feritina seric trebuie monitorizate la trei
luni, pe toat durata tratamentului cu metoxipolietilenglicol epoetinum beta.
Prescriptori
Medici din specialitatea nefrologie.

PROTOCOL PENTRU PROFILAXIA I TRATAMENTUL TROMBOEMBOLISMULUI VENOS N


AMBULATOR
Tromboembolismul venos (TEV), cu cele 2 forme clinice, tromboz venoas profund (TVP) i embolie
pulmonar (EP), reprezint o complicaie frecvent att la pacienii supui unei intervenii chirurgicale majore
(orice intervenie chirurgical cu durata de peste 30 minute) ct i la cei cu afeciuni medicale cu un grad redus de
imobilizare.
I. Pacienii eligibili pentru profilaxia i tratamentul TEV sunt:
1. Pacienii cu chirurgie ortopedic major
Chirurgia ortopedic major (artroplastiile de old i de genunchi, chirurgia fracturilor oldului, chirurgia
tumoral, politraumatismele, interveniile prelungite cu band hemostatic, imobilizrile ghipsate ale membrelor
inferioare etc.) este grevat de un risc important de complicaii tromboembolice.
Profilaxia complicaiilor tromboembolice este obligatorie:
a. dup artroplastia de old;
b. dup artroplastia de genunchi;
c. dup fracturi de old (de col femural, pertrohanteriene, subtrohanteriene etc.) operate;
d. dup chirurgia spinal n cazul utilizrii abordului anterior sau a coexistenei altor factori de risc (vrst,
neoplazie, deficite neurologice, tromboembolism n antecedente etc.) stabilii de medicul specialist;
e. n leziunile traumatice izolate ale membrelor, mai ales a celor inferioare, imobilizate, dac coexist ali factori
de risc (evaluare individual);
f. n chirurgia artroscopic, la pacieni cu factori de risc suplimentari sau dup intervenii prelungite sau
complicate;
g. n chirurgia tumoral.
2. Pacienii oncologici supui interveniilor chirurgicale, cu risc foarte mare dup chirurgie abdominal/belvin
major, n perioada de dup externare (volum tumoral rezidual mare, istoric de tromboembolism n antecedente,
obezitate), precum i pacienii neoplazici care au recurenta de tromboembolie venoas.

3. Pacienii cu boli neurologice care asociaz paralizii la membrele inferioare sau imobilizare cu durat
prelungit reprezint (accidentul vascular ischemic acut este principala afeciune neurologic care produce deficite
motorii prelungite), faza de recuperare dup traumatisme medulare acute.
4. Alte situaii: gravide cu trombofilii i istoric de TEV, sindrom antifosfolipidic i antecedente de avort recurent
- patologie ginecologic, contraindicaii la anticoagulante orale, tratament TEV ambulator etc.
II. Tratament (doze, perioada de tratament):
______________________________________________________________________________
| Tip HGMM
| Indicaii autorizate
| Doze
|
Durata
|
|
| n trombo-profilaxie
| recomandate
|
|
|______________|_________________________|__________________|__________________|
| Dalteparinum | Profilaxia bolii
| 2500 UI/zi - risc| Durata medie e de|
|
| tromboembolice venoase | moderat;
| 5 - 7 zile; pn |
|
| n chirurgia general
| 5000 UI/zi - risc| cnd pacientul se|
|
|
| mare
| poate mobiliza
|
|
|_________________________|__________________|__________________|
|
| Profilaxia bolii
| 5000 UI/zi
| Durata medie e de|
|
| tromboembolice venoase |
| 5 - 7 zile;
|
|
| n chirurgia ortopedic.|
|
|
|
|_________________________|__________________|__________________|
|
| Profilaxia trombozelor | 5000 UI/zi
| Durata medie este|
|
| la pacienii constrni |
| de 12 pn la 14 |
|
| la limitarea mobilizrii|
| zile n cazul
|
|
| datorit unor afeciuni |
| pacienilor cu
|
|
| medicale acute.
|
| mobilitate
|
|
|
|
| restricionat
|
|______________|_________________________|__________________|__________________|
| Enoxaparinum | Profilaxia bolii
| 20 mg/zi - risc | Durata medie e de|
|
| tromboembolice venoase | moderat; 40 mg/zi| 7 - 10 zile;
|
|
| n chirurgia general
| - risc mare
|
|
|
|_________________________|__________________|__________________|
|
| Profilaxia bolii
| 40 mg/zi
| Durata medie e de|
|
| tromboembolice venoase |
| 7 - 10 zile;
|
|
| n chirurgia ortopedic.|
|
|
|
|_________________________|__________________|__________________|

|
| Profilaxia
| 40 mg/zi
| Minimum 6 zile i|
|
| tromboembolismului venos|
| va fi continuat |
|
| la pacienii imobilizai|
| pn la
|
|
| la pat datorit unor
|
| mobilizarea
|
|
| afeciuni medicale
|
| complet a
|
|
| acute, inclusiv
|
| pacientului
|
|
| insuficien cardiac, |
|
|
|
| insuficien
|
|
|
|
| respiratorie, infeciile|
|
|
|
| severe i bolile
|
|
|
|
| reumatismale.
|
|
|
|______________|_________________________|__________________|__________________|
| Nadroparinum | Profilaxia bolii
| 0,3 ml/zi
| Durata medie e de|
|
| tromboembolice venoase |
| 7 - 10 zile;
|
|
| n chirurgia general
|
|
|
|
|_________________________|__________________|__________________|
|
| Profilaxia bolii
| 0,3 ml i/sau
| Durata medie e de|
|
| tromboembolice venoase | 0,4 ml i/sau
| 7 - 10 zile;
|
|
| n chirurgia ortopedic.| 0,6 ml/zi n
|
|
|
|
| funcie de
|
|
|
|
| greutatea
|
|
|
|
| pacientului i de|
|
|
|
| momentul operator|
|
|______________|_________________________|__________________|__________________|
| Reviparinum | Profilaxia bolii
| 0,25 ml/zi - risc| Durata medie e de|
|
| tromboembolice venoase | moderat;
| 7 - 14 zile;
|
|
| n chirurgia general
|
|
|
|
|_________________________|__________________|__________________|
|
| Profilaxia bolii
| 0,6 ml/zi
| Durata medie e de|
|
| tromboembolice venoase |
| 7 - 14 zile;
|
|
| n chirurgia ortopedic.|
|
|
|______________|_________________________|__________________|__________________|
| Tinzaparinum | Profilaxia bolii trombo-| 3500 UI/zi
| Durata medie
|
|
|
|
| 7 - 10 zile
|
|______________|_________________________|__________________|__________________|

Durata tromboprofilaxiei prelungite este urmtoarea:

1. Pacienii cu chirurgie ortopedic major


Pentru pacienii la care s-a efectuat o artroplastie de old, de genunchi sau o intervenie pentru o fractur de old
se recomand continuarea profilaxiei ambulator (profilaxie prelungit), pn la 28 - 35 zile. Tratamentul profilactic
nceput postoperator n spital, trebuie continuat i ambulatoriu, dup externarea pacientului, pn la 35 de zile de la
operaie. De asemenea, n toate cazurile cu indicaie de profilaxie a complicaiilor tromboembolice, chiar dac se
interneaz o zi sau nu se interneaz, se va face tratamentul profilactic ambulator.
2. Pacienii oncologici:
a. La pacienii cu risc foarte nalt, tromboprofilaxia cu HGMM se poate prelungi pn la 40 de zile dup
operaie;
b. n tratamentul pacienilor cu TEV confirmat pentru a preveni recurenta, se prefer HGMM anticoagulantelor
orale, pentru minim 6 luni.
3. Pacienii cu boli neurologice imobilizai
a. La pacienii cu factori de risc pentru TEV i mobilitate restricionat se recomand doze profilactice de
HGMM atta timp ct riscul persist;
b. n timpul fazei de recuperare dup traumatismele medulare acute se recomand profilaxie prelungit cu
HGMM (2 - 4 sptmni minim).
4. Alte situaii:
a. gravide cu trombofilii i istoric de TEV, sindrom antifosfolipidic i antecedente de avort recurent - patologie
ginecologic - vezi Boala tromboembolic n sarcin i lehuzie (www.ghiduriclinice.ro)
b. Pentru pacienii cu tromboz venoas profund ghidurile recomand tratament cu HGMM n ambulator (5
zile), urmat de tratament anticoagulant oral.
III. Monitorizarea tratamentului

Heparinele cu greutate molecular mic nu au nevoie de monitorizarea factorilor de coagulare n cursul


tratamentului. n caz de complicaie hemoragic medicul de familie va ntrerupe tratamentul i va trimite de
urgen pacientul la medicul specialist.
IV. Criterii de excludere din tratament:
a. stri hemoragice;
b. insuficien renal sever, definit printr-un clearance al creatininei < 20 ml/min.
V. Reluarea tratamentului
Dac n cursul tratamentului sau dup oprirea lui apar semne clinice de tromboflebit profund sau de embolie
pulmonar tratamentul va fi reluat de urgen, n spital, cu doze terapeutice (nu profilactice).
VI. Prescriptori
Medicamentele vor fi prescrise iniial de ctre medicul specialist, urmnd ca acolo unde este cazul prescrierea s
fie continuat de ctre medicul de familie.

DCI: CLOPIDOGRELUM
I. Criterii de includere
(vrst, sex, parametrii clinico-paraclinici etc.):
Pacieni cu vrsta > 18 ani, cu una din urmtoarele condiii patologice:
- Pacieni cu infarct miocardic cu supradenivelare de segment ST;
- Pacieni cu sindrom coronarian acut fr supradenivelare de segment ST
(angin pectoral instabil sau infarct miocardic non-Q);
- Pacieni care fac o recidiv de AVC ischemic sau AIT, fiind deja sub tratament
cu aspirin;
- Pacienii care au avut un accident vascular cerebral ischemic (infarct cerebral,
atac ischemic tranzitoriu) - asociat sau nu cu acid acetil-salicilic (n funcie de
subtipul de accident vascular cerebral);
- Pacieni cu AVC ischemic/AIT n antecedente care au avut i un sindrom
coronarian acut n ultimul an;
- Pacieni cu AVC ischemic/AIT care concomitent au cel puin i boala
coronarian documentat clinic i/sau boala arterial periferic documentat clinic situaie n care tratamentul cu Clopidogrel este indicat de prima intenie, indiferent
dac pacientul era sau nu sub tratament cu aspirin;
- Pacieni cu proceduri intervenionale percutane cu angioplastie cu sau fr
implantarea unei proteze endovasculare (stent coronarian, n arterele periferice sau
cervico-cerebrale).
Meniune: la pacienii la care s-a fcut o intervenie de revascularizare pentru
AVC ischemic/AIT:
- n cazul endarterectomiei - dup prima lun de la procedur, neasociat cu
aspirina
(conform
2011
ASA/ACCF/AHA/AANN/AANS/ACR/ASNR/CNS/SAIP/SCAI/SIR/SNIS/SVM/S
VS Guidelines on the management of patients with extracranial carotid and
vertebral artery disease, nivel de eviden B, clasa de recomandare 1);
- n cazul angioplastiei percutane cu implantare de stent pe arterele cervicocerebrale (carotid intern, subclavie, vertebral) - pentru un minimum de 30 de
zile, se va face o terapie antiagregant plachetar dubl cu aspirin i clopidogrel
(nivel de eviden C, clasa de recomandare 1)
- Pacienii cu alergie/intoleran la aspirin
II. Tratament
(doze, condiiile de scdere a dozelor, perioada de tratament)
Clopidogrelul trebuie administrat n doz de 75 mg zilnic, n priz unic, cu sau
fr alimente.

La pacienii cu sindrom coronarian acut:


- Sindrom coronarian acut fr supradenivelare de segment ST (angin
pectoral instabil sau infarct miocardic non-Q simplu), tratamentul cu clopidogrel
trebuie iniiat cu o doz de ncrcare astfel:
- n cazul tratamentului conservator 300 mg
- n cazul tratamentului intervenional (angioplastie coronarian cu sau fr
stent) iniial 600 mg urmat de doza de 150 mg/zi, n primele 7 zile - numai la
pacienii cu risc hemoragic sczut,
dup care continuat cu doza de clopidogrel de 75 mg/zi (n asociere cu AAS 75 100 mg/zi) timp de minim 12 luni, apoi pe termen ndelungat cu ASS 75 - 100
mg/zi n terapie unic;
- Infarct miocardic acut cu supradenivelare de segment ST:
- n cazul tratamentului conservator fr strategie de reperfuzie clopidogrelul
trebuie administrat n doz unic de 75 mg/zi timp de minim 12 luni.
- n cazul opiunii pentru tratamentul fibrinolitic pentru nceput se
administreaz clopidogrel sub form de doz de ncrcare 300 mg (la pacienii cu
vrsta sub 75 de ani) n asociere cu AAS i trombolitice;
- iar n cazul tratamentului endovascular prin angioplastie percutan se ncepe
cu o doz de ncrcare de 600 mg n asociere cu AAS 150 - 300 mg urmat de doza
de 150 mg/zi n primele 7 zile (doar la pacienii cu risc hemoragic sczut) i
continuat cu doza de 75 mg/zi (n asociere cu AAS 75 - 100 mg pe zi) timp de
minim 12 luni dup care se continu tratamentul pe termen ndelungat cu aspirina
75 - 100 mg/zi n terapie unic;
- n angina pectoral stabil dac se face tratament endovascular cu
angioplastie cu sau fr implantare de stent: o prim doz de ncrcare 600 mg de
clopidogrel n asociere cu AAS 150 - 300 mg urmat de doza de 150 mg/zi n
primele 7 zile (numai la pacienii cu risc hemoragic sczut) i continuat cu doza de
75 mg/zi (n asociere cu AAS 75 - 100 mg pe zi) timp de minim 12 luni dup care
se continu pe termen ndelungat cu aspirina 75 - 100 mg/zi n terapie unic;
La pacienii cu vrsta peste 75 de ani, tratamentul cu clopidogrel trebuie iniiat
fr doza de ncrcare.
La pacienii care au avut un accident vascular cerebral ischemic
La pacienii care au avut un accident vascular cerebral ischemic cu risc vascular
nalt sau cu recurene vasculare cerebrale ischemice, fiind deja tratai cu acid acetilsalicilic, sau cu intoleran la aspirin, Clopidogrelum va fi prescris n doz unic
zilnic de 75 mg pe termen ndelungat, de regul asociat cu alt antiagregant
plachetar. n situaia n care aceti pacieni au comorbiditi care impun asocierea
de aspirin (boal coronarian cu aceast indicaie) sau au stenoze de artere

carotide/artere vertebrale sau subclavie cu sau fr indicaie de revascularizare


intervenional, se poate prescrie combinaia ntre Clopidogrelum 75 mg i acid
acetil-salicilic 75 - 100 mg/zi.
Pacienii cu stenoze semnificative hemodinamic de artere cervico-cerebrale
trebuie s primeasc asociere de acid acetilsalicilic i clopidogrel 75 mg/zi i
imediat nainte de angioplastie sau de endarterectomie.
La pacienii la care s-a fcut o intervenie de revascularizare de tip
endarterectomie, dup prima lun, clopidogrelul se prescrie n doza de 75 mg.
La pacienii la care s-a fcut o intervenie de revascularizare de tip angioplastie
percutan pe arterele cervico-cerebrale, se prescrie dubla terapie antiplachetar cu
aspirin (81 - 325 mg zilnic) i clopidogrel (75 mg zilnic), minim 4 sptmni.
III. Monitorizarea tratamentului
Tratamentul cu clopidogrel nu necesit monitorizare.
IV. Criterii de excludere din tratament
- Hipersensibilitate la substana activ sau la oricare dintre excipienii
medicamentului.
- Insuficien hepatic sever.
- Leziune hemoragic evolutiv, cum sunt ulcerul gastro-duodenal sau
hemoragia intracranian.
- Alptare.
V. Prescriptori
Medicamentele vor fi prescrise iniial de ctre medicul specialist (cardiologie,
medicin intern, neurologie), ulterior prescrierea va putea fi continuat pe baza
scrisorii medicale, de ctre medicii de familie.

DCI: EPOETINUM BETA


Indicaii
Tratamentul anemiei (hemoglobina sub 11 g/dL) din Boala cronic de rinichi
(eRFG < 30 mL/min), dac au fost excluse alte cauze ale anemiei i a fost atins
echilibrul fierului optim pentru eritropoiez (feritin seric peste 200 ng/mL i
indice de saturare a transferinei peste 20%).
Tratament
inta tratamentului
inta tratamentului este meninerea hemoglobinei pacientului ntre 11 i 12 g/dL,
a indicelui de saturare a transferinei ntre 20 - 50% i a feritinei serice ntre 200 500 ng/mL.
Doze, cale de administrare
1. Doza iniial este de 150 UI/kg pe sptmn, dac Hb este mai mic de 7
g/dL i de 100 UI/kg pe sptmn, dac Hb este mai mare de 7 g/dL (bolnavii cu
transplant sau cu diabet zaharat pot necesita doze mai mari), administrat
subcutanat sau intravenos, de trei ori pe sptmn.
2. Ajustarea dozei se face n funcie de valorile hemoglobinei determinate din
dou n dou sptmni, pn la atingerea hemoglobinei int:
a. dac Hb crete cu mai mult de 1 g/dL la 2 sptmni, se reduce doza cu 25%;
b. dac Hb crete cu mai puin de 0,5 g/dL la 2 sptmni, se crete doza cu
25%;
c. dac Hb crete cu 0,5 - 1 g/dL la 2 sptmni, doza de ASE nu se modific.
3. Dup atingerea Hb int, doza de ASE trebuie redus cu 25% pe lun pn la
doza de ntreinere, respectiv doza minim care asigur meninerea nivelului int al
Hb (de regul 30 - 50% din doza de iniiere). Administrarea se face de preferin pe
cale subcutanat, de 1 - 3 ori pe sptmn.
4. Doza de ntreinere este continuat nedefinit, att timp ct hemoglobina se
menine ntre 11 - 12 g/dL. Tratamentul cu epoetinum este ntrerupt dac:
a. media ultimelor trei determinri lunare ale hemoglobinei la bolnavi tratai cu
epoetinum este mai mare de 13.5 g/dL, iar bolnavul va fi monitorizat apoi lunar;
b. este diagnosticat anemie aplazic asociat epoetin: anemie sever (scderea
brusc a hemoglobinei 0,5 - 1 g/dL pe sptmn, neexplicat, n pofida continurii
tratamentului cu ASE sau necesitatea administrrii a 1 - 2 uniti de mas
eritrocitar pentru meninerea nivelului Hb), hiporegenerativ (scderea numrului
de reticulocite sub 10 x 109/L) i hipoplazie sau aplazie exclusiv a seriei roii (sub
5% eritroblati, fr infiltrare la examenul mduvei osoase, celularitate medular

normal, cu dovada blocrii maturrii precursorilor seriei roii) i evidenierea


anticorpilor serici blocani anti-eritropoietin.
Monitorizare
1. Hemoglobina trebuie monitorizat la dou sptmni pn la atingerea dozei
de ntreinere i lunar dup stabilirea dozei de ntreinere.
2. Indicele de saturare transferinei i feritina seric trebuie monitorizate la trei
luni, pe toat durata tratamentului cu epoetin.
Prescriptori
Medici nefrologi, conform protocolului. Bolnavilor dializai nu li se pot prescrie
i elibera reete prin farmacii cu circuit deschis pentru epoetinum, deoarece
tratamentul anemiei este inclus n serviciul de dializ.

PROTOCOL
TERAPEUTIC
PENTRU
TRATAMENTUL
ANTITROMBOTIC N PREVENIA SECUNDAR DUP AVC
ISCHEMICE
- n prevenia primar singurul antitrombotic recomandat, numai la femei n
vrst de peste 45 de ani care nu au risc crescut de hemoragie cerebral i au o
toleran bun gastrointestinal, este acid acetilsalicilic cu doze cuprinse ntre 100
- 300 mg/zi. Ea este contraindicat la brbai peste 45 de ani datorit riscului de
AVC hemoragice
- Se recomand deasemenea acid acetilsalicilic n doze antigregante la pacienii
cu fibrilaie atrial n vrst de peste 65 de ani, dac nu au indicaie de
anticoagulant oral sau anticoagularea oral este contraindicat
- n prevenia secundar se recomand ca toi pacienii care au avut un AIT sau
AVC ischemic constituit s primeasc tratament antitrombotic (clasa I nivel A)
- Tratamentul antitrombotic este antiagregant sau anticoagulant n funcie de
afeciunea de baz
a) tratamentul anticoagulant oral (cu INR 2.0 - 3.0) este recomandat pentru AVC
cardioembolic asociat cu fibrilaie atrial sau nu
b) tratamentul anticoagulant oral dup un AVC ischemic noncardioembolic este
recomandat n urmtoarele situaii specifice:
ateroame de cros aortic, anevrisme fusiforme de arter bazilar, disecii de
artere cervicale, prezena foramenului ovale patent asociat fie cu tromboza de vene
profunde fie cu anevrisme de sept atrial (indicaie clasa IV i buna practic clinic)
n situaiile de mai sus dac anticoagularea oral este contraindicat se
recomand asocierea de acid acetilsalicilic n doz mic cu dipiridamol cu eliberare
prelungit (AGGRENOX) (indicaie clasa IV i buna practic clinic)
c) n toate situaiile n care nu este indicat anticoagularea oral, este indicat
terapia antiagregant plachetar (evidena nivel I clasa A):
acid acetilsalicilic 75 - 325 mg/zi sau
atunci cnd este disponibil, poate fi prescris ca medicaie de prima alegere
pentru reducerea riscului de recurent a accidentului vascular cerebral combinaia
(acid acetilsalicilic 50 mg + dipiridamol ER 200) x 2/zi (evidente nivel I clasa A)
sau
clopidogrel 75 mg/zi
- la pacienii cu scor de risc vascular crescut (cu dovezi de afectare vascular
n teritoriul cerebral i cel puin un alt teritoriu vascular noncerebral) indicaia de
prima intenie este de clopidogrel 75 mg/zi
- n cazul unei recurente vasculare (cerebrale sau nu) sub tratament cu acid
acetilsalicilic se recomand clopidogrel 75 mg/zi

- la pacienii care au angin instabil sau IMA non-Q n ultimul an asociat cu


AVC ischemic se recomand asociere acid acetilsalicilic + clopidogrel 75 mg/zi
timp de 9 luni dup care continu pe termen ndelungat clopidogrel 75 mg/zi n
terapie unic (clasa I nivel A)
- la pacienii cu angioplastie cu stenting recent pe arterele cervicocerebrale se
recomand asociere acid acetilsalicilic + clopidogrel 75 mg/zi timp de 9 luni dup
care continu pe termen ndelungat clopidogrel 75 mg/zi n terapie unic (clasa I
nivel A)
- pacienii cu stenoze semnificative hemodinamic de artere cervicocerebrale
trebuie s primeasc asociere acid acetilsalicilic + clopidogrel 75 mg/zi i imediat
nainte de angioplastie cu stentare
* Dei nici unul dintre ghidurile menionate nu are o indicaie specific, la
pacienii cu AVC ischemice care din diferite motive nu pot primi nici unul din
regimurile terapeutice antitrombotice menionate mai sus, se poate utiliza
SULODEXIDUM n doz de 250 ULS de 2 ori pe zi n administrare oral.
** Se recomand ca la toi pacienii cu sechele motorii severe dup un AVC
ischemic, cu risc crescut de tromboz venoas profund sau TEP s se administreze
o heparin cu greutate molecular mic (evidente nivel I clasa A)

DCI: EPOETINUM ALFA


Indicaii
Tratamentul anemiei (hemoglobina sub 11 g/dL) din Boala cronic de rinichi
(eRFG < 30 mL/min), dac au fost excluse alte cauze ale anemiei i a fost atins
echilibrul fierului optim pentru eritropoiez (feritin seric peste 200 ng/mL i
indice de saturare a transferinei peste 20%).
Tratament
inta tratamentului
inta tratamentului este meninerea hemoglobinei pacientului ntre 11 i 12 g/dL,
a indicelui de saturare a transferinei ntre 20 - 50% i a feritinei serice ntre 200 500 ng/mL.
Doze, cale de administrare
1. Doza iniial este de 150 UI/kg pe sptmn, dac Hb este mai mic de 7
g/dL i de 100 UI/kg pe sptmn, dac Hb este mai mare de 7 g/dL (bolnavii cu
transplant sau cu diabet zaharat pot necesita doze mai mari), administrat
subcutanat sau intravenos, de trei ori pe sptmn.
2. Ajustarea dozei se face n funcie de valorile hemoglobinei determinate din
dou n dou sptmni, pn la atingerea hemoglobinei int:
a. dac Hb crete cu mai mult de 1 g/dL la 2 sptmni, se reduce doza cu 25%;
b. dac Hb crete cu mai puin de 0,5 g/dL la 2 sptmni, se crete doza cu
25%;
c. dac Hb crete cu 0,5 - 1 g/dL la 2 sptmni, doza de ASE nu se modific.
3. Dup atingerea Hb int, doza de ASE trebuie redus cu 25% pe lun pn la
doza de ntreinere, respectiv doza minim care asigur meninerea nivelului int al
Hb (de regul 30 - 50% din doza de iniiere). Administrarea se face de preferin pe
cale subcutanat, de 1 - 3 ori pe sptmn.
4. Doza de ntreinere este continuat nedefinit, att timp ct hemoglobina se
menine ntre 11 - 12 g/dL. Tratamentul cu epoetinum este ntrerupt dac:
a. media ultimelor trei determinri lunare ale hemoglobinei la bolnavi tratai cu
epoetinum este mai mare de 13.5 g/dL, iar bolnavul va fi monitorizat apoi lunar;
b. este diagnosticat anemie aplazic asociat epoetin: anemie sever (scderea
brusc a hemoglobinei 0,5 - 1 g/dL pe sptmn, neexplicat, n pofida continurii
tratamentului cu ASE sau necesitatea administrrii a 1 - 2 uniti de mas
eritrocitar pentru meninerea nivelului Hb), hiporegenerativ (scderea numrului
de reticulocite sub 10 x 109/L) i hipoplazie sau aplazie exclusiv a seriei roii (sub
5% eritroblati, fr infiltrare la examenul mduvei osoase, celularitate medular

normal, cu dovada blocrii maturrii precursorilor seriei roii) i evidenierea


anticorpilor serici blocani anti-eritropoietin.
Monitorizare
1. Hemoglobina trebuie monitorizat la dou sptmni pn la atingerea dozei
de ntreinere i lunar dup stabilirea dozei de ntreinere.
2. Indicele de saturare transferinei i feritin seric trebuie monitorizate la trei
luni, pe toat durata tratamentului cu epoetin.
Prescriptori
Medici nefrologi, conform protocolului. Bolnavilor dializai nu li se pot prescrie
i elibera reete prin farmacii cu circuit deschis pentru epoetinum, deoarece
tratamentul anemiei este inclus n serviciul de dializ.

DCI: DARBEPOETINUM ALFA


Indicaii
Tratamentul anemiei (hemoglobina sub 11 g/dL) din Boala cronic de rinichi
(eRFG < 30 mL/min), dac au fost excluse alte cauze ale anemiei i a fost atins
echilibrul fierului optim pentru eritropoiez (feritin seric peste 200 ng/mL i
indice de saturare a transferinei peste 20%).
Tratament
inta tratamentului
inta tratamentului este meninerea hemoglobinei pacientului ntre 11 i 12 g/dL,
a indicelui de saturare a transferinei ntre 20 - 50% i a feritinei serice ntre 200 500 ng/mL.
Doze, cale de administrare
1. Doza iniial este de 0,45 mcg/kg pe sptmn, dac Hb > 7 g/dL i 0,6
mcg/kg pe sptmn, dac Hb < 7 g/dL (bolnavii cu transplant sau cu diabet
zaharat pot necesita doze mai mari), administrat subcutanat sau intravenos, odat
pe sptmn.
2. Ajustarea dozei se face n funcie de valorile hemoglobinei determinate din
dou n dou sptmni, pn la atingerea hemoglobinei int:
a. dac Hb crete cu mai mult de 1 g/dL la 2 sptmni, se reduce doza cu 25%;
b. dac Hb crete cu mai puin de 0,5 g/dL la 2 sptmni, se crete doza cu
25%;
c. dac Hb crete cu 0,5 - 1 g/dL la 2 sptmni, doza de ASE nu se modific.
3. Dup atingerea Hb int, doza de darbepoetinum alfa trebuie redus cu 25% pe
lun pn la doza de ntreinere, respectiv doza minim care asigur meninerea
nivelului int al Hb (de regul 30 - 50% din doza de iniiere). Administrarea se
face pe cale subcutanat sau intravenoas, odat la dou sptmni.
4. Doza de ntreinere este continuat nedefinit, att timp ct hemoglobina se
menine ntre 11 - 12 g/dL. Tratamentul cu darbepoetinum alfa este ntrerupt dac:
a. media ultimelor trei determinri lunare ale hemoglobinei la bolnavi tratai cu
epoetinum este mai mare de 13.5 g/dL, iar bolnavul va fi monitorizat apoi lunar;
b. este diagnosticat anemie aplazic asociat epoetin: anemie sever (scderea
brusc a hemoglobinei 0,5 - 1 g/dL pe sptmn, neexplicat, n pofida continurii
tratamentului cu ASE sau necesitatea administrrii a 1 - 2 uniti de mas
eritrocitar pentru meninerea nivelului Hb), hiporegenerativ (scderea numrului
de reticulocite sub 10 x 109/L) i hipoplazie sau aplazie exclusiv a seriei roii (sub
5% eritroblati, fr infiltrare la examenul mduvei osoase, celularitate medular

normal, cu dovada blocrii maturrii precursorilor seriei roii) i evidenierea


anticorpilor serici blocani anti-eritropoietin.
Monitorizare
1. Hemoglobina trebuie monitorizat la dou sptmni pn la atingerea dozei
de ntreinere i lunar dup stabilirea dozei de ntreinere.
2. Indicele de saturare transferinei i feritina seric trebuie monitorizate la trei
luni, pe toat durata tratamentului cu darbepoetin alfa.
Prescriptori
Medici nefrologi, conform protocolului. Bolnavilor dializai nu li se pot prescrie
i elibera reete prin farmacii cu circuit deschis pentru darbepoetinum alfa,
deoarece tratamentul anemiei este inclus n serviciul de dializ.

MEDICAIA ADJUVANT TERAPIEI ANTIVIRALE N HEPATITE


CRONICE
DCI: FILGRASTIM
Indicaii
- Utilizarea filgrastim pentru susinerea terapiei antivirale la doze optime
Tratament
Doze
- Se ncepe administrarea de filgrastim 5 micrograme/kgc/zi timp de 3 zile
consecutiv dac granulocitele scad la 1.000 mm3.
- Gr: 750 - 1.000 mm3:
- filgrastim 5 micrograme/kgc/zi timp de 3 zile;
- doz ntreag de interferon.
- Gr: 500 - 750 mm3:
- filgrastim 5 micrograme/kgc/zi timp de 3 zile;
- reducerea dozei de interferon conform protocolului.
- Gr: < 500 mm3:
- filgrastim 5 micrograme/kgc/zi timp de 3 zile;
- ntreruperea interferonului conform protocolului.
Monitorizare
Monitorizarea se realizeaz prin identificarea sptmnal a numrului de
granulocite.

PROTOCOLUL TERAPEUTIC PENTRU SULODEXIDUM)


Sulodexidul prezint o aciune antitrombotic marcant att la nivel arterial ct i
venos. Aceast aciune este datorat inhibrii dependente de doza a unor factori ai
coagulrii, n principal factorul X activat. Interferena cu trombin rmne ns la
un nivel nesemnificativ, coagularea nefiind astfel influenat. De asemenea,
aciunea antitrombotic este susinut de inhibarea aderrii plachetare i de
activarea sistemului fibrinolitic tisular i circulator. Sulodexide normalizeaz
parametrii alterai ai vscozitii sanguine, aceast aciune se manifest n special
prin scderea concentraiilor plasmatice ale fibrinogenului.
I. Criterii de includere n tratamentul specific:
Sulodexide este indicat n:
- prevenia i stoparea complicaiilor diabetului: nefropatia diabetic, retinopatia
diabetic i piciorul diabetic. Prin administrarea de sulodexide poate fi evitat
amputarea piciorului diabetic i se poate opri evoluia retinopatiei i nefropatiei
diabetice,
- TVP (tromboza venoas profund) i n prevenia recurentei trombozei,
- ameliorarea semnificativ a factorilor de risc pentru afeciunile vasculare i
progresia bolii vasculare, recurenta unor episoade ischemice fatale i nonfatale,
- tratamentul bolii ocluzive arteriale periferice (BOAP, eng. PAOD), i n alte
patologii care pot fi considerate ca o consecin a unui proces aterosclerotic,
- tratamentul simptomatic al claudicaiei intermitente sau n tratamentul durerii
de repaus, ct i n tratamentul unei leziuni ischemice,
- tratamentul insuficienei cronice venoase i ulcerelor ale picioarelor.
Sulodexide este capabil s amelioreze semnele clinice i simptomele i, n
particular, este capabil s accelereze vindecarea ulcerului, cnd se combin cu
terapia compresiv.
Nu exist date disponibile n literatura de specialitate, privind variaia
eficacitii sulodexide n relaie cu profiluri specifice de pacient. Din studiile
existente rezult c eficacitatea sulodexide nu depinde de vrst, sexul pacientului
i nici de severitatea bolii, administrarea sulodexide fiind benefic pentru toate
aceste categorii de pacieni.
II. Doze i mod de administrare
Capsule moi: doza recomandat este de 250 ULS (o capsul moale Vessel Due
F) de 2 ori pe zi.
Capsulele moi se administreaz oral, la distan de mese.
Soluie injectabil: doza recomandat este de 600 ULS (o fiol soluie injectabil
Vessel Due F) pe zi, administrat intramuscular sau intravenos.

n general, este indicat s se nceap tratamentul cu soluia injectabil Vessel


Due F i, dup 15 - 20 zile de tratament, s se continue cu capsule moi Vessel Due
F timp de 30 - 40 zile. Ciclul terapeutic complet se va repeta cel puin de dou ori
pe an.
Posologia i frecvena administrrii dozelor pot fi modificate la indicaiile
medicului.
Datorit toleranei deosebite i a procentului foarte redus al efectelor secundare
(sub 1%), nu sunt date publicate ce ar recomanda scderea dozelor, fa de dozele
recomandate uzual.
Tratamentul cu sulodexide este un tratament de lung durat, fiind destinat unor
afeciuni cronice i de prevenie a complicaiilor diabetului.
III. Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici i
periodicitate)
Sulodexide-ul prezint aciune antitrombotic marcant, att la nivel arterial, ct
i venos. Aceast aciune este datorat inhibrii, dependente de doz, a unor factori
ai coagulrii, n principal factorul X activat. Interferena cu trombin rmne ns la
un nivel nesemnificativ, coagularea nefiind astfel influenat. Astfel c, n ciuda
proprietilor antitrombotice, Sulodexide nu prezint efecte secundare hemoragice,
cnd este administrat oral i are un risc hemoragic redus comparativ cu ali
glicozaminogligani terapeutici (GAGi, ca de ex. heparina i heparina cu greutate
molecular mic) cnd se administreaz pe cale parenteral, probabil ca o
consecin a unei interaciuni mai reduse cu antitrombina III i a inhibiiei
simultane a cofactorului II al heparinei, obinndu-se o inhibiie semnificativ a
trombinei cu o anti-coagulare sistemic minim.
Monitorizarea parametrilor sistemici ai hemocoagulrii nu este necesar la
dozele sugerate i terapia combinat cu medicamente potenial hemoragice (ca
acidul acetilsalicilic, NSAIDS etc.) este mult mai sigur.
IV. Contraindicaii
Hipersensibilitate la sulodexide, heparin, alte produse de tip heparinic sau la
oricare dintre excipienii produsului.
Diatez i boli hemoragice.
V. Reacii adverse
Conform sumarului caracteristicilor produsului reaciile adverse apar ocazional:
Capsule moi: tulburri gastro-intestinale cum sunt grea, vrsturi i
epigastralgii.

Soluie injectabil: durere, senzaie de arsur i hematom la locul injectrii. De


asemenea, n cazuri rare, pot s apar fenomene de sensibilizare cu manifestri
cutanate sau la alte nivele.
VI. Prescriptori
Iniierea tratamentului
Deoarece se adreseaz unei patologii vaste (patologie vascular cu risc de
tromboz) medicii care iniiaz tratamentul sunt toi specialitii care
diagnosticheaz i trateaz boli vasculare cu risc de tromboz.
Continuarea tratamentului
Continuarea tratamentului se face de ctre medicul de familie. Medicul specialist
emite prima reet, alturi de scrisoarea medical, eliberat n condiiile legii,
necesar

DCI: EPTACOG ALFA ACTIVATUM


I. Definiia afeciunii:
Hemofilia congenital este o afeciune hematologic, caracterizat prin absena
unuia dintre factorii coagulrii: FVIII (hemofilie A) sau FIX (hemofilie B).
Afecteaz aproape n exclusivitate numai sexul masculin i este ntlnit n toate
clasele socio-economice, demografice sau etnice. n aproape o treime din cazurile
de hemofilie nu exist un istoric familial al bolii i se presupune c este datorat
unei mutaii genetice spontane.
Incidena hemofiliei congenitale este de 1: 5,000 biei nou-nscui i se
estimeaz c n lume sunt aproximativ 350,000 persoane cu hemofilie sever sau
moderat, de tip A sau B.
Apariia anticorpilor este una dintre cele mai serioase complicaii ale terapiei
de substituie la pacienii cu hemofilie congenital.
Inhibitorii sunt anticorpi anti FVIII sau FIX, care reduc dramatic efectul
hemostatic al concentratelor de FVIII sau FIX, astfel nct tratamentul devine
ineficient.
Inhibitorii apar cel mai frecvent la pacienii cu forme severe de boal i duc la
creterea mortalitii i morbiditii.
II. Stadializarea afeciunii:
Incidena inhibitorilor este de aproximativ 15 - 30% la pacienii cu hemofilie A,
iar n hemofilia B incidena inhibitorilor este mai sczut (aproximativ 5%). ntr-un
studiu danez, mortalitatea pacienilor cu hemofilie i inhibitori a fost de 5,3 ori mai
mare dect cea a pacienilor fr inhibitori.
Fr acces la tratament, hemofilia este o afeciune letal.
III. Criterii de includere: (vrst, sex, parametrii clinico-biologici etc.)
NovoSeven(R) este indicat pentru tratamentul episoadelor de sngerare i pentru
prevenirea sngerrii legat de proceduri invazive sau intervenii chirurgicale la
urmtoarele grupuri de pacieni:
pacieni cu hemofilie ereditar i valori ale inhibitorilor factorilor de coagulare
VIII sau IX ntr-un titru > 5 UB
pacieni cu hemofilie ereditar la care se ateapt un rspuns anamnestic intens
la administrarea de factor VIII sau IX
pacieni cu hemofilie dobndit
indiferent de vrst sau sex (n cazul hemofiliei dobndite).
IV. Tratament: (doze, condiiile de scdere a dozelor, perioada de tratament)

a. Hemofilia A sau B cu inhibitori sau cu rspuns anamnestic crescut


Episoade de sngerri uoare sau moderate (inclusiv tratamentul la domiciliu)
Iniierea precoce a tratamentului s-a dovedit eficace n tratarea sngerrilor
articulare uoare sau moderate, musculare i cutaneo-mucoase. Se pot recomanda
dou regimuri de dozaj:
- dou pn la trei injecii a cte 90 g/kg administrate la intervale de trei ore;
dac este necesar continuarea tratamentului, poate fi administrat o doz
suplimentar de 90 g/kg;
- o singur injecie cu 270 g/kg.
Durata tratamentului la domiciliu nu trebuie s depeasc 24 de ore.
Episoade de sngerri severe
Doza iniial recomandat este de 90 g/kg i poate fi administrat n drum spre
spital n cazul pacienilor tratai n mod uzual. Dozele urmtoare variaz n funcie
de tipul i severitatea hemoragiei. Un episod hemoragie major poate fi tratat timp
de 2 - 3 sptmni sau mai mult, dac se justific din punct de vedere clinic.
Proceduri invazive/intervenii chirurgicale
Imediat nainte de intervenie trebuie administrat o doza iniial de 90 g/kg.
Doza trebuie repetat dup 2 ore i apoi la intervale de 2 - 3 ore n primele 24 - 48
ore, n funcie de tipul interveniei efectuate i de starea clinic a pacientului.
Pacienii supui unor intervenii chirurgicale majore pot fi tratai timp de 2 - 3
sptmni pn la obinerea vindecrii.
Dozajul la copii:
Copiii au clearance-ul mai rapid dect adulii, de aceea pot fi necesare doze mai
mari de rFVIIa pentru a se obine concentraii plasmatice similare celor de la
aduli.
b. Hemofilia dobndit
Doze i intervalul dintre doze
NovoSeven trebuie administrat ct mai curnd posibil dup debutul sngerrii.
Doza iniial recomandat, administrat injectabil intravenos n bolus, este de 90
g/kg. Intervalul iniial dintre doze trebuie s fie de 2 - 3 ore. Odat obinut
hemostaza, intervalul dintre doze poate fi crescut succesiv, la fiecare 4, 6, 8 sau 12
ore pentru perioada de timp n care tratamentul este considerat necesar.

V. Monitorizarea tratamentului: (parametrii clinico-paraclinici, periodicitate)


Nu este necesar monitorizarea tratamentului cu NovoSeven. Severitatea
sngerrii i rspunsul clinic la administrarea de NovoSeven trebuie s orienteze
dozele necesare. S-a dovedit c dup administrarea de rFVIIa timpul de
protrombin (TP) i timpul de tromboplastin parial activat (aPTT) se scurteaz,
ns nu s-a demonstrat o corelaie ntre TP, aPTT i eficacitatea clinic a rFVIIa.
VI. Criterii de excludere din tratament:
Pacienii cu afeciuni ereditare rare, cum sunt intolerana la fructoz, sindromul
de malabsorbie a glucozei sau insuficiena zaharazei-izomaltazei, nu trebuie s
utilizeze acest medicament.
Hipersensibilitatea cunoscut la substana activ, la excipieni, sau la proteine de
oarece, hamster sau bovine poate fi o contraindicaie la utilizarea NovoSeven.
- reacii adverse:
Din experiena acumulat dup punerea pe pia a medicamentului, reaciile
adverse sunt rare (< 1/1000 doze standard). Dup analiza pe clase de organe,
aparate i sisteme, frecvena raportrilor reaciilor adverse dup punerea pe pia a
medicamentului, incluznd reaciile grave i mai puin grave au inclus: reacii
alergice, evenimente trombotice arteriale, evenimente trombotice venoase, (la
pacienii predispui la asemenea afeciuni) etc.
- co-morbiditi
n stri patologice n care factorul tisular poate fi exprimat mai mult dect se
consider a fi normal, tratamentul cu NovoSeven ar putea asocia un risc potenial
de dezvoltare a evenimentelor trombotice sau de inducere a coagulrii
intravasculare diseminate (CID). Astfel de situaii pot include pacieni cu boal
aterosclerotic avansat, sindrom de zdrobire, septicemie sau CID.
- non-responderi
NovoSeven este tratamentul de elecie pentru persoanele cu hemofilie
congenital cu inhibitori datorit eficacitii sale crescute, debutului rapid de
aciune i siguranei virale. Studiile au demonstrat o eficacitate de 92% n primele 9
ore de la administrare pentru doza de 90 g/kg i de 90.5% pentru doza unic de
270 g/kg.
Iniierea precoce a tratamentului crete eficacitatea NovoSeven.
- non-compliant - nu este cazul
Doza unic de NovoSeven(R) de 270 mcg/kg crete compliana la tratament,
scade necesitatea administrrilor intravenoase multiple, duce la conservarea patului

venos. Reducerea numrului de injecii duce i la mbuntirea calitii vieii


pacienilor.
VII. Reluare tratament: (condiii) - doar pentru afeciunile n care exist
prescriere pe o durat de timp limitat (ex. Hepatita cronic viral)
- nu este cazul
VIII. Prescriptori
- medici hematologi
- medici de specialitate cu competen n hematologie
- medici de specialitate anestezie i terapie intensiv
- medici pediatri

DCI: DIOSMINUM
I. CRITERII DE ELIGIBILITATE
insuficiena venoas cronic n stadiul CEAP C0s, C1, C2, C3, C4, C5, C6
boala hemoroidal
II. Tratament
A) Insuficiena Venoas Cronic n funcie de stadiul bolii, dup urmtorul
protocol:
1. Pacieni cu Insuficien Venoas Cronic n stadiul CEAP C0s
Descrierea stadiului conform clasificrii CEAP revizuite: sunt pacieni fr
semne palpabile sau vizibile de Insuficien Venoas Cronic dar cu simptome
caracteristice: durere, senzaie de picior greu, senzaie de picior umflat, crampe
musculare, prurit, iritaii cutanate i oricare alte simptome atribuibile Insuficienei
Venoase Cronice.
Modaliti terapeutice:
- schimbarea stilului de via;
- tratament sistemic: combinaie diosmin (450 mg) + hesperidin (50 mg)
micronizat (DIOSMINUM) - 2 tablete zilnic, tratament cronic;
- contenie elastic n funcie de fiecare caz n parte.
2. Pacieni cu Insuficien Venoas Cronic n stadiul CEAP C1
Descrierea stadiului conform clasificrii CEAP revizuite: sunt pacieni cu
telangiectazii (venule intradermice confluate i dilatate cu diametrul mai mic de 1
mm) sau vene reticulare (vene subdermice dilatate, cu diametrul ntre 1 i 3 mm,
tortuoase).
Modaliti terapeutice:
- schimbarea stilului de via;
- tratament sistemic: combinaie diosmin (450 mg) + hesperidin (50 mg)
micronizat (DIOSMINUM) - 2 tablete zilnic, tratament cronic;
- contenie elastic - n funcie de fiecare caz n parte;
- scleroterapie.
3. Pacieni cu Insuficien Venoas Cronic n stadiul CEAP C2
Descrierea pacienilor conform clasificrii CEAP revizuite: sunt pacieni cu
vene varicoase - dilataii venoase subcutanate mai mari de 3 mm diametru n

ortostatism. Acestea pot s implice vena safen, venele tributare safenei sau venele
nonsafeniene. Au cel mai frecvent un aspect tortuos.
Modaliti terapeutice:
- schimbarea stilului de via;
- tratament sistemic: combinaie diosmin (450 mg) + hesperidin (50 mg)
micronizat (DIOSMINUM) - 2 tablete zilnic, tratament cronic;
- contenie elastic - n funcie de fiecare caz n parte;
- scleroterapie;
- tratament chirurgical*.
-----------* Tehnica va fi selectat n funcie de fiecare caz n parte i n funcie de dotarea
i experiena centrului medical
4. Pacieni cu Insuficien Venoas Cronic n stadiul CEAP C3
Descrierea pacientului n conformitate cu clasificarea CEAP revizuit: sunt
pacieni cu edeme - definite ca i creterea perceptibil a volumului de fluide la
nivelul pielii i esutului celular subcutanat, evideniabil clinic prin semnul
godeului. De cele mai multe ori edemul apare n regiunea gleznei dar se poate
extinde la picior i ulterior la nivelul ntregului membru inferior.
Modaliti terapeutice:
- schimbarea stilului de via;
- tratament sistemic: combinaie diosmin (450 mg) + hesperidin (50 mg)
micronizat (DIOSMINUM) - 2 tablete zilnic, tratament cronic;
- contenie elastic - n funcie de fiecare caz n parte.
5. Pacieni cu Insuficien Venoas Cronic n stadiul CEAP C4
Descrierea pacientului conform clasificrii CEAP revizuite:
C4a - pacieni care prezint:
- pigmentaia - colorarea brun nchis a pielii datorit extravazrii hematiilor.
Apare cel mai frecvent n regiunea gleznei dar se poate extinde ctre picior, gamb
i ulterior coaps.
- Eczema: dermatit eritematoas care se poate extinde la nivelul ntregului
membru inferior. De cele mai multe ori este localizat n apropierea varicelor dar
poate apare oriunde la nivelul membrului inferior. Este cel mai frecvent consecina
Insuficienei Venoase Cronice, dar poate s fie i secundar tratamentelor locale
aplicate.
C4b - pacieni care prezint:

- Lipodermatoscleroz: fibroz postinflamatorie cronic localizat a pielii i


esutului celular subcutanat, asociat n unele cazuri cu contractur a tendonului
Ahilean. Uneori este precedat de edem inflamator difuz, dureros. n acest stadiu
preteaz la diagnostic diferenial cu limfangita, erizipelul sau celulita. Este un semn
al Insuficienei Venoase Cronice foarte avansate.
- Atrofia alb: zone circumscrise de tegument atrofic, uneori cu evoluie
circumferenial, nconjurate de capilare dilatate i uneori de hiperpigmentare.
Modaliti terapeutice:
- schimbarea stilului de via;
- tratament sistemic: combinaie diosmin (450 mg) + hesperidin (50 mg)
micronizat (DIOSMINUM) - 2 tablete zilnic, tratament cronic;
- contenie elastic - n funcie de fiecare caz n parte.
6. Pacieni cu Insuficien Venoas Cronic n stadiul CEAP C5,6
Definirea tipului de pacient conform cu clasificarea CEAP revizuit:
C5 - ulcer venos vindecat
C6 - ulcer venos activ - leziune ce afecteaz tegumentul n totalitate, cu lips de
substan care nu se vindec spontan. Apare cel mai frecvent la nivelul gleznei.
Modaliti terapeutice:
- schimbarea stilului de via;
- tratament sistemic: combinaie diosmin (450 mg) + hesperidin (50 mg)
micronizat (DIOSMINUM) - 2 tablete zilnic, tratament cronic;
- contenie elastic - n funcie de fiecare caz n parte;
- tratament topic local*;
- tratament antibiotic sistemic**.
-----------* Tratamentul topic local va fi ales n concordan cu fiecare caz n parte
** Tratamentul antibiotic local este de evitat datorit riscului de selectare a unei
flore bacteriene rezistente sau plurirezistente la antibiotice. Se recomand
administrarea de antibiotice sistemice n prezena unor dovezi bacterilogice de
infecie tisular cu streptococ beta-hemolitic.
B) Boala Hemoroidal
1. Atacul hemoroidal acut:

Descrierea pacientului cu episod hemoroidal acut: pacient cu sau fr


antecedente de boal hemoroidal dar care prezint: durere, prolaps anal, proctit i
sngerare, uneori nsoite de prurit anal.
Modaliti terapeutice:
- schimbarea stilului de via;
- tratament sistemic: diosmin (450 mg) + hesperidin (50 mg) micronizat - 6
tablete zilnic x 4 zile, apoi 4 tablete x 3 zile urmate de tratament de 2 tablete pe zi
- antialgice eventual tratament topic local
- tratamentul anemiei n cazul n care pierderea de snge a fost important
2. Boala Hemoroidal Cronic
Descrierea pacientului: Pacient cu antecedente de episod hemoroidal dar care
nu are n prezent simptome sau semne hemoroidale.
Modaliti terapeutice:
- schimbarea stilului de via i a obiceiurilor alimentare;
- tratament sistemic: diosmin (450 mg) + hesperidin (50 mg) micronizat - 2
tablete zilnic cronic
3. Managementul gravidelor cu Episod Acut Hemoroidal
Sarcina este un factor de risc pentru apariia sau evoluia Bolii Hemoroidale, mai
ales din al doilea trimestru.
Modaliti terapeutice:
- schimbarea stilului de via i a obiceiurilor alimentare;
- tratament sistemic: diosmin (450 mg) + hesperidin (50 mg) micronizat - 2
tablete zilnic cronic
4. Managementul pacienilor cu BH la care s-a efectuat hemoroidectomie
Pacientul cu Boal Hemoroidal la care s-a intervenit prin hemoroidectomie
poate prezenta n unele cazuri sngerri i dureri postoperatorii prelungite.
Modaliti terapeutice:
- schimbarea stilului de via i a obiceiurilor alimentare;
- tratament sistemic: diosmin (450 mg) + hesperidin (50 mg) micronizat - 2
tablete zilnic cronic
Prescriptori

Prescrierea este efectuat de ctre medici specialiti cardiologi, interniti,


dermatologi, chirurgi i medicii de familie.

TRATAMENTUL ANTITROMBOTIC PENTRU PROTEZELE VALVULARE


Toi pacienii cu protez valvular mecanic necesit tratament anticoagulant cronic, n doza diferit n funcie de
locul protezei i de ali factori de risc pentru trombembolism prezeni. Se recomand asocierea aspirinei n doza
mic 80 - 100 mg/zi att pentru a scdea i mai mult riscul de trombembolism ct i pentru a scdea mortalitatea
prin alte boli cardiovasculare.
Tratamentul anticoagulant la pacienii cu protez valvular mecanic
___________________________________________________________________________
Acenocumarolum Acenocumarolum
Aspirin
INR 2 - 3
INR 2,5 - 3,5
50 - 100 mg
___________________________________________________________________________
Primele 3 luni dup
+
+
inseria protezei
___________________________________________________________________________
Dup primele 3 luni
___________________________________________________________________________
Valv aortic
+
+
___________________________________________________________________________
Valv aortic + risc*
+
+
___________________________________________________________________________
Valv mitral
+
+
___________________________________________________________________________
Valv mitral + risc*
+
+
___________________________________________________________________________

fibrilaie atrial cronic, disfuncie VS sever, antecedente de trombembolism, status hipercoagulabil


Tratamentul anticoagulant la pacienii cu protez valvular biologic
___________________________________________________________________________
Acenocumarolum Acenocumarolum
Aspirin
INR 2 - 3
INR 2,5 - 3,5
50 - 100 mg
___________________________________________________________________________
Primele 3 luni dup
+
+
inseria protezei

___________________________________________________________________________
Dup primele 3 luni
___________________________________________________________________________
Valv aortic
+
___________________________________________________________________________
Valv aortic + risc*
+
___________________________________________________________________________
Valv mitral
+
___________________________________________________________________________
Valv mitral + risc*
+
+
___________________________________________________________________________

fibrilaie atrial cronic, disfuncie VS sever, antecedente de trombembolism, status hipercoagulabil


Tratamentul complicaiilor embolice n cursul unei terapii cronice anticoagulante adecvate*1)
Se va crete doza de tratament antitrombotic:
______________________________________________________________________________
| INR 2-3
se crete doza anticoagulantului la INR 2,5 - 3,5 |
|______________________________________________________________________________|
| INR 2,5- 3,5
se crete doza anticoagulantului la INR 3,5 - 4,5 |
|______________________________________________________________________________|
| Nu este Aspirin n
se iniiaz Aspirin 80 - 100 mg/zi
|
| tratament
|
|______________________________________________________________________________|
| Anticoagulant + Aspirin
se crete doza de Aspirin la 325 mg/zi
|
| 80 - 100 mg/zi
|
|______________________________________________________________________________|
| Aspirin 80 - 100 mg/zi
se crete doza de Aspirin la 325 mg/zi i/sau se |
|
iniiaz anticoagulantul oral cu INR 2 - 3
|
|______________________________________________________________________________|

DCI: HEMOFILIE
I. Definiia afeciunii
Hemofilia A se definete ca o stare patologic congenital, transmis ereditar X-linkat, caracterizat prin sinteza
cantitativ diminuat sau calitativ alterat a factorului VIII (f VIII).
Hemofilia B (boala Christmans) este o afeciune congenital, transmis ereditar X-linkat, caracterizat prin sinteza
sczut sau anormal a factorului IX. Se deosebesc 3 variante principale: CRM+ sau B+, n care anticorpii autologi
identific antigenul f IX, CRM- sau B- (antigenul f IX absent) i CRM-R (n care reducerea antigenului este
proporional cu reducerea activitii f IX).
Boala von Willebrand este o afeciune congenital transmis autosomal dominant, foarte rar autosomal recesiv, cu
expresivitate variat a genei, caracterizat prin deficitul cantitativ sau calitativ al factorului von Willebrand (FvW),
glicoprotein cu greutate molecular (GM) mare, ce joac un rol esenial n faza precoce a hemostazei, dar i n
procesul de coagulare.
II. Stadializarea afeciunii
6 - 30% sau 0,06 - 0,24 UI - hemofilie uoar
1 - 5% sau 0,01 - 0,05 UI - hemofilie moderat
< 1% sau < 0,01 UI - hemofilie sever
III. Criterii de includere (vrst, sex, parametri clinico-paraclinici etc.)
Nu exist criterii de vrst, sex sau parametri clinico-paraclinici. Toi bolnavii care sngereaz necesit tratament i
n conformitate cu datele actuale, toi ar necesita o substituie profilactic.
Conform datelor Federaiei Mondiale de Hemofilie (WFH) i ale Consoriului European de Hemofilie (EHC), nu
exist diferene notabile ale incidenei hemofiliei, legate de zona geografic, ras sau de nivelul socio-economic.
Incidena bolii este de 20 - 25 bolnavi la 100.000 persoane de sex masculin, respectiv 1 bolnav la 10.000 persoane din
populaia total. n medie, 80% din cazuri sunt reprezentate de hemofilia A, iar 20% de hemofilia B. Proporia
formelor severe (FVIII/IX sub 1%) este pentru hemofilia A de 50 - 70%, iar pentru hemofilia B, de 30 - 50%. nrudit
cu ele este boala von Willebrand, cu o prevalen de ~ 1% din populaie. Deci, n Romnia ar trebui s existe
aproximativ 2000 - 2200 bolnavi cu hemofilie i un numr de cel puin 4000 - 6000 de bolnavi cu boal von
Willebrand.

Pentru a putea aprecia mai exact dimensiunea problemei n Romnia, s-a realizat Registrul Naional de Hemofilie,
datele nregistrate pn n prezent nefiind definitive. Totui, plecnd de la ideea c bolnavii nregistrai pn la ora
actual reprezint majoritatea bolnavilor care necesit tratament, se pot folosi aceste date preliminare pentru stabilirea
necesitilor de moment. Conform datelor nregistrate pn n prezent, n ara noastr sunt:
- 1266 de bolnavi cu hemofilie, din care 1114 cu hemofilie A (HA) - reprezentnd 88,05% din cazuri, iar 152 cu
hemofilie B (HB); dintre acetia, 729 bolnavi au forme severe de hemofilie, 668 bolnavi cu HA (60%) i 61 cu HB
(40%)
- 253 bolnavi cu boal von Willebrand (BvW); dintre acetia, 45 au forme severe de BvW (FVIII sub 1%)
- numrul bolnavilor cu vrsta cuprins ntre 1 - 18 ani este de 262 bolnavi cu hemofilie (20,71%) i 73 cu BvW
(28,71%)
- numrul bolnavilor cu hemofilie sever i vrsta cuprins ntre 1 - 18 ani, care necesit profilaxie primar a
accidentelor hemoragice este de 183, respectiv 168 cu HA i 16 cu HB
- numrul real al bolnavilor cu HA sever cu inhibitori n titru mare nu este cunoscut la scar naional, numrul
estimat fiind de circa 80.
IV. Tratament (doze, condiii de scdere a dozelor, perioada de tratament)
Tratamentul accidentelor hemoragice:
a) la bolnavii fr inhibitori:
- hemofilie A - FVIII - 25 - 80 UI/kg/zi, deci, asigurnd un minimum de 2.500 UI/bolnav/an
- hemofilie B - FIX - 25 - 80 UI/kg/zi
- boala von Willebrand - FVIII mbogit cu FvW (25 - 50 UI/kg/zi) acid tranexamic DDAVP
b) la bolnavii cu inhibitori:
- rFVII - 70 - 98 g/kg doz, repetat la 2 - 3 ore sau
- complex activat protrombinic 75 UI/kg la 12 ore.
Asistena ortopedic chirurgical i recuperatorie n cazul artropatiilor cronice invalidante sau cu risc invalidant.
c) Prevenia primar a accidentelor hemoragice la bolnavii cu forme severe de hemofilie cu vrsta cuprins ntre 1 18 ani - 183 bolnavi, 168 cu hemofilie A i 16 cu hemofilie B
- pentru HA - FVIII 25 UI/kg/administrare, de 3 ori/sptmn
- pentru HB - FIX 25 UI/kg/administrare, de 2 ori/sptmn
La o greutate medie de 30 kg, necesarul anual de concentrate de factori ai coagulrii este de:

- pentru HA (25 UI x 30 kg x 3 administrri/sptmn x 54 sptmni) = 120.000 UI/bolnav/an = 20.160.000


UI/an FVIII
- pentru HB (25 UI x 30 kg x 2 administrri/sptmn x 54 sptmni) = 80.000/bolnav/an = 1.280.000 UI/an FIX
d) Necesarul substitutiv n caz de intervenii chirurgicale i ortopedice
Principii

ale

terapiei

substitutive

chirurgia

bolnavilor

______________________________________________________________________________
|
Necesar/zi de operaie
|
Hemofilia A
|
Hemofilia B
|
|
|_______________________|______________________|
|
| Chirurgie | Chirurgie | Chirurgie | Chirurgie|
|
| mare
| mic
| mare
| mic
|
|_______________________________|___________|___________|___________|__________|
| prima zi
|
|
|
|
|
|_______________________________|
|
|
|
|
| nivel dorit (% VIII)
| 50 - 150 | 40 - 50 | 50 - 150 | 40 - 50 |
| doz iniial (UI/kg)
| 50 - 60 | 25 - 40 | 60 - 70 | 30 - 40 |
| doz de ntreinere (UI/kg)
| 25 - 30 | 20 - 30 | 30 - 40 | 20 - 30 |
| interval (h)
|
4 - 6
|
4 - 8
|
8 - 12 |
8 - 12 |
|_______________________________|___________|___________|___________|__________|
| a 2 - 7-a zi postoperator
|
|
|
|
|
|_______________________________|
|
|
|
|
| nivel dorit (% VIII)
| 40 - 60 | 30 - 50 | 40 - 60 | 30 - 50 |
| doz de ntreinere (UI/kg)
| 20 - 40 | 15 - 20 | 30 - 40 | 15 - 20 |
| interval (h)
|
4 - 8
|
6 - 12 | 12 - 24 | 24
|
|_______________________________|___________|___________|___________|__________|
| a 8-a zi postoperator
|
|
|
|
|
|_______________________________|___________|___________|___________|__________|
| nivel dorit (% VIII)
| 15 - 25 |
| 15 - 25 |
|
| doz de ntreinere (UI/kg)
| 10 - 15 |
| 10 - 20 |
|
| interval (h)
| 12 - 24 |
| 24 - 48 |
|
|_______________________________|___________|___________|___________|__

e) Necesarul de substituie specific pentru recuperarea locomotorie

cu

hemofilie

Avnd n vedere statusul de handicap locomotor al persoanelor cu hemofilie, acestea au nevoie de recuperare
locomotorie.
Terapia substitutiv este obligatorie n toat perioada recuperrii cu 25 - 50 UI/kg/zi de FVIII/respectiv IX.
f) Alegerea preparatelor substitutive pentru hemofilia A, hemofilia B i boala von Willebrand
Preparatele recomandate n condiiile optime de cost-eficien sunt:
- produse (FVIII/IX) derivate plasmatice - la majoritatea bolnavilor
- produse recombinante
* la copiii anterior netratai (PUPs)
* la cei anterior netratai cu plasm/crioprecipitat la cei care dei au fcut tratament cu produse native de plasm
sau produse derivate din plasm nu au fost infectai cu virusuri hepatitice, HIV, CMV
* n regimul acestora de profilaxie
V. Monitorizarea tratamentului (parametri clinico-paraclinici i periodicitate)
Monitorizarea clinico-biologic i radiologic a bolnavilor, n conformitate cu recomandrile Comisiei de Experi a
Comunitii Europene:
- control anual al concentraiei de FVIII/IX, vW
- control anual al inhibitorilor sau de mai multe ori n caz de schimbarea produsului de substituie sau a unei situaii
clinice sugestive
- odat/an n absena complicaiilor (HCV, HBV -Ag, Ac, AcHBc, HIV 1, 2, inhibitori, ALAT, bilirubina, factor
VIII/IX, infecii);
- multianual n funcie de necesiti, pentru cazurile cu complicaii
VI. Criterii de excludere din tratament:
-

reacii adverse
co-morbiditi
non-responder
non-compliant

|
| nu este cazul
|
|

VII. Reluare tratament (condiii) - doar pentru afeciunile n care exist prescriere pe o durat de timp
limitat (ex. Hepatita cronic viral)
- nu este cazul

VIII. Prescriptori
- medici hematologi
- medici de specialitate cu competen n hematologie
- medici de specialitate anestezie i terapie intensiv
- medici pediatri

DCI: GINGKO BILOBA


Indicaii
- Sindroamele demeniale de severitate uoar/moderat (din boala Alzheimer
sau demene mixte - de cauz vascular i neurodegenerativ)
Doze i mod de administrare:
- Doza obinuit este de 120 mg extract standardizat de Gingko biloba (3
comprimate/zi) n timpul mesei.
- Picturi orale soluie - 1 doz de 1 ml/40 mg de extract de Gingko de 3 ori/zi
diluat n ap n timpul meselor
Prescriptori
Medici aparinnd specialitilor: neurologie, psihiatrie i geriatrie.
Medicii de familie pot s prescrie aceste medicamente n tratament cronic doar
pe baza unei scrisori medicale de la un medic aparinnd uneia dintre cele 3
specialiti menionate, iar scrisoarea medical trebuie rennoit cel puin anual.

DCI: ALPROSTADILUM
I. Definiia afeciunii:
Arteriopatia obliterant cronic a membrelor inferioare - evoluia progresiv
ctre obliterarea arterelor cu constituirea sindromului de ischemie cronic
periferic, determinat de diferite boli de sistem, variate din punct de vedere
etiopatogenic, morfopatologic i clinic.
ARTERIOPATII DE TIP DEGENERATIV:
- arteriopatia aterosclerotic - dezvoltarea de leziuni ateromatoase la nivelul
intimei, segmentare, necircumferenial
- arteriopatia senile - predomin scleroza i depunerile de calciu, fiind
circumfereniale
- arteriopatia diabetic - macroangiopatia asociat des cu mediocalcinoza
- microangiopatia - afecteaz venule, capilare, arteriole
ARTERIOPATII DE TIP INFLAMATOR:
- Trombangeita Obliterant (BOALA Buerger)
- panvasculita de etiologie necunoscut
- intereseaz arterele i venele la indivizi tineri 20 - 40 ani
- apare la mari fumtori, de sex masculin
- evolueaz inexorabil spre necroza extremitilor
II. Stadializarea afeciunii:
Stadiul I: alterarea perfuziei tisulare fr semne clinice sau acuze subiective
Stadiul II: alterarea perfuziei nsoit de claudicaie intermitent;
Stadiul III: durere ischemic de repaus;
Stadiul IV: ulceraie ischemic, necroz, gangrene.
III. Criterii de includere (vrst, sex, parametrii clinico-paraclinici etc.),
pentru tratamentul medical vasodilatator:
Pacienii diagnosticai cu Arteriopatie obliterant cronic a membrelor inferioare,
stadiile II - IV dup clasificarea Fontaine, care au membrul inferior viabil i la care
procedeele de revascularizare sunt imposibile, au anse de succes reduse, au euat
anterior sau, mai ales, cnd singura opiune rmas este amputaia.
IV. Tratament (doze, condiiile de scdere a dozelor, perioada de tratament)
medical vasodilatator prostaglandine (Aiprostadil)

NOT:
Administrarea se face n spital, sub supraveghere medical. Soluia trebuie
administrat imediat dup reconstituire.
Administrare intravenoas:
_
Doza recomandat este de 40 |_|g alprostadil (2 fiole Vasaprostan
20), diluat n 50 - 250 ml soluie salin izoton, administrat n
perfuzie intravenoas pe o perioad de 2 ore. Aceast doz se
administreaz de dou ori pe zi, n perfuzie intravenoas.
_
Alternativ, se poate administra o doz de 60 |_|g alprostadil (3
fiole Vasaprostan 20), diluat n 50 - 250 ml soluie salin izoton,
La pacienii cu insuficien renal (clearance-ul creatininei > 1,5
mg/dl),
_
tratamentul trebuie nceput cu o doz de 10 |_|g alprostadil (1/2 fiol
Vasaprostan 20), diluat n 50 ml soluie salin izoton, administrat
n perfuzie intravenoas pe o perioad de 2 ore, de dou ori pe zi. n
funcie de evoluia clinic, doza poate fi crescut n 2 - 3 zile la
doza uzual
_
recomandat (40 |_|g alprostadil).
Administrare intraarterial: (de
_
Doza recomandat este de 10 |_|g
20), diluat n 50 ml soluie salin
intraarterial pe o perioad de 60 de perfuzat. Dac este

excepie)!
alprostadil (1/2 fiol Vasaprostan
izoton, administrat n perfuzie
120 minute, cu ajutorul unei pompe

_
necesar, mai ales n prezena necrozelor, doza poate fi crescut la 20
|_|g alprostadil (o fiol Vasaprostan 20), att timp ct tolerana
pacientului este satisfctoare. Aceast doz se administreaz o dat
pe zi, n perfuzie intraarterial.

Dac perfuzarea intraarterial se va realiza printr-un cateter a demeure, se


recomand o doz de 0,1 - 0,6 ng/kg i minut, administrat cu pompa de perfuzare
pe o perioad de 12 ore (echivalentul a 1/4 - 1 1/2 fiole de Vasaprostan), n funcie
de toleran i de gravitatea afeciunii.
Administrare intravenoas i intraarterial:
Volumul lichidian perfuzat pacienilor cu insuficien renal i celor care datorit
unei afeciuni cardiace prezint riscuri, trebuie restricionat la 50 - 100 ml pe zi, iar
perfuzia trebuie realizat prin pomp de perfuzare.
Dup 3 sptmni de tratament, trebuie evaluat beneficiul tratamentului cu
Vasaprostan 20. Dac pacientul nu rspunde la tratament, administrarea de

Vasaprostan 20 trebuie ntrerupt. Durata tratamentului nu trebuie s depeasc 4


sptmni.
V. Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici i
periodicitate)
Pacienii care primesc Vasaprostan 20,n special cei cu tendin la dureri intense,
insuficien cardiac, edeme periferice sau insuficien renal (clearance-ul
creatininei > 1,5 mg/dl) trebuie atent monitorizai pe durat fiecrei administrri.
Trebuie efectuat frecvent controlul funciei cardiace (monitorizarea tensiunii
arteriale, a frecvenei cardiace i a echilibrului hidric) i, dac este necesar,
monitorizarea greutii, msurarea presiunii centrale venoase i monitorizare
ecocardiografic. Pentru a evita apariia simptomelor de hiperhidratare, volumul de
Vasaprostan 20 perfuzat nu trebuie s depeasc 50 - 100 ml pe zi (pomp de
perfuzat), iar timpul de perfuzat trebuie respectat ntocmai. nainte de externarea
pacientului trebuie stabilizat funcia cardiovascular.
Vasaprostan 20 trebuie administrat de ctre medici cu experien n tratarea
arteriopatiei obliterante cronice a membrelor inferioare i care sunt familiarizai cu
monitorizarea funciei cardiovasculare, n uniti specializate.
n caz de apariie a reaciilor adverse se recomand scderea ratei de perfuzie sau
ntreruperea administrrii.
Vasaprostan 20 conine lactoz. Pacienii cu afeciuni ereditare rare de
intoleran la galactoz, deficit de lactaz (Lapp) sau sindrom de malabsorbie la
glucoz-galactoz nu trebuie s utilizeze acest medicament.
Pruden la pacienii care utilizeaz concomitent alte vasodilatatoare sau
anticoagulante.
VI. Criterii de excludere din tratament:
Hipersensibilitate la alprostadil sau la oricare dintre excipieni.
Disfuncii cardiace cum sunt insuficien cardiac clasa III i IV (conform
clasificrii NYHA), aritmie cu modificri hemodinamice relevante, boal
coronarian insuficient controlat, stenoz i/sau insuficien mitral i/sau aortic.
Istoric de infarct miocardic n ultimele ase luni.
Edem pulmonar acut sau istoric de edem pulmonar la pacienii cu insuficien
cardiac. Boal pulmonar cronic obstructiv sever (BPCO) sau boal pulmonar
veno-oduziv (BPVO). Infiltrat pulmonar diseminat.
Insuficien hepatic.
Tendin la sngerare cum este cea existent la pacienii cu ulcer gastric i/sau
duodenal activ sau la cei cu politraumatisme.
Vasaprostan 20 nu trebuie administrat femeilor gravide sau celor care alpteaz.

VII. Reluare tratament (condiii) - doar pentru afeciunile n care exist


prescriere pe o durat de timp limitat (ex. Hepatita cronic viral)
Dup prima cur de 3 - 4 sptmni, conform studiilor, 46% dintre pacieni au
conversie de la stadiile III - IV la stadiul II. Se recomand monitorizarea pacienilor
la fiecare 6 luni sau mai repede dac este nevoie. Pentru acei pacieni care
avanseaz din nou spre stadiile III - IV se recomand reluarea terapiei de 3 - 4
sptmni. Exist evidene clinice foarte bune pentru repetarea curelor de 3 - 4
sptmni de pn la 4 ori.
VIII. Prescriptori - iniierea se face de ctre medici de specialitate din Clinica
universitar.

DCI: TAFAMIDIS
Indicaii:
tratamentul amiloidozei cu transtiretin la pacieni aduli cu polineuropatie
simptomatic stadiul 1 pentru a ntrzia progresia afectrii neurologice periferice.
Posologie i monitorizare:
Tratamentul trebuie iniiat i supravegheat de ctre un medic cu experien n
managementul pacienilor cu polineuropatie determinat de amiloidoza cu
transtiretin.
Doze: 20 mg o dat pe zi, administrat oral.
Tafamidis trebuie asociat terapiei standard utilizate pentru tratamentul
pacienilor cu polineuropatie familial amiloidotic cu transtiretin (TTR-FAP). n
cadrul acestei terapii standard, medicii trebuie s monitorizeze pacienii i s
continue s evalueze necesitatea instituirii altor tratamente, inclusiv necesitatea
unui transplant hepatic. Deoarece nu exist date disponibile cu privire la utilizarea
acestui medicament post-transplant hepatic, tratamentul cu tafamidis trebuie
ntrerupt la pacienii supui unui transplant hepatic.
Nu sunt necesare ajustri ale dozelor la pacienii cu insuficien renal sau
insuficien hepatic uoar i moderat. Administrarea tafamidis la pacieni cu
insuficien hepatic sever nu a fost studiat, ca urmare, se recomand pruden.
Grupe speciale de pacieni:
1. Copii i adolesceni: nu exist utilizare relevant a tafamidis la copii i
adolesceni.
2. Vrstnici: datele la pacieni vrstnici sunt foarte limitate; nu sunt necesare
ajustri ale dozelor la pacienii vrstnici (>/= 65 ani).
3. Femeile aflate la vrsta fertil trebuie s utilizeze msuri contraceptive
corespunztoare atunci cnd utilizeaz tafamidis.
PRESCRIERE:
Iniierea tratamentului cu tafamidis se va face numai dup stabilirea cu
certitudine a diagnosticului de polineuropatie simptomatic determinat de
amiloidoza cu transtiretin la pacieni aduli, ntr-o clinic universitar de
Neurologie sau/i de Hematologie, de ctre un medic primar/specialist neurolog sau
hematolog, prin examen clinic i de laborator (examenul neuroelectrofiziologic
efectuat de ctre un medic neurolog care are competen oficial n acest domeniu
de explorri, este obligatoriu).

Tratamentul se poate acorda doar prin farmaciile cu circuit nchis ale unitilor
sanitare care deruleaz acest program.
Continuarea prescrierii se va face pe baz de scrisoare medical prin sistemul
ambulatoriu, de ctre un medic primar/specialist neurolog sau hematolog din zona
teritorial n care locuiete bolnavul. Cel puin la 6 luni, medicul din teritoriu va
trimite pacientul la control periodic pentru monitorizare clinic (i, dup caz i de
laborator), n clinica universitar n care s-a iniiat acest tip de tratament.

DCI: IVABRADINUM
I. INDICAII
- Tratamentul bolii coronariene ischemice
- Tratamentul simptomatic al anginei pectorale cronice stabile la aduli cu boal
coronarian ischemic i ritm sinusal. Ivabradina este indicat:
la aduli care au intoleran sau contraindicaie la beta-blocante
n asociere cu beta-blocante la pacieni insuficient controlai cu o doz optim
de beta-blocant i a cror frecven cardiac este > 60 bpm.
II. TRATAMENT
Tratamentul se ncepe cu doza de 2 x 5 mg/zi i n funcie de efectul clinic i cel
asupra frecvenei cardiace (care se recomand a nu se scdea sub 50 bti/min.),
doza se crete la 2 x 7,5 mg/zi.
III. PRESCRIPTORI
Tratamentul este iniiat de medici cardiologi/medici specialiti de medicin
intern i medici de familie.

DCI: ACID OMEGA-3-ESTERI ETILICI


I. INDICAIE
Post-infarct miocardic cu fracie de ejecie < 50 pentru scderea riscului de
moarte subit
n dislipidemiile cu hipertrigliceridemie tipul IV n monoterapie, tipul IIb/III n
combinaii cu statine cnd controlul trigliceridelor este insuficient.
II. Stadializarea afeciunii
III. Criterii de includere (vrst, sex, parametrii clinico-paraclinici etc.)
- nivel al trigliceridelor > 500 mg/dL
IV. Tratament (doze, condiiile de scdere a dozelor, perioada de tratament)
Post-infarct Miocardic: 1 g/zi (o capsul)
n hipertrigliceridemii: 2 g/zi; n cazul n care rspunsul nu este adecvat se poate
mri doza la 4 g/zi.
V. Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici i
periodicitate)
Se recomand ca agenii de normalizare ai nivelului lipidelor s fie utilizai
numai atunci cnd s-au realizat ncercri rezonabile de a obine rezultate
satisfactoare prin metode non-farmacologice. Dac se decide pentru utilizarea
acestor ageni, pacientul trebuie informat c utilizarea acestor medicamente nu
reduce importana dietei.
Tratamentul cu acid omega-3-esteri etilici se ntrerupe la pacienii care nu
prezint rspuns adecvat dup 2 luni de tratament. n cazul n care pacientul
prezint rspuns adecvat la tratament, se efectueaz evaluarea anual a oportunitii
continurii tratamentului prin monitorizarea regimului igieno-dietetic i a profilului
lipidic.
VI. Criterii de excludere din tratament:
- hipertrigliceridemie exogen (hiperchilomicronemie de tip 1)
- hipertrigliceridemia endogen secundar (n special diabet necontrolat).
VII. Prescriptori
Tratamentul este iniiat de medici n specialitatea cardiologie/medicin intern,
diabet i boli de nutriie, nefrologie i este continuat de ctre medicii de familie pe
baza scrisorii medicale, n doza i pe durata recomandat de medicul care iniiaz
tratamentul.

DCI: VALSARTAN/CANDESARTAN CILEXETIL


Definiia afeciunii:
Diagnosticul de Insuficien Cardiac Cronic (ICC) se bazeaz pe evaluarea
clinic, ce pleac de la antecedentele pacientului, examenul fizic i investigaiile
paraclinice adecvate. Conform Ghidului European de Diagnostic i Tratament al
Insuficienei Cardiace Cronice (2005), componentele eseniale ale ICC sunt
reprezentate de un sindrom n care pacienii trebuie s prezinte: simptome de IC, n
special dispnee i astenie, n repaus sau n timpul activitii fizice i edeme
gambiere, precum i semne obiective de disfuncie cardiac n repaus (preferabil
ecocardiografice); dac exist dubii, diagnosticul este sprijinit de apariia unui
rspuns la tratamentul adecvat.
Insuficiena cardiac poate fi descris prin referire la ventriculul interesat (stnga
sau dreapta) sau la faza afectat a ciclului cardiac (sistolic sau diastolic).
Clasificarea n IC stnga sau dreapta ine cont de ventriculul afectat iniial. n IC
stnga, produs de obicei de hipertensiune arterial sau de un infarct miocardic n
ventriculul stng (VS), simptomatologia legat de congestia pulmonar poate
predomin la nceput. n IC stnga, simptomatologia legat de staza n circulaia
sistemic (edeme periferice, hepatomegalie, ascita, efuziuni pleurale) predomin n
faza iniial. Deoarece sistemul circulator este unul nchis, IC ce afecteaz un
ventricul l va interesa i pe cellalt n final. De fapt, cea mai frecvent cauz de IC
dreapta este IC stnga.
Cea mai frecvent utilizat este clasificarea n IC sistolic i diastolic. n IC
sistolic, este afectat ejecia sngelui. n timpul sistolei, ventriculii nu se contract
cu o fora suficient pentru a nvinge presiunea arterial (presarcin mare). Ca
urmare, volumul de snge pompat este prea mic, iar fracia de ejecie este redus.
Deseori, IC sistolic duce la cardiomiopatie dilatativ. n IC diastolic, nu se
realizeaz o umplere normal a ventriculilor n diastol, fie din cauza relaxrii prea
lente, ca n cardiomiopatia restrictiv, fie din cauza ngrorii anormale a pereilor
ventriculari, ca n hipertrofia ventricular. n cele mai multe cazuri, IC sistolic i
diastolic coexist la acelai pacient.
Stadializarea afeciunii:
New York Heart Association (NYHA) a realizat un sistem de clasificare
funcional, pe baza simptomatologiei i a nivelului activitii fizice, n relaie cu
calitatea vieii pacientului:
Clasa I: pacienii au boala cardiac, dar nu prezint niciun disconfort n timpul
activitilor fizice obinuite;
Clasa a II-a: pacienii prezint o uoar limitare a activitilor fizice;

Clasa a III-a: pacienii prezint o limitare marcat a activitilor fizice, din


cauza bolii;
Clasa a IV-a: pacienii nu pot efectua nicio activitate fizic fr un anume grad
de disconfort. Acetia prezint simptomatologie de disfuncie cardiac, inclusiv n
repaus.
I. Criterii de includere (vrst, sex, parametrii clinico-paraclinici etc.):
Ghidul European de Diagnostic i Tratament al Insuficienei Cardiace Cronice
(2005) recomand administrarea Blocanilor Receptorilor Angiotensinei II (BRA)
la urmtoarele categorii de pacieni:
disfuncie asimptomatic a VS: BRA indicai n caz de intoleran la inhibitorii
enzimei de conversie a angiotensinei (IECA);
ICC simptomatic (NYHA II): BRA indicai cu sau fr IECA;
ICC agravat (NYHA III - IV): BRA indicai cu sau fr IECA;
ICC n stadiu terminal (NYHA IV): BRA indicai cu sau fr IECA.
n Romnia, informaiile de prescriere ale BRA autorizai pentru tratamentul
pacienilor cu ICC prevd administrarea la urmtoarele categorii:
Candesartan cilexetil: Pacieni cu IC i insuficien funcional sistolic a VS
(fracie de ejecie a VS </= 40%), ca tratament adjuvant la tratamentul cu IECA sau
atunci cnd tratamentul cu IECA nu este tolerat.
Valsartan: Tratament simptomatic la pacieni cu IC, cnd nu pot fi utilizai
IECA, sau ca tratament adjuvant al IECA, cnd nu pot fi utilizate beta-blocante.
II. Tratament (doze, condiiile de scdere a dozelor, perioada de tratament):
Candesartan cilexetil: Doza iniial recomandat de candesartan cilexetil este de
4 mg, o dat pe zi. Creterea treptat a acestei doze pn la atingerea dozei int de
32 mg, o dat pe zi, sau a celei mai mari doze tolerate se efectueaz prin dublarea
dozei la intervale de cel puin 2 sptmni.
Nu este necesar ajustarea dozei iniiale la pacienii vrstnici sau la pacienii cu
hipovolemie, insuficien renal sau insuficien hepatic uoar pn la moderat.
Tratament asociat
Se poate administra candesartan cilexetil n asociere cu alte tratamente ale
insuficienei cardiace, inclusiv cu IECA, beta-blocante, diuretice sau glicozide
digitalice sau cu asocieri ale acestor medicamente.
Valsartan: Doza iniial recomandat de valsartan este de 40 mg, administrat de
2 ori pe zi. Creteri ale dozei la 80 mg i 160 mg de 2 ori pe zi trebuie fcute la

intervale de cel puin 2 sptmni, pn la administrarea celei mai mari doze


tolerate de ctre pacient. Trebuie avut n vedere reducerea dozelor diureticelor
administrate n asociere. Doza zilnic maxim administrat n cadrul studiilor
clinice este de 320 mg, administrat fracionat.
Nu este necesar ajustarea dozei la pacienii vrstnici sau la pacienii cu
insuficien renal (clearance al creatininei > 10 ml/min).
La pacienii cu insuficien hepatic uoar pn la moderat, fr colestaz,
doza de valsartan nu trebuie s depeasc 80 mg.
Tratament asociat
Valsartan poate fi administrat n asociere cu alte medicamente pentru
insuficien cardiac. Cu toate acestea, administrarea concomitent cu un IECA i
un beta-blocant nu este recomandat.
III. Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici i
periodicitate)
Ghidul European de Diagnostic i Tratament al Insuficienei Cardiace Cronice
(2005) recomand urmtoarele msuri pentru monitorizarea pacienilor cu ICC:
folosirea unei echipe pluri-disciplinare;
urmrire atent, prima evaluare la 10 zile dup externare;
stabilirea planului de tratament la externare;
creterea accesului la ngrijirile de sntate;
optimizarea tratamentului cu ajutorul ghidurilor;
evaluare precoce a semnelor i simptomelor (de ex. prin monitorizare la
distan);
regim diuretic flexibil;
educaie i consiliere intensive;
urmrire n spital sau n ambulator;
atenie la strategiile comportamentale;
creterea complianei.
IV. Criterii de excludere din tratament:
Candesartan cilexetil:
hipersensibilitate la candesartan cilexetil sau la oricare dintre excipienii
Atacand;
sarcin i alptare;
insuficien hepatic sever i/sau colestaz;
copii i adolesceni cu vrsta mai mic de 18 ani.
Valsartan:

hipersensibilitate la valsartan sau la oricare dintre excipienii Diovan;


insuficien hepatic sever, ciroza biliar i colestaz;
insuficien renal sever (clearance creatinina < 10 ml/min) i pacieni care
efectueaz dializ;
sarcin i alptare;
eficacitatea i sigurana nu au fost stabilite la copii i adolesceni (< 18 ani).
V. Reluare tratament (condiii) - neaplicabil.
VI. Prescriptori: Iniierea tratamentului se efectueaz de ctre medici specialiti
cardiologi.

DCI: IRBESARTANUM
Definiii
1) Boala cronic de rinichi diabetic este definit ca:
a. Microalbuminurie sau macroalbuminurie (> 300 mg albumin/24 ore sau mg
albumin/g creatinin) + retinopatie diabetic ( HTA reducerea eRFG);
sau
b. Microalbuminurie + durat a diabetului zaharat (DZ) de tip 1 mai mare de 10
ani ( HTA reducerea eRFG).
2) Microalbuminuria este definit prin eliminarea de albumin ntre 30 - 300
mg/24 ore sau 20 - 200 micrograme/minut sau ntre 20 - 200 mg/g creatinin la
brbat i 30 - 300 mg/g creatinin la femeie, dac 2 determinri din 3 sunt pozitive
n interval de 6 luni, n absena infeciilor urinare, a DZ dezechilibrat, HTA
necontrolate i a insuficienei cardiace.
Indicaii
Irbesartanum este indicat n tratamentul de prim linie al Bolii cronice de rinichi
diabetice cu: microalbuminurie asociat sau nu cu HTA i eRFG > 60 mL/min sau
macroalbuminurie asociat cu HTA i eRFG > 30 mL/min.
Tratament
Obiective
a.
Dispariia/reducerea/reducerea
progresiei
microalbuminuriei
macroalbuminurie;
b. Reducerea macroalbuminuriei cu 50% dup 6 luni;
c. Reducerea degradrii funciei renale.

spre

Doze
300 mg/zi, n priz unic.
ntreruperea tratamentului
Este indicat numai n caz de efecte adverse: creterea cu > 30% a creatininei
serice fa de valoarea bazal, n absena altor cauze de hipoperfuzie renal, este
sugestiv probabil de stenoz semnificativ de arter renal i impune evaluare i
tendina la hiperkaliemie, necorectat prin regim sau medicaii asociate.
Lipsa de rspuns a microalbuminuriei (lipsa normalizrii sau evoluia spre
macroalbuminurie) sau a macroalbuminuriei (scderea cu 50% a proteinuriei la 6
luni) nu impune oprirea terapiei ci asocierea altor mijloace antiproteinurice
(inhibitori ai enzimei de conversie a angioteninei, antialdosteronice).

Monitorizare
La bolnavii aflai sub tratament vor fi monitorizate lunar, n primele trei luni i
apoi trimestrial: microalbuminuria (determinare n spot urinar: raport
albumin/creatinin urinar) sau macroalbuminuria (determinare cantitativ), eRFG
(determinarea creatininei serice) i potasiul seric.
Prescriptori
Medici nefrologi i diabetologi.

PROTOCOL DE PRESCRIERE A MEDICAMENTELOR HIPOLIPEMIANTE


Justificare:
Exist o relaie direct ntre reducerea nivelului colesterolului plasmatic i a riscului cardiovascular
- O reducere cu 10% a Cst T se nsoete de o reducere cu 25% a incidenei bolii coronariene dup 5 ani
- O reducere cu 40 mg a Cst LDL determin o reducere de 20% a evenimentelor cardiovasculare
- Scderea LDL Cst se coreleaz cu un risc sczut de AVC ischemice
Managementul dislipidemiilor
Principiul de baz n managementul dislipidemiilor - nevoia de a lua decizii n funcie de Riscul
Cardiovascular Global - RCVG (utiliznd hrile SCORE) i de a interveni asupra tuturor factorilor de risc
cardiovascular: fumat, exerciiu fizic, diet, controlul TA.
intele tratamentului
____________________________________________________________________________
|
| Populaia
| Subieci cu risc foarte nalt
|
|
| general
|
|
|_________|______________|___________________________________________________|
|
|
| Bolnavi cu boala cardiovascular
|
|
|
| aterosclerotic manifest DZ
|
|_________|______________|___________________________________________________|
|
|
| Asimptomaticii
|
|
|
| + FR multipli pt. a dezvolta boala cardiovascular|
|
|
| cu RCV > 5%
|
|
|
| Cei cu 1 FR la nivel nalt
|
|
|
| HCst familial - Cst T > 320, LDL Cst > 240
|
|_________|______________|___________________________________________________|
|
|
|
|
|
|_________|______________|__________________________|________________________|
|
|
| Optim
| Ideal
|
|_________|______________|__________________________|________________________|
| Cst T
| < 190 mg/dl | < 175 mg/dl (4.5 mmol/l) | < 155 mg/dl (4 mmol/l) |
|
| < (5 mmol/l) |
|
|
|_________|______________|__________________________|________________________|

| LDL Cst | < 115 mg/dl | < 100 mg/dl (2.5 mmol/l) | < 80 mg/dl (2 mmol/l) |
|
| (3 mmol/l)
|
|
|
|_________|______________|__________________________|________________________|

Chiar dac aceste inte nu pot fi atinse, se are n vedere reducerea RCVG prin toate cile amintite.
Valorile HDL respectiv ale TG trebuie folosite n alegerea strategiei terapeutice.
Mijloacele terapeutice medicamentoase
Statinele sunt medicamente sigure i uor de mnuit. Cel mai sever efect advers este miopatia i extrem de rar,
rabdomioliza, situaii n care administrarea medicamentelor trebuie oprit.
Fibraii scad trigliceridele i cresc HDL colesterolul, i ntr-o mai mic msur dect statinele, reduc Cst T i
LDL Cst. Sunt utile n tratamentul dislipidemiei la pacienii cu HDL Cst sczut, TG crescute.
Monoterapia cu fibrai nu poate fi susinut ca terapie de prima linie la pacienii cu diabet, dar pot fi administrai
la cei cu HDL sczut n mod persistent, sau la cei cu nivele foarte nalte de TG, pentru diminuarea riscului de
pancreatit.
Ezetimibul, un inhibitor al absorbiei colesterolului din intestinul subire, are efect redus de scdere a HDL Cst,
dar pot fi administrai la pacienii cu BCV sau RCV nalt i boala activ de ficat, cnd statinele i fibraii sunt
contraindicai sau la pacienii cu intoleran la statine. Principala indicaie a ezetimibului rmne administrarea n
tratament combinat cu statine, la pacienii cu risc CV foarte nalt i la care tratamentul cu statine sau statine i
fibrai, concomitent cu dieta i exerciiul fizic, nu asigur atingerea nivelelor int.
Chiar i la cei la care terapia medicamentoas se iniiaz de la nceput, interveniile privind optimizarea
stilului de via (OSV) - dieta i exerciiul fizic, trebuie susinute, pe tot parcursul monitorizrii pacientului.
Algoritm
Pacienii cu boala cardiovascular manifest, DZ tip 1 sau 2 sau dislipidemie sever (ex. cei cu
Hipercolesterolemie familial) au deja risc nalt. Pentru toi ceilali, estimarea RCVG se face utiliznd hrile de
risc SCORE.
^

/ \

/ \

/ \

/ \

/ \

/
\
/
\
/
\
/
\
/
\
/ BCV \ /
\ /HCst \
/Risc \
/Risc \
/manifes\/ DZ
\/ fami- \
/ SCOR \
/ SCORE \
\
/\
/\ liala /
\ E >/= /
\
/
\
/ \
/ \
/
\ 5% /
\
/
\
/
\
/
\
/
\
/
\
/
\ /
\ /
\ /
\ /
\ /
___v________v________v_____________
|
|__________
| Sfat privind dieta i exerciiul | _____v______________
|
| fizic + abordarea concomitent a | | Sfat pentru OSV
|
__v________
| tuturor celorlali FR
| | Abordarea FR
|
|Sfat
|
|
| | Reevaluare SCORE i|
|privind
|
| inte ct mai joase (vezi tabelul)| | LDL Cst dup 3 luni|
|OSV
|
| Cst T < 175 mg/dl
| |__v_____________v___|
|Dieta
|
| LDL Cst < 100 mg/dl
|
/ \
/ \
|Ex. fizic |
| Statine ca prima opiune,
| /
\
/
\
|
|
| indiferent de nivelul Cst bazal
| /
\
/Cst T\
| _________ |
| Fibrai a doua opiune sau n
|/ SCORE \
/ < 190 \
||Cst T < ||
| asociere cu statine, la cei la
|\ > 5% /
\ LDL
/
||190 mg/dl||
| care HDL f sczut (B < 40 mg/dl, | \
/
\Cst </
||LDL C < ||
| F < 45 mg/dl), TG f crescute
|<-\
/
\115/-------->||115 mg/dl||
| Ezetimib la cei cu intoleran la |
\ /
\ /
^
||_________||
| statine sau la cei cu boal
|
v
v
|
|
|
| hepatic active la care statinele |
___|
|
|
| sunt contraindicate
|
|
|___________|
|_______________|___________________|
|
|
|
|
|
_______v_______
_______v____
______v_____
| Reevaluare la |
| Reevaluare | | Reevaluare |
| 6 - 12 luni
|
| anual la | | 5 ani
|
|_______________|
|____________| |____________|

Sursa bibliografic
European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation 2007 - European Guidelines on
cardiovascular disease prevention n clinical practice Fourth Joint Task Force

DCI: BOSENTANUM

Introducere:
Sclerodermia (SSc) este o afeciune reumatic rar asociat cu morbiditate i mortalitate crescut. Ulceraiile
digitale sunt o complicaie frecvent a bolii afectnd 35 - 60% dintre pacieni. 32% dintre pacienii cu SSc au
ulceraii recurente sau persistente, 30% au ulceraii severe (cu evoluie spre gangren sau necesit simpatectomie).
Frecvent ulceraiile se suprainfecteaz putnd determina osteomielit, gangren, amputaie sau chiar septicemie.
Endotelina-1 este una dintre elementele cheie ale disfunciei endoteliale la pacienii cu sclerodermie, fiind una
dintre cele mai potente substane vasoconstrictoare cunoscute i care poate favoriza, de asemenea, fibroza,
proliferarea celular, hipertrofia i remodelarea vascular i este un factor proinflamator.
Bosentanul este un antagonist dual al receptorilor endotelinei cu afinitate att pentru receptorii A (ETA), ct i
pentru receptorii B (ETB) ai endotelinei.
Studiile la pacienii tratai cu bosentan (studiul RAPIDS-1 i studiul RAPIDS-2) au demonstrate reducerea
numrului de ulceraii digitale noi, mai puine ulcere digitale multiple. Efectul Bosentanului de reducere a
numrului de ulcere digitale noi a fost mai pronunat la pacienii cu ulcere digitale multiple. Studiile clinice nu au
dovedit efecte benefice ale Bosentan-ului n ceea ce privete vindecarea ulcerelor digitale existente (reducerea
timpului pn la vindecare).

I. Criterii de includere
1. Pacient adult (> 18 ani) cu diagnostic de sclerodermie sistemic (SSc) conform criteriilor ACR/EULAR 2013.
Criterii de diagnostic SSc:
Scleroza tegumentelor proximal de articulaiile metacarpo-falangiene sau ndeplinirea a 9 puncte din
urmtoarele:

______________________________________________________________________________
|
CRITERIU
|
SUBCRITERIU
| SCOR |
|________________|______________________________________________________|______|
| Afectare
| Edem al degetelor
| 2
|
| cutanat
|______________________________________________________|______|
|
| Sclerodactilie
| 4
|
|________________|______________________________________________________|______|
| Leziuni
| Ulceraii digitale
| 2
|
| digitale
|______________________________________________________|______|
| prezente
| Cicatrici stelate
| 3
|
|________________|______________________________________________________|______|
| Telangiectazii | Prezente
| 2
|
|________________|______________________________________________________|______|
| Anomalii ale
| La examenul capilaroscopic prezena megacapilarelor | 2
|
| capilarelor
| sau scderea cert a densitii anselor capilare,
|
|
| patului unghial| eventual cu dezorganizarea arhitecturii reelei
|
|
|
| capilare
|
|
|________________|______________________________________________________|______|
| Afectare
| Hipertensiune arterial pulmonar documentat cel
| 2
|
| pulmonar
| puin ecografic: PAPs > 45 mm Hg/pneumopatie
|
|
|
| interstiial difuz documentat prin tomografie
|
|
|
| pulmonar sau prin scderea capacitii vitale < 60% |
|
|
| din valoarea prezis
|
|
|________________|______________________________________________________|______|
| Fenomen Raynaud| prezent
| 3
|
|________________|______________________________________________________|______|
| Anticorpi
| Ac anti-centromer
| 3
|
| specifici
| Ac anti-topoizomeraz I (Scl-70)
|
|
|
| Ac anti-ARN-polimeraz III
|
|
|________________|______________________________________________________|______|
| Scor Total
|
| Scor |
|
|
| >/= 9|
|
|
| = ScS|
|________________|______________________________________________________|______|

2. Prezena unui Ac antinuclear specific i capilaroscopia cu pattern specific sunt obligatorii pentru iniiere
tratament.
3. Prezena ulceraiilor actuale sau cel puin a un ulcer digital recurent, de dat recent (n ultimele 3 luni)
de cauz ischemic n condiiile unei bune compliane la terapia standard.
Ulceraiile ischemice sunt definite ca arie de denudare cutanat de minim 1 mm, cu pierderea cel puin a stratului
epidermic.
Cicatricile datorate ulceraiilor, istoricul de gangrene/amputaie, ulceraiile datorate extruziei de la nivelul
calcificrilor subcutanate nu reprezint indicaii.
Se recomand utilizarea urmtoarelor definiii:
Ulcer digital - arie dureroas de dezepitelizare care poate fi denudat sau acoperit de crust/material necrotic.
Denudarea echivaleaz cu ulceraii active. Se exclud urmtoarele: paraonihia, ulceraii prin extruzionare material
calcificat, ulceraiile de la nivelul suprafeelor de acoperire ale articulaiilor metacarpofalangiene sau a coatelor.
4. Eecul terapiei de prim linie recomandat n tratamentul i prevenia ulceraiilor digitale reprezentat de
blocantele de calciu (de elecie Nifedipina) la doze maximale indicate sau tolerate de pacient.
II. Contraindicaii.
Hipersensibilitate la substana activ sau la oricare dintre excipieni
Insuficien hepatic moderat pn la sever, adic clasa B sau C Child-Pugh
Concentraii plasmatice iniiale ale aminotransferazelor hepatice (AST i/sau ALT) de 3 ori mai mari dect
limita superioar a valorilor normalului
Utilizarea concomitent a ciclosporinei
Sarcin
Administrarea la femei aflate la vrst fertil care nu utilizeaz metode contraceptive sigure
III. Schema terapeutic
Tratamentul cu Bosentan trebuie iniiat la o doz de 62,5 mg de dou ori pe zi timp de 4 sptmni, apoi crescut
la o doz de ntreinere de 125 mg de dou ori pe zi. Aceleai recomandri se aplic la renceperea tratamentului cu
Bosentan dup ntreruperea acestuia.
Experiena provenind din studiile clinice controlate referitor la aceast indicaie este limitat la 6 luni.

IV. Monitorizarea eficacitii


Endpoint primar:
reducerea numrului de ulceraii digitale noi (cu 50%) dup 24 sptmni de tratament
tratamentul cu Bosentan nu scurteaz timpul de vindecare al ulceraiilor dar un criteriu al eficacitii const n
meninerea unei ulceraii vindecate timp de 12 sptmni
Endpoint-uri secundare sunt reprezentate de ameliorarea calitii vieii:
ameliorarea scalelor VAS pentru sindrom Raynaud i ulceraii cu > 50%
ameliorarea scorului indicelui de dizabilitate HAQ-Di din cadrul sHAQ (scleroderma health assesment
questionnaire) cu 50% (prin ameliorarea componentelor ce implic utilizarea minilor: mbrcare, ngrijire, apucare
etc.)
V. Monitorizarea efectelor adverse
Valorile concentraiilor plasmatice ale aminotransferazelor hepatice trebuie determinate naintea nceperii
tratamentului i ulterior, la intervale lunare. n plus, aceste concentraii plasmatice ale aminotransferazelor hepatice
trebuie determinate la 2 sptmni dup orice cretere a dozei.
Hemograma - se recomand determinarea concentraiilor de hemoglobin naintea nceperii tratamentului, lunar
n primele 4 luni de tratament i apoi la intervale de 4 luni
SCALE DE EVALUARE A EFICACITII
Evaluarea ulceraiilor
______________________________________________________________________________
|Mn
|
|Dimensiuni|Durere|Denudare|Cicatrice/|Calcificri|Data
|
|dreapt|
|
|
|
|Detritus |
|apariiei|
|
|
|
|
|
|necrotic |
|
|
|
|__________|__________|______|________|__________|___________|_________|
|
| Deget I |
|
|
|
|
|
|
|
|__________|__________|______|________|__________|___________|_________|
|
| Deget II |
|
|
|
|
|
|
|
|__________|__________|______|________|__________|___________|_________|

|
| Deget III|
|
|
|
|
|
|
|
|__________|__________|______|________|__________|___________|_________|
|
| Deget IV |
|
|
|
|
|
|
|
|__________|__________|______|________|__________|___________|_________|
|
| Deget V |
|
|
|
|
|
|
|_______|__________|__________|______|________|__________|___________|_________|
|Mn
| Deget I |
|
|
|
|
|
|
|stng |__________|__________|______|________|__________|___________|_________|
|
| Deget II |
|
|
|
|
|
|
|
|__________|__________|______|________|__________|___________|_________|
|
| Deget III|
|
|
|
|
|
|
|
|__________|__________|______|________|__________|___________|_________|
|
| Deget IV |
|
|
|
|
|
|
|
|__________|__________|______|________|__________|___________|_________|
|
| Deget V |
|
|
|
|
|
|
|_______|__________|__________|______|________|__________|___________|_________|

*) Vor fi evaluate cu predilecie ulceraiile digitale active. Se exclud urmtoarele: paraonihia, ulceraii prin
extruzionare material calcificat, ulceraiile de la nivelul suprafeelor de acoperire ale articulaiilor
metacarpofalangiene sau a coatelor.
Evaluarea calitii vieii
HAQ_DI (health assesment questionnaire disability index)
V rugm s bifai rspunsul care descrie cel mai bine capacitile dumneavoastr obinuite din ultima
sptmn
______________________________________________________________________________
|
| Fr nici o| Cu
| Cu mare
| NU |
|
| dificultate| dificultate| dificultate| pot |
|
|
(0)
|
(1)
|
(2)
| (3) |
|_________________________________|____________|____________|____________|_____|
| MBRCARE I NGRIJIRE
|
|
|
|
|
| Ai putut s:
|
|
|
|
|
| - V mbrcai singur, inclusiv|
|
|
|
|
| s v ncheiai la ireturi?
|
|
|
|
|
| - V splai pe cap?
|
|
|
|
|
|_________________________________|____________|____________|____________|_____|

| RIDICARE
|
|
|
|
|
| Ai putut s:
|
|
|
|
|
| - V ridicai de pe un scaun
|
|
|
|
|
| obinuit?
|
|
|
|
|
| - V aezai sau s v ridicai |
|
|
|
|
| din pat?
|
|
|
|
|
|_________________________________|____________|____________|____________|_____|
| MNCAT
|
|
|
|
|
| Ai putut s:
|
|
|
|
|
| - tiai carne?
|
|
|
|
|
| - Ridicai ceaca sau paharul
|
|
|
|
|
| plin la gur?
|
|
|
|
|
| - Deschidei o cutie nou de
|
|
|
|
|
| lapte?
|
|
|
|
|
|_________________________________|____________|____________|____________|_____|
| MERS
|
|
|
|
|
| Ai putut s:
|
|
|
|
|
| - V plimbai n aer liber pe
|
|
|
|
|
| teren plat?
|
|
|
|
|
| - Urcai cinci trepte?
|
|
|
|
|
|_________________________________|____________|____________|____________|_____|

V rugm s bifai ce mijloace ajuttoare sau dispozitive folosii de obicei pentru oricare dintre activitile
de mai sus:
Baston

Dispozitive folosite pentru mbrcat


(crlig de nasturi, Cursor pentru fermoar,
ncltor cu mner lung)

Cadru ajuttor pentru mers

Ustensile special adaptate

Crje

Scaun special adaptat

Scaun cu rotile

Altul (specificai)

V rugm s bifai fiecare dintre categoriile de activiti pentru care avei nevoie de obicei de ajutor din
partea altei persoane:
mbrcare

Mncat

Ridicare

Mers

V rugm s bifai rspunsul care descrie cel mai bine capacitile dumneavoastr din ultima sptmn
______________________________________________________________________________
|
| Fr nici o| Cu
| Cu mare
| NU |
|
| dificultate| dificultate| dificultate| pot |
|
|
(0)
|
(1)
|
(2)
| (3) |
|_________________________________|____________|____________|____________|_____|
| IGIENA PERSONAL
|
|
|
|
|
| Ai putut s:
|
|
|
|
|
| - v splai i s v tergei |
|
|
|
|
| pe corp?
|
|
|
|
|
| - facei o baie n cad?
|
|
|
|
|
| - v aezai i s ridicai
|
|
|
|
|
| capacul de pe WC?
|
|
|
|
|
|_________________________________|____________|____________|____________|_____|
| NTINDERE
|
|
|
|
|
| Ai putut s:
|
|
|
|
|
| - v ntindei i s cobori un|
|
|
|
|
| obiect de 2,5 kg (cum ar fi un |
|
|
|
|
| pachet de zahr) aflat deasupra |
|
|
|
|
| capului?
|
|
|
|
|
| - v aplecai s adunai haine |
|
|
|
|
| de pe jos?
|
|
|
|
|
|_________________________________|____________|____________|____________|_____|
| APUCAREA UNOR OBIECTE
|
|
|
|
|
| Ai putut s:
|
|
|
|
|
| - deschidei portierele mainii?|
|
|
|
|
| - deschidei borcane deja
|
|
|
|
|
| desfcute?
|
|
|
|
|
| - deschidei i s nchidei
|
|
|
|
|

| robinetul?
|
|
|
|
|
|_________________________________|____________|____________|____________|_____|
| ACTIVITI
|
|
|
|
|
| Ai putut s:
|
|
|
|
|
| - Facei drumuri scurte, ca de |
|
|
|
|
| exemplu s mergei la
|
|
|
|
|
| cumprturi, la pot sau s
|
|
|
|
|
| cumprai ziarul?
|
|
|
|
|
| - V urcai i s cobori din |
|
|
|
|
| main?
|
|
|
|
|
| - Facei diverse treburi n
|
|
|
|
|
| gospodrie cum ar fi folosirea |
|
|
|
|
| aspiratorului sau grdinritul? |
|
|
|
|
|_________________________________|____________|____________|____________|_____|

V rugm s bifai ce mijloace ajuttoare sau dispozitive folosii de obicei pentru oricare dintre activitile
de mai sus:
Colac de WC nclat

Cad de baie cu bar de sprijin

Dispozitiv/scaun special
montat n cad

Dispozitive cu mner lung pentru apucat

Desfctor de borcane
(pentru borcane deja desfcute)

Dispozitive cu mner lung pentru a v


spla pe corp
Altul

V rugm s bifai fiecare dintre categoriile de activiti pentru care avei nevoie de obicei de ajutor din
partea altei persoane:
Igiena personal

Apucarea i desfacerea unor obiecte

ntindere

Cumprturi i treburi gospodreti

Scale analog vizuale


1. n ultima sptmn ct de mult interfer sindromul Raynaud cu activitile dumneavoastr?
Nu interfer ............................................. limitare sever

2. n ultima sptmn ct de mult interfer ulceraiile cu activitile dumneavoastr?


Nu interfer ............................................. limitare sever
Data ....................
Semntur
pacient .................
______________________________________________________________________________
| Evaluare
| Valoarea iniial| Data evalurii iniiale| Valoarea actual|
|________________|__________________|________________________|_________________|
| HAQ-DI
|
|
|
|
|________________|__________________|________________________|_________________|
| VAS Raynaud
|
|
|
|
|________________|__________________|________________________|_________________|
| VAS ulceraii |
|
|
|
|________________|__________________|________________________|_________________|

Prescriptori
Medici din specialitatea reumatologie

Protocol terapeutic n hipertensiunea arterial pulmonar:


SILDENAFILUM, BOSENTANUM, AMBRISENTANUM,
MACITENTANUM, RIOCIGUAT
Hipertensiunea pulmonar la copil este o problem important de sntate
public n prezent, n Romnia, iar subgrupul hipertensiunii pulmonare secundare
bolilor cardiace congenitale este potenial curabil n majoritatea cazurilor. Datorit
diagnosticrii tardive a bolilor cardiace congenitale (care adesea se nsoesc n
evoluie de hipertensiune pulmonar), incidena hipertensiunii pulmonare n
populaia pediatric este extrem de mare, ns exist nc, pn la un anume
moment n decursul evoluiei, posibilitatea operrii malformaiei cardiace i, n
consecin, de dispariie/ameliorare a hipertensiunii pulmonare. Avnd n vedere
durata evoluiei acestei hipertensiuni pulmonare, este necesar terapia ei
medicamentoas, nainte i o perioad dup operaie, pentru a face posibile aceste
corecii chirurgicale tardive.
Etiologia sa este multipl:
A. secundar (malformaii cardiace congenitale sau dobndite, colagenoze etc.);
B. idiopatic (hipertensiunea pulmonar idiopatic)
A. Din categoria pacienilor cu malformaii cardiace congenitale i care dezvolt
hipertensiune pulmonar secundar deosebim trei categorii aparte:
1. Malformaiile cardiace congenitale simple cu unt stnga-dreapta care
evolueaz spre hipertensiune pulmonar (defect septal atrial, defect septal
ventricular, canal arterial persistent etc.)
Deoarece nu exist o reea de cardiologie pediatric, numeroi copii rmn
nediagnosticai i nu sunt operai la timp, dezvoltnd hipertensiune pulmonar.
Hipertensiunea pulmonar fix, ireversibil, face imposibil corecia chirurgical
a acestor copii.
Pentru a aprecia posibilitatea efecturii coreciei chirurgicale la un copil cu
malformaie cardiac congenital i hipertensiune pulmonar, aceti copii trebuie
testai invaziv, prin cateterism cardiac, pentru a aprecia rezistenele lor pulmonare
(test care se realizeaz n laboratoarele de angiografie specializate din ar),
utiliznd vasodilatatoare de tipul oxidului nitric sau ilomedin. Ulterior, dac testele
arat c sunt nc operabili (rezistene vasculare pulmonare RVP, valori moderat
crescute), necesit tratament vasodilatator pulmonar, n vederea scderii
rezistenelor pulmonare, pentru a asigura postoperator o evoluie bun. n perioada
postoperatorie, unii dintre ei necesit continuarea terapiei vasodilatatoare

pulmonare, n condiiile n care rezistenele pulmonare se menin crescute pe o


perioad de timp. Medicamentele care exist pe piaa farmaceutic romneasc i
au proprieti vasodilatatoare pulmonare sunt: Sildenafilum i Bosentanum. Terapia
pregtitoare preoperatorie se administreaz pe o perioad de 2 - 3 luni, n timp ce n
postoperator se menine tratamentul maximum 6 luni - total 8 - 9 luni de terapie
vasodilatatoare pre- i postoperatorie, pentru a putea beneficia de tratament
chirurgical n bune condiii i a fi complet vindecai la finele acestui tratament.
2. Malformaii cardiace congenitale la care s-a instalat deja hipertensiunea
pulmonar fix, ireversibil.
Pacienii la care s-a instalat deja hipertensiunea pulmonar ireversibil, cu
rezistene vasculare pulmonare prohibitive, nereactive la testul vasodilatator,
pacieni cianotici, cu unt dreapta-stnga, cunoscui ca avnd sindromul
Eisenmenger, sunt pacieni care au dou opiuni terapeutice: transplantul cordplmn (intervenie care nu se practic n Romnia nc, este extrem de costisitoare
i leag practic pacientul de spital asigurnd o supravieuire n medie de 10 ani,
conform datelor din literatur) i terapia vasodilatatoare care amelioreaz condiiile
de via i asigur o supravieuire de aproximativ 20 - 30 de ani fr intervenii
invazive.
3. O a treia categorie de pacieni o constituie copiii cu malformaii cardiace
congenitale complexe: transpoziia de mari vase, trunchiul arterial comun i cei cu
fiziologie a malformaiilor cardiace tip ventricul unic, anastomoze cavo-pulmonare.
Aceast categorie abia ncepe s devin o problem, n condiiile n care n
Romnia asemenea operaii de corecie a acestor leziuni se fac de cel mult 5 - 6 ani.
n urmtorii ani ne vom confrunta cu problemele ridicate de aceti pacieni, att n
patologia pediatric, dar mai ales n cea a adultului (pentru c aceti copii operai
pentru malformaii cardiace congenitale complexe vor deveni adolesceni sau aduli
cu necesiti particulare de ngrijire, dar mai ales de urmrire).
4. Pacienii cu hipertensiune pulmonar idiopatic sunt mult mai rari n perioada
copilriei dect la vrsta adult. Evoluia i prognosticul lor este mult mai sever
dect al pacienilor cu sindrom Eisenmenger; necesit terapie continu, iar sperana
de via este sub 2 ani.

SILDENAFILUM I BOSENTANUM

A. PENTRU COPII:
CRITERII DE INCLUDERE I MONITORIZAREA TRATAMENTULUI
- Grupa de vrst 0 - 18 ani;
- malformaii cardiace congenitale cu unt stnga-dreapta care evolueaz spre
hipertensiune pulmonar cu rezistene pulmonare vasculare crescute, reactive la
testul vasodilatator;
- sindrom Eisenmenger;
- malformaiile cardiace congenitale complexe de tip ventricul unic i
anastomozele cavo-pulmonare, cu creterea presiunii n circulaia pulmonar;
- hipertensiunea pulmonar idiopatic;
- necesitatea dispensarizrii acestor pacieni.
- TRATAMENTUL CU SILDENAFILUM:
- Iniierea tratamentului: urmrirea funciei renale, a celei hepatice, testul de
mers de 6 minute (la pacienii care se preteaz la efectuarea acestui test avnd n
vedere grupa de vrst, afeciunea cardiac), examen fund de ochi pentru depistarea
retinitei pigmentare (administrat cu precauie).
- Pacienii sunt reevaluai lunar din punct de vedere clinic, biologic,
ecocardiografic i terapeutic n vederea creterii progresive a dozei de Sildenafilum
i pentru depistarea eventualelor efecte adverse.
- Dup 2 - 3 luni de tratament se repet explorarea hemodinamic invaziv n
vederea determinrii rezistenelor vasculare pulmonare i stabilirii indicaiei de
corecie chirurgical.
- La pacienii cu indicaie de corecie chirurgical se va continua n perioada
postoperatorie tratamentul cu Sildenafilum timp de 6 luni, dup care pacientul se
reexploreaz hemodinamic. n cazul n care rezistenele vasculare pulmonare sunt
normale, se va sista tratamentul. Persistena RVP crescute impune continuarea
tratamentului vasodilatator pulmonar pe toat durata vieii.
- TRATAMENT CU BOSENTANUM:
- Iniierea tratamentului cu Bosentanum: doza terapeutic n funcie de greutatea
corporal, se va administra n dou prize;
- Evaluarea periodic clinic, biologic, ecocardiografic: se urmresc probele
hepatice (hepatotoxicitatea - efectul advers cel mai frecvent raportat), hemoglobina,
hematocrit.
DURATA TRATAMENTULUI I DOZELE TERAPEUTICE:

- Tratamentul cu Sildenafilum:
- Durata tratamentului preoperator n vederea pregtirii patului vascular
pulmonar: 2 - 3 luni, urmat de explorare hemodinamic invaziv. Doza iniial este
de 0,25 mg/kg/doz n 4 prize, cu creterea progresiv a dozei la 0,5 mg/kc/doz i
ulterior la 1 mg/kg/doz n 4 prize.
- La pacienii cu indicaie de corecie chirurgical se va continua tratamentul cu
Sildenafilum n medie 6 luni postoperator, cu repetarea explorrii hemodinamice
invazive, doza de administrare fiind de 1 mg/kg/doz n 4 prize. Dac la 6 luni
postoperator RVP determinate invaziv sunt normale se va sista tratamentul. Dac
leziunile vasculare pulmonare progreseaz n pofida tratamentului chirurgical i
vasodilatator pulmonar (dup cele 6 luni de tratament postoperator), pacientul
necesit tratament vasodilatator pulmonar (Bosentanum) pe toat durata vieii.
- Tratamentul cu Bosentanum:
- La pacienii cu malformaii cardiace congenitale i hipertensiune pulmonar
secundar, durata tratamentului este n funcie de reactivitatea patului vascular
pulmonar, n medie ntre 9 - 12 luni.
- La pacienii cu malformaii cardiace congenitale i hipertensiune pulmonar
secundar, la care, dup tratamentul vasodilatator pulmonar n vederea pregtirii
patului vascular pulmonar, rezistenele vasculare pulmonare sunt crescute,
contraindicnd corecia chirurgical - tratament pe toat durata vieii.
- La pacienii la care postoperator rezistenele vasculare pulmonare se menin
crescute, se va continua tratamentul pe toat durata vieii - terapie vasodilatatoare
pulmonar unic sau asociat.
- La pacienii cu sindrom Eisenmenger i hipertensiune pulmonar idiopatic
tratamentul se va administra pe toat durata vieii.
- Avnd n vedere grupa de vrst pediatric, administrarea Bosentanumului se
face raportat la greutatea corporal. La pacienii cu greutate sub 20 kg doza este de
31,25 mg n 2 prize; ntre 20 - 40 kg doza este de 62,5 mg n 2 prize; la copiii cu
greutate peste 40 kg doza este de 125 mg n 2 prize.
- La pacienii cu rezistene vasculare pulmonare prohibitive se va continua
tratamentul vasodilatator pulmonar pe toat durata vieii.
CONTRAINDICAII
ALE
TRATAMENTULUI
VASODILATATOR
PULMONAR:
- hipersensibilitate la unul dintre componentele produsului;
- sarcin;
- administrarea concomitent cu ciclosporin (Bosentanum);
- insuficien hepatic (Bosentanum);
- boala pulmonar veno-ocluziv

ADMINISTRARE
CU
PRECAUIE
A
TRATAMENTULUI
VASODILATATOR PULMONAR:
- hipertensiune arterial sistemic;
- retinit pigmentar (Sildenafilum);
- ischemie miocardic, aritmii;
- malformaii ale penisului sau patologii care predispun la priapism (leucemie,
mielom multiplu, siclemie) (Sildenafilum);
- administrare concomitent de nitrai, vasodilatatoare sistemice
MEDICI PRESCRIPTORI:
Prescrierea medicaiei, precum i dispensarizarea se efectueaz de ctre medicii
din unitile sanitare care deruleaz
Programul naional de tratament pentru bolile rare - tratament specific pentru
bolnavii cu hipertensiune arterial pulmonar.
B. PENTRU ADULI:
CRITERII DE INCLUDERE
Vor fi eligibile pentru program urmtoarele categorii de bolnavi cu HTAP:
1. idiopatic/familial;
2. asociat cu colagenoze;
3. asociat cu defecte cardiace cu unt stnga-dreapta de tipul defect septal
ventricular (DSV), defect septal atrial (DSA), canal arterial persistent (PCA).
- Condiii suplimentare obligatorii fa de bolnavii din lista de mai sus:
1. vrsta ntre 18 i 70 de ani;
2. pacieni cu HTAP aflai n clasa funcional II - IV NYHA;
3. pacienii la care cateterismul cardiac drept evideniaz o PAPm > 35 mmHg i
PAPs > 45 mmHg, presiune capilar pulmonar < 15 mmHg;
4. pacienii a cror distan la testul de mers de 6 minute efectuat iniial este >
100 metri i < 450 metri;
5. pacienii trebuie s fie inclui n Registrul naional de hipertensiune arterial
pulmonar.
CRITERII DE EXCLUDERE:
- pacienii cu HTAP secundar unor entiti nespecificate n criteriile de
includere i n indicaiile ghidului de tratament;
- pacienii cu boli cardiace congenitale altele dect cele precizate la criteriile de
includere;
- pacienii cu boli ale cordului stng (cardiopatii stngi, valvulopatii stngi) care
se nsoesc de hipertensiune venoas pulmonar;

- pacieni care prezint patologii asociate severe, cu sperana de supravieuire


mic (neoplasme, insuficien renal cronic sever, insuficien hepatic sever);
- pacienii care prezint contraindicaii legate de medicamentele vasodilatatoare
utilizate;
- pacienii cu alergie sau intoleran cunoscut la medicamentele vasodilatatoare
utilizate.
DURATA TRATAMENTULUI
Tratamentul se administreaz pe termen nelimitat, pe toat durata vieii
pacientului sau pn la ndeplinirea condiiilor de ntrerupere a tratamentului.
MODALITATEA DE
SILDENAFILUM
Pacient, 20 mg x 3/zi

ADMINISTRARE

TRATAMENTULUI

CU

CRITERII DE MODIFICARE A TRATAMENTULUI CU SILDENAFILUM:


a) Iniierea tratamentului cu Sildenafilum
Tratamentul cu Sildenafilum se iniiaz n doze terapeutice (pacient adult, 20 mg
x 3/zi), fr cretere progresiv a dozelor. Tratamentul cu Sildenafilum nu necesit
monitorizare biologic.
b) Creterea dozelor de Sildenafilum cu 33% (pacient adult, 20 mg x 4/zi) n
cazul absenei ameliorrii sau agravrii clinice
c) Terapie asociat cu Bosentanum, n cazul absenei ameliorrii sau a agravrii
clinice, sub monoterapie cu Sildenafilum
d) Oprirea tratamentului cu Sildenafilum:
(i) decesul pacientului;
(ii) decizia pacientului de a ntrerupe tratamentul cu Sildenafilum, contrar
indicaiei medicale;
(iii) decizie medical de ntrerupere a tratamentului cu Sildenafilum n cazul
intoleranei la tratament
MODALITATEA DE ADMINISTRARE
BOSENTANUM
pacient adult, 125 mg x 2/zi

TRATAMENTULUI

CU

CRITERII DE MODIFICARE A TRATAMENTULUI CU BOSENTANUM


Iniierea tratamentului cu Bosentanum
Tratamentul cu Bosentanum se iniiaz n doze de 50% (la adult 62,5 mg de 2 ori
pe zi la interval de 12 ore) fa de doza recomandat pentru tratamentul de lung
durat, pentru o perioad de o lun, cu monitorizarea valorilor transaminazelor

hepatice (ASAT, ALAT). n cazul toleranei hepatice bune se crete doza de


Bosentanum la doza recomandat pentru tratamentul de lung durat (adult 125 mg
de 2 ori pe zi, la interval de 12 ore). Determinarea transaminazelor hepatice se va
face la fiecare 2 sptmni pentru primele 6 sptmni i ulterior o dat pe lun pe
toat durata tratamentului cu Bosentanum.
Bosentanum i funcia hepatic
(i) Reducerea dozelor administrate de Bosentanum cu 50% - n cazul creterii
valorilor transaminazelor hepatice (ASAT, ALAT la dou determinri succesive)
ntre 3 i 5 ori fa de valoarea maxim normal a testului; se monitorizeaz apoi
ALAT i ASAT la dou sptmni. Dac valorile revin la normal, se poate reveni
la doza iniial de administrare a Bosentanum.
(ii) ntreruperea temporar a administrrii Bosentanum - n cazul creterii
valorilor transaminazelor hepatice (ASAT, ALAT la dou determinri succesive)
ntre 5 i 8 ori fa de maxima normal a testului; se monitorizeaz apoi ALAT i
ASAT la dou sptmni. Dac valorile revin la normal, se poate reintroduce
progresiv tratamentul cu Bosentanum.
(iii) ntreruperea definitiv a administrrii Bosentanum - n cazul creterii
valorilor transaminazelor hepatice (ASAT, ALAT la dou determinri succesive) la
peste 8 ori fa de maxim normal a testului.
Terapie asociat cu Sildenafilum, n cazul absenei ameliorrii sau a agravrii
clinice, sub monoterapie cu Bosentanum.
Oprirea tratamentului cu Bosentanum:
(i) decesul pacientului;
(ii) decizia pacientului de a ntrerupe tratamentul cu Bosentanum, contrar
indicaiei medicale;
(iii) decizie medical de ntrerupere a tratamentului cu Bosentanum n cazul
intoleranei la tratament;
(iv) nu este recomandat oprirea brusc a tratamentului cu Bosentanum datorit
unui posibil efect de rebound. Se recomand reducerea treptat a dozelor ntr-un
interval de 3 - 7 zile.
MODALITATEA DE ADMINISTRARE A TRATAMENTULUI
SILDENAFILUM I BOSENTANUM N ASOCIERE
Pacient adult: Sildenafilum 20 mg x 3/zi i Bosentanum 125 mg x 2/zi

CU

CRITERII DE MODIFICARE A TRATAMENTULUI CU SILDENAFILUM I


BOSENTANUM
Iniierea tratamentului cu Bosentanum
Tratamentul cu Bosentanum se iniiaz n doze de 50% (la adult 62,5 mg de dou
ori pe zi la interval de 12 ore) fa de doza recomandat pentru tratamentul de lung

durat, pentru o perioad de o lun, cu monitorizarea valorilor transaminazelor


hepatice (ASAT, ALAT). n cazul toleranei hepatice bune se crete doza de
Bosentanum la doza recomandat pentru tratamentul de lung durat (adult 125 mg
de dou ori pe zi, la interval de 12 ore). Determinarea transaminazelor hepatice se
va face la fiecare dou sptmni pentru primele 6 sptmni i ulterior o dat pe
lun pe toat durata tratamentului cu Bosentanum.
Bosentanum i funcia hepatic
(i) Reducerea dozelor administrate de Bosentanum cu 50% - n cazul creterii
valorilor transaminazelor hepatice (ASAT, ALAT la dou determinri succesive)
ntre 3 i 5 ori fa de valoarea maxim normal a testului; se monitorizeaz apoi
ALAT i ASAT la dou sptmni. Dac valorile revin la normal, se poate reveni
la doza iniial de administrare a Bosentanum.
(ii) ntreruperea temporar a administrrii Bosentanum - n cazul creterii
valorilor transaminazelor hepatice (ASAT, ALAT la dou determinri succesive)
ntre 5 i 8 ori fa de maxima normal a testului; se monitorizeaz apoi ALAT i
ASAT la dou sptmni. Dac valorile revin la normal, se poate reintroduce
progresiv tratamentul cu Bosentanum.
(iii) ntreruperea definitiv a administrrii Bosentanum - n cazul creterii
valorilor transaminazelor hepatice (ASAT, ALAT la dou determinri succesive) la
peste 8 ori fa de maxima normal a testului.
Oprirea tratamentului Bosentanum
(i) decesul pacientului;
(ii) decizia pacientului de a ntrerupe tratamentul cu Bosentanum, contrar
indicaiei medicale;
(iii) decizie medical de ntrerupere a tratamentului cu Bosentanum n cazul
intoleranei la tratament sau rezoluia criteriilor de indicaie a tratamentului;
(iv) Nu este recomandat oprirea brusc a tratamentului cu Bosentanum datorit
unui posibil efect de rebound. Se recomand reducerea treptat a dozelor ntr-un
interval de 3 - 7 zile.
Iniierea tratamentului cu Sildenafilum
Tratamentul cu Sildenafilum se iniiaz n doze terapeutice (pacient adult, 20 mg
x 3/zi), fr cretere progresiv a dozelor. Tratamentul cu Sildenafilum nu necesit
monitorizare biologic.
Creterea dozelor de Sildenafilum cu 33% (pacient adult, 20 mg x 4/zi) n cazul
absenei ameliorrii sau agravrii clinice
Terapie asociat cu Bosentanum, n cazul absenei ameliorrii sau a agravrii
clinice, sub monoterapie cu Sildenafilum
Oprirea tratamentului cu Sildenafilum:
(i) decesul pacientului;

(ii) decizia pacientului de a ntrerupe tratamentul cu Sildenafilum, contrar


indicaiei medicale;
(iii) decizie medical de ntrerupere a tratamentului cu Sildenafilum n cazul
intoleranei la tratament.
MEDICI PRESCRIPTORI
Prescrierea medicaiei, precum i dispensarizarea se efectueaz de ctre medicii
din unitile sanitare care deruleaz Programul naional de tratament pentru bolile
rare - tratament specific pentru bolnavii cu hipertensiune arterial pulmonar.
AMBRISENTANUM
Indicaii terapeutice:
1. tratamentul pacienilor aduli cu hipertensiune arterial pulmonar (HTAP),
clasele funcionale II i III - conform clasificrii OMS, pentru a ameliora
capacitatea de efort
2. HTAP idiopatic
3. HTAP asociat bolilor de esut conjunctiv
Criterii de includere: pacieni cu HTAP idiopatic, HTAP clasa funcional II
i III (clasificarea OMS), HTAP asociat bolilor de esut conjunctiv.
Criterii de excludere: hipersensibilitate la substana activ, la soia sau oricare
dintre excipieni, sarcin, femei aflate la vrsta fertil care nu utilizeaz msuri
contraceptive eficace, femei care alpteaz, insuficien hepatic sever (cu sau fr
ciroz), valorile iniiale ale transaminazelor hepatice [aspartat-aminotransferaza
(AST) i/sau alaninaminotransferaza (ALT)] > 3 x LSN, fibroz pulmonar
idiopatic (FPI), cu sau fr hipertensiune pulmonar secundar.
Doze:
HTAP idiopatic - 5 mg o dat pe zi.
HTAP, clasele funcionale II i III - conform clasificrii OMS - 5 mg o dat pe
zi. La pacienii cu simptome de clas funcional III a fost observat o eficacitate
suplimentar n cazul administrrii de ambrisentan 10 mg, observndu-se totui o
cretere a edemelor periferice.
HTAP asociat bolilor de esut conjunctiv - 5 mg o dat pe zi. Pentru o
eficacitate optim, pacienii cu HTAP asociat bolilor de esut conjunctiv pot
necesita ambrisentan 10 mg. nainte s poat fi luat n considerare o cretere a
dozei la 10 mg ambrisentan la aceti pacieni,
Tratamentul trebuie evaluat la 3 - 4 luni dup iniiere. Dac pacientul atinge
obiectivele terapeutice stabilite, tratamentul se continu concomitent cu urmrirea
att a eficacitii, ct i pentru surprinderea apariiei exacerbrilor

Prescriptori: Prescrierea medicaiei, precum i dispensarizarea se efectueaz de


ctre medicii din unitile sanitare care deruleaz Programul naional de tratament
pentru bolile rare - tratament specific pentru bolnavii cu hipertensiune arterial
pulmonar.
MACITENTANUM
Indicaii terapeutice
n monoterapie sau n asociere pentru tratamentul pacienilor aduli cu
hipertensiune arterial pulmonar aflai n clasa funcional II sau III OMS
Diagnostic
Pacienii diagnosticai cu hipertensiune arterial pulmonar conform criteriilor
stabilite de Societatea European de Cardiologie n 2015 ceea ce presupune
efectuarea unor investigaii paraclinice obligatorii, necesare indicaiei terapeutice,
reprezentate de:
1. radiografie toracic standard;
2. EKG;
3. ecografie cardiac transtoracic;
4. cateterism cardiac drept (recomandabil cu test vasodilatator - de preferat cu
NO inhalator) cu msurarea valorilor presionale (pulmonare - n special PAPm,
capilar), debit i rezistene vasculare pulmonare;
5. explorare funcional respiratorie (recomandabil cu determinarea factorului de
transfer prin membrana alveolo-capilar - DLCO);
6. tomografie computerizat torace cu substan de contrast cu cupe fine pentru
selecia pacienilor cu HTP cronic postembolic i a posibilei indicaii de
trombendarterectomie;
7. test de mers 6 minute;
8. SaO2 n repaus i la efort;
9. Acolo unde exist posibilitatea, se recomand efectuarea de testare
cardiopulmonar de efort i testare BNP/NTproBNP.
Investigaii necesare stabilirii etiologiei hipertensiunii pulmonare, cuprinznd
probe imunologice, de evaluare a coagulabilitii, serologii virale etc.
Criterii de includere:
1. HTAP idiopatic/familial
2. HTAP asociat cu colagenoze (sclerodermie, lupus eritematos diseminat,
poliartrit reumatoid, boal mixt de esut conjunctiv, sindrom Sjogren)

3. HTAP asociat cu defecte cardiace cu unt stnga-dreapta de tipul defect


septal ventricular, defect septal atrial, canal arterial persistent, ct i form sever
de evoluie a acestora ctre sindrom Eisenmenger.
Criterii de excludere:
1. Pacienii cu boli ale cordului stng (cardiopatii stngi, valvulopatii stngi) care
se nsoesc de hipertensiune venoas pulmonar (Grup II Nice 2013)
2. Pacienii cu boli pulmonare cronice severe, nsoite de insuficien respiratorie
cronic (Grup III Nice 2013)
3. Contraindicaii la Macitentanum
4. Alergie sau intoleran la Macitentanum
Tratament:
Doze: Tratamentul cu Macitentanum se iniiaz n doze de 10 mg p.o. o dat pe
zi.
Durata: Tratamentul se administreaz pe termen nelimitat, pe toat durata vieii
pacientului sau pn la ndeplinirea condiiilor de oprire a tratamentului.
Monitorizarea tratamentului:
Este de dorit dozarea lunar a transaminazelor (TGO, TGP). n cazul absenei
ameliorrii sau a agravrii clinice sub monoterapie cu Macitentanum, se poate face
asociere cu Sildenafilum.
Oprirea tratamentului cu Macitentanum
a) decizia pacientului de a ntrerupe tratamentul cu Macitentanum, contrar
indicaiei medicale;
b) decizie medical de ntrerupere a tratamentului cu Macitentanum n cazul
intoleranei la tratament sau complianei foarte sczute
Nu este recomandat oprirea brusc a tratamentului cu Macitentanum datorit
unui posibil efect de rebound.
Contraindicaii
- hipersensibilitate la Macitentanum;
- sarcin - datorit efectelor teratogene, astfel la femeile aflate la vrsta fertil se
recomand folosirea unei metode de contracepie cu index Pearl < 1;
- alptare;
- pacieni cu insuficien hepatic sever (cu sau fr ciroz);
- valori iniiale ale aminotransferazelor hepatice AST i/sau ALT > 3 x limita
superioar a valorilor normale

Prescriptori
Prescrierea medicaiei, precum i dispensarizarea se efectueaz de ctre medicii
din unitile sanitare care deruleaz Programul naional de tratament pentru bolile
rare - tratament specific pentru bolnavii cu hipertensiune arterial pulmonar.
RIOCIGUAT
Indicaii terapeutice
n monoterapie sau n combinaie cu antagoniti ai receptorilor pentru endotelin
pentru tratamentul pacienilor aduli cu hipertensiune arterial pulmonar aflai n
clasa funcional II sau III OMS i la pacienii aduli cu hipertensiune pulmonar
cronic tromboembolic
Diagnostic
Pacienii diagnosticai cu hipertensiune arterial pulmonar conform criteriilor
stabilite de Societatea European de Cardiologie n 2015, ceea ce presupune
efectuarea unor investigaii paraclinice obligatorii, necesare indicaiei terapeutice,
reprezentate de:
1. radiografie toracic standard;
2. EKG;
3. ecografie cardiac transtoracic;
4. cateterism cardiac drept (recomandabil cu test vasodilatator - de preferat cu
NO inhalator), cu msurarea valorilor presionale (pulmonare - n special PAPm,
capilar), debit i rezistene vasculare pulmonare;
5. explorare funcional respiratorie (recomandabil cu determinarea factorului de
transfer prin membrana alveolo-capilar - DLCO);
6. tomografie computerizat torace cu substan de contrast cu cupe fine pentru
selecia pacienilor cu HTP Cronic Postembolic i a posibilei indicaii de
trombendarterectomie;
7. test de mers 6 minute;
8. SaO2 n repaus i la efort;
9. Acolo unde exist posibilitatea, se recomand efectuarea de testare
cardiopulmonar de efort i testare BNP/NTproBNP;
10. Investigaii necesare stabilirii etiologiei hipertensiunii pulmonare, cuprinznd
probe imunologice, de evaluare a coagulabilitii, serologii virale etc.
Criterii de includere:
1. HTAP idiopatic/familial
2. HTAP asociat cu colagenoze (sclerodermie, lupus eritematos diseminat,
poliartrit reumatoid, boal mixt de esut conjunctiv, sindrom Sjogren)

3. Hipertensiune pulmonar cronic tromboembolic inoperabil


4. Hipertensiune pulmonar cronic tromboembolic persistent sau recurent
dup tratament chirurgical
Criterii de excludere:
1. Pacienii cu boli ale cordului stng (cardiopatii stngi, valvulopatii stngi) care
se nsoesc de hipertensiune venoas pulmonar (Grup II Nice 2013)
2. Pacienii cu boli pulmonare cronice severe, nsoite de insuficien respiratorie
cronic (Grup III Nice 2013)
3. Contraindicaii la Riociguat
4. Alergie sau intoleran la Riociguat
5. Pacieni cu tensiunea arterial sistolic < 96 mmHg la nceperea tratamentului
Tratament:
Doze i monitorizarea tratamentului
1. Iniierea tratamentului cu Riociguat
a) Tratamentul cu Riociguat se iniiaz n doze de 1 mg x 3 pe zi, ulterior cu
cretere progresiv lent, cu 0,5 mg x 3/zi la fiecare dou sptmni, cu
monitorizarea atent a tensiunii arteriale sistemice, TAS >/= 95 mmHg i absena
semnelor sau simptomele compatibile cu hipotensiunea arterial.
b) Doza terapeutic int este 2,5 mg x 3/zi (doza maxim), efecte benefice fiind
observate de la 1,5 mg x 3/zi.
c) n orice moment al fazei de iniiere dac se constat TAS < 95 mmHg ori
semne sau simptome de hipotensiune arterial sistemic, doza trebuie sczut cu
0,5 mg x 3/zi.
2. Doza de ntreinere cu Riociguat
a) Doza de ntreinere reprezint doza maxim tolerat de pacient, nu mai mare
de 2,5 mg x 3/zi.
b) Pe toat durata tratamentului cu Riociguat, dac se constat TAS < 95 mmHg
ori semne sau simptome de hipotensiune arterial sistemic, doza trebuie sczut cu
0,5 mg x 3/zi.
c) Dac tratamentul cu Riociguat este ntrerupt pe o durat de timp mai mare de
3 zile, reluarea se va face progresiv, conform schemei de iniiere, pn la doza
maxim tolerat.
Oprirea tratamentului cu Riociguat

a) decizia pacientului de a ntrerupe tratamentul cu Riociguat, contrar indicaiei


medicale;
b) decizie medical de ntrerupere a tratamentului cu Riociguat n cazul
intoleranei la tratament sau complianei foarte sczute
Nu este recomandat oprirea brusc a tratamentului cu Riociguat datorit unui
posibil efect de rebound.
Contraindicaii
- ciroza hepatic Child Pugh C;
- insuficien renal cu clearance la creatinin < 30 ml/h;
- tratament cu inhibitori de fosfodiesteraz 5 (sildenafil, tadalafil, vardenafil);
- boala veno-ocluziv;
- hemoptizii masive n antecedente;
- sarcin - datorit efectelor teratogene, astfel la femeile aflate la vrst fertil se
recomand folosirea unei metode de contracepie cu index Pearl < 1.
- hipersensibilitate la Rociguat;
- administrarea concomitent cu nitrai sau cu donori de oxid nitric (cum este
nitratul de amil) n orice form, inclusiv droguri recreaionale
Prescriptori
Prescrierea medicaiei, precum i dispensarizarea se efectueaz de ctre medicii
din unitile sanitare care deruleaz Programul naional de tratament pentru bolile
rare - tratament specific pentru bolnavii cu hipertensiune arterial pulmonar.

DCI: DERMATOCORTICOIZI
1. Introducere
- dermatocorticoizii reprezint cea mai utilizat clas de medicamente n dermatologie fiind indicai n
majoritatea dermatozelor inflamatorii acute, subacute sau cronice.
- dermatocorticoizii sunt glucocorticoizi formulai farmacologic pentru administrare topic. Au n comun
structura cortizolului. Anumite modificri structurale aduse moleculei de cortizol determin apariia unui efect
terapeutic antiinflamator.
- testul de vasoconstricie permite clasificarea dermatocorticoizilor n funcie de poten [1]
- dezvoltarea industriei farmaceutice a condus la apariia a numeroase preparate cortizonice de uz topic, diferite
att ca poten (patru clase de poten) ct i ca form de prezentare (soluie, crem, unguent). Accesibilitatea
nelimitat de prescripia dermatologic i efectele imediate spectaculoase au determinat utilizarea abuziv,
nejudicioas, mai ales a dermatocorticoizilor superpoteni. Pe termen lung consecinele acestei abordri terapeutice
s-au dovedit defavorabile prin reaciile adverse locale i/sau sistemice ale topicelor cortizonice (ex. atrofie,
telangiectazii).
- diversitatea dermatocorticoizilor comercializai la ora actual precum i riscurile majore pe care le implic
folosirea lor neadecvat fac necesar stabilirea unor principii generale de utilizare a acestei clase de medicamente.
- prezentul ghid are la baz "Consensul naional privind utilizarea dermatocorticoizilor" elaborat de liderii de
opinie ai dermatologiei romneti [2]
2. Clasificarea dermatocorticoizilor (dup Societatea Romn de Dermatologie)
- clasa I - dermatocorticoizi cu poten sczut
- hidrocortizon acetat
- clasa II - dermatocorticoizi cu poten medie
- flumetazon pivalat
- fluocortolon caproat
- triamcinolon acetonid
- clasa III - dermatocorticoizi cu poten mare
- fluocinolon acetonid

- halometazon monohidrat
- budesonid
- betametazon dipropionat
- hidrocortizon butirat
- fluticazon propionat
- metilprednisolon aceponat
- mometazon furoat
- clasa IV - dermatocorticoizi superpoteni
- clobetazol propionat
3. Dermatocorticoizi cu poten sczut (clasa I)
- indicai n tratamentul afectrilor cutanate cu component inflamatorie discret, pentru aplicaii pe zone extrem
de sensibile sau pe suprafee corporale ntinse.
- reaciile adverse sunt minore dar i efectul lor terapeutic este modest.
4. Dermatocorticoizi cu poten medie (clasa II)
- sunt reprezentai n principal de substane cu molecul fluorurat.
- diferena de poten semnificativ ntre topicele cortizonice de clas III i II le face pe acestea din urm
inferioare din punct de vedere al eficacitii terapeutice, n condiiile n care prezena atomilor de fluor determin
frecvent reacii adverse locale ireversibile [3], [4].
5. Dermatocorticoizi cu poten mare (clasa III)
- reprezint indicaia de elecie n tratamentul majoritii dermatozelor inflamatorii.
- pot fi utilizai n monoterapie, chiar de la debutul tratamentului sau n continuarea aplicaiilor de
dermatocorticoizi superpoteni.
- este recomandat folosirea preparatelor de clas III fr molecul fluorurat (mometazon furoat,
metilprednisolon aceponat, hidrocortizon butirat) care prezint reacii adverse minime.
- raportul eficien/reacii adverse este maxim n cazul dermatocorticoizilor de nou generaie (mometazon
furoat, fluticazon propionat, metilprednisolon aceponat)

6. Dermatocorticoizi superpoteni (clasa IV)


- se administreaz de ctre medicul de specialitate dermato-venerologie n tratamentul dermatozelor severe doar
pe perioade foarte scurte de timp (maxim 10 zile, pe suprafee corporale relativ reduse i n special pentru zonele
recalcitrante la terapie).
- dup amorsarea efectelor inflamatorii iniiale este recomandabil folosirea dermatocorticoizilor nefluorurai de
poten III sau I pentru evitarea apariiei reaciilor adverse.
- utilizarea ndelungat, pe suprafee corporale ntinse a dermatocorticoizilor superpoteni determin efecte
secundare negative importante, att sistemice (secundare absorbiei transcutanate: supresia glandelor suprarenale,
depresia imunitar, afectarea ocular, ncetinirea creterii i favorizarea infeciilor secundare), ct i cutanate
(atrofie, vergeturi, telangiectazii, acnee, foliculite). Acestea din urm, adesea ireversibile, sunt din ce n ce mai des
ntlnite, deoarece pacienii nu sunt corect informai sau achiziioneaz preparatele fr prescripie medical.
- pacienii trebuie s fie corect informai despre riscurile aplicrii abuzive ale acestor medicamente.
7. Selecia dermatocorticoidului
- alegerea vehiculului
- unguentul - eficacitate mare, se administreaz pentru tratamentul leziunilor cronice (hiperkeratozice,
lichenificate, fisurate). Greu acceptat cosmetic.
- crema - se administreaz pentru tratamentul leziunilor subacute i acute. Este acceptat cosmetic. Are n
compoziie conservani posibil sensibilizani.
- loiunea, spray-ul, gelul - acceptabilitate cosmetic maxim, indicate pentru tratamentul leziunilor acute i al
zonelor proase. Conin alcool sau propilen glicol care pot determina senzaie de arsur la aplicare.
- tipul leziunii
- leziuni acute, tegumente subiri - se prefer dermatocorticoizi nefluorurai clasa (III)
- leziuni cronice, tegumente groase - se prefer dermatocorticoizi clasa III eventual IV
- tegumentele sensibile (fa, pliuri) necesit administrarea de dermatocorticoizi cu profil de siguran ridicat
(clasa III nefluorurai)
8. Administrarea dermatocorticoidului

- dermatocorticoidul se administreaz topic singur i nu n combinaie cu un alt preparat cortizonic (pe o reet nu
se pot afla 2 preparate cortizonice de clas III fr molecul fluorurat)
- cantitatea de dermatocorticoid administrat este n conformitate cu sistemul "unitii falangiene") - Anex
- suprafaa maxim pe care poate fi administrat dermatocorticoidul este de 30%.
ANEXA 1
Sistemul unitii falangiene
O unitate falangian echivaleaz cu aproximativ 2,5 cm sau 0,5 g de preparat topic (crem sau unguent). Pentru
tratamentul corect se recomand urmtoarele cantiti, suficiente pentru acoperirea diferitelor regiuni ale corpului.
regiunea
3 - 6 luni
adult
fat i gt 1 FTU
torace anterior 1 FTU
torace posterior 1,5 FTU
(+ fese)
membru superior
1 FTU
- mn
membru inferior
1,5 FTU
- picior

1 - 2 ani
1,5 FTU
2 FTU
3 FTU

3 - 5 ani

6 - 10 ani

1,5 FTU
2 FTU
2,5 FTU
3 FTU
3,5 FTU
7 FTU
3,5 FTU
5 FTU
7 FTU

1,5 FTU

2 FTU

2,5 FTU

2 FTU

3 FTU

4,5 FTU

3 FTU
1 FTU
6 FTU
2 FTU

N.B.
Cantitatea maxim de dermatocorticoizi administrat corect - 30% din suprafaa corporal - este de 2 tuburi de
medicament sptmnal.

DCI: ACITRETINUM
I. Definiia afeciunii: afeciuni cutanate cu modificarea keratinizrii (exemplu:
psoriazis eritrodermic; psoriazis pustulos; psoriazis generalizat; tulburri severe de
keratinizare: ihtioz congenital, pitiriazis rubra pilar, boala Darier etc.; alte
tulburri de keratinizare, rezistente la alte tratamente).
II. Stadializarea afeciunii: nu se aplic; diagnosticul este stabilit de medicul
dermato-venerolog.
III. Criterii de includere (vrst, sex, parametri clinico-paraclinici etc.):
a. Diagnostic de afeciune cu modificarea keratinizrii autentificat de medic
dermato-venerolog
b. Pentru femei la vrsta fertil: semnarea consimmntului informat (vezi
anexa)
c. Nu vor fi incluse femeile nsrcinate sau care alpteaz
IV. Tratament (doze, condiiile de scdere a dozelor, perioada de tratament)
a. Pentru aduli doza de iniiere este de 30 - 75 mg/zi conform cu decizia
medicului dermato-venerolog pentru 1 lun apoi doz de ntreinere de 10 - 50
mg/zi pentru 2 luni
b. Pentru copii doza de iniiere este maxim 35 mg/zi
c. Curele se pot repeta la solicitarea medicului dermato-venerolog
V. Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici i periodicitate)
a. Monitorizarea clinic i paraclinic a tratamentului se realizeaz: la iniierea
tratamentului, la o lun de la iniiere, la 3 luni de la iniiere i apoi trimestrial
b. Monitorizarea clinic urmrete suprafaa leziunilor, indurarea leziunilor i
descuamarea leziunilor; pentru copii se va monitoriza creterea osoas; se
monitorizeaz i semnele i simptomele hipervitaminozei A
c. Monitorizarea paraclinic urmrete: funcia hepatic (TGO, TGP),
colesterolul plasmatic, trigliceridele plasmatice, pentru copii se va monitoriza
creterea osoas (radiografii osoase)
VI. Criterii de excludere din tratament:
- Apariia de reacii adverse
- Pacient non-responder dup 3 luni de la iniierea tratamentului
- Pacient non-compliant - neprezentare la vizitele de monitorizare

VII. Reluare tratament (condiii) - nu este cazul; curele se pot repeta cu avizul
medicului dermato-venerolog
VIII. Prescriptori: medicul de specialitate dermatologie/venerologie

DCI: CABERGOLINUM
I.
CRITERII
DE
CABERGOLINUM

INCLUDERE

TRATAMENTUL

CU

1. Categorii de pacieni eligibili pentru tratamentul cu cabergolinum


A. Pacieni cu prolactinoame certificate prin urmtoarele dou criterii: adenoame
hipofizare documentate CT sau RMN, fr sindrom de compresiune
optochiasmatic i valori ale prolactinei serice >/= 100 ng/ml sau de > 4 x valoarea
sup. a normalului pentru sex.
B. Pacieni cu prolactinoame rezistente la tratamentul cu bromocriptin rezistena fiind definit ca lipsa normalizrii valorilor prolactinei i/sau lipsa
scderii diametrului tumoral sub tratament cu bromocriptin n doze de maxim 20
mg/zi, administrate timp de 6 luni.
C. Pacieni cu prolactinoame care au dovedit intoleran (datorit reaciilor
adverse) la terapia cu bromocriptin.
D. Pacieni cu prolactinoame operate, n condiiile persistenei unui rest tumoral
funcional.
E. Adenoamele cu secreie mixt de GH i prolactin, dovedit prin
imunohistochimie sau prin valori crescute ale prolactinei serice preoperator.
F. Pacieni cu acromegalie care nu rspund la dozele maxime de analogi de
somatostatin, ca terapie adjuvant la acetia.
G. Pacieni cu sindrom de tij hipofizar i hiperprolactinemie, determinate de
procese expansive (tumorale, infiltrative, vasculare) n regiunea hipotalamohipofizar sau postchirurgical sau posttraumatic.
2. Parametri de evaluare minim i obligatorie pentru iniierea
tratamentului cu cabergolin (evaluri nu mai vechi de 6 luni):
A. Caracteristici clinice prolactinom (manifestri de hipogonadism, eventuale
semne de compresie tumoral sau de insuficien hipofizar), certificate obligatoriu
de urmtoarele dou criterii:
a. Valori ale prolactinei serice bazale >/= 100 ng/ml sau valori ale prolactinei
serice mai mari dect limita superioar a laboratorului dar mai mici de 100 ng/ml,
cu excluderea altor cauze de hiperprolactinemie funcional:
- excluderea unei sarcini n evoluie: anamnez, test de sarcin/dozarea hCG
- medicamentoas - prin anamnez complet; ntreruperea administrrii
medicaiei timp de 72 ore ar trebui s se asocieze cu normalizarea valorilor PRL
- insuficiena tiroidian sau sindromul ovarelor polichistice (prin dozri
hormonale specifice);

- insuficiena hepatic sau renal severe;


- excluderea prezenei macroprolactinei (dozare PRL dup prealabila precipitare
cu polietilenglicol);
b. Confirmarea masei tumorale hipofizare: diagnostic CT sau MRI, pentru
localizare, raporturi cu structurile nvecinate, dimensiuni: diametre.
B. Sinteza istoricului bolii cu precizarea complicaiilor (susinute prin documente
anexate), a terapiei urmate i a contraindicaiilor pentru alte terapii (susinute prin
documente anexate).
3. Evaluri complementare (nu mai vechi de 6 luni) obligatoriu prezente n
dosarul pacientului pentru iniierea tratamentului cu cabergolinum:
- Biochimie general: glicemie, profil lipidic, transaminaze, uree, creatinin
- Dozri hormonale: gonadotropi + Estradiol (sex feminin) sau gonadotropi +
Testosteron 8 - 9 a.m. (sex masculin).
- Ecografie utero-ovarian cu sond endovaginal/transabdominal (n funcie de
caz) la femeile de vrst fertil pentru aprecierea statusului reproductiv.
- n cazul macroprolactinoamelor i:
- GH bazal sau IGF1, cortizol plasmatic bazal 8 - 9 a.m., fT4, TSH
- Ex. oftalmologic: ex. FO, cmp vizual - n cazul sd. de compresiune
optochiasmatic tratamentul de prim intenie este cel chirurgical, cu excepia
modificrilor minime de cmp vizual.
- Ecografie cardiac pentru excluderea valvulopatiei.
II. CRITERII DE PRIORITIZARE
TRATAMENTULUI CU CABERGOLINUM

PENTRU

PROTOCOLUL

Pacienii eligibili vor fi prioritizai n funcie de vrst (avnd prioritate cei


tineri) i de:
a) dimensiunile adenomului i eventuala extensie extraselar, cu excepia sd. de
compresiune optochiasmatic (apreciate prin CT sau RMN i examen
oftalmologic).
b) existena insuficienei hipofizare asociate;
c) dorina de concepie n cazul pacientelor de vrst reproductiv.
III. SCHEMA TERAPEUTIC A PACIENTULUI CU PROLACTINOM
N TRATAMENT CU CABERGOLINUM
Tratamentul cu cabergolinum se va administra pacienilor care ndeplinesc
criteriile de includere n Programul terapeutic cu cabergolinum (a se vedea punctul
I.1).

Medicul curant este obligat s informeze pacientul asupra eficacitii, reaciilor


adverse i vizitelor pentru monitorizarea tratamentului.
Acest preparat se administreaz pe cale oral n dou prize pe sptmn, la
interval de 3 zile, cu creterea progresiv a dozelor pn la obinerea unui rspuns
terapeutic adecvat sau pn la apariia reaciilor de intoleran.
Doza iniial este de 2 mg/sptmn, administrate n dou prize la interval de 3
zile, urmnd s se creasc progresiv n funcie de controlul simptomatologiei i al
secreiei tumorale pn la o doz maxim de 4 mg/sptmn administrat n dou
prize.
Durata tratamentului va fi de minim 2 ani n cazul rspunsului terapeutic
adecvat.
Tratamentul cabergolinum poate fi ntrerupt dup minim 2 ani n care valorile
prolactinei au fost n mod repetat normale cu condiia ca examenul RMN s
constate dispariia prolactinomului sau persistena unui adenom hipofizar cu
dimensiuni reduse cu > 50% fa de cele iniiale, dar constante la cel puin 3
examene RMN/CT efectuate la intervale de 6 luni. Dup ntreruperea tratamentului
se va determina valoarea prolactinei la 3 luni, reapariia valorilor patologice
reprezentnd indicaie de reluare a tratamentului. Dac valorile PRL se menin n
limite normale, se repet peste alte 3 luni cnd se repet i imagistica hipotalamohipofizar, pentru confirmarea aspectului staionar. Ulterior monitorizarea se va
face anual sau la 2 ani.
IV. CRITERIILE DE EVALUARE A EFICACITII TERAPEUTICE
URMRITE N MONITORIZAREA PACIENILOR DIN PROGRAMUL
TERAPEUTIC CU CABERGOLINUM
Reevalurile pentru monitorizarea pacienilor din programul terapeutic cu
cabergolin vor fi efectuate de un medic specialist endocrinolog, numit mai jos
medic evaluator.
1. Perioadele de timp la care se face evaluarea (monitorizarea sub
tratament):
A. n primul an de tratament la 3, 6 i 12 luni pentru stabilirea dozei eficace de
terapie i monitorizarea reaciilor adverse la tratament.
Evalurile vor cuprinde evaluarea simptomatologiei, dozarea valorilor
prolactinei i n funcie de caz a celorlali tropi hipofizari, ecografia utero-ovarian
la femei i dozarea testosteronului la brbai, pentru aprecierea funciei
reproductive.
Evaluarea imagistic se va face n funcie de dimensiuni i de prezena
complicaiilor neurooftalmice fie la interval de 6 luni, fie la interval de 1 an.

B. Dup stabilirea dozei de cabergolin care menin n limite normale valorile


prolactinei serice evalurile hormonale se pot face la intervale de 6 luni, iar cele
imagistice la interval de 1 an (cu excepia adenoamelor cu extensie extraselar care
pot fi evaluate prin CT sau RMN la intervale de 6 luni).
2. Criterii de eficacitate terapeutic:
A. Criterii de control terapeutic optim:
- Simptomatologie controlat
- Valori normale ale prolactinei
- Scderea dimensiunilor adenoamelor (diametrul maxim) cu peste 50% din
dimensiunile iniiale
B. Criterii de control terapeutic satisfctor:
- Simptomatologie controlat
- Valori normale ale prolactinei
- Scderea dimensiunilor adenoamelor (diametrul maxim) cu maxim 30% din
dimensiunile iniiale
C. Criterii de control terapeutic minim:
- Simptomatologie controlat
- Scderea valorilor prolactinei dar fr normalizarea lor (cu meninerea lor < 2 x
normal)
- Dimensiuni constante sau n regresie ale adenomului hipofizar
3. Criterii de ineficien terapeutic:
- Meninerea insuficienei gonadice (clinic i hormonal)
- Valori ale PRL > 2 x normal
- Dimensiuni constante sau evolutive ale adenomului hipofizar
V.
CRITERIILE
DE
EXCLUDERE
TRATAMENTULUI CU CABERGOLINUM

(NTRERUPERE)

- Pacieni cu prolactinoame care nu ntrunesc criteriile de eficacitate terapeutic


A, B sau C dup o perioad de tratament de 6 luni cu o doz maxim de 4 mg
cabergolinum/sptmn;
- Adenoamele hipofizare cu secreie mixt de GH i PRL care nu au rspuns prin
normalizarea valorilor PRL dup 6 luni de tratament cu cabergolin n doz
maxim de 4 mg/sptmn;
- Sarcina aprut n timpul tratamentului, cu excepia pacientelor cu
macroprolactinoame la care tratamentul se va continua, putnd fi opional nlocuit
cu Bromocriptina (conform Diagnosis and Treatment of Hyperprolactinemia:
Endocrine Society Clinical Practice Guideline, 2011)

- Apariia reaciilor adverse la tratament;


- Valvulopatiile moderate-severe constatate n timpul terapiei cu cabergolin;
- Compliana sczut la tratament i monitorizare.
VI. PRESCRIPTORI
Iniierea se face de ctre medicii endocrinologi, cu respectarea prevederilor
prezentului protocol; continuarea se poate face de ctre medicii de familie, pe baza
scrisorii medicale, pe durata recomandat de medicii endocrinologi.

DCI: ESTRADIOLUM VALERAT + DIENOGEST/COMBINAII


Combinaii
Menopauza, etapa fiziologic a procesului de sexualizare, a fost definit de
Organizaia Mondial a Sntii ca fiind acel moment n timp n care apare oprirea
definitiv a menstrelor ca urmare a pierderii activitii foliculare ovariene; este
practic un diagnostic retrospectiv, confirmat convenional dup un an de amenoree,
iar o valoare a FSH peste 40 mUI/ml este diagnostic. Vrsta medie de instalare se
situeaz la 50 de ani, variabil n funcie de factori multipli, dei simptomele ce
reflect declinul activitii ovariene ncep de obicei cu 5 ani anterior menopauzei.
Simptomatologia menopauzei const n amenoree secundar definitiv,
manifestri vaso-motorii, modificri involutive i de troficitate la nivelul pielii,
mucoaselor, snului i aparatului urinar, diminuarea masei osoase cu apariia
osteoporozei, boli cardio-vasculare, modificri psihice i alte fenomene asociate.
Obiectivele terapiei constau n ameliorarea sau amendarea fenomenelor
vegetative, magnitudinea rspunsului fiind direct proporional cu doza agentului
terapeutic utilizat, ameliorarea simptomelor determinate de fenomenele de atrofie i
prevenia/tratarea osteoporozei i reducerea riscului de fractur.
Terapia cu preparate estrogenice constituie cel mai eficient tratament pentru
simptomatologia de tip vaso-motor; se pot utiliza n acest scop toate formele de
preparate estrogenice i pe orice cale de administrare.
n cazul simptomelor vulvo-vaginale sau urinare, terapia local este cea mai
potrivit; sunt disponibile creme sau ovule cu estrogeni care au un grad de
absorbie sistemic ns aceasta este de aproximativ o ptrime din cel care
corespunde administrrii orale a unei doze similare.
De asemenea, administrarea estrogenilor scade n mod cert turnoverul osos i
previne pierderea de masa osoas, reducnd riscul de osteoporoz i de fractur.
I. CRITERII DE INCLUDERE N TRATAMENTUL CU AGENI
TERAPEUTICI
ESTROGENICI
REGIMURI
TERAPEUTICE
COMBINATE
1. Categorii de pacieni eligibili pentru tratamentul cu ageni terapeutici
estrogenici - regimuri terapeutice combinate
A. Paciente cu menopauza timpurie (sub 40 de ani) indus chirurgical,
medicamentos sau radic;
B. Femeia n perioada de postmenopauz care survine unei menopauze normal
instalate n primii 5 ani dup instalare pentru:
- tratarea simptomelor vaso-motorii moderate/severe asociate menopauzei care
nu rspund la alte tipuri de terapie;

- simptome moderate/severe de atrofie vulvo-vaginal; se utilizeaz preparate


intravaginale dac tratamentul este intit pentru simptome vulvo-vaginale;
- prevenia osteoporozei de postmenopauz; dac indicaia este strict doar pentru
osteoporoz se utilizeaz preparatele nonestrogenice.
2. Parametrii de evaluare minim i obligatorie pentru iniierea
tratamentului cu ageni terapeutici estrogenici - regimuri terapeutice
combinate
(evaluri nu mai vechi de 6 luni):
A. anamnez i examen clinic;
B. examen ginecologic;
C. investigaii paraclinice:
- examene biochimice incluznd obligatoriu glicemie, transaminaze, profil
lipidic;
- examen Babes-Papanicolau;
- mamografie bilateral;
- evaluarea densitii minerale osoase - examen DXA - n prezenta factorilor de
risc pentru osteoporoz sau la cele cu fracturi de fragilitate.
- evaluare endometrial prin ecografie transvaginal;
- investigarea tulburrilor de coagulare.
3. Evaluri complementare (nu mai vechi de 6 luni) obligatoriu prezente n
dosarul pacientului pentru iniierea tratamentului cu ageni terapeutici
estrogenici - regimuri terapeutice combinate:
- determinarea nivelului de FSH; o valoare peste 40 mUI/ml este diagnostica
pentru menopauz; o valoare de peste 10 - 12 mUI/ml n ziua 3 a ciclului menstrual
la femei n perimenopauz indic o rezerv ovarian diminuat.
- consult cardiologie cu EKG.
II. CRITERII DE PRIORITIZARE PENTRU PROGRAMUL CNAS A
TRATAMENTULUI CU AGENI TERAPEUTICI ESTROGENICI REGIMURI TERAPEUTICE COMBINATE
Pacienii eligibili vor fi prioritizai n funcie de vrst (avnd prioritate cei cu
menopauz precoce de diverse cauze) i de intensitatea simptomelor vaso-motorii,
la pacientele fr rspuns la terapiile alternative nonestrogenice.
III. SCHEMA TERAPEUTIC
TERAPEUTICI
ESTROGENICI
COMBINATE

A
-

PACIENTULUI CU AGENI
REGIMURI
TERAPEUTICE

Tratamentul cu ageni terapeutici estrogenici - terapia combinat se va


administra pacienilor care ndeplinesc criteriile de includere n Programul
terapeutic (a se vedea punctul 1.1). Medicaia va fi prescris de medicul specialist
endocrinolog. Medicul curant este obligat s informeze pacientul asupra eficacitii,
reaciilor adverse i vizitelor pentru monitorizarea tratamentului.
Cnd se folosete terapia combinat, medicul poate opta pentru administrarea
secvenial sau continu a progestativului; cea mai obinuit schem terapeutic
este cea secvenial de mimare a secreiei i a raportului estro-progesteronic
normal, care const n administrarea a 0.625 mg de Estrogeni Conjugati sau
Estradiol micronizat sau valerat 1 mg (sau doze echivalente din ali produi) cu
Medroxiprogesteron acetat 5 mg 14 zile/lun. Se mai pot administra n acelai
regim de 14 zile/lun - Progesteron micronizat 200 mg/zi sau Norethindronul 0.7
mg/zi.
Regimurile terapeutice continue constau n administrarea zilnic a unei
combinaii estro-progestative fr pauza caracteristic regimurilor secveniale.
Dozele de estrogeni sunt aceleai cu cele menionate anterior, n timp ce
administrarea continu a progestativelor permite i utilizarea unor doze mai mici
(2.5 mg Medroxiprogesteron, 100 mg Progesteron micronizat, 0.35 mg
Norethindrone, Ciproteron acetat 1 mg). Beneficiul major al acestui tip de
administrare este absena sngerrilor lunare, datorit atrofiei endometriale indus
de efectul continuu al progesteronului.
IV. CRITERIILE DE EVALUARE A EFICACITII TERAPEUTICE
URMRITE N MONITORIZAREA PACIENILOR DIN PROGRAMUL
TERAPEUTIC CU AGENI TERAPEUTICI ESTROGENICI - REGIMURI
TERAPEUTICE COMBINATE
Reevalurile pentru monitorizarea pacienilor din programul terapeutic cu ageni
terapeutici estrogenici vor fi efectuate de un medic specialist endocrinolog.
Perioadele de timp la care se face evaluarea (monitorizarea sub tratament):
- clinica - n cazul tulburrilor vaso-motorii - prima vizit la 3 luni, apoi bianual;
- examen ginecologic - bianual;
- examene de laborator - examene biochimice incluznd obligatoriu glicemie,
transaminaze, profil lipidic
- iniial la 3 luni, apoi bianual;
- DXA n cazul osteoporozei - la minim 2 ani de tratament;
- mamografie bilateral - anual;
- evaluare endometrial prin ecografie transvaginal - bianual.

- examen Babes-PapaNicolau - anual.


2. Criterii de eficacitate terapeutic:
- ameliorarea tulburrilor de tip vaso-motor i de troficitate
3. Criterii de ineficient terapeutic:
- meninerea simptomatologiei de tip vegetativ i atrofie
- scderea densitii minerale osoase sau apariia de fracturi de fragilitate
V.
CRITERIILE
DE
EXCLUDERE
(NTRERUPERE)
A
TRATAMENTULUI CU AGENI TERAPEUTICI ESTROGENICI REGIMURI TERAPEUTICE COMBINATE
- Pacieni cu contraindicaii la tratamentul cu ageni terapeutici estrogenici:
- cancer de sn prezent, trecut, suspect;
- alte boli maligne estrogen-sensibile cunoscute/suspecte;
- sngerare genital nediagnosticat;
- hiperplazie endometrial netratat;
- trombo-embolism venos - tromboza venoas sau embolie pulmonar sau
AHC de boli trombo-embolice;
- boala trombo-embolic arterial recent sau activ - angina, infarct
miocardic;
- HTA netratat;
- Boala hepatic activ;
- Dislipidemie sever;
- Hipersensibilitate cunoscut la substana activ sau excipieni;
- Porfiria cutanea tarda.
- Litiaza biliar - poate fi agravat de terapie;
- Migrena cu aur.
- Paciente la mai mult de 5 ani de la instalarea menopauzei.
- Durata terapiei peste 5 ani.
- Interveniile chirurgicale, mai ales cele care presupun o imobilizare prelungit
necesit ntreruperea terapiei cu 4 sptmni anterior interveniei.
- Apariia reaciilor adverse la tratament;
- Compliana sczut la tratament i monitorizare.
Prescriptori: Medici endocrinologi i ginecologi, cu respectarea protocolului
actual.

DCI: FOLLITROPINUM ALFA


I. Definiia afeciunii:
Infertilitate: absena concepiei dup un an de raporturi sexuale neprotejate.
Aceast limit se bazeaz pe constatarea faptului c rata fecunditii lunare n
populaia general este de 15 - 20%, iar n decursul unui an se ateapt ca 86 - 94%
dintre cupluri s obin o sarcin.
INDICAII ALE ADMINISTRRII DE GONADOTROPI N FUNCIE
DE CLASIFICAREA DISFUNCIILOR OVULATORII (OMS)
OMS Grup I: Disfuncii hipotalamo-hipofizare, amenoree, fr producie de
estrogeni endogeni.
Nivel de prolactin normal.
Nivel FSH sczut, nivel LH sczut (hipogonadism hiopogonadotrop)
Indicaie terapeutic: administrarea de prima intenie de FSH i LH
OMS Grup II: Disfuncii hipotalamo-hipofizare, disfuncii ale ciclului
menstrual, deficiene ale fazei luteale. Producie endogen de estrogeni adecvat.
Nivel de prolactin normal. Nivele de FSH normal sau sczut.
Indicaie terapeutic: Administrarea de FSH este indicat dac nu rspund la
maxim trei cicluri de administrare cu clomifen citrat.
II. Stadializarea afeciunii:
Afeciune cronic
Indicaiile tratamentului:
1. Disfuncii ovulatorii:
- Oligoovulaia (ovulaii rare, neregulate)
- Anovulaia (ovulaie absent, inclusiv boala ovarului polichistic)
- Deficiene ale fazei luteale
2. Infertilitate de cauz neexplicat
3. Stimularea dezvoltrii foliculare la femei cu deficit sever de FSH i LH.
Administrarea concomitent de FSH i LH, tratament de prima intenie.
III. Criterii de includere (vrst, sex, parametrii clinico-paraclinici etc.)
- Vrsta: minim 18 ani
- Sex: feminin i masculin

Parametri clinico-paraclinici:
- Absena afeciunilor care contraindic sarcina
- Absena infeciilor genitale acute n momentul nceperii tratamentului
- Frotiu PapaNicolau - normal
- Culturi sterile din col i sperma partenerului
- Uter i cel puin o tromp permeabile
- FSH bazal < 10 ml/ml
- Minim 1 mil. de spermatozoizi mobili
IV. Tratament (doze, condiiile de scdere a dozelor, perioada de tratament)
Femei care nu au ovulaie i au cicluri menstruale neregulate sau nu au
menstruaie deloc
Follitropinum alfa se administreaz zilnic. Dac exist ciclu menstrual,
tratamentul trebuie s nceap n primele 7 zile ale ciclului.
Un protocol obinuit ncepe cu 75 - 150 UI FSH n fiecare zi. Aceste doze pot fi
crescute cu 37,5 - 75 UI la 7 sau, mai bine, la 14 zile, dac este necesar, pentru a
obine un rspuns adecvat, dar nu excesiv. Doza maxim zilnic nu trebuie s
depeasc 225 UI FSH. Dac nu se va observa un rspuns dup 4 sptmni de
tratament, acest ciclu trebuie abandonat. Pentru ciclul urmtor, se va prescrie un
tratament cu doze iniiale mai mari dect n ciclul abandonat.
Cnd a fost obinut un rspuns optim, se administreaz o singur injecie cu alt
medicament (hCG) la 24 - 48 ore dup ultima injecie cu folitopinum alfa. Se
recomand contact sexual n ziua respectiv i n ziua urmtoare administrrii de
hCG.
Dac se obine un rspuns excesiv, se ntrerupe tratamentul i nu se mai
administreaz hCG.
Pentru ciclul urmtor se va prescrie o doz mai mic dect n ciclul anterior.
Femei care nu au ovulaie, nu au menstruaie deloc i au fost diagnosticate cu
deficit de FSH/LH
Follitropinum alfa se administreaz zilnic simultan cu lutropina alfa injectabil.
Un protocol comun de administrare ncepe cu 75 - 150 UI lutropina alfa mpreun
cu 75 UI de lutropina alfa.
n funcie de rspunsul individual, se poate crete doza de Folitropinum alfa cu
37,5 - 75 UI la un interval de 7 - 14 zile.
Dac nu se observ un rspuns ovarian, ciclul trebuie abandonat. Pentru ciclul
urmtor, se poate prescrie un tratament care s nceap cu o doz mai mare de
follitropinum alfa dect n ciclul abandonat.

Cnd rspunsul optim a fost obinut, trebuie administrat o singur injecie de


hCG la 24 - 48 ore dup ultima injecie de follitropinum alfa i lutropina alfa.
Pacienta trebuie s aib contact sexual n ziua respectiv i n ziua urmtoare
administrrii de hCG.
Dac se obine un rspuns excesiv, tratamentul trebuie oprit i hCG nu se va mai
administra.
Tratamentul poate rencepe n ciclul urmtor la o doz de FSH mai mic dect n
cel precedent.
Brbai infertili cu deficite hormonale
Folitropinum alfa se prescrie, de obicei, n doze de 150 UI de 3 ori pe sptmn
n combinaie cu hCG timp de minimum 4 luni. Dac nu rspund la tratament dup
aceast perioad, tratamentul poate continua cel puin 18 luni.
SCHEMA DE TRATAMENT CU FOLLITROPINUM ALFA LA FEMEI:
1. Administrare de FSH 75 - 150 UI n zilele: 3, 4, 5, 6, 7 ale ciclului
2. Monitorizare: ecografie transvaginal n ziua 7 a ciclului (endometru
trilaminar 8 mm, foliculul dominant ~ 14 mm)
n cazul unui rspuns prezent:
3. Se menine doza de 75 - 150 UI FSH n zilele 8, 9 ale ciclului
4. Monitorizare: ecografie transvaginal n ziua 9 a ciclului (endometru
trilaminar 11 mm, foliculul dominant ~ 17 mm)
5. Administrare hCG 5000 - 10000 UI n ziua a 10 a ciclului
n cazul unui rspuns absent:
Se crete doza de FSH cu 37,5 - 75 UI n zilele 8, 9, 10 ale ciclului
n cazul unui rspuns prezent:
Monitorizare: ecografie transvaginal n ziua 10 a ciclului (endometru trilaminar
11 mm, foliculul dominant ~ 17 mm)
Administrare hCG 5000 - 10000 UI n ziua a 11 a ciclului
n cazul unui rspuns absent:
Se crete doza de FSH cu 37,5 - 75 UI n zilele 11, 12, 13 ale ciclului
n cazul unui rspuns prezent:
Monitorizare: ecografie transvaginal n ziua 14 a ciclului (endometru trilaminar
11 mm, foliculul dominant aproximativ 17 mm)
Administrare hCG 5000 - 10000 UI n ziua a 15 a ciclului
n cazul unui rspuns absent:
Poate fi acceptat extinderea duratei de tratament n orice ciclu pn la 4
sptmni.
Dac nu s-a obinut un rspuns optim, tratamentul poate fi ntrerupt.

Tratamentul trebuie renceput n ciclul urmtor cu o doz mai mare de FSH.


n cazul obinerii unui rspuns excesiv:
Tratamentul trebuie oprit, ne se mai administreaz hCG.
Tratamentul trebuie renceput n ciclul urmtor la o doz de FSH mai mic dect
cel anterior.
V. Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici i
periodicitate)
Parametrii clinici:
Evaluarea cuplului:
a. Anamnez ambilor parteneri:
1. Vrst, greutate, stare civil, durata infertilitii, metode de contracepie
utilizate i durat de timp, stil de via (fumat, consum de alcool, medicamente,
droguri, cure de slbire), obiceiuri alimentare, condiie fizic, animale de cas,
riscuri legate de profesie, expunere la radiaii sau toxice, traume, stres.
2. Antecedente medicale familiale: afeciuni genetice, afeciuni maligne.
3. Antecedente medicale personale: sarcini anterioare i evoluia lor (antecedente
obstetricale: sepsis puerperal, avorturi repetate), antecedente genitale: infecii
pelvine, BTS, dismenoree, antecedente genitale chirurgicale), caracteristicile
ciclului menstrual, aspecte ale vieii sexuale (disfuncii sexuale: dispareunie,
vaginism), factori cervicali: secreie de mucus, conizaie, elecrocauterizare), factori
endocrini: pattern menstrual, hirsutism, galactoree etc.), alergii, boli cu transmitere
sexual, boli cronice sau maligne, antecedente chirurgicale, ectopie testicular,
varicocel, boli infecioase i vaccinri.
4. Anamnez specific partenerului masculin: ocupaia (sedentarism, iradiere,
mediu toxic), infecii (orhite, epididimite, tuberculoz, boli venerice), consum de
medicamente (chimioterapie, antihipertensive, sulfasalazina, alcool, nicotin),
funcia sexual (frecvena coitului, erecie/ejaculare)
b. Depistarea factorilor de risc care reduc ansele de succes ale tratamentului
c. Depistarea apariiei situaiilor care pot afecta negativ utilizarea unei anumite
scheme de tratament
Parametrii paraclinici:
1. Investigaii paraclinice ce trebuiesc efectuate naintea nceperii tratamentului:

INVESTIGAREA PARTENERULUI FEMININ


A. Investigaii generale:
Examen clinic general: nlime, greutate, palpare sni, palpare abdomen,
examenul pelvisului
Hemoleucogram
Grupa sanguin
Screening pentru Hepatita B i HIV
Frotiu cervico-vaginal
Mamografie dup vrsta de 35 - 40 ani
Testarea imunitii la rubeol, eventual varicel
Profil hormonal bazal: FSH, Estradiol n ziua a 3-a a ciclului
Monitorizarea ovulaiei
Ecografie genital
B. Investigaii suplimentare n funcie de patologia individual:
Analize hormonale: TSH. Prolactina, LH, Progesteron, Androgeni, Inhibina B
Testri: Chlamydia, Mycoplasme, Toxoplasma, Listeria
Histerosalpingografia
Laparascopie
Investigaii imunologice
Investigaii genetice
Biopsie de endometru n ziua 21 a ciclului
Teste pentru detectarea anticorpilor antispermatici n snge sau secreie vaginal
INVESTIGAREA PARTENERULUI MASCULIN
MONITORIZAREA DIN TIMPUL TRATAMENTULUI:
A. Ecografie transvaginal
Periodicitate: n ziua 2, 7, 10, 14 a ciclului
Se recomand monitorizare ecografic zilnic la un diametru al foliculului > 14
mm.
Cnd foliculul dominant are un diametru egal sau mai mare de 17 mm se
administreaz hCG sau r- hCG, pentru declanarea ovulaiei
Se recomand raport sexual la 24 i 48 ore dup administrarea de hCG
* Ecografia transvaginal este suficient pentru luarea deciziilor legate de
schemele de tratament n 88% din cazuri

Se urmrete ecografic:
a. evaluarea dezvoltrii endometrului (se estimeaz o grosime minim de 8 mm
la momentul ovulaiei)
b. evaluarea numrului i mrimii foliculilor ovarieni
2. Analize hormonale:
- Dozare de Estradiol n ziua 2, 7 i 14: se estimeaz 150 - 200 pg/ml pentru un
folicul evolutiv
- Dozare de Progesteron n ziua 21 - 23: nivelul ideal < 1 ng/ml (1650 - 3300
pmol/l)
Analize hormonale suplimentare:
- Determinarea pick-ului LH de seric/urinar n ziua 8 - 9 (dac LH > 10 UI/I
ansa de succes este redus)
- Temperatura bazal
EVALUAREA RISCULUI DE SINDROM DE HIPERSTIMULARE
OVARIAN:
Estradiolul plasmatic
normal > 1100 pmol/l (250 - 300 pg/ml)
dac > 3000 pmol/l (> 900 pg/ml) exist risc de hiperstimulare
Prezena mai mult de 3 foliculi preovulatorii cu dimensiuni de peste 14 mm
diametru.
SCDEREA RISCULUI DE SINDROM DE HIPERSTIMULARE
OVARIAN:
- reducerea dozei de FSH
- amnarea administrrii de hCG (coasting)
- anularea ciclului nainte de administrarea de hCG, dac exist peste 3 foliculi
cu diametru mai mare de 16 mm sau peste 6 foliculi cu diametru mai mare de 13
mm, sau dac nivelul estradiolului este > 3000 pg/ml, (sau se recomand nlocuirea
hCG cu Progesteron pentru susinerea luteal)
- se poate face reducie folicular
EVALUAREA FORMELOR CLINICE
HIPERSTIMULARE OVARIAN:
Debut: imediat postovulator
Forma uoar:
- discomfort abdominal
- cretere n greutate
- distensie abdominal uoar

ALE

SINDROMULUI

DE

- ovare de 5 - 8 cm diametru
Conduita terapeutic:
- tratament conservator, simptomatic, ambulator
- hidratare, msurarea greutii i urmrirea diurezei
- evitarea eforturilor i a raportului sexual
- administrare de analgetice orale
Forma medie:
- grea, vom, durere abdominal
- dispnee
- distensie abdominal, ascit moderat
- ovare < 12 cm diametru
Conduita terapeutic:
- tratament conservator, simptomatic, ambulator
- hidratare, msurarea greutii i urmrirea diurezei
- evitarea eforturilor i a raportului sexual
- administrare de analgetice orale
Forma sever:
- ascit, hidrotorax, distensie abdominal marcat
- hemoconcentraie, hipovolemie, oligurie
- insuficien renal, tromboembolism, ruptur ovarian
Conduita terapeutic:
- spitalizare, monitorizare clinic i paraclinic
- reechilibrare hidroelectrolitic
- administrare de albumin i heparin
- pruden deosebit n administrarea de diuretice
- paracentez, toracocentez
3. Criterii de eficien a tratamentului (criterii de maturare folicular):
Foliculul dominant > 17 mm sau 2 - 3 foliculi > 15 mm
Estradiol > 150 pg/ml/folicul
4. Factori de risc:
- vrsta tnr
- masa corporal redus
- sindromul ovarelor polichistice
- valoare mare sau rapid cresctoare a estradiolului > 2500 pg/ml
- dezvoltarea a numeroi foliculi intermediari cu dimensiuni de 10 - 14 mm
- antecedente de Sindrom de Hiperstimulare Ovarian

VI. Criterii de excludere din tratament:


1. Reacii adverse:
Hipersensibilitate la gonadotrofine sau oricare dintre excipieni
Sindrom de Hiperstimulare Ovarian
2. Co-morbiditi:
- carcinom ovarian, uterin sau mamar
- tumori ale hipotalamusului i hipofizei
- creterea dimensiunilor ovarului sau apariia chisturilor nedatorat bolii
ovariene polichistice
- hemoragii n sfera genital de etiologie necunoscut
- malformaii incompatibile cu sarcina ale organelor sexuale sau fibroame uterine
incompatibile cu sarcina
- insuficien primar ovarian
3. Sarcina i alptarea
4. Menopauza
VII. Reluare tratament (condiii) - doar pentru afeciunile n care exist
prescriere pe o durat de timp limitat
n cazul lipsei de rspuns la tratamentul cu gonadotropi sau a unui rspuns
excesiv sau a ntreruperii tratamentului de ctre medicul specialist n cazul apariiei
unei reacii adverse, tratamentul cu follitropinum alfa este reluat la urmtorul ciclu
de tratament.
Numrul de cicluri de tratament este stabilit de ctre medicul specialist n funcie
de rspunsul individual al pacientei.
VIII. Prescriptori
Medici specialiti ginecologi i endocrinologi, cu aprobarea comisiei de la
nivelul Casei Naionale de Asigurri de Sntate.

DCI: GANIRELIXUM
I. Definiia afeciunii
Infertilitate: absena concepiei dup un an de raporturi sexuale neprotejate.
Aceast limit se bazeaz pe constatarea faptului c rata fecunditii lunare n
populaia general este de 15 - 20%, iar n decursul unui an se ateapt ca 86 - 94%
dintre cupluri s obin o sarcin.
II. Tip de tratament
Inseminare Intrauterin cu Stimulare Ovarian
III. Criterii de includere (vrst, sex, parametri clinico-paraclinici etc.)
Condiia esenial - integritate anatomic i funcional a trompelor uterine.
Ganirelixum se folosete mpreun cu FSH - hormon foliculostimulant
uman recombinant pentru prevenirea descrcrilor premature de hormon
luteinizant (LH) la femeile la care se efectueaz stimulare ovarian.
Infertilitate neexplicat
Infertilitate datorat ostilitii cervicale
Endometrioza uoar
Infertilitate datorat anticorpilor antispermatici
IV. Tratament (doze, condiiile de scdere a dozelor, perioada de tratament)
Ganirelixum este folosit pentru a preveni vrful secretor (descrcarea prematur
de LH) la pacientele la care se efectueaz stimularea ovarian. Stimularea
ovarian cu FSH poate ncepe n ziua a 2-a sau a 3-a a ciclului. Ganirelixum
(0.25 mg) se injecteaz subcutanat o dat pe zi, ncepnd cu ziua a 6-a a
administrrii de FSH.
nceperea administrrii de ganirelixum poate fi amnat n absena maturrii
foliculare, totui experiena clinic se bazeaz pe nceperea tratamentului cu
ganirelixum n ziua a 6-a administrrii de FSH. Ganirelixum i FSH trebuie
administrate aproximativ n acelai timp. Cu toate acestea, produsele nu trebuie
amestecate i folosite locuri diferite de injectare.
Ajustrile dozei de FSH trebuie s se fac pe baza numrului i mrimii de
foliculi n curs de maturare, i nu bazat pe valorile estradiolului circulant.
Tratamentul zilnic cu ganirelixum trebuie continuat pn n ziua n care sunt
prezeni suficieni foliculi de mrime adecvat. Maturarea folicular final poate fi
indus prin administrare de gonadotropin corionic uman. Din cauza timpului de
njumtire a produsului ganirelixum, intervalul dintre 2 injecii precum i
intervalul ntre ultima injecie i injecia de hCG nu trebuie s depeasc 30 de
ore, astfel poate aprea o descrcare prematur de LH. Prin urmare, atunci cnd se

injecteaz ganirelixum dimineaa, tratamentul trebuie continuat de-a lungul


perioadei cu gonadotropin, inclusiv n ziua declanrii ovulaiei. Cnd se
injecteaz ganirelixum dup mas, ultima injecie trebuie administrat n dup
amiaza anterioar zilei declanrii ovulaiei.
V. Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici i
periodicitate)
Recomandm o doz de 5 fiole/lun, cu posibilitatea compensrii a 3 cicluri
lunare
Tratamentul zilnic cu ganirelixum trebuie continuat pn n ziua n care sunt
prezeni suficieni foliculi de mrime adecvat. Maturarea folicular final poate fi
indus prin administrare de gonadotropin corionic uman.
VI. Criterii de excludere din tratament:
Hipersensibilitate la substana activ.
Tumori de ovar
Hemoragii vaginale nediagnosticate
Insuficien ovarian primar
Chisturi ovariene sau ovare mrite, fr legtur cu boala ovarelor polichistice
Malformaii ale organelor genitale incompatibile cu sarcina
Fibroame uterine incompatibile cu sarcina
Hipersensibilitate la substana activ sau la oricare dintre excipieni
Hipersensibilitate de hormonul GnRH
Insuficiena moderat sau sever a funciei hepatice
Sarcin sau alptare.
- Co-morbiditi:
Reacii adverse:
Ganirelixum poate provoca o reacie cutanat local la locul injectrii (n
principal eritem, cu sau fr edem).
n studii clinice, la o ora dup injectare, incidena a cel puin o reacie local
cutanat, moderat sau sever, pe ciclu de tratament, a fost de 12% la pacientele
tratate cu ganirelixum i 25% la pacientele tratate cu un agonist de GnRH
administrat subcutanat. Reaciile locale dispar n general n 4 ore dup
administrare. Starea de ru a fost raportat la 0.3% din pacieni.
Profil Non-responder:
Vrsta > 40 ani
Istoric de rspuns ovarian slab anterior
Istoric de chirurgie ovarian

AFC redus, volum ovarian redus


Estradiol sczut E2 sub 50 pg/mol
Nivel nalt de FSH n ziua a 3-a cm (peste 20 IU/L)
Nivel sczut de inhibin B (sub 45 PG/MI)
Nivel sczut de AMH - anticorpi antimulerieni (0.2 - 0.5 ng/ml)
Non-compliant:
Nu este cazul.
VII. Reluare tratament (condiii) - doar pentru afeciunile n care exist
prescriere pe o durat de timp limitat
4 cicluri de tratament
VIII. Prescriptori
Medicii specialiti ginecologi cu competen n tratamentul infertilitii.
Tratamentul necesit aprobarea comisiilor de la nivelul Caselor Judeene de
Asigurri de Sntate.

DCI: LEVONORGESTRELUM
I. Definiia afeciunii
Indicaii Mirena: menoragie idiopatic
II. Stadializarea afeciunii
Sistemul intrauterin cu levonorgestrelum este recomandat n cazul n care
cavitatea uterin nu este deformat, astfel nct inseria sistemului intrauterin s se
fac n condiii optime iar posibilitatea expulziei sistemului s fie diminuat la
minimum.
III. Criterii de includere (vrst, sex, parametrii clinico-paraclinici etc.)
Femei cu menoragie idiopatic: femei care prezint sngerri menstruale
funcionale care depesc 80 de ml cantitativ i 7 zile ca durat.
IV. Tratament (doze, condiiile de scdere a dozelor, perioada de tratament)
Sistemul intrauterin cu levonorgestrelum necesit o singur administrare la 5 ani.
Acesta elibereaz n mod constant din rezervorul de pe braul vertical al sistemului
intrauterin 20 micrograme de levonorgestrelum, care asigur timp de cinci ani
efectul terapeutic antimenoragie.
V. Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici i
periodicitate)
Menoragia se poate monitoriza prin numrul de tampoane utilizate (un tampon
normal reine 5 ml snge) i prin nivelurile hemoglobinei serice la intervale de 3 - 4
luni.
VI. Criterii de excludere din tratament:
- Reacii adverse:
Reaciile adverse sunt mai dese n timpul primei luni de la inserare i se rresc cu
timpul. Reaciile adverse cel mai frecvent raportate sunt tulburrile menstruale.
Urmtoarele reacii adverse raportate n ordinea frecvenei au fost: cefalee (rar
migren), dureri n etajul abdominal inferior, dureri de spate, afectri cutanate (de
exemplu, acnee, rash i prurit), secreii vaginale, dureri ale snilor, vaginite,
depresii sau alte modificri ale dispoziiei, grea i edeme. Ocazional s-au raportat
alte reacii adverse: cretere n greutate, alopecie sau seboree, hirsutism, meteorism.
Reacii adverse similare au fost raportate cnd sistemul intrauterin cu
levonorgestrelum a fost folosit pentru terapia de substituie hormonal n
combinaie cu preparate estrogenice.

Cele mai frecvente reacii adverse la sistemul intrauterin cu levonorgestrelum


constau n modificri ale sngerrii menstruale cum sunt: mici sngerri, scurtarea
sau prelungirea perioadei menstruale, sngerri neregulate, oligomenoree,
amenoree, hemoragii abundente, dureri de spate i dismenoree.
Media zilelor cu sngerri mici scade gradat de la 9 la 4 zile n timpul primelor 6
luni de folosire. Procentajul femeilor care prezint sngerare prelungit (> 8 zile)
scade de la 20% la 3% n timpul primelor 3 luni de utilizare. n studiile clinice, n
timpul primului an de utilizare, 17% dintre femei au prezentat amenoree cu durat
de cel puin 3 luni.
Cnd este folosit n combinaie cu terapia de substituie hormonal cu preparate
estrogenice, pacientele aflate n perioada de instalare a menopauzei prezint
sngerri mici sau neregulate n primele luni de tratament. Sngerrile scad n
intensitate devenind minime n timpul primului an i 30 - 60% din paciente nu
prezint deloc sngerri.
n cazul eecului tratamentului contraceptiv, se poate instala o sarcin ectopic.
Afeciuni inflamatorii pelvine, care pot fi grave, pot s apar la pacientele care
utilizeaz sistemul intrauterin cu levonorgestrelum, dar incidena acestora este
mic. Dispozitivul sau pri din el pot perfora peretele uterin. Se pot dezvolta
foliculi mrii (chisturi ovariene funcionale), care pot fi diagnosticai la
aproximativ 12% din femeile care folosesc sistemul intrauterin cu
levonorgestrelum.
- Co-morbiditi/Contraindicaii
Hipersensibilitate la levonorgestrelum sau la oricare dintre componenii
produsului; sarcin sau suspiciune de sarcin; afeciuni inflamatorii pelvine acute
sau cronice; infecii ale tractului genital inferior; endometrit postpartum; avort
septic n ultimele 3 luni; cervicit; displazie cervical; cancer cervical sau uterin;
hemoragie uterin de etiologie nediagnosticat; anomalii uterine congenitale sau
dobndite incluznd fibroame care deformeaz cavitatea uterin; condiii asociate
cu creterea sensibilitii la infecii; afeciuni hepatice acute sau tumori hepatice.
- Non-responder
- Nu este cazul
- Non-compliant
- Vedei reacii adverse
VII. Reluare tratament (condiii) - doar pentru afeciunile n care exist
prescriere pe o durat de timp limitat (ex. Hepatita cronic viral)
Sistemul intrauterin cu levonorgestrelum se administreaz o dat la cinci ani. Se
poate repeta inseria imediat dup extragerea celui anterior.

VIII. Prescriptori
Medicul specialist de obstetric - ginecologie, cu aprobarea comisiilor de la
nivelul Caselor Judeene de Asigurri de Sntate.

DCI: LUTROPINA ALFA


I. Definiia afeciunii:
Infertilitate: absena concepiei dup un an de raporturi sexuale neprotejate.
Aceast limit se bazeaz pe constatarea faptului c rata fecunditii lunare n
populaia general este de 15 - 20%, iar n decursul unui an se ateapt ca 86 - 94%
dintre cupluri s obin o sarcin.
Indicaii ale stimulaiei ovariene n infertilitate:
1. Disfuncii ovulatorii:
- Oligoovulaia (ovulaii rare, neregulate)
- Anovulaia (ovulaie absent, inclusiv boala ovarului polichistic)
- Deficiene ale fazei luteale
2. Infertilitate de cauz neexplicat
3. Stimularea dezvoltrii foliculare la femei cu deficit de FSH i LH.
Administrarea concomitent de FSH i LH, tratament de prima intenie.
INDICAII DE ADMINISTRARE DE GONADOTROPI N FUNCIE DE
CLASIFICAREA DISFUNCIILOR OVULATORII (OMS)
OMS Grup I: Disfuncii hipotalamo-hipofizare, amenoree, fr producie de
estrogeni endogeni. Nivel de prolactin normal. Nivel
FSH sczut, nivel LH sczut (hipogonadism hiopogonadotrop)
Indicaie terapeutic: administrarea de prima intenie de FSH i LH
OMS Grup II: Disfuncii hipotalamo-hipofizare, disfuncii ale ciclului
menstrual, deficiene ale fazei luteale. Producie endogen de estrogeni adecvat.
Nivel de prolactin normal. Nivele de FSH normal sau sczut.
Indicaie terapeutic: Administrarea de FSH este indicat dac nu rspund la
maxim trei cicluri de administrare cu clomifen citrat.
II. Stadializarea afeciunii:
Afeciune cronic
Indicaiile tratamentului:
Lutropina alfa, n asociere cu hormon foliculostimulant (FSH), este recomandat
pentru stimularea dezvoltrii foliculare la femei cu deficiene de LH i FSH.
III. Criterii de includere (vrst, sex, parametrii clinico-paraclinici etc.)
- Vrsta: minim 18 ani
- Sex: feminin

Parametri clinico-paraclinici:
- Absena afeciunilor care contraindic sarcina
- Absena infeciilor genitale acute n momentul nceperii tratamentului
- Frotiu PapaNicolau - normal
- Culturi sterile din col i sperma partenerului
- Uter i cel puin o tromp permeabile
- FSH bazal < 10 ml/ml
- Minim 1 mil. de spermatozoizi mobili
IV. Tratament (doze, condiiile de scdere a dozelor, perioada de tratament)
La femeile cu deficien de LH i FSH, obiectivul tratamentului cu lutropina alfa
n asociere cu FSH este de a dezvolta un singur folicul de Graaf matur, din care
ovulul va fi eliberat dup administrarea de gonadotropin uman corionic (hCG).
Lutropina alfa trebuie administrat sub forma unor injecii zilnice, concomitent cu
FSH. Pentru aceast indicaie, toat experiena clinic de pn acum cu lutropina
alfa a fost obinut n administrare concomitent cu folitropin alfa.
Lutropina alfa se administreaz subcutanat. Pulberea trebuie reconstituit imediat
nainte de administrare, prin dizolvare cu solvent.
Tratamentul trebuie adaptat la rspunsul individual al pacientei, prin msurarea
dimensiunilor foliculului prin ecografie i a rspunsului estrogenic. Regimul
terapeutic recomandat ncepe cu 75 UI lutropina alfa (un flacon) zilnic, mpreun
cu 75 - 150 UI FSH.
Dac se consider adecvat creterea dozei de FSH, doza trebuie ajustat
preferabil, la intervale de 7 - 14 zile, prin creteri de 37,5 - 75 UI. Este posibil
extinderea duratei stimulrii n orice ciclu de tratament pn la 5 sptmni.
Dup obinerea rspunsului optim, dup 24 - 48 ore de la ultima injecie cu
lutropina alfa i FSH trebuie administrat o injecie unic cu 5000 - 10000 UI hCG.
Se recomand ca pacienta s aib raport sexual n ziua respectiv i n ziua
urmtoare administrrii de hCG.
Deoarece lipsa substanelor cu activitate luteotrop (LH/hCG) dup ovulaie
poate duce la o insuficien prematur a corpului galben, poate fi luat n
considerare i susinerea fazei luteale.
Dac se obine un rspuns excesiv, tratamentul trebuie ntrerupt, iar hCG nu se
va administra. n ciclul urmtor, tratamentul trebuie renceput cu o doz mai mic
de FSH dect n ciclul anterior.

SCHEMA DE TRATAMENT CU LUTROPINA ALFA


1. Administrare de FSH 75 - 150 UI i 75 UI lutropina alfa n zilele: 3, 4, 5, 6, 7
ale ciclului
2. Monitorizare: ecografie transvaginal n ziua 7 a ciclului (endometru
trilaminar 8 mm, foliculul dominant ~ 14 mm)
n cazul unui rspuns prezent:
3. Se menine doza de 75 - 150 UI FSH i 75 UI lutropina alfa n zilele 8, 9 ale
ciclului
4. Monitorizare: ecografie transvaginal n ziua 9 a ciclului (endometru
trilaminar 11 mm, foliculul dominant ~ 17 mm)
5. Administrare hCG 5000 - 10000 UI n ziua a 10-a a ciclului
n cazul unui rspuns absent:
Se crete doza de FSH cu 37,5 - 75 UI i se menine doza de 75 UI de lutropina
alfa n zilele 8, 9, 10 ale ciclului
n cazul unui rspuns prezent:
Monitorizare: ecografie transvaginal n ziua a 10-a a ciclului (endometru
trilaminar 11 mm, foliculul dominant aproximativ 17 mm)
Administrare hCG 5000 - 10000 UI n ziua a 11-a a ciclului
n cazul unui rspuns absent:
Se crete doza de FSH cu 37,5 - 75 UI i se menine doza de 75 UI de lutropina
alfa n zilele 11, 12, 13 ale ciclului
n cazul unui rspuns prezent:
Monitorizare: ecografie transvaginal n ziua a 14-a a ciclului (endometru
trilaminar 11 mm, foliculul dominant aproximativ 17 mm)
Administrare hCG 5000 - 10000 UI n ziua a 15-a a ciclului
n cazul unui rspuns absent:
Poate fi acceptat extinderea duratei de tratament n orice ciclu pn la 5
sptmni.
Dac nu s-a obinut un rspuns optim, tratamentul poate fi ntrerupt.
Tratamentul trebuie renceput n ciclul urmtor cu o doz mai mare de FSH.
n cazul obinerii unui rspuns excesiv:
Tratamentul trebuie oprit, ne se mai administreaz hCG.
Tratamentul trebuie renceput n ciclul urmtor la o doz de FSH mai mic dect
cel anterior.

V. Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici i periodicitate)


Parametrii clinici:
Evaluarea cuplului:
a. Anamneza ambilor parteneri:
1. Vrst, greutate, stare civil, durata infertilitii, metode de contracepie
utilizate i durata de timp, stil de via (fumat, consum de alcool, medicamente,
droguri, cure de slbire), obiceiuri alimentare, condiie fizic, animale de cas,
riscuri legate de profesie, expunere la radiaii sau toxice, traume, stres.
2. Antecedente medicale familiale: afeciuni genetice, afeciuni maligne.
3. Antecedente medicale personale: sarcini anterioare i evoluia lor (antecedente
obstetricale: sepsis puerperal, avorturi repetate), antecedente genitale: infecii
pelvine, BTS, dismenoree, antecedente genitale chirurgicale), caracteristicile
ciclului menstrual, aspecte ale vieii sexuale (disfuncii sexuale: dispareunie,
vaginism), factori cervicali: secreie de mucus, conizaie, elecrocauterizare), factori
endocrini: pattern menstrual, hirsutism, galactoree etc.), alergii, boli cu transmitere
sexual, boli cronice sau maligne, antecedente chirurgicale, ectopie testicular,
varicocel, boli infecioase i vaccinri.
4. Anamnez specific partenerului masculin: ocupaia (sedentarism, iradiere,
mediu toxic), infecii (orhite, epididimite, tuberculoz, boli venerice), consum de
medicamente (chimioterapie, antihipertensive, sulfasalazin, alcool, nicotin),
funcia sexual (frecvena coitului, erecie/ejaculare)
b. Depistarea factorilor de risc care reduc ansele de succes ale tratamentului
c. Depistarea apariiei situaiilor care pot afecta negativ utilizarea unei anumite
scheme de tratament
Parametrii paraclinici:
1. Investigaii paraclinice ce trebuiesc efectuate naintea nceperii tratamentului:
INVESTIGAREA PARTENERULUI FEMININ
A. Investigaii generale:
Examen clinic general: nlime, greutate, palpare sni, palpare abdomen,
examenul pelvisului
Hemoleucogram
Grupa sanguin
Screening pentru Hepatita B i HIV
Frotiu cervico-vaginal
Mamografie dup vrsta de 35 - 40 ani
Testarea imunitii la rubeol, eventual varicel
Profil hormonal bazal: FSH, Estradiol n ziua a 3-a a ciclului
Monitorizarea ovulaiei
Ecografie genital

B. Investigaii suplimentare n funcie de patologia individual:


Analize hormonale: TSH, Prolactina, LH, Progesteron, Androgeni, Inhibina B
Testri: Chlamydia, Mycoplasme, Toxoplasma, Listeria
Histerosalpingografia
Laparascopie
Investigaii imunologice
Investigaii genetice
Biopsie de endometru n ziua 21 a ciclului
Teste pentru detectarea anticorpilor antispermatici n snge sau secreie vaginal
INVESTIGAREA PARTENERULUI MASCULIN
MONITORIZAREA DIN TIMPUL TRATAMENTULUI:
A. Ecografie transvaginal
Periodicitate: n ziua 2, 7, 10, 14 a ciclului
Se recomand monitorizare ecografic zilnic la un diametru al foliculului > 14
mm.
Cnd foliculul dominant are un diametru egal sau mai mare de 17 mm se
administreaz hCG sau r- hCG pentru declanarea ovulaiei
Se recomand raport sexual la 24 i 48 ore dup administrarea de hCG
* Ecografia transvaginal este suficient pentru luarea deciziilor legate de
schemele de tratament n 88% din cazuri
Se urmrete ecografic:
a. evaluarea dezvoltrii endometrului (se estimeaz o grosime minim de 8 mm
la momentul ovulaiei)
b. evaluarea numrului i mrimii foliculilor ovarieni:
2. Analize hormonale:
- Dozare de Estradiol n ziua 2, 7 i 14: se estimeaz 150 - 200 pg/ml pentru un
folicul evolutiv
- Dozare de Progesteron n ziua 21 - 23: nivelul ideal < 1 ng/ml (1650 - 3300
pmol/l)
Analize hormonale suplimentare:
- Determinarea pick-ului LH de seric/urinar n ziua 8 - 9 (dac LH > 10 UI/I
ansa de succes este redus)
- Temperatura bazal

EVALUAREA RISCULUI DE SINDROM DE HIPERSTIMULARE


OVARIAN:
Estradiolul plasmatic
normal > 1100 pmol/l (250 - 300 pg/ml)
dac > 3000 pmol/l (> 900 pg/ml) exist risc de hiperstimulare
Prezena mai mult de 3 foliculi preovulatorii cu dimensiuni de peste 14 mm
diametru.
SCDEREA
OVARIAN:

RISCULUI

DE

SINDROM

DE

HIPERSTIMULARE

- reducerea dozei de FSH


- amnarea administrrii de hCG (coasting)
- anularea ciclului nainte de administrarea de hCG, dac exist peste 3 foliculi
cu diametru mai mare de 16 mm sau peste 6 foliculi cu diametru mai mare de 13
mm, sau dac nivelul estradiolului este > 3000 pg/ml, (sau se recomand nlocuirea
hCG cu Progesteron pentru susinerea luteal)
- se poate face reducie folicular
EVALUAREA FORMELOR CLINICE
HIPERSTIMULARE OVARIAN:

ALE

Debut: imediat postovulator


Forma uoar:
- discomfort abdominal
- cretere n greutate
- distensie abdominal uoar
- ovare de 5 - 8 cm diametru
Conduita terapeutic:
- tratament conservator, simptomatic, ambulator
- hidratare, msurarea greutii i urmrirea diurezei
- evitarea eforturilor i a raportului sexual
- administrare de analgetice orale
Forma medie:
- grea, vom, durere abdominal
- dispnee
- distensie abdominal, ascit moderat
- ovare < 12 cm diametru
Conduita terapeutic:

SINDROMULUI

DE

- tratament conservator, simptomatic, ambulator


- hidratare, msurarea greutii i urmrirea diurezei
- evitarea eforturilor i a raportului sexual
- administrare de analgetice orale
Forma sever:
- ascit, hidrotorax, distensie abdominal marcat
- hemoconcentraie, hipovolemie, oligurie
- insuficien renal, tromboembolism, ruptur ovarian
Conduita terapeutic:
- spitalizare, monitorizare clinic i paraclinic
- reechilibrare hidroelectrolitic
- administrare de albumin i heparin
- pruden deosebit n administrarea de diuretice
- paracentez, toracocentez
3. Criterii de eficien a tratamentului (criterii de maturare folicular):
Foliculul dominant > 17 mm sau 2 - 3 foliculi > 15 mm
Estradiol > 150 pg/ml/folicul
4. Factori de risc:
- vrsta tnr
- masa corporal redus
- sindromul ovarelor polichistice
- valoare mare sau rapid cresctoare a estradiolului > 2500 pg/ml
- dezvoltarea a numeroi foliculi intermediari cu dimensiuni de 10 - 14 mm
- antecedente de Sindrom de Hiperstimulare Ovarian
VI. Criterii de excludere din tratament:
1. Reacii adverse:
Hipersensibilitate la gonadotrofine sau oricare dintre excipieni
Sindrom de Hiperstimulare Ovarian
2. Co-morbiditi:
- carcinom ovarian, uterin sau mamar
- tumori active, netratate ale hipotalamusului i hipofizei
- creterea dimensiunilor ovarului sau apariia chisturilor nedatorat bolii
ovarelor polichistice
- hemoragii n sfera genital de etiologie necunoscut
- malformaii incompatibile cu sarcina ale organelor sexuale sau fibroame uterine
incompatibile cu sarcina
3. Sarcina i alptarea
4. Menopauza

VII. Reluare tratament (condiii) - doar pentru afeciunile n care exist


prescriere pe o durat de timp limitat
n cazul lipsei de rspuns la tratamentul cu gonadotropi sau a unui rspuns
excesiv sau a ntreruperii tratamentului de ctre medicul specialist n cazul apariiei
unei reacii adverse, tratamentul cu lutropin alfa este reluat la urmtorul ciclu de
tratament.
Numrul de cicluri de tratament este stabilit de ctre medicul specialist n funcie
de rspunsul individual al pacientei.
VIII. Prescriptori
Medici specialiti ginecologi i endocrinologi, cu aprobarea comisiei de la
nivelul Casei Naionale de Asigurri de Sntate.

DCI: TIBOLONUM
Menopauza reprezint ncetarea ciclurilor menstruale i simptomatologia ei este
consecina deficitului estrogenic prin declinul funciei hormonale ovariene.
Vrsta de apariie a menopauzei este de 47 - 55 ani (n medie 51 de ani).
Simptomatologia menopauzei cuprinde:
- simptome vasomotorii (apar la cca. 75% dintre femei): valuri de cldur,
palpitaii, tulburri de somn, cefalee
- simptome neuropsihice: astenie, iritabilitate, depresie, dificultate de concentrare
- simptome urogenitale: uscciune vaginal, dispareunie, scderea libido, infecii
recurente de tract urinar, incontinen urinar
- simptome cardiovasculare: creterea incidenei bolii coronariene, alterarea
profilului lipidic cu creterea colesterolului total i a LDL colesterolului i scderea
HDL cholesterol
- osteoporoza i fracturi de fragilitate.
Cel mai important factor de risc pentru pierderea de mas osoas este menopauza
care prin deficitul estrogenic duce la creterea resorbiei osoase; femeile pierd n
cursul vieii cca. 50% din osul trabecular i 30% din osul cortical, iar jumtate se
pierde n primii 10 ani de menopauz. Fracturile osteoporotice (radius, vertebre,
old) reprezint o cauz important de mortalitate i morbiditate.
Indicaii terapeutice:
- tulburri vasomotorii de menopauz (climax simptomatic)
- profilaxia tulburrilor trofice genito-urinare
- prevenirea osteoporozei
Se administreaz femeilor cu menopauz recent instalat (1 - 4 ani), durata
tratamentului este de 1 - 2 ani.
Tibolonum se administreaz oral, n doz de 2,5 mg/zi (un comprimat pe zi).
Evaluarea iniial include:
- istoric familial/personal de: neoplasm mamar, hiperplazie endometrial,
tromboflebit
- examen clinic
- TA
- Glicemie, TGO, TGP
- examen ginecologic
- mamografie
- ecografie utero-ovarian (endometru)
- EKG, examen cardiologie
Monitorizarea tratamentului se va face anual cu: mamografie, examen
ginecologic, ecografie endometru (grosime endometru).

Criterii de excludere din tratament: istoric familial/personal de neoplazii


estrogeno-dependente (sn, endometru), icter, hipertensiune arterial, migrenecefalee sever, tromboembolism, sngerri vaginale.
Contraindicaiile terapiei cu tibolonum:
- tumori estrogeno-dependente (sn, endometru)
- HTA
- Diabet zaharat
- Astm bronic
- Lupus eritematos systemic
- Epilepsie
- Migren/cefalee sever
- Otoscleroz
- Sechele AVC, BCI
- Boli hepatice
Prescriptori: medici endocrinologi i ginecologi, iar la recomandarea acestora
pot continua prescripia i medicii de familie pentru perioada stabilit de ctre
medicul specialist.

DCI: FOLLITROPINUM BETA


I. Definiia afeciunii
Anovulaie cronic (inclusiv sindromul ovarelor polichistice)
II. Stadializarea afeciunii
Nu e cazul.
III. Criterii de includere (vrst, sex, parametrii clinico-paraclinici etc.)
Disfuncii hipotalamo-pituitare OMS - 2
- Amenoree/oligomenoree
- FSH prezent/sczut
- Prolactin normal
- Ovar polichistic
IV. Tratament (doze, condiiile de scdere a dozelor, perioada de tratament)
Exist mari variaii inter i intraindividuale ale rspunsului ovarelor la
gonadotropinele exogene. Acest lucru face imposibil stabilirea unei scheme
uniforme de dozare. Stabilirea unei scheme de dozare necesit ecografie folicular
i monitorizarea concentraiilor plasmatice de estradiol.
Trebuie avut n vedere c n medie doza de FSH eliberat de ctre stilou este cu
18% mai mare comparativ cu o sering convenional, de aceea cnd se schimb de
la sering la stilou, pot fi necesare mici ajustri ale dozei pentru a preveni
administrarea unei doze prea mari.
O schem de tratament secvenial se recomand s nceap cu administrarea
zilnic de 50 IU Puregon, cel puin 7 zile, pn la 14 zile.
Recomandm 14 fiole/lun, maxim 3 cicluri lunare
V. Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici i
periodicitate)
Anovulaia cronic:
Dac nu exist nici un rspuns ovarian dup 7 zile, doza zilnic este crescut
treptat pn cnd creterea folicular i/sau concentraiile plasmatice de estradiol
indic un rspuns farmacodinamic adecvat. Este considerat optim o cretere
zilnic a concentraiilor plasmatice de estradiol de 40 - 100%. Apoi se menine
doza zilnic pn cnd se obin condiiile preovulatorii.
Condiiile preovulatorii se obin atunci cnd exist dovada ultrasonografic a
unui folicul dominant de cel puin 18 mm diametru i/sau sunt atinse concentraiile
plasmatice de estradiol de 300 - 900 picograme/ml (1000 - 3000 pmol/l).

De obicei sunt suficiente 7 - 14 zile de tratament pentru atingerea acestui stadiu.


n acest moment se ntrerupe administrarea de follitropinum beta i ovulaia poate
fi indus prin administrarea de gonadotropin corionic uman (HCG).
Doza zilnic trebuie sczut dac numrul foliculilor care rspund la tratament
este prea mare sau concentraiile plasmatice de estradiol cresc prea repede, de
exemplu mai mult dect dublarea zilnic a concentraiilor plasmatice de estradiol
timp de 2 sau 3 zile. Deoarece foliculii de peste 14 mm pot duce la sarcin,
prezena unor foliculi preovulatori multipli care depesc 14 mm semnaleaz riscul
unei sarcini multiple. n acest caz, administrarea de HCG trebuie ntrerupt, iar
sarcina trebuie evitat pentru a preveni o sarcin multipl.
VI. Criterii de excludere din tratament:
Hipersensibilitate la substana activ.
Tumori de ovar
Hemoragii vaginale nediagnosticate
Insuficien ovarian primar
Chisturi ovariene sau ovare mrite, fr legtur cu boala ovarelor polichistice
Malformaii ale organelor genitale incompatibile cu sarcina
Fibroame uterine incompatibile cu sarcina
- Co-morbiditi:
Reacii adverse:
Reacii locale la locul injectrii, cum ar fi hematom, roea, edem local,
mncrime, majoritatea fiind uoare i trectoare. S-au remarcat foarte rar, reacii
generalizate incluznd eritem, urticarie, erupie cutanat i prurit. n cazuri foarte
rare, ca i la alte gonadotrofine tratamentul poate fi asociat cu trombembolii.
3% din femei pot dezvolta OHSS.
- Profil Non-responder:
Vrsta > 40 ani
Istoric de rspuns ovarian slab anterior
Istoric de chirurgie ovarian
AFC redus, volum ovarian redus
Estradiol sczut E2 sub 50 pg/mol
Nivel nalt de FSH n ziua a 3-a cm (peste 20 IU/L)
Nivel sczut de inhibina B (sub 45 PG/MI)
Nivel sczut de AMH - anticorpi antimulerieni (0.2 - 0.5 ng/MI)
- Non-compliant:
Nu este cazul.

VII. Reluare tratament (condiii) - doar pentru afeciunile n care exist


prescriere pe o durat de timp limitat
4 cicluri de tratament
VIII. Prescriptori
Medici specialiti ginecologi i endocrinologi, cu aprobarea comisiei de la
nivelul Casei Naionale de Asigurri de Sntate.

DCI: SOLIFENACINUM SUCCINAT


I. Definiia afeciunii
Vezica hiperactiv (OAB-overactive bladder) este o afeciune complex caracterizat prin imperiozitate
micional nsoit sau nu de incontinen urinar, asociat de obicei cu polachiurie i nocturie, n absena infeciei
sau a altei patologii dovedite (definiie ICS - Societatea Internaional de Continen).
II. Stadializarea afeciunii
TIP

SIMPTOME PREZENTE

______________________________________________________________________________
| Vezica hiperactiv "uscat"| Imperiozitate micional, de obicei asociat cu |
|
| polachiurie i/sau nocturie
|
|____________________________|_________________________________________________|
| Vezica hiperactiv "umed" | Imperiozitate micional, de obicei asociat cu |
|
| polachiurie i/sau nocturie,
|
|
|
|
|
| plus
|
|
|
|
|
| Incontinen urinar
|
|____________________________|_________________________________________________|
| Vezica hiperactiv cu
| Imperiozitate micional, de obicei asociat cu |
| incontinen urinar
| polachiurie i/sau nocturie,
|
| predominant prin urgen
|
|
|
| plus
|
|
|
|
|
| Incontinen mixt avnd ca i component
|
|
| principal incontinena urinar prin urgen
|
|____________________________|_________________________________________________|
| Vezica hiperactiv cu
| Imperiozitate micional, de obicei asociat cu |
| incontinen urinar
| polachiurie i/sau nocturie,
|
| predominant prin stress
|
|
|
| plus
|
|
|
|

|
| Incontinen mixt avnd ca i component
|
|
| principal incontinena urinar de stress
|
|____________________________|_________________________________________________|
| Incontinena urinar de
| Incontinena urinar la efort, sau dup strnut |
| stress
| sau tuse
|
|____________________________|_________________________________________________|
|
|
|
|____________________________|_________________________________________________|

Abrams & Wein. Urology 2000; 55 (5 Suppl): 1 - 2


III. Criterii de includere (vrst, sex, parametrii clinico-paraclinici etc.)
Tratamentul simptomatic al incontinenei de urgen i/sau frecvenei crescute i urgenei miciunilor, aa cum
pot aprea la pacienii de sex feminin i masculin cu sindromul vezicii urinare hiperactive.
IV. Tratament (doze, condiiile de scdere a dozelor, perioada de tratament)
Doze i mod de administrare
Doze
Aduli inclusiv vrstnici
Doza recomandat este de 5 mg solifenacinum succinat o dat pe zi. La nevoie, doza poate fi mrit la 10 mg
solifenacinum succinat o dat pe zi.
Copii i adolesceni
Sigurana i eficacitatea la copii nu au fost nc stabilite. Din acest motiv, solifenacinum succinat nu trebuie
utilizat la copii.
Populaii speciale
Pacieni cu insuficien renal
Nu este necesar ajustarea dozei la pacienii cu insuficien renal uoar pn la moderat (clearance al
creatininei > 30 ml/min). Pacienii cu insuficien renal sever trebuie tratai cu pruden (clearance creatinin </=
30 ml/min) i nu vor primi mai mult de 5 mg o dat pe zi.
Pacieni cu insuficien hepatic

La pacienii cu insuficien hepatic uoar nu este necesar ajustarea dozei. Pacienii cu insuficien hepatic
moderat (scorul Child-Pugh de 7 - 9)
vor fi tratai cu precauie fr a depi 5 mg o dat pe zi.
Inhibitori poteni ai citocromilor P450 3A4
Doza maxim de solifenacinum succinat se limiteaz la 5 mg pe zi n cazul tratamentului simultan cu
ketoconazol sau ali inhibitori poteni ai CYP3A4 n doze terapeutice, de exemplu ritonavir, nelfinavir, itraconazol.
V. Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici i periodicitate)
Efectul maxim al solifenacinum succinat poate fi determinat dup cel puin 4 sptmni.
Rezultatele studiilor clinice au artat un raport favorabil de eficacitate i tolerabilitate pentru Solifenacinum att
n tratamentul pe termen scurt, ct i n tratamentul de lung durat, (ref Con Keller, LindaCardozo, Christopher
Chapple, Francois Haab, Arwin Ridder: Improved Quality of life in patients with overactive bladder symptoms
treated with solifenacin, 2005 BJU International/95, 81 - 85.)
VI. Criterii de excludere din tratament:
- Contraindicaii
Solifenacinum este contraindicat la
- Pacienii cu retenie urinar, tulburri severe gastro-intestinale (incluznd megacolonul toxic), miastenia gravis,
glaucomul cu unghi ngust i la pacieni cu risc pentru afeciunile de mai sus.
- Pacieni cu hipersensibilitate la substana activ sau la oricare dintre excipienii medicamentului.
- Pacieni sub hemodializ
- Pacieni cu insuficien hepatic sever
Pacieni cu insuficien renal sever sau cu insuficien hepatic moderat, aflai n tratament cu un inhibitor
potent ai CYP3A4, de exemplu: ketoconazol
- Reacii adverse
Ca urmare a efectului farmacologic al solifenacinului, acesta poate produce reacii adverse anticolinergice, n
general uoare pn la moderate. Frecvena reaciilor adverse anticolinergice este dependent de doz.

Cea mai frecvent reacie advers raportat este uscciunea gurii. Acesta a aprut la 11% din pacienii tratai cu 5
mg o dat pe zi i la 22% din pacienii tratai cu 10 mg o dat pe zi, comparativ cu 4% n cazul pacienilor tratai cu
placebo. Severitatea reaciei a fost n general uoar i nu a dus dect ocazional la oprirea tratamentului. n general,
compliana la tratament a fost foarte mare (aproximativ 99%) i aproximativ 90% din pacienii tratai cu Vesicare
au ncheiat perioada de 12 sptmni de tratament incluse n studiu.
Tabelul de mai jos indic informaiile obinute cu solifenacinum succinat n studii clinice.
______________________________________________________________________________
| Clasificarea MedDRA pe | Comune
| Neobinuite
| Rare
|
| sisteme i organe
| > 1/100, < 1/10 | > 1/1000, < 1/100 | > 1/10000, |
|
|
|
| < 1/1000
|
|_________________________|__________________|___________________|_____________|
| Gastro-intestinale
| Constipaie
| Reflux
| Obstrucia |
|
| Grea
| gastro-esofagian | colonului
|
|
| Dispepsie
| Uscciunea gtului| Impastarea |
|
| Durere abdominal|
| fecalelor
|
|_________________________|__________________|___________________|_____________|
| Infecii i infestri
|
| Infecii de tract |
|
|
|
| urinar
|
|
|
|
| Cistite
|
|
|_________________________|__________________|___________________|_____________|
| Sistem nervos
|
| Somnolen
|
|
|
|
| Disgeuzie
|
|
|_________________________|__________________|___________________|_____________|
| Tulburri oculare
| Vedere nceoat| Uscciune ocular |
|
|_________________________|__________________|___________________|_____________|
| Tulburri generale i la|
| Oboseal
|
|
| locul de administrare
|
| Edemul membrului |
|
|
|
| inferior
|
|
|_________________________|__________________|___________________|_____________|
| Tulburri toracice,
|
| Uscciune nazal |
|
| respiratorii i
|
|
|
|
| mediastinale
|
|
|
|
|_________________________|__________________|___________________|_____________|
| Tulburri dermatologice |
| Piele uscat
|
|
| i subcutanate
|
|
|
|

|_________________________|__________________|___________________|_____________|
| Tulburri renale i
|
| Dificulti
| Retenie
|
| urinare
|
| micionale
| urinar
|
|_________________________|__________________|___________________|_____________|

Pe parcursul dezvoltrii clinice nu au fost observate reacii alergice. Totui, apariia reaciilor alergice nu poate fi
exclus.
- Co-morbiditi
Atenionri i precauii speciale
nainte de nceperea tratamentului cu solifenacinum succinat, trebuie evaluate alte cauze ale miciunilor frecvente
(insuficien cardiac sau afeciune renal). n cazul infeciei urinare, se va iniia un tratament antibacterian
adecvat.
Solifenacinum succinat se administreaz cu precauie la pacienii cu:
- risc crescut de retenie urinar prin obstrucie subvezical semnificativ clinic.
- tulburri obstructive gastro-intestinale.
- risc de motilitate gastro-intestinal sczut.
- insuficien renal sever (clearance al creatininei </= 30 ml/min), dozele nu vor depi 5 mg la aceti pacieni.
- insuficien hepatic moderat (scorul Child-Pugh de 7 la 9), dozele nu vor depi 5 mg la aceti pacieni.
- administrarea concomitent a unui inhibitor potent al CYP3A4, de exemplu ketoconazol.
- hernie hiatal/reflux gastroesofagian, pacieni sub tratament cu medicamente care exacerbeaz esofagita (cum
ar fi bifosfonai).
- neuropatie autonom.
Sigurana i eficacitatea nu au fost nc stabilite la pacieni cu etiologie neurogenic a hiperactivitii
detrusorului.
Pacienilor cu probleme de intoleran ereditar la galactoz, deficit de Lapp lactaz sau tulburri n absorbia
glucozei-galactozei nu li se va indica acest produs.
Efectul maxim al solifenacinum succinat poate fi determinat dup cel puin 4 sptmni.

Sarcina i alptarea
Sarcina
Nu exist date disponibile de la femei nsrcinate n timpul tratamentului cu solifenacinum. Studiile la animale
nu indic efecte directe nocive asupra fertilitii, dezvoltrii embrionare i fetale sau asupra naterii. Riscul
potenial la om este necunoscut. Ca urmare, se recomand precauie n administrarea la gravide.
Alptare
Nu exist date despre excreia Solifenacinului n laptele matern. La oareci, solifenacinum i/sau metaboliii si
au fost excretai n lapte, determinnd o incapacitate de a supravieui dependent de doz. Ca urmare, utilizarea
solifenacinum succinat se evit n timpul alptrii.
- Non-respondeni
Nu exist date clinice.
- Non-compliani
n general, compliana la tratament a fost foarte mare (aproximativ 99%) i aproximativ 90% din pacienii tratai
cu Vesicare au ncheiat perioada de 12 sptmni de tratament incluse n studiu.
Referin: Rezumatul Caracteristicilor Produsului Vesicare 5 mg i 10 mg
VII. Prescriptori
Medicii specialiti ginecologi, urologi i uroginecologi cu respectarea protocolului actual, iar la recomandarea
acestora pot continua prescripia i medicii de familie pentru perioada stabilit de ctre medicul specialist.

DCI: TOLTERODINUM/SOLIFENACINUM SUCCINAT


Indicaii
Tolterodina i Solifenacin fac parte din arsenalul terapeutic de prim linie,
folosit n tratamentul medicamentos n caz de vezic urinar hiperactiv cu
simptome de incontinen urinar, frecven crescut a miciunilor i
incontinen prin imperiozitate. De asemenea sunt indicate ca i terapie
complementar n tratamentul vezicii neurologice i enurezis nocturn.
Tratament
Doze
Tolterodinum
Pentru comprimatele cu eliberare rapid se administreaz oral 2 mg de dou ori
pe zi. Doza poate fi redus la 1 mg de dou ori pe zi funcie de rspunsul individual
i toleran. Pentru capsulele cu eliberare prelungit se administreaz oral 4 mg o
dat pe zi, doz ce poate fi redus la 2 mg o dat pe zi. Capsulele se nghit ntregi
asociate cu lichide. n caz de reducere semnificativ a funciei renale sau hepatice
nu se administreaz mai mult de 1 mg de dou ori pe zi n cazul comprimatelor cu
eliberare rapid i nu mai mult de 2 mg o dat pe zi pentru capsulele cu eliberare
prelungit.
Solifenacinum
Doza zilnic recomandat este de 5 mg/zi. Dac aceast doz este bine tolerat,
aceasta poate fi crescut pn la 10 mg/zi. Comprimatele de solifenacin se nghit
ntregi, asociate cu lichide. Pentru pacienii cu insuficien renal sau hepatic,
doza zilnic nu trebuie s depeasc 5 mg/zi.

DCI: PASIREOTIDUM
Indicaia:
Tratamentul pacienilor aduli cu boal Cushing pentru care o intervenie
chirurgical nu constituie o opiune terapeutic, sau la care intervenia chirurgical
a euat.
Boala Cushing este o afeciune rar, caracterizat prin hipercortizolism cronic,
datorat unui adenom hipofizar corticotrop hipersecretant de ACTH (hormon
adrenocorticotrop). Boala Cushing se asociaz cu o scdere important a calitii
vieii pacienilor, cu o morbiditate crescut (obezitate central, boal
cardiovascular i hipertensiune arterial, dislipidemie, rezisten la insulin, diabet
zaharat, osteoporoz i risc crescut de fracturi osteoporotice etc.), precum i cu o
mortalitate de patru ori mai mare comparativ cu populaia normal.
I. Criterii de includere n tratamentul cu Pasireotid:
Pacieni aduli (>/= 18 ani) cu boala Cushing activ, n oricare din urmtoarele
situaii:
- Persistena sau recidiva bolii dup intervenia chirurgical (hipofizectomie)
- Intervenia chirurgical nu constituie o opiune terapeutic.
II. Boala Cushing activ este documentat prin:
- Simptomatologia clinic specific (redistribuie centripet a adipozitii,
hipertensiune arterial, facies pletoric, striuri violacei, hirsutism, sindrom
hemoragipar, depresie, tulburri menstruale la femei, disfuncie erectil la brbai,
infertilitate, miopatie proximal, osteoporoz i risc de fracturi de fragilitate,
modificri ale homeostatului glicemic, litiaz renal etc.).
- Valori crescute ale cortisolului plasmatic/cortisolului liber urinar (cel puin
dou msurtori).
- Pierderea ritmului circadian de secreie al glucocorticoizilor (verificat prin
dozarea de cortizol salivar i/sau seric matinal, 8 - 9 a.m. i nocturn, ora 23:00).
- Testul de inhibiie cu Dexametazon 1 mg overnight sau cu Dexametazon n
doz mic: 2 mg x 2 zile cu lipsa supresiei cortizolului plasmatic sub 1,8 g/dl (50
nmol/l).
- Valori ale ACTH-ului plasmatic, recoltat matinal, ora 8 - 9 a.m., peste limita
superioar a normalului.
- Testul de inhibiie cu Dexametazon n doz mare: 8 mg x 2 zile, cu supresia
cortizolului plasmatic peste 50% din valoarea iniial.
- La pacienii care au fost supui hipofizectomiei, examen histopatologic pozitiv
pentru adenomul hipofizar corticotrop, secretant de ACTH.

- n cazul n care este relevant, se pot efectua nainte de iniierea terapiei cu


Pasireotidum i examene imagistice: RMN sau CT hipofizar.
Confirmarea diagnosticului pozitiv se recomand a fi fcut de ctre
endocrinolog, ntr-un centru universitar de endocrinologie specializat.
III. naintea iniierii terapiei cu pasireotid se recomand efectuarea
urmtoarelor investigaii suplimentare (care vor fi utile n monitorizarea
evoluiei pacientului n tratament cu Pasireotidum):
- Evaluarea status-ul glicemic: glicemia a jeun i hemoglobina glicozilat
(HbA1c).
- Enzimele hepatice: TGO, TGP.
- Ecografia de colecist.
- Consultul cardiologic i EKG.
- Evaluarea funciei adenohipofizare (TSH/T4 liber, GH/IGF1), n special n
cazul pacienilor cu boala Cushing care au fost supui chirurgiei transsfenoidale
i/sau iradierii hipofizare.
IV. Contraindicaii pentru includere n tratamentul cu Pasireotidum:
- Pacieni cu boal Cushing care au indicaie de intervenie chirurgical.
- Pacieni cu insuficien hepatic sever.
- Hipersensibilitate la substana activ sau la oricare dintre excipieni.
V. Posologie/Recomandri privind administrarea de Pasireotidum
- Doza iniial recomandat de Pasireotidum este de 0,6 mg, administrat prin
injecie subcutanat, de dou ori pe zi.
- Rezolvarea reaciilor adverse suspectate n orice moment n timpul
tratamentului poate necesita o reducere temporar a dozei de Pasireotidum. Se
recomand reducerea treptat a dozei cu cte 0,3 mg, de dou ori pe zi.
- Tratamentul trebuie continuat att timp ct se observ beneficii clinice sau pn
la apariia unei toxiciti inacceptabile.
- Pasireotidum va fi administrat subcutanat prin autoinjectare. Pacienii trebuie s
primeasc instruciuni de la medic sau de la personalul medical avizat privind
modul de injectare subcutanat a Pasireotidum.
VI. Evaluarea rspunsului la tratamentul cu Pasireotidum
1. La dou luni de la nceperea administrrii tratamentului cu
Pasireotidum, pacienii trebuie evaluai pentru a se identifica beneficiul terapeutic,
prin:

- Examen clinic
- Msurarea cortizolului urinar liber/plasmatic. Pacienii care prezint o reducere
semnificativ a concentraiilor de cortizol liber urinar/plasmatic trebuie s continue
administrarea de Pasireotidum atta timp ct se menine beneficiul terapeutic. Poate
fi avut n vedere o cretere a dozei pn la 0,9 mg, sc de dou ori pe zi, n funcie
de rspunsul la tratament, atta timp ct doza de 0,6 mg a fost bine tolerat de
pacient. Pacienii care nu au rspuns la administrarea Pasireotidum, dup dou luni
de tratament, trebuie avui n vedere pentru ntreruperea tratamentului.
2. Ulterior rspunsul terapeutic se va evalua la fiecare 3 luni de tratament,
prin:
- Examen clinic
- Determinarea cortizolului liber urinar/plasmatic
- Dozarea ACTH
- Examene imagistice numai dac sunt considerate relevante (RMN sau CT)
VII. Monitorizarea posibilelor reacii adverse ale terapiei cu Pasireotidum:
1. Monitorizarea metabolismului glucozei:
- Monitorizarea glicemiei a jeun i a hemoglobinei A1c n timpul tratamentului
trebuie s respecte reguli stricte. La pacienii cu diabet zaharat necontrolat, terapia
antidiabetic trebuie iniiat naintea nceperii tratamentului cu Pasireotid.
Determinarea glicemiei trebuie s fie efectuat n fiecare sptmn n primele
dou pn la trei luni de tratament cu Pasireotidum i ulterior, periodic, dup cum
se impune n funcie de evoluia individual a pacienilor. Suplimentar, trebuie
efectuat monitorizarea glicemiei a jeun la 4 sptmni i a HbA1c la 3 luni de la
oprirea tratamentului cu Pasireotid.
- Dac apare hiperglicemie la un pacient tratat cu Pasireotidum, se recomand
iniierea sau ajustarea tratamentului antidiabetic. Dac hiperglicemia necontrolat
persist n ciuda terapiei antidiabetice adecvate, doza de Pasireotidum trebuie
redus sau tratamentul cu Pasireotidum trebuie ntrerupt.
2. Monitorizarea funciei cardiace pentru riscul de bradicardie i a alungirii
intervalului QT:
- Pacienii cu afeciuni cardiace i/sau factori de risc pentru bradicardie trebuie
atent monitorizai.
- Repetarea periodic a EKG n timpul tratamentului cu Pasireotidum la pacienii
cu risc de a dezvolta alungirea intervalului QT (insuficiena cardiac congestiv,
angina instabil, terapie anti-aritmic, hipokaliemie, hipomagneziemie etc.).

3. Evaluarea funciei hepatice: transaminaze (ALT, AST), bilirubina,


fosfataza alcalin
Testele hepatice trebuie efectuate dup primele 2 sptmni de tratament, apoi
lunar pentru 3 luni i apoi la 6 luni. Creteri importante ale ALT (3 - 5 ori peste
limita superioar a normalului) impun repetarea testelor sptmnal sau chiar la 48
de ore, i n cazul confirmrii creterii acestora se impune oprirea tratamentului cu
Pasireotidum pentru elucidarea cauzei afectrii hepatice.
4. Riscul de litiaz biliar: ecografia de colecist trebuie repetat la 6 - 12 luni n
timpul tratamentului.
5. Monitorizarea funciei adenohipofizare: se efectueaz periodic n timpul
tratamentului atunci cnd evoluia clinic o impune, n special n cazul pacienilor
cu boal Cushing care au fost supui chirurgiei transsfenoidale i/sau iradierii
hipofizare.
VIII. Criterii de ntrerupere a tratamentului:
- Progresia bolii sau pierderea rspunsului terapeutic conform criteriilor de
monitorizare a eficacitii
- Reacii adverse severe (ex. Hiperglicemie necontrolat n ciuda tuturor
msurilor terapeutice recomandate)
- Lipsa de complian a pacientului la terapie/monitorizare a evoluiei sub
tratament
- Lipsa de rspuns dup dou luni de tratament
IX. Prescriptori: Medicii din specialitatea endocrinologie.

DCI: PREDNISONUM
Indicaii
Prednisonum este recomandat ca:
1. terapie de linia I n sindromul nefrotic primitiv (proteinurie > 3.5 g/24 ore;
albumine serice < 3 g/dL), eRFG > 30 mL/min i diagnostic anatomo-histologic
precizat al leziunii renale [nefropatia glomerular membranoas (GM), nefropatia
cu leziuni glomerulare minime (NLGM), glomerulocleroza focal i segmentar
(GSFS) sau glomerulonefrita membrano-proliferativ (GNMP)].
2. terapie medicamentoas de linia I n sindromul nefritic [hematurie (hematii
dismorfe) superioar leucocituriei, cilindrurie (cilindri hematiei, granuloi)
reducerea eRFG HTA edeme] din:
a. Glomerulonefrite rapid progresive (GNRP) documentate clinic, paraclinic
(sindrom nefritic + reducerea rapid a eRFG >/= 50% n trei luni) i
anatomopatologic (formare de semilune > 60% dintre glomerulii examinai) i:
i. Sindrom Goodpasture - anticorpi anti-membran bazal glomerular
circulani (ELISA >/= 2 UI/mL) sau imunofluorescen indirect;
ii. Vasculite pauciimune - anticorpi circulani anti-mieloperoxidaz (>/= 6
UI/mL) i sau anti-proteinaza C (>/= 9 UI/mL).
iii. Glomerulonefrite prin complexe imune: NIgA, nefropatie lupic;
glomerulonefrita crioglobulinemic.
b. Nefropatie cu depozite mezangiale de IgA (NgIgA) documentat histologic,
cu:
i. proteinurie > 1 g/24 ore i eRFG > 60 mL/min, n ciuda terapiei
antiproteinurice
sau
ii. degradare rapid a funciei renale (reducerea eRFG > 15% pe an).
c. Nefropatie glomerular lupic [(cel puin 4 dintre criteriile ARA) + (anticorpi
antinucleari >/= 1:80 i/sau anti-dsDNA >/= 30 UI/mL) + sindrom nefritic/nefrotic]
clasele III, IV sau V [documentate histopatologic, conform clasificrii ISN/RPS].
d. Glomerulonefrita membrano-proliferativ (documentat histopatologic - tip I)
crioglobulinemic (crioglobuline ; factor reumatoid >/= 30 UI/mL; C4 < 0.2 g/dL)
asociat infeciei cu virusul hepatitei C (titruri > 100 ARN VHC copii/mL anticorpi
anti-VHC) cu:
i. degradare rapid a funciei renale (reducerea eRFG > 15% pe an)
sau
ii. sindrom nefrotic.
Tratament
inta tratamentului

1. n funcie de rspunsul la terapie al sindromului nefrotic, sunt definite:


remisiunea complet (proteinuria scade la < 0.2 g/24 ore i albumina seric crete >
3.5 g/dL); remisiunea parial (proteinuria rmne ntre 0.2 - 3.4 gr/24 ore sau
scade cu > 50% fa de valoarea iniial); recderea (reapariia proteinuriei dup ce
remisia complet a durat > 1 lun); recderi frecvente (mai mult de 2 recderi n 6
luni); corticorezistena (persistena proteinuriei dup 4 luni administrarea de
prednison, n doz de 1 mg/kg corp-zi) i corticodependen (reapariia proteinuriei
nefrotice la scderea sau oprirea tratamentului cortizonic). inta tratamentului este
remisiunea complet sau parial.
2. Remisia sindromului nefritic: reducerea hematuriei, proteinuriei i stoparea
reducerii/redresarea eRFG.
Doze
1.A) Nefropatia cu leziuni glomerulare minime
Prednisonum 1 mg/kg corp zi (greutate "uscat"), po, 8 sptmni (terapie de
linia I). Dac se obine remisiune complet, doza se reduce cu 0.2 - 0.5 mg/kg corp
lun, pn la oprire.
n caz de lips de rspuns (fr remisiune sau remisiune parial),
corticodependen sau recderi frecvente sau contraindicaii (sau reacii adverse)
pentru corticoizi, se adaug cyclophosphamidum 2 - 3 mg/kg corp zi (greutate
"uscat"), po, 3 luni (terapie de linia a II-a). Dac se obine remisiune, se oprete.
n caz de lips de rspuns (fr remisiune sau remisiune parial),
corticodependen sau recderi frecvente sau contraindicaii (sau reacii adverse)
pentru corticoizi sau cyclophosphamidum, se adaug ciclosporinum maximum 5
mg/kg corp zi (greutate "uscat"), po, 3 luni (terapie de linia a III-a). Dac se
obine rspuns, scade doza de ciclosporinum dup 3 luni i continu cu doza redus
12 - 24 luni (poate fi necesar biopsie renal la 12 luni pentru excluderea
nefrotoxicitii ciclosporinei, dac exist creteri ale creatininei serice > 30% fa
de valoarea de baz). Lipsa de rspuns la 6 luni impune ntreruperea administrrii
(ciclosporinum i prednisonum).
1.B) Nefropatia glomerular membranoas
Prednisonum 0.5 mg/kg corp zi, po, 27 zile, n lunile 1, 3 i 5 asociat cu
cyclophosphamidum 2 - 3 mg/kg corp zi, 30 zile, n lunile 2, 4, 6 (terapie de linia
a II-a), indicat dac proteinuria este 4 - 8 g/24 ore i eRFG > 60 mL/min stabil la
6 i 12 luni, n ciuda terapiei de linia I [inhibitori ai enzimei de conversie
blocani ai receptorilor angiotensinei, diuretice (saluretice anti-aldosteronice),
inhibitori ai HMGT, 6 luni)] sau proteinurie > 8 g/24 ore i/sau scderea eRFG, la 6
i 12 luni. Dac se obine rspuns, se oprete.
n cazul lipsei de rspuns, de recderi frecvente sau contraindicaii (corticoizi sau
cyclophosphamidum), se adaug ciclosporinum 3 - 4 mg/kg corp zi, po, 6 luni

(terapie de linia a III-a). Dac nu exist rspuns (reducerea proteinuriei cu mai


puin de 50%), se ntrerupe ciclosporinum i se administreaz terapie de linia I.
Dac se obine remisiune complet, se
continu ciclosporinum 3 - 4 luni, apoi se oprete. Dac se obine remisiune parial
(reducerea proteinuriei cu > 50%) se continu ciclosporinum 12 - 24 luni sau
nedefinit, n funcie de rspuns.
1.C) Glomeruloscleroz focal i segmentar
Prednisonum 1 mg/kg corp zi (greutate "uscat"), po, 16 sptmni (terapie de
linia I). Dac se obine remisiune complet, doza se reduce cu 0.2 - 0.5 mg/kg corp
lun, pn la oprire.
n caz de lips de rspuns, corticodependen sau corticointoleran, se adaug
cyclophosphamidum, 2 - 3 mg/kg corp zi, po, 3 luni (terapie de linia a II-a). Dac
se obine rspuns, se continu 6 luni.
n caz de lips de rspuns, corticodependen sau intoleran (corticoizi,
ciclofosfamid), se adaug ciclosporinum maximum 5 mg/kg corp zi (greutate
"uscat"), po, 3 luni (terapie de linia a III-a). Dac se obine rspuns, se scade
doza de ciclosporin dup 3 luni i continu cu doza redus 12 - 24 luni (poate fi
necesar biopsie renal la 12 luni pentru excluderea nefrotoxicitii ciclosporinei,
dac exist creteri ale creatininei serice > 30% fa de valoarea de baz). Lipsa de
rspuns la 6 luni impune ntreruperea administrrii.
2.A) Sindrom Goodpasture
Prednisonum 1 mg/kg corp-zi (greutate "uscat"), durat total 6 luni, asociat cu
cyclophosphamidum 2 - 3 mg/kg corp-zi (greutate "uscat"), 3 luni.
2.B) Vasculite pauciimune
Terapie de linia I: (i) Atac: Prednisonum 1 mg/kg corp-zi (greutate "uscat"),
cu scdere progresiv pn la 10 mg/zi la 6 luni, n asociere cu
cyclophosphamidum 2 - 3 mg/kg corp-zi (greutate "uscat"), 3 luni. (ii) ntreinere:
Prednisonum 10 mg/zi, 24 luni, n asociere cu azathioprinum 2 - 3 mg/kg corp-zi
(greutate "uscat"), cu scderea dup 12 luni, 24 luni n total.
Terapie de linia a II-a (n cazul lipsei de rspuns, recderi, efecte adverse ale
corticoterapiei sau citotoxicelor): Prednisonum 1 mg/kg corp-zi (greutate "uscat"),
cu scdere progresiv pn la 10 mg/zi la 6 luni, n asociere cu Rituximabum, 1000
mg, perfuzie iv, la 2 sptmni, 2 prize.
2.C) Glomerulonefrite prin complexe imune cu evoluie subacut
Terapie de linia I: (i) Atac: Prednisonum 1 mg/kg corp-zi (greutate "uscat"),
cu scdere progresiv pn la 10 mg/zi la 6 luni, n asociere cu
cyclophosphamidum 2 - 3 mg/kg corp-zi (greutate "uscat"), 3 luni. (ii) ntreinere:
Prednisonum 10 mg/zi, 24 luni, n asociere cu azathioprinum 2 - 3 mg/kg corp-zi
(greutate "uscat"), cu scderea dup 12 luni, 24 luni n total.
2.D) Nefropatie cu depozite mezangiale de IgA (NIgA)

Terapie de linia I (indicat n NIgA + eRFG > 60 mL + proteinurie > 0.5 g/24
ore): inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei blocani receptori
angiotensin 1 diuretice, cu monitorizare [(dac proteinuria scade sub 0.5 g/24
ore, se continu nedefinit, cu monitorizare trimestrial (PA, eRFG; proteinurie;
sediment urinar)].
Terapie de linia a II-a (indicat dac proteinuria nu scade sub 1 g/24 ore, dup
3 luni de terapie de linia I i n NIgA + eRFG > 60 mL + proteinurie > 1.0 g/24
ore): metilprednisolon 1 g iv/zi, 3 zile, n lunile 1, 3, 5 + prednisonum 0.5 mg/kg
corp n zile alterne, 6 luni.
Terapia de linia a III-a (indicat dac proteinuria nu scade sub 1 g/24 ore, dup
6 luni de terapie de linia a II-a sau la scderea eRFG): prednisonum 0.5 mg/kg
corp-zi, n asociere cu cyclophosphamidum 2 mg/kg corp-zi, 3 luni, apoi
azathioprinum, 2 mg/kg corp zi, 2 ani.
2.E) Nefropatie lupic clasele III i IV
Terapie de linia I: prednisonum 1 mg/kg corp-zi, 3 luni, apoi scdere treptat
pn la 6 luni n asociere cu cyclophosphamidum 2 - 3 mg/kg corp-zi, 3 luni sau
puls iv 500 mg la 2 sptmni, 3 luni.
Terapie de linia a II-a [indicat de lips de rspuns (persistena activitii
nefropatiei: hematurie microscopic, proteinurie > 1 g/24 ore) la Terapia de linia
I) sau de efecte adverse ale cyclophosphamidum]: prednisonum 1 mg/kg corp-zi
(greutate "uscat"), cu scdere progresiv pn la 10 mg/zi la 6 luni, n asociere cu
rituximabum, 1000 mg, perfuzie iv, la 2 sptmni, 2 prize.
2.F) Glomeruloferit crioglobulinemic secundar infeciei cu virusul
hepatitei C
Terapie de linia I: prednisonum 0.5 mg/kg corp-zi (precedat de puls cu
metilprednisolon), cu scdere treptat pn la 3 - 6 luni, n asociere cu
cyclophosphamidum 2 - 3 mg/kg corp-zi, 3 - 6 luni, urmat de tratament antiviral
(vezi Tratamentul infeciei cu virusul hepatitei C).
Terapie de linia a II-a [indicat de lips de rspuns (persistena activitii
nefropatiei: hematurie microscopic, proteinurie > 1 g/24 ore) la Terapia de linia
I) sau de efecte adverse ale cyclophosphamidum]: prednisonum 1 mg/kg corp zi
(greutate "uscat"), cu scdere progresiv pn la 10 mg/zi la 6 luni, n asociere cu
rituximabum, 1000 mg, perfuzie iv, la 2 sptmni, 2 prize.
Monitorizare
La bolnavii aflai sub tratament vor fi monitorizate lunar:
1. proteinuria (determinare cantitativ);
2. sedimentul urinar (hematurie);
3. eRFG (determinarea creatininei serice);
4. albuminele serice;

5. hemogram;
6. glicemie;
7. nivelurile serice ale ciclosporinum.
Prescriptori
Prescrierea i monitorizarea tratamentului cu prednisonum va fi efectuat de
ctre medicii nefrologi.

DCI: CINACALCET HIDROCLORID


Indicaii
Cinacalacet hidroclorid este recomandat n BCR stadiul 5 dializ, ca terapie de
linia a treia a hiperparatiroidismului sever, n cazuri selecionate:
1. iPTH peste 300 pg/mL (peste 5 x limita superioar a valorii normale a
laboratorului) la dou determinri consecutive n interval de 3 luni;
2. absena corectrii iPTH sub tratamentul cu calcitriolum/alfacalcidolum sau
imposibilitatea continurii terapiei cu acetia datorit hipercalcemiei (calcemie
total corectat > 10.2 mg/dL) i hiperfosfatemiei (> 5.5 mg/dL) recurente chiar
dup reducerea calciului n dializant, optimizarea terapiei de reducere a fosfatemiei
i reducerea dozelor;
3. calcemie total corectat >/= 8,4 mg/dL;
4. aluminemie < 20 g/L sau ntre 20 - 60 g/L, dac testul la desferioxamin
este negativ.
Tratament
inta tratamentului
Controlul hiperparatiroidismului sever (vezi mai sus) i a valorilor calciului i
fosfailor serici (vezi mai sus).
Doze
Doza de iniiere: 30 mg, o dat pe zi, pe cale oral, n timpul meselor sau imediat
dup mas.
Doza de ntreinere: ntre 30 - 180 mg/zi i trebuie individualizat (uzual 60 - 90
mg/zi).
Ajustarea dozei: se face la 2 - 4 sptmni prin creterea secvenial a dozei cu
cte 30 mg pn la atingerea valorilor recomandate ale iPTH (150 - 300 pg/mL),
fr apariia hipocalcemiei: 30 mg/zi -> 30 mg x 2/zi -> 90 mg/zi -> 60 mg x 2/zi > 90 mg x 2/zi, n funcie de:
1. n funcie de calcemie (clinic i paraclinic):
a. calcemie total corectat > 8,4 mg/dL - doza de cinacalcet este meninut sau
crescut pentru a atinge obiectivul terapeutic de reducere a iPTH;
b. calcemie total corectat ntre 7,5 - 8,4 mg/dL i/sau apariia semnelor clinice
de hipocalcemie - se reduce doza cinacalcet cu 30 mg/zi, se adaug sau se cresc
dozele srurilor de calciu, se crete concentraia calciului n dializant la 3,5 mEq/L
(1,75 mmol/L), se adaug sau se cresc dozele derivailor vitaminei D (dac
fosfatemia este < 5,5 mg/dL i produsul fosfo-calcic < 55 mg2/dL2). Dac persist

semnele clinice de hipocalcemie i reducerea calcemiei totale corectate dup aceste


msuri terapeutice, va fi ntrerupt temporar administrarea cinacalcet;
c. calcemie total corectat sub 7,5 mg/dL - se ntrerupe temporar administrarea
cinacalcet. Dup creterea calcemiei > 8,4 mg/dL i dispariia semnelor clinice de
hipocalcemie, administrarea cinacalcet poate fi reluat cu doza imediat inferioar
celei pe care o urma bolnavul n momentul incidentului.
2. n funcie de nivelul iPTH seric:
a. ntre 150 - 300 pg/mL - se menine aceeai doz;
b. peste 300 pg/mL - se crete doza cinacalcet treptat, cu cte 30 mg/zi la 2 - 4
sptmni interval, pn la atingerea obiectivului terapeutic, fr apariia
hipocalcemiei;
c. sub 150 pg/mL - se ntrerupe administrarea cinacalcet.
ntreruperea administrrii
Este recomandat n caz de:
1. Hipocalcemie (calcemia total corectat sub 7,5 mg/dL).
2. Hipocalcemie (calcemie total corectat ntre 7,5 - 8,4 mg/dL) cu semne
clinice persistente de hipocalcemie.
3. iPTH sub 150 pg/mL.
4. Neresponsivitate la cinacalcet:
a. persistena iPTH peste 500 - 800 pg/mL (peste 8 - 12 x limita superioar a
valorii normale a laboratorului) dup ajustarea corect a dozelor de cinacalcet i
utilizarea adecvat a celorlalte mijloace terapeutice recomandate;
b. apariia complicaiilor clinice ale hiperparatiroidismului sever (calcifilaxie,
fracturi n os patologic, ruptura tendonului muchiului cvadriceps, calcificri
metastatice).
Monitorizare
1. Calcemie (calciu ionic seric msurat direct cu electrod specific sau calcemia
total corectat) - sptmnal n fazele de iniiere i ajustare a dozei, apoi lunar;
2. Fosfatemie i produs fosfo-calcic - sptmnal n fazele de iniiere i ajustare a
dozei, apoi lunar;
3. iPTH - lunar n fazele de iniiere i ajustare a dozei, apoi trimestrial;
4. Aluminemie - anual.
Prescriptori
Prescrierea i monitorizarea tratamentului cu cinacalcet hidrocloric va fi
efectuat de ctre medicii nefrologi, cu aprobarea comisiilor CNAS. Bolnavilor
dializai nu li se pot prescrie i elibera reete prin farmacii cu circuit deschis pentru

cinacalcet hidrocloric, deoarece tratamentul tulburrilor metabolismului mineral


este inclus n serviciul de dializ.

DCI: CETRORELIXUM
I. Definiia afeciunii:
Infertilitate: absena concepiei dup un an de raporturi sexuale neprotejate.
Aceast limit se bazeaz pe constatarea faptului c rata fecunditii lunare n
populaia general este de 15 - 20%, iar n decursul unui an se ateapt ca 86 - 94%
dintre cupluri s obin o sarcin.
Indicaii ale stimulaiei ovariene n infertilitate:
1. Disfuncii ovulatorii:
- Oligoovulaia (ovulaii rare, neregulate)
- Anovulaia (ovulaie absent, inclusiv boala ovarului polichistic)
- Deficiene ale fazei luteale
2. Infertilitate de cauz neexplicat
3. Stimularea dezvoltrii foliculare la femei cu deficit sever de FSH i LH.
Administrarea concomitent de FSH i LH, tratament de prim intenie.
CLASIFICAREA DISFUNCIILOR OVULATORII (OMS)
OMS Grup I: Disfuncii hipotalamo-hipofizare, amenoree, fr producie de
estrogeni endogeni.
Nivel de prolactin normal. Nivel
FSH sczut, nivel LH sczut (hipogonadism hiopogonadotrop)
Indicaie terapeutic: administrarea de prima intenie de FSH i LH
OMS Grup II: Disfuncii hipotalamo-hipofizare, disfuncii ale ciclului
menstrual, deficiene ale fazei luteale. Producie endogen de estrogeni adecvat.
Nivel de prolactin normal. Nivele de FSH normal sau sczut.
II. Stadializarea afeciunii:
Afeciune cronic
Indicaiile tratamentului:
Prevenirea ovulaiei premature la pacientele aflate n perioada stimulrii
ovariene.
III. Criterii de includere (vrst, sex, parametrii clinico-paraclinici etc.).
- Vrsta: minim 18 ani
- Sex: feminin

Parametri clinico-paraclinici:
- Absena afeciunilor care contraindic sarcina
- Absena infeciilor genitale acute n momentul nceperii tratamentului
- Frotiu PapaNicolau - normal
- Culturi sterile din col i sperma partenerului
- Uter i cel puin o tromp permeabile
- FSH bazal < 10 ml/ml
- Minim 1 mil. de spermatozoizi mobili
IV. Tratament (doze, condiiile de scdere a dozelor, perioada de tratament)
Cetrorelixum 0,25 mg se administreaz injectabil subcutanat n peretele
abdominal inferior.
Prima administrare de cetrorelixum 0,25 mg trebuie efectuat sub supravegherea
unui medic i n condiii ce permit instituirea de urgen a tratamentului n cazul
apariiei reaciilor alergice/pseudoalergice. Urmtoarea injecie poate fi
autoadministrat dac pacienta este avertizat asupra semnelor i simptomelor care
pot indica hipersensibilitatea, consecinele acesteia i necesitatea unei intervenii
medicale imediate.
Coninutul unui flacon (0,25 mg cetrorelixum) se administreaz injectabil o dat
pe zi, la interval de 24 ore, fie dimineaa, fie seara. Dup prima administrare se
recomand inerea sub observaie a pacientei timp de 30 minute pentru sigurana c
nu apar reacii alergice/pseudoalergice. Msurile de tratament n cazul unor astfel
de situaii trebuie s fie disponibile urgent.
Administrarea matinal: Tratamentul cu cetrorelixum 0,25 mg trebuie nceput n
ziua a 5-a sau a 6-a a stimulrii ovariene (aproximativ la 96 pn la 120 ore dup
iniierea stimulrii ovariene) cu gonadotrofine urinare sau recombinante i se
continu pe tot parcursul tratamentului cu gonadotrofine inclusiv n ziua de
inducere a ovulaiei.
Administrarea de sear: Tratamentul cu cetrorelixum 0,25 mg trebuie nceput n
ziua a 5-a a stimulrii ovariene (aproximativ la 96 ore pn la 108 ore dup
iniierea stimulrii ovariene) cu gonadotrofine urinare sau recombinante i se
continu pe tot parcursul tratamentului cu gonadotrofine pn n seara precedent
zilei de inducere a ovulaiei.
Numrul de cicluri de tratament este variabil n funcie de rspunsul individual la
tratament al pacientei.
SCHEMA
DE
TRATAMENT
(CETRORELIXUM):

CU

ANTAGONITI

1. Administrare de FSH 150 UI n zilele: 2, 3, 4, 5, 6 ale ciclului

GnRH

2. Administrare de antagonist GnRH (Cetrorelixum): 0,25 mg n ziua 5 sau


6 a ciclului (n funcie de ora administrrii)
3. Monitorizare: ecografie transvaginal n ziua 7 a ciclului (endometru
trilaminar 8 mm, foliculul dominant ~ 14 mm)
4. Administrare de FSH 225 UI i 0,25 mg Cetrorelixum/zi n zilele (5), 6, 7,
8, 9 ale ciclului
5. Monitorizare: ecografie transvaginal n ziua 10 a ciclului (endometru
trilaminar 10 mm, foliculul dominant > 17 mm)
6. Administrare hCG 10000 UI n ziua a 10-a ciclului
V. Monitorizarea
periodicitate)

tratamentului

(parametrii

clinico-paraclinici

Parametrii clinici:
Evaluarea cuplului:
a. Anamneza ambilor parteneri:
1. Vrst, greutate, stare civil, durata infertilitii, metode de contracepie
utilizate i durata de timp, stil de via (fumat, consum de alcool, medicamente,
droguri, cure de slbire), obiceiuri alimentare, condiie fizic, animale de cas,
riscuri legate de profesie, expunere la radiaii sau toxice, traume, stres.
2. Antecedente medicale familiale: afeciuni genetice, afeciuni maligne.
3. Antecedente medicale personale: sarcini anterioare i evoluia lor (antecedente
obstetricale: sepsis puerperal, avorturi repetate), antecedente genitale: infecii
pelvine, BTS, dismenoree, antecedente genitale chirurgicale), caracteristicile
ciclului menstrual, aspecte ale vieii sexuale (disfuncii sexuale: dispareunie,
vaginism), factori cervicali: secreie de mucus, conizaie, elecrocauterizare), factori
endocrini: pattern menstrual, hirsutism, galactoree etc.), alergii, boli cu transmitere
sexual, boli cronice sau maligne, antecedente chirurgicale, ectopie testicular,
varicocel, boli infecioase i vaccinri.
4. Anamnez specific partenerului masculin: ocupaia (sedentarism, iradiere,
mediu toxic), infecii (orhite, epididimite, tuberculoz, boli venerice), consum de
medicamente (chimioterapie, antihipertensive, sulfasalazin, alcool, nicotin),
funcia sexual (frecvena coitului, erecie/ejaculare)
b. Depistarea factorilor de risc care reduc ansele de succes ale tratamentului
c. Depistarea apariiei situaiilor care pot afecta negativ utilizarea unei anumite
scheme de tratament
Parametrii paraclinici:
1. Investigaii paraclinice ce trebuiesc efectuate naintea nceperii tratamentului:

INVESTIGAREA PARTENERULUI FEMININ


A. Investigaii generale:
Examen clinic general: nlime, greutate, palpare sni, palpare abdomen,
examenul pelvisului
Hemoleucogram
Grupa sanguin
Screening pentru Hepatita B i HIV
Frotiu cervico-vaginal
Mamografie dup vrsta de 35 - 40 ani
Testarea imunitii la rubeol, eventual varicel
Profil hormonal bazal: FSH, Estradiol n ziua a 3-a a ciclului
Monitorizarea ovulaiei
Ecografie genital
B. Investigaii suplimentare n funcie de patologia individual:
Analize hormonale: TSH, Prolactina, LH, Progesteron, Androgeni, Inhibina B
Testri: Chlamydia, Mycoplasme, Toxoplasma, Listeria
Histerosalpingografia
Laparascopie
Investigaii imunologice
Investigaii genetice
Biopsie de endometru n ziua 21 a ciclului
Teste pentru detectarea anticorpilor antispermatici n snge sau secreie vaginal
INVESTIGAREA PARTENERULUI MASCULIN
MONITORIZAREA DIN TIMPUL TRATAMENTULUI:
A. Ecografie transvaginal
Periodicitate: n ziua 2, 7, 10, 14 a ciclului
Se recomand monitorizare ecografic zilnic la un diametru al folicului > 14
mm.
Cnd foliculul dominant are un diametru egal sau mai mare de 17 mm se
administreaz hCG sau r- hCG, pentru declanarea ovulaiei
Se recomand raport sexual a doua zi dup administrarea de hCG
* Ecografia transvaginal este suficient pentru luarea deciziilor legate de
schemele de tratament n 88% din cazuri

Se urmrete ecografic:
a. evaluarea dezvoltrii endometrului (se estimeaz o grosime minim de 8 mm
la momentul ovulaiei)
b. evaluarea numrului i mrimii foliculilor ovarieni
2. Analize hormonale:
- Dozare de Estradiol n ziua 2, 7 i 14: se estimeaz 150 - 200 pg/ml pentru un
folicul evolutiv
- Dozare de Progesteron n ziua 21 - 23: nivelul ideal < 1 ng/ml (1650 - 3300
pmol/l)
Analize hormonale suplimentare:
- Determinarea pick-ului de LH seric/urinar n ziua 8 - 9 (dac LH > 10 UI/I
ansa de succes este redus)
- Temperatura bazal
EVALUAREA RISCULUI DE SINDROM DE HIPERSTIMULARE
OVARIAN:
Estradiolul plasmatic
normal > 1100 pmol/l (250 - 300 pg/ml)
dac > 3000 pmol/l (> 900 pg/ml) exist risc de hiperstimulare
Prezena mai mult de 3 foliculi preovulatori cu dimensiuni de peste 14 mm
diametru.
SCDEREA
OVARIAN:

RISCULUI

DE

SINDROM

DE

HIPERSTIMULARE

- reducerea dozei de FSH


- amnarea administrrii de hCG (coasting)
- anularea ciclului nainte de administrarea de hCG, dac exist peste 3 foliculi
cu diametru mai mare de 16 mm sau peste 6 foliculi cu diametru mai mare de 13
mm, sau dac nivelul estradiolului este > 3000 pg/ml, (sau se recomand nlocuirea
hCG cu Progesteron pentru susinerea luteal)
- se poate face reducie folicular
EVALUAREA FORMELOR CLINICE
HIPERSTIMULARE OVARIAN:

ALE

SINDROMULUI

DE

Debut: imediat postovulator


Forma uoar:
- discomfort abdominal
- cretere n greutate
- distensie abdominal uoar
- ovare de 5 - 8 cm diametru
Conduita terapeutic:
- tratament conservator, simptomatic, ambulator
- hidratare, msurarea greutii i urmrirea diurezei
- evitarea eforturilor i a raportului sexual
- administrare de analgetice orale
Forma medie:
- grea, vom, durere abdominal
- dispnee
- distensie abdominal, ascit moderat
- ovare < 12 cm diametru
Conduita terapeutic:
- tratament conservator, simptomatic, ambulator
- hidratare, msurarea greutii i urmrirea diurezei
- evitarea eforturilor i a raportului sexual
- administrare de analgetice orale
Forma sever:
- ascit, hidrotorax, distensie abdominal marcat
- hemoconcentraie, hipovolemie, oligurie
- insuficien renal, tromboembolism, ruptur ovarian
Conduita terapeutic:
- spitalizare, monitorizare clinic i paraclinic
- reechilibrare hidroelectrolitic
- administrare de albumin i heparin
- pruden deosebit n administrarea de diuretice
- paracentez, toracocentez
3. Criterii de eficien a tratamentului (criterii de maturare folicular):
Foliculul dominant > 17 mm sau 2 - 3 foliculi > 15 mm
Estradiol > 150 pg/ml/folicul
4. Factori de risc:
- vrst tnr
- mas corporal redus
- sindromul ovarelor polichistice

- valoare mare sau rapid cresctoare a estradiolului > 2500 pg/ml


- dezvoltarea a numeroi foliculi intermediari cu dimensiuni de 10 - 14 mm
- antecedente de Sindrom de Hiperstimulare Ovarian
VI. Criterii de excludere din tratament:
1. Reacii adverse:
Hipersensibilitate la substana activ sau orice analog structural de GnRH,
hormoni peptidici sau oricare dintre excipieni
Sindrom de Hiperstimulare Ovarian
2. Co-morbiditi: Paciente cu afeciuni renale sau hepatice moderate sau severe
3. Sarcina i alptarea
4. Menopauza
VII. Reluare tratament (condiii) - doar pentru afeciunile n care exist
prescriere pe o durat de timp limitat
n cazul lipsei de rspuns la tratamentul cu gonadotropi sau a unui rspuns
excesiv sau a ntreruperii tratamentului de ctre medicul specialist n cazul apariiei
unei reacii adverse, tratamentul cu cetrorelixum este reluat la urmtorul ciclu de
tratament n aceleai condiii de prescriere.
Numrul de cicluri de tratament este stabilit de ctre medicul specialist n funcie
de rspunsul individual al pacientei.
VIII. Prescriptori
Medici specialiti ginecologi, endocrinologi cu aprobarea comisiilor de la nivelul
Caselor Judeene de Asigurri de Sntate.

PROTOCOL TERAPEUTIC N ACROMEGALIE I GIGANTISM


I. Criterii de diagnostic:
1. examen clinic endocrinologic: semne i simptome de activitate a bolii:
hiperhidroz, artralgii, astenie, cefalee, extremiti n curs de lrgire i semne date
de expansiunea tumorii hipofizare: sindrom neurooftalmic, cefalee, semne de
insuficien hipofizar etc.
2. determinarea hormonului de cretere (GH) n cursul probei de toleran oral
la glucoz (OGTT) sau GH seric bazal, minim 4 determinri la interval de 4 ore (la
pacienii diabetici)
3. determinarea insulin-like growth factor (IGF1) cu referin fa de grupele de
vrst i sex din Romnia.
4. imagistic - rezonana magnetic nuclear (RMN), tomografie computerizat
(CT) hipofizare sau de regiunea suspectat de tumor
5. Anatomopatologie cu imunohistochimie.
Diagnosticul pozitiv de acromegalie activ se pune pe baza semnelor clinice i
se certific prin GH nesupresibil sub 1 ng/ml n cursul OGTT i IGF1 crescut
pentru vrst i sex (vezi punctul 3 anterior). n cazul pacienilor cu diabet zaharat,
n loc de OGTT se calculeaz media/24 h a GH bazal; o valoare peste 2,5 ng/ml
confirm acromegalia activ cu risc crescut pentru complicaii.
Aceste cut-offuri nu se aplic la pacienii cu vrsta sub 18 ani, la care
rezultatele se vor interpreta n funcie de stadiul pubertar, vrst i sex.
Exist i cazuri de acromegalie cu discordan ntre GH i IGF1, ceea ce nu
exclude tratamentul bolii.
Diagnosticul etiologic se face prin imagistica tumorii hipofizare sau
extrahipofizare, care n majoritatea cazurilor este un macroadenom hipofizar
(diametru > 1 cm), rareori un microadenom.
Diagnosticul de certitudine este cel histopatologic, cu imunohistochimia care
evideniaz celulele somatotrope.
II. Tratament
Obiective:
a. nlturarea tumorii,
b. inhibarea hipersecreiei de GH i normalizarea nivelelor IGF-1,

c. prevenirea sau corectarea complicaiilor pentru a asigura o durat de via


egal cu a populaiei generale.
Metode terapeutice:
1. chirurgia tumorii hipofizare
2. tratamentul medicamentos (de scdere a secreiei de GH, de scdere a IGF1)
3. radioterapia hipofizar
1. Chirurgia hipofizar transsfenoidal este tratamentul de elecie pentru:
- microadenoamele i macroadenoamele hipofizare secretante de GH neinvazive
(fr extensie n sinusul cavernos sau osoas), cu diametrul maxim sub 2 cm
- atunci cnd tumora determin simptome compresive, n absena
contraindicaiilor. Chirurgia transfrontal este foarte rar indicat.
n cazul tumorilor de peste 2 cm a cror evoluie local sau a cror secreie nu
poate fi controlat medicamentos, reducerea volumului tumoral prin chirurgie
hipofizar reprezint o msur necesar pentru controlul adecvat al bolii.
Complicaiile chirurgiei transsfenoidale sunt rare i cuprind: fistula cu scurgere
de lichid cefalorahidian, pareza oculomotorie tranzitorie, deteriorarea cmpului
vizual, afectarea arterei carotide i epistaxisul (apar la mai puin de 1% dintre
pacieni).
Contraindicaiile chirurgiei sunt cardiomiopatia sever cu insuficien cardiac,
boala respiratorie sever sau alte afeciuni cu risc anestezic/chirurgical crescut.
2. Tratamentul medicamentos reprezint prima sau a doua linie de
intervenie terapeutic:
a) Agonitii dopaminergici (bromocriptina, cabergolina). Monoterapia cu
cabergolin s-a dovedit a fi eficace la mai puin de 10% dintre pacieni. Indicaii:
- cnd pacientul prefer medicaia oral - la pacieni cu nivele mult crescute ale
prolactinei i/sau nivele GH i IGF-1 modest crescute - ca terapie adiional la
agonitii de somatostatin la pacienii parial responsivi la o doz maximal, n doz
de 2 - 4 mg/sptmn.
Exist dovezi ca tratamentul cu doze mari de cabergolin pe perioade lungi de
timp sunt asociate cu apariia disfunciilor valvulare cardiace. Dei la pacienii care
primesc dozele convenionale din tumorile hipofizare nu s-au gsit valvulopatii, se
recomand ca pacienii s fie monitorizai prin efectuarea de ecocardiografie.
b) Analogii de somatostatin (octreotid, lanreotid etc.) - se leag de subtipurile 2
i 5 de receptori de somatostatin, avnd efect antisecretor pentru GH i determinnd
scderea volumului tumoral. Ei par a fi echivaleni din punctul de vedere al
controlului simptomatologiei i al scderii hipersecreiei de GH.

Efecte adverse: balonarea i crampele abdominale n primele luni de tratament.


Frecvent apar multipli calculi biliari mici i nmol biliar dar rar se produce
colecistit. Scderea secreiei de insulin cu agravarea diabetului poate surveni la
unii dintre pacieni. Au existat cteva cazuri de pancreatit.
c) Antagonistul receptorului de GH (pegvisomant) - este indicat la pacienii
cu niveluri persistent crescute de GH i IGF-1 n pofida tratamentului maximal cu
alte preparate medicamentoase. Poate fi administrat ca monoterapie sau n
combinaie cu un agonist de somatostatin. Efecte adverse: anomalii ale funciei
hepatice i creterea tumorii (< 2% din pacieni).
3. Radioterapia hipofizar este o metod de a treia linie terapeutic; este
indicat la:
- pacienii la care nu s-a obinut normalizarea nivelurilor hormonale prin
chirurgie i tratament medicamentos n doz maxim timp de 6 luni.
- pacieni la care nu s-a obinut normalizarea nivelurilor hormonale prin
tratament medicamentos n doz maxim timp de 6 luni i au contraindicaii la
chirurgie
- pacieni cu contraindicaii pentru tratamentul medicamentos
Efectele radioterapiei se evalueaz dup o perioad de 10 - 15 ani n cazul
radioterapiei convenionale i 2 - 5 ani n cazul radiochirurgiei stereotactice
(Gamma Knife i Cyber Knife).
Complicaiile radioterapiei: insuficien hipofizar, nevrit optic, complicaii
cerebrovasculare, riscul apariiei unor tumori secundare.
PROTOCOL DE TRATAMENT
Indicaii:
1. n microadenoamele hipofizare (< 10 mm) i tumorile hipofizare cu
diametrul de 10 - 20 mm, chirurgia este tratamentul primar. n cazul n care
rezecia nu este complet, se administreaz tratament medicamentos conform
protocolului (analogi de somatostatin, terapie combinat); dac efectul este parial
dup 6 luni cu doza maxim de tratament medicamentos, se aplic radioterapia i se
continu tratamentul medicamentos pn ce radioterapia are efect (minim 5 ani).
2. n tumorile hipofizare mari (peste 20 mm), fr sindrom neurooftalmic, la
care rata de succes a rezeciei complete a tumorii este de sub 40%, se ncepe cu
terapie medicamentoas (analogi de somatostatin). Dac rspunsul este parial dup
6 luni de tratament cu doza maxim de analog de somatostatin, se recomand
tratamentul chirurgical, pentru reducerea masei tumorale. Dac medicaia i
chirurgia nu normalizeaz producia de GH i/sau IGF1, se adaug radioterapia
supravoltat sau radiochirurgia.

3. n cazul tumorilor cu sindrom neurooftalmic, apoplexie hipofizar sau


hipertensiune intracranian, chirurgia se practic cu prioritate.
III. CRITERII DE INCLUDERE N TRATAMENTUL CU ANALOGI DE
SOMATOSTATIN
1. Categorii de pacieni eligibili
Pacientul prezint acromegalie n evoluie i se ncadreaz n una din
urmtoarele situaii:
A. Pacieni cu macroadenoame hipozare cu diametrul de peste 2 cm,
macroadenoame invazive cu extensie n sinusul cavernos sau osoas, dar care nu
determin efect de compresie pe chiasma optic,
B. Postoperator, n condiiile meninerii criteriilor de acromegalie activ,
indiferent de mrimea tumorii restante,
C. Pacieni operai i iradiai, nevindecai dup dubl terapie,
D. Postiradiere, n primii 10 ani dup radioterapie n condiii de contraindicaie
chirurgical motivat medical i specificat n dosarul pacientului. Pacienii din
aceast categorie pot beneficia de tratament cu analogi de somatostatin n situaia
meninerii contraindicaiei pentru intervenia chirurgical, contraindicaie motivat
medical n dosarul pacientului. Pacienii care au depit 10 ani de la ultima iradiere
hipofizar vor fi reevaluai n vederea terapiei chirurgicale, iar n cazul meninerii
contraindicaiei chirurgicale se va indica o nou cur de radioterapie, dup care pot
redeveni eligibili pentru tratamentul cu analogi de somatostatin.
E. * La pacienii sub 18 ani indicaia, schema de tratament i posologia vor fi
individualizate.
-----------* Cazurile vor fi supuse discuiei n consiliile medicale din centrele universitare
n care se face evaluarea, diagnosticarea i recomandarea terapiei (opinia comisiei
de experi).
2. Evaluri pentru iniierea tratamentului
Vor fi efectuate de un medic specialist endocrinolog dintr-o clinic universitar.
2.1. Evaluarea minim i obligatorie pentru iniierea tratamentului
(evaluri nu mai vechi de 6 luni):
A. Caracteristici clinice de acromegalie activ, certificate obligatoriu de:
a. Supresia GH n test oral de toleran la glucoz - TOTG (75 g glucoz p.o. la
aduli, respectiv 1,75 g/KgC, maxim 75 g la copii)
_______________________________________________
| data
| 0 min | 30 min | 60 min | 120 min |
|___________|_______|________|________|_________|

| Glicemia |
|
|
|
|
|___________|_______|________|________|_________|
| GH
|
|
|
|
|
|___________|_______|________|________|_________|

Interpretare: n acromegalia activ GH seric este peste 1 ng/ml n cursul TOTG,


n toate probele. Acest test nu se va efectua la pacienii cu diabet zaharat.
b. Curba de GH seric n 24 ore (minim 4 probe GH recoltate la intervale de 4
ore) va nlocui TOTG la pacienii cu diabet zaharat. Media GH pe 24 ore >/= 2,5
ng/ml confirm acromegalie activ.
c. IGF1. Cel puin dou valori crescute, n prezena tabloului clinic sugestiv,
susin diagnosticul de acromegalie activ, indiferent de valoarea GH.
d. Confirmarea masei tumorale hipofizare: diagnostic CT sau RMN pentru
localizare: intraselar/cu expansiune extraselar, dimensiuni: diametre maxime cranial, transversal.
N.B. Absena restului tumoral la examenul imagistic postoperator n condiiile
criteriilor a. b. sau c. prezente, nu exclude eligibilitatea la tratament.
B. Sinteza istoricului bolii cu precizarea complicaiilor (susinute prin documente
anexate), a terapiei urmate i a contraindicaiilor terapeutice (susinute prin
documente anexate).
2.2. Evaluri complementare (nu mai vechi de 6 luni) sunt necesare n dosarul
pacientului pentru a preveni i evidenia complicaiile i a indica medicaia
adjuvant.
- Biochimie general: glicemie, hemoglobin glicozilat (la pacienii diabetici),
profil lipidic, transaminaze, uree, creatinin
- Dozri hormonale: prolactin, cortizol plasmatic bazal 8 - 9 a.m. fT4, TSH,
gonadotropi + Estradiol (la femei de vrst fertil) sau gonadotropi + Testosteron 8
- 9 a.m. (la brbai).
- Ex oftalmologic: FO, cmp vizual
- Electrocardiograma (EKG)
- Ecografie colecist
2.3. Evaluri suplimentare pentru depistarea eventualelor complicaii (nu sunt
obligatorii pentru includerea n program, dar au importan pentru prioritizarea
accesului la terapia gratuit, atunci cnd CJAS o cer):
- Consult cardiologic clinic, echocardiografie - criterii pentru complicaiile
cardiovasculare

- Colonoscopie - criteriu pentru depistarea i tratarea polipilor colonici cu


potenial malign
- Polisomnografie cu i fr respiraie sub presiune (CPAP)
- criterii pentru depistarea i tratarea apneei de somn
IV. DOZE
LANREOTID (Lanreotidum PR/Lanreotidum AUTOGEL)
Administrarea se va face n ambulator sau spitalizare de zi (la iniiere), n
exclusivitate de ctre personal medical specializat, sub supraveghere, conform
ghidului de injectare. Medicul curant este obligat s informeze pacientul asupra
eficacitii, reaciilor adverse i vizitelor pentru monitorizarea tratamentului. Pentru
Lanreotidum PR: se recomand nceperea tratamentului cu doza de 30 mg, n
injectare intramuscular la 14 zile. Dac se obine un control terapeutic optim se
poate nlocui Lanreotidum PR 30 mg la 14 zile cu Lanreotidum Autogel 120 mg
subcutanat la 56 zile. n condiii de eficien sczut la Lanreotidum PR 30 mg la
14 zile timp de 3 luni, se va crete doza de Lanreotidum PR la 30 mg la 7 zile sau
Lanreotidum Autogel 120 mg la 28 zile.
OCTREOTID (Octreotidum LAR)
Administrarea se va face n ambulator sau spitalizare de zi (la iniiere), n
exclusivitate de ctre personal medical specializat, sub supraveghere, conform
ghidului de injectare. Medicul curant este obligat s informeze pacientul asupra
eficacitii, reaciilor adverse i vizitelor pentru monitorizarea tratamentului.
Se recomand nceperea tratamentului cu doza de 20 mg Octreotidum LAR
administrat intramuscular la intervale de 4 sptmni (28 zile), timp de 3 luni. n
condiii de eficien sczut la aceast doz, se va administra Octreotidum LAR 30
mg la 28 zile. Pentru pacienii insuficient controlai cu doza de Octreotidum LAR
30 mg/28 zile, doza se poate crete la 40 mg/28 zile.
Pentru pacienii cu control clinic al simptomelor de acromegalie, cu
concentraiile de GH sub 1 ng/l i cu nivele sczute de IGF-1 se poate reduce doza
de analogi de somatostatin (octreotidum LAR) sau se poate crete intervalul de
administrare (Lanreotidum PR sau Autogel) la recomandarea medicului
endocrinolog
V. MONITORIZAREA ACROMEGALIILOR N TIMPUL TERAPIEI CU
ANALOGI DE SOMATOSTATIN

Monitorizarea va fi efectuat de un medic specialist endocrinolog, dintr-o


clinic universitar.
1. Perioadele de timp la care se face evaluarea (monitorizarea sub
tratament):
n primul an de tratament: din 3 n 3 luni pn la stabilirea dozei terapeutice cu
eficacitate optim, apoi evaluri anuale.
Evalurile vor cuprinde:
- GH bazal (minim 4 probe la 4 ore interval sau minim 5 probe la 30 minute
interval) sau GH n TTOG, IGF1 seric, glicemie a jeun i hemoglobina glicozilat
(la pacienii diabetici)
- examen oftalmologic: FO, cmp vizual (la 6 luni de tratament, apoi anual)
- ecografie de colecist (la 6 luni de tratament, apoi anual)
- examene imagistice hipofizare (la 6 luni de tratament, apoi anual)
- EKG i analize curente;
Dup 3 ani de tratament fr ntrerupere, la pacienii cu valori hormonale
normalizate sub tratament (eficiena terapeutic optim), medicaia cu analog de
somatostatin va fi ntrerupt timp de 2 luni, pentru a demonstra persistena bolii
active. Reevaluarea va cuprinde toate cele din evaluarea iniial. Pacienii cu valori
hormonale parial controlate sub tratament vor putea s continue tratamentul fr a
face pauza terapeutic.
2. Criterii de eficacitate terapeutic:
A. Criterii de control terapeutic optim:
Simptomatologie controlat
GH valoare medie pe 24 ore sub 2,5 ng/ml sau GH n TOTG sub 1 ng/ml
IGF1 normal pentru vrst i sex
B. Criterii pentru rspuns parial (incomplet)
Simptomatologie controlat
GH mediu bazal peste 2,5 ng/ml, dar care s-a redus cu peste 50% fa de cel
nregistrat nainte de tratament la media profilului GH pe 24 ore
IGF1 crescut, dar care s-a redus cu > 50% din valoarea iniial
3. Criterii de ineficien terapeutic:
Simptomatologie specific de acromegalie evolutiv sau
media GH seric bazal (minim 4 probe la 4 ore interval) peste 2,5 ng/ml, ale
cror valori nu s-au redus cu peste 50% fa de cele nregistrate nainte de tratament
la media profilului GH pe 24 ore.
IGF1 crescut, care nu s-a redus cu > 50% din valoarea iniial (apreciat cu
aceeai metod de dozare dup acelai standard).
Masa tumoral hipofizar evolutiv.

VI. ALGORITM TERAPEUTIC


A. La iniierea terapiei cu analog de somatostatin avizul Comisiei Casei
Naionale de Asigurri de Sntate va fi dat pentru 6 luni de tratament cu doza
minim de 30 mg Lanreotidum PR la 14 zile sau 20 mg octreotidum LAR la 4
sptmni.
B. Dac dup primele 3 luni de tratament rspunsul este parial, se va cere
Comisiei CNAS avizul pentru administrarea unor doze mai mari: lanreotidum PR
30 mg im la 7 zile sau Lanreotidum Autogel 120 mg sc la 4 sptmni, respectiv
octreotidum LAR 30 mg im la 28 zile.
Pentru Octreotidum LAR, dup 3 luni de tratament cu 30 mg im la 28 zile, dac
rspunsul este parial, se poate cere Comisiei CNAS creterea dozei la 40 mg la 28
zile.
C. Dac sunt ndeplinite criteriile de eficien terapeutic optim, pacientul va
continua cu aceeai doz pn la 3 ani, cu avizul Comisiei CNAS. El va fi evaluat
la 12 luni de la iniierea tratamentului, apoi anual, pentru aprecierea siguranei
tratamentului.
D. Dac dup cel puin 3 luni de doz maxim de tratament cu analog de
somatostatin nu sunt ndeplinite criteriile de eficien terapeutic optim,
medicul curant are obligaia de a propune o msur terapeutic suplimentar, dup
caz:
- schimbarea preparatului de analog de somatostatin n doz maxim
(Octreotidum LAR 40 mg/28 zile cu Lanreotidum Autogel 120 mg/28 zile,
respectiv Lanreotidum PR 30 mg/7 zile sau Lanreotidum Autogel 120 mg/28 zile
cu Octreotidum LAR 40 mg/28 zile)
- asocierea tratamentului cu Cabergolin (agonist dopaminergic) n doz de 2 - 4
mg/spt
- n cazul pacienilor cu rspuns parial la asocierea terapeutic analog de
somatostatin i cabergolin se poate opta pentru tratament combinat: analogi de
somatostatin (Octreotidum LAR doza de 30 mg/28 zile sau Lanreotidum PR 30
mg/7 zile sau Lanreotidum Autogel 120 mg/28 zile) asociat cu Pegvisomant n
doza de 40 mg/sptmn cu posibilitate de cretere pn la 80 mg/sptmn.
Pentru asocierea Pegvisomantului este necesar iradierea hipofizar prealabil, cu
excepia pacienilor tineri, de vrsta fertil (< 40 ani), fr insuficien gonadotrop
la care radioterapia ar putea induce infertilitate.
- n cazul pacienilor fr rspuns la asocierea terapeutic analog de
somatostatin i cabergolin se poate opta pentru tratament cu blocant de receptor
pentru GH ca monoterapie (vezi Criterii de includere pentru tratamentul cu blocani
de receptor al GH: Pegvisomant)

Pentru pacienii cu nivele normalizate ale IGF-1, dup 3 luni de tratament, se


poate ncerca reducerea dozei de pegvisomant/analog de somatostatin, la
recomandarea endocrinologului curant.
- chirurgie (pentru pacienii neoperai, care nu au contraindicaie pentru
chirurgie)
- radioterapie (pentru pacienii anterior operai sau cu contraindicaie pentru
chirurgie) - excepie fcnd pacienii tineri de vrst fertil, operai, fr
insuficien gonadotrop post operatorie, la care radioterapia ar putea induce
infertilitate.
Medicul evaluator va cere avizarea unui alt mijloc terapeutic, avnd obligaia de
a transmite imediat documentaia justificativ ctre comisia Casei Naionale de
Asigurri de Sntate care, dup analiza acesteia, va emite sau nu decizia de
ntrerupere sau schimbare a medicaiei. Pn la obinerea aprobrii Casei Naionale
de Asigurri de Sntate, pacientul va rmne pe schema anterioar de tratament.
c. Dac medicul evaluator constat apariia unor reacii adverse majore la
tratamentul cu analogi de somatostatin sau lipsa de complian a pacientului la
terapie/monitorizare, va transmite imediat comisiei Casei Naionale de Asigurri de
Sntate decizia de ntrerupere a terapiei.
d. Dup 3 ani de tratament fr ntrerupere, n cazul pacienilor cu control
terapeutic optim, medicaia cu analog de somatostatin va fi ntrerupt timp de 2
luni, pentru a demonstra persistena bolii active. Reevaluarea de la 3 ani va
cuprinde toate evalurile iniiale (GH va fi msurat n cursul probei de toleran
oral la glucoz + media GH bazal).
e. n cazul pacienilor cu rspuns parial i al pacienilor cu rspuns optim dar cu
istoric (absena tratamentului chirurgical/radiochirurgical) i investigaii imagistice
hipofizare care susin improbabilitatea vindecrii bolii, medicaia cu analog de
somatostatin nu va fi ntrerupt.
f. Pacienii la care tratamentul cu analogi de somatostatin a fost iniiat conform
criteriului A (macroadenom hipofizar cu diametru > 2 cm) pierd indicaia de
tratament medicamentos atunci cnd tumora a sczut sub 2 cm, cptnd indicaie
chirurgical.
CRITERIILE DE EXCLUDERE (NTRERUPERE) A TRATAMENTULUI
CU ANALOG DE SOMATOSTATIN
Pacieni care nu ntrunesc criteriile de eficacitate terapeutic optim dup 12
luni de tratament (din care 3 luni cu doz maxim) i crora nu li s-a efectuat o
metod terapeutic anti-tumoral complementar (chirurgie sau radioterapie).
Pacienilor cu acromegalie neoperat care au beneficiat 12 luni de tratament cu
analog de somatostatin cu eficien parial (rspuns incomplet); li se va

recomanda chirurgie hipofizar. Dup efectuarea tratamentului chirurgical pacienii


pot redeveni eligibili conform condiiilor de includere.
Apariia reaciilor adverse sau contraindicaiilor la tratamentul cu analog de
somatostatin (trebuie documentate i comunicate comisiei Casei Naionale de
Asigurri de Sntate n cazul acordrii de tratament gratuit).
Compliana sczut la tratament i monitorizare sau comunicarea deficitar a
rezultatelor monitorizrii ctre comisia Casei Naionale de Asigurri de Sntate.
VII. CRITERII DE INCLUDERE PENTRU TRATAMENTUL CU
BLOCANI DE RECEPTOR AL GH: PEGVISOMANT
1. Pacienii cu acromegalie n evoluie, operai, supui radioterapiei, care au
primit (inclui n programul CNAS) tratament cu analogi de somatostatin
(conform protocolului de mai sus) +/- Cabergolina i nu au ndeplinit criteriile de
eficien a tratamentului cu analogi de somatostatin (conform aceluiai protocol).
2. Pacienii cu acromegalie n evoluie, care dei au fost operai i supui
radioterapiei, nu au tolerat tratamentul cu analogi de somatostatin.
NOT: Radioterapia nu este obligatorie la pacienii tineri de vrst fertil,
operai, fr insuficien gonadotrop post operatorie, la care radioterapia ar putea
induce infertilitate.
Aceti pacieni pot beneficia de tratament cu Pegvisomant pe o perioad
variabil, dar fr a depi 10 ani de la terminarea radioterapiei. Evaluarea
obligatorie pentru tratamentul cu pegvisomant este aceiai cu cea pentru
tratamentul cu analogi de somatostatin, plus dovezile ncadrrii n indicaia 1 sau 2
menionat mai sus (dovezi nu mai vechi de 6 luni)
VIII. DOZE PEGVISOMANT
Trebuie administrat subcutanat o doz de ncrcare de 80 mg pegvisomant, sub
supraveghere medical. Apoi, 20 mg pegvisomant reconstituit n 1 ml ap pentru
preparate injectabile trebuie administrat subcutanat, o dat pe zi.
Ajustarea dozei trebuie fcut n funcie de concentraia seric de IGF-I.
Concentraia seric a IGF-I trebuie msurat la fiecare 4 sptmni, iar ajustrile
necesare trebuie fcute prin creterea cu cte 5 - 10 mg/zi, (sau scderea dozei)
pentru a aduce i menine concentraia seric de IGF-I n limitele normale pentru
vrsta i sexul pacientului i pentru meninerea unui rspuns terapeutic optim.
Doza maxim trebuie s nu depeasc 30 mg/zi/administrare.

n cazul n care doza maxim de Pergvisomant (30 mg/zi) nu reuete s


normalizeze nivelul IGF1 se indic asocierea cu Cabergolin n doza de 2 - 4
mg/spt.
IX. Criteriile de eficacitate terapeutic a pegvisomant
Pacienii vor fi ndrumai ctre o clinic universitar, unde se vor efectua:
A. La interval de 4 - 5 sptmni, n primele 6 luni:
a) Determinri de IGF-I pentru ajustarea dozei optime de Pegvisomant, iar
ajustrile necesare trebuie vor fi fcute prin creterea dozei de Pegvisomant cu 5 10 mg/zi n paliere lunare, pentru a menine concentraia seric de IGF-I n limitele
normale pentru vrsta i sexul pacientului i pentru meninerea unui rspuns
terapeutic optim.
b) Determinri ale transaminazelor (AST, ALT), criteriu de excludere din
tratament.
B. La fiecare 6 luni:
a) Imagistica - rezonan magnetic nuclear sau tomografie computerizat
hipofizar, pentru supravegherea volumului tumoral n primul an de tratament, apoi
anual;
. b) IGF1 (insulin-like growth factor 1) - criteriu de eficien
. c) Examen oftalmologic: cmp vizual (campimetrie computerizat) i acuitate
vizual pentru supravegherea complicaiilor neurooftalmice, fund de ochi
d) Biochimie general: glicemie, hemoglobin glicozilat, profil lipidic, ALT,
AST, uree, creatinin, fosfatemie, pentru complicaiile metabolice.
C. Anual, n plus fa de investigaiile de la punctul B:
a) Analize hormonale pentru pentru depistarea insuficienei hipofizare: LH i
FSH seric, cortizol, TSH i T4 liber, testosteron/estradiol la pacienii iradiai.
b) Consult cardiologic clinic, EKG, opional echocardiografie pentru
complicaiile de cardiomiopatie
D. Dup 5 ani de tratament fr ntrerupere, n cazul pacienilor cu control
terapeutic optim, medicaia cu pegvisomant va fi ntrerupt timp de 2 luni, pentru a
demonstra persistena bolii active
Not: n cazul pacienilor tratai cu Pegvisomant n monoterapie la care IGF-1 nu
s-a normalizat dup 6 luni de tratament cu Pegvisomant n doza maxim, se poate
opta pentru asocierea terapeutic analog de somatostatin i blocant de receptor de
GH.
X. Criteriile de excludere din programul terapeutic cu pegvisomant

1. Creterea diametrului maxim tumoral hipofizar cu peste 25% din cel iniial +/apariia complicaiilor oftalmologice/neurologice
2. Creterea titrului transaminazelor la peste 3 ori valoarea maxim a normalului
3. Lipsa de complian a pacientului/personalului medical la monitorizarea
tratamentului.
XI. PRESCRIPTORI: Tratamentul este iniiat de ctre medicii endocrinologi i
poate fi continuat de medicii de familie, pe baz de scrisoare medical.

PROTOCOL TERAPEUTIC PENTRU TUMORILE NEUROENDOCRINE


Clasificare OMS a tumorilor neuroendocrine gastroenteropancreatice
(2010) (Bosman FT, Cameiro F, Hruban RH, Thelse ND. WHO Classification of
Tumours of the Digestive System, 2010), recunoate urmtoarele categorii de TNE:
1. Tumori neuroendocrine, NET G1 (Ki 67 < 2%)
2. Tumori neuroendocrine, NET G2 (Ki 67 3 - 20%)
3. Carcinoame neuroendocrine, NEC (cu celule mici sau cu celule mari) (Ki 67 >
20%)
4. Carcinoame mixte adeno-neuroendocrine, MANEC
5. Leziuni hiperplazice i preneoplazice - leziuni "tumor-like"
Grading-ul tumoral, pe baza indicelui de proliferare Ki-67, propus de
ENETS (Rindi G, et al. Virchows Arch. 2006; 449:395-401):
____________________________________________________
|
|
Grading propus pentru TNE
|
|______|_____________________________________________|
| Grad | Numr mitotic (10 HPF*)| Indicele Ki-67 (%) |
|______|________________________|____________________|
| G1
|
< 2
|
</= 2
|
|______|________________________|____________________|
| G2
|
2 - 20
|
3 - 20
|
|______|________________________|____________________|
| G3
|
> 20
|
> 20
|
|______|________________________|____________________|

* HPF - high power field = 2mm2, cel puin 40 cmpuri evaluate n zona cu cea
mai mare densitate de mitoze
Strategiile terapeutice pentru TNE includ: rezecia chirurgical a tumorii
primitive, terapia cu analogi de somatostatin, imunoterapia (ex interferon),
chimioterapia, radioterapia intit pentru receptorii peptidici (PRRT), tratamentul
local al metastazelor hepatice (chemoembolizare transarterial, distrucia prin
radiofrecvena, rezecia chirurgical), precum i terapii biologice: inhibitorii de
mTOR i inhibitorii de receptori tirozin-kinazici.
Rezecia chirurgical a tumorii trebuie efectuat ori de cte ori tumora este
localizat. Tratamentul cu analogi de somatostatin (Octreotid, Lanreotid)
reprezint un tratament eficace n controlul simptomatologiei de sindrom carcinoid
i cu efect recent dovedit n reducerea volumului tumoral (Octreotid, studiul
PROMID), n cazul TNE G1 i G2, de ans mijlocie, care au progresat. Profilul de
siguran al acestor medicamente este foarte bun, sunt bine tolerate; exist ns i
cazuri rezistente la tratament.

I. CRITERII DE DIAGNOSTIC
1. Examenul histopatologic cu imunohistochimie este mandatoriu
Imunohistochimie pozitiv pentru markerii pan-neuroendocrini: cromogranina A
i sinaptofizina. Enolaza specific neuronal (NSE) i CD56 sunt adesea pozitivi n
TNE-GEP, dar fr a fi specifici acestei entiti tumorale. Obligatoriu pentru
ncadrarea diagnostic i stabilirea grading-ului tumoral este indexul de proliferare
Ki-67.
n cazuri selecionate coloraii specifice pentru hormoni: serotonin, gastrin,
insulin, glucagon, VIP, precum i imunohistochimia pentru receptorii de
somatostatin.
2. Imagistica
Metodele imagistice tradiionale pot evidenia o tumor primar sau metastatic,
fr a putea preciza ns natura neuroendocrin: radiografia toracic, ecografia
abdominal, endoscopia digestiv, superioar sau inferioar, scintigrafia osoas cu
techneiu (dac exist simptomatologie specific). Metodele imagistice pentru
determinarea extinderii bolii sunt: TC torace, abdomen i pelvis, RMN,
echoendoscopia digestiv, bronhoscopia, scintigrama osoas.
Metode cu specificitate mai mare sunt: scintigrafia receptorilor de somatostatin
- Octreoscan, tomografia cu emisie de pozitroni (PET) cu trasori selectivi cum ar fi
11
C-5HTP sau 68Galium. PET-CT cu 18FDG este util uneori n identificarea TNE
slab difereniate, anaplazice.
3. Criterii biochimice umorale
Markerii umorali biochimici relevani: cromogranina A, care reprezint un
marker general de TNE. La tumorile G3 cromogranina A poate fi adesea normal,
dar enolaza specific neuronal poate fi util ca marker general de TNE. Pentru
tumorile carcinoide (de intestin subire) se recomand msurarea 5-HIAA,
serotoninei i a cromograninei A.
Markeri umorali specifici pentru diverse tipuri de tumori neuroendocrine:
gastrin,
insulin,
glucagon,
ACTH
like,
VIP,
calcitonina,
normetanefrine/metanefrine.
4. Clinica
1. Sindromul carcinoid (flush, diaree, obstrucie bronic, cianoz cutanat)
2. Alte manifestri clinice (durere abdominal, obstrucie intestinal, sindrom
Cushing, acromegalie)
3. Asimptomatic

Diagnosticul pozitiv de TNE se stabilete pe baza:


1. Diagnostic histopatologic de TNE cu imunohistochimie pozitiv pentru
cromogranina A, sinaptofizin, NSE i indexul de proliferare KI-67 certific
diagnosticul de TNE i permit o clasificare corelat cu rspunsul la terapie i cu
prognosticul bolii.
2. Confirmare imagistic a tumorii primare i/sau a metastazelor (diagnostic CT,
RMN, echoendoscopia), scintigrafia tip Octreoscan sau PET-CT cu radiotrasori
specifici.
3. Niveluri crescute de cromogranina A i/sau serotonin i acid 5 hidroxiindol
acetic (5-HIAA) cu semnificaie clinic, susin diagnosticul de TNE funcional.
Nivel crescut seric al hormonilor imunoreactivi specifici pancreatici, gastrici,
medulosuprarenali, ai celulelor parafoliculare C tiroidiene sau paraneoplazici, n
cazuri selecionate.
Atragem atenia asupra posibilelor cauze de rezultate fals pozitive ale dozrii de
cromogranina A (medicamente: inhibitori de pomp protonic, antagoniti de
receptori H2, insuficien renal, HTA arterial, insuficien cardiac, ciroz
hepatic, hepatit cronic, pancreatit, gastrit atrofic cronic, sd. de colon iritabil,
artrit reumatoid, BPOC, hipertiroidism, diferite adenocarcinoame etc.).
4. Tumori neuroendocrine cu secreii hormonale specifice. Teste diagnostice
specifice se aplic pentru insulinoame, gastrinoame, feocromocitoame, carcinoame
medulare tiroidiene, cu evidenierea hormonului produs n exces n snge (prin
imunodozri) sau n esutul tumoral (imunohistochimic).
Metode terapeutice:
1. Chirurgia radical n boala local/loco-regional sau citoreducional n boala
avansat/metastatic
2. Tratamentul locoregional al metastazelor prin embolizarea sau
chemoembolizarea arterei hepatice, ablaie prin radiofrecven (RFA), radioterapie
intern selectiv (SIRT)
3. Tratamentul medical cu analogi de somatostatin (Octreotid, Lanreotid), ca
terapie de prim linie n TNE G1 i G2, nemetastazate care au progresat sau cu
metastaze care au progresat sau nu, funcionale sau nefuncionale. TNE care au
progresat sunt TNE cunoscute (rezecate curativ), la care la un bilan imagistic de
urmrire se constat creterea tumorii, apariia recidivei locoregionale sau a
metastazelor.
Nu exist nc nici o indicaie de folosire a analogilor de somatostatin cu scop
adjuvant n TNE G1 sau G2, indiferent de localizarea tumorii primare sau pentru
tratamentul posibilelor metastaze microscopice (ESMO 2012).
4. Chimioterapia sistemic
5. Radioterapia extern pentru metastazele osoase i cerebrale.

6. Radioterapia cu analogi radioactivi de somatostatin: Indiu-DTPA-octreotid,


Ytriu90-DOTATOC i Luteiu177-DOTA-octreotat
7. Tratament medical imunologic cu Interferon
Protocol de tratament
I. Principii
1. Rezecia chirurgical radical sau citoreducional a tumorii primare i
metastazelor este indicaia primar, util n orice moment al evoluiei bolii.
2. Tratamentul chimioterapic este indicat pentru TNE slab difereniate,
anaplazice, dar i pentru TNE pancreatice G1, G2 metastazate.
Se poate asocia cu analogi de somatostatin, dac prezint elemente clinice de
sindrom carcinoid clinic manifest, pentru care analogii de somatostatin devin
terapie adjuvant.
3. Tratamentul cu analogi de somatostatin controleaz eficient simptomatologia
clinic i nivelul seric de hormoni. Studiul PROMID a artat reducerea volumului
tumoral cu Octreotid 30 mg la 4 sptmni n TNE G1 i G2, de ans mijlocie care
au progresat.
4. Radioterapia cu analogi radioactivi de somatostatin (PRRT) este disponibil
n prezent doar n centre europene de referin.
5. Tratamentul medical imunologic cu Interferon.
II. Criterii de includere n tratamentul cu analogi de somatostatin:
Diagnostic histopatologic de tumor neuroendocrin G1/G2, cu
imunohistochimie pozitiv pentru cromogranina A, sinaptofizin, +/- NSE i
obligatoriu index de proliferare Ki-67, funcional sau nefuncional, cu tumora
prezent sau metastaze/resturi tumorale prezente postoperator.
Prezena elementelor clinice de sindrom carcinoid i unul dintre markerii serici
crescui (cromogranina A +/- serotonina seric sau 5-HIAA urinar).
Tumor neuroendocrin slab difereniat, TNE G3, cu condiia s fie nsoit de
elemente clinice de sindrom carcinoid i confirmate de un marker seric cu nivel
crescut.
Tumorile neuroendocrine difereniate, funcionale, cu secreii hormonale
specifice (gastrina, insulina, catecolamine, ACTH like, calcitonina) care pe lng
tratamentul specific acestor tumori (n funcie de hormonul secretat i
imunohistochimia specific), vor necesita i o corecie a unui sindrom clinic
carcinoid asociat (cu serotonina seric crescut) sau care au receptori pentru
somatostatin demonstrai n mas tumoral.
III. Criterii de urmrire terapeutic

a) simptomatologie clinic de sindrom carcinoid


b) markeri serici: cromogranina A, serotonina, 5-HIAA
c) evaluarea volumului tumoral
Prima evaluare se efectueaz dup 3 luni de tratament, apoi la 6 luni de
tratament. Orice mrire a dozei de tratament (n limitele permise de protocol)
necesit reevaluare la 3 luni.
Rezultatele evalurii:
a) ameliorarea/controlarea simptomatologiei clinice
b) scderea concentraiilor plasmatice ale markerilor hormonali
c) stabilizarea/reducerea volumului tumoral, evaluat imagistic
justific meninerea aceleiai doze. n caz contrar se recomand creterea
dozei, n limitele prevzute de protocol.
IV. Posologie
Octreotid (forme cu eliberare prelungit-LAR) 20 sau 30 mg i.m. la fiecare
4 sptmni (28 de zile), cu posibilitatea creterii dozei pn la maxim 60 mg/lun.
Doza iniial este 20 mg, i.m. la fiecare 4 sptmni.
Pentru efectul anti-proliferativ doza iniial recomandat este de 30 mg la
fiecare 4 spt.
- Lanreotid
- Lanreotid PR - 30 mg i.m. la 14 zile, cu posibilitatea creterii dozei la maxim
30 mg i.m. la 7 zile
Doza iniial este de 30 mg Lanreotid PR, i.m. la fiecare 14 zile. n condiiile
unui rspuns nesatisfctor la evaluarea de 3 luni post-terapie, se poate trece la
administrarea de Lanreotid Autogel 120 mg la 28 de zile.
- Lanreotid Autogel 120 mg - soluie injectabil subcutan profund n regiunea
gluteal, cu eliberare prelungit, conine acetat de lanreotid, asigurnd injectarea
s.c. a 120 mg lanreotid. Doza iniial recomandat este de 60 - 120 mg s.c.
lanreotid administrat la interval 28 de zile.
innd cont de variabilitatea sensibilitii tumorilor la analogii de somatostatin,
este recomandat s se nceap tratamentul cu injecii test de analogi de
somatostatin cu aciune scurt (Octreotid 100 g x 3/zi subcutan), pentru a evalua
calitatea rspunsului (simptome legate de tumora carcinoid, secreii tumorale) i
toleran.
Doza iniial este de o injecie de Lanreotid PR 30 mg i.m. la fiecare 14 zile sau
Octreotid LAR 20 mg, i.m. odat pe lun. Doza maxim de Octreotid LAR este de
60 mg/lun, iar de Lanreotid autogel 120 mg/lun.
Administrarea se va face n exclusivitate de ctre personal medical specializat,
sub supravegherea medicului de familie sau a medicului prescriptor, conform

ghidului de injectare. Medicul curant este obligat s informeze pacientul asupra


eficacitii, reaciilor adverse i vizitelor pentru monitorizarea tratamentului.
V. Monitorizarea tratamentului
Se face ntr-o clinic universitar de ctre medicul curant endocrinolog sau
oncolog sau gastroenterolog.
Exist obligativitatea nscrierii pacientului de ctre acest medic, n Registrul
Naional de Tumori Endocrine de la Institutul Naional de Endocrinologie, abilitat
de ctre Ministerul Sntii, din momentul n care acesta va deveni funcional.
Perioadele de timp la care se face monitorizarea:
dup trei luni de tratament cu un analog de somatostatin la doza recomandat
de medicul curant
dac se menine controlul terapeutic, cel puin satisfctor, cu preparatul i
doza recomandat anterior, reevaluarea se face la fiecare 6 luni de tratament
dac preparatul i doza recomandat de medicul curant nu este eficient la 3
luni, se poate recomanda creterea dozei, dar nu peste doza maxim recomandat n
protocol, cu reevaluare dup alte 3 luni.
VI. Procedura de avizare a terapiei:
La iniierea terapiei cu analog de somatostatin avizul de principiu al comisiei
CNAS va fi dat pentru 3 luni de tratament, cu doza iniial (vezi Posologia i
Monitorizare)
a) Dac medicul evaluator nu constat necesitatea creterii ritmului acestei doze,
reevalurile se vor face la 6 luni (rezultatele vor fi trimise imediat dup evaluare
comisiei CNAS care va reaviza continuarea tratamentului cu analogi de
somatostatin).
b) Dac medicul evaluator constat la evaluarea de 3 luni necesitatea creterii
dozei el are obligaia de a transmite n 14 zile documentaia justificativ ctre
Comisia CNAS care, dup analiza acesteia, va emite sau nu decizia de modificare a
schemei terapeutice i va solicita evaluarea dup 3 luni a noii doze. Pn la
obinerea aprobrii CNAS, pacientul va rmne pe schema anterioar de tratament.
c) Dac medicul evaluator constat apariia unor reacii adverse majore la
tratamentul cu analogi de somatostatin sau lipsa de complian a pacientului la
terapie/monitorizare va transmite n 14 zile Comisiei CNAS decizia de ntrerupere
a terapiei.
VII. Criterii de ntrerupere a terapiei
progresia bolii, evideniat imagistic, dar n absena simptomatologiei clinice de
sindrom carcinoid
apariia reaciilor adverse severe sau a contraindicaiilor

lipsa de complian la tratament i monitorizare


decesul pacientului
VIII. PRESCRIPTORI: medicii endocrinologi i/sau oncologi i/sau
gastroenterologi.

PROTOCOL
TERAPEUTIC
PENTRU
DIAGNOSTICUL
I
TRATAMENTUL COPIILOR CU DEFICIT DE HORMON DE CRETERE
Bolile creterii i dezvoltrii au o mare capacitate de influenare a opiniei publice
tocmai prin impactul lor emoional conjugat cu caracterul lor foarte vizibil
precum i cu prevalena lor considerabil n cadrul patologiei cronice generale
a copilului. Tulburrile de cretere statural prin deficit reprezint statistic cel
puin 2,5% din populaia infantil 3 - 16 ani. Cifra procentual este mare,
chiar foarte mare i ascunde o cohort impresionant de frustrri i de suferina
pur din partea celor de la care societatea este pregtit cel mai puin s suporte copiii. Desigur nici frustrrile prinilor nu pot fi neglijate dup cum nici
cheltuielile pe care societatea le face pentru compensarea diferitelor handicapuri
(de la tulburri auxologice la tulburri metabolice) rezultate din neaplicarea
msurilor (tratamentelor) necesare nu pot fi nici ele neglijate.
SCOPUL TRATAMENTULUI CU rhGH LA COPII
Promovarea n termen scurt a unei creteri liniare compensatorii la hipostaturali
Promovarea creterii lineare n termen lung la hipostaturali
Atingerea potenialului genetic i familial propriu fiecrui individ; atingerea
nlimii finale a populaiei normale, dac este posibil
Asigurarea securitii terapeutice
I. CRITERII DE INCLUDERE N TRATAMENTUL CU HORMON DE
CRETERE
I. 1. Categorii de pacieni eligibili pentru tratamentul cu rhGH
I. 1.1. Terapia cu rhGH (somatropinum) este indicat la copiii cu deficien
demonstrabil de hormon de cretere (STH, GH), deficien demonstrabil prin
investigaii biochimice, hormonale i auxologice.
Urmtoarele aseriuni merit luate n consideraie n scopul maximizrii
beneficiului terapeutic:
a. Deficitul statural trebuie s fie 2,5 DS sau mai mare
b. Deficitul statural ntre -2 i -2,5 DS i viteza de cretere n ultimul an cu 2 DS
sub media vrstei sau viteza de cretere n ultimii 2 ani cu 1,5 DS sub media
vrstei.
c. La copiii cu deficit GH dobndit post iradiere sau postoperator creterea
deficitului statural cu 0,5 DS pe an
d. Vrsta osoas trebuie s fie peste 2 ani ntrziere

e. Copilul (n general peste 3 ani) trebuie s aib 2 teste negative ale secreiei GH
(insulina, arginina hidroclorid/arginin hidroclorid-GHRH, clonidina, glucagonpropranolol, L-DOPA-propranolol) sau 1 test negativ i o valoare a IGF I n ser mai
mic dect limita de jos a normalului pentru vrst.
f. La pacienii de vrsta pubertar n vederea excluderii deficitului tranzitor de
GH se poate efectua priming cu steroizi sexuali naintea testrii GH n dinamic.
Nanismul idiopatic este considerat o tulburare a axului GH - IGF1 i are aceeai
indicaie de principiu dac:
a. au statur mai mic sau egal -3 DS fa de talia medie normal pentru vrst
i sex;
b. statura mai mic de 1,5 DS fa de talia medie parental exprimat n DS
c. au VO normal sau ntrziat fa de vrsta cronologic
d. au IGF 1 normal sau mai mic pentru vrst
e. fr istoric de boli cronice, cu status nutriional normal, la care au fost excluse
alte cauze de faliment al creterii
Sindromul Russell Silver este considerat o deficien de STH cu trsturi
particulare i are aceeai indicaie de principiu.
Aceast indicaie se codific 251
I.1.2. Terapia cu rhGH (somatropin) este recomandabil de asemenea copiilor cu
sindrom Turner i sindrom Noonan (TS i TN). Urmtoarele aseriuni merit
luate n consideraie n scopul maximizrii beneficiului terapeutic:
a. diagnosticul i tratamentul la vrst ct mai mic (nu nainte de 3 ani de vrst,
totui)
b. introducerea la o vrst adecvat a terapiei cu hormoni sexuali.
Aceast indicaie se codific 865
I.1.3. Terapia cu rhGH (somatropin) este recomandabil la copiii cu insuficien
renal cronic cu condiia s aib:
a. talie </= -2 DS
b. viteza de cretere mai mic de -2 DS/an
c. status nutriional optim
d. anomaliile metabolice minimizate, filtratul glomerular peste 25 ml/min la
nedializai
e. terapia steroid redus la minim.
n timpul terapiei este obligatoriu:
a. Asigurarea unui aport caloric adecvat i a unui aport proteic optim
b. Corectarea anemiei
c. Corectarea acidozei (bicarbonat seric > 22 mEq/l)

d. Tratarea osteodistrofiei renale (Nivelul fosforului seric nu mai mare de 1,5 ori
fa de limita superioar pentru vrst, PTH < 800 pg/ml pentru IRC std 5 i PTH <
400 pg/ml pentru IRC std 2 - 4)
e. Administrare de derivai de vit. D
Aceast indicaie se codific 251
I.1.4. Terapia cu rhGH (somatropin) la copiii mici pentru vrsta gestaional
(SGA, MVG) este indicat i este parte a acestui ghid. Terapia se administreaz la
copiii care:
a. Au greutatea la natere sub 2 SD sau lungimea sub 2 SD raportat la valorile
normale corespunztoare vrstei gestaionale
b. Au la 4 ani o statur </= -2,5 DS
c. Au vrsta osoas normal/mai mic dect vrsta
d. Au IGF I mai mic sau normal pentru vrst
Aceast indicaie se codific 261
I.1.5. Consideraii tehnice
a. Standardele antropometrice recomandate sunt ale lui A Prader et al, Helv
Paediatr Acta, 1989. (vezi anexe)
b. Aprecierea vrstei osoase corespunde atlasului Greulich & Pyle, 1959.
c. Valoarea limit (cutoff) pentru GH n cursul testelor este de 10 ng/ml inclus
d. Valorile greutii i lungimii la natere n funcie de vrsta gestaional vor fi
apreciate conform tabelului anexat
e. DS talie medie parental = [(DS talie mam + DS talie tat) / 2] x 0,72
I.2. Parametrii de evaluare minim i obligatorie pentru iniierea
tratamentului cu rhGH
(* evaluri nu mai vechi de 3 luni,
** evaluri nu mai vechi de 6 luni):
a. criterii antropometrice*
b. radiografie pumn mn nondominant pentru vrsta osoas**;
c. dozare IGF I*;
d. dozare GH dup minim 2 teste de stimulare (testele de la punctul 1.1)**.
e. biochimie general: hemogram, glicemie, transaminaze, uree, creatinin*
f. dozri hormonale: explorarea funciei tiroidiene*; atunci cnd contextul clinic
o impune evaluarea funciei suprarenale sau gonadice*.
g. imagistic computer-tomografic sau RMN a regiunii hipotalamo-hipofizare,
epifizare, cerebrale** (la pacienii de la punctul 1.1).

h. n funcie de categoria de pacieni eligibili se mai recomand: teste genetice,


cariotip, filtrat glomerular*, documentarea excluderii altei cauze de hipostatur (a
se vedea fia de iniiere).
II. CRITERII DE PRIORITIZARE PENTRU PROTOCOLUL DE
TRATAMENT CU SOMATROPINUM LA COPIII CU DEFICIEN
STATURAL
Deficiena statural produce invaliditate permanent dac nu este tratat. n
aceast situaie "prioritizarea" este inacceptabil din punct de vedere etic, dup
normele europene. n cazuri de for, pacienii cu deficien de hormon somatotrop
trebuie s rmn n tratament n orice caz iar n rndurile lor ar trebui s primeasc
tratament cei cu ntrzierile staturale cele mai mari (4 - 6 deviaii standard sub
media vrstei).
III. SCHEMA TERAPEUTIC CU rhGH A COPIILOR CU DEFICIEN
STATURAL
Terapia cu rhGH (somatropin) trebuie iniiat i monitorizat, n toate
circumstanele, de ctre un endocrinolog cu expertiz n terapia cu GH la copii.
Se administreaz somatropin biosintetic n injecii subcutanate zilnice n
dozele recomandate pentru fiecare tip de afeciune - n medie 25 - 75 mcg/kg
corp/zi pn la terminarea creterii (a se vedea mai jos paragraful IV.3. "situaii de
oprire definitiv a tratamentului") sau apariia efectelor adverse serioase (vezi
prospectele). Administrarea preparatelor de somatropin biosimilare se face dup
scheme asemntoare.
IV. CRITERIILE DE EVALUARE A EFICACITII TERAPEUTICE
URMRITE N MONITORIZAREA COPIILOR DIN PROTOCOLUL
TERAPEUTIC CU rhGH (SOMATROPINUM)
IV.1. Evaluarea i reevaluarea pacienilor se face de ctre un medic specialist
dintr-o clinic universitar de Endocrinologie sau cu compartiment de
endocrinologie cu experien n terapia cu GH (Bucureti, Craiova, Constana, Iai,
Tg. Mure, Cluj, Timioara) numit evaluator.
Se apreciaz la interval de 6 luni urmtorii parametri:
a. auxologici
b. de laborator (hemogram, biochimie, IGF1, funcie tiroidian i dac este
cazul adrenal, gonadic, evaluarea metabolismului glucidic anual n nanismele GH
suficiente);

c. clinic (efecte adverse).


Problemele persistente i necorectabile de aderen la tratament trebuie
considerate parte a procesului de reevaluare.
IV.2. Criterii de apreciere a eficienei terapiei:
n cursul primului an de tratament:
- n GHD un ctig DS talie de cel puin 0,5
- n nanismele GH suficiente un ctig n DS talie de cel puin 0,3
n cursul urmtorilor ani de tratament:
- reducerea progresiv a deficitului statural (DS)
Rezultatul reevalurii poate fi:
Ajustarea dozei zilnice
Oprirea temporar sau definitiv a tratamentului.
Conduita fa de pacienii la care se declaneaz spontan pubertatea (la vrsta
normal) n timpul tratamentului cu somatropin
- se recomand reevaluarea pacientului i ajustarea dozelor n funcie de rezultat
IV.3. Situaii de oprire definitiv a tratamentului pentru promovarea creterii:
- Vrsta osoas 14 ani la fete i 15,5 ani la biei sau
- Viteza de cretere sub 2,5 cm pe an sau
- Refuzul prinilor, al susintorilor legali sau al copilului peste 12 ani
Prescriptori:
medici endocrinologi i/sau medici nefrologi (pentru I. 1.3 - insuficiena renal
cronic) cu aprobarea comisiilor de la nivelul Caselor de Asigurri de Sntate.
Acetia vor asigura supravegherea evoluiei clinice a pacientului, a corectitudinii
administrrii i a complianei ntre evaluri.

DCI: SOMATROPINUM
I. Definiia afeciunii
Sindromul Prader-Willi (SPW) este o afeciune genetic definit prin: hipotonie
neonatal cu marcate dificulti alimentare i deficit de cretere n primele luni de
via, dismorfie facial caracteristic, hipostatur, extremiti mici, obezitate cu
debut n copilrie, hipogonadism, retard mintal uor/moderat i comportament
particular.
II. Stadializarea afeciunii
Sindromul Prader Willi evolueaz practic n 2 etape mari:
Prima etap caracterizat prin hipotonie marcat i dificulti la alimentare
(copilul necesitnd frecvent gavaj), care duc la cretere insuficient; etapa este
limitat la primele luni de via pn la un an;
A doua etap debuteaz de obicei n jurul vrstei de un an i const n creterea
apetitului cu consum exagerat de alimente care duce la apariia unei obeziti
marcate. Dezvoltarea psiho-motorie este uor/moderat ntrziat.
III. Criterii de includere (vrst, sex, parametrii clinico-paraclinici etc.)
Hipersensibilitatea la somatotropin sau la oricare dintre excipienii produsului
contraindic nceperea medicaiei cu hormon de cretere.
Diagnosticul de SPW trebuie confirmat prin teste genetice adecvate.
Tratamentul cu hormon de cretere la pacienii cu SPW este indicat a fi nceput
dup vrsta de 2 ani.
Boala afecteaz n mod egal ambele sexe i tratamentul se face la fel la biei i
la fete.
Se recomand ca tratamentul s fie introdus dup realizarea unui bilan: dozarea
hormonului de cretere, msurarea IGF-1, nregistrarea unui traseu
polisomnografic.
La pacienii cu deficit izolat de STH instalat n copilrie (fr manifestri de
boal hipotalamo-hipofizar sau antecedente de iradiere cranian), trebuie
recomandate dou teste n dinamic, exceptndu-i pe cei cu concentraie mic de
IGF-1 (scorul deviaiei standard < 2) la care se poate efectua un singur test.
Valorile limit ale testului n dinamic trebuie s fie stricte.
n sindromul Prader-Willi tratamentul nu este indicat la copiii cu un ritm de
cretere mai mic de 1 cm pe an, dar i la cei la care cartilajele de cretere sunt deja
nchise.
La pacienii aduli cu SPW, experiena privind tratamentul de lung durat este
limitat.

Dac se instaleaz diabetul zaharat, se ntrerupe administrarea de hormon de


cretere.
Nu se recomand nceperea tratamentului n apropierea debutului pubertii.
IV. Tratament (doze, condiii de scdere a dozelor, perioada de tratament)
GENOTROPIN(R) 16 UI (5,3 mg); GENOTROPIN(R) 36 UI (12 mg) Somatropinum
Dozele i schema de administrare trebuie s fie individualizate.
Somatropin se administreaz injectabil, subcutanat, iar locul administrrii trebuie
schimbat pentru a preveni lipoatrofia.
n SPW tratamentul duce la mbuntirea creterii i a compoziiei organismului
(raportului mas muscular/esut gras) la copii.
n general, se recomand doza de 0,035 mg somatotropin/kg/zi sau 1 mg
somatotropin/m2/zi. Doza zilnic nu trebuie s depeasc 2,7 mg somatotropin.
Dozele recomandate la copii
_______________________________________________________
|
Indicaie
| Doza zilnic | Doza zilnic |
|
| n mg/kg
| n mg/mp
|
|________________________|_______________|______________|
| Sindromul Prader-Willi |
0,035
|
1
|
| la copii
|
|
|
|________________________|_______________|______________|

Tratamentul cu hormon de cretere se recomand n general pn la nchiderea


cartilajelor de cretere
Somatropin nu trebuie amestecat cu alte medicamente i trebuie reconstituit
numai cu ajutorul solventului furnizat.
V. Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici i
periodicitate)
Monitorizarea tratamentului se realizeaz prin evaluare periodic (la 3 luni), cu
aprecierea creterii i dozarea GH.
n caz de miozit (foarte rar), se administreaz o form de Somatropin fr metacresol.
Somatotropina poate induce rezisten la insulin i, la anumii pacieni,
hiperglicemie. De aceea, pacienii trebuie supravegheai pentru a se evidenia o
eventual intoleran la glucoz.
La pacienii cu diabet zaharat manifest, instituirea tratamentului cu
somatotropina poate necesita ajustarea terapiei antidiabetice.

Se recomand insistent testarea funciei tiroidiene dup nceperea tratamentului


cu somatotropina i dup modificrile dozei.
n cazul deficitului de hormon de cretere secundar tratamentului afeciunilor
maligne, se recomand urmrirea atent a semnelor de recidiv a neoplaziei.
Copiii care chiopteaz n timpul tratamentului cu somatotropin trebuie
examinai clinic privitor la posibile deplasri ale epifizelor la nivelul oldului.
Dac apar cefalee sever/recurent, tulburri de vedere, grea i/sau vrsturi, se
recomand examinarea fundului de ochi pentru evidenierea unui eventual edem
papilar.
La pacienii cu risc crescut pentru diabet zaharat (de exemplu, antecedente
heredo-colaterale de diabet zaharat, obezitate, rezisten sever la insulin,
acanthosis nigricans) trebuie efectuat testul de toleran la glucoz oral.
Doza optim a hormonului de cretere trebuie verificat la fiecare 6 luni.
VI. Criterii de excludere din tratament:
Somatropin nu trebuie utilizat dac exist semne de activitate tumoral;
tratamentul antitumoral trebuie definitivat naintea nceperii terapiei cu Somatropin.
Somatropin nu trebuie utilizat pentru stimularea creterii la copiii cu nucleii de
cretere epifizari nchii.
Pacienii cu afeciuni acute severe, cu complicaii survenite dup intervenii
chirurgicale pe cord deschis, intervenii chirurgicale abdominale, politraumatisme,
insuficien respiratorie acut sau stri similare, nu trebuie tratai cu Somatropin.
Tratamentul cu Somatropin trebuie ntrerupt n condiiile efecturii transplantului
renal.
Tratamentul cu Somatropin trebuie ntrerupt dac apare sarcina.
VII. Prescriptori
Tratamentul cu Somatropin este indicat a fi prescris de medicii din specialitile
Genetic Medical, Pediatrie sau Endocrinologie.

DCI: IMUNOGLOBULINA NORMAL PENTRU ADMINISTRARE


INTRAVASCULAR
I. Utilizare n condiii de spitalizare de scurt durat ntr-o secie de
neurologie
Indicaii
- Tratamentul de consolidare a remisiunii n neuropatiile imunologice cronice
(polineuropatii inflamatorii cronice demielinizante, neuropatia motorie multifocal,
neuropatiile paraproteinemice, paraneoplazice, vasculitice)
- Tratamentul de consolidare a remisiunii n miopatiile inflamatorii cronice
(polimiozita, dermatomiozita) la pacienii cu efecte adverse sau fr beneficiu din
partea terapiei cu corticosteroizi
- Tratamentul pacienilor cu miastenia gravis rapid progresiv, pentru echilibrare
nainte de timectomie
- Tratamentul afeciunilor paraneoplazice ale sistemului nervos central i al
encefalitei Rasmussen
Doza: 1 - 2 g/kg corp/cur
Durata curei: 2 - 5 zile
Repetiia curelor la 4 - 6 sptmni
II. Utilizare n condiii de spitalizare n secia de neurologie sau terapie
intensiv neurologic
Indicaii
- Tratamentul poliradiculonevritei acute Guillain Barre
- Tratamentul decompensrilor acute ale neuropatiilor cronice demielinizante
autoimune
- Tratamentul acut al crizei miastenice
Doza: 2 g/kg corp/cur
Durata curei: 5 zile

DCI: RIBAVIRINUM
Indicaii
Pacienii cu: nefropatii glomerulare secundare [nefropatie glomerular membranoas, glomerulonefrit
membrano-proliferativ tip I (crioglobulinemic), glomerulonefrite proliferative extracapilare cu depozite de
complexe imune) confirmate anatomo-patologic i infecie viral cu virusul hepatitei C, cu replicare activ (titruri >
100 ARN VHC copii/mL), cu eRFG > 50 mL/min.
Tratament
inta
Reducerea titrului sau titrului copii ARN VHC/mL cu 2 log sau nedetectabil.
Doze
Ribavirinum, n doze adaptate gradului deficitului funcional renal:
________________________________________________________________________
| Stadiul BCR
| Ribavirinum
|
|__________________________|_____________________________________________|
| 1 - 2 (eRFG > 60 mL/min) | 800 - 1200 mg n dou doze
|
|__________________________|_____________________________________________|
| 3 - 4 (eRFG
| 400 - 800 mg
|
| 15 - 59 mL/min)
| (Nu este recomandat cnd eRFG < 50 mL/min) |
|__________________________|_____________________________________________|
| 5 (eRFG < 15 mL/min)
| Nu este recomandat
|
|__________________________|_____________________________________________|

Dup 3 luni se testeaz rspunsul la terapie: dac rspunsul este pozitiv se continu pn la 12 luni, iar dac este
negativ, se oprete terapia anti-viral.
Monitorizare
Rspunsul la terapia anti-viral la 3 luni (titru copii ARN VHC)
Prescriptori
Medici specialiti nefrologi, cu aprobarea comisiilor CAS.

DCI: PEGINTERFERONUM ALFA 2B


Indicaii
Pacienii cu: nefropatii glomerulare secundare [nefropatie glomerular
membranoas, glomerulonefrit membrano-proliferativ tip I (crioglobulinemic),
glomerulonefrite proliferative extracapilare cu depozite de complexe imune)
confirmate anatomo-patologic i infecie cu virusul hepatitei C cu replicare activ
[(titruri > 100 ARN VHC copii/mL)] sau virusul hepatitei B cu replicare viral
activ [AgHbe pozitiv i > 104 copii VHB ADN/mL].
Tratament
inta
Reducerea titrului copii ARN VHC/mL cu 2 log sau nedectabil, sau reducerea
titrului copii ADN VHB/mL sub 20.000 i negativarea AgHBe.
Doze
Peginterferonum alfa 2b, n doze adaptate gradului deficitului funcional renal:
____________________________________________________
| Stadiul BCR
| Peginterferonum alfa 2b |
|__________________________|_________________________|
| 1 - 2 (eRFG > 60 mL/min) | 1,5 mcg/kg - spt., s.c.|
|__________________________|_________________________|
| 3 - 4 (eRFG
| 1 mcg/kg - spt., s.c. |
| 15 - 59 mL/min)
|
|
|__________________________|_________________________|
| 5 (eRFG < 15 mL/min)
| 1 mcg/kg - spt., s.c. |
|__________________________|_________________________|

n infecia cu virusul hepatitei C se testeaz rspunsul la terapie dup 3 luni: dac


rspunsul este pozitiv se continu pn la 12 luni, iar dac este negativ, se oprete
terapia anti-viral.
n infecia cu virusul hepatitei B se testeaz rspunsul la terapie dup 4 luni: dac
rspunsul este pozitiv se continu pn la 12 luni, iar dac este negativ, se oprete
terapia anti-viral.
Monitorizare
Rspunsul la terapia anti-viral (virusul hepatitei C) la 3 luni (titru copii ARN
VHC)
Rspunsul la terapia anti-viral (virusul hepatitei B) iniial la 4 luni (titru copii
AdN VHB), apoi la 6 luni.
Prescriptori
Medici specialiti nefrologi, cu aprobarea comisiilor CAS.

DCI: PEGINTERFERONUM ALFA 2A


Indicaii
Pacienii cu: nefropatii glomerulare secundare [nefropatie glomerular
membranoas, glomerulonefrit membrano-proliferativ tip I (crioglobulinemic),
glomerulonefrite proliferative extracapilare cu depozite de complexe imune)
confirmate anatomo-patologic i infecie cu virusul hepatitei C cu replicare activ
[(titruri > 100 ARN VHC copii/mL)] sau virusul hepatitei B cu replicare viral
activ [AgHbe pozitiv i > 104 copii VHB ADN/mL].
Tratament
inta
Reducerea titrului copii ARN VHC/mL cu 2 log sau nedectabil, sau reducerea
titrului copii ADN VHB/mL sub 20.000 i negativarea AgHBe.
Doze
Peginterferonum alfa 2a, n doze adaptate gradului deficitului funcional renal:
_________________________________________________________
| Stadiul BCR
| Doza Peginterferonum alfa 2a |
|__________________________|______________________________|
| 1 - 2 (eRFG > 60 mL/min) | 180 mcg/spt., s.c.
|
|__________________________|______________________________|
| 3 - 4 (eRFG
| 135 mcg/spt., s.c.
|
| 15 - 59 mL/min)
|
|
|__________________________|______________________________|
| 5 (eRFG < 15 mL/min)
| 135 mcg/kg - spt., s.c.
|
|__________________________|______________________________|

n infecia cu virusul hepatitei C se testeaz rspunsul la terapie dup 3 luni: dac


rspunsul este pozitiv se continu pn la 12 luni, iar dac este negativ, se oprete
terapia anti-viral.
n infecia cu virusul hepatitei B se testeaz rspunsul la terapie dup 4 luni: dac
rspunsul este pozitiv se continu pn la 12 luni, iar dac este negativ, se oprete
terapia anti-viral.
Monitorizare
Rspunsul la terapia anti-viral (virusul hepatitei C) la 3 luni (titru copii ARN
VHC)
Rspunsul la terapia anti-viral (virusul hepatitei B) iniial la 4 luni (titru copii
ADN VHB), apoi la 6 luni.
Prescriptori
Medici specialiti nefrologi, cu aprobarea comisiilor CAS.

DCI: BEDAQUILINUM
1. Indicaii terapeutice:
n asociere cu cel puin alte trei medicamente antituberculoase care nu au fost
folosite anterior sau cu sensibilitate dovedit, pentru tratamentul pacienilor cu:
- tuberculoza pulmonar MDR (multidrog rezisten = rezisten asociat la
izoniazid i rifampicin), atunci cnd un tratament eficient nu poate fi astfel
alctuit din motive de rezisten sau tolerabilitate.
2. Diagnostic:
Pacienii diagnosticai cu tuberculoz MDR pe baza rezultatului la antibiogram
extins, efectuat din culturi crescute pe medii solide Lowenstein Jensen sau
lichide (MGIT960 sau Versatrek), conform criteriilor stabilite de Programul
naional de prevenire, supraveghere i control al tuberculozei din Romnia:
3. Criterii de includere:
1. caz nou/retratament de tuberculoz la care antibiograma din cultura iniial
arat rezistene de tipul de mai sus (cel puin la izoniazid i rifampicin);
2. orice caz de TB MDR care dezvolt pe parcursul tratamentului reacii adverse,
toleran dificil, adiionare de rezistene astfel nct schema iniial s nu mai fie
eficient.
4. Criterii de excludere:
1. refuzul pacientului de a urma tratamentul cu bedaquilin dup consiliere i
informare adecvat despre beneficiile i riscurile tratamentului;
2. risc crescut de complicaii cardiace (modificri pe electrocardiogram de tip
prelungire interval QTc peste 500 ms, istoric personal i/sau familial de aritmii
severe cardiace, boala cardiac ischemic sever);
3. tratament anterior cu bedaquilinum.
5. Tratament:
Doze: Tratamentul cu Bedaquilinum se iniiaz n doze de 400 mg (4
comprimate de 100 mg) p.o. o dat pe zi n primele 14 zile, apoi 200 mg pe zi (2
comprimate de 100 mg) p.o. n doz unic de trei ori pe sptmn, n zile
alternative, timp de 22 sptmni.
Durata: Tratamentul se administreaz pe durat de 24 de sptmni.
Monitorizarea tratamentului:

Monitorizarea eficienei tratamentului se face conform recomandrilor


Programului naional de prevenire, supraveghere i control al tuberculozei pe
criterii bacteriologice, clinice, radiologice.
Monitorizarea reaciilor adverse se face prin:
- teste hepatice (TGO, TGP) - lunar pe perioada administrrii tratamentului;
- electrocardiograma se efectueaz la nceputul tratamentului, apoi la 2, 12 i 24
sptmni de la iniierea tratamentului.
Oprirea tratamentului cu Bedaquilinum
a) decizia pacientului de a ntrerupe tratamentul cu Bedaquilinum, contrar
indicaiei medicale;
b) decizie medical de ntrerupere a tratamentului cu Bedaquilinum n cazul
oricrui eveniment advers sever atribuit bedaquilinei, aprut pe parcursul
medicaiei.
Oprirea anticipat a tratamentului cu bedaquilinum va face pacientul neeligibil
pentru orice alt iniiere ulterioar a produsului, existnd riscul de dezvoltare a
rezistenei tulpinii de m tuberculosis la bedaquilinum.
6. Contraindicaii
Absolute:
1. Hipersensibilitate sau alergie sever la bedaquilinum;
2. Copii sau persoane sub 18 ani, pentru care nu exist studii de siguran
terapeutic;
3. Femei nsrcinate i care alpteaz deoarece pot exista riscuri de afectare a
ftului/sugarului.
Relative:
Se va evalua cu atenie beneficiul asocierii bedaquilinei la pacienii peste 65 ani,
la pacieni cu afeciuni hepatice sau renale sau asociere de infecie HIV/SIDA,
ntruct la aceste categorii nu exist studii de eficien/siguran.
7. Prescriptori
Medicamentul poate fi prescris numai de ctre cele dou Comisii MDR (de
tuberculoz multidrog-rezistent) din cadrul Institutului de Pneumoftiziologie
"Prof. Dr. Marius Nasta" i Spitalului de Pneumoftiziologie Bisericani - judeul
Neam dup discutarea cazurilor eligibile n cadrul edinelor periodice ale
acestora; cele dou comisii MDR sunt desemnate de Programul naional de
prevenire, supraveghere i control al tuberculozei pentru analiza cazurilor de
multidrog rezisten.

DCI: LAMIVUDINUM
Indicaii
Pacienii cu: nefropatii glomerulare secundare [nefropatie glomerular membranoas, glomerulonefrit
membrano-proliferativ tip I (crioglobulinemic), glomerulonefrite proliferative extracapilare cu depozite de
complexe imune) confirmate anatomopatologic i infecie viral cu virusul hepatitei B, cu replicare activ [AgHbe
pozitiv i > 104 copii VHB ADN/mL].
Tratament
inta
Reducerea titrului copii ADN VHB/mL sub 20.000 i negativarea AgHBe.
Doze
Lamivudinum,
n
doze
adaptate
gradului
deficitului
funcional
renal:
______________________________________________________________________________
|
|
eRFG (mL/min)
|
|
|_________________________________________________________________|
|
| >/= 50 |
30 - 50
|
10 - 29
|
< 10
|
HD
|
|____________|_________|_____________|_____________|_____________|_____________|
| Lamivudina | 100 mg | 100 mg
| 100 mg
| 35 mg
| 35 mg
|
|
| p.o. la | iniial,
| iniial,
| iniial,
| iniial,
|
|
| 24 ore | apoi 50 mg, | apoi 25 mg, | apoi 15 mg, | apoi 10 mg, |
|
|
| p.o. la
| p.o. la
| p.o. la
| p.o. la
|
|
|
| 24 ore
| 24 ore
| 24 ore
| 24 ore
|
|____________|_________|_____________|_____________|_____________|_____________|

Dup 4 luni se testeaz rspunsul la terapie: dac rspunsul este pozitiv se continu pn la 12 luni la cei AgHBe
pozitiv i nedefinit la cei AgHBe negativ cu monitorizare la 6 luni, iar dac este negativ, se oprete terapia antiviral.
Monitorizare
Rspunsul la terapia anti-viral iniial la 4 luni (titru copii ADN VHB), apoi la 6 luni. Apariia rezistenei impune
utilizarea altui anti-viral (adefovirum, entecavirum).
Prescriptori
Medici specialiti nefrologi, cu aprobarea comisiilor CAS.

DCI: DOLUTEGRAVIRUM
I. Definiia afeciunii
Infecia HIV/SIDA este o infecie cu virusul imunodeficienei umane, cronic,
progresiv, care afecteaz i elimin celulele sistemului imun responsabil de
aprarea nespecific, dar mai ales specific. n lipsa unui tratament antiviral,
evoluia este spre deces prin boli infecioase cu germeni oportuniti. Evoluia bolii
grefat de infeciile secundare reprezint o presiune permanent asupra sistemului
de sntate.
II. Stadializarea afeciunii
Conform definiiei CDC revizuite n 2003, infecia HIV/SIDA recunoate:
stadiul I, cnd limfocitele CD4 sunt > 500/ml sau procentual >/= 29% i nu
sunt manifestri clinice;
stadiul II, cnd limfocitele CD4 sunt ntre 200 i 499/ml sau procentual ntre 14
i 28%;
stadiul III, cnd limfocitele CD4 < 200/ml sau < 14% din nr. total.
Manifestrile clinice pot sugera stadiul imunologic, dar nu sunt obligatorii pentru
ncadrarea ntr-unul din stadii.
Terapia antiviral produce o supresie a replicrii virusului, transformnd infecia
cronic progresiv ntr-o infecie cronic inactiv, eliminnd numeroasele
morbiditi.
n acest sens, n prezent se folosete o asociere de medicamente antivirale din
mai multe clase, care s asigure efectul antiviral i s previn apariia rezistenei asociere i secveniere conform ghidurilor naionale i internaionale.
Dolutegravir aparine unei clase noi de medicamente ARV (inhibitori de
integraz), fiind, cronologic, al doilea produs recomandat la noi n ar.
III. Criterii de includere (vrst, sex, parametrii clinico-paraclinici etc.):
pacieni aduli i adolesceni cu vrsta de 12 ani i peste, infectai cu HIV-1,
fr rezisten documentat sau suspectat clinic la clasa inhibitorilor de integraz;
naivi la terapia ARV - fr scheme anterioare de tratament;
experimentai la terapia ARV - dar nu la clasa inhibitorilor de integraz i fr
rezisten documentat la aceast clas.
Grupe speciale de pacieni
Copii i adolesceni 12 - 18 ani
Farmacocinetica dolutegravirum la aceast categorie de pacieni infectai cu
HIV-1 i expui tratamentului cu antiretrovirale a indicat c o doza oral de 50 mg
dolutegravirum o dat pe zi a condus la o expunere la dolutegravirum comparabil

cu cea observat la adulii tratai cu dolutegravirum 50 mg pe cale oral, o dat pe


zi.
Vrstnici
Analiza farmacocinetic populaional a dolutegravirum n care s-au folosit date
obinute de la aduli infectai cu HIV-1 a demonstrat c nu a existat niciun efect
clinic relevant din punct de vedere al vrstei asupra expunerii la dolutegravirum.
Insuficien renal
Clearance-ul renal al substanei active nemodificate este o cale minor de
eliminare pentru dolutegravirum. Nu este considerat necesar ajustarea dozei la
pacienii cu insuficien renal.
Dializa: dolutegravirum nu a fost studiat la pacienii care fac dializ.
Insuficien hepatic
Dolutegravirum este metabolizat i eliminat n principal de ficat. Nu este
considerat necesar ajustarea dozei la pacienii cu insuficien hepatic uoar
pn la moderat.
Sarcina
Nu sunt date despre riscul fetal la femeia HIV+ sub terapie cu dolutegravirum.
Testele de laborator nu au artat scderea fertilitii sau risc mutagen.
Sex
Analizele de farmacocinetic populaional care au folosit datele farmacocinetice
cumulate din studiile de faz IIb i de faz III pentru aduli nu au evideniat efecte
clinic relevante din punct de vedere al sexului asupra expunerii dolutegravirum.
Ras
Analizele de farmacocinetic populaional nu au evideniat efecte clinic
relevante din punct de vedere al rasei asupra expunerii dolutegravirum.
IV. Tratament (doze, condiiile de scdere a dozelor, perioada de tratament)
Doza recomandat de dolutegravirum este de 50 mg (un comprimat) oral o dat
pe zi, pentru pacienii infectai cu HIV-1.
Modificarea dozelor:
Administrarea concomitent cu etravirin plus inhibitorii de proteaz bustai
(Darunavir/r; Atazanavir/r; Lopinavir/r;) nu necesit ajustarea dozei de
dolutegravirum.
Administrarea concomitent cu etravirin fr inhibitori de proteaz bustai nu se
face n doza de 50 mg/zi.
Administrarea concomitent cu Tipranavir/r; Fosamprenavir/r i Nevirapine nu
se poate face n doza de 50 mg/zi.

Asocierea cu alte clase de medicamente impune verificarea interaciunilor


conform datelor cunoscute. Acest lucru este de altfel valabil pentru toate
medicamentele antiretrovirale i nu numai.
Durata tratamentului ARV este pe toat durata vieii, n condiiile n care se
menine supresia viral ca urmare a eficienei schemei i a complianei pacientului.
n condiiile apariiei eecului virusologic, conduita va fi dat de rezultatele
testelor de rezisten i conform ghidurilor n vigoare.
V. Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici i
periodicitate)
Clinic: se impune n primele 2 sptmni posibilitatea apariiei sindromului de
reconstrucie imun sau a reaciilor de hipersensibilizare necunoscute.
Parametrii biochimici:
creatinina seric i enzimele hepatice: ALT, AST, GGTP
de verificat dup 2 sptmni de la iniierea dolutegravirum, apoi la 6 luni
conform ghidurilor n vigoare.
Ambele situaii nu necesit neaprat oprirea schemei n ntregime a
dolutegravirumului, medicul specialist fiind cel care va aciona conform practicii
locale i RCP-ului produselor.
Parametrii imunologici i virusologici:
HIV-RNA, CD4;
la 6 luni de la iniierea schemei de tratament care conine i dolutegravirum.
Obinerea supresiei virale permite continuarea schemei respective. Lipsa unui
rspuns virusologic dup 9 - 12 luni de la iniierea terapiei impune reevaluarea
schemei, conform ghidului naional.
VI. Criterii de excludere din tratament
pacienii cu hipersensibilizare cunoscut la substana de baz sau la excipieni;
concomitena unei suferine hepatice cu valori TGP, TGO de 5 ori mai mari
dect valorile normale;
pacienii cu dializ, la care nu sunt date asupra nivelurilor serice de
dolutegravirum.
VII. Reluare tratament (condiii)
Dolutegravirum se poate relua n schema terapeutic, dac:
nu a fost anterior oprit pentru alergie i/sau hipersensibilizare;
testele de rezisten nu documenteaz mutaii specifice care s creasc FC (fold
change).

VIII. Prescriptori
Medicii specialiti n boli infecioase din centrele regionale HIV i din spitalele
de boli infecioase din ar care au dreptul de a prescrie tratament specific n
conformitate cu Hotrrea Guvernului nr. 720/2008, cu modificrile i completrile
ulterioare.

DCI: PEGINTERFERONUM ALFA 2B


Indicaii
Pacienii cu: nefropatii glomerulare secundare [nefropatie glomerular
membranoas, glomerulonefrit membrano-proliferativ tip I (crioglobulinemic),
glomerulonefrite proliferative extracapilare cu depozite de complexe imune)
confirmate anatomo-patologic i infecie cu virusul hepatitei C cu replicare activ
[(titruri > 100 ARN VHC copii/mL)] sau virusul hepatitei B cu replicare viral
activ [AgHbe pozitiv i > 104 copii VHB ADN/mL].
Tratament
inta
Reducerea titrului copii ARN VHC/mL cu 2 log sau nedectabil, sau reducerea
titrului copii ADN VHB/mL sub 20.000 i negativarea AgHBe.
Doze
Peginterferonum alfa 2b, n doze adaptate gradului deficitului funcional renal:
____________________________________________________
| Stadiul BCR
| Peginterferonum alfa 2b |
|__________________________|_________________________|
| 1 - 2 (eRFG > 60 mL/min) | 1,5 mcg/kg - spt., s.c.|
|__________________________|_________________________|
| 3 - 4 (eRFG
| 1 mcg/kg - spt., s.c. |
| 15 - 59 mL/min)
|
|
|__________________________|_________________________|
| 5 (eRFG < 15 mL/min)
| 1 mcg/kg - spt., s.c. |
|__________________________|_________________________|

n infecia cu virusul hepatitei C se testeaz rspunsul la terapie dup 3 luni: dac


rspunsul este pozitiv se continu pn la 12 luni, iar dac este negativ, se oprete
terapia anti-viral.
n infecia cu virusul hepatitei B se testeaz rspunsul la terapie dup 4 luni: dac
rspunsul este pozitiv se continu pn la 12 luni, iar dac este negativ, se oprete
terapia anti-viral.
Monitorizare
Rspunsul la terapia anti-viral (virusul hepatitei C) la 3 luni (titru copii ARN
VHC)
Rspunsul la terapia anti-viral (virusul hepatitei B) iniial la 4 luni (titru copii
AdN VHB), apoi la 6 luni.
Prescriptori
Medici specialiti nefrologi, cu aprobarea comisiilor CAS.

DCI: PEGINTERFERONUM ALFA 2A


Indicaii
Pacienii cu: nefropatii glomerulare secundare [nefropatie glomerular
membranoas, glomerulonefrit membrano-proliferativ tip I (crioglobulinemic),
glomerulonefrite proliferative extracapilare cu depozite de complexe imune)
confirmate anatomo-patologic i infecie cu virusul hepatitei C cu replicare activ
[(titruri > 100 ARN VHC copii/mL)] sau virusul hepatitei B cu replicare viral
activ [AgHbe pozitiv i > 104 copii VHB ADN/mL].
Tratament
inta
Reducerea titrului copii ARN VHC/mL cu 2 log sau nedectabil, sau reducerea
titrului copii ADN VHB/mL sub 20.000 i negativarea AgHBe.
Doze
Peginterferonum alfa 2a, n doze adaptate gradului deficitului funcional renal:
_________________________________________________________
| Stadiul BCR
| Doza Peginterferonum alfa 2a |
|__________________________|______________________________|
| 1 - 2 (eRFG > 60 mL/min) | 180 mcg/spt., s.c.
|
|__________________________|______________________________|
| 3 - 4 (eRFG
| 135 mcg/spt., s.c.
|
| 15 - 59 mL/min)
|
|
|__________________________|______________________________|
| 5 (eRFG < 15 mL/min)
| 135 mcg/kg - spt., s.c.
|
|__________________________|______________________________|

n infecia cu virusul hepatitei C se testeaz rspunsul la terapie dup 3 luni: dac


rspunsul este pozitiv se continu pn la 12 luni, iar dac este negativ, se oprete
terapia anti-viral.
n infecia cu virusul hepatitei B se testeaz rspunsul la terapie dup 4 luni: dac
rspunsul este pozitiv se continu pn la 12 luni, iar dac este negativ, se oprete
terapia anti-viral.
Monitorizare
Rspunsul la terapia anti-viral (virusul hepatitei C) la 3 luni (titru copii ARN
VHC)
Rspunsul la terapia anti-viral (virusul hepatitei B) iniial la 4 luni (titru copii
ADN VHB), apoi la 6 luni.
Prescriptori
Medici specialiti nefrologi, cu aprobarea comisiilor CAS.

DCI: ENTECAVIRUM
Indicaii
Pacienii cu nefropatii glomerulare secundare [nefropatie glomerular membranoas, glomerulonefrit
membrano-proliferativ tip I (crioglobulinemic), glomerulonefrite proliferative extracapilare cu depozite de
complexe imune) confirmate anatomopatologic i infecie viral cu virusul hepatitei B, cu replicare activ [AgHbe
pozitiv i > 104 copii VHB ADN/mL].
Tratament
inta
Reducerea titrului copii ADN VHB/mL sub 20.000 i negativarea AgHBe.
Doze
Entecavirum, n doze adaptate gradului deficitului funcional renal:
______________________________________________________________________________
|
|
eRFG (mL/min)
|
|
|__________________________________________________________|
|
| >/= 50
| 30 - 50 | 10 - 29 |
< 10
|
HD
|
|___________________|__________|__________|__________|__________|______________|
| Entecavirum
| 0.5 mg
| 0.25 mg | 0.15 mg | 0.05 mg | Administrare |
|
| p.o.
| p.o.
| p.o.
| p.o.
| dup HD
|
|
| la 24 ore| la 24 ore| la 24 ore| la 24 ore|
|
|___________________|__________|__________|__________|__________|______________|
| Entecavirum
| 1 mg p.o.| 0.5 mg
| 0.3 mg
| 0.1 mg
| Administrare |
| (la non-responsivi| la 24 ore| p.o.
| p.o.
| p.o.
| dup HD
|
| la lamivudina)
|
| la 24 ore| la 24 ore| la 24 ore|
|
|___________________|__________|__________|__________|__________|______________|

Dup 4 luni se testeaz rspunsul la terapie: dac rspunsul este pozitiv se continu pn la 12 luni la cei AgHBe
pozitiv i nedefinit la cei AgHBe negativ cu monitorizare la 6 luni, iar dac este negativ, se oprete terapia antiviral.

Monitorizare
Rspunsul la terapia anti-viral iniial la 4 luni (titru copii ARN VHB), apoi la 6 luni. Apariia rezistenei impune
utilizarea altui anti-viral (adefovirum dipivoxilum).
Prescriptori
Medici specialiti nefrologi, cu aprobarea comisiilor CNAS.
DCI: ADEFOVIRUM DIPIVOXILUM
Indicaii
Pacienii cu: nefropatii glomerulare secundare [nefropatie glomerular membranoas, glomerulonefrit
membrano-proliferativ tip I (crioglobulinemic), glomerulonefrite proliferative extracapilare cu depozite de
complexe imune) confirmate anatomopatologic i infecie viral cu virusul hepatitei B, cu replicare activ [AgHbe
pozitiv i > 10^4 copii VHB ADN/mL].
Tratament
inta
Reducerea titrului copii ADN VHB/mL sub 20.000 i negativarea AgHBe.
Doze
Adefovirum dipivoxilum, n doze adaptate gradului deficitului funcional renal:
______________________________________________________________________________
|
|
eRFG (mL/min)
|
|
|__________________________________________________________|
|
| >/= 50
| 30 - 50 | 10 - 29 |
< 10
|
HD
|
|___________________|__________|__________|__________|__________|______________|
| Adefovir
| 10 mg
| 10 mg
| 10 mg
|
?
| 10 mg p.o.
|
|
| p.o.
| p.o.
| p.o.
|
| la 7 zile
|
|
| la 24 ore| la 48 ore| la 72 ore|
|
|

|___________________|__________|__________|__________|__________|______________|

Dup 3 luni se testeaz rspunsul la terapie: dac rspunsul este pozitiv se continu pn la 12 luni la cei AgHBe
pozitiv i nedefinit la cei AgHBe negativ cu monitorizare la 6 luni, iar dac este negativ, se oprete terapia antiviral.
Monitorizare
Rspunsul la terapia anti-viral iniial la 3 luni (titru copii ADN VHB), apoi la 6 luni. Apariia rezistenei impune
utilizarea altui anti-viral (entecavirum).
Prescriptori
Medici specialiti nefrologi, cu aprobarea comisiilor CNAS.

DCI: ADEFOVIRUM DIPIVOXILUM


Indicaii
Pacienii cu: nefropatii glomerulare secundare [nefropatie glomerular membranoas, glomerulonefrit
membrano-proliferativ tip I (crioglobulinemic), glomerulonefrite proliferative extracapilare cu depozite de
complexe imune) confirmate anatomopatologic i infecie viral cu virusul hepatitei B, cu replicare activ [AgHbe
pozitiv i > 10^4 copii VHB ADN/mL].
Tratament
inta
Reducerea titrului copii ADN VHB/mL sub 20.000 i negativarea AgHBe.
Doze
Adefovirum dipivoxilum, n doze adaptate gradului deficitului funcional renal:
______________________________________________________________________________
|
|
eRFG (mL/min)
|
|
|__________________________________________________________|
|
| >/= 50
| 30 - 50 | 10 - 29 |
< 10
|
HD
|
|___________________|__________|__________|__________|__________|______________|
| Adefovir
| 10 mg
| 10 mg
| 10 mg
|
?
| 10 mg p.o.
|
|
| p.o.
| p.o.
| p.o.
|
| la 7 zile
|
|
| la 24 ore| la 48 ore| la 72 ore|
|
|
|___________________|__________|__________|__________|__________|______________|

Dup 3 luni se testeaz rspunsul la terapie: dac rspunsul este pozitiv se continu pn la 12 luni la cei AgHBe
pozitiv i nedefinit la cei AgHBe negativ cu monitorizare la 6 luni, iar dac este negativ, se oprete terapia antiviral.
Monitorizare
Rspunsul la terapia anti-viral iniial la 3 luni (titru copii ADN VHB), apoi la 6 luni. Apariia rezistenei impune
utilizarea altui anti-viral (entecavirum).
Prescriptori
Medici specialiti nefrologi, cu aprobarea comisiilor CNAS.

DCI: CASPOFUNGINUM
Indicaii
- sepsis cu scor Carmeli 2 sau 3
- neutropenia febril
Evaluarea riscului - Carmeli
A. Contactul cu sectorul sanitar:
1) Fr contact
2) Contact fr proceduri invazive
3) Contacte repetate cu proceduri invazive

_
|1|
|_|
_
|2|
|_|
_
|3|
|_|

B. Tratament AB:
1) Fr AB
2) Cu AB n antecedente
C. Caracteristicile pacientului:
1) Tnr - fr comorbiditi
2) Vrstnic cu comorbiditi
3) Pacient imunodeprimat:
-

AIDS
BPOC
Cancer
BMT

_
|1|
|_|
_
|2|
|_|
_
|1|
|_|
_
|2|
|_|
_
|3|
|_|

Tratament
Schema de tratament:
Se iniiaz tratamentul cu Caspofungin i dup identificarea agentului etiologic
se aplic principiul dezescaladrii, folosind agentul antifungic cel mai activ.
Doze:
- 70 mg IV n prima zi, apoi 50 mg/zi

DCI: VORICONAZOLUM
Indicaii
- sepsis cu scor Carmeli 2 sau 3
- neutropenia febril
Evaluarea riscului - Carmeli
_

A. Contactul cu sectorul sanitar:


1) Fr contact
2) Contact fr proceduri invazive
3) Contacte repetate cu proceduri invazive
B. Tratament AB:
1) Fr AB
2) Cu AB n antecedente
C. Caracteristicile pacientului:
1) Tnr - fr comorbiditi
2) Vrstnic cu comorbiditi
3) Pacient imunodeprimat:
-

AIDS
BPOC
Cancer
BMT

|1|
|_|
_
|2|
|_|
_
|3|
|_|
_
|1|
|_|
_
|2|
|_|
_
|1|
|_|
_
|2|
|_|
_
|3|
|_|

_____
|sau 3|
|_____|

Tratament
Schema de tratament:
Se iniiaz tratamentul cu voriconazol i dup identificarea agentului etiologic se
aplic principiul dezescaladrii, folosind agentul antifungic cel mai activ
Doze:
- iv: 6 mg/kgc x 2/zi, n prima zi, apoi 4 mg/kgc x 2/zi n aspergiloz i infecii
severe cu alte mucegaiuri. n infeciile severe cu Candida spp.: 3 mg/Kgc x 2/zi.
- oral (comprimate i suspensie):
- Gr. > 40 Kg: 400 mg, po, x 2/zi n prima zi, apoi 200 mg, po, x 2/zi
- Gr. < 40 Kg: 200 mg, po, x 2/zi n prima zi, apoi 100 mg, po, x 2/zi

DCI: ACIDUM CLODRONICUM


I. INDICAII TERAPEUTICE:
Administrare oral:
Tratamentul hipercalcemiei datorate patologiei maligne,
Tratamentul metastazelor osoase osteolitice datorate patologiei maligne.
Administrare n perfuzie i.v.:
Tratamentul hipercalcemiei datorate patologiei maligne.
II. DOZE i MOD DE ADMINISTRARE:
Pentru administrare oral:
Doza zilnic recomandat este de 1600 mg clodronat disodic/zi n priz unic.
Dac este necesar doza se poate crete, ceea ce depete 1600 mg fiind
recomandat a se administra separat (ca o a doua doz).
Deoarece clodronatul disodic este eliminat n principal pe cale renal, trebuie
utilizat cu pruden la pacienii cu insuficien renal, se recomand ca dozajul s
fie redus dup cum urmeaz:
________________________________________________________
| Gradul de
| Clearance-ul |
Doze
|
| insuficien | creatininei
|
|
| renal
| ml/min
|
|
|______________|________________|________________________|
| Uoar
| 50 - 80 ml/min | 1600 mg pe zi (nu este |
|
|
| recomandat reducerea |
|
|
| dozelor)
|
|______________|________________|________________________|
| Moderat
| 30 - 50 ml/min | 1200 mg/zi
|
|______________|________________|________________________|
| Sever
| < 30 ml/min
| 800 mg/zi
|
|______________|________________|________________________|

Pentru administrare n perfuzie i.v.:


300 mg clodronat disodic/zi diluat n 500 ml sol. perfuzabil (NaCl 0.9% sau
soluie perfuzabil de glucoz 5%), perfuzie i.v. cel puin 2 ore cteva zile
consecutive pn la normalizarea calcemiei (de obicei 5 zile, nu mai mult de 7
zile).
la pacienii cu insuficien renal, se recomand ca dozajul s fie redus dup
cum urmeaz:
___________________________________________
| Gradul
| Clearance-ul | Micorarea |
| insuficienei | creatininei | dozei,
|

| renale
| ml/min
| cu (%)
|
|_______________|______________|____________|
| Uoar
| 50 - 80
| 25
|
|_______________|______________|____________|
| Moderat
| 12 - 50
| 25 - 50
|
|_______________|______________|____________|
| Sever
| < 12
| 50
|
|_______________|______________|____________|

III. CONTRAINDICAII:
Hipersensibilitatea cunoscut la bifosfonai
Hipocalcemia
Pacieni tratai cu bifosfonai la care s-a raportat osteonecroza
IV. PRESCRIPTORI: Iniierea se face de ctre medicii din specialitile
oncologie medical sau hematologie, dup caz. Continuarea tratamentului se face
de ctre medicul oncolog sau hematolog, dup caz sau pe baza scrisorii medicale de
ctre medicii de familie desemnai.

DCI: MITOXANTRONUM
Indicaiile tratamentului imunosupresor n scleroza multipl:
forma secundar progresiv a SM
n cazul eecului tratamentului imunomodulator
MITOXANTRONUM (NOVANTRONE) este n prezent singurul
imunosupresor demonstrat i nregistrat oficial de ctre FDA n S.U.A. (i de ctre
alte autoriti naionale, inclusiv de ctre ANM din Romnia) ca modificator al
evoluiei SM
Efectele dovedite ale produsului:
scade frecvena puseelor i/sau invaliditatea clinic
amelioreaz aspectul IRM al leziunilor n formele foarte active de SM
recurent, SM secundar progresiv i SM progresiv-recurent,
dar,
cu riscul reaciilor adverse importante
- hematologice
- cardiotoxicitate sever
(n general ns, dac indicaia terapeutic i evaluarea clinic i biologic sunt
riguros realizate, MITOXANTRONUM este un medicament bine tolerat)
Doza:
12 mg/mp suprafa corporal i.v. o dat la 3 luni
o doz maxim cumulativ de 140 mg/mp suprafa corporal
n total 8 - 12 doze n 2 - 3 ani
(sub monitorizarea atent a funciei cardiace, HLG i funciei hepatice)
Alte tratamente imunosupresoare nu au demonstrat, pn n prezent, prin studii
controlate, eficacitatea n sensul modificrii favorabile a evoluiei S.M. De aceea
ele pot fi folosite doar n cazuri individuale n care medicul curant i asum
responsabilitatea indicaiei i a supravegherii siguranei i eficacitii tratamentului.

DCI: CLOFARABINUM
Indicaie
Tratamentul leucemiei limfoblastice acute (LLA) la copii i adolescenii cu
vrste </= 21 ani la momentul diagnosticului iniial care au suferit o recidiv sau
care sunt refractari la tratament, dup primirea a cel puin dou regimuri anterioare
i pentru care nu exist o alt opiune terapeutic despre care se anticipeaz c va
genera un rspuns durabil.
Tratament (doze, condiiile de scdere a dozelor, perioada de tratament)
Copii i adolesceni:
Doza recomandat este de 52 mg/m2 de suprafa corporal, administrat prin
perfuzie intravenoas cu durata de 2 ore zilnic, 5 zile consecutive.
Ciclurile de tratament trebuie repetate la fiecare 2 pn la 6 sptmni (numrate
din prima zi a ciclului precedent), dup revenirea n parametri normali a
hematopoiezei (adic, NAN >/= ,75 x 109/l) i revenirea la normal a funciei
organelor. Poate fi necesar o reducere cu 25% a dozei la pacienii care prezint
toxicitate semnificativ
Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici i periodicitate)
Urmtorii parametri trebuie s fie monitorizai ndeaproape la pacienii care
urmeaz tratament cu clofarabin:
Hemoleucograma complet i numrtoarea plachetelor trebuie s fie efectuate
la intervale regulate, mai frecvent la pacienii care dezvolt episoade de citopenie.
Funcia renal i hepatic nainte de tratament, n timpul tratamentului activ i
dup tratament. Tratamentul cu clofarabin trebuie ntrerupt imediat n cazul n
care se observ o cretere marcat a valorii creatininei sau bilirubinei.
Statusul funciei respiratorii, tensiunea arterial, echilibrul fluidelor i greutatea
corporal, pe ntreaga durat a perioadei de administrare de 5 zile a clofarabinei,
precum i imediat dup ncheierea ei.
CRITERII DE EVALUARE A EFICACITII TERAPEUTICE
La pacienii la care nu apare o ameliorare hematologic i/sau clinic dup 2
cicluri de tratament, beneficiile i riscurile poteniale asociate cu continuarea
tratamentului trebuie evaluate de ctre medicul curant

Criterii de excludere din tratament


Hipersensibilitate la clofarabin sau la oricare dintre excipieni
Pacieni cu insuficien renal sever sau insuficien hepatic sever.
Alptarea trebuie ntrerupt nainte de, n timpul i dup tratamentul cu
clofarabin
La orice pacient care prezint un efect toxic sever pentru a treia oar, toxicitate
sever care nu se remite n decurs de 14 zile (sau un efect toxic invalidant sau care
pune viaa n pericol
Prescriptori: medicii din specialitile hematologie sau oncologie medical,
dup caz, cu aprobarea comisiei de la nivelul Casei Naionale de Asigurri de
Sntate

DCI: NELARABINUM
I. DEFINIIA AFECIUNII: leucemie limfoblastic acut cu celule T (LLA-T)
i limfom limfoblastic cu celule T (LL-T).
II. CRITERII DE INCLUDERE N TRATAMENTUL SPECIFIC
- Pacieni cu leucemie limfoblastic acut cu celule T (LLA-T) i limfom
limfoblastic cu celule T (LL-T), care nu au rspuns sau au suferit o recdere n
urma tratamentului cu cel puin dou linii de chimioterapie.
III. TRATAMENT (doze, mod de administrare, ajustarea dozelor, perioada de
tratament)
Doze
Nelarabina se administreaz doar pe cale intravenoas i trebuie administrat
numai sub supravegherea unui medic cu experien n utilizarea medicamentelor
citotoxice.
- Doza recomandat de nelarabin pentru aduli este de 1500 mg/m2
administrat intravenos n decurs de peste dou ore n zilele 1, 3 i 5, repetndu-se
la intervale de 21 de zile.
- Doza recomandat de nelarabin pentru copii i adolesceni (cu vrsta mai
mic de 21 de ani) este de 650 mg/m2 administrat intravenos n decurs de peste o
or, timp de 5 zile consecutiv, repetndu-se la intervale de 21 de zile.
Sunt disponibile date limitate de farmacocinetic pentru pacienii cu vrsta sub
4 ani.
Mod de administrare
Nelarabina nu trebuie diluat naintea administrrii. Doza corespunztoare de
nelarabin trebuie transferat ntr-o pung de perfuzie din clorur de polivinil
(PVC) sau acetat de etilvinil (EVA) sau ntr-un recipient din sticl i administrat
intravenos sub forma unei perfuzii cu durata de dou ore la pacienii aduli i cu
durata de o or la copii i adolesceni.
Ajustarea dozelor
Tratamentul cu nelarabin trebuie ntrerupt la primul semn de evenimente
adverse neurologice de grad 2 sau mai mare, stabilite conform Criteriilor
terminologice uzuale pentru evenimente adverse ale Institutului Naional de
Cancer (CTUEA INC).
Amnarea dozelor ulterioare este o posibilitate n cazul altor toxiciti, inclusiv
toxicitatea hematologic.
Numrul de pacieni cu vrsta peste 65 ani crora li s-a administrat tratament
cu nelarabin a fost insuficient pentru a se putea determina dac ei rspund la
tratament ntr-un mod diferit fa de pacienii mai tineri.
Nelarabina nu a fost studiat la pacieni cu insuficien renal sau cu
insuficien hepatic.

Perioada de tratament
Tratamentul va fi administrat atta timp ct se observ un beneficiu clinic sau
pn la apariia unei toxiciti inacceptabile.
IV. MONITORIZAREA TRATAMENTULUI (PARAMETRII CLINICOPARACLINICI I PERIODICITATE)
Se recomand ca pacienii care primesc tratament cu nelarabin s fie observai
atent pentru orice semne sau simptome de toxicitate neurologic.
Hemoleucograma, inclusiv numrul trombocitelor trebuie monitorizate regulat.
Se recomand ca n timpul tratamentului cu nelarabin, pacienii cu insuficien
renal trebuie atent monitorizai pentru apariia reaciilor toxice.
Se recomand hidratare intravenoas conform practicilor medicale standard
pentru abordarea terapeutic a hiperuricemiei n cazul pacienilor cu risc de
sindrom de liz tumoral.
V. CRITERII DE EVALUARE A EFICACITII TERAPEUTICE
Eficiena terapiei se evalueaz pn la apariia unui rspuns complet (numrul
de blati la nivel medular </= 5%, nu au mai aprut alte semne de boal, iar
numrul de celule din sngele periferic s-a refcut complet) sau pn la apariia
unui rspuns complet cu sau fr recuperare hematologic.
VI. CRITERII DE NTRERUPERE A TRATAMENTULUI
Tratamentul cu nelarabin trebuie ntrerupt la primul semn de evenimente
adverse neurologice de grad 2 sau mai mare, stabilite conform Criteriilor
terminologice uzuale pentru evenimente adverse ale Institutului Naional de
Cancer (CTUEA INC).
Hipersensibilitate la substana activ sau la oricare dintre excipieni.
VII. PRESCRIPTORI
Medicii din specialitile hematologie sau oncologie medical, dup caz, cu
aprobarea comisiei de la nivelul Casei Naionale de Asigurri de Sntate

DCI: DECITABINUM
CRITERII DE INCLUDERE N TRATAMENTUL SPECIFIC
Pacieni aduli cu vrsta de 65 de ani i peste, nou diagnosticai cu leucemie
mieloid acut (LMA) de novo sau secundar, n conformitate cu clasificarea
Organizaiei Mondiale a Sntii (OMS) care nu sunt candidai pentru
chimioterapia standard de inducie, fr comorbiditi cardiace (insuficien
cardiac congestiv sever sau boal cardiac instabil clinic)
Criterii de excludere
Hipersensibilitate la decitabin sau la oricare dintre excipieni.
insuficien cardiac congestiv sever
boal cardiac instabil clinic
Doze i mod de administrare
Decitabina se administreaz prin perfuzie intravenoas.
ntr-un ciclu de tratament, decitabina se administreaz n doz de 20 mg/m2
suprafa corporal, prin perfuzie intravenoas cu durata de 1 or, cu repetare
zilnic timp de 5 zile consecutive (de exemplu, un total de 5 doze per ciclu de
tratament). Doza zilnic total nu trebuie s depeasc 20 mg/m2, iar doza total
per ciclu de tratament nu trebuie s depeasc 100 mg/m2. n cazul omiterii unei
doze, tratamentul trebuie reluat ct mai repede posibil. Ciclul trebuie repetat o
dat la 4 sptmni, n funcie de rspunsul clinic al pacientului i de toxicitatea
observat. Se recomand ca pacienii s urmeze minimum 4 cicluri de tratament;
cu toate acestea, pentru obinerea unei remisiuni complete sau pariale pot fi
necesare mai mult de 4 cicluri. Tratamentul poate fi continuat atta timp ct
pacientul are un rspuns, continu s beneficieze sau prezint boal stabil, de
exemplu, n absena progresiei evidente.
MONITORIZAREA
TRATAMENTULUI
PARACLINICI I PERIODICITATE)

(PARAMETRII

CLINICO-

- Hemoleucograma complet nainte de fiecare ciclu de tratament


- Mielosupresia i reaciile adverse corelate cu mielosupresia (trombocitopenia,
anemia, neutropenia i neutropenia febril) - impun amnarea tratamentului cu
Decitabinum i reluarea acestuia dup stabilizarea reaciilor adverse
- Monitorizarea funciei hepatice i renale
CRITERII DE EVALUARE A EFICACITII TERAPEUTICE

Rspunsul la terapia de inducie este monitorizat prin examinarea clinic,


hemograme i medulograme repetate. n timpul aplaziei post chimioterapie de
inducie, efectuarea unui aspirat medular este util pentru a monitoriza rspunsul
medular timpuriu sau persistena celulelor blastice. Parametrii de evaluare a
remisiunii complete ce trebuie monitorizai sunt celularitatea medular normal cu
un procent de blati < 5%, din punct de vedere morfologic hematopoieza normal.
CRITERII DE NTRERUPERE A TRATAMENTULUI
n cazul n care dup 4 cicluri de tratament, valorile hematologice ale
pacientului (de exemplu, numrul de trombocite sau numrul absolut de
neutrofile), nu revin la valori preterapeutice sau dac apare progresia bolii
(numrul celulelor blastice periferice este n cretere sau valorile celulelor blastice
medulare se deterioreaz), se poate considera c pacientul nu rspunde la
tratament i trebuie avute n vedere opiuni terapeutice alternative la decitabin
Prescriptori
Medici din specialitile hematologie sau oncologie medical, dup caz, cu
aprobarea comisiei de la nivelul Casei Naionale de Asigurri de Sntate

DCI: TRABECTEDINUM
Indicaii terapeutice
Trabectedinum este indicat pentru tratamentul pacienilor aduli cu sarcom de
esuturi moi aflat n stadii avansate, dup eecul terapeutic al antraciclinelor i
ifosfamidei, sau care nu sunt eligibili pentru tratamentul cu aceste medicamente.
Datele referitoare la eficacitate provin n principal de la pacieni cu liposarcom i
leiomiosarcom.
Trabectedinum, n asociere cu doxorubicina lipozomal pegilat (DLP), este
indicat pentru tratamentul pacientelor cu cancer ovarian sensibil la compui de
platin, cu episoade de recdere.
CRITERII DE INCLUDERE N TRATAMENTUL SPECIFIC
Pentru a indica oportunitatea tratamentului cu trabectedinum este necesar
ndeplinirea urmtoarelor criterii:
- Numrul absolut de neutrofile (NAN) - 1.500/mm3
- Numrul trombocitelor - 100.000/mm3
- Bilirubina - limita superioar a valorilor normale (LSVN)
- Fosfataza alcalin - 2,5 x LSVN (dac creterea poate fi de origine osoas, va fi
luat n considerare valoarea izoenzimelor hepatice 5-nucleotidaz sau a gammaglutamil transpeptidazei (GGT)).
- Albumina - 25 g/l.
- Alanin aminotransferaza (ALT) i aspartat aminotransferaza (AST) - 2,5 x
LSVN
- Clearance-ul creatininei - 30 ml/min (n monoterapie), concentraia plasmatic
a creatininei - 1,5 mg/dl (- 132,6 mol/l) sau clearance-ul creatininei - 60 ml/min
(tratament asociat)
- Creatin fosfokinaza (CPK) - 2,5 x LSVN
- Hemoglobina - 9 g/l.
TRATAMENT (doze, mod de administrare, ajustarea dozelor, perioada de
tratament)
Doze
Pentru tratamentul sarcomului de esuturi moi, doza recomandat este de 1,5
mg/m2 suprafa corporal, administrat prin perfuzie intravenoas cu durata de 24
ore, cu o pauz de trei sptmni ntre ciclurile de tratament.
n tratamentul cancerului ovarian, trabectedinum este administrat la fiecare trei
sptmni sub form de perfuzie cu durata de 3 ore, n doz de 1,1 mg/m2, imediat

dup DLP 30 mg/m2. Pentru a reduce la minimum riscul de apariie a reaciilor


adverse la perfuzarea cu DLP, doza iniial este administrat cu o vitez care s nu
depeasc 1 mg/minut. Dac nu se observ nicio reacie advers asociat
perfuzrii se poate continua perfuzarea cu DLP timp de o or.
Tuturor pacienilor trebuie s li se administreze corticosteroizi, de exemplu 20
mg dexametazon intravenos cu 30 de minute nainte de administrarea DLP (n
asociere terapeutic) sau trabectedinum (n monoterapie); aceasta nu este numai o
msur profilactic antiemetic dar pare s furnizeze i efecte hepatoprotectoare.
Dac este nevoie, pot fi administrate anti-emetice suplimentare.
Trebuie administrat aceeai doz n toate ciclurile de tratament, n condiiile n
care nu se observ toxicitate de gradul 3 - 4 iar pacientul ndeplinete criteriile
pentru reluarea tratamentului.
Ajustrile de doz n timpul tratamentului
nainte de reluarea tratamentului, pacienii trebuie s ndeplineasc de
oportunitate pentru includere n tratament.
n cazul n care, oricnd n perioada dintre ciclurile de tratament, apare oricare
din urmtoarele evenimente, doza trebuie redus la o valoare inferioar, pentru
urmtoarele cicluri de tratament:
- Neutropenia < 500/mm3, care dureaz mai mult de 5 zile sau se asociaz cu
febr sau infecie
- Trombocitopenie < 25.000/mm3
- Creterea bilirubinei > LSVN i/sau fosfataza alcalin > 2,5 x LSVN
- O cretere a aminotransferazelor (AST sau ALT) > 2,5 x LSVN (monoterapie)
sau > 5 x LSVN (tratament asociat), care nu a revenit pn n ziua 21
- Orice alte reacii adverse de gradul 3 i 4 (precum grea, vrsturi, oboseal)
Odat ce s-a operat o reducere a dozei determinat de toxicitate, nu se
recomand creterea dozei pentru ciclurile urmtoare. Dac oricare dintre aceste
reacii toxice reapar n ciclurile urmtoare la un pacient care nregistreaz beneficii
clinice, doza poate fi redus n mod suplimentar.
n caz de toxicitate hematologic pot fi administrai factori de stimulare a liniilor
celulare.
Durata tratamentului
Tratamentul va fi administrat atta timp ct se observ un beneficiu clinic sau
pn la apariia unei toxiciti inacceptabile.
MONITORIZAREA TRATAMENTULUI
PARACLINICI I PERIODICITATE)

(PARAMETRII

CLINICO-

Monitorizarea suplimentar a parametrilor hematologici bilirubin, fosfataz


alcalin, aminotransferaze i CPK trebuie s se fac sptmnal n cursul primelor
dou cicluri de tratament i cel puin o dat ntre ciclurile de tratament, pentru cele
urmtoare
Criteriile de oportunitate a tratamentului cu trabectedinum trebuie s fie
ndeplinite i nainte de reluarea fiecrui ciclu de tratament. n caz contrar,
tratamentul trebuie amnat cu cel mult 3 sptmni, pn cnd criteriile sunt
ndeplinite.
CRITERII DE NTRERUPERE A TRATAMENTULUI
Hipersensibilitate la trabectedin sau la oricare dintre excipieni.
- Infecii concomitente, severe sau necontrolate terapeutic.
- Alptare
- Asocierea cu vaccinul febrei galbene
- lipsa de rspuns terapeutic
Prescriptori: medici din specialitatea oncologie, cu aprobarea comisiei de la
nivelul Casei Naionale de Asigurri de Sntate

DCI: OFATUMUMAB
I. DEFINIIA AFECIUNII: Leucemie limfocitar cronic
II. CRITERII DE INCLUDERE N TRATAMENTUL SPECIFIC
- Pacieni cu diagnostic de leucemie limfocitar cronic refractari la fludarabin
i alemtuzumab;
- Vrsta > 18 ani;
III. TRATAMENT (doze, mod de administrare, ajustarea dozelor, perioada
de tratament)
Ofatumumab trebuie administrat numai sub supravegherea unui medic
specializat n administrarea terapiei oncologice i n spitale dotate cu echipamente
de resuscitare.
Premedicaie
Cu 30 de minute - 2 ore nainte de administrarea perfuziei cu ofatumumab,
pacienilor li se va administra premedicaie conform urmtoarei scheme de
administrare:
_______________________________________________________________________
_______
| Numrul
| Doza de
| Doza de analgezic | Doza de
|
| perfuziei
| corticosteroid
|
|
antihistaminic
|
| (doza)
| intravenos
|
|
|
|______________|_____________________|____________________|____________
________|
| 1 (300 mg)
| Echivalent cu 100 mg| Echivalent cu
| Echivalent
cu 10 mg|
|
| prednisolon
| 1000 mg paracetamol| cetirizin
|
|______________|_____________________|____________________|____________
________|
| 2 (2000 mg) | Echivalent cu 100 mg| Echivalent cu
| Echivalent
cu 10 mg|
|
| prednisolon
| 1000 mg paracetamol| cetirizin
|
|______________|_____________________|____________________|____________
________|
| 3 - 8
| Echivalent cu
| Echivalent cu
| Echivalent
cu 10 mg|

| (2000 mg)
| 0 - 100 mg
| 1000 mg paracetamol| cetirizin
|
|
| prednisolon*a)
|
|
|
|______________|_____________________|____________________|____________
________|
| 9 (2000 mg) | Echivalent cu 100 mg| Echivalent cu
| Echivalent
cu 10 mg|
|
| prednisolon
| 1000 mg paracetamol| cetirizin
|
|______________|_____________________|____________________|____________
________|
| 10 - 12
| Echivalent cu
| Echivalent cu
| Echivalent
cu 10 mg|
| (2000 mg)
| 50 - 100 mg
| 1000 mg paracetamol| cetirizin
|
|
| prednisolon*b)
|
|
|
|______________|_____________________|____________________|____________
________|
| *a) Dac a doua perfuzie se ncheie fr s apar reacii adverse
severe,
|
|
doza
poate
fi
redus
la
decizia
medicului.
|
| *b) Dac a noua perfuzie se ncheie fr s apar reacii adverse
severe,
|
|
doza
poate
fi
redus
la
decizia
medicului.
|
|______________________________________________________________________
________|

Doze
Doza recomandat este de 300 mg ofatumumab pentru prima perfuzie i 2000
mg ofatumumab pentru toate perfuziile ulterioare. Schema de administrare a
perfuziilor const n 8 perfuzii consecutive sptmnale, urmate la interval de 4 - 5
sptmni de 4 perfuzii lunare consecutive (adic la fiecare 4 sptmni).
Prima i a doua perfuzie
Viteza iniial de perfuzie pentru prima i a doua administrare de ofatumumab
trebuie s fie de 12 ml/or. n timpul perfuziei viteza trebuie dublat la fiecare 30
de minute pn la maximum 200 ml/or.
Perfuziile ulterioare
Dac a doua perfuzie se ncheie fr s apar reacii adverse la medicament
(RAM) severe asociate, perfuziile rmase pot fi iniiate la o vitez de 25 ml/or
care trebuie dublat la fiecare 30 de minute pn la maximum 400 ml/or.

Mod de administrare
Ofatumumab se administreaz sub form de perfuzie intravenoas i trebuie
diluat nainte de administrare. Soluia diluat pentru perfuzie trebuie folosit n
decurs de 24 de ore de la preparare.
Ajustarea dozelor i reiniierea tratamentului
Reacii adverse la medicament asociate perfuziei pot duce la scderea vitezei de
administrare a perfuziei.
n cazul unor reacii adverse uoare sau moderate, perfuzia trebuie ntrerupt i
renceput cu o vitez egal cu jumtate din cea de la momentul ntreruperii, dup
ce starea pacientului este stabilizat. Dac viteza de perfuzie nu a fost crescut de la
valoarea iniial de 12 ml/or nainte de ntreruperea cauzat de apariia reaciilor
adverse, perfuzia trebuie renceput la 12 ml/or, viteza standard de iniiere a
perfuziei.
Se poate continua creterea vitezei de perfuzie conform procedurilor standard, n
funcie de decizia medicului i de tolerana pacientului (fr a depi dublul vitezei
la fiecare 30 de minute).
n cazul unei reacii adverse severe, perfuzia trebuie ntrerupt i reiniiat la 12
ml/or, dup ce starea pacientului este stabil. Se poate continua creterea vitezei
de administrare a perfuziei conform procedurilor standard, n funcie de decizia
medicului i de tolerana pacientului (fr a depi dublul vitezei la fiecare 30 de
minute).
IV. MONITORIZAREA TRATAMENTULUI (PARAMETRII CLINICOPARACLINICI I PERIODICITATE)
Este necesar monitorizarea atent a pacientului n timpul perfuziei; reaciile
adverse asociate perfuziei pot duce la scderea vitezei de administrare a perfuziei
sau la ntreruperea perfuziei.
Deoarece ofatumumab se leag de toate limfocitele CD-20-pozitiv (maligne i
non-maligne), hemoleucograma complet i numrtoarea trombocitelor se vor
efectua periodic n timpul tratamentului cu ofatumumab i mai frecvent la pacienii
care dezvolt citopenii.
Este recomandat acordarea unei atenii deosebite n cazul pacienilor care
prezint factori de risc pentru apariia sindromului de liz tumoral [mas
tumoral mare, concentraii crescute de celule circulante (>/= 25000/mm3),
hipovolemie, insuficien renal, concentraii crescute ale acidului uric nainte de
tratament i concentraii crescute ale lactatdehidrogenazei].

Diagnosticul de leucoencefalopatie multifocal progresiv (LMP) trebuie avut n


vedere la orice pacient tratat cu Ofatumumab care raporteaz apariia de novo sau
modificarea semnelor i simptomelor neurologice preexistente.
Toi pacienii trebuie s fie verificai pentru semne de infecie cu virusul
hepatitic B (VHB) prin determinarea AgHBs i anticorpilor anti-HBc nainte de
iniierea tratamentului cu Ofatumumab.
n cazul pacienilor cu dovezi ale unei infecii anterioare cu VHB (AgHBs
negativi, anticorpi anti-HBc pozitivi), trebuie consultai medici cu experien n
monitorizarea hepatitei B cu privire la supravegherea i iniierea terapiei antivirale
pentru VHB. Pacienii cu dovezi ale unei infecii anterioare cu VHB trebuie
monitorizai pentru semnele clinice i de laborator ale infeciei cu VHB sau ale
reactivrii hepatitei B n timpul tratamentului cu Ofatumumab i timp de 6 - 12 luni
dup administrarea ultimei perfuzii cu Ofatumumab.
Pacienii cu antecedente de boal cardiac trebuie monitorizai atent.
Pacienii care prezint dureri abdominale, n special la nceputul tratamentului
cu ofatumumab, vor fi evaluai i se va iniia tratament adecvat.
V. CRITERII DE EVALUARE A EFICACITII TERAPEUTICE
Evaluarea eficacitii terapeutice se face prin aprecierea evoluiei componentelor
criteriilor de rspuns conform Ghidurilor pentru LLC ale Grupului de Lucru al
National Cancer Institute Working Group (NCIWG). Acestea includ mbuntiri
asociate simptomelor constituionale, limfadenopatiei, organomegaliei sau
citopeniei.
VI. CRITERII DE NTRERUPERE A TRATAMENTULUI
Hipersensibilitate la ofatumumab sau la oricare dintre excipieni.
n caz de reacii severe n timpul perfuziei, administrarea ofatumumab trebuie
ntrerupt imediat i se va iniia tratament simptomatic.
Dac se suspicioneaz diagnosticul de leucoencefalopatia multifocal
progresiv, se va ntrerupe administrarea ofatumumab i se va avea n vedere
consultarea pacientului de ctre un medic neurolog.
La pacienii la care s-a reactivat hepatita B n timpul tratamentului cu
ofatumumab, ofatumumab i orice chimioterapie concomitent trebuie ntrerupt
imediat, i administrat tratament adecvat. Renceperea administrrii ofatumumab n
cazul pacienilor fr semne de reactivare ale hepatitei B trebuie discutat cu
medici cu experien n monitorizarea hepatitei B.
Se va ntrerupe administrarea Ofatumumab la pacienii care prezint aritmii
cardiace grave sau care pun viaa pacientului n pericol.

VII. PRESCRIPTORI
Medicii din specialitile hematologie sau oncologie medical, dup caz, cu
aprobarea comisiei de la nivelul Casei Naionale de Asigurri de Sntate.

DCI: BRENTUXIMAB VEDOTIN


1. Indicaii terapeutice
1. Tratamentul pacienilor aduli cu limfom Hodgkin (LH) CD30+ recidivat sau
refractar:
- dup transplant de celule stem autologe (TCSA) sau
- dup cel puin dou tratamente anterioare, cnd TCSA sau chimioterapia cu
mai multe medicamente nu reprezint o opiune de tratament.
2. Tratamentul pacienilor aduli cu limfom anaplastic cu celule mari sistemic
(LACMs), recidivat sau refractor.
2. Diagnostic
1. Diagnosticul patologic trebuie realizat cu respectarea clasificrii OMS dintrun numr suficient de mare de eantioane obinute chirurgical n urma efecturii de
biopsii ale nodulilor limfatici.
n Limfomul Hodkin clasic, prezena celulelor Hodgkin i Reed-Sternberg
(HRS) reprezint un criteriu definitoriu al patologiei, n timp ce detecia de celule
limfocitare predominante (LP - care exprim CD 20 i CD 45, dar nu i CD 15 i
CD 30) este necesar pentru diagnosticul NLPHL.
Pacienii diagnosticai cu limfom Hodgkin conform criteriilor stabilite de
Societatea European de Oncologie n 2014 sunt supui efecturii urmtoarelor
investigaii paraclinice obligatorii, necesare indicaiei terapeutice:
1. computer tomografie a gtului, toracelui i abdomenului (procedur
obligatorie);
2. tomografie cu emisie de pozitroni de referin (PET), pentru stadializare i
evaluarea rspunsului;
3. datorit sensibilitii ridicate a PET/CT pentru afectarea mduvei osoase,
biopsia de mduv osoas nu mai este indicat la pacienii care urmeaz o evaluare
PET/CT (nivel de eviden III, grad de recomandare B); dac nu se realizeaz
PET/CT, se impune biopsia de mduv osoas;
4. hemograma, a proteinei C reactive, a fosfatazei alkaline, lactat dehidrogenazei,
enzimelor hepatice i albuminei, sunt obligatorii;
5. testri privind prezena virusurilor hepatice B, C i HIV sunt obligatorii (nivel
de eviden II - III, grad de recomandare A);
6. stadializarea se realizeaz conform clasificrii Ann Arbor n funcie de factorii
de risc definii clinic; pacienii sunt clasificai n 3 categorii (stadiul limitat,
intermediar i avansat, conform Organizaiei Europene pentru Cercetare i
Tratament al Cancerului/Asociaiei pentru Studiul Limfomului i Grupului German
pentru Hodgkin);

7. testarea funciilor cardiace i pulmonare anterior nceperii tratamentului este


necesar pentru identificarea pacienilor care prezint risc crescut de a dezvolta
complicaii acute i/sau pe termen lung;
8. chimioterapia i radioterapia pot afecta permanent fertilitatea, de aceea
consilierea n domeniu este necesar pentru pacienii tineri de ambele sexe nainte
de nceperea terapiei.
2. Diagnosticul LACMs trebuie s fie confirmat de un expert hematopatolog care
s confirme diferenierea comparativ cu alte limfoame care pot imita LACM
(conform ghidului clinic ESMO privind limfomul malign, partea a doua, publicat n
anul 2013).
3. Criterii de includere:
1. Limfom Hodkin (LH) care exprim CD30, recidivat sau refractar, dup TCSA
(transplant de celule stem autologe) sau dup cel puin dou tratamente anterioare
cnd TCSA sau chimioterapia cu mai multe medicamente nu reprezint o opiune
de tratament.
2. Limfom anaplastic cu celule mari sistemic (LACMs).
4. Criterii de excludere:
1. pacienii cu leucoencefalopatie multifocal progresiv (LMP);
2. pacienii care prezint dureri abdominale noi sau agravate (care pot fi
sugestive pentru pancreatita acut);
3. pacienii care prezint simptome pulmonare noi sau care se agraveaz (de
exemplu tuse, dispnee);
4. pacienii care prezint infecii grave i oportuniste;
5. pacienii cu sindrom de liz tumoral (SLT);
6. pacienii cu neuropatie periferic predominant senzorial i neuropatie motorie
periferic;
7. pacienii cu anemie grad 3 sau 4, trombocitopenie, neutropenie prelungit de
grad 3 sau 4 (timp de cel puin o sptmn);
8. pacienii cu neutropenie febril - febr de etiologie necunoscut, fr infecie
documentat clinic sau microbiologic, cu o valoare absolut a numrului
neutrofilelor < 1,0 x 109/l, febr >/= 38,5 C;
9. pacienii cu Sindrom Stevens-Johnson (SSJ) i necroliz epidermic toxic
(NET);
10. pacienii care au prezentat creteri ale alanin aminotransferazei (ALT) i
aspartat aminotransferazei (AST);
11. pacienii cu hiperglicemie, cu indice de mas corporal (IMC) ridicat, cu sau
fr antecedente de diabet zaharat;

12. pacienii care respect o diet cu restricie de sodiu, deoarece acest


medicament conine maxim 2,1 mmol (sau 47 mg) de sodiu/doz;
13. pacienii care urmeaz tratament concomitent cu ketoconazol (inhibitor
puternic al CYP3A4 i P-gp);
14. pacienii care urmeaz tratament concomitent cu rifampicin (inductor
enzimatic puternic al CYP3A4);
15. pacienii care iau bleomicin;
16. contraindicaii la Brentuximab vedotin;
17. Alergie sau intoleran la Brentuximab vedotin
5. Tratament:
Doze
1. Doza iniial recomandat de Brentuximab vedotin
a) Doza recomandat este de 1,8 mg/kg, administrat ca perfuzie intravenoas
timp de 30 de minute o dat la 3 sptmni.
b) Doza terapeutic recomandat pentru pacienii cu insuficien renal sever
i/sau cu insuficien hepatic este de 1,2 mg/kg corp administrat intravenos timp
de 30 minute la fiecare 3 sptmni.
c) Doza total care urmeaz s fie diluat = doza de brentuximab vedotin
(mg/kg) x greutatea corporal a pacientului (kg) / concentraia flaconului
reconstituit (5 mg/ml). Dac greutatea pacientului este peste 100 kg, n calculul
dozei trebuie s intre 100 kg.
d) Numr de flacoane necesare = doza total de brentuximab vedotin (ml) care
urmeaz s fie administrat/volum total per flacon (10 ml/flacon).
2. Ajustri ale dozei
a) Doza trebuie administrat cu ntrziere dac se manifest neutropenie n
timpul tratamentului:
a.1. se continu cu aceeai doz n caz de neutropenie grad 1 (< LIN 1.500/mm3; < LIN - 1,5 x 109/l) sau grad 2 (< 1.500 - 1000/mm3; < 1,5 - 1,0 x
109/l);
a.2. se ntrerupe doza pn cnd toxicitatea devine </= grad 2 sau la nivel iniial,
apoi se reia tratamentul cu aceeai doz i schem dac neutropenia are gradele 3
(< 1.000 - 500/mm3; < 1,0 - 0,5 x 109/l) sau 4 (< 500/mm3; < 0,5 x 109/l).
b. Dac se agraveaz neuropatia senzorial sau motorie periferic n timpul
tratamentului:
b.1. se continu cu aceeai doz n neuropatie grad 1 (parestezie i/sau pierderea
reflexelor, fr pierderea funciei);

b.2. se ntrerupe doza pn cnd toxicitatea </= grad 1 sau la nivelul iniial, apoi
se reia tratamentul cu o doz redus de 1,2 mg/kg o dat la 3 sptmni n
neuropatie grad 2 (interfer cu funcia, dar nu cu activitile cotidiene) sau grad 3
(interfer cu activitile cotidiene);
b.3. se ntrerupe tratamentul n neuropatie senzorial grad 4 care genereaz
handicap sau neuropatie motorie cu risc letal sau care duce la paralizie.
Monitorizarea tratamentului
Pacienii trebuie monitorizai cu atenie pentru identificarea semnelor sau
simptomelor noi sau de agravare neurologic, cognitiv sau comportamental, care
pot sugera apariia leucoencefalopatiei multifocale progresic (LMP) ca urmare a
reactivrii virusului John Cummingham i care, dei este o afeciune rar de
demielinizare a sistemului nervos centrat, este deseori letal.
Oprirea tratamentului cu Brentuximab vedotin
a) decizia pacientului de a ntrerupe tratamentul cu Brentuximab vedotin, contrar
indicaiei medicale;
b) decizie medical de ntrerupere a tratamentului cu Brentuximab vedotin n
cazul intoleranei la tratament sau complianei foarte sczute sau progresie n boal
(lips rspuns);
c) ntreruperea definitiv dac se confirm un diagnostic de leucoencefalopatie
multifocal progresiv (LMP)
6. Contraindicaii
- hipersensibilitate la Brentuximab vedotin;
- administrarea concomitent de bleomicin i brentuximab vedotin determin
toxicitate pulmonar.
7. Prescriptori
Medici din specialitatea hematologie i oncologie medical cu aprobarea
Comisiei de experi CNAS pentru implementarea Programului naional de
oncologie - subcomisia de hematologie.

DCI: DASATINIBUM
DCI: DASATINIB
I. Indicaii terapeutice
Dasatinibum este indicat pentru tratamentul pacienilor aduli:
nou diagnosticai cu leucemie mieloid cronic (LMC) n faz cronic cu cromozom Philadelphia pozitiv
(Ph+).
cu LMC n faz cronic, accelerat sau blastic cu rezisten sau intoleran la terapii anterioare, inclusiv la
mesilat de imatinib.
cu leucemie acut limfoblastic (LAL) cu Ph+ i LMC n faz blastic limfoid cu rezisten sau intoleran la
terapii anterioare.
II. Doze, durata tratamentului
Doza iniial recomandat pentru LMC n faz cronic este de 100 mg dasatinib o dat pe zi, administrat oral
Doza iniial recomandat pentru LMC n faz accelerat, blastic de tip mieloid sau limfoid (faz avansat)
sau LAL Ph+ este de 140 mg o dat pe zi, administrat oral
La pacienii aduli cu LMC i LAL Ph+ care nu au obinut un rspuns hematologic sau citogenetic la doza
iniial recomandat, este permis creterea dozei la 140 mg o dat pe zi (LMC n faz cronic) sau 180 mg o dat
pe zi (LMC n faz avansat sau LAL Ph+)
Creterea sau scderea dozei este recomandat pe baza rspunsului pacientului la tratament i a tolerabilitii
Durata tratamentului - pn la progresia bolii sau pn cnd pacientul nu l mai tolereaz
III. Conduit terapeutic n funcie de rspuns i urmrire tratament
Conduita terapeutic conform recomandrilor ELN 2013*1):
______________________________________________________________________________
| Linia de
|
Eveniment
|
ITK, doza standard*2)
|Transplant|
| tratament
|
|
|
|
|_____________|_____________________|_______________________________|__________|
| Faza cronic
|

|______________________________________________________________________________|
|
|
| Imatinib| Dasatinib| Nilotinib|
|
|
|
| 400 mg/ | 100 mg/ | 300 mg/de|
|
|
|
| o dat | o dat
| dou ori |
|
|
|
| pe zi
| pe zi
| pe zi
|
|
|_____________|_____________________|_________|__________|__________|__________|
| Prima linie | Iniiere
|
X
|
X
|
X
|
|
|_____________|_____________________|_________|__________|__________|__________|
| Linia
| Intoleran la
| Oricare alt ITK cu indicaie |
|
| a doua
| primul ITK
| pentru prima linie de
|
|
|
|
| tratament
|
|
|
|_____________________|_______________________________|__________|
|
| Eec la | Imatinib |
|
X
|
X*3)
|
|
|
| prima
|__________|_________|__________|__________|__________|
|
| linie de | Dasatinib|
|
|
X*3)
|
|
|
| tratament|__________|_________|__________|__________|__________|
|
| cu
| Nilotinib|
|
X
|
|
|
|_____________|__________|__________|_________|__________|__________|__________|
| Linia
| Intoleran la sau | Oricare alt ITK rmas
|
X
|
| a treia
| eec la doi ITK
|
|
|
|_____________|_____________________|_______________________________|__________|
| Oricare
| Mutaia T315I
|
|
|
|
X
|
| linie de
|
|
|
|
|
|
| tratament
|
|
|
|
|
|
|_____________|_____________________|_________|__________|__________|__________|
| Faza accelerat sau blastic
|
|______________________________________________________________________________|
| La pacieni | Iniiere cu
|
X*4) |
X*5)
|
|
|
| nou
|
|
|
|
|
|
| dignosticai|
|
|
|
|
|
|_____________|_____________________|_________|__________|__________|__________|
|
| Fr rspuns optim, |
|
|
|
X
|
|
| faza blastic
|
|
|
|
|
|_____________|_____________________|_________|__________|__________|__________|
| La pacieni |
| Oricare alt ITK
|
X
|
| tratai cu |
|
|
|
| ITK
|
|
|
|

|_____________|_____________________|_______________________________|__________|

*1) Baccarani M, et al. European LeukemiaNet recommendations for the management of chronic myeloid
leukemia: 2013. Blood 2013;122:872-84.
*2) Alegerea ITK (inhibitor de tirozin kinaza) n funcie de tolerabilitate, siguran i caracteristicile pacientului
(vrst i comorbiditi).
*3) Doza este de 400 mg de dou ori pe zi, dup eec la prima linie de tratament.
*4) Doza este de 400 mg de dou ori pe zi.
*5) Doza este de 70 mg de dou ori pe zi sau 140 mg o dat pe zi.
Definirea rspunsului conform recomandrilor ELN 2013*1) pentru toi pacienii (faza cronic, faza accelerat i
faza blastic):
1. la terapia de linia nti cu oricare dintre inhibitorii de tirozin kinaz
2. la terapia de linia a doua n caz de intoleran
______________________________________________________________________________
|
Timp
|
Rspuns optim
|
Atenionare
|
Eec
|
|____________|_____________________|_____________________|_____________________|
| La
|
| - Risc nalt
|
|
| diagnostic |
| - ACA/Ph + rute
|
|
|
|
| majore
|
|
|____________|_____________________|_____________________|_____________________|
| BCR-ABLSI > 10%
| Fr RHC
|
| 3 luni
| BCR-ABLSI </= 10%
|
| i/sau
| i/sau
| i/sau
|
|
| Ph+ </= 35% (RCyP) | Ph+ 36 - 95%
| Ph+ > 95%
|
|____________|_____________________|_____________________|_____________________|
| BCR-ABLSI 1 - 10%
| BCR-ABLSI > 10%
|
| 6 luni
| BCR-ABLSI </= 1%
|
| i/sau
| i/sau
| i/sau
|
|
| Ph+ 0% (RCyC)
| Ph+ 1% - 35%
| Ph+ > 35%
|
|____________|_____________________|_____________________|_____________________|
| BCR-ABLSI 0,1 - 1%
| BCR-ABLSI > 1%
|
| 12 luni
| BCR-ABLSI </= 0,1%
|
| (RMM)
|
| i/sau
|
|
|
|
| Ph+ > 0%
|
|____________|_____________________|_____________________|_____________________|
| Dup
| RMM sau mai bun
| ACA/Ph- (-7 sau 7q-)| Pierderea RHC
|
| 12 luni, n|
|
| Pierderea RCyC
|

| orice
|
|
| Pierderea RMM
|
| moment
|
|
| confirmat n dou |
|
|
|
| teste consecutive
|
|
|
|
| dintre care unul
|
|
|
|
| >/= 1%
|
|
|
|
| Mutaii ACA/Ph+
|
|____________|_____________________|_____________________|_____________________|

RHC - Rspuns hematologic complet


RCyC - Rspuns citogenetic complet
RCyP - Rspuns citogenetic parial
RMM - Rspuns molecular major
ACA - anomalii cromozomiale adiionale
SI - BCR-ABL pe Scala Internaional
Definirea rspunsului conform recomandrilor ELN 2013*1) la terapia de linia a doua n caz de eec la imatinib:
______________________________________________________________________________
|
Timp
|
Rspuns optim
|
Atenionare
|
Eec
|
|____________|_____________________|_____________________|_____________________|
| La
|
| Fr RHC
|
|
| diagnostic |
| Pierderea RHC la
|
|
|
|
| imatinib
|
|
|
|
| Lipsa RCy la prima |
|
|
|
| linie de inhibitori |
|
|
|
| de tirozin kinaz
|
|
|
|
| Risc nalt
|
|
|____________|_____________________|_____________________|_____________________|
| BCR-ABLSI > 10%
| Fr RHC
|
| 3 luni
| BCR-ABLSI </= 10%
|
| i/sau
| i/sau
| sau
|
|
| Ph+ < 65%
| Ph+ 65 - 95%
| Ph+ > 95%
|
|
|
|
| sau
|
|
|
|
| mutaii noi
|
|____________|_____________________|_____________________|_____________________|
| BCR-ABLSI </= 10%
| BCR-ABLSI > 10%
|
| 6 luni
| BCR-ABLSI </= 10%
|
| i/sau
| i/sau
| i/sau
|

|
| Ph+ < 35% (RCyP)
| Ph+ 35% - 65%
| Ph+ > 65%
|
|
|
|
| i/sau
|
|
|
|
| mutaii noi
|
|____________|_____________________|_____________________|_____________________|
| BCR-ABLSI 1 - 10%
| BCR-ABLSI > 10%
|
| 12 luni
| BCR-ABLSI < 1%
|
| i/sau
| i/sau
| i/sau
|
|
| Ph+ 0 (RCyC)
| Ph+ 1 - 35%
| Ph+ > 35%
|
|
|
|
| i/sau
|
|
|
|
| mutaii noi
|
|____________|_____________________|_____________________|_____________________|
| Dup
| RMM
| ACA/Ph- (-7 sau 7q-)| Pierderea RHC
|
| 12 luni, n| sau mai bun
| sau
| sau a RCyC
|
| sau a RCyP
|
| orice
|
| BCR-ABLSI > 0,1%
| moment
|
|
| Pierderea RMM
|
|
|
|
| confirmat n dou |
|
|
|
| teste consecutive
|
|
|
|
| dintre care unul
|
|
|
|
| >/= 1%
|
|
|
|
| Mutaii noi ACA/Ph+ |
|____________|_____________________|_____________________|_____________________|

RHC - Rspuns hematologic complet


RCyC - Rspuns citogenetic complet
RCyP - Rspuns citogenetic parial
RMM - Rspuns molecular major
ACA - anomalii cromozomiale adiionale
SI - BCR-ABL pe Scala Internaional
IV. Contraindicaii - Hipersensibilitate la substana activ sau la oricare dintre excipieni
V. Prescriptori: iniierea se face de ctre medicii din specialitile hematologie sau oncologie medical, dup
caz, cu aprobarea comisiei de la nivelul Casei Naionale de Asigurri de Sntate. Continuarea tratamentului se face
de ctre medicul hematolog sau oncolog, dup caz, sau pe baza scrisorii medicale de ctre medicii de familie
desemnai.

DCI: NILOTINIB
I. Indicaie
Leucemie granulocitar cronic (LGC) cu cromozom Philadelphia (Bcr-Abl) pozitiv (Ph+)
II. Stadializarea afeciunii
Faz cronic
- blati < 15% n snge periferic i n mduva hematopoietic
- bazofile < 20% n snge periferic
- trombocite > 100 x 109/l
Faz accelerat
- blati >/= 15% dar < 30% n snge periferic sau mduv hematopoietic
- blati plus promielocite >/= 30% n snge periferic sau mduv hematopoietic (avnd < 30% blati)
- bazofile >/= 20% n snge periferic
- trombocite < 100 x 109/l (fr legtur cu tratamentul)
Criz blastic
- blati >/= 30% n snge periferic sau mduv hematopoietic, sau
- boal cu localizare extramedular (alta dect splenomegalia)
III. Criterii de includere (vrsta, sex, parametrii clinico-paraclinici etc.)
Diagnostic confirmat de Leucemie granulocitar cronic (LGC) cu cromozom Philadelphia (Bcr-Abl) pozitiv
(Ph+)
Nilotinib este indicat pentru tratamentul pacienilor aduli cu:
- leucemie granulocitar cronic (LGC) recent diagnosticat, cu cromozom Philadelphia, n faz cronic,
- LGC cu cromozom Philadelphia, n faz cronic sau accelerat, care prezint rezisten sau intoleran la
terapie anterioar care a inclus imatinib.
IV. Tratament (doze, condiiile de scdere a dozelor, perioada de tratament)

Doze
Doza recomandat de Nilotinib este:
- 300 mg de dou ori pe zi la pacienii recent diagnosticai cu LGC n faz cronic (tratament de prim linie),
- 400 mg de dou ori pe zi la pacienii cu LGC n faz cronic sau accelerat, care prezint rezisten sau
intoleran la terapie anterioar (tratament de linia a doua).
Tratamentul trebuie continuat atta timp ct exist beneficiu terapeutic pentru pacient.
Ajustri sau modificri ale dozei
Poate fi necesar ntreruperea temporar a tratamentului cu Nilotinib i/sau reducerea dozei ca urmare a apariiei
manifestrilor toxice hematologice (neutropenie, trombocitopenie) care nu sunt determinate de leucemia deja
existent (vezi Tabelul 1).
Tabelul 1 Ajustri ale dozei n caz de neutropenie i trombocitopenie
______________________________________________________________________________
|
| LGC n faz cronic, | NAN*) < 1,0 x 109/l | 1. Tratamentul cu Nilotinib
| recent diagnosticat, | i/sau numrul de
| trebuie ntrerupt i
|
| n cazul administrrii| trombocite
| hemoleucograma trebuie
|
| monitorizat.
|
| dozei de 300 mg de
| < 50 x 109/l
| dou ori pe zi i LGC |
| 2. Tratamentul trebuie reluat |
| care prezint
|
| n decurs de 2 sptmni dup |
|
| rezisten sau
|
| ce NAN > 1,0 x 109/l i/sau
| intoleran la
|
| numrul de trombocite
|
|
| imatinib, n faz
|
| > 50 x 109/l.
| cronic n cazul
|
| 3. Dac valorile
|
| administrrii dozei de|
| hemoleucogramei rmn sczute, |
| 400 mg de dou ori pe |
| poate fi necesar reducerea
|
| zi
|
| dozei la 400 mg o dat pe zi. |
|_______________________|_____________________|________________________________|
|
| CML care prezint
| NAN*) < 0,5 x 109/l | 1. Tratamentul cu Nilotinib
| rezisten sau
| i/sau numrul de
| trebuie ntrerupt i
|
| intoleran la
| trombocite
| hemoleucograma trebuie
|
| monitorizat.
|
| imatinib n cazul
| < 10 x 109/l

| administrrii dozei de|


| 2. Tratamentul trebuie reluat |
| 400 mg de dou ori pe |
| n decurs de 2 sptmni dup |
|
| zi
|
| ce NAN > 1,0 x 109/l i/sau
|
|
| numrul de trombocite
|
|
|
|
| > 20 x 109/l.
|
|
| 3. Dac valorile
|
|
|
| hemoleucogramei rmn sczute, |
|
|
| poate fi necesar reducerea
|
|
|
| dozei la 400 mg o dat pe zi. |
|_______________________|_____________________|________________________________|

*) NAN = numrul absolut de neutrofile


Dac apar manifestri de toxicitate non-hematologic, moderate sau severe, semnificative clinic, trebuie
ntrerupt administrarea, aceasta putnd fi reluat ulterior prin administrarea dozei de 400 mg o dat pe zi, dup
remisiunea manifestrilor toxice. Dac este adecvat din punct de vedere clinic, trebuie avut n vedere creterea din
nou a dozei la doza iniial de 300 mg de dou ori pe zi la pacienii cu diagnostic recent de LGC, n faz cronic,
sau la 400 mg de dou ori pe zi la pacieni cu LGC care prezint rezisten sau intoleran la imatinib, n faz
cronic i accelerat.
Creteri ale valorilor lipazemiei: n cazul creterilor de Gradul 3 - 4 ale valorilor lipazemiei, trebuie reduse
dozele la 400 mg o dat pe zi sau trebuie ntrerupt administrarea medicamentului. Valorile lipazemiei trebuie
testate lunar sau dup cum este indicat clinic.
Creteri ale valorilor bilirubinemiei i ale concentraiilor plasmatice ale transaminazelor hepatice: n cazul
creterilor de Gradul 3 - 4 ale bilirubinemiei i transaminazelor hepatice, trebuie reduse dozele la 400 mg o dat pe
zi sau trebuie ntrerupt administrarea medicamentului. Valorile bilirubinemiei i ale concentraiilor plasmatice ale
transaminazelor hepatice trebuie testate lunar sau dup cum este indicat clinic.
V. Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici i periodicitate)
Rspuns hematologic: la intervale de 2 sptmni pn n momentul obinerii i confirmrii rspunsului
hematologic complet apoi la intervale de 3 luni
Valori:
- Numr trombocite: < 450 x 109/l

- Numr leucocite: < 10 x 109/l


- Diferenial: lipsa granulocitelor imature i < 5% bazofile
- Splin nepalpabil
Definiii ale Rspunsurilor Citogenetic i Molecular
- Complet: lipsa Ph+
- Parial: Ph+ 1 - 35%
- Minor: Ph+ 36 - 65%
- Minim: Ph+ 66 - 95%
- Lips: Ph+ > 95%
Rspunsul citogenetic complet este echivalent cu detectarea unui nivel < 1% BCR-ABL utiliznd Scala
Internaional
Rspuns molecular major: BCR-ABL </= 0,1%
Rspuns molecular profund (RM4.0): BCR-ABL </= 0,01%
Rspuns molecular 4,5 (RM4.5) BCR-ABL </= 0,0032%
Rspunsul molecular se evalueaz la intervale de 3 luni;
Obiectivul tratamentului n LGC este obinerea rspunsului terapeutic optim conform recomandrilor
ELN 2013.
Definiie rspuns optim:
- La 3 luni dup diagnostic: BCR-ABL </= 10% sau Ph+ < 35%
- La 6 luni dup diagnostic: BCR-ABL < 1%, i/sau Ph + 0%
- La 12 luni dup diagnostic: BCR-ABL1 </= 0, 1%,
- n orice moment ulterior: BCR-ABL1 </= 0, 1%

VI. Criterii de excludere din tratament:


Hipersensibilitate la substana activ sau la oricare dintre excipieni
Eec terapeutic
- Definire eec terapeutic conform ghidului ELN 2013:
- la 3 luni dup diagnostic: Fr RHC, i/sau Ph+ > 95%
- la 6 luni dup diagnostic: BCR-ABL1 > 10%, i/sau Ph + > 35%
- la 12 luni dup diagnostic: BCR-ABL1 > 1%, i/sau Ph + > 0
- la 18 luni dup diagnostic: pierderea RCC, pierderea confirmat a MMR*), apariia mutaiilor, anomalii
clonale cromozomiale AAC/Ph +
-----------*) msurat prin 2 evaluri consecutive ale nivelului BCR-ABL
VII. Prescriptori
Iniierea se face de ctre medicii din specialitile hematologie sau oncologie medical, dup caz, cu aprobarea
comisiei de la nivelul Casei Naionale de Asigurri de Sntate.
Continuarea tratamentului se face de ctre medicul hematolog sau oncolog, dup caz, sau pe baza scrisorii
medicale de ctre medicii de familie desemnai.

DCI: EVEROLIMUS
INDICAII:
I. Astrocitom subependimal cu celule gigante (ASCG) asociat complexului
sclerozei tuberoase (TSC)
1. Metodologia de includere n tratament cu Everolimus:
Pacieni cu astrocitom subependimal cu celule gigant (ASCG) asociat
complexului sclerozei tuberoase (CST), care necesit intervenie terapeutic, dar
care nu pot fi supui interveniei
Prezena a cel puin o leziune de tip astrocitom subependimal cu celule gigant
(ASCG) cu diametrul maxim mai mare de 0.5 cm documentat prin examen
imagistic (IRM sau CT)
Creterea ASCG argumentat prin imagini radiologice seriale
Vrsta >/= 1 an
2. Metodologia de excludere din tratamentul cu Everolimus:
Pacienii cu simptomatologie acut datorat ASCG unde intervenia
chirurgical este indicat.
Hipersensibilitate cunoscut la Everolimus sau la ali derivai de rapamicin
(sirolimus) sau la oricare dintre excipieni.
3. Doze i mod de administrare:
Doza iniial recomandat de Everolimus pentru tratarea pacienilor cu ASCG
este 4,5 mg/m2, concentraiile minime de everolimus n sngele integral trebuie
evaluate la aproximativ 2 sptmni de la nceperea tratamentului;
Dozarea se va face individualizat n funcie de suprafaa corporal (SC),
folosind formula Dubois, unde masa (m) este exprimat n kilograme, iar nlimea
(h) n centimetri: SC = (W0,425 x H0,725) x 0,007184
Doza trebuie crescut treptat pentru a atinge concentraiile de 5 pn la 15
ng/ml;
Doza poate fi crescut pentru a obine o concentraie plasmatic mai mare n
limita intervalului-int, pentru a se obine eficacitatea optim, n funcie de
tolerabilitate;
Odat ce s-a obinut o doz stabil, trebuie s se monitorizeze concentraiile
plasmatice la intervale de 3 pn la 6 luni la pacienii cu suprafa corporal n
schimbare sau la intervale de 6 pn la 12 luni la pacieni cu suprafa corporal
stabil.

Trecerea de la o form farmaceutic la alta: doza trebuie ajustat pentru a se


obine concentraia cea mai apropiat la miligram a noii forme farmaceutice, iar
concentraia sanguin a Everolimus trebuie evaluat la aproximativ 2 sptmni.
Recomandrile privind dozele la pacienii copii i adolesceni cu ASCG sunt
conforme cu cele la pacienii aduli cu ASCG.
4. Modificrile dozei cauzate de reaciile adverse
Pentru reacii adverse de gradul 1, nu sunt necesare, de regul, modificri ale
dozei. Dac este necesar reducerea dozei, doza recomandat este cu aproximativ
50% mai mic dect doza zilnic administrat anterior.
Pentru reducerea dozei sub cea mai mic concentraie disponibil, trebuie avut
n vedere administrarea la intervale de dou zile.
5. Monitorizarea terapeutic a medicamentului
Monitorizarea terapeutic a concentraiilor de everolimus din snge, folosinduse un test validat, este necesar la pacienii tratai pentru ASCG.
Concentraiile trebuie evaluate la aproximativ 2 sptmni de la doza iniial,
dup orice modificare a dozei sau a formei farmaceutice, dup iniierea sau
modificarea administrrii concomitente de inductori sau inhibitori CYP3A4 sau
dup orice modificare a status-ului hepatic (Child-Pugh).
6. Monitorizarea rspunsului la tratament:
Volumul ASCG trebuie evaluat la aproximativ 3 luni de la iniierea
tratamentului cu Everolimus
Investigaii imagistice (IRM):
- La fiecare 3 luni n primul an de tratament;
- La 6 luni n cazul ASCG cu diametrul maxim mai mare de 1 cm;
- La 12 luni, ncepnd cu al doilea an de tratament;
7. Criterii de ntrerupere a tratamentului:
Lipsa eficacitii clinice (evideniat prin examene imagistice IRM)
Reacii adverse severe sau contraindicaii
Lipsa de complian a pacientului la terapie/monitorizare
8. Reluare tratament (condiii): Urmnd criteriile prezentului protocol
9. Prescriptori: Medici din specialitatea neurologie pediatric i neurologie
(aduli), cu aprobarea comisiei de la nivelul Casei Naionale de Asigurri de
Sntate.

Oprirea tratamentului trebuie raportat la CNAS n termen de maximum


10 zile de ctre medicul prescriptor.
II. INDICAII: Angiomiolipom renal asociat cu complexul sclerozei
tuberoase (TSC)
1. Metodologia de includere n tratamentul cu Everolimus:
Pacieni aduli cu angiomiolipom renal asociat cu complexul sclerozei
tuberoase (CST) care prezint riscul apariiei de complicaii (pe baza unor factori
cum sunt dimensiunea tumorii, prezena anevrismului sau prezena tumorilor
multiple sau bilaterale) dar care nu necesit intervenie chirurgical imediat.
Leziunile AML cu diametrul maxim egal sau mai mare de 3 cm documentat
prin examen imagistic (RMN sau CT); tratamentul cu un inhibitor de mTOR este
recomandat ca fiind cel mai eficient tratament de prima linie. (Eviden de
Categorie 1);
Creterea n dimensiuni a angiolipomului argumentat prin imagini radiologice
seriale;
Evaluarea funciei renale (teste serice pentru determinarea ratei de filtrare
glomerular) i a tensiunii arteriale;
2. Metodologia de excludere din tratamentul cu Everolimus:
Pacienii cu simptomatologie acut datorat angiomiolipomului unde
intervenia chirurgical este indicat (inclusiv hemoragie determinat de AML);
Hipersensibilitate cunoscut la Everolimus sau la ali derivai de rapamicin
(sirolimus) sau la oricare dintre excipieni.
3. Doze i mod de administrare:
Doza recomandat este de 10 mg de everolimus o dat pe zi.
Hipertensiunea la pacienii cu AML trebuie tratat de prim intenie cu un
inhibitor al sistemului Renin-Angiotensin-Aldosteron, ns trebuie evitat
asocierea inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei la pacienii tratai cu un
inhibitor de mTOR. (Eviden de Categorie 1)
4. Modificrile dozei cauzate de reaciile adverse
Pentru reacii adverse de gradul 1, nu sunt necesare, de regul, modificri ale
dozei. Dac este necesar reducerea dozei, doza recomandat este cu aproximativ
50% mai mic dect doza zilnic administrat anterior.
Pentru reducerea dozei sub cea mai mic concentraie disponibil, trebuie avut
n vedere administrarea la intervale de dou zile.

5. Monitorizarea terapeutic a medicamentului


Monitorizarea terapeutic a concentraiilor de everolimus din snge, folosinduse un test validat, este o opiune ce va fi luat n considerare pentru pacienii tratai
pentru angiomiolipom renal asociat cu CST dup iniierea sau modificarea
administrrii concomitente cu inductori sau inhibitori ai CYP3A4, dup orice
modificare a status-ului hepatic (Child-Pugh).
6. Monitorizarea rspunsului la tratament:
Volumul Angiomiolipomului trebuie evaluat la 6 luni de la iniierea
tratamentului cu Everolimus;
Investigaii imagistice (CT sau RMN):
- La fiecare 6 luni de la iniierea tratamentului cu Everolimus;
- RMN este recomandat la 1 - 3 ani de la diagnosticul iniial;
Evaluarea cel puin anual a funciei renale (incluznd rata de filtrare
glomerular) i a tensiunii arteriale;
7. Criterii de ntrerupere a tratamentului:
Lipsa eficacitii clinice (evideniat prin examene imagistice RMN)
Reacii adverse severe sau contraindicaii
Lipsa de complian a pacientului la terapie/monitorizare
8. Reluare tratament (condiii): Urmnd criteriile prezentului protocol
9. Prescriptori: Medici din specialitatea neurologie pediatric, neurologie
medical, nefrologie, urologie.
Oprirea tratamentului trebuie raportat la CNAS n termen de maximum
10 zile de ctre medicul prescriptor.

DCI: PAZOPANIB
I. Indicaii:
Tratamentul pacienilor aduli cu subtipuri selectate de sarcom de esuturi moi, aflat n stadiu avansat, crora li sa administrat anterior chimioterapie pentru boala metastatic sau la care boala a progresat n decurs de 12 luni dup
terapia (neo) adjuvant.
Aceast indicaie se codific la prescriere prin codul 123 (conform clasificrii internaionale a maladiilor revizia
a 10-a, varianta 999 coduri de boal).
II. Criterii de includere:
a) sarcom de esuturi moi (subtipuri selectate), aflat n stadiu avansat;
b) tratament anterior chimioterapic pentru aceast indicaie sau dovada progresiei n decurs de 12 luni dup
terapie (neo) adjuvant;
c) vrst > 18 ani;
d) absena metastazelor cerebrale;
e) hemoglobin >/= 9 g/dl;
f) numr absolut neutrofile >/= 1.500/mm3;
g) numr de trombocite >/= 100.000/mm3;
h) bilirubina </= 1,5 x limita superioar a valorilor normale (LSVN);
i) AST i ALT </= 2,5 x LSVN;
j) clearance creatinin >/= 30 ml/min sau concentraia plasmatic a creatininei </= 1,5 mg/dl;
k) valori normale ale TA (< 150/90 mmHg);
l) interval QTc normal (< 480 ms);
m) FEvs normal.
III. Criterii de excludere:
a) liposarcom (toate subtipurile), toate rabdomiosarcoamele care nu au fost alveolare sau pleomorfe,
condrosarcom, osteosarcom, tumori Ewing/tumori periferice neuroectodermale primitive (PNET), tumor stromal

gastro-intestinal (GIST), protuberane dermatofibrosarcomatoase (dermatofibrosarcoma protuberans), sarcom


miofibrobastic inflamator, mezoteliom malign i tumori mixte mezodermale ale uterului;
b) infarct miocardic acut, AVC, TEP, TVP, bypass coronarian, montare stent coronarian n ultimele 6 luni;
c) ICC clasa III - IV NYHA;
d) tulburri gastrointestinale severe;
e) tratamente anterioare cu inhibitori angiogenici sau ageni anti-VEGF;
f) sarcin;
g) insuficien hepatic sever (definit ca valoarea bilirubinei totale > 3 x LSN indiferent de valoarea ALT).
IV. Tratament
Doza: 800 mg/zi p.o. (2 comprimate filmate de 400 mg x 1/zi)
Criterii de reducere a dozei/ntrerupere definitiv a tratamentului:
a) TA crescut (ntrerupere i reluare tratament cu o doz sczut de pazopanib);
b) criz hipertensiv sau persistena HTA n pofida tratamentului antihipertensiv i scderii dozei de pazopanib,
impune ntreruperea definitiv a tratamentului;
c) apariia sindromului encefalopatiei posterioare reversibile/sindromul leucoencefalopatiei posterioare
reversibile - impune ntreruperea definitiv a tratamentului;
d) apariia pneumonitei interstiiale;
e) apariia ICC;
f) apariia QTc prelungit;
g) microangiopatia trombotic - impune ntreruperea definitiv a tratamentului;
h) creterea bilirubinei peste LSVN i/sau FAL peste 2,5 x LSVN.
Reducerea dozei se va face conform schemei de mai jos:
______________________________________________________________________________
| Valori ale testelor hepatice |
Modificarea dozei
|
|______________________________|_______________________________________________|
| Creterea valorilor serice
| Se continu tratamentul cu pazopanib cu
|
| ale transaminazelor ntre 3 | condiia monitorizrii sptmnale a funciei |

| i 8 x LSN
| hepatice, pn cnd transaminazele revin la
|
|
| valori de gradul I sau la valorile iniiale. |
|______________________________|_______________________________________________|
| Creterea valorilor serice
| Se ntrerupe tratamentul cu pazopanib pn
|
| ale transaminazelor > 8 x LSN| cnd transaminazele revin la valori de gradul |
|
| I sau la valorile iniiale.
|
|
| Dac se consider c beneficiul potenial al |
|
| reiniierii tratamentului cu pazopanib
|
|
| depete riscul de hepatotoxicitate, atunci |
|
| se va relua administrarea pazopanib n doz
|
|
| mai mic (400 mg zilnic) cu evaluarea
|
|
| sptmnal a testelor hepatice plasmatice,
|
|
| timp de 8 sptmni. Dup reluarea
|
|
| administrrii pazopanib, dac reapar creteri |
|
| ale valorilor plasmatice ale transaminazelor |
|
| > 3 x LSN, tratamentul cu pazopanib trebuie
|
|
| ntrerupt definitiv.
|
|______________________________|_______________________________________________|
| Creterea valorilor serice
| Se ntrerupe definitiv tratamentul cu
|
| ale transaminazelor > 3 x LSN| pazopanib. Pacienii trebuie monitorizai pn|
| concomitent cu creterea
| cnd revin la valori de gradul I sau la
|
| bilirubinemiei > 2 x LSN
| valorile iniiale. Pazopanib este un inhibitor|
|
| al UGT1A1. La pacieni cu sindrom Gilbert
|
|
| poate s apar hiperbilirubinemie indirect
|
|
| (neconjugat) uoar. n cazul pacienilor
|
|
| care prezint doar o hiperbilirubinemie
|
|
| indirect uoar, sindrom Gilbert diagnosticat|
|
| sau suspectat, i cretere a ALT > 3 x LSN,
|
|
| trebuie urmate recomandrile prezentate n
|
|
| cazul creterilor, izolate ale ALT.
|
|______________________________|_______________________________________________|

Durata tratamentului: pn la progresia bolii sau apariia toxicitilor ce depesc beneficiul terapeutic
V. Monitorizarea tratamentului: se va monitoriza imagistic progresia bolii la 3 luni, precum i toxicitatea
hepatic (AST, ALT, bilirubin), TA i EKG (interval QTc). Testele serice hepatice trebuie monitorizate la

sptmnile 3, 5, 7 i 9 dup iniierea tratamentului. Ulterior, monitorizarea se va face la luna a 3-a i luna a 4-a,
precum i n situaiile n care exist indicaii clinice.
VI. Prescriptori: Iniierea se face de ctre medicii din specialitile oncologie medical. Continuarea
tratamentului se face de ctre medicul oncolog sau pe baza scrisorii medicale de ctre medicii de familie desemnai.

DCI: CRIZOTINIBUM
I. Indicaii
Tratamentul pacienilor aduli cu neoplasm bronho-pulmonar altul dect cel cu
celule mici (NSCLC), avansat tratat anterior, pozitiv pentru kinaza limfomului
anaplazic (ALK-pozitiv)
II. Criterii de includere
- diagnostic histopatologic de NSCLC ALK pozitiv confirmat prin testul FISH
i/sau imunohistochimic, efectuat printr-o testare validat;
- vrsta peste 18 ani;
- probe biologice care s permit administrarea medicamentului n condiii de
siguran:
Hb >/= 9 g/dl, leucocite >/= 3.000/mm3, neutrofile >/= 1500/mm3, trombocite
>/= 100.000 mm3;
probe hepatice: bilirubin total </= 1,5 ori valoarea-limit superioar a
normalului (LSN), transaminaze (AST/SGOT, ALT/SGPT) i fosfataz alcalin < 3
ori LSN pentru pacienii fr metastaze hepatice; transaminaze (AST/SGOT,
ALT/SGPT) i fosfataz alcalin < 5 ori LSN dac exist metastaze hepatice;
probe renale: clearance al creatininei > 30 ml/min (sau echivalent de creatinin
seric).
III. Criterii de excludere
- insuficien hepatic sever;
- hipersensibilitate la crizotinib sau la oricare dintre excipieni
IV. Tratament
Doza: 250 mg/de dou ori pe zi administrate continuu (fr pauz)
Reducerea dozei se impune pentru toxicitile hematologice i nonhematologice.
Se pot utiliza dou trepte: 200 mg x 2/zi sau doz unic 250 mg/zi
V. Monitorizarea tratamentului
- Rspunsul terapeutic se va evalua prin metode clinice, imagistice (CT, RMN) i
biochimice, o dat la 3 luni.
- Efectele toxice vor fi urmrite anamnestic, clinic, prin ECG, radiografie
pulmonar, hemoleucogram, probe biochimice hepatice i renale.
VI. ntreruperea tratamentului
- insuficien hepatic sever;

- prelungirea intervalului QTc de gradul 4;


- pneumonit;
- creterea de gradul 2, 3 sau 4 a ALT sau AST concomitent cu creterea de
gradul 2, 3 sau 4 a bilirubinemiei totale;
- a doua recidiv de grad 3 - 4 pentru toxicitatea hematologic
Continuarea tratamentului dup progresie este posibil la decizia medicului
curant.
VII. Prescriptori:
Iniierea se face de ctre medicii din specialitatea oncologie medical.
Continuarea tratamentului se face de ctre medicul oncolog sau pe baza scrisorii
medicale de ctre medicii de familie desemnai.

DCI: RUXOLITINIBUM
I. Indicaie
Mielofibroza primar (cunoscut i sub denumirea de mielofibroz idiopatic
cronic), Mielofibroza secundar: mielofibrozei post-policitemie vera sau posttrombocitemie esenial.
II. Criterii de diagnostic
Mielofibroza primar
Criterii de diagnostic conform clasificrii OMS 2008:
Criterii majore (obligatorii):
- Proliferare megacariocitar i atipie acompaniat fie de fibroz colagenic fie
de fibroz reticulinic
- Excluderea diagnosticului de LGC, SMD, PV i alte neoplazii mieloida
- Prezena JAK2V617 sau a altor markeri clonali sau lipsa evidenierii fibrozei
reactive la nivelul mduvei osoase.
Criterii adiionale (pentru diagnostic e necesar s fie ndeplinite minim 2 criterii
din 4)
- Leucoeritroblastoza
- Creterea nivelului seric al LDH
- Anemie
- Splenomegalie palpabil
Mielofibroza secundar post Policitemie Vera i post Trombocitemie
Esenial
Conform IWG-MRT (International Working Group for Myeloproliferative
Neoplasms Research and Treatment)
Post PV
Criterii necesare (obligatorii):
Diagnostic anterior de PV conform criteriilor OMS
Fibroz de mduv osoas de grad 2 - 3 (pe o scal 0 - 3) sau grad 3 - 4 (pe o
scal 0 - 4)
Criterii adiionale (pentru diagnostic e necesar s fie ndeplinite minim 2 criterii
din 4)
Anemia sau lipsa necesitii flebotomiei n absena terapiei citoreductive
Tablou leucoeritroblastic n sngele periferic
Splenomegalie evolutiv
Prezena a minim unul din trei simptome constituionale: pierdere n greutate,
transpiraii nocturne, febr de origine necunoscut
Post TE

Criterii necesare (obligatorii):


Diagnostic anterior de TE conform criteriilor OMS
Fibroz de mduv osoas de grad 2 - 3 (pe o scal 0 - 3) sau grad 3 - 4 (pe o
scal 0 - 4)
Criterii adiionale (pentru diagnostic e necesar s fie ndeplinite minim 2 criterii
din 5)
Anemia i scderea hemoglobinei fa de nivelul bazal
Tablou leucoeritroblastic n sngele periferic
Splenomegalie evolutiv
Prezena a minim unul din trei simptome constituionale: pierdere n greutate,
transpiraii nocturne, febr de origine necunoscut
Valori crescute ale LDH
III. Criterii de includere (vrsta, sex, parametrii clinico-paraclinici etc.)
Ruxolitinib este indicat pentru tratamentul splenomegaliei sau simptomelor
asociate bolii la pacieni aduli (> 18 ani) cu mielofibroz primar i secundar.
IV. Tratament (doze, condiiile de scdere a dozelor, perioada de tratament)
Doze
Doza iniial
Doza iniial recomandat de Ruxolitinib este de 15 mg de dou ori pe zi, pentru
pacienii cu un numr de trombocite ntre 100000/mm3 i 200000/mm3, i de 20 mg
de dou ori pe zi, pentru pacienii cu un numr de trombocite de peste 200000/mm3.
Exist informaii limitate pentru a recomanda o doz iniial pentru pacieni care
prezint un numr de trombocite ntre 50000/mm3 i < 100000/mm3. Doza iniial
maxim recomandat pentru aceti pacieni este de 5 mg de dou ori pe zi, fiind
necesar precauie la creterea treptat a dozei la aceti pacieni.
Ajustrile dozei
Dozele trebuie crescute treptat pe baza profilului de siguran i eficacitate.
Tratamentul trebuie oprit n cazul unui numr de trombocite sub 50000/mm3 sau al
unui numr absolut de neutrofile sub 500/mm3. Dup revenirea numrului de
trombocite i neutrofile la valori situate peste aceste valori, se poate relua
administrarea dozei la 5 mg de dou ori pe zi i, treptat, se poate crete doza, cu
monitorizarea atent a hemogramei, inclusiv numrarea separat a leucocitelor.
Reducerea dozei trebuie avut n vedere dac numrul de trombocite scade sub
100000/mm3, cu scopul de a evita ntreruperile dozei din cauza trombocitopeniei.
Dac eficacitatea este considerat insuficient, iar numrul de trombocite i
neutrofile adecvat, dozele pot fi crescute cu maximum 5 mg de dou ori pe zi.

Doza iniial nu trebuie crescut n primele patru sptmni de tratament, iar


ulterior la intervale de minimum 2 sptmni.
Doza maxim de Ruxolitinib este de 25 mg de dou ori pe zi
Tratamentul trebuie continuat atta timp ct raportul risc - beneficiu
rmne pozitiv.
Cu toate acestea, tratamentul trebuie ntrerupt dup 6 luni dac nu a existat o
reducere a dimensiunii splinei sau o mbuntire a simptomelor de la nceperea
tratamentului.
Se recomand ca, la pacienii care au demonstrat un anumit grad de ameliorare
clinic, tratamentul cu ruxolitinib s fie ntrerupt definitiv dac acetia menin o
cretere a lungimii splinei de 40% comparativ cu dimensiunea iniial
(echivalentul, n mare, al unei creteri de 25% a volumului splinei) i nu mai
prezint o ameliorare vizibil a simptomelor aferente bolii.
V. Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici i
periodicitate)
nainte de iniierea tratamentului cu Ruxolitinib, trebuie efectuat o hemogram
complet, inclusiv numrarea separat a leucocitelor.
Hemograma complet, inclusiv numrarea separat a leucocitelor, trebuie
monitorizate la fiecare 2 - 4 sptmni pn la stabilizarea dozelor de Ruxolitinib,
apoi conform indicaiilor clinice.
VI. Criterii de excludere din tratament:
Hipersensibilitate la substana activ sau la oricare dintre excipieni.
Sarcina i alptarea.
Dup 6 luni dac nu a existat o reducere a dimensiunii splinei sau o mbuntire
a simptomelor de la nceperea tratamentului.
Dac se menine o cretere a lungimii splinei de 40% comparativ cu dimensiunea
iniial (echivalentul, n mare, al unei creteri de 25% a volumului splinei)
Eec terapeutic, fr ameliorare vizibil a simptomelor aferente bolii.
VII. Prescriptori
Iniierea se face de ctre medicii din specialitile hematologie sau oncologie
medical, dup caz, cu aprobarea comisiei de la nivelul Casei Naionale de
Asigurri de Sntate.
Continuarea tratamentului se face de ctre medicul hematolog sau oncolog, dup
caz, sau pe baza scrisorii medicale de ctre medicii de familie desemnai.

DCI: DABRAFENIBUM
I. Indicaii:
Dabrafenib este indicat ca monoterapie n tratamentul pacienilor aduli cu
melanom inoperabil sau metastatic, pozitiv pentru mutaia BRAF V600.
II. Criterii de includere
- melanom malign avansat local i/sau regional inoperabil sau metastazat
confirmat histologic i testat genetic pentru depistarea mutaiei BRAF V600 E sau
K (prezenta);
- evaluarea extensiei bolii locale, regionale i la distan (imagistic standard)
pentru a certifica ncadrarea n stadiile IIIC sau IV de boal;
- funcie hepatic adecvat
III. Criterii de excludere
- metastaze cerebrale simptomatice (necontrolate terapeutic);
- pacieni n curs de radioterapie sau la mai puin de 2 sptmni de la ncheierea
acesteia;
- sindrom de alungire a intervalului QT;
- interval QT mai mare de 480 msec. (ECG);
- sindrom coronarian acut, angioplastie coronarian sau stenturi cardiovasculare,
aritmii cardiace (altele dect aritmiile sinusale) n ultimele 24 de sptmni nainte
de iniierea tratamentului cu Dabrafenib;
- anomalii funcionale valvulare cardiace (ecografie cardiac) sau metastaze
cardiace;
- pacient nsrcinat sau care alpteaz;
- alergie la excipienii Dabrafenib
IV. Tratament
Evaluare preterapeutic:
- hemoleucogram cu formul, biochimie, ionogram (sodemie, potasemie,
cloremie, calcemie, magnezemie), ECG (QTc);
- evaluare imagistic pentru certificarea stadiilor IIIC i IV (CT de regiune
toracic nativ + substan de contrast i CT abdomen nativ + substan de contrast).
Doze
Doza recomandat de dabrafenib este de 150 mg (dou capsule de 75 mg) de
dou ori pe zi (echivalentul unei doze zilnice totale de 300 mg).
n caz de toxicitate dozele se pot reduce n urmtorul mod:

- prima reducere 100 mg de dou ori pe zi;


- a doua reducere 75 mg de dou ori pe zi;
- a treia reducere 50 mg de dou ori pe zi.
Modificarea dozei n funcie de gradul oricror evenimente adverse (EA)
- Grad 1 sau Grad 2 (tolerabil)
Continuai i monitorizai tratamentul conform indicaiilor clinice.
- Grad 2 (intolerabil) sau Grad 3
ntrerupei tratamentul pn la gradul de toxicitate 0 - 1 i reducei cu un nivel
doza la reluarea acestuia.
- Grad 4
Oprii permanent tratamentul sau ntrerupei-l pn la gradul de toxicitate 0 - 1 i
reducei cu un nivel doza la reluarea acestuia.
* Intensitatea evenimentelor adverse clinice, clasificate conform Criteriilor de
terminologie comun pentru evenimente adverse (CTC-AE) v4.0
V. Monitorizarea tratamentului:
- hemoleucogram cu formul, ionogram (sodemie, potasemie, cloremie,
calcemie, magnezemie), fosfataz alcalin naintea fiecrui ciclu lunar de
tratament;
- ECG (QTc) (dup primele 12 sptmni de tratament i apoi din 12 n 12
sptmni);
- consult dermatologic n sptmna 8 de tratament (pentru depistarea unui nou
melanom sau al altor forme de cancer cutanat) i ulterior control din 12 n 12
sptmni;
- examen imagistic la 6 luni - CT de regiune toracic nativ + substan de
contrast i CT abdomen nativ + substan de contrast
VI. Criterii de ntrerupere a tratamentului
- decesul pacientului;
- progresia obiectiv a bolii (examene imagistice i clinice);
- toxiciti inacceptabile
VII. Prescriptori:
Iniierea se face de ctre medicii din specialitatea oncologie medical.
Continuarea tratamentului se face de ctre medicul oncolog sau pe baza scrisorii
medicale de ctre medicii de familie desemnai.

DCI: ACIDUM IBANDRONICUM


I. Indicaii:
- ACIDUM IBANDRONICUM COMPR. FILM. 50 mg.
Prevenia afectrii osoase (fracturi patologice, complicaii osoase care necesit
radioterapie sau intervenii chirurgicale) la pacienii cu cancer de sn i metastaze
osoase.
- ACIDUM IBANDRONICUM conc. pt. sol. perf. 6 mg/6 ml.
Prevenia afectrii osoase (fracturi patologice, complicaii osoase care necesit
radioterapie sau intervenii chirurgicale) la pacienii cu cancer de sn i metastaze
osoase.
Tratamentul hipercalcemiei induse de tumor cu sau fr metastaze osoase.
II. Doze i mod de administrare:
6 mg. n perfuzie de 250/500 ml. (NaCl 0,9% sau ser glucozat 0,5%) n 15 min.
50 mg p.o. zilnic.
Dozele administrate trebuiesc corelate cu nivelul calciului plasmatic.
Administrarea se efectueaz la intervale de 4 sptmni.
La pacienii cu insuficien renal sever (clearance al creatininei < 30 ml/min)
se reduce doza la 2 mg/h n volum de 500 ml.
III. Contraindicaii:
- Hipocalcemia;
- la pacienii tratai cu bisfosfonai la care s-a raportat osteonecroz (mai ales la
nivelul maxilarelor).
#M6
IV. Prescriptori:
Iniierea se face de ctre medicii din specialitile oncologie medical sau
hematologie, dup caz. Continuarea tratamentului se face de ctre medicul oncolog
sau hematolog, dup caz sau pe baza scrisorii medicale de ctre medicii de familie
desemnai.

SCLEROZA MULTIPL - TRATAMENT IMUNOMODULATOR


Criterii de indicare a tratamentului imunomodulator:
diagnostic de certitudine de SM (SM form clinic definit conform criteriilor
Mc Donald), forma recurent-remisiv sau form secundar progresiv
(aceasta din urm form avnd indicaia nregistrat doar pentru unele dintre
medicamente).
sindromul clinic izolat (CIS) cu modificri IRM caracteristice de SM (ceea ce
presupune excluderea altor afeciuni care se pot manifesta asemntor clinic i
imagistic)
Contraindicaii ale tratamentului imunomodulator:
lipsa criteriilor de certitudine a diagnosticului de SM
SM forma primar-progresiv
tulburri psihiatrice, n special depresia medie sau sever
sarcina n evoluie
intolerana la unul dintre medicamentele imunomodulatoare
alte afeciuni: afeciuni hematologice grave, afeciuni hepatice grave, neoplazii
Eecul terapeutic la o form de tratament imunomodulator este definit cnd
sub tratament un pacient face 2 sau 3 recderi n 6 luni sau cel puin 4
recderi ntr-un an.
Urmrirea evoluiei sub tratament a pacienilor cu S.M. aflai sub o form de
tratament imunomodulator este recomandabil a se face prin:
- examen clinic o dat la 3 luni (sau ori de cte ori evoluia clinic o impune)
- evaluarea scorului EDSS anual (sau ori de cte ori evoluia clinic o impune)
- evidena anual a numrului de recderi clinice
- examen IRM cerebral anual (cel puin n primii 2 ani de tratament, apoi doar
atunci cnd exist argumente medicale care s justifice indicaia)
Eecul tratamentului imunomodulator const n:
prezena a 4 sau mai multe pusee pe an (v. definiia de mai sus a eecului
terapeutic)
progresia continu a bolii
reacii adverse severe
n aceste condiii se iau n considerare:
ntreruperea tratamentului imunomodulator
schimbarea medicamentului imunomodulator
asocierea altor medicamente simptomatice
asocierea corticoterapiei de scurt durat
administrarea unui medicament imunosupresor.

Medicamentele utilizate pentru tratament imunomodulator sunt:


interferon beta 1a (REBIF) cu administrare s.c. 3 doze/sptmn (doze de 22
sau 44 micrograme per doz; se recomand iniierea cu doza de 22 micrograme i
ulterior continuarea cu 44 micrograme)
interferon beta 1 a (AVONEX) cu administrare i.m. o doz/sptmn (doz
de 30 micrograme per doz)
interferon beta 1 b (BETAFERON) cu administrare s.c. o doz la 2 zile (doz
de 8 milioane UI per doz)
glatiramer acetat (COPAXONE) cu administrare s.c. o doz zilnic (doz de
20 mg per doz)
INDICAII ALE TRATAMENTULUI IMUNOMODULATOR:
1. Sindromul clinic izolat:
BETAFERON sau AVONEX n raport cu compliana pacientului
2. SM forma clinic definit cu recderi i remisiuni cu scor EDSS la iniierea
tratamentului ntre 0 - 5.5
oricare dintre cele 4 preparate de mai sus, n funcie de compliana pacientului
i dinamica bolii
n cazul interferonului beta 1a, dac pacientul pn la iniierea tratamentului a
avut recderi mai frecvente sau agravare clinic evident n ultimii 1 - 2 ani, se
prefer interferonul beta cu administrare n doze mai mari i mai frecvente,
respectiv REBIF sau BETAFERON
3. n forma secundar progresiv cu scor EDSS de pn la 6.5, singurul
preparat nregistrat i aprobat este produsul interferon beta 1 b (BETAFERON)
4. n formele progresive cu recderi este indicat i preparatul REBIF
(interferon beta 1 a n doza de 44 micrograme s.c de 3 ori pe sptmn)
NATALIZUMAB
Este indicat n cazul n care un pacient aflat deja sub unul din tratamentele de
mai sus are o agravare clinic evident corelat cu scderea responsivitii sau la
pacienii cu forme severe de la nceput, NU raportat la scorul EDSS ci la dinamica
bolii (adic cel puin 2 sau mai multe pusee care produc invaliditate ntr-un an i cu
una sau mai multe leziuni hipercaptante de gadolinium la IRM cranian sau o
cretere semnificativ a ncrcrii leziunilor T2 comparativ cu o IRM cranian
recent) - n concordan cu criteriile EMEA.
Mod de administrare:
300 mg n piv la interval de 4 sptmni
Precauii i contraindicaii:
excluderea leucoencefalopatiei multifocale progresive
excluderea altor infecii produse de germeni condiionat patogeni
hipersensibilitatea la NATALIZUMAB

tratament anterior sau simultan cu alte imunosupresoare


boli hepatice preexistente
sarcina i alptarea
Pe durata tratamentului pacientului trebuie monitorizat clinic, biologic i
imagistic pentru depistarea precoce a reaciilor adverse grave:
- leucoencefalopatie multifocal progresiv
- infecii n special cu germeni condiionat patogeni
- insuficien hepatic
- reacii de hipersensibilitate
n oricare dintre aceste situaii tratamentul trebuie ntrerupt de urgen

DCI: ABIRATERONUM
I. Indicaia terapeutic
n asociere cu prednison sau prednisolon n tratamentul neoplasmului de prostat
metastatic rezistent la castrare, la brbaii aduli a cror boal a evoluat n timpul
sau dup administrarea unei scheme chimioterapeutice pe baz de docetaxel
II. Criterii de includere n tratament
- adenocarcinom metastatic al prostatei, confirmat histopatologic;
- tratament anterior cu docetaxel pentru aceast indicaie;
- boal progresiv n timpul sau dup finalizarea tratamentului cu docetaxel,
definit astfel:
criterii PCWG (Prostate Cancer Working Group): dou creteri consecutive ale
valorii PSA i/sau
boal progresiv evident imagistic la nivelul esutului moale sau osos, cu sau
fr progresie pe baza creterii PSA;
- deprivare androgenic - testosteron seric de 50 ng per dl sau mai puin (</= 2.0
nmol per litru);
- funcii medular hematoformatoare, hepatic i renal adecvate, inclusiv nivel
de minimum 3 g/dl pentru albumin seric
III. Criterii de excludere
- valori ale transaminazelor mai mari de 2,5 ori limita superioar a valorilor
normale (iar pentru pacienii care prezint determinri secundare hepatice, mai mari
de 5 ori fa de limita superioar a valorilor normale);
- insuficien hepatic sever, insuficien renal sever;
- hepatit viral activ sau simptomatic;
- hipertensiune arterial necontrolabil;
- istoric de disfuncie adrenal sau hipofizar;
- hipersensibilitate la substana activ sau la oricare dintre excipieni
IV. Tratament
Doze
Doza recomandat este de 1.000 mg ca doz unic zilnic (patru comprimate de
250 mg).
- Se asociaz doze mici de prednison sau prednisolon - 10 mg pe zi.
- Castrarea medical cu analogi LHRH trebuie continuat n timpul tratamentului
cu abirateronum.

- NU se administreaz cu alimente (prezena acestora crete expunerea sistemic


la abirateron).
- Se administreaz la cel puin dou ore dup mas i nu trebuie consumate
alimente cel puin o or dup administrarea tratamentului.
- Comprimatele se nghit ntregi, cu ap.
- O doz omis nu se reia, tratamentul continu n ziua urmtoare, cu doza
uzual zilnic.
- ntreruperea corticoterapiei trebuie efectuat lent, scznd doza progresiv.
- n cazul unor situaii de stres neobinuit, poate fi indicat creterea dozei de
corticosteroizi nainte, n timpul i dup situaia stresant.
V. Monitorizarea tratamentului:
nainte de iniierea tratamentului:
- hemoleucogram cu formul leucocitar;
- transaminaze serice (GOT, GPT);
- alte analize de biochimie (creatinin; uree; glicemie; ionogram seric potasiu, sodiu, clor, calciu, magneziu; proteine serice; fosfataz alcalin etc.);
- PSA
- examen sumar de urin;
- evaluare cardiologic (inclusiv EKG i ecocardiografie);
- evaluare imagistic (de exemplu: CT torace, abdomen i pelvis, RMN,
scintigrafie osoas - dac nu au fost efectuate n ultimele 3 luni)
La fiecare 2 sptmni:
- transaminazele serice - n primele 3 luni de tratament
Lunar:
- transaminaze serice (ncepnd cu luna 4);
- tensiunea arterial;
- potasemia seric (ionogram seric);
- evaluarea reteniei hidrosaline (efect secundar de tip mineralocorticoid);
- glicemia seric
La fiecare 3 luni:
- testosteron (doar pentru pacienii aflai n tratament concomitent cu analog
LHRH care nu au fost castrai chirurgical);
- PSA;
- evaluare imagistic (Ex CT torace, abdomen i pelvis, RMN)

La fiecare 6 luni:
- Scintigrafie osoas
VI. Criterii pentru ntreruperea tratamentului cu Abirateronum
a) cel puin 2 din cele 3 criterii de progresie:
- Progresie radiologic, pe baza examenului CT sau RMN sau a scintigrafiei
osoase
apariia a minimum 2 leziuni noi, osoase, la scintigrafia efectuat la 6 luni de la
iniierea tratamentului cu abirateronum;
progresia la nivelul ganglionilor limfatici/alte leziuni de pri moi va fi n
conformitate cu criteriile RECIST modificate pentru adenopatii - care trebuia s
aib minimum 15 mm n axul scurt pentru a putea fi considerat leziune-int
(msurabil); trebuie dovedit o cretere cu minimum 20% a sumei diametrelor
scurte (dar nu n primele 12 sptmni de la iniierea tratamentului) sau apariia
unor leziuni noi;
- Progresie clinic (simptomatologie evident care atest evoluia bolii): fractur
pe os patologic, creterea intensitii durerii (creterea dozei de opioid sau
obiectivarea printr-o scal numeric: VPI, BPI-SF etc.), compresiune medular,
necesitatea iradierii paleative sau a tratamentului chirurgical paleativ pentru
metastaze osoase, necesitatea creterii dozei de corticoterapie pentru combaterea
efectelor toxice etc.
- Progresia valorii PSA: cretere confirmat cu 25% fa de valoarea iniial a
pacientului
b) efecte secundare (toxice) nerecuperate;
c) decizia medicului;
d) dorina pacientului de a ntrerupe tratamentul
VII. Prescriptori:
Iniierea se face de ctre medicii din specialitatea oncologie medical.
Continuarea tratamentului se face de ctre medicul oncolog sau pe baza scrisorii
medicale de ctre medicii de familie desemnai.

DCI: FULVESTRANTUM
Definiia afeciunii: _
|_| Cancer mamar avansat
Stadializarea afeciunii: _
|_| Stadiul avansat loco-regional sau metastazat (stadiile III i IV)
I. Criterii de includere (vrst, sex, parametrii clinico-paraclinici etc.):
|_| vrsta, sex: femei n post-menopauz;
_
|_| parametrii clinico-paraclinici:
- tumori cu receptori pentru estrogeni prezeni;
- cancer mamar avansat loco-regional sau metastazat, n caz de recidiv survenit n timpul sau
dup terapia antiestrogenic adjuvant sau n caz de evoluie sub tratament cu un antiestrogenic.
II. Tratament (doze, condiiile de scdere a dozelor, perioada de tratament):
_
|_| doza: 250 mg administrat la intervale de 1 lun, intramuscular lent, n
muchiul fesier;
_
|_| scderea dozelor: NU ESTE APLICABIL;
_
|_| perioada de tratament: pn la progresia bolii.
III. Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici i periodicitate)
_
|_| parametrii clinico-paraclinici:
- examen fizic,
- examene de laborator ale sngelui
- imagistica (Rx, echo sau CT) _
|_| periodicitate: evaluarea rspunsului la interval de 3 luni
Criterii de excludere din tratament: _
|_| Reacii adverse: nu este cazul, dar criteriu de excludere poate fi oricare dintre urmtoarele
contraindicaii pentru fulvestrant:
_
|_| Contraindicaii:
paciente cu hipersensibilitate cunoscut la substana activ sau la oricare dintre excipieni;
pe perioada sarcinii i alptrii;
n caz de insuficien hepatic sever. _
|_| Co-morbiditi: insuficien hepatic sever. _
|_| Non-compliant nu este aplicabil
IV. Reluare tratament (condiii) - NU ESTE APLICABIL
V. Prescriptori: medici specialiti oncologie medical

DCI: BEVACIZUMABUM
I. Definiia afeciunii
- cancer colorectal
- cancer mamar
II. Stadializarea afeciunii: metastatic
III. Criterii de includere (vrst, sex, parametrii clinico-paraclinici etc.)
1. Cancer colorectal:
a) pacieni cu sau fr tratament anterior pentru stadiul metastatic;
b) vrsta > 18 ani
c) funcie hepatic, renal i cardiovascular n limite normale
2. Cancer mamar:
a) Cancer mamar documentat citologic/histopatologic
b) Stadiu metastatic documentat imagistic
c) Vrsta > 18 ani
IV. Tratament (doze, condiiile de scdere a dozelor, perioada de tratament)
1. Cancer colorectal:
a) 5 mg/kgc, sau 10 mg/kgc administrat o dat la dou sptmni sau 7,5 mg/kgc
administrat o dat la 3 sptmni, n combinaie cu chimioterapia specific;
b) se recomand ca tratamentul s se continue pn la progresia bolii sau
toxicitate inacceptabil, chiar dac citostaticele la care s-a asociat au fost oprite
(ex.: rspuns complet, reacii adverse specifice citostaticelor)
2. Cancer mamar
a) Schema terapeutic recomandat: paclitaxel + bevacizumab, tratament de
prim linie
b) Doza de Avastin este de 10 mg/kg, administrat o dat la fiecare 2 sptmni
sau 15 mg/kg, administrat o dat la fiecare 3 sptmni, sub form de perfuzie i.v.
c) Paclitaxel: 175 mg/mp la 3 sptmni sau 80 mg/mp/sptmn
V. Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici i
periodicitate)
- Rspunsul terapeutic se va evalua prin metode imagistice la interval de 3 luni.
n caz de progresie se ntrerupe tratamentul.
- Se recomand monitorizarea tensiunii arteriale n timpul tratamentului.
- Se recomand monitorizarea proteinuriei cu ajutorul testrii urinei prin metoda
dipstick-urilor, nainte de nceperea tratamentului i n timpul tratamentului.
Tratamentul trebuie ntrerupt definitiv la pacienii la care apare proteinurie de grad
4 (sindrom nefrotic).

VI. Criterii de excludere din tratament:


- intervenie chirurgical major n ultimele 28 de zile
- metastaze cerebrale
Tratamentul se oprete n caz de progresie a bolii sau instalare de efecte
secundare severe:
- perforaie gastro-intestinal
- fistul TE (traheoesofagian) sau orice fistul de grad 4
- evenimente tromboembolice arteriale
- embolism pulmonar, care pune n pericol viaa (Gradul 4), iar pacienii cu
embolism pulmonar de Grad </= 3 trebuie atent monitorizai.
VII. Reluare tratament (condiii) - doar pentru afeciunile n care exist
prescriere pe o durat de timp limitat (ex. Hepatita cronic viral): nu se
aplic.
VIII. Prescriptori: medici specialiti oncologie medical.
I. Definiia afeciunii
Avastin n asociere cu chimioterapie cu sruri de platin, este indicat pentru
tratamentul de linia nti al pacienilor cu cancer pulmonar non-microcelular
(NSCLC), avansat inoperabil, metastatic sau recurent, excluznd tipul histologic cu
celule predominant scuamoase.
II. Stadializarea afeciunii
- NSCLC avansat inoperabil, metastatic sau recurent
III. Criterii de includere:
- NSCLC avansat inoperabil, metastatic sau recurent.
- Vrsta > 18 ani, status de performan ECOG 0-1.
- Alt histologie dect cea cu celule scuamoase.
- Tensiune arterial bine controlat (< 150/100 mmHg).
IV. Tratament (doze, condiiile de scdere a dozelor, perioada de tratament)
- Doza recomandat de Avastin este de 7,5 mg/kg sau 15 mg/kg greutate
corporal, administrat o dat la fiecare 3 sptmni, sub form de perfuzie
intravenoas, n asociere cu chimioterapia bazat pe sruri de platin.
- Tratamentul cu Avastin se va continua pn la primele semne de progresie a
bolii sau toxicitate inacceptabil.
V. Monitorizarea tratamentului:

- Pacienii vor fi urmrii imagistic la interval de 3 luni. n caz de progresie


tumoral tratamentul va fi ntrerupt.
VI. Criterii de excludere din tratament:
- Femei nsrcinate.
- Hipersensibilitate la substana activ sau la oricare dintre excipieni.
- Hipersensibilitate la medicamentele obinute pe celulele ovariene de hamster
chinezesc (CHO) sau la ali anticorpi recombinani umani sau umanizai.
- Terapie anticoagulant recent (INR > 1.5)
- Istoric de hemoptizie (>/= 1/2 linguria de snge rou per episod)
- Boala cardiovascular semnificativ clinic.
- Metastaze cerebrale netratate.
VII. Prescriptori: medici specialiti oncologie medical
I. Definiia afeciunii
- cancer colorectal
II. Stadializarea afeciunii
- stadiul metastatic
III. Criterii de includere (vrst, sex, parametrii clinico-paraclinici etc.)
- pacieni netratai anterior pentru stadiul metastatic;
- vrsta > 18 ani
- funcie hepatic, renal i cardiovascular n limite normale
IV. Tratament (doze, condiiile de scdere a dozelor, perioada de tratament)
- 5 mg/kgc, la dou sptmni sau 7,5 mg/kgc, la 3 sptmni, n combinaie cu
chimioterapia specific;
- doza de bevacizumab nu se reduce;
- pn la progresia bolii, chiar dac citostaticele la care s-a asociat au fost oprite
(ex.: rspuns complet, reacii adverse specifice citostaticelor)
V. Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici i
periodicitate)
- tensiunea arterial (nainte i dup fiecare administrare, + zilnic)
- proteinuria (nainte i dup fiecare administrare);
- funcia hepatic (lunar);
- investigaii imagistice: eco, CT la 2 - 3 luni sau n funcie de semnele clinice de
evoluie.

VI. Criterii de excludere din tratament:


Reacii adverse: perforaie intestinal, proteinurie (peste scor ++), tromboza
arterial sau venoas;
Co-morbiditi: antecedente cardiovasculare (de exemplu IMA, AVC, HTA
necontrolat)
Non-responder: lipsa oricrui rspuns terapeutic dup trei luni de tratament;
Non-compliant: pacientul nu se prezint la tratament sau refuz deliberat
continuarea tratamentului.
VII. Reluare tratament (condiii) - tratamentul cu bevacizumab trebuie ntrerupt temporar n cazul a) apariiei unei
tromboze venoase sau b) pentru metastazectomie.
a) dup remisiune, prin instituirea terapiei anticoagulante, tratamentul cu
bevacizumab se poate relua monitorizndu-se INR;
b) terapia cu bevacizumab se poate relua la 28 de zile de la intervenia
chirurgical.
VIII. Prescriptori
- medici specialiti oncologie medical.
I. Definiia afeciunii
- cancer renal
II. Stadializarea afeciunii
- stadiul metastatic
III. Criterii de includere (vrst, sex, parametrii clinico-paraclinici etc.)
- pacieni netratai anterior pentru stadiul metastatic;
- risc sczut sau mediu (criterii Motzer);
- vrsta > 18 ani;
- funcie hepatic, renal i cardiovascular n limite normale.
IV. Tratament (doze, condiiile de scdere a dozelor, perioada de tratament)
- 10 mg/kgc, q2w, n combinaie cu interferon alfa;
- doza de bevacizumab nu se reduce;
- pn la progresia bolii chiar dac interferonul la care s-a asociat a fost oprit
(ex.: rspuns complet, reacii adverse specifice interferon-alfa).

V. Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici i


periodicitate)
- tensiunea arterial (nainte i dup fiecare administrare, + zilnic)
- proteinuria (nainte i dup fiecare administrare);
- funcia hepatic (lunar);
- investigaii imagistice: eco, CT la 2 - 3 luni sau n funcie de semnele clinice de
evoluie
VI. Criterii de excludere din tratament:
Reacii adverse: perforaie intestinal, proteinurie (peste scor ++), tromboza
arterial sau venoas;
Co-morbiditi: antecedente cardiovasculare (IMA, AVC, HTA necontrolat)
Non-responder: lipsa oricrui rspuns terapeutic dup trei luni de tratament;
Non-compliant: pacientul nu se prezint la tratament sau refuz deliberat
continuarea tratamentului.
VII. Reluare tratament (condiii) - tratamentul cu bevacizumab trebuie ntrerupt temporar n cazul a) apariiei unei
tromboze venoase
a) dup remisiune, prin instituirea terapiei anticoagulante, tratamentul cu
bevacizumab se poate relua monitorizndu-se INR;
VIII. Prescriptori
- medici specialiti oncologie medical.

ACIDUM PAMIDRONICUM
A. ONCOLOGIE
I. Indicaii:
Metastaze osoase consecutive cancerului de sn.
Tratament de ntreinere n hipercalcemia din cancerele refractare la terapia
antineoplazic.
Mielomul multiplu.
II. Doze i mod de administrare:
60 - 90 mg. n perfuzie de 250/500 ml. (NaCl 0,9% sau ser glucozat 0,5%) n 2 4 ore.
Dozele administrate trebuie corelate cu nivelul calciului plasmatic.
Administrarea se efectueaz la intervale de 4 sptmni.
Nu este indicat la pacienii cu insuficien renal sever (clearance al creatininei
< 30 ml/min).
III. Contraindicaii:
- Hipocalcemia;
- la pacienii tratai cu bisfosfonai la care s-a raportat osteonecroz (mai ales la
nivelul maxilarelor).
IV. Prescriptori: medici din specialitatea oncologie medical; hematologie.
B. OSTEOGENEZA IMPERFECT
I. Definiia afeciunii
Osteogeneza imperfect este o boal genetic care apare n statisticele mondiale
cu o inciden de 2 cazuri la 20,000 de noi nscui vii.
n Romnia nu exist o statistic privind incidena acestei boli, dar din datele
existente n Clinicile de Ortopedie numrul cazurilor noi pe an este n jur de 50.
Poate corelaia cu statisticile Clinicilor de Pediatrie s reflecte date mai apropiate
de realitate.
II. Stadializarea afeciunii
n literatur sunt descrise VIII tipuri de osteogenez imperfect, de diferite
graviti, de la forme inaparente clinic la forme letale n mica copilrie. Aceste
diferite tipuri au n comun o alterare a calitii sau/i cantitii de colagent de tip I,
cu scderea important a mineralizrii osoase i predispoziie la fracturi multiple.

III. Tratamentul este complex i de preferin multidisciplinar (pediatru,


ortoped, recuperator) i i propune:
- s creasc rezistena mecanic a oaselor,
- s previn apariia fracturilor,
- s vindece fracturile existente i s corijeze diformitile osoase,
- s menin mobilitatea.
Mijloacele terapeutice sunt:
- fizioterapia, care i propune s ntreasc musculatura i s mbunteasc
mobilitatea, prin mijloace blnde, micornd riscul de fractur;
- ortezarea, cu atele, crje etc. ca i modificarea mediului n care locuiete
pacientul, pentru a-i asigura o ct mai mare autonomie;
- bisphosphonai, care prin mpiedicarea rezorbiei osoase mresc masa osoas i
reduc incidena fracturilor;
- chirurgia, care trateaz fracturile i corecteaz diformitile
IV. Tratamentul cu Bisphosphonai
Cel mai utilizat este Acidum Pamidronicum, n administrare ciclic
Criterii de includere:
- dureri osoase necesitnd administrarea regulat de antalgice,
- fracturi recurente i/sau tasri vertebrale
- diformiti osoase severe,
- reducerea mobilitii, utilizarea scaunului rulant,
- hipercalciurie semnificativ
Criterii de excludere:
- insuficien renal,
- sarcin
- deficien de vit. D - tratamentul poate fi utilizat numai dup corectarea
deficienei de Vit. D.
Dozaj:
- copii sub 2 ani, 0,5 mg/kg/zi, 3 zile consecutiv, la interval de 3 - 4 luni, timp de
2 - 4 ani,
- copii peste 2 ani, 1 mg/kg/zi, 3 zile consecutiv, la interval de 3 - 4 luni, timp de
2 - 4 ani,
- aduli, 60 mg, 1 dat la 2 sptmni, timp de 6 sptmni, doza total 180 mg,
se repet dup 6 luni.

Monitorizarea se face pe baza:


- DEXA coloan i old, efectuat la nceputul tratamentului i apoi anual,
- radiografie AP i Profil de coloan, efectuat la nceputul tratamentului i apoi
la 6 luni,
- evoluie clinic - dac remiterea simptomatologiei nu se menine pe toat
durata dintre ciclurile de administrare, se poate relua mai repede administrarea, la
copii doza nedepind 12 mg/zi/an.
V. Prescriptori
Medicul specialist ortoped iniiaz tratamentul care poate fi continuat de ctre
medicul de familie pe baz de scrisoare medical, n doza i durata indicat de
specialist.

ACIDUM ZOLEDRONICUM
I. Indicaii:
Prevenirea manifestrilor osoase (fracturi patologice, compresie spinal, iradiere
sau chirurgie osoas sau hipercalcemie indus de tumori) la pacieni cu tumori
maligne avansate, cu implicare osoas.
Tratamentul hipercalcemiei induse de tumori.
II. Doze i mod de administrare:
4 mg n perfuzie de 250/500 ml. (NaCl 0,9% sau ser glucozat 0,5%) n 15 minute
Dozele administrate trebuie corelate cu nivelul calciului plasmatic.
Administrarea se efectueaz la intervale de 4 sptmni.
Nu este indicat la pacienii cu insuficien renal sever (clearance al creatininei
< 30 ml/min)
III. Contraindicaii:
- Hipocalcemia;
- la pacienii tratai cu bisfosfonai la care s-a raportat osteonecroz (mai ales la
nivelul maxilarelor).
IV. Prescriptori: medici din specialitatea oncologie medical; hematologie

DCI: IMATINIBUM
1. PRESCRIEREA I MONITORIZAREA TRATAMENTULUI N PATOLOGIILE HEMATOLOGICE
I. INDICAII
Pacieni aduli i copii i adolesceni diagnosticai recent cu leucemie granulocitar (mieloid) cronic
(LGC/LMC) cu cromozom Philadelphia (Bcr-Abl) pozitiv (Ph+) la care transplantul de mduv osoas nu este
considerat un tratament de prim linie. - TERAPIE DE PRIM LINIE
Pacieni aduli i copii i adolesceni cu LGC Ph+ n faz cronic dup eecul tratamentului cu alfa-interferon
sau n faza accelerat sau n criz blastic.
Pacieni aduli i copii i adolesceni diagnosticai recent cu leucemie limfoblastic acut cu cromozom
Philadelphia pozitiv (LLA Ph+), asociat cu chimioterapie. - TERAPIE DE PRIMA LINIE
Pacieni aduli cu LLA Ph+ recidivant sau refractar, n monoterapie
Pacieni aduli cu boli mielodisplazice/mieloproliferative (MDS/MPD) asociate recombinrilor genei
receptorului factorului de cretere derivat din trombocit (FCDP-R).
Pacieni aduli cu sindrom hipereozinofilic avansat (SHE) i/sau leucemie eozinofilic cronic (LEC) cu
recombinare a FIP1L1-FCDP-R.
II. DOZE
1. LMC faza cronic - Imatinib 400 mg/zi
2. LMC faza accelerat i criza blastic - Imatinib 600 mg/zi
3. Leucemie limfoblastic acut cu cromozom Philadelphia pozitiv (LLA Ph+)
- Imatinib 600 mg/zi
4. Boli mielodisplazice/mieloproliferative (MDS/MPD) - Imatinib 400 mg/zi
5. sindrom hipereozinofilic avansat (SHE) i/sau leucemie eozinofilic cronic (LEC) cu recombinare a FIP1L1FCDP-R. - Imatinib 100 mg/zi ; O cretere a dozei de la 100 mg la 400 mg poate fi avut n vedere n absena
reaciilor adverse dac evalurile demonstreaz un rspuns insuficient la tratament.

III. MODALITI DE PRESCRIERE


Pentru pacienii nou diagnosticai tratamentul se iniiaz cu oricare dintre medicamentele corespunztoare DCI
Imatinibum care au aceast indicaie, medicul prezentnd pacientului cea mai bun opiune att din punct de vedere
medical, ct i financiar;
n cazul iniierii tratamentului cu medicamente generice la pacienii nou diagnosticai, switch-ul terapeutic cu
un alt medicament generic nu se va realiza mai devreme de 3 luni de tratament cu medicamentul iniial;
Aceste recomandri sunt valabile pentru toate indicaiile DCI Imatinibum, mai jos fiind individualizate n
funcie de patologie.
Modaliti de prescriere n funcie de patologie
LGC/LMC
se prescrie medicamentul inovator pentru pacieni aduli diagnosticai recent cu leucemie granulocitar
(mieloid) cronic (LGC/LMC) cu cromozom Philadelphia (Bcr-Abl) pozitiv (Ph+) la care transplantul de mduv
osoas nu este considerat un tratament de prim linie (iniiere i continuare)
se prescrie medicamentul inovator pentru pacieni aduli cu LGC Ph+ n faz cronic dup eecul tratamentului
cu alfa-interferon sau n faza accelerate (iniiere i continuare)
se prescrie medicamentul generic pentru celelalte cazuri, corespunztor indicaiilor din RCP, n acord cu
recomandrile anterioare.
pentru pacienii pediatrici la care tratamentul a fost iniiat cu medicamentul inovator, se realizeaz switch-ul
terapeutic cu medicamentele generice n acord cu recomandrile anterioare.
LLA

Pentru pacienii nou diagnosticai tratamentul se iniiaz cu oricare dintre medicamentele corespunztoare DCI
Imatinibum care au aceast indicaie, medicul prezentnd pacientului cea mai bun opiune att din punct de vedere
medical, ct i financiar;
n cazul iniierii tratamentului cu medicamente generice la pacienii nou diagnosticai, switch-ul terapeutic cu
un alt medicament generic nu se va realiza mai devreme de 3 luni de tratament cu medicamentul iniial;
Boli mielodisplazice/mieloproliferative (MDS/MPD) asociate recombinrilor genei receptorului factorului
de cretere derivat din trombocit (FCDP-R)
Pentru pacienii nou diagnosticai tratamentul se iniiaz cu oricare dintre medicamentele corespunztoare DCI
Imatinibum care au aceast indicaie, medicul prezentnd pacientului cea mai bun opiune att din punct de vedere
medical, ct i financiar;
n cazul iniierii tratamentului cu medicamente generice la pacienii nou diagnosticai, switch-ul terapeutic cu un
alt medicament generic nu se va realiza mai devreme de 3 luni de tratament cu medicamentul iniial;
Sindrom hipereozinofilic avansat (SHE) i/sau leucemie eozinofilic cronic (LEC) cu recombinare a
FIP1L1-FCDP-R
Pentru pacienii nou diagnosticai tratamentul se iniiaz cu oricare dintre medicamentele corespunztoare DCI
Imatinibum care au aceast indicaie, medicul prezentnd pacientului cea mai bun opiune att din punct de vedere
medical, ct i financiar;
n cazul iniierii tratamentului cu medicamente generice la pacienii nou diagnosticai, switch-ul terapeutic cu
un alt medicament generic nu se va realiza mai devreme de 3 luni de tratament cu medicamentul iniial;
Urmrire tratament - conduita terapeutic n funcie de rspuns
Definirea rspunsului la terapia de prim linie cu inhibitori de tirozin-kinaza n LMC faza cronic (conform
recomandrilor ELN 2009, ghidului ESMO 2012)
|
|
|
|

______________________________________________________________________________
| Rspuns optim
| Atenionare | Eec terapeutic |
| Se continu tratamentul| monitorizare atent, | modificarea terapiei |
|
| unii pacieni pot
| - terapie de linia
|
|
| beneficia de
| a II-a
|

|
|
| schimbarea terapiei -|
|
|
|
| terapie de linia
|
|
|
|
| a II-a
|
|
|_______|________________________|______________________|______________________|
| 3 luni| Ph+ </= 95%, sau BCR- |
| Ph+ > 95%, or BCR-ABL|
|
| ABL < 10%
|
| > 10%
|
|_______|________________________|______________________|______________________|
| 6 luni| Ph+ </= 35%, or BCR-ABL| Ph+ 35% - 65%
| Ph+ > 65%, or BCR-ABL|
|
| < 10%
|
| > 10%
|
|_______|________________________|______________________|______________________|
| 12
| Ph+ 0, or BCR-ABL </= |
| Ph+ >/= 1%, or BCR- |
| luni | 1%
|
| ABL > 1%
|
|_______|________________________|______________________|______________________|
| Orice |
| Pierderea remisiunii | Pierderea rspunsului|
| moment|
| moleculare majore
| hematologic complet, |
|
|
|
| pierderea remisiunii |
|
|
|
| citogenetice
|
|
|
|
| complete, mutaii
|
|_______|________________________|______________________|______________________|

IV. Prescriptori: iniierea se face de ctre medicii din specialitile hematologie sau oncologie medical, dup
caz. Continuarea tratamentului se face de ctre medicul hematolog sau oncolog, dup caz sau pe baza scrisorii
medicale de ctre medicii de familie desemnai.
2. PRESCRIEREA I MONITORIZAREA TRATAMENTULUI N TUMORILE SOLIDE
I. Indicaii
1. Tratamentul pacienilor aduli cu tumori stromale gastrointestinale (GIST) maligne inoperabile i/sau
metastatice cu Kit (CD 117) pozitiv.
2. Tratamentul adjuvant al pacienilor aduli cu risc semnificativ de recidiv n urma rezeciei tumorilor GIST cu
Kit (CD117) pozitiv. Pacienilor cu risc mic sau foarte mic de recidiv nu trebuie s li se administreze tratament
adjuvant.

3. Tratamentul pacienilor aduli cu protuberane dermatofibrosarcomatoase (PDFS) inoperabile i pacienilor


aduli cu PDFS recidivante i/sau metastatice, care nu sunt eligibili pentru tratamentul chirurgical.
II. Criterii de includere
Boala extins (avansat loco-regional sau metastatic)
Boala localizat (operabil)
Tumori stromale gastro-intestinale inoperabile i/sau metastatice kit (CD117+) pozitive
Tumori stromale gastro-intestinale operabile radical cu risc crescut de recidiv/metastazare
- Dimensiune peste 3 cm, index mitotic crescut, localizare extragastric, marginile chirurgicale microscopic
pozitive sau ruptur tumoral spontan sau n cursul interveniei
Vrsta peste 18 ani
Indice de performan ECOG 0-2
Probe biologice care s permit administrarea tratamentului n condiii de siguran:
- Hb > 9 g/dl, Le > 3000/mm3, N > 1500/mm3, Tr > 100000/mm3
- Probe hepatice: bilirubina total < 1,5 ori limita superioar a normalului (LSN), transaminaza (AST/SGOT,
ALT/SGPT) i fosfataza alcalin < 3 ori LSN pentru pacienii fr metastaze hepatice; transaminaza (AST/SGOT i
ALT/SGPT) i fosfataza alcalin < 5 ori LSN dac exist metastaze hepatice
- Probe renale: clearance al creatininei > 45 ml/min (sau echivalent de creatinin seric)
III. Criterii de excludere:
Reacii adverse grave determinate de tratament, care fac imposibil continuarea acestuia
Boala progresiv
Necompliana pacientului
IV. Modalitatea de administrare:
Doza zilnic recomandat: 400 mg. n cazuri refractare, doza de Imatinib va fi crescut la 800 mg sau se va
trece la terapie cu sunitinib
Pentru dermatofibrosarcom protuberans doza recomandat de imatinib este de 800 mg pe zi (n dou prize de
400 mg)

n studiile clinice efectuate la pacienii cu GIST sau dermatofibrosarcom protuberans, recidivate i/sau
metastatice tratamentul a fost continuat pn la progresia bolii
Pentru tratamentul adjuvant al cazurilor de GIST operate cu risc de recidiva, durata tratamentului cu imatinib
este de 36 luni.
V. Monitorizarea rspunsului la tratament:
Evaluarea eficacitii va fi efectuat prin explorri imagistice la 3 luni. La majoritatea pacienilor activitatea
antitumoral se evideniaz prin scderea dimensiunilor tumorii, dar la unii pacieni se pot observa doar modificri
ale densitii tumorale evideniate prin tomografie computerizat (TC), sau aceste modificri pot precede o scdere
ntrziat a dimensiunilor tumorale. De aceea, att dimensiunile tumorale ct i densitatea tumoral evideniate prin
TC, sau modificrile persistente, evideniate prin IRM, trebuie s fie considerate ca fiind criterii pentru rspunsul
tumoral. Explorarea FDG-PET s-a dovedit a fi foarte sensibil n cazul evalurii precoce a rspunsului tumoral i
poate fi util n cazurile incerte.
VI. Reluare tratament (condiii): N/A
VII. Modaliti de prescriere:
Pentru pacienii nou diagnosticai tratamentul se iniiaz cu oricare dintre medicamentele corespunztoare DCI
Imatinibum care au aceast indicaie, medicul prezentnd pacientului cea mai bun opiune att din punct de vedere
medical, ct i financiar;
n cazul iniierii tratamentului cu medicamente generice la pacienii nou diagnosticai, switch-ul terapeutic cu
un alt medicament generic nu se va realiza mai devreme de 3 luni de tratament cu medicamentul iniial;
VIII. Prescriptori: iniierea se face de ctre medicii din specialitatea oncologie medical. Continuarea
tratamentului se face de ctre medicul oncolog sau pe baza scrisorii medicale de ctre medicii de familie desemnai
Oprirea tratamentului trebuie raportat la CNAS n termen de maxim 10 zile de ctre medicul prescriptor
(telefonic, prin fax sau e-mail)

DCI: BORTEZOMIBUM
1. Definiia afeciunii
Mielomul Multiplu (MM) este o hemopatie malign, caracterizat prin
proliferarea malign a celulelor plasmatice din mduva osoas (celule
mielomatoase), care produc o dereglare a funciei normale a mduvei osoase,
distrugerea localizat a osului, secreia de protein monoclonal (Proteina M) n
snge i/sau urin i afectare imunitar. Apar pseudotumori localizate
(plasmocitoame) n mduva osoas sau n esuturile moi (extramedular). Este a
doua hemopatie malign ca frecven (10%), dup limfomul non-Hodgkin's,
incidena ~ 21,500 pacieni/an (5.72 la 100,000 de locuitori) i prevalen ~ 70,000
pacieni n UE. Chimioterapia convenional nu a mbuntit n mod semnificativ
coeficientul de remisie, durata de remisie, sau supravieuirea global n ultimii 15
ani.
2. Stadializarea afeciunii
Determinarea stadiului MM este destinat s ofere date referitoare la prognostic
i s pun la dispoziie un principiu de tratament. Sistemul Internaional de
Determinare a Stadiului (ISS, International Staging System) mparte pacienii n
trei grupe de prognostic bazate pe nivelele de microglobulin 2 i albumin n ser.
Stadiu
1
2
3

Caracteristici
2M < 3.5 mg/L;
albumin >/= 3.5 g/dL
2M < 3.5 mg/L;
albumin < 3.5 g/dL; sau
2M 3.5 - 5.5 mg/L
2M >/= 5.5 mg/L

Supravieuirea
medie (luni)
62
44
29

#M8
3. Criterii de includere (vrst, sex, parametrii clinico-paraclinici etc.)
a. indicat ca monoterapie sau n asociere cu doxorubicin lipozomal pegilat
sau dexametazon la pacienii aduli cu mielom multiplu progresiv la care s-a
administrat anterior cel puin un tratament i crora li s-a efectuat un transplant de
celule stem hematopoietice sau nu au indicaie pentru un astfel de transplant.
b. indicat n asociere cu melfalan i prednison la pacienii aduli cu mielom
multiplu netratai anterior, care nu sunt eligibili pentru chimioterapie n doze mari
asociat cu transplant de celule stem hematopoietice.
c. indicat n asociere cu dexametazon sau cu dexametazon i talidomid pentru
iniierea tratamentului pacienilor aduli cu mielom multiplu netratai anterior, care

sunt eligibili pentru chimioterapie n doze mari asociat cu transplant de celule


stem hematopoietice.
4. Tratament (doze, condiiile de scdere a dozelor, perioada de tratament).
Tratamentul trebuie iniiat i administrat sub supravegherea unui medic calificat i
cu experien n utilizarea agenilor chimioterapeutici
a. Mielom multiplu progresiv (pacieni tratai cu cel puin o terapie anterioar)
a.1 Monoterapie. Doza de bortezomib recomandat la nceput este de 1,3 mg/m2
de suprafa corporal de dou ori pe sptmn, timp de dou sptmni (zilele 1,
4, 8 i 11), urmat de o perioad de pauz de 10 zile (zilele 12 - 21). Aceast
perioad de 3 sptmni este considerat un ciclu de tratament. ntre doze
consecutive de bortezomib trebuie s treac cel puin 72 de ore. Se recomand ca
pacienii cu un rspuns complet confirmat s primeasc 2 cicluri adiionale de
bortezomib dup confirmare. Este de asemenea recomandat ca pacienii care
rspund la tratament dar care nu obin o remisiune complet s primeasc un total
de 8 cicluri de terapie
a.2 Asocierea terapeutic cu doxorubicina lipozomal pegilat
Doza de bortezomib recomandat este de 1,3 mg/m2 suprafa corporal, de dou
ori pe sptmn, timp de dou sptmni n zilele 1, 4, 8 i 11, ca parte a unui
ciclu de tratament cu durata de 21 de zile. Aceast perioad de 3 sptmni este
considerat un ciclu de tratament. Intervalul de timp dintre dozele consecutive de
bortezomib trebuie s fie de minim 72 de ore.
Doxorubicina lipozomal pegilat se administreaz n doz de 30 mg/m2 n ziua
4 a ciclului de tratament cu bortezomib, administrat dup injectarea acestuia.
Pot fi administrate pn la 8 cicluri din acest tratament asociat, atta timp ct
pacienii nu au prezentat progresie a bolii i tolereaz tratamentul. Pacienii care au
obinut un rspuns complet pot continua tratamentul pentru cel puin 2 cicluri dup
prima dovad a rspunsului complet, chiar dac aceasta nseamn tratament pentru
mai mult de 8 cicluri. De asemenea, pot continua atta timp ct tratamentul este
tolerat i continu s rspund la acesta, pacienii a cror valori de paraprotein
continu s scad dup 8 cicluri.
a.3 Asocierea terapeutic cu dexametazon
Doza de bortezomib recomandat este de 1,3 mg/m2 suprafa corporal, de dou
ori pe sptmn, timp de dou sptmni n zilele 1, 4, 8 i 11, ca parte a unui
ciclu de tratament cu durata de 21 de zile. Aceast perioad de 3 sptmni este
considerat un ciclu de tratament. Intervalul de timp dintre dozele consecutive de

bortezomib trebuie s fie de minim 72 de ore. Dexametazona se administreaz oral


n doz de 20 mg n zilele 1, 2, 4, 5, 8, 9, 11 i 12 din ciclul de tratament. La
pacienii care obin un rspuns sau boala se stabilizeaz dup 4 cicluri cu acest
tratament asociat se poate continua administrarea n aceeai asociere pentru maxim
4 cicluri suplimentare.
b. Mielom multiplu (pacieni netratai anterior)
b.1 pacieni care nu sunt eligibili pentru chimioterapie n doze mari asociat cu
transplant de celule stem hematopoietice
O perioad de 6 sptmni este considerat a fi un ciclu de tratament. n cadrul
Ciclurilor 1 - 4, bortezomib este administrat de dou ori pe sptmn n zilele 1, 4,
8, 11, 22, 25, 29 i 32 n doza recomandat de 1,3 mg/m2 suprafa corporal. n
cadrul Ciclurilor 5 - 9, bortezomib este administrat o dat pe sptmn n zilele 1,
8, 22 i 29 n doza recomandat de 1,3 mg/m2 suprafa corporal. Intervalul de
timp dintre dozele consecutive de bortezomib trebuie s fie de minim 72 de ore.
Melfalan (9 mg/m2 suprafa corporal) i prednison (60 mg/m2 suprafa
corporal) trebuie administrate oral n zilele 1, 2, 3 i 4 din prima sptmn a
fiecrui ciclu de tratament. Se administreaz nou cicluri de tratament asociat.
b.2 pacieni eligibili pentru chimioterapie n doze mari asociat cu transplant de
celule stem hematopoietice (terapie de inducie)
b.2.1 Asocierea terapeutic cu dexametazon
Doza de bortezomib recomandat este de 1,3 mg/m2 suprafa corporal, de dou
ori pe sptmn, timp de dou sptmni n zilele 1, 4, 8 i 11, ca parte a unui
ciclu de tratament cu durata de 21 de zile. Aceast perioad de 3 sptmni este
considerat un ciclu de tratament. Intervalul de timp dintre dozele consecutive de
bortezomib trebuie s fie de minim 72 de ore. Dexametazona se administreaz pe
cale oral n doz de 40 mg n zilele 1, 2, 3, 4, 8, 9, 10 i 11 ale ciclului de
tratament. Se administreaz patru cicluri ale acestei asocieri terapeutice.
b.2.2 Asocierea terapeutic cu dexametazon i talidomid
Doza de bortezomib recomandat este de 1,3 mg/m2 suprafa corporal, de dou
ori pe sptmn, timp de dou sptmni n zilele 1, 4, 8 i 11, ca parte a unui
ciclu de tratament cu durata de 28 de zile. Aceast perioad de 4 sptmni este
considerat un ciclu de tratament. Intervalul de timp dintre dozele consecutive de
bortezomib trebuie s fie de minim 72 de ore. Dexametazona se administreaz pe
cale oral n doz de 40 mg n zilele 1, 2, 3, 4, 8, 9, 10 i 11 ale ciclului de
tratament.

Talidomida se administreaz pe cale oral n doz de 50 mg zilnic n zilele 1 - 14


i dac este tolerat doza este crescut ulterior la 100 mg zilnic n zilele 15 - 28 i
apoi, poate fi crescut la 200 mg zilnic ncepnd cu ciclul 2.
Se administreaz patru cicluri ale acestei asocieri terapeutice. Se recomand
administrarea a 2 cicluri suplimentare la pacienii care au cel puin un rspuns
parial.
4. Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici i
periodicitate)
n 1998, Subcomisia pentru Mielom a EBMT, CLWP, IBMTR i ABMTR au
propus un set mai strict de criterii, acestea au devenit standardul n studiile clinice
(criteriile EBMT). Primele studii clinice majore pentru adoptarea acestor noi criterii
stricte au fost VELCADE(R) faza II (SUMMIT i CREST) i III (APEX). n 2006,
IMWG, a propus dezvoltarea i rafinarea criteriilor EBMT. Parametrii urmrii
sunt: nivelul seric al Proteinei M serice i urinare (electroforeza cu imunofixare),
serum free light chains (FLC) pentru MM non-secretor, leziunile osoase prin
imagistic, determinri cantitative immunoglobuline serice (IgA, IgG, IgM),
plasmocitomul prin aspirat i biopsie osteomedular.
5. Criterii de excludere din tratament:
Nu este indicat tratamentul cu Velcade n cazul: Hipersensibilitii la
bortezomib, boron sau la oricare dintre excipieni i n cazul insuficienei hepatice
severe.
6. Reacii adverse
Infecii i infestri: foarte frecvente: herpes zoster, frecvente: pneumonie,
bronit, sinuzit, nazofaringit, herpes simplex. Tulburri hematologice i
limfatice: foarte frecvente: neutropenie, trombocitopenie, anemie, frecvente:
leucopenie, limfopenie. Tulburri ale sistemului nervos: foarte frecvente:
neuropatie periferic, neuropatie senzorial periferic, parestezii, cefalee, frecvente:
ameeli (excluznd vertijul), disgeuzie, agravarea neuropatiei periferice,
polineuropatie, disestezie, hipoestezie, tremor. Tulburri gastro-intestinale: foarte
frecvente: vrsturi, diaree, grea, constipaie, frecvente: dureri abdominale,
stomatit, dispepsie, scaune moi, dureri la nivelul abdomenului superior, flatulen,
distensie abdominal, sughi, ulceraii bucale, dureri faringolaringiene, xerostomie.
Afeciuni cutanate i ale esutului subcutanat: foarte frecvente: erupii cutanate,
frecvente: edeme periorbitale, urticarie, erupii cutanate pruriginoase, prurit, eritem,
hipersudoraie, piele uscat, eczem.
7. Co-morbiditi

Pacienii cu MM au patologia asociat caracteristica vrstnicului, comorbiditile


fiind date de afectarea cardio-vascular, cerebro-vascular, diabet, afectare renal
sau hepatic, pulmonar sau gastro-intestinal.
8. Non-responder
9. Non-compliant
Tratamentul cu VELCADE trebuie ntrerupt la apariia oricrui efect toxic nonhematologic de Gradul 3 sau hematologic de Gradul 4, excluznd neuropatia.
Imediat dup remiterea simptomelor de toxicitate, tratamentul cu VELCADE poate
fi reiniiat.
10. Reluare tratament (condiii) - doar pentru afeciunile n care exist
prescriere pe o durat de timp limitat (ex. Hepatita cronic viral)
Dintre pacienii cu MM, 31 - 60% care au avut un rspuns iniial la terapia cu
Velcade au avut reiniierea tratamentului cu rezultate, iar 75% dintre pacieni cu
rspuns (> 6 luni TFI - treatment free interval) au rspuns la reiniierea
tratamentului. (Wolf JL, ASH, 2006, Conner TM, ASH, 2006, Sood R, 31 st ESMO
Congress, 2006).
11. Prescriptori
Iniierea se face de ctre medicii din specialitile oncologie medical sau
hematologie, dup caz. Continuarea tratamentului se face de ctre medicul oncolog
sau hematolog, dup caz sau pe baza scrisorii medicale de ctre medicii de familie
desemnai.

DCI: RITUXIMABUM

Conform clasificrii REAL/WHO limfoamele non-Hodgkin se mpart n agresive i indolente. Limfoamele


agresive cu grad nalt de malignitate necesit tratament imediat dup diagnosticare pentru c evoluia lor natural
este spre deces.
Limfoamele indolente au o evoluie natural blnd care se ntinde pe mai muli ani. n ciuda evoluiei lor blnde,
n momentul de fa, limfoamele indolente sunt incurabile cu mijloacele terapeutice existente.
1. Diagnostic:
Pentru stabilirea diagnosticului de certitudine este obligatorie biopsia - de cele mai multe ori ganglionar urmat de examenul histopatologic i imunohistochimic care permit ncadrarea limfoproliferrii n categoria
malignitilor, stabilirea tipului limfocitelor afectate (limfocite B CD20 pozitive, limfocite T) i forma de limfom
(agresiv sau indolent). Se poate pune astfel i diagnosticul diferenial excluzndu-se alte proliferri benigne sau
maligne precum i alte cauze de adenopatii. De reinut, diagnosticul histopatologic i imunohistochimic este
obligatoriu.
Metodele de diagnostic hematologice (hemoleucograma, medulograma, imunofenotiparea limfocitelor din snge
sau mduva prin citometrie n flux), biologice (VSH, fibrinogen, proteina C reactiv. Lacticodehidrogenaza seric,
funcia renal, funcia hepatic), imagistice (radiografie, ecografie, tomografie) permit completarea diagnosticului
i stadializarea limfoamelor, adic stabilirea gradul de extensie al bolii la diagnostic.
Alte teste de laborator care aduc elemente de prognostic, dar care nu sunt obligatorii pentru stabilirea
diagnosticului sunt testele citogenetice i de biologie celular. Aceste teste sunt facultative.

2. Indexul Prognostic Internaional


Indexul Prognostic Internaional a fost elaborat pentru a putea prezice rspunsul la terapie al pacienilor cu
limfoame difuze cu celule mari. Indexul cuprinde 5 parametri. n lista de mai jos sunt subliniai factorii de
prognostic nefavorabili:
Vrsta (sub sau peste 60)
Stadiul (I i II versus III i IV)
Absena sau prezena limfoamelor localizate extraganglionar
Statusul de performan (pacient capabil s desfoare normal activitile zilnice sau pacient care are nevoie
de ajutor ca s desfoare activitile zilnice)
LDH (lacticodehidrogenaza) seric (nivelul LDH normal sau crescut)
Pentru fiecare factor nefavorabil de prognostic este calculat un punct. Indexul clasific pacienii cu limfoame n 4
categorii.
Pacient cu risc sczut (0 sau 1 punct) nseamn c pacientul respectiv a cumulat n majoritate factori de
prognostic favorabili (pacient tnr, capabil s desfoare activitile zilnice fr ajutor, stadiul I al bolii etc.).
Pacient cu risc crescut (4 sau 5 puncte) nseamn c pacientul respectiv a cumulat n majoritate factori de
prognostic nefavorabili (pacient n vrst, nivel seric crescut al LDH, nu este capabil s desfoare activitile
zilnice fr ajutor etc.).
Indiferent de tipul de limfom mai bine de 75% din pacienii cu risc sczut vor supravieui peste 5 ani, n timp ce
numai 30% din pacienii cu risc crescut vor supravieui peste 5 ani.
Indexul de prognostic permite medicului curant s ntocmeasc un plan de tratament mai eficient dect dac ar
ine cont numai de stadializare i examenele histopatologice. Acest aspect a devenit mai important n special n
ultima perioad de timp pentru c au fost descoperite noi regimuri de terapie mai eficace, a cror administrare este
uneori nsoit i de mai multe efecte secundare.
Indicele de prognostic poate s i ajute pe medici indicnd dac aceste tratamente sunt benefice sau nu.
Corespunztor, exist i Index Prognostic International pentru limfoamele foliculare (FLIPI).

3. Tratament:
Chimioterapia cu ciclofosfamid, doxorubicin, vincristin i prednison (CHOP) combinat cu 8 doze de
Mabthera(R) (rituximab) administrat la 14 sau 21 zile este considerat tratamentul standard de prima linie pentru
toate stadiile de limfom cu celula mare B, CD20+. n cazul recderii sau lipsei de rspuns la acest tip de tratament
se recurge la chimioterapie de linia a doua, mai agresiv: ICE, DHAP, ESHAP, EPOCH, MINE, care se poate
asocia cu Mabthera(R) (rituximab), sau se recurge la transplantul de celule stem periferice, sau la includerea
pacienilor n studii clinice (chimioterapie cu doze crescute, meninere cu rituximab etc.)*2).
Chimioterapia cu ciclofosfamid, vincristin, prednison cu sau fr doxorubicin (CHOP) la care se asociaz
Mabthera(R) (rituximab) reprezint tratamentul de prima linie pentru stadiile III i IV ale limfomului folicular. n
formele indolente se recomand tratamentul de meninere cu Mabthera(R) (rituximab), administrat la 2 sau 3 luni,
timp de 2 ani.
Mabthera(R) (rituximab) poate fi utilizat de asemenea n combinaii, ca tratament de prima sau a doua linie i a
altor tipuri de limfoame (limfom de manta, limfom Burkitt etc.)
Doza recomandat de Mabthera(R) (Rituximab) n asociere cu chimioterapia este de 375 mg/mp suprafa
corporal, pentru 8 cicluri (14 sau 21 zile pe ciclu), administrat n ziua 1 a fiecrui ciclu de chimioterapie.
Doza recomandat de MabThera (Rituximab) n tratamentul de ntreinere este de 375 mg/mp suprafa corporal
o dat la 2 sau 3 luni, pn la progresia bolii sau pentru o perioad de maxim 2 ani*1).

B1. Limfom folicular


Diagnostic i evaluare
______________________________________________________________________________
| Diagnostic:
|
| Biopsie ganglionar i/sau biopsie medular pentru diagnosticul de limfom cu |
| examen histopatologic i imunohistochimic (CD20)
|
| Teste suplimentare din snge sau mduv osoas pentru a stabili tipul exact |
| de limfom:
|
| Markerii celulari de suprafa
|
| Teste genetice (dac sunt necesare)
|
| Explorri imagistice pentru stadializare
|
|______________________________________________________________________________|
|
______________________________________v_______________________________________
| Evaluare:
|
| Examinare fizic n special a zonelor cu noduli limfatici, ficat i splin
|
| Verificare stare general
|
| ntrebri despre febr i scdere n greutate
|
| Hemoleucogram complet
|
| Teste de snge pentru evaluarea funciei renale i hepatice, LDH serice,
|
| calciu seric i acid uric.
|
| Radiografie toracic sau CT
|
| CT abdomen i pelvis
|
| Facultativ:
|
| Aspiraie medular i biopsie
|
| CT gt
|
| Discuii despre efectele terapiei asupra fertilitii
|
| Teste sanguine pentru determinarea beta-2-microglobulinei i a acidului uric |
| Msurarea imunoglobulinelor
|
|______________________________________________________________________________|

B1. Limfom folicular


Protocol Terapie
__________________________________________________
| Tratament iniial:
|
| Stadiul I sau II
|
| Chimioterapie (COP) iradierea zonei afectate
|
|__________________________________________________|
|
___________|_____________
|
|
____________v____________
__________v______________
| Rspuns parial
| | Boal progresiv sau
|
| (reducerea tumorii
| | lipsa rspunsului
|
| cu cel puin 50%)
| | (tumora nu se reduce)
|
|_________________________| |_________________________|
|
|
____________v____________
__________v______________
| Vizite la doctor
| | Reevaluarea strii
|
| pentru examinare i
| | pacientului i
|
| teste la fiecare 3 luni | | retratarea acestuia
|
| timp de un an, apoi la | | (vezi tratamentul
|
| fiecare 3 - 6 luni.
| | stadiilor II, III i IV)|
|_________________________| |_________________________|
|
___________v_____________
| Reluarea creterii
|
| tumorii
|
|_________________________|
|
___________v_____________
| Reevaluarea strii
|
| pacientului i
|
| retratarea acestuia
|
| (vezi tratamentul
|
| stadiilor II, III i IV)|
|_________________________|

B1. Limfom folicular


Protocol terapie
_____________________________________
| Tratament iniial:
|
| Stadiul II cu adenopatie abdominal |
| sau stadiul III i IV
|
|_____________________________________|
|
______________________v___________________
| Evaluarea indicaiei de tratament:
|
| Pacient eligibil pentru studii clinice
|
| Limfomul este cauzator de simptome
|
| Posibil afectare a organelor vitale
|
| Elemente sanguine sczute
|
| Mase tumorale mari
|
| Creterea susinut a tumorii dup 6 luni|
| Pacientul solicit tratament
|
|__________________________________________|
|
|
________________v___
____v______________
| Nu exist indicaie|
| Exist indicaie |
| de tratament
|
| de tratament
|
|____________________|
|___________________|
|
|
__________v_________
_________v_________
| Vizite la doctor
|
| Chimioterapie COP |
| pentru examinare i|
| (ciclofosfamid, |
| teste la fiecare
|
| vincristin,
|
| 3 luni timp de un |
| prednison) +
|
| an, apoi la fiecare|
| rituximab
|
| 3 - 6 luni.
|
|___________________|
|____________________|
|
|
|
______v______
___v______
______|_________________
| Rspuns
| | Urmrire |
|
|
| parial sau | | n caz de|
________v__________
___________v___________
| complet
| | recdere |
| Reluarea creterii| | Transformare n limfom| |_____________| |__________|

| tumorii
|
|___________________|
___________________
| Tratament de linia|
| a 2-a
|
|___________________|

| difuz (biopsia poate |


| fi util) - vezi
|
| protocolul de
|
| tratament pentru
|
| limfomul difuz
|
|_______________________|

|
______v______
__________
| Meninere
| | Tratament|
| cu rituximab| | de linia |
|_____________| | a 2-a
|
| (R-COP) |
|__________|

B2. Limfom difuz cu celule mari B


Diagnostic i evaluare
______________________________________________________________________________
| Diagnostic:
|
| Biopsie ganglionar i/sau biopsie medular pentru diagnosticul de limfom
|
| cu examen histopatologic i imunohistochimic (CD20)
|
| Teste suplimentare din snge sau mduv osoas pentru a stabili tipul exact |
| de limfom:
|
| Markerii celulari de suprafa
|
| Teste genetice (dac sunt necesare)
|
| Explorri imagistice pentru stadializare
|
|______________________________________________________________________________|
|
_______________________________________v______________________________________
| Evaluare:
|
| Examinare fizic n special a zonelor cu noduli limfatici, ficat i splin
|
| Verificare stare general
|
| ntrebri despre febr i scdere n greutate
|
| Hemoleucogram complet
|
| Teste de snge pentru evaluarea funciei renale i hepatice, LDH serice,
|
| calciu seric i acid uric.
|
| Radiografie toracic
|
| CT torace, abdomen i pelvis
|
| Aspiraie medular i biopsie
|
| Calcularea Indicelui de Prognostic Internaional (IPI)
|
| Teste sanguine pentru determinarea beta-2-microglobulinei
|
| Evaluarea funciei cardiace prin ecocardiografie
|
| Facultativ:
|

| CT gt
|
| CT sau RMN al capului
|
| Discuii despre efectele terapiei asupra fertilitii
|
| Examen coprologic n caz de anemie
|
| Teste HIV
|
| Puncie rahidian dac limfomul este sinusal, testicular, spinal sau dac
|
| testul HIV este pozitiv
|
|______________________________________________________________________________|

B2. Limfom difuz cu celule mari B


Protocol terapie
_________________________
|
Tratament iniial:
|
|
Stadiul I sau II
|
|_________________________|
__________________| |___________________

|
___________|___________
| Tumora < 10 cm
|
|_______________________|
|
___________v___________
| Nivele LDH crescute
|
| Stadiu II
|
| Vrsta > 60 ani
|
| Stare general proast|
|_______________________|
|
___________v___________
| CHOP 6 - 8 cicluri + |
| rituximab +/|
| radioterapie cu doze |
| medii a zonei afectate|
|_______________________|

|
___________|___________
| Tumora > 10 cm
|
|_______________________|
|
___________v___________
| Stare general bun
|
|_______________________|
|
|
|
|
___________v___________
| CHOP 3-4 cicluri +
|
| rituximab +/|
| radioterapia cu doze |
| medii a zonei afectate|
|_______________________|

|
|
__v_______________________v__
| Repetarea testelor pozitive |
|_____________________________|
__________________________|________________________
|
|
|
______v______
______v_____
______v_____
| Rspuns
|
| Rspuns
|
| Lips
|
| complet
|
| parial
|
| rspuns
|
|_____________|
|____________|
|____________|
|
|
|
|
______v_____
__v_______
v
______v_____
| Urmrire la| | Pacient |
| Tratament |
| 3 luni timp| | eligibil |
| linia a 2-a|
| de 2 ani, | | pentru
|
| (R-CHOP)
|
| apoi la
| | studii
|
|____________|
| 6 luni timp| | clinice |
| de 3 ani
| |__________|
|____________|
|
______v_____
| Tratament |
| linia a
|
| 2-a n caz |
| de recdere|
| (R-CHOP)
|
|____________|

B2. Limfom difuz cu celule mari B


Protocol terapie
__________________________
|
Tratament iniial:
|
|
Stadiul III sau IV
|
|__________________________|
______________________|__________________
|
|
___________|__________
_________________|______________
| IPI sczut (0 - 1)
|
| IPI crescut (2 sau mai mare)
|
|______________________|
|________________________________|
|
|
___________v__________
_________________v______________
| CHOP 6 - 8 cicluri + |
| CHOP 6 - 8 cicluri + rituximab |
| rituximab
|
| sau
|
|______________________|
| Evaluare pentru includere n
|
|
| studii clinice (chimioterapie |
|
| cu doze crescute sau transplant|
|
| de celule stem)
|
|
|________________________________|
|
|
_v___________________v_______
| Repetarea testelor pozitive |
|_____________________________|
_________________________|__________________________
|
|
|
______v______
______v________
_______v______
| Rspuns
|
| Rspuns
|
| Lips rspuns|
| complet
|
| parial
|
| sau recdere |
|_____________|
|_______________|
|______________|
|
|
|
|
______v_____
__v_______
______v________
_______v______
| Urmrire la| | Pacient |
| Chimioterapie |
| Tratament
|
| 3 luni timp| | eligibil |
| cu doze mari +|
| linia a 2-a |
| de 2 ani, | | pentru
|
| rituximab +/- |
| (R-CHOP)
|
| apoi la
| | studii
|
| radioterapie |
|______________|
| 6 luni timp| | clinice |
| sau
|

| de 3 ani
| |__________|
|____________|
|
______v_____
| Tratament |
| linia a
|
| 2-a n caz |
| de recdere|
| (R-CHOP)
|
|____________|

| Evaluarea
|
| pacientului
|
| pentru studii |
| clinice sau
|
| transplant de |
| celule stem
|
|_______________|

MabThera (Rituximab) este indicat att pentru tratamentul pacienilor cu limfom folicular, netratai
anterior, n asociere cu chimioterapia COP, ct i al pacienilor cu limfom folicular chimiorezistent sau care
a recidivat de dou sau mai multe ori dup chimioterapie*1).
MabThera (Rituximab) este indicat pentru tratamentul pacienilor cu limfom non-Hodgkin difuz cu celula
mare B, cu marker CD 20 pozitiv, n asociere cu chimioterapia CHOP*1).
MabThera (Rituximab) este indicat pentru tratamentul de ntreinere al limfomului folicular
refractar/recidivat care a rspuns la tratamentul de inducie cu chimioterapie, cu sau fr MabThera*1).
n cazul limfoamelor agresive asocierea R-CHOP crete rata remisiunilor complete de la 30 - 40% n cazul
chimioterapiei convenionale, la 76 - 85% i chiar 95%. Aceste rezultate sunt semnificative, avnd n vedere ca
limfoamele agresive au o istorie natural de scurt durat cu o evoluie rapid ctre deces (6 - 12 luni).
La pacienii tineri, studiul MlnT a demonstrat c MabThera plus chimioterapia mbuntesc semnificativ TTF i
OS pentru pacienii cu DLBCL
- 3-ani EFS: 79% vs 59%; p < 0.001
- 3-ani OS: 93% vs 84%; p < 0.001*4)
n cazul limfoamelor indolente, indiferent de regimul de chimioterapie (CVP, CHOP, MCP, CHVP) terapia pe
baz de MabThera a demonstrat o mbuntire semnificativ a supravieuirii globale n 4 studii de faza III cu
follow-up pe termen lung (pn la 5 ani).
- R-CVP vs CVP: 4-ani OS estimat: 83% vs 77% p = 0.0290
- R-CHOP vs CHOP: 4-ani OS: 90% vs 81% p = 0.039*5)

Dei cu o evoluie natural mai blnd (5 - 10 ani), limfoamele indolente au un management mai dificil din cauza
recderilor frecvente i a imposibilitii obinerii vindecrii utiliznd schemele standard de tratament. Beneficiul
terapiei cu rituximab i chimioterapie se cuantific pentru pacienii cu limfoame indolente i n creterea
supravieuirii fr semne de boal de la 15 luni la 32 de luni.
n cazul limfoamelor indolente, tratamentul de ntreinere crete supravieuirea fr progresie cu mai mult de 3
ani.

DCI: ANAGRELIDUM
Protocol Terapeutic
I. Definiia afeciunii
Trombocitemia esenial
Sindroamele mieloproliferative cronice sunt caracterizate prin dereglri neoplazice ale celulelor stem
hematopoetice. Aceste tulburri se datoreaz unei expansiuni clonale ale celulelor stem hematopoetice,
determinnd un grup de tulburri care include patru entiti: trombocitemia esenial, policitemia vera, leucemia
mieloid cronic i osteomielofibroza.
Trombocitemia esenial este caracterizat de o cretere a numrului de plachete peste limita normal care este
considerat de majoritatea laboratoarelor a fi ntre 150,000 i 450,000/microlitri (Petrides 2001). n general,
creterea numrului plachetelor, vrsta naintat i factorii de risc adiionali cum ar fi hipercolesterolemia i/sau
diabetul zaharat care determin alterri vasculare sunt asociate cu un risc crescut de complicaii tromboembolice.
Trombocitemia esenial este considerat o boal a vrstei mijlocii, cu instalare n decadele 5 i 6 ale vieii i
preponderen uor crescut la femei (3, 4). De asemenea, boala este frecvent diagnosticat la pacieni
asimptomatici, aduli tineri i chiar copii (aproximativ 10 - 25% dintre pacienii cu trombocitemie esenial sunt
aduli cu vrsta sub 40 de ani). Este de remarcat faptul c, dintre pacienii asimptomatici, aproximativ 7% pe an vor
deveni simptomatici. Incidena bolii n populaia general este de 2,5 cazuri/100000 persoane/an.
II. Stadializarea afeciunii
Nu exist n literatura de specialitate o stadializare specific acestei afeciuni. Creterea numrului trombocitelor
determin apariia evenimentelor tromboembolice care conduce la creterea morbiditii i - dac sunt implicate
arterele coronare, cerebrale sau artera pulmonar - a mortalitii. Din acest motiv, prevenia primar i secundar a
trombozei prin scderea numrului de plachete are o importan critic pentru pacienii suferinzi de trombocitemie
esenial. Se estimeaz c 25% dintre pacienii cu trombocitemie dezvolt complicaii tromboembolice (Beykirch i
colab., 1997).
III. Criterii de includere (vrst, sex, parametrii clinico-paraclinici etc.)

Criteriile PVSG adoptate internaional diagnosticheaz trombocitemia esenial conform unor criterii de
excludere eliminnd trombocitozele secundare (reactive) i alte MPD-uri, pe baza unor criterii specifice acestor boli
(cromozomul Ph pentru leucemia mieloid cronic, creterea masei celulelor roii sau Ht pentru policitemia vera,
fibroza excesiv de colagen pentru IMF), precum i cteva criterii nespecifice pentru excluderea trombocitozelor
secundare (ex. inflamaii sau deficiena depozitelor de fier etc.), dar nu ofer criterii de recunoatere pozitiv a
trombocitemiei eseniale. n contradicie, noile criterii ale MPDs, elaborate de Michielis i colab., European
Working Group on MPD, precum i noile criterii ECP (extensia criteriilor WHO) se bazeaz n primul rnd pe
recunoaterea caracteristicilor fiecrui subtip de MPD (ex. pe baza examenului histopatologic al mduvei osoase).
Thiele i colab. au artat c examenul histopatologic poate diferenia TE, PV (inclusiv stadiul prepolicitemic) i
IMF (inclusiv stadiile IMF-0 i IMF-1) i, n completare, poate diferenia cazurile cu trombocitoz secundar sau
eritrocitoz).
Urmare a celor descrise mai sus, cteva concluzii sunt importante i necesare:
1. Este recomandat diagnosticarea MPD-TE conform criteriilor ECP sau WHO. De asemenea, este important
efectuarea biopsiei n centre specializate nainte de nceperea oricrui tratament. Doar n cazul pacienilor care au
beneficiat deja de terapie citoreductiv i la care nu s-a efectuat biopsia, precum i la pacienii vrstnici sau a cror
stare de sntate este precar, se accept diagnosticul trombocitemiei eseniale conform criteriilor PVSG.
2. Obiectivul tratamentului sindroamelor mieloproliferative cu trombocitemie este s nlture complicaiile fatale
posibile i s previn sau s diminueze simptomatologia clinic. Obiectivul major este s previn trombozele,
precum i complicaiile tromboembolice, ca fiind cauza principal de morbiditate i mortalitate.
3. Tratamentul trebuie individualizat n funcie de riscul individual al fiecrui pacient la tromboz i sngerare
major. Sngerarea poate fi uor prevenit prin meninerea numrului plachetelor sub 1000 x 109/L (sau sub 1500 x
109/L la pacienii sub 40 de ani) prin utilizarea medicaiei citoreductive i evitarea antiagregantelor la aceste valori
mari. Urmtoarele criterii sunt recunoscute ca factori majori de risc pentru tromboz i embolism:
a) Vrsta peste 60 de ani
b) Prezena unui eveniment trombotic anterior
c) Numrul plachetelor (350 - 2200 x 109/L cu un vrf la 900 x 109/L) aa cum s-a artat n metanaliza efectuat
de Michelis i colab., precum i conform concluziei c tratamentul citoreductiv previne complicaiile trombotice
d) Factorii adiionali de risc includ trombofilia motenit (deficiene de proteine C i S, mutaia Leiden a FV,
deficiena antitrombin etc.). Nivelurile foarte crescute ale FII i FVIII, ca i nivelurile sczute ale FXII, trebuie

luate n considerare (dac sunt dozate). Ali factori de risc recunoscui includ sindromul antifosfolipidic, formele
clinice avansate ale ATS ale arterelor coronare, cerebrale etc., status hipercoagulabil din timpul sarcinii, infecii
sistemice, afeciuni maligne adiionale, intervenii chirurgicale majore.
e) Tratamentul trebuie s nu fac ru pacientului (se aplic principiul primum non nocere). Dac lum n
considerare posibila leucogenicitate a oricrui medicament citostatic, inclusiv hidroxiureea, medicamentul se poate
administra pentru perioade prelungite de timp numai la pacienii a cror speran de via nu este substanial mai
lung dect timpul mediu de tranziie la s-AML (aprox. 15 ani). n mod arbitrar, hidroxiureea poate fi administrat
ca prima linie terapeutic la pacieni n vrst de peste 60 de ani.
IV. Tratament (doze, condiiile de scdere a dozelor, perioada de tratament)
Obiectivul terapeutic al terapiei tromboreductive cu HU, ANG sau IFN trebuie s fie normalizarea numrului de
plachete (sub 400 x 109/L) la pacienii cu risc crescut cu indicaie pentru ageni tromboreductivi, mai ales la cei cu
risc trombofilic adiional. La pacienii cu risc sczut fr factori adiionali trombofilici (indicaia pentru terapia
citoreductiv s-a bazat exclusiv pe numrul crescut de plachete) obiectivul de a reduce numrul de plachete sub 600
x 109/L pare satisfctor.
Tratamentul de meninere este ntotdeauna necesar. Tratamentul se menine toat viaa.
Pe baza principiilor enunate mai sus, iat n cele ce urmeaz:
Algoritmul de tratament al sindroamelor mieloproliferative cu trombocitemie, n conformitate cu riscul
individual
Nr. Plachete
(x 109/L)

18 - 60 ani/absena
18 - 60 ani/prezena
> 60 de ani
n antecedente a
n antecedente a
evenimentelor
evenimentelor
tromboembolice,
tromboembolice,
trombofilie negativ
trombofilie pozitiv
________________________________________________________________________________
400 - 1000
(O) sau ASA
IFN sau ANG + ASA
(HU*) + ASA
600-1000 progresiv***
1000 - 1500

IFN sau ANG + ASA


IFN sau ANG sau ASA

IFN sau ANG + ASA


IFN sau ANG (+ ASA**)

HU + ASA
HU + ASA**

1500 - 2000
> 2000
> 2000 + sngerare
major

_
(HU |_|) IFN sau ANG
_
HU (+/- TAF) |_| IFN
sau ANGHU
_
HU + TAF |_| IFN
sau ANG

_
HU |_| IFN sau ANG
_
(+/- TAF) |_| IFN
sau ANG
_
HU + TAF |_| IFN
sau ANG

HU
HU
TAF + HU

Risc standard
Risc crescut
________________________________________________________________________________

* ASA permis la pacienii foarte tineri sau la cei la pacienii n vrst la indicaia medicului cardiolog
** HU trebuie administrat la pacieni cu status trombofilic adiional; la ceilali pacieni este opional.
*** Trombocitemie progresiv cu creteri ale numrului de plachete > 200 x 109/L)
(ASA - aspirin, IFN - interferon alpha, ANG - anagrelide, HU - hydroxyureea, TRF - trombofereza, O opional).
Comentarii:
1. Am introdus noiunea de sindroame mieloproliferative cu trombocitemie pe baza experienei pacienilor cu
creteri ale numrului de plachete > 200 x 109/L n 2 luni vor atinge ntotdeauna cifre ale numrului de plachete
pentru care este indicat terapia tromboreductiv. Introducerea timpurie a terapiei minimizeaz timpul n care
pacienii sunt supui unui risc crescut de tromboz, n concordan cu studiile care arat c riscul trombotic este
dependent de timpul n care numrul de plachete este crescut.
2. Dozele recomandate sunt urmtoarele: ASA 50 - 100 mg/zi (sau chiar 100 mg la dou zile); ANG - 1 - 5
mg/zi; IFN 1 - 30 MIU/sptmn; HU 0,5 - 2 mg/zi.
3. n cazul insuficienei acestor doze sau apariiei efectelor adverse, IFN poate fi un substitut pentru ANG i
viceversa. n cazul unui efect insuficient sau apariiei efectelor adverse, un alt agent dintre cei trei ageni
tromboreductivi poate fi adugat n combinaie, permind reducerea dozei medicamentului administrat ca prima
linie terapeutic.

4. Alegerea ntre ANG i IFN este decizia medicului curant, care va adapta tratamentul n funcie de
particularitile cazului (de ex. compliana la administrarea IFN etc.). n TE adevrat, ANG poate fi prima decizie
terapeutic la pacienii tineri, fr a reprezenta o recomandare absolut.
5. La niveluri crescute ale plachetelor (> 1500 x 109/L i mai ales (> 2000 x 109/L) exist n paralel risc
trombotic i hemoragie. Iat de ce se recomand atingerea n ct mai scurt timp a unui numr de plachete sub 1000
x 109/L. La acest nivel, singurul risc este cel al trombozelor, care poate fi redus prin adugarea de ASA. Pentru a
realiza rapid reducerea numrului de trombocite, se recomand administrarea HU chiar i la pacieni cu vrsta < 60
de ani. Odat ce numrul de plachete se reduce sub 1000 x 109/L, putem schimba HU fie cu ANG, fie cu IFN.
6. Dac pacientul aflat sub tratament cu ANG sau IFN nu are efecte adverse semnificative i mplinete vrsta de
60 de ani, administrarea continu a medicaiei este permis.
7. ASA poate fi administrat discontinuu la pacienii cu risc sczut dac terapia de meninere tromboreductiv
menine constant numrul de plachete sub 400 x 109/L. ASA nu se administreaz la pacienii cu anticoagulante
(warfarin sau medicaie similar), care constituie terapia pe toat durata vieii la pacienii cu istoric de
tromboembolism venos. ANG nu se administreaz la gravide sau la pacientele care i planific o sarcin.
8. Sngerarea trebuie rezolvat utiliznd etamsilat, derivai de plasm, ageni nespecifici. Antifibrinoliticile sau
concentrai ce conin factori activatori ai coagulrii trebuie evitai sau utilizai n caz excepional cu precauie (mai
ales la pacieni cu accidente tromboembolice n antecedente, aceste intervenii terapeutice pot determina recurenta).
Firete, administrarea antiagregantelor trebuie ntrerupt.
Thromboreductin (anagrelidum) trebuie dozat individual pentru fiecare pacient. Doza iniial este de 1 mg
administrat oral, de dou ori pe zi. Doza iniial se menine cel puin o sptmn. Dup o sptmn, doza poate fi
sczut gradat pentru fiecare pacient pentru a obine doza minim eficace necesar pentru a reduse i/sau a menine
numrul trombocitelor sub 600 x 109/L i, n mod ideal la valori ntre 105 x 109/L - 400 x 109/L. Creterea dozei nu
trebuie s depeasc 0,5 mg n oricare sptmn, iar doza maxim unic recomandat nu trebuie s depeasc
2,5 mg. Rspunsul terapeutic trebuie controlat periodic. Dac doza iniial este > 1 mg pe zi, numrul trombocitelor
se verific o dat la dou zile n timpul primei sptmni de tratament i cel puin o dat pe sptmn dup aceea,
pn se obine o doz de ntreinere stabil. De obicei, se observ o reducere a numrului trombocitelor n 14 pn
la 21 de zile de la nceputul tratamentului, iar la majoritatea pacienilor se observ i se menine un rspuns
terapeutic adecvat la o doz de 1 pn la 3 mg pe zi. Schimbarea unui tratament anterior (HU sau INF) trebuie

fcut ntr-o manier de ntreptrundere. ANG este indicat pentru uz permanent. Dup ncetarea tratamentului, o
recidiv a numrului de trombocite ctre valorile de dinaintea tratamentului va aprea n cteva zile.
V. Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici i periodicitate)
Monitorizarea tratamentului implic monitorizarea cu strictee a numrului trombocitelor. Se recomand
efectuarea hemoleucogramei regulat (hemoglobina, numrarea trombocitelor i leucocitelor). Evaluarea
parametrilor hepatici (TGO, TGP) i testele funciei renale (creatinina seric, ureea) trebuie efectuate la intervale
regulate, mai ales n cazul disfunciilor hepatice sau renale preexistente. Orice manifestare hemoragic/trombotic
constituie un semnal de alarm pentru pacient pentru a se adresa medicului curant.
Nu se recomand utilizarea concomitent a ANG cu ali inhibitori ai fosfodiesterazei (PDE III). Se recomand
precauie n utilizarea la copii. Deoarece conine lactoz, nu se administreaz la pacienii cu intoleran la galactoz,
deficit de lactaz sau sindrom de malabsorbie la glucoz-galactoz.
VI. Criterii de excludere din tratament
Nu se administreaz ANG la pacieni cu hipersensibilitate la ANG sau la oricare dintre excipienii
medicamentului. De asemenea, nu se administreaz ANG la pacienii cu insuficien hepatic sever precum i la
pacienii cu insuficien renal sever (clearance al creatininei < 50 ml/min). n studii clinice, pacienii cu afeciuni
cardiovasculare de grad 3 sau 4 cu un raport terapeutic risc/beneficiu negativ au fost exclui. Nu se administreaz
ANG n sarcin i alptare.
n caz de rezisten terapeutic la ANG, trebuie avute n vedere alte tipuri de tratament. n timpul tratamentului,
numrarea trombocitelor trebuie efectuat regulat.
VII. Reluare tratament (condiii) - nu este cazul - prescrierea se efectueaz pe o durat de timp nelimitat.
VIII. Prescriptori - medici hematologi i oncologi

DCI: INTERFERON ALFA 2B


I. Definiia afeciunii
Leucemie cu celule proase
II. Stadializarea afeciunii
Leucemie cu celule proase
III. Criterii de includere (vrst, sex, parametrii clinico-paraclinici etc.)
Leucemie cu celule proase: Tratamentul pacienilor cu leucemie cu celule
proase.
IV. Tratament (doze, condiiile de scdere a dozelor, perioada de tratament)
Doza recomandat este de 2 milioane UI/m2, administrat subcutanat, de trei ori
pe sptmn (o dat la dou zile), att pentru pacienii care au fost, ct i pentru
cei care nu au fost supui splenectomiei. La majoritatea pacienilor cu leucemie cu
celule proase, normalizarea uneia sau mai multor variabile hematologice apare
ntr-o perioad de una pn la dou luni de tratament cu IntronA. Ameliorarea celor
trei variabile hematologice (numrul de granulocite, numrul de trombocite i
nivelul de hemoglobin) pot necesita ase luni sau mai mult. Dac boala nu
prezint o evoluie rapid sau dac nu se manifest o intoleran sever, trebuie
meninut aceast schem de tratament.
V. Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici i
periodicitate)
Funcia hepatic, formula leucocitar trebuie s se monitorizeze pe parcursul
tratamentului. Pe durata tratamentului, monitorizarea simptomatologiei psihiatrice,
control periodic al vederii, monitorizarea nivelului lipidelor. La pacienii care
prezint febr, tuse, dispnee sau alte simptome respiratorii, trebuie s se efectueze
radiografii pulmonare. Pacienii cu semne sau simptome de tulburare autoimun
trebuie urmrii cu atenie.
VI. Criterii de excludere din tratament:
- Reacii adverse
ntrerupere tratament n caz de: afeciuni psihice i ale SNC: depresie, ideaie
suicidal sever i persistent, tentativ de suicid; reacii de hipersensibilitate acut
(urticarie, angioedem, constricie bronic, anafilaxie); evenimente adverse
pulmonare (infiltrate pulmonare, pneumonita i pneumonia), se ntrerupe dac este
cazul; dac apar afeciuni oftalmologice noi sau la care se agraveaz cele
preexistente trebuie avut n vedere ntreruperea tratamentului.
- Co-morbiditi
Afeciuni psihiatrice severe existente sau n antecedente. Utilizarea interferon
alfa-2b la copii i adolesceni cu afeciuni psihiatrice severe existente sau n
antecedente este contraindicat. Aritmiile cardiace (ndeosebi supraventriculare)

pot impune ntreruperea tratamentului. Tratamentul cu IntronA trebuie ntrerupt la


pacienii cu hepatit cronic care dezvolt o prelungire a markerilor de coagulare.
- Non-responder NA
- Non-compliant NA
VII. Reluare tratament (condiii) - NA
VIII. Prescriptori - Medicii Hematologi, Oncologi
I. Definiia afeciunii
Leucemie mieloid cronic
II. Stadializarea afeciunii
Leucemie mieloid cronic
III. Criterii de includere (vrst, sex, parametrii clinico-paraclinici etc.)
Leucemie mieloid cronic: monoterapie: tratamentul pacienilor aduli cu
cromozom Philadelphia prezent sau leucemie mieloid cronic cu translocaie
bcr/abl pozitiv.
IV. Tratament (doze, condiiile de scdere a dozelor, perioada de tratament)
Doza recomandat de IntronA este de 4 pn la 5 milioane UI/m2, administrate
zilnic, subcutanat. S-a demonstrat c unii pacieni obin un beneficiu n urma
tratamentului cu IntronA, 5 milioane UI/mp, administrat zilnic, subcutanat, n
asociere cu citarabina (Ara-C), 20 mg/m2, administrat zilnic, subcutanat, timp de
10 zile pe lun (pn la o doz maxim zilnic de 40 mg). Cnd numrul de celule
sanguine albe este sub control, pentru a menine remisia hematologic trebuie s se
administreze doza maxim tolerat de IntronA (4 - 5 milioane UI/m2 i zi).
V. Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici i
periodicitate)
Funcia hepatic, formula leucocitar trebuie s se monitorizeze pe parcursul
tratamentului. Pe durata tratamentului, monitorizarea simptomatologiei psihiatrice,
control periodic al vederii, monitorizarea nivelului lipidelor. La pacienii care
prezint febr, tuse, dispnee sau alte simptome respiratorii, trebuie s se efectueze
radiografii pulmonare. Pacienii cu semne sau simptome de tulburare autoimun
trebuie urmrii cu atenie.
VI. Criterii de excludere din tratament:

- Reacii adverse
ntrerupere tratament n caz de: afeciuni psihice i ale SNC: depresie, ideaie
suicidal sever i persistent, tentativ de suicid; reacii de hipersensibilitate acut
(urticarie, angioedem, constricie bronic, anafilaxie); evenimente adverse
pulmonare (infiltrate pulmonare, pneumonita i pneumonia), se ntrerupe dac este
cazul; dac apar afeciuni oftalmologice noi sau la care se agraveaz cele
preexistente trebuie avut n vedere ntreruperea tratamentului.
- Co-morbiditi
Afeciuni psihiatrice severe existente sau n antecedente. Utilizarea interferon
alfa-2b la copii i adolesceni cu afeciuni psihiatrice severe existente sau n
antecedente este contraindicat. Aritmiile cardiace (ndeosebi supraventriculare)
pot impune ntreruperea tratamentului. Tratamentul cu IntronA trebuie ntrerupt la
pacienii cu hepatit cronic care dezvolt o prelungire a markerilor de coagulare.
- Non-responder
Tratamentul cu IntronA trebuie ntrerupt dup 8 - 12 sptmni, dac nu se
realizeaz cel puin o remisie hematologic parial sau o citoreducie relevant din
punct de vedere clinic.
- Non-compliant NA
VII. Reluare tratament (condiii) - NA
VIII. Prescriptori - Medicii Hematologi, Oncologi (dac este cazul)
I. Definiia afeciunii
Limfom folicular
II. Stadializarea afeciunii
Limfom folicular
III. Criterii de includere (vrst, sex, parametrii clinico-paraclinici etc.)
Tratamentul limfomului folicular cu o ncrctur tumoral mare, ca terapie
adjuvant la chimioterapia asociat de inducie, cum ar fi o schem asemntoare
schemei CHOP.
ncrctura tumoral mare este definit ca avnd cel puin una dintre urmtoarele
caracteristici: mas tumoral mare (> 7 cm), apariia unui numr de 3 sau mai multe
determinri ganglionare (fiecare > 3 cm), simptome sistemice (pierdere n greutate

> 10 %, febr > 38 C, timp de peste opt zile sau transpiraii nocturne),
splenomegalie depind zona ombilicului, obstrucie major a organelor sau
sindrom de compresie, afectare orbital sau epidural, efuziune seroas sau
leucemie.
IV. Tratament (doze, condiiile de scdere a dozelor, perioada de tratament)
Interferon alfa-2b poate fi administrat subcutanat, ca adjuvant la chimioterapie,
n doz de 5 milioane UI, de trei ori pe sptmn (o dat la dou zile), timp de 18
luni. Sunt recomandate schemele de tratament de tip CHOP, dar dispunem de
experien clinic numai pentru schemele de tratament CHVP (asocierea de
ciclofosfamid, doxorubicin, tenipozid i prednisolon).
V. Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici i
periodicitate)
Funcia hepatic, formula leucocitar trebuie s se monitorizeze pe parcursul
tratamentului. Pe durata tratamentului, monitorizarea simptomatologiei psihiatrice,
control periodic al vederii, monitorizarea nivelului lipidelor. La pacienii care
prezint febr, tuse, dispnee sau alte simptome respiratorii, trebuie s se efectueze
radiografii pulmonare. Pacienii cu semne sau simptome de tulburare autoimun
trebuie urmrii cu atenie.
VI. Criterii de excludere din tratament:
- Reacii adverse
ntrerupere tratament n caz de: afeciuni psihice i ale SNC: depresie, ideaie
suicidal sever i persistent, tentativ de suicid; reacii de hipersensibilitate acut
(urticarie, angioedem, constricie bronic, anafilaxie); evenimente adverse
pulmonare (infiltrate pulmonare, pneumonita i pneumonia), se ntrerupe dac este
cazul; dac apar afeciuni oftalmologice noi sau la care se agraveaz cele
preexistente trebuie avut n vedere ntreruperea tratamentului.
- Co-morbiditi
Afeciuni psihiatrice severe existente sau n antecedente. Utilizarea interferon
alfa-2b la copii i adolesceni cu afeciuni psihiatrice severe existente sau n
antecedente este contraindicat. Aritmiile cardiace (ndeosebi supraventriculare)
pot impune ntreruperea tratamentului. Tratamentul cu IntronA trebuie ntrerupt la
pacienii cu hepatit cronic care dezvolt o prelungire a markerilor de coagulare.
- Non-responder NA

- Non-compliant NA
VII. Reluare tratament (condiii) - NA
VIII. Prescriptori - Medicii Hematologi, Oncologi (dac este cazul)
I. Definiia afeciunii
Melanom Malign
II. Stadializarea afeciunii
Interferon alfa 2b este indicat n stadiile: IB, IIC, IIIA, B, C de Melanom Malign
III. Criterii de includere (vrst, sex, parametrii clinico-paraclinici etc.)
Interferon alfa 2b este indicat ca terapie adjuvant la pacienii care dup
intervenia chirurgical nu mai prezint tumor, dar la care exist un risc crescut de
recuren sistemic, de exemplu pacienii cu interesare primar sau recurent
(clinic sau patologic) a ganglionilor limfatici.
IV. Tratament (doze, condiiile de scdere a dozelor, perioada de tratament)
Terapie de inducie: interferon alfa-2b intravenos, 20 milioane UI/m2 zilnic, timp
de 5 zile/sptmn, timp de 4 sptmni; Tratament de ntreinere, 10 milioane
UI/mp, subcutanat, de 3 ori pe sptmn timp de 48 sptmni. Tratamentul
trebuie ntrerupt temporar dac apar reacii adverse severe/intoleran: granulocitele
< 500/mm3; ALT/AST > 5 x limita superioar a valorii normale. Tratamentul se va
relua la 50% din doza anterioar.
V. Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici i
periodicitate)
Funcia hepatic, formula leucocitar trebuie s se monitorizeze sptmnal n
timpul fazei de inducie a terapiei i lunar n timpul fazei de ntreinere a terapiei.
Pe durata tratamentului, monitorizarea simptomatologiei psihiatrice, control
periodic al vederii, monitorizarea nivelului lipidelor. La pacienii care prezint
febr, tuse, dispnee sau alte simptome respiratorii, trebuie s se efectueze
radiografii pulmonare. Pacienii cu semne sau simptome de tulburare autoimun
trebuie urmrii cu atenie.
VI. Criterii de excludere din tratament:
- Reacii adverse

ntrerupere tratament n caz de: granulocitele < 250/mm^3 sau ALT/AST > 10 x
limita superioar a valorii normale; afeciuni psihice i ale SNC: depresie, ideaie
suicidal sever i persistent, tentativ de suicid; reacii de hipersensibilitate acut
(urticarie, angioedem, constricie bronic, anafilaxie); evenimente adverse
pulmonare (infiltrate pulmonare, pneumonita i pneumonia), se ntrerupe dac este
cazul; dac apar afeciuni oftalmologice noi sau la care se agraveaz cele
preexistente trebuie avut n vedere ntreruperea tratamentului.
- Co-morbiditi
Afeciuni psihiatrice severe existente sau n antecedente. Utilizarea interferon
alfa-2b la copii i adolesceni cu afeciuni psihiatrice severe existente sau n
antecedente este contraindicat. Aritmiile cardiace (ndeosebi supraventriculare)
pot impune ntreruperea tratamentului. Tratamentul cu IntronA trebuie ntrerupt la
pacienii cu hepatit cronic care dezvolt o prelungire a markerilor de coagulare.
- Non-responder NA
- Non-compliant NA
VII. Reluare tratament (condiii) NA
VIII. Prescriptori Medici specialiti oncologie medical
Definiia afeciunii - Mielom multiplu
Stadializarea afeciunii - Mielom multiplu
Criterii de includere (vrst, sex, parametrii clinico-paraclinici etc.)
Ca terapie de ntreinere, la pacienii la care s-a obinut o remisiune obiectiv (o
scdere cu peste 50% a proteinelor mielomatoase), ca urmare a chimioterapiei
iniiale de inducie.
Tratament (doze, condiiile de scdere a dozelor, perioada de tratament)
Mielom multiplu: Terapie de ntreinere: La pacienii care se afl n faza de
platou (o reducere de peste 50% a proteinei mielomatoase) dup chimioterapia
iniial de inducie, interferon alfa-2b poate fi administrat n monoterapie,
subcutanat, n doz de 3 milioane UI/m2 de trei ori pe sptmn (o dat la dou
zile).
Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici i periodicitate)

Funcia hepatic, formula leucocitar trebuie s se monitorizeze pe parcursul


tratamentului. Pe durata tratamentului, monitorizarea simptomatologiei psihiatrice,
control periodic al vederii, monitorizarea nivelului lipidelor. La pacienii care
prezint febr, tuse, dispnee sau alte simptome respiratorii, trebuie s se efectueze
radiografii pulmonare. Pacienii cu semne sau simptome de tulburare autoimun
trebuie urmrii cu atenie.
Criterii de excludere din tratament:
- Reacii adverse
ntrerupere tratament n caz de: afeciuni psihice i ale SNC: depresie, ideaie
suicidal sever i persistent, tentativ de suicid; reacii de hipersensibilitate acut
(urticarie, angioedem, constricie bronic, anafilaxie); evenimente adverse
pulmonare (infiltrate pulmonare, pneumonita i pneumonia), se ntrerupe dac este
cazul; dac apar afeciuni oftalmologice noi sau la care se agraveaz cele
preexistente trebuie avut n vedere ntreruperea tratamentului.
- Co-morbiditi
Afeciuni psihiatrice severe existente sau n antecedente. Utilizarea interferon
alfa-2b la copii i adolesceni cu afeciuni psihiatrice severe existente sau n
antecedente este contraindicat. Aritmiile cardiace (ndeosebi supraventriculare)
pot impune ntreruperea tratamentului. Tratamentul cu IntronA trebuie ntrerupt la
pacienii cu hepatit cronic care dezvolt o prelungire a markerilor de coagulare.
- Non-responder NA
- Non-compliant NA
Reluare tratament (condiii) - doar pentru afeciunile n care exist
prescriere pe o durat de timp limitat (ex. Hepatita cronic viral) NA
Prescriptori - Medicii Hematologi; Oncologi
Definiia afeciunii - Tumor carcinoid
Stadializarea afeciunii - Tumor carcinoid
Criterii de includere (vrst, sex, parametrii clinico-paraclinici etc.)
Tratamentul tumorilor carcinoide cu metastaze limfatice ganglionare sau
hepatice i cu "sindrom carcinoid".

Tratament (doze, condiiile de scdere a dozelor, perioada de tratament)


Doza uzual este de 5 milioane UI (3 - 9 milioane UI), administrat subcutanat,
de trei ori pe sptmn, (o dat la dou zile). Pentru pacienii cu boal avansat,
poate fi necesar o doz zilnic de 5 milioane UI. Tratamentul trebuie ntrerupt
temporar n timpul i dup intervenia chirurgical. Tratamentul trebuie continuat
ct timp pacientul rspunde la tratamentul cu interferon alfa - 2b.
Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici i periodicitate)
Funcia hepatic, formula leucocitar trebuie s se monitorizeze pe parcursul
tratamentului. Pe durata tratamentului, monitorizarea simptomatologiei psihiatrice,
control periodic al vederii, monitorizarea nivelului lipidelor. La pacienii care
prezint febr, tuse, dispnee sau alte simptome respiratorii, trebuie s se efectueze
radiografii pulmonare. Pacienii cu semne sau simptome de tulburare autoimun
trebuie urmrii cu atenie.
Criterii de excludere din tratament:
- Reacii adverse
ntrerupere tratament n caz de afeciuni psihice i ale SNC: depresie, ideaie
suicidal sever i persistent, tentativ de suicid; reacii de hipersensibilitate acut
(urticarie, angioedem, constricie bronic, anafilaxie); evenimente adverse
pulmonare (infiltrate pulmonare, pneumonita i pneumonia), se ntrerupe dac este
cazul; dac apar afeciuni oftalmologice noi sau la care se agraveaz cele
preexistente trebuie avut n vedere ntreruperea tratamentului.
- Co-morbiditi
Afeciuni psihiatrice severe existente sau n antecedente. Utilizarea interferon
alfa - 2b la copii i adolesceni cu afeciuni psihiatrice severe existente sau n
antecedente este contraindicat. Aritmiile cardiace (ndeosebi supraventriculare)
pot impune ntreruperea tratamentului. Tratamentul cu IntronA trebuie ntrerupt la
pacienii cu hepatit cronic care dezvolt o prelungire a markerilor de coagulare.
- Non-responder NA
- Non-compliant NA
Reluare tratament (condiii) - NA
Prescriptori - Medici specialiti oncologie medical

DCI: BUPROPIONUM
I. Forme farmaceutice:

Forme farmaceutice orale

II. Indicaii:

Episod depresiv major

III. Doze:

150 - 300 mg/zi

IV. Criterii de includere: Diagnostic ICD 10


V. Monitorizare:
VI. Evaluare:

Toleran, eficacitate, comorbiditi


1 - 2 luni

VII. Prescriptori:
Iniiere: medic n specialitatea psihiatrie.
Continuare: medic n specialitatea psihiatrie sau medic de familie, care poate
continua prescrierea pentru o perioad de 3 - 6 luni, pe baza scrisorii medicale
transmise de medicul specialist psihiatru.

DCI: EPOETINUM N ANEMIA ONCOLOGIC


Severitatea anemiei pacienilor oncologici depinde de extinderea bolii de baz i de intensitatea terapiei
antitumorale.
Cele mai utilizate criterii pentru evaluarea toxicitii induse terapeutic sunt cele ale World Health Organization
(WHO) i National Cancer Institute (NCI), care sunt aproape identice n clasificarea severitii anemiei.
TABEL 1
______________________________________________________________
|NR. |
SEVERITATE
| WHO (g/dl) |
NCI (g/dl)
|
|CRT.|
|
|
|
|____|_________________________|______________|________________|
| 1. | GRAD 0 (NORMAL)
| > 11
| NORMAL
|
|____|_________________________|______________|________________|
| 2. | GRAD 1 (UOAR)
| 9,5 - 10,9
| 10,0 - NORMAL |
|____|_________________________|______________|________________|
| 3. | GRAD 2 (MODERAT)
| 8,8 - 9,4
| 8,0 - 10
|
|____|_________________________|______________|________________|
| 4. | GRAD 3 (GRAV SEVER)
| 6,5 - 7,9
| 6,5 - 7,9
|
|____|_________________________|______________|________________|
| 5. | GRAD 4 (AMENIN VIAA) | < 6,5
| < 6,5
|
|____|_________________________|______________|________________|

Gradul de severitate al anemiei depinde de nivelul de Hb, rapiditatea instalrii anemiei, mecanisme
compensatorii i co-morbiditi.
Anemia a fost definit n ECAS ca "orice Hb mai mic de 11 g/dl indiferent de sex i vrst".
Bolnavii cu afeciuni maligne trebuie evaluai prin iniierea tratamentului anemiei atunci cnd:
Hb < 11 g/dl indiferent de vrst sau sex
INDICAIILE GENERALE ALE TRATAMENTULUI CU EPOETINUM N BOALA NEOPLAZIC
CRITERII DE INCLUDERE:

Tratamentul anemiei (Hb < 11 g/dl) la pacienii aduli i copii cu tumori maligne solide sau hematologice care
primesc sau urmeaz s primeasc chimioterapie cu potenial toxic medular sau hematogen
Tratamentul anemiei (Hb < 11 g/dl) la pacienii aduli i copii cu tumori maligne solide sau hematologice care
primesc sau urmeaz s primeasc radioterapie cu potenial toxic medular ori hematogen
Tratamentul n scop paliativ la tumori maligne solide i hematologice, aduli i copii, cu sindrom anemic
simptomatic (Hb < 11 g/dl, fatigabilitate, dispnee), inclusiv pacienii care au necesitat transfuzia de snge (la valori
ale Hb < 8 g/dl) i sindrom anemic asimptomatic (Hb < 11 g/dl)
Tratamentul n scop paliativ la tumori maligne solide i hematologice, aduli i copii, cu sindrom anemic
simptomatic (Hb < 11 g/dl, fatigabilitate, dispnee), inclusiv pacienii care au necesitat transfuzia de snge (la valori
ale Hb < 8 g/dl)
Tratamentul pacienilor anemici (Hb < 11 g/dl) dependeni de transfuzii, situaie n care eritropoietina se
iniiaz concomitent cu transfuzia de snge
Fac excepie de la regulile prezentate situaiile n care tratamentul cu EPOETINUM este singura alternativ
terapeutic la pacient cu anemie sever care i menine n via:
- Imposibilitatea transfuziei de snge legate de pacient (sideremia crescut, lipsa sngelui compatibil, refuzul
transfuziei de ctre pacient)
- Sindroame mielodisplazice
n situaiile menionate se accept tratamentul cu EPOETINUM la valori ale Hb mai mici de 8 g/dl.
CRITERII DE CONTINUARE:
Rspunsul terapeutic "creterea Hb cu cel puin 1 g/dl" - se va evalua la 4, 8 i 12 sptmni de la iniierea
terapiei.
Dac pacientul se afla n curs de chimioterapie sau radioterapie se permite continuarea tratamentului pn la
valori ale hemoglobinei de 14 mg/dl.
Pacienii care au ncheiat tratamentul chimio i/sau radioterapie vor urma tratament cu eritopoietine pn la
valori ale Hb de 14 g/dl, atta timp ct mai se obin mbuntiri ale simptomatologiei clinice, dar nu mai puin de 4
sptmni de la terminarea tratamentului.
Dac valoarea Hb depete 14 g/dl tratamentul cu eritropoietina se oprete mai repede de 3 luni.

CRITERII DE EXCLUDERE
Se exclude tratamentul cu EPOETINUM n anemia cu Hb < 8 g/dl.
Se exclude tratamentul cu EPOETINUM n anemia refractar la tratament - valori n scdere ale hemoglobinei
dup 3 luni consecutive de tratament.
Se exclude tratamentul cu EPOETINUM la pacieni fr rspuns hematologic "creterea Hb cu cel puin 1 g/dl"
la 4 sptmni de la dublarea dozei de iniiere.
(900 UI/Kg/sptmn)
Se exclude tratamentul cu EPOETINUM la pacieni cu anemie, indiferent de valoarea Hb, n cazul pacienilor
care au prezentat n antecedente sau prezint hipersensibilitate la medicaie.
Se exclude tratamentul cu EPOETINUM la pacieni cu anemie, indiferent de valoarea Hb, n cazul pacienilor
cu hipertensiune greu controlabil terapeutic.
Anemia feripriv care poate s nsoeasc tumori maligne (solide) i cancere hematologice, deci sideremie i
feritin n valori mici.
___________________________
| Corectarea anemiei de alt|
| cauz dect cancerul
|
|___________________________|
__________________________|_________________________
_______|_______
_______|______
_________|_______
_____|______
|Valoare normal| |Hb 9 - 11 g/dl| |Hb </= 11.9 g/dl | | Hb < 9g/dl |
|a Hb-ei
| |simptomatic
| |asimptomatic
| |
|
|_______________| |______________| |_________________| |____________|
_______|_______
________|______
_______|_______
___________|___________
|Nu se recomand| | Iniierea
| | Iniierea FSE | |Evaluarea pt. necesarul|
|tratament
| | tratamentului | | n funcie de | |de transfuzie i a
|
|profilactic
| | cu FSE
| | factorii
| |nceperii tratamentului|
|
| |
| | individuali
| |cu FSE n funcie de
|
|
| |
| |
| |factorii individuali
|
|_______________| |_______________| |_______________| |_______________________|
|__________________|
_________________|__________________
| Tratament pn la valoarea int
|

| a Hb: 12 g/dl
|
|____________________________________|
__________________|_________________
| Individualizarea tratamentului pt. |
| meninerea valorii int a Hb-ei
|
|____________________________________|

FSE = factor de stimulare a eritropoetinei

DCI: CYPROTERONUM
I. Definiia afeciunii
- cancerul de prostat
II. Stadializarea afeciunii
a. Cancer prostatic localizat
b. Cancer prostatic local avansat
c. Cancer prostatic metastazat
III. Criterii de includere
a. Cancer prostatic localizat
Terapia hormonal se recomanda acestor pacieni dac prezint o recdere biochimic i
prezint:
- simptomatologie de progresie local a bolii
- metastaze confirmate
- timp de dublare a PSA < 3 luni
b. Cancer prostatic local avansat
Terapie antiandrogenic adjuvant pentru minim 2 ani pacienilor supui radioterapiei care au
un scor Gleason >/= 8.
c. Cancer prostatic metastazat hormonodependent
IV. Tratament (doze, condiiile de scdere a dozelor, perioada de tratament)
Doza uzual recomandat este de 100 mg acetat de ciproteron (2 comprimate) de dou ori pe
zi. Pentru diminuarea creterii iniiale a hormonilor sexuali masculini n timpul tratamentului cu
agoniti ai gonadotrofinei (LH-RH) doza iniial recomandat este de 100 mg acetat de ciproteron
(2 comprimate) de dou ori pe zi, timp de 5 - 7 zile, apoi 100 mg acetat de ciproteron (2
comprimate) de 2 ori pe zi timp de 3 - 4 sptmni n asociere cu un analog agonist al
gonadotrofinei (LH-RH) n doza uzual recomandat.
V. Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici)
- teste pentru funciile hepatic i adrenocortical, precum i determinarea numrului
hematiilor din snge.
- teste ale funciei hepatice naintea nceperii tratamentului i atunci cnd apar simptome sau
semne care sugereaz hepatotoxicitate.
VI. Criterii de excludere din tratament:
- Contraindicaii
Sindrom Dubin-Johnson, sindrom Rotor, tumori hepatice n antecedente sau prezente (n
carcinomul de prostat numai dac acestea nu se datoreaz metastazelor), boli caectizante (cu
excepia carcinomului de prostat inoperabil), depresii cronice severe, manifestri
tromboembolice n antecedente sau prezente, diabet sever cu modificri vasculare, anemie
falcipar, hipersensibilitate la oricare dintre excipienii medicamentului.
- Non-responder
Cancer prostatic hormonorezistent
- Non-compliant
VII. Prescriptori
Medici specialiti oncologie medical

TRASTUZUMABUMUM
I. Definiia afeciunii: cancer mamar
II. Stadializarea afeciunii:
1. stadiile I, II i III (tratament adjuvant)
2. stadiul III A, B, inclusiv inflamator sau tumori cu diametrul peste 2 cm
(tratament neoadjuvant)
III. Criterii de includere:
- cancer mamar documentat histopatologic
- test IHC 3+ sau FISH pozitiv sau CISH pozitiv pentru receptorii HER2
- ganglioni limfatici negativi i T > 2 cm sau G 2 - 3.
- ganglioni limfatici pozitivi
- fracie de ejecie ventricular > 50%
IV. Tratament (doze, condiiile de scdere a dozelor, perioada de tratament)
- scheme terapeutice recomandate:
(A)EC X 4 -> paclitaxel qw X 12 + TRASTUZUMABUM qw X 52
(A)EC X 4 -> TRASTUZUMABUM q3w X 17
Durata tratamentului este de 12 luni sau pn la recurena bolii
TRASTUZUMABUM: 4 mg/kg doza de ncrcare administrat intravenos apoi 2
mg/kg/spt., sau 8 mg/kg doza de ncrcare administrat intravenos apoi 6 mg/kg la
21 de zile sau administrare subcutanat n doz unic 600 mg/5 ml la 21 de zile
Paclitaxel: 80 mg/mp/sptmn, timp de 12 sptmni
V. Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici i
periodicitate)
- fracia de ejecie se va msura la 3, 6, 9, 12 luni de la nceperea tratamentului
cu Herceptin.
Dac se constat scderea cu peste 20% de la baseline sau cu 10 - 15% sub limita
normal se ntrerupe tratamentul. Se reevalueaz FEVS dup 4 sptmni i dac
valoarea nu se normalizeaz, se ntrerupe definitiv tratamentul.
VI. Criterii de excludere din tratament:
- Insuficiena Cardic Congestiv confirmat
- aritmii necontrolate cu risc crescut
- angin pectoral care necesit tratament
- tulburare valvular semnificativ clinic
- dovada unui infarct transmural pe ECG
- hipertensiunea arterial slab controlat
VII. Reluare tratament (condiii) - nu se aplic
VIII. Prescriptori: medici specialiti oncologie medical

DCI: CYCLOPHOSPHAMIDUM
Indicaii
Cyclophosphamidum este recomandat ca:
1. terapie de linia I sau a II-a (dup lips de rspuns, recderi frecvente sau
efecte adverse) n sindromul nefrotic primitiv (proteinurie > 3.5 g/24 ore; albumine
serice < 3 g/dL), eRFG > 30 mL/min i diagnostic anatomo-histologic precizat al
leziunii renale [nefropatia glomerular membranoas (GM), nefropatia cu leziuni
glomerulare minime (NLGM), glomerulocleroza focal i segmentar (GSFS) sau
glomerulonefrita membrano-proliferativ (GNMP)].
2. terapie medicamentoas de linia I sau a II-a (dup lips de rspuns, recderi
frecvente sau efecte adverse) n sindromul nefritic [hematurie (hematii dismorfe)
superioar leucocituriei, cilindrurie (cilindri hematici, granuloi) reducerea eRFG
HTA edeme] din:
a. Glomerulonefrite rapid progresive (GNRP) documentate clinic, paraclinic
(sindrom nefritic + reducerea rapid a eRFG >/= 50% n trei luni) i
anatomopatologic (formare de semilune > 60% dintre glomerulii examinai) i:
i. Sindrom Goodpasture - anticorpi anti-membran bazal glomerular circulani
(ELISA >/= 2 UI/mL) sau imunofluorescen indirect;
ii. Vasculite pauciimune - anticorpi circulani anti-mieloperoxidaz (>/= 6
UI/mL) i sau anti-proteinaza C (>/= 9 UI/mL).
iii. Glomerulonefrite prin complexe imune: NlgA, nefropatie lupic;
glomerulonefrit crioglobulinemic.
b. Nefropatie cu depozite mezangiale de IgA (NglgA) documentat histologic,
cu:
i. proteinurie > 1 g/24 ore i eRFG > 60 mL/min, n ciuda terapiei
antiproteinurice
sau
ii. degradare rapid a funciei renale (reducerea eRFG > 15% pe an).
c. Nefropatie glomerular lupic [(cel puin 4 dintre criteriile ARA) + (anticorpi
antinucleari >/= 1 : 80 i/sau anti-dsDNA >/= 30 UI/mL) + sindrom
nefritic/nefrotic] clasele III, IV sau V [documentate histopatologic, conform
clasificrii ISN/RPS].
d. Glomerulonefrita membrano-proliferativ (documentat histopatologic - tip I)
crioglobulinemic (crioglobuline ; factor reumatoid > 30 UI/mL; C4 < 0.2 g/dL)
asociat infeciei cu virusul hepatitei C (titruri > 100 ARN VHC copii/mL) cu:
i. degradare rapid a funciei renale (reducerea eRFG > 15% pe an)
sau
ii. sindrom nefrotic.

Tratament
inta tratamentului
1. n funcie de rspunsul la terapie al sindromului nefrotic, sunt definite:
remisiunea complet (proteinuria scade la < 0.2 g/24 ore i albumina seric crete >
3.5g/dL); remisiunea parial (proteinuria rmne ntre 0.2 - 3.4 gr/24 ore sau scade
cu > 50% fa de valoarea iniial); recderea (reapariia proteinuriei dup ce
remisia complet a durat > 1 lun); recderi frecvente (mai mult de 2 recderi n 6
luni); corticorezistena (persistena proteinuriei dup 4 luni administrarea de
prednison, n doz de 1 mg/kg corp zi) i corticodependena (reapariia proteinuriei
nefrotice la scderea sau oprirea tratamentului cortizonic).
inta tratamentului este remisiunea complet sau parial.
2. Remisia sindromului nefritic: reducerea hematuriei, proteinuriei i stoparea
reducerii/redresarea eRFG.
Doze
Nefropatia cu leziuni glomerulare minime
Prednisonum 1 mg/kg corp zi (greutate "uscat"), po, n asociere cu
cyclophosphamidum 2 - 3 mg/kg corp zi (greutate "uscat"), po, 3 luni (terapie de
linia a II-a). Dac se obine remisiune, se oprete. n caz de lips de rspuns (fr
remisiune sau remisiune parial), corticodependen sau recderi frecvente sau
contraindicaii (sau reacii adverse) pentru corticoizi sau cyclophosphamidum, se
nlocuiete cu ciclosporinum maximum 5 mg/kg corp zi (greutate "uscat"), po, 3
luni (terapie de linia a III-a).
Nefropatia glomerular membranoas
Prednisonum 0.5 mg/kg corp zi, po, 27 zile, n lunile 1, 3 i 5 asociat cu
cyclophosphamidum 2 - 3 mg/kg corp zi, 30 zile, n lunile 2, 4, 6 (terapie de linia
a II-a), indicat dac proteinuria este 4 - 8 g/24 ore i eRFG > 60 mL/min stabil la
6 i 12 luni, n ciuda terapiei de linia I [inhibitori ai enzimei de conversie
blocani ai receptorilor angiotensinei, diuretice (saluretice anti-aldosteronice),
inhibitori ai HMGT, 6 luni)] sau proteinurie > 8 g/24 ore i/sau scderea eRFG, la 6
i 12 luni. Dac se obine rspuns, se oprete, n cazul lipsei de rspuns, de recderi
frecvente sau contraindicaii (corticoizi sau cyclophosphamidum), se nlocuiete cu
ciclosporinum 3 - 4 mg/kg corp zi, po, 6 luni (terapie de linia a III-a).
Glomeruloscleroz focal i segmentar
Prednisonum 1 mg/kg corp zi (greutate "uscat"), po, asociat cu
cyclophosphamidum, 2 - 3 mg/kg corp zi, po, 3 luni (terapie de linia a II-a). Dac
se obine rspuns, se continu 6 luni.

n caz de lips de rspuns, corticodependen sau intoleran (corticoizi,


ciclofosfamid), se nlocuiete cu ciclosporinum maximum 5 mg/kg corp zi
(greutate "uscat"), po, 3 luni (terapie de linia a III-a).
Sindrom Goodpasture
Prednisonum 1 mg/kg corp-zi (greutate "uscat"), durat total 6 luni, asociat cu
cyclophosphamidum 2 - 3 mg/kg corp-zi (greutate "uscat"), 3 luni.
Vasculite pauciimune
Terapie de linia I: (i) Atac: Prednisonum 1 mg/kg corp-zi (greutate "uscat"),
cu scdere progresiv pn la 10 mg/zi la 6 luni, n asociere cu
cyclophosphamidum 2 - 3 mg/kg corp-zi (greutate "uscat"), 3 luni. (ii) ntreinere:
Prednisonum 10 mg/zi, 24 luni, n asociere cu azathioprinum 2 - 3 mg/kg corp-zi
(greutate "uscat"), cu scderea dup 12 luni, 24 luni n total.
Glomerulonefrite prin complexe imune cu evoluie subacut
Terapie de linia I: (i) Atac: Prednisonum 1 mg/kg corp-zi (greutate "uscat"),
cu scdere progresiv pn la 10 mg/zi la 6 luni, n asociere cu
cyclophosphamidum 2 - 3 mg/kg corp-zi (greutate "uscat"), 3 luni. (ii) ntreinere:
Prednisonum 10 mg/zi, 24 luni, n asociere cu azathioprinum 2 - 3 mg/kg corp-zi
(greutate "uscat"), cu scderea dup 12 luni, 24 luni n total.
Nefropatie cu depozite mezangiale de IgA
Terapia de linia a III-a (indicat dac proteinuria nu scade sub 1 g/24 ore, dup
6 luni de terapie de linia a II-a sau la scderea eRFG): prednisonum 0.5 mg/kg
corp-zi, n asociere cu cyclophosphamidum 2 mg/kg corp-zi, 3 luni, apoi
azathioprinum, 2 mg/kg corp zi, 2 ani.
Nefropatie lupic clasele III i IV
Terapie de linia I: prednisonum 1 mg/kg corp-zi, 3 luni, apoi scdere treptat
pn la 6 luni n asociere cu cyclophosphamidum 2 - 3 mg/kg corp-zi, 3 luni sau
puls iv 500 mg la 2 sptmni, 3 luni.
Glomeruloferit crioglobulinemic secundar infeciei cu virusul hepatitei C
Terapie de linia I: prednisonum 0.5 mg/kg corp-zi (precedat de puls cu
metilprednisolon), cu scdere treptat pn la 3 - 6 luni, n asociere cu
cyclophosphamidum 2 - 3 mg/kg corp-zi, 3 - 6 luni, urmat de tratament anti-viral
(vezi Tratamentul infeciei cu virusul hepatitei C).

Monitorizare
La bolnavii aflai sub tratament vor fi monitorizate lunar:
1. proteinuria (determinare cantitativ);
2. sedimentul urinar (hematurie);
3. eRFG (determinarea creatininei serice);
4. albuminele serice;
5. hemogram;
6. glicemie.
Prescriptori
Prescrierea i monitorizarea tratamentului cu cyclophosphamidum va fi efectuat
de ctre medicii nefrologi.

DCI: CICLOSPORINUM
Indicaii
Ciclosporinum este recomandat ca terapie de linia a III-a, n cazul lipsei de
rspuns, recderilor sau efectelor adverse ale corticoterapiei/citotoxicelor din
terapia de linia I, n sindromul nefrotic primitiv (proteinurie > 3.5 g/24 ore;
albumine serice < 3 g/dL), eRFG > 30 mL/min i diagnostic anatomo-histologic
precizat al leziunii renale [nefropatia glomerular membranoas, nefropatia cu
leziuni glomerulare minime i glomerulocleroza focal i segmentar].
Tratament
inta tratamentului
n funcie de rspunsul la terapie al sindromului nefrotic, sunt definite:
remisiunea complet (proteinuria scade la < 0.2 g/24 ore i albumina seric crete >
3.5 g/dL); remisiunea parial (proteinuria rmne ntre 0.2 - 3.4 gr/24 ore sau
scade cu > 50% fa de valoarea iniial); recderea (reapariia proteinuriei dup ce
remisia complet a durat > 1 lun); recderi frecvente (mai mult de 2 recderi n 6
luni); corticorezistena (persistena proteinuriei dup 4 luni administrarea de
prednison, n doz de 1 mg/kg corp-zi) i corticodependena (reapariia proteinuriei
nefrotice la scderea sau oprirea tratamentului cortizonic).
inta tratamentului este remisiunea complet sau parial.
Doze
Nefropatia cu leziuni glomerulare minime
Prednisonum 1 mg/kg corp zi (greutate "uscat"), po + ciclosporinum maximum
5 mg/kg corp zi (greutate "uscat"), po, 3 luni (terapie de linia a III-a). Dac se
obine rspuns, scade doza de ciclosporinum dup 3 luni i continu cu doza redus
12 - 24 luni (poate fi necesar biopsie renal la 12 luni pentru excluderea
nefrotoxicitii ciclosporinei, dac exist creteri ale creatininei serice > 30% fa
de valoarea de baz). Lipsa de rspuns la 6 luni impune ntreruperea administrrii
(ciclosporinum i predisonum).
Nefropatia glomerular membranoas
Prednisonum 0.5 mg/kg corp-zi, po + ciclosporinum 3 - 4 mg/kg corp zi, po, 6
luni (terapie de linia a III-a). Dac nu exist rspuns (reducerea proteinuriei cu
mai puin de 50%), se ntrerupe ciclosporinum i se administreaz terapie de linia I.
Dac se obine remisiune complet, se continu ciclosporinum 3 - 4 luni, apoi se

oprete. Dac se obine remisiune parial (reducerea proteinuriei cu > 50%) se


continu ciclosporinum 12 - 24 luni sau nedefinit, n funcie de rspuns.
Glomeruloscleroz focal i segmentar
Prednisonum 1 mg/kg corp zi (greutate "uscat"), po + ciclosporinum maximum
5 mg/kg corp zi (greutate "uscat"), po, 3 luni (terapie de linia a III-a). Dac se
obine rspuns, se scade doza de ciclosporin dup 3 luni i continu cu doza
redus 12 - 24 luni (poate fi necesar biopsie renal la 12 luni pentru excluderea
nefrotoxicitii ciclosporinei, dac exist creteri ale creatininei serice > 30% fa
de valoarea de baz). Lipsa de rspuns la 6 luni impune ntreruperea administrrii.
Monitorizare
La bolnavii aflai sub tratament vor fi monitorizate lunar:
1. proteinuria (determinare cantitativ);
2. sedimentul urinar (hematurie);
3. eRFG (determinarea creatininei serice);
4. albuminele serice;
5. hemogram;
6. glicemie;
7. nivelele serice de ciclosporin.
Prescriptori
Prescrierea i monitorizarea tratamentului cu ciclosporinum va fi efectuat de
ctre medicii nefrologi, cu aprobarea comisiilor CAS.

DCI: AZATHIOPRINUM
Indicaii
Azathioprinum este recomandat ca:
1. terapie de linia I sau a II-a (dup lips de rspuns, recderi frecvente sau
efecte adverse) n sindromul nefrotic primitiv (proteinurie > 3.5 g/24 ore; albumine
serice < 3 g/dL), eRFG > 30 mL/min i diagnostic anatomo-histologic precizat al
leziunii renale [nefropatia glomerular membranoas (GM), nefropatia cu leziuni
glomerulare minime (NLGM), glomerulocleroza focal i segmentar (GSFS) sau
glomerulonefrita membrano-proliferativ (GNMP)].
2. terapie medicamentoas de linia I sau a II-a (dup lips de rspuns, recderi
frecvente sau efecte adverse) n sindromul nefritic [hematurie (hematii dismorfe)
superioar leucocituriei, cilindrurie (cilindri hematiei, granuloi) reducerea eRFG
HTA edeme] din:
a. Glomerulonefrite rapid progresive (GNRP) documentate clinic, paraclinic
(sindrom nefritic + reducerea rapid a eRFG >/= 50% n trei luni) i
anatomopatologic (formare de semilune > 60% dintre glomerulii examinai) i:
i. Sindrom Goodpasture - anticorpi anti-membran bazal glomerular circulani
(ELISA >/= 2 UI/mL) sau imunofluorescen indirect;
ii. Vasculite pauciimune - anticorpi circulani anti-mieloperoxidaz (>/= 6
UI/mL) i sau anti-proteinaza C (>/= 9 UI/mL).
iii. Glomerulonefrite prin complexe imune: NlgA, nefropatie lupic;
glomerulonefrit crioglobulinemic.
b. Nefropatie cu depozite mezangiale de IgA (NglgA) documentat histologic,
cu:
i. proteinurie > 1 g/24 ore i eRFG > 60 mL/min, n ciuda terapiei
antiproteinurice
sau
ii. degradare rapid a funciei renale (reducerea eRFG > 15% pe an).
c. Nefropatie glomerular lupic [(cel puin 4 dintre criteriile ARA) + (anticorpi
antinucleari >/= 1 : 80 i/sau anti-dsDNA >/= 30 UI/mL) + sindrom
nefritic/nefrotic] clasele III, IV sau V [documentate histopatologic, conform
clasificrii ISN/RPS].
d. Glomerulonefrit membrano-proliferativ (documentat histopatologic - tip I)
crioglobulinemic (crioglobuline ; factor reumatoid >/= 30 UI/mL; C4 < 0.2 g/dL)
asociat infeciei cu virusul hepatitei C (titruri > 100 ARN VHC copii/mL) cu:
i. degradare rapid a funciei renale (reducerea eRFG > 15% pe an)
sau
ii. sindrom nefrotic.

Tratament
inta tratamentului
1. n funcie de rspunsul la terapie al sindromului nefrotic, sunt definite:
remisiunea complet (proteinuria scade la < 0.2 g/24 ore i albumina seric crete >
3.5 g/dL); remisiunea parial (proteinuria rmne ntre 0.2 - 3.4 gr/24 ore sau
scade cu > 50% fa de valoarea iniial); recderea (reapariia proteinuriei dup ce
remisia complet a durat > 1 lun); recderi frecvente (mai mult de 2 recderi n 6
luni); corticorezistena (persistena proteinuriei dup 4 luni administrarea de
prednison, n doz de 1 mg/kg corp-zi) i corticodependena (reapariia proteinuriei
nefrotice la scderea sau oprirea tratamentului cortizonic).
inta tratamentului este remisiunea complet sau parial.
2. Remisia sindromului nefritic: reducerea hematuriei, proteinuriei i stoparea
reducerii/redresarea eRFG.
Doze
Vasculite pauciimune
Terapie de linia I: (i) Atac: Prednisonum 1 mg/kg corp-zi (greutate "uscat"),
cu scdere progresiv pn la 10 mg/zi la 6 luni, n asociere cu
cyclophosphamidum 2 - 3 mg/kg corp-zi (greutate "uscat"), 3 luni. (ii) ntreinere:
Prednisonum 10 mg/zi, 24 luni, n asociere cu azathioprinum 2 - 3 mg/kg corp-zi
(greutate "uscat"), cu scderea dup 12 luni, 24 luni n total.
Glomerulonefrite prin complexe imune cu evoluie subacut
Terapie de linia I: (i) Atac: Prednisonum 1 mg/kg corp-zi (greutate "uscat"),
cu scdere progresiv pn la 10 mg/zi la 6 luni, n asociere cu
cyclophosphamidum 2 - 3 mg/kg corp-zi (greutate "uscat"), 3 luni. (ii) ntreinere:
Prednisonum 10 mg/zi, 24 luni, n asociere cu azathioprinum 2 - 3 mg/kg corp-zi
(greutate "uscat"), cu scderea dup 12 luni, 24 luni n total.
Nefropatie cu depozite mezangiale de IgA
Terapia de linia a III-a (indicat dac proteinuria nu scade sub 1 g/24 ore, dup
6 luni de terapie de linia a II-a sau la scderea eRFG): prednisonum 0.5 mg/kg
corp-zi, n asociere cu cyclophosphamidum 2 mg/kg corp-zi, 3 luni, apoi
azathioprinum, 2 mg/kg corp-zi, 2 ani.
Monitorizare
La bolnavii aflai sub tratament vor fi monitorizate lunar:
1. proteinuria (determinare cantitativ);

2. sedimentul urinar (hematurie);


3. eRFG (determinarea creatininei serice);
4. albuminele serice;
5. hemogram;
6. glicemie.
Prescriptori
Prescrierea i monitorizarea tratamentului cu azathioprinum va fi efectuat de
ctre medicii nefrologi.

DCI: ERLOTINIBUM
I. Definiia afeciunii - Cancer de pancreas:
II. Stadializarea afeciunii
- stadiul metastatic
III. Criterii de includere (vrst, sex, parametrii clinico-paraclinici etc.)
- pacieni netratai anterior pentru stadiul metastatic;
- ECOG: 0 - 1; vrsta > 18 ani
- funcie hepatic i hematologic n limite normale.
IV. Tratament (doze, condiiile de scdere a dozelor, perioada de tratament)
- 100 mg/zi (o tablet), n combinaie cu gemcitabina;
- doza de erlotinib se poate reduce n caz de reacii adverse, la 50 mg/zi;
- pn la progresia bolii (4 luni)
V. Monitorizarea tratamentului (parametrii
periodicitate)
- funcia hepatic i hemologic (lunar);
- investigaii imagistice: eco, CT

clinico-paraclinici

VI. Criterii de excludere din tratament:


- Reacii adverse: rash cutanat, diaree, neutropenie de gradul 3;
- Co-morbiditi: alterarea funciei hepatice sau hematologice;
- Non-responder: lipsa apariiei rash-ului cutanat n primele 14 zile de tratament;
- Non-compliant: pacientul nu ia tableta zilnic sau refuz deliberat continuarea
tratamentului.
VII. Reluare tratament (condiii) - NA
VIII. Prescriptori
Iniierea se face de ctre medicii din specialitatea oncologie medical.
Continuarea tratamentului se face de ctre medicul oncolog sau pe baza scrisorii
medicale de ctre medicii de familie desemnai
I. Definiia afeciunii - Cancer pulmonar cu alte tipuri de celule dect cele mici:

II. Indicaii
1. tratament de prim linie la pacienii cu neoplasm bronhopulmonar altul dect
cel cu celule mici local avansat sau metastazat (NSCLC), cu mutaie activatoare ale
EGFR.
2. monoterapie pentru tratamentul de ntreinere la pacienii cu NSCLC local
avansat sau metastazat, cu boal stabil dup 4 cicluri de tratament chimioterapic
standard de prim linie cu sruri de platin.
3. tratamentul pacienilor cu NSCLC local avansat sau metastazat, dup eecul
terapeutic a cel puin unui regim de chimioterapie anterior.
III. Stadializarea afeciunii - NSCLC avansat local sau metastazat
IV. Criterii de includere:
a. NSCLC local avansat/metastatic
b. Vrsta > 18 ani, status de performan ECOG 0 - 3.
c. Toate subtipurile histopatologice de NSCLC.
d. prezena mutaiilor activatoare ale EGFR, numai pentru pacienii netratai
anterior sau n timpul primei linii de chimioterapie
V. Tratament (doze, condiiile de scdere a dozelor, perioada de tratament)
a. Doza zilnic recomandat este de 1 tablet de 150 mg, administrat cu cel
puin o or nainte sau dou ore dup mas. Cnd este necesar ajustarea dozei,
aceasta se reduce cu cte 50 mg.
b. Tratamentul cu Erlotinibum se va continua pn la primele semne de progresie
a bolii sau toxicitate inacceptabil.
VI. Monitorizarea tratamentului:
a. Pacienii vor fi urmrii imagistic la interval de 3 luni. n caz de progresie
tumoral tratamentul va fi ntrerupt.
VII. Criterii de excludere din tratament:
a. Femei nsrcinate.
b. Insuficien hepatic sau renal sever.
c. Hipersensibilitate sever la erlotinib sau la oricare dintre excipienii
produsului.
d. Apariia acut inexplicabil a unor simptome pulmonare noi i/sau progresive
ca: dispnee, tuse i febr. Dac este diagnosticat boala pulmonar interstiial
administrarea Erlotinibum nu mai trebuie continuat.
VIII. Prescriptori
Iniierea se face de ctre medicii din specialitatea oncologie medical.
Continuarea tratamentului se face de ctre medicul oncolog sau pe baza scrisorii
medicale de ctre medicii de familie desemnai.

DCI: FILGRASTIMUM/PEGFILGRASTIMUM
INDICAII: tumori maligne
STADIALIZAREA AFECIUNII: nu este aplicabil
CRITERII DE INCLUDERE (vrst, sex, parametrii clinico-paraclinici
etc.)
1. Profilaxia primar a neutropeniei febrile:
1.1. Regimuri de chimioterapie cu risc cunoscut de apariie a neutropeniei febrile
>/= 20%
1.2. n cazurile n care reducerea dozei citostaticelor ar influena negativ evoluia
pacientului (OS; DFS)
1.3. infecie cu HIV
1.4. pacient >/= 65 ani tratat curativ pentru LNH agresiv (CHOP sau scheme
intensificate)
2. Profilaxie secundar a neutropeniei febrile:
2.1. infecii documentate n cursul ciclului precedent cu risc letal, asociate cu
neutropenie febril;
2.2. toleran dificil la tratament adjuvant, care compromite intenia curativ,
supravieuirea i supravieuirea fr boal (OS; DFS)
3. Tratament:
3.1. neutropeniei febrile;
3.2. tratamentul leucemiei acute
3.3. transplant autolog sau alogenic de celule stem
3.4. eec gref
3.5. iradiere accidental sau intenional corp ntreg - pentru doza de 3 - 10 Gy
TRATAMENT (doze, condiiile de scdere a dozelor, perioada de
tratament)
Filgrastimum - 5 g/kg/zi s.c. sau i.v. la 24 - 72 ore dup administrarea
chimioterapiei, continuat pn la recuperarea nr. neutrofile considerat suficient i
stabil.
Pegfilgrastimum - se administreaz n doz unic fie individualizat 100 g/kg
fie o doz total de 6 mg.
MONITORIZARE (parametrii clinico-paraclinici i periodicitate)

1. Profilaxia primar a neutropeniei febrile - specific fiecrei scheme


terapeutice
2. Profilaxie secundar a neutropeniei febrile - tratament iniiat la cel puin 1
sptmn de la administrarea chimioterapiei; meninut n funcie de valorile
hemogramei
3. Tratament:
- Semne vitale temperatur, puls, tensiune arterial
- Diurez, scaun, aport lichide, greutate
- Laborator: hemograma zilnic; funcie hepatic (ASAT; ALAT; bilirubina
total; fosfataza alcalin; gama GT) i renal (uree, creatinin)
- Hemocultura; urocultura; coprocultura; cultura din alte poteniale focare de
infecie - n funcie de tabloul clinic
- radiografie toracic; ecografie abdominal sau investigaii imagistice specifice
ori de cte ori este considerat clinic necesar
CRITERII DE EXCLUDERE DIN TRATAMENT:
- Reacii adverse: nu este aplicabil
- Co-morbiditi: nu este aplicabil
- Non-responder: nu este aplicabil
- Non-compliant: nu este aplicabil
RELUARE TRATAMENT (condiii) - tratamentul poate fi repetitiv la fiecare
ciclu de chimioterapie
PRESCRIPTORI
Iniierea se face de ctre medicii din specialitile oncologie medical sau
hematologie, dup caz. Continuarea tratamentului se face de ctre medicul oncolog
sau hematolog, dup caz sau pe baza scrisorii medicale de ctre medicii de familie
desemnai.

DCI: TRASTUZUMABUM
I. Definiia afeciunii: cancer mamar
II. Stadializarea afeciunii:
1. stadiile I, II i III (tratament adjuvant)
2. stadiul III A, B, inclusiv inflamator sau tumori cu diametrul peste 2 cm
(tratament neoadjuvant)
III. Criterii de includere:
- cancer mamar documentat histopatologic
- test IHC 3+ sau FISH pozitiv sau CISH pozitiv pentru receptorii HER2
- ganglioni limfatici negativi i T > 2 cm sau G 2 - 3.
- ganglioni limfatici pozitivi
- fracie de ejecie ventricular > 50%
IV. Tratament (doze, condiiile de scdere a dozelor, perioada de tratament)
- scheme terapeutice recomandate:
(A)EC X 4 -> paclitaxel qw X 12 + TRASTUZUMABUM qw X 52
(A)EC X 4 -> TRASTUZUMABUM q3w X 17
Durata tratamentului este de 12 luni sau pn la recurena bolii
TRASTUZUMABUM: 4 mg/kg doza de ncrcare administrat intravenos apoi 2
mg/kg/spt., sau 8 mg/kg doza de ncrcare administrat intravenos apoi 6 mg/kg
la 21 de zile sau administrare subcutanat n doz unic 600 mg/5 ml la 21 de zile
Paclitaxel: 80 mg/mp/sptmn, timp de 12 sptmni
V. Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici i
periodicitate)
- fracia de ejecie se va msura la 3, 6, 9, 12 luni de la nceperea tratamentului
cu Herceptin.
Dac se constat scderea cu peste 20% de la baseline sau cu 10 - 15% sub limita
normal se ntrerupe tratamentul. Se reevalueaz FEVS dup 4 sptmni i dac
valoarea nu se normalizeaz, se ntrerupe definitiv tratamentul.
VI. Criterii de excludere din tratament:
- Insuficiena Cardic Congestiv confirmat
- aritmii necontrolate cu risc crescut
- angin pectoral care necesit tratament
- tulburare valvular semnificativ clinic
- dovada unui infarct transmural pe ECG
- hipertensiunea arterial slab controlat
VII. Reluare tratament (condiii) - nu se aplic
VIII. Prescriptori: medici specialiti oncologie medical

BOALA CRONIC INFLAMATORIE INTESTINAL


I. Indicaiile tratamentului biologic
Boala Crohn:
- Pacienii aduli cu boala moderat sever care nu au rspuns tratamentului maximal standard (vezi anexa 1), la
cei cu intoleran sau contraindicaii la medicaia standard sau cei cu dependen la corticosteroizi.
- Boala Crohn fistulizant care n-a rspuns la tratamentul convenional complet i corect i n lipsa abceselor
- copii (de la 6 la 17 ani) cu boala moderat sever sau sever atunci cnd nu au rspuns la tratamentul
convenional, inclusiv la tratamentul nutriional iniial, la medicamente corticosteroidiene i imunosupresoare, sau
la pacienii care au intoleran la aceste tratamente sau crora le sunt contraindicate
- Pacienii aduli cu boal Crohn sever cu debut mai devreme de 40 de ani, cu existena unei ncrcturi
inflamatorii mari, cei care au de la debut afectare perianal, care au suferit deja o intervenie chirurgical pentru o
complicaie a bolii intestinale sau a cror boal Crohn are un fenotip stenozant. n aceste cazuri terapia biologic
singur sau n asociere cu un imunodepresant poate constitui prima linie de intervenie.
Colita ulcerativ:
- colita ulcerativ activ moderat pn la sever la pacieni aduli care nu au prezentat rspuns terapeutic la
terapia convenional care include corticosteroizi i 6-mercaptopurin (6-MP) sau azatioprin (AZA), sau care nu
tolereaz sau prezint contraindicaii pentru astfel de terapii.
- colitei ulcerative active severe la copii i adolesceni cu vrsta cuprins ntre 6 i 17 ani, care au prezentat
rspuns inadecvat la terapia convenional care include corticosteroizi i 6-MP sau AZA sau care prezint
intoleran sau contraindicaii medicale pentru astfel de tratamente (indicaie aprobat numai pentru Infliximab)
- colita ulcerativ/colita n curs de clasificare sever (fulminant) terapia convenional de prim linie este
reprezentat de corticosteroizi intravenos (echivalent a 60 mg metilprednisolon/zi). Dac dup 3 - 5 zile de
corticoterapie intravenoas rspunsul la terapie este nesatisfctor (de ex. criteriile Oxford*1)): pacienii au nc > 8
scaune/zi sau ntre 3 - 8 scaune i PCR > 45 mg/L, prelungirea corticoterapiei este inutil i periculoas i se
recomand apelul urgent la o terapie de salvare (tratament biologic) sau la colectomie.
Criterii de includere:

Boala Crohn:
- consimmnt informat - inclusiv opiunea pentru unul dintre medicamentele biologice
- boala moderat sever (CDAI) > 220
- criteriile de inflamaie prezente (VSH, PCR, Calprotectina etc.)
- Hemograma
- coprocultura, ex. coproparazitologic
- Toxina Clostridium dificile neg.
- Endoscopie Clasic (sau capsul endoscopic) cu leziuni caracteristice
- Examen histologic caracteristic (de cte ori este posibil)
- eventual examen RMN sau Ecoendoscopie transrectal la pacienii cu fistule perianale
- Avizul medicului Pneumolog de excludere a unei tbc active
Colita ulcerativ
- Consimmntul informat cu opiunea pentru produsul biologic preferat
- boala moderat-sever (vezi criteriile Mayo sau Truelove i Witts - anexa 2)
- Prezena documentat a inflamaiei (VSH, PCR, Calproetctia etc.)
- hemograma
- Biochimia (FA, bilirubina)
- Coprocultura, coproparazitologic, toxine lostridium dificile
- Colonoscopie cu biopsie
- avizul medicului pneumolog de excludere a unei tbc active
Medicul prescriptor va evalua absena contraindicaiilor tratamentului biologic: Infecii, inclusiv cu
virusurile hepatite sau cytomegalovirus, afeciuni maligne.
Tratamentul de inducie
- Adalimumab, subcutanat, 160 mg (sau 80 mg) iniial, urmat de 80 mg (sau 40 mg) la 2 sptmni, la decizia
medicului prescriptor, n raport cu severitatea puseului i raportul individual risc: beneficiu (efectul apare mai rapid,
dar riscul apariiei reaciilor adverse este mai mare la doza de 160/80 mg.

- Infliximab 5 mg/kg, n perfuzie lent cu durata de minimum 2 ore, 3 aplicaii (la 0, 2 i 6 sptmni). Acelai
regim de inducie este indicat att n formele inflamatorii, ct i n formele fistulizante de boal Crohn, precum i n
formele moderat-severe i fulminante de RCUH.
Terapia de meninere a remisiunii
Terapia de meninere a remisiunii se va face cu:
- Infliximab 5 mg/kgc n perfuzie lent timp de 2 ore, la interval de 8 sptmni
- Adalimumab 40 mg s.c. la interval de 2 sptmni
Evaluarea rspunsului terapeutic
Rspunsul terapeutic va fi apreciat iniial dup completarea perioadei de inducie la infliximab i dup 12
sptmni la adalimumab. n timpul terapiei de meninere, rspunsul terapeutic va fi evaluat, n cazul ambilor
ageni biologici, la interval de 6 luni.
Boala Crohn
Rspunsul terapeutic va fi apreciat prin modificarea scorului CDAI i ameliorarea/rezoluia leziunilor
endoscopice; ierarhizarea rspunsurilor terapeutice este urmtoarea:
______________________________________________________
| 1| Rspuns clinic
| Scderea CDAI cu >/= 70 puncte|
| | (criteriu minimal |
|
| | de rspuns)
|
|
|__|___________________|_______________________________|
| 2| Remisiune clinic | CDAI < 150 puncte
|
|__|___________________|_______________________________|
| 3| Rspuns endoscopic| Ameliorarea/cicatrizarea
|
| |
| leziunilor mucosale
|
|__|___________________|_______________________________|

Boala Crohn fistulizant


__________________________________________________________________
| 1 | Rspuns clinic
| Scderea drenajului fistulei cu >/= 50% |
|____|___________________|_________________________________________|

| 2 | Remisiune clinic | nchiderea complet a fistulei


|
|____|___________________|_________________________________________|

Colita ulcerativ
Rspunsul terapeutic este definit ca reducerea cu peste 50% a scorului iniial (UCDAI), instalarea remisiunii sau
trecerea n forma uoar (n clasificarea Truelove, Witts).
Monitorizarea pacienilor
Pacienii vor fi monitorizai de ctre medicul prescriptor (de preferin pentru Infliximab) sau de ctre medicii
pediatri sau gastroenterologi din teritoriu cu ocazia fiecrei administrri a medicamentului.
Evaluarea la Comisia naional a CNAS se va face dup inducie i la fiecare 6 luni. Vor fi prezentate
documentele care s ateste rspunsul clinic i meninerea remisiunii. Evaluarea endoscopic este necesar la 6 - 12
luni sau testare prin metode neinvazive (PCR, VSH calprotectina fecal etc.) dup caz.
Dac dup tratamentul de inducie nu se obine remisiunea se ntrerupe tratamentul. n cazul lipsei de rspuns se
poate evalua posibilitatea terapiei alternative, cu alt agent biologic, dup o perioad de repaus terapeutic de cel
puin 2 luni.
Pierderea rspunsului terapeutic este posibil la cel puin 1/3 dintre pacieni. n aceste situaii exist posibilitatea
creterii dozei (10 mg pentru Infliximab) i a reducerii intervalului de administrare (4 - 6 spt. pt Infliximab;
sptmnal pentru Adalimumab). Aceste ajustri se vor face cu aprobarea Comisiei CNAS.
De preferat pentru Infliximab determinarea Infliximabemiei i a anticorpilor antiinfliximab care vor permite o
strategie adecvat, tiinific de ajustare a dozelor sau de schimbare a terapiei.
DEFINIREA TRATAMENTULUI CONVENIONAL MAXIMAL
Tratamentul de inducie a remisiunii n boala Crohn moderat sau sever cuprinde corticosteroizi
(prednison, metil-prednisolon) oral sau intravenos (n formele severe sau care nu rspund/nu tolereaz terapia
oral).

Dozele uzuale sunt echivalente cu 0,5 - 1 mg/kg/zi de prednison. n cazul afectrii exclusiv sau predominant
ileale, budesonidul n doz de 9 mg/zi reprezint o alternativ la corticosteroizii clasici, fiind mai bine tolerat i cu
mai puine efecte adverse.
Inducerea remisiunii n RCUH moderat sau sever se realizeaz cu doze echivalente cu 40 - 60 mg/zi de
prednison. O lun de corticoterapie este o perioad rezonabil nainte de a afirma c boala este
corticorezistent/corticodependent.
Meninerea remisiunii Odat obinut remisiunea clinic sau/i cicatrizarea leziunilor endoscopice, se
recomand reducerea progresiv i oprirea corticosteroizilor. Acetia nu menin remisiunea n boala Crohn i nu
sunt indicai pentru meninerea remisiunii n RCUH datorit riscului de apariie a unor efecte adverse redutabile
(alterarea metabolismului glucidic, osteoporoz, miopatie, sensibilitate la infecii, cataract, efecte cosmetice etc.).
Tratamentul de meninere a remisiunii n formele medii sau severe de boal inflamatorie intestinal are la baz
imunosupresoarele. Azatioprina n doz de 2 - 2,5 mg/kcorp/zi sau 6-mercaptopurina n doz de 1 - 1,5 mg/kcorp/zi
sunt eficiente pentru meninerea remisiunii n ambele boli inflamatorii intestinale. Efectul lor apare tardiv (dup 2 6 luni de tratament) astfel nct nu sunt indicate pentru inducerea remisiunii. Metotrexatul n doz de 25
mg/sptmn, respectiv 15 mg/sptmn, parenteral, este recomandat pentru inducerea, respectiv meninerea
remisiunii n boala Crohn, deoarece are aciune imediat. Pacienii n tratament cu imunosupresoare trebuie
monitorizai atent pentru riscul apariiei unor reacii adverse notabile (hipersensibilitate, infecii oportuniste,
supresie medular, toxicitate hepatic, pancreatit acut, afeciuni maligne). Metotrexatul este contraindicat n
sarcin, precum i la pacienii cu afeciuni hepatice concomitente, inclusiv steatoza/steatohepatita alcoolic i nonalcoolic. Aprecierea eecului imunosupresoarelor trebuie s in cont de durata de timp necesar apariiei efectului.
n cazul bolii Crohn fistulizante, terapia convenional adecvat include antibiotice (ciprofloxacin sau/i
metronidazol) i imunosupresoare (azatioprin, 6-mercaptopurin, metotrexat) n doze uzuale, eventual tratament
chirurgical.
n colita ulcerativ/colita n curs de clasificare sever (fulminant) terapia convenional de prim linie este
reprezentat de corticosteroizi intravenos (echivalent a 60 mg metilprednisolon/zi). Dac dup 3 - 5 zile de

corticoterapie intravenoas rspunsul la terapie este nesatisfctor (de ex. criteriile Oxford*1): pacienii au nc > 8
scaune/zi sau ntre 3 - 8 scaune i PCR > 45 mg/L, prezic un risc de colectomie de 75 - 85% sau criteriul
"suedez"*1): dac produsul ntre numrul scaunelor, valoarea PCR din ziua a 3-a i 0,14 este >/= 8, riscul
colectomiei este de 75%), prelungirea corticoterapiei este inutil i periculoas i se recomand apelul urgent la o
terapie de salvare (Infliximab sau Ciclosporin) sau la colectomie.
CRITERII DE EVALUARE
BOALA CROHN
Boala Crohn form inflamatorie
Activitatea bolii Crohn va fi evaluat utiliznd scorul CDAI (Crohn's Disease Activity Index) (pentru calcularea
cruia se poate folosi adresa de web www.ibdjohn.com/cdai/ sau clasificarea clinic a American College of
Gastroenterology (ACG) a cror coresponden este expus mai jos.
______________________________________________________________________________
| CDAI
| Clasificarea clinic ACG
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Remisiune
| Remisiune
|
| < 150
| Pacient asimptomatic
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Uoar-moderat
| Uoar-moderat
|
| 150 - 220
| Pacient ambulator
|
|
| Toleran alimentar bun pentru lichide, solide,
|
|
| fr semne de deshidratare
|
|
| 3 - 4 scaune/zi, cu/fr produse patologice
|
|
| Scdere ponderal < 10% din greutatea iniial
|
|
| Fr anemie, fr febr, frisoane sau mase abdominale|
|
| palpabile
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Moderat-sever
| Moderat-sever
|
| 220 - 450
| > 4 scaune/zi, cu/fr produse patologice
|
|
| Durere abdominal
|
|
| Grea/vrsturi intermitent
|

|
| Scdere ponderal > 10% din greutatea iniial
|
|
| Anemie, febr, frisoane sau mase abdominale palpabile|
|_______________________|______________________________________________________|
| Sever-fulminant
| Sever-fulminant
|
| > 450
| Pacienii care satisfac criteriile de mai sus
|
|
| devenite mai severe i persistente, asociaz
|
|
| alterarea strii generale, caexie, nu rspund la
|
|
| terapia convenional maximal i, n opinia
|
|
| medicului curant, necesit intervenie chirurgical |
|
| sau au risc vital
|
|_______________________|______________________________________________________|

Localizarea i forma clinico-evolutiv a bolii Crohn vor fi ncadrate conform clasificrii Montreal.
______________________________________________________________________________
| Vrsta pacientului la | A1: < 16 ani
|
| debutul bolii
|______________________________________________________|
|
| A2: 17 - 40 de ani
|
|
|______________________________________________________|
|
| A3: > 40 de ani
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Localizarea bolii
| L1: ileal
|
|
|______________________________________________________|
|
| L2: colonic
|
|
|______________________________________________________|
|
| L3: ileocolonic
|
|
|______________________________________________________|
|
| L4: tub digestiv superior (se adaug la L1 - L3 cnd |
|
| afectrile coexist)
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Forma clinico| B1: nestricturizant, nepenetrant
|
| evolutiv
|______________________________________________________|
| (fenotipul) bolii
| B2: stricturizant
|
|
|______________________________________________________|
|
| B3: penetrant
|
|
|______________________________________________________|
|
| p: se adaug formelor B1 - B3 atunci cnd coexist
|
|
| boala perianal
|

|_______________________|______________________________________________________|

Boala Crohn fistulizant


Vor fi considerate pentru tratamentul cu ageni biologici doar formele fistulizante active (cu drenaj
permanent/intermitent la nivelul fistulei) care nu au rspuns la terapia adecvat convenional. naintea
administrrii terapiei biologice, se recomand evaluarea anatomiei fistulei (examen chirurgical sub anestezie,
ecografie endorectal, RMN) pentru a exclude prezena unui abces. Prezena unui abces contraindic tratamentul cu
ageni biologici. Abcesele trebuie drenate adecvat anterior tratamentului cu ageni biologici.
COLITA ULCERATIV-RCUH
Activitatea RCUH va fi apreciat prin utilizarea scorului Mayo (sau UCDAI) sau a clasificrii Truelove i Witts,
expuse mai jos.
Scorul Mayo (UCDAI) pentru aprecierea activitii colitei ulcerative:
______________________________________________________________________________
| Numrul de scaune/24 | 0: numrul obinuit de scaune
|
| de ore (perioada
|______________________________________________________|
| anterioar declanrii| 1: 1 - 2 scaune mai mult ca de obicei
|
| bolii folosete drept |______________________________________________________|
| comparator)
| 2: 3 - 4 scaune mai mult ca de obicei
|
|
|______________________________________________________|
|
| 3: 5 sau mai multe scaune ca de obicei
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Prezena sngelui n | 0: fr snge
|
| scaune
|______________________________________________________|
|
| 1: urme de snge la unele scaune
|
|
|______________________________________________________|
|
| 2: snge evident la majoritatea scaunelor
|
|
|______________________________________________________|
|
| 3: scaune care conin numai snge
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Aspectul endoscopic
| 0: mucoas normal
|
|
|______________________________________________________|

|
| 1: eritem, granularitate, diminuarea desenului
|
|
| vascular, friabilitate
|
|
|______________________________________________________|
|
| 2: la fel ca anterior, n plus avnd eroziuni i
|
|
| dispariia desenului vascular
|
|
|______________________________________________________|
|
| 3: la fel ca mai sus, n plus avnd ulceraii i
|
|
| sngerri spontane
|
|_______________________|______________________________________________________|
| Aprecierea medicului | 0: boal n remisiune (pacient asimptomatic)
|
| curant
|______________________________________________________|
|
| 1: boal uoar, simptome discrete; se coreleaz cu |
|
| subscoruri 0/1 la celelalte criterii
|
|
|______________________________________________________|
|
| 2: boal moderat, simptomatologie mai pronunat,
|
|
| subscoruri de 1/2
|
|
|______________________________________________________|
|
| 3: boal sever; pacientul necesit internare;
|
|
| majoritatea subscorurilor sunt 3
|
|_______________________|______________________________________________________|

Clasificarea Truelove i Witts


______________________________________________________________________________
| Remisiune
| Scaune formate, fr produse patologice (n afara
|
|
| tratamentului cortizonic)
|
|_______________________|______________________________________________________|
| RCUH uoar
| 1 - 3 scaune/zi, prezena sngelui intermitent n
|
|
| scaun
|
|
| Fr febr, tahicardie, anemie; VSH < 30 mm/h
|
|_______________________|______________________________________________________|
| RCUH moderat
| Criterii intermediare ntre forma uoar i sever
|
|_______________________|______________________________________________________|
| RCUH sever
| > 6 scaune/zi, prezena sngelui la majoritatea
|
|
| emisiilor de fecale, temperatura > 37.5 C,
|
|
| AV > 90/min, scderea hemoglobinei cu > 75% fa de |
|
| normal, VSH > 30 mm/h
|
|_______________________|______________________________________________________|

| RCUH fulminant
| > 10 scaune/zi, prezena sngelui la toate emisiile |
|
| de fecale, temperatura > 37.5 C, AV > 90/min,
|
|
| scderea hemoglobinei cu > 75% fa de normal,
|
|
| VSH > 30 mm/h, pacieni care au necesitat transfuzii |
|
| de snge
|
|_______________________|______________________________________________________|

Prescriptori: tratamentul se prescrie i se monitorizeaz de ctre medicul n specialitatea gastroenterologie i


medicin intern (uniti sanitare nominalizate de Ministerul Sntii).
Pentru administrarea agenilor biologici trebuie obinut i semnat Formularul de Consimmnt Informat al
Pacientului existent n vigoare la CNAS.
Dosarul Pacientului va conine toate documentele din regulamentul n vigoare la CNAS.

DCI: DASATINIBUM
Definiia afeciunii - Leucemia mieloid cronic (LMC)
Stadializarea afeciunii - Afeciunea are 3 faze: cronic, accelerat i blastic
Stadializare OMS a leucemiei mieloide cronice (3)
______________________________________________________________________________
|
Faza cronic
|
Faza accelerat 1 |
Faza blastic 1
|
| Blasti < 10% n
| Blastii reprezint | Diagnostic bazat pe unul
|
| sngele periferic i | ntre 10% pn la
| sau mai multe criterii
|
| mai puin de 5% din
| 19% din numrul de
|
|
| celule din mduva
| leucocite n sngele | - blastii reprezint > 20% din|
| osoas
| periferic i/sau
| leucocitele periferice sau
|
| Leucocitoza pe
| celulele nucleate din| din celulele nucleate din
|
| frotiu de snge
| mduva osoas
| mduva osoas
|
| periferic
| Bazofilia
|
|
| Media numrului de | periferic >/= 20%
| - proliferare blastic
|
| leucocite aprox.
| Trombocitopenie
| extramedular
|
| persistent
|
|
| 170 x 109/l
|
| Basofilie important| (< 100 x 109/L) fr | - aglomerri de blati n
| Eozinofilia poate fi| legtur cu terapia | biopsia de mduv osoas
|
| prezent
| sau trombocitoza
|
|
| Monocitele usual
| persistent
|
|
9
|
|
| mai puin de 3%
| (> 1000 x 10 /L)
| Numrul de
| non-responsiv la
|
|
| trombocite este
| tratament
|
|
| normal sau crescut
| Splenomegalia i
|
|
| Trombocitopenia
| creterea numrului |
|
| este neobinuit
| de leucocite care nu |
|
| (excepie)
| rspund la terapie
|
|
| Proliferarea este n| Evidena citogenic|
|
| mare msur limitat | a evoluiei clonice |
|
| la esutul
|
|
|
| hematopoietic, n
|
|
|
| primul rnd snge,
|
|
|
| mduv osoas, splin |
|
|
| i ficat
|
|
|
|_______________________|______________________|_______________________________|

Criterii de includere (vrst, sex, parametrii clinico-paraclinici etc.)


Dasatinib este indicat pentru tratamentul adulilor cu leucemie mieloid cronic (LMC), aflai n faz cronic,
accelerat sau blastic cu rezisten sau intoleran la terapii anterioare, inclusiv la mesilat de imatinib. (4)
Dasatinib este de asemenea indicat pentru tratamentul adulilor cu leucemie acut limfoblastic (LAL) cu
cromozom Philadelphia pozitiv (Ph+) i LMC n faz blastic limfoid cu rezisten sau intoleran la terapii
anterioare. (4)
______________________________________________________________________________
|
TIMPUL
|
EEC TERAPEUTIC
|
|__________________________|___________________________________________________|
| La diagnostic
|
|
|__________________________|___________________________________________________|
| 3 luni de la diagnostic | Fr rspuns hematologic (boal stabil sau
|
|
| progresiv)
|
|__________________________|___________________________________________________|
| 6 luni de la diagnostic | Fr rspuns hematologic complet (RHC)
|
|
| Fr rspuns citogenetic (Ph+ > 95%)
|
|__________________________|___________________________________________________|
| 12 luni de la diagnostic | Mai puin dect rspuns citogenetic parial (RCP) |
|
| (Ph 35 > %)
|
|__________________________|___________________________________________________|
| 18 luni de la diagnostic | Mai puin dect rspuns citogenetic complet (RCC) |
|__________________________|___________________________________________________|
| La orice moment dup
| Pierderea RHC (confirmat la dou ocazii diferite |
| iniierea tratamentului | cu excepia cazului n care se asociaz cu
|
|
| evoluia spre FA sau CB)
|
|
| Pierderea RCC (confirmat la dou ocazii diferite |
|
| cu excepia cazului n care se asociaz cu
|
|
| pierderea RHC sau cu evoluie spre FA sau CB)
|
|
| Mutaii ce confer grad nalt de rezisten la
|
|
| Imatinib
|
|__________________________|___________________________________________________|

Tabel 1 - Definiia operaional a eecului terapeutic, adaptat dup Baccarani et al., Blood, 2006; 108:1809-20.

Vrsta:
Uz pediatric: DASATINIB nu este recomandat a se folosi la copii i adolesceni sub 18 ani din cauza lipsei de
date de siguran i eficacitate (vezi pct. 5. 1). (4)
Pacieni vrstnici: nu au fost observate la aceti pacieni diferene farmacocinetice relevante clinic legate de
vrst. La pacienii vrstnici, nu este necesar recomandarea specific a dozei. (4)

Tratament (doze, condiiile de scdere a dozelor, perioada de tratament); Doze i mod de administrare
______________________________________________________________________________
| Tabelul 7
Ajustarea dozei pentru neutropenie i trombocitopenie
|
|______________________________________________________________________________|
| LMC n faz cronic | NAL < 0,5 x 109/l
| 1. Se oprete tratamentul pn |
| (doz de start
| i/sau
|
cnd NAL >/= 1,0 x 109/l i |
plachetele >/= 50 x 109/l. |
| 100 mg o dat pe zi)| Plachete < 50 x 109/l |
|
|
| 2. Se reia tratamentul la doza |
|
|
|
de start iniial.
|
|
|
| 3. Dac plachetele < 25 x
|
|
|
|
|
109/l i/sau recurena
|
|
|
|
NAL < 0,5 x 109/l
|
|
|
pentru > 7 zile, se repet |
|
|
|
pasul 1 i se reia
|
|
|
|
tratamentul la doz redus |
|
|
|
de 80 mg o dat pe zi (al
|
|
|
|
doilea episod) sau se
|
|
|
|
oprete tratamentul (al
|
|
|
|
treilea episod).
|
|_____________________|_______________________|________________________________|
|

LMC n faz
accelerat
sau blastic i
LAL Ph+
(doz de start
70 mg de dou ori
pe zi)

| NAL < 0,5 x 109/l


| 1. Se verific dac citopenia e|
|
| i/sau
|
legat de leucemie (aspirat |
de mduv sau biopsie).
|
|
| Plachete < 10 x 109/l |
|
|
| 2. Dac citopenia nu este
|
|
|
|
legat de leucemie, se
|
|
|
|
oprete tratamentul pn
|
|
|
|
|
cnd NAL > 1,0 x 109/l i
|
|
|
plachetele > 20 x 109/l i |
|
|
|
se reia tratamentul la doza |
|
|
|
de start iniial.
|
|
|
| 3. Dac citopenia revine, se
|
|
|
|
repet pasul 1 i se reia
|
|
|
|
tratamentul la doz redus |
|
|
|
de 50 mg de dou ori pe zi |
|
|
|
(al doilea episod) sau 40 mg|
|
|
|
de dou ori pe zi (al
|
|
|
|
treilea episod).
|
|
|
| 4. Dac citopenia este legat |
|
|
|
de leucemie, se ia n calcul|
|
|
|
creterea dozei la 100 mg de|
|
|
|
dou ori pe zi.
|
|_____________________|_______________________|________________________________|

Doza de start recomandat de Dasatinib pentru LMC n faz cronic este de 100 mg o dat pe zi, administrate
oral, n mod constant dimineaa sau seara.
Doza de start recomandat de Dasatinib pentru LMC n faz accelerat, blastic de tip mieloid sau limfoid (faz
avansat), sau LAL Ph+ este de 70 mg de dou ori pe zi administrate oral, un comprimat dimineaa i unul seara.
Creterea sau scderea dozei este recomandat pe baza rspunsului pacientului i a tolerabilitii.
Creterea dozei:
n studiile clinice la aduli cu LMC i pacieni LAL Ph+, a fost permis creterea dozei la 140 mg o dat pe zi
(LMC n faz cronic) sau 100 mg de dou ori pe zi (LMC n faz avansat sau LAL Ph+) pentru pacienii care nu
au obinut un rspuns hematologic sau citogenetic la doza de start recomandat.

Ajustarea dozei pentru efecte nedorite:


Mielosupresia
n studiile clinice, mielosupresia a fost gestionat prin ntreruperea dozei, reducerea dozei sau oprirea
tratamentului de studiu. La nevoie, s-au folosit transfuzia de trombocite sau transfuzia de hematii. S-a folosit
factorul de cretere hematopoetic la pacienii cu mielosupresie rezistent. Recomandrile de modificare a dozei sunt
rezumate n Tabelul 7.
NAL: numr absolut de neutrofile
Reacii adverse non-hematologice:
Dac se produc reacii adverse non-hematologice severe la Dasatinib, tratamentul trebuie ntrerupt pn cnd
evenimentul este rezolvat. Apoi, tratamentul poate fi reluat la o doz redus n funcie de severitatea evenimentului
iniial.
Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici i periodicitate)
RSPUNS HEMATOLOGIC COMPLET (6)
Evaluare hematologic la 2 sptmni pn la obinerea rspunsului complet i confirmat, ulterior odat la 3 luni,
dac nu exist alt indicaie*2)
- Trombocite < 450 x 109/L
- Leucocite < 10 x 109/L
- Fr granulocite imature i < 5% bazofile
- Splin nepalpabil
RSPUNSUL CITOGENETIC
Evaluare la 6 luni pn la obinerea rspunsului citogenetic complet, ulterior cel puin odat la 12 luni.*2)
_
|X|
_
|_|
_
|_|
_
|_|
_
|_|

COMPLET: 0% metafaze Ph+


PARIAL: 1 - 35% metafaze Ph6
MINOR: 36 - 65% metafaze Ph+
MINIMAL: 66 - 95% metafaze Ph+
ABSENT: > 95% metafaze Ph+

RSPUNSUL MOLECULAR:*2)
Se apreciaz raportul BCR-ABL/gena de control conform scalei internaionale.
COMPLET: transcript necuantificabil i nedetectabil; MAJOR: </= 0.1
Se determin o dat la 3 luni.
Criterii de excludere din tratament:
- Reacii adverse: cnd efectele adverse nu pot fi combtute prin modificri ale dozei sau ntreruperi temporare
ale tratamentului (vezi tabelul)
- Co-morbiditi - hipersensibilitatea la substana activ sau la oricare dintre excipieni
- Non-responder - n cazul evoluiei bolii sau lipsei rspunsului hematologic sau citogenetic, dup ce s-a
ncercat creterea dozei
- Non-compliant
Reluare tratament (condiii) - doar pentru afeciunile n care exist prescriere pe o durat de timp limitat
(ex. Hepatita cronic viral) - nu este cazul
Prescriptori
Iniierea se face de ctre medicii din specialitile hematologie sau oncologie medical, dup caz. Continuarea
tratamentului se face de ctre medicul hematolog sau oncolog, dup caz sau pe baza scrisorii medicale de ctre
medicii de familie desemnai.

DCI: CETUXIMABUM
DEFINIIA AFECIUNII: cancer colorectal metastatic care prezint gena
RAS de tip slbatic i care exprim receptorul pentru factorul de cretere
epidermic (RFCE)
STADIALIZAREA AFECIUNII: cancer colorectal stadiul IV
CRITERII INCLUDERE (vrst, sex, parametrii clinico-paraclinici etc.):
Cetuximab este indicat n tratamentul pacienilor aduli cu cancer colorectal
metastatic care prezint gena RAS de tip slbatic i care exprim receptorul pentru
factorul de cretere epidermic (RFCE):
- ca tratament de prim linie, n asociere cu FOLFOX/FOLFIRI
- n asociere cu irinotecan, n caz de eec al terapiei cu irinotecan.
TRATAMENT (doze, condiiile de scdere a dozelor, perioada de
tratament)
Erbitux se administreaz o dat pe sptmn. Prima doz este de 400 mg
cetuximab pe mp de suprafa corporal. Fiecare dintre dozele sptmnale
ulterioare este de cte 250 mg/mp. naintea primei perfuzii, pacienilor trebuie s li
se administreze premedicaie cu un antihistaminic.
Aceast premedicaie este recomandat naintea tuturor perfuziilor ulterioare. Se
recomand continuarea tratamentului cu cetuximab pn cnd se observ progresia
bolii.
Dac n timpul tratamentului cu Erbitux apar reacii cutanate severe, terapia cu
cetuximab trebuie ntrerupt sau reduse dozele.
MONITORIZARE TRATAMENT (parametrii clinico-paraclinici i
periodicitate)
Este necesar monitorizarea atent n timpul perfuziei i urmrirea pacientului
cel puin 1 or dup ncheierea perfuziei. Este recomandat acordarea unei atenii
deosebite n cazul pacienilor cu un status redus al performanelor fizice i cu
patologie cardio-pulmonar preexistent.
Se recomand determinarea concentraiilor serice de electrolii naintea
tratamentului cu cetuximab i periodic n timpul tratamentului.
Se recomand instituirea unui tratament de substituie electrolitic.
CRITERII DE EXCLUDERE DIN TRATAMENT:
- Reacii adverse - Incidena urmtoarelor reacii severe
- reacii legate de perfuzie

- tulburri respiratorii
- reacii cutanate
- tulburri electrolitice
- Co-morbiditi: afeciuni cardiace sau pulmonare, afeciuni hematologice,
funcie renal sau hepatic modificat.
- Non-responder: nu sunt disponibile date publicate
- Non-compliant: nu este cazul
RELUARE TRATAMENT (condiii) - NA
PRESCRIPTORI
- medici specialiti oncologie medical
DEFINIIA AFECIUNII: Cancer cu celule scuamoase al capului i gtului
STADIALIZAREA AFECIUNII: Cancer cu celule scuamoase avansat local
al capului i gtului
CRITERII DE INCLUDERE (vrst, sex, parametrii clinico-paraclinici
etc.)
Cetuximab este indicat n asociere cu radioterapia, n tratamentul cancerelor
epidermoide de cap i gt;
TRATAMENT (doze, condiiile de scdere a dozelor, perioada de
tratament):
Se recomand nceperea tratamentului cu cetuximab (Erbitux) cu o sptmn
naintea radioterapiei i continuarea tratamentului cu cetuximab pn la sfritul
perioadei de radioterapie.
Erbitux se administreaz o dat pe sptmn. Prima doz este de 400 mg
cetuximab pe m2 de suprafa corporal. Fiecare dintre dozele sptmnale
ulterioare este de cte 250 mg/m2. naintea primei perfuzii, pacienilor trebuie s li
se administreze premedicaie cu un antihistaminic. Aceast premedicaie este
recomandat naintea tuturor perfuziilor ulterioare.
Dac n timpul tratamentului cu Erbitux apar reacii cutanate severe, terapia cu
cetuximab trebuie ntrerupt sau reduse dozele (vezi RCP seciunea 4.4 reacii
cutanate).

MONITORIZARE (parametrii clinico-paraclinici i periodicitate)


Este necesar monitorizarea atent n timpul perfuziei i urmrirea pacientului
cel puin 1 or dup ncheierea perfuziei (vezi RCP seciunea 4.4 Atenionri
speciale i precauii speciale pentru utilizare)
Este recomandat acordarea unei atenii deosebite n cazul pacienilor cu un
status redus al performanelor fizice i cu patologie cardio-pulmonar preexistent.
Se recomand determinarea concentraiilor serice de electrolii naintea
tratamentului cu cetuximab i periodic n timpul tratamentului.
Se recomand instituirea unui tratament de substituie electrolitic.
CRITERII DE EXCLUDERE DIN TRATAMENT:
- Reacii adverse - Incidena urmtoarelor reacii severe
- reacii legate de perfuzie
- tulburri respiratorii
- reacii cutanate
- tulburri electrolitice
- Co-morbiditi: afeciuni cardiace sau pulmonare, afeciuni hematologice,
funcie renal sau hepatic modificat
- Non-responder: nu sunt disponibile date publicate
PRESCRIPTORI: medici specialiti oncologie medical

DCI: SORAFENIBUM
A. Definiia afeciunii - Carcinomul hepatocelular
Stadializarea carcinomului hepatocelular - La nivel global se utilizeaz mai
multe sisteme de stadializare a HCC fr un consens absolut.
Criterii de iniiere a tratamentului cu sorafeni - carcinom hepatocelular
inoperabil
Tratamentul cu sorafenib este indicat n carcinomul hepatocelular pentru
urmtoarele categorii de pacieni:
- cu afeciune nerezecabil;
- cu afeciune potenial rezecabil, dar care refuz intervenia chirurgical;
- inoperabili datorit statusului de performan sau comorbiditilor (afeciune
localizat). Nu este recomandat pentru pacienii de pe lista de ateptare pentru
transplantul hepatic.
* Atenionare: Datele de siguran pentru pacienii Clas Child - Pugh Class B
sunt limitate.
Se va utiliza cu precauie extrem la pacienii cu niveluri crescute de bilirubin.
Pacienii pediatrici: Nu au fost studiate sigurana i eficacitatea terapiei cu
Nexavar(R) la copii i adolesceni (cu vrsta sub 18 ani).
Contraindicaii: Hipersensibilitate la substana activ sau la oricare din
excipieni
Tratament
Doza recomandat i mod de administrare: Doza recomandat pentru aduli
este de 800 mg zilnic (cte dou comprimate de 200 mg de dou ori pe zi).
Pacienii vrstnici: Nu este necesar ajustarea dozei la pacienii vrstnici (peste
65 de ani).
Insuficien renal: Nu este necesar ajustarea dozei la pacienii cu insuficien
renal uoar pn la moderat. Nu exist date privind pacienii care necesit
dializ.
Insuficien hepatic: Nu este necesar ajustarea dozei la pacienii cu insuficien
hepatic uoar pn la moderat (Child-Pugh A i B). Nu exist date privind
pacienii cu insuficien hepatic sever (Child-Pugh C).
Ajustri ale dozei: n vederea controlului reaciilor adverse ce pot apare n
cursul tratamentului se poate impune ntreruperea sau reducerea dozei la dou
comprimate de 200 mg o dat pe zi.
Perioada de tratament: Tratamentul va continua att timp ct se observ un
beneficiu clinic sau pn la apariia unei toxiciti inacceptabile.

Monitorizarea tratamentului
Evaluare clinic, imagistic (ecografie, CT), biochimic, la maximum 3 luni sau
n funcie de simptomatologie.
Criterii de excludere din tratament
Reacii adverse inacceptabile i necontrolabile chiar i dup reducerea dozelor
sau dup terapia simptomatic specific a reaciilor adverse aprute n timpul
tratamentului.
Prescriptori
Iniierea se face de ctre medicii din specialitatea oncologie medical.
Continuarea tratamentului se face de ctre medicul oncolog sau pe baza scrisorii
medicale de ctre medicii de familie desemnai.
B. Definiia afeciunii: carcinomul renal
Stadializarea carcinomului renal: stadiul IV: boala metastatic
Criterii de iniiere a tratamentului - Tratamentul pacienilor cu cancer renal
avansat dup eecul terapiei cu interferon sau interleukin 2 sau la pacieni
considerai neeligibili pentru terapia cu interferon
Tratament
Doza recomandat i mod de administrare: Doza recomandat pentru aduli
este de 800 mg zilnic (cte dou comprimate de 200 mg de dou ori pe zi).
Pacienii vrstnici: Nu este necesar ajustarea dozei la pacienii vrstnici (peste
65 de ani).
Insuficien renal: Nu este necesar ajustarea dozei la pacienii cu insuficien
renal uoar pn la moderat. Nu exist date privind pacienii care necesit
dializ.
Ajustri ale dozei: n vederea controlului reaciilor adverse ce pot aprea n
cursul tratamentului se poate impune ntreruperea sau reducerea dozei la dou
comprimate de 200 mg o dat pe zi.
Perioada de tratament: Tratamentul va continua att timp ct se observ un
beneficiu clinic sau pn la apariia unei toxiciti inacceptabile.
Monitorizare
Evaluare clinic, imagistic (ecografie, CT), biochimic, la maximum 3 luni sau
n funcie de simptomatologie.

Criterii de excludere din tratament


Reacii adverse inacceptabile i necontrolabile chiar i dup reducerea dozelor
sau dup terapia simptomatic specific a reaciilor adverse aprute n timpul
tratamentului.
Prescriptori
Iniierea se face de ctre medicii din specialitatea oncologie medical.
Continuarea tratamentului se face de ctre medicul oncolog sau pe baza scrisorii
medicale de ctre medicii de familie desemnai.
C. Definiia afeciunii: carcinom tiroidian
Stadializarea carcinomului tiroidian: carcinom tiroidian difereniat
(papilar/folicular/cu celule Hrthle) progresiv, local avansat sau metastatic,
refractar la tratamentul cu iod radioactiv
Criterii de includere:
- vrst > 18 ani;
- ECOG 0 - 2;
- leziuni msurabile conform RECIST;
- TSH < 0,5 mU/L;
- valori normale ale TA (< 150/90 mmHg);
- FEvs normal
Criterii de excludere:
- alte subtipuri de cancere tiroidiene (anaplastic, medular, limfom, sarcom);
- infarct miocardic acut, AVC, TEP, TVP, bypass coronarian, montare stent
coronarian n ultimele 6 luni;
- tratamente anterioare chimioterapice sau cu thalidomid;
- tratamente anterioare cu inhibitori angiogenici sau ageni anti-VEGF, inhibitori
de tirozin-kinaz;
- HVB, HVC, HIV;
- sarcin.
Tratament
Doza: 400 mg x 2/zi p.o.
Criterii de modificare a dozei/ntrerupere:
- toxicitatea cutanat;
- HTA - n cazurile de HTA sever sau persistent ori de criz hipertensiv chiar
sub instituirea terapiei antihipertensive, va fi evaluat necesitatea opririi
tratamentului cu sorafenib;

- hemoragie - dac un eveniment hemoragic necesit intervenie medical, se


recomand a se lua n considerare oprirea permanent a tratamentului cu sorafenib;
- ICC - la pacienii care dezvolt ischemie cardiac i/sau infarct miocardic se va
lua n considerare ntreruperea sau ncetarea tratamentului cu sorafenib.
Durata tratamentului: pn la progresia bolii sau apariia toxicitilor ce
depesc beneficiul terapeutic.
Monitorizarea tratamentului: Se va monitoriza imagistic progresia bolii la 3
luni, precum i toxicitatea hepatic (AST, ALT, bilirubin), TA i EKG (interval
QTc).
Prescriptori: Iniierea se face de ctre medicii din specialitatea oncologie
medical. Continuarea tratamentului se face de ctre medicul oncolog sau pe baza
scrisorii medicale de ctre medicii de familie desemnai.

DCI: LEUPRORELINUM
A. CANCER DE PROSTAT
Cancerul de prostat reprezint principala neoplazie care afecteaz sexul
masculin. n ceea ce privete incidena, aceasta este n continu cretere din cauza
tendinei marcate de mbtrnire a populaiei. La nivel mondial se estimeaz c
circa 33% dintre cancerele nou depistate sunt reprezentate de cancerul de prostat,
cu o cretere medie estimat a incidenei de aproximativ 2% pe an, pn n anul