Cd.

:
Rev.:
Vigencia: 21/08/2014

ANLISIS DE TRABAJO SEGURO (ATS)

1. Razn Social de Empresa Tercera:

Fecha:

2. Descripcin del Trabajo de Alto Riesgo:

3. rea/Contrata Responsable:

4. Ubicacin del trabajo:

4.1. Fecha de Inicio:

4.2. Fecha de Fin:

4.3. Das a Laborar:

4.4. Horario a Laborar:

6. Identifique peligros y evalue riesgos existentoes y/o potenciales ms resaltantes y adiestre a su equipo de trabajo a cargo
6.1.
6.2.
6.3.
6.4.
6.5.
7. Equipo de Proteccin Personal utilizado (De acuerdo a la actividad o trabajo a realizar y en buen estado)
7.1
7.2
7.3
7.4
8. Equipo de Trabajo:
N

Nombres y Apellidos

D.N.I.

Firma

1
2
3
4
5
6
9. Quin di el adiestramiento (Nombre y Cargo):
10. Recomendaciones y/o Sugerencias de prevencin de accidentes:
10.1. Cumplir con lo indicado en el Permiso Escrito para Trabajos de Alto Riesgo (PETAR)
10.2. Uso adecuado del equipo de proteccin personal y en buen estado.
10.3. Utilizar herramientas y/o equipos en buen estado
10.4. No hacer bromas durante el trabajo y estar atentos ante cualquier condicin insegura durante su ejecucin.

Firma/DNI
Responsable del Trabajo

Firma/DNI

Firma/DNI

Responsable de la Contrata

Seguridad Ocupacional

El ATS, junto con el PETAR respectivo (si fuera el caso), debe ser enviado al rea de Seguridad Ocupacional con 24 horas de
anticipacin antes de iniciado el trabajo. Sacar tres (03) copias: (01) rea Responsable, (01) Contrata y (01) Seguridad
Ocupacional.

De no contar con las tres (03) firmas, no se podr iniciar con el trabajo.

Cd.:
Rev.:
Vigencia: 21/08/2014

Fecha:

4. Horario a Laborar:

quipo de trabajo a cargo

n estado)

Firma

e su ejecucin.

Firma/DNI

eguridad Ocupacional

Ocupacional con 24 horas de

ata y (01) Seguridad