Sunteți pe pagina 1din 51

Curs 10

Pneumonia pneumococica
Pneumonia stafilococica

Conf Univ Dr Cristina Maria Mihai

CAZ CLINIC
Copil de 7 ani, de sex masculin se prezint n Clinca de Pediatrie
pentru:
Tuse productiv
Rinoree sero-mucoas
Polipnee
Junghi toracic
Febr
Vrsturi alimentare (2 ) i inapeten.
Istoric- Afeciunea a debutat n urm cu 3 zile, cu tuse
productiv, febr nalt (39.2 C) i cu frison ( aprut doar la
primul episod febril i a crui durat a fost de 17 minute). La 24
de ore de la debut au aparut rinoreea, polipneea, junghiul i
tulburrile gastrointestinale.

Din

anamnez reiese c pacientul merge n


colectivitate, iar 3 dintre colegii si au prezentat
aceeai simptomatologie.

Ce

v mai intereseaz?

CAZ CLINIC
Examenul obiectiv evideniaz:
Stare general: modificat. Subfebril
Facies simetric, herpes labial (buz superioar stng)
Tegumente palide, curate, elastice, subtiri
Examenul aparatului respirator : murmur vezicular
prezent bilateral, aspru, raluri crepitante fine diseminate
pe ambele arii pulmonare. Tuse productiv. Reducerea
excursiilor respiratorii.
Abdomen suplu, depresibil. Un scaun semi-consistent n
ultimile 12 ore.
Pliu cutanat abdominal elastic.
Ficat cu limita inferior la 2 cm sub rebordul costal.
Fr semne de iritaie meningeal.

CAZ CLINIC

Examenul clinic v ajut la orientarea diagnosticului!

Care

credei c este diagnosticul prezumtiv?

Pentru

stabilirea diagnosticului final, ce investigaii v


sunt necesare?

CAZ CLINIC
Dintre examenele de laborator se evideniaz urmtoarele
elemente patologice:
1. Hemogram:
Leucocite : 21,200 mm3,
Neutrofilie : 80%
Hb :1,2 g/dl
Ht : 30%
2. Reactani de faz acut: PCR 2.3 mg/dl.
3. Hemocultura (n puseu febril) : Streptococcus pneumoniae

CAZ CLINIC
Radiografie

pulmonar
evidentiaza opacitate
triunghiular,cu vrful
la hil i baza la
periferie,omogen de
intensitate subcostal

CAZ CLINIC

DIAGNOSTICUL

FINAL?

Pneumonia
pneumococic

Pneumococul

DATE GENERALE
Cile aeriene inferioare sunt virtual sterile bacteriologic.
Infecia pulmonar pneumococic se realizeaz pe cale aerogen.
Infecia apare n orice sezon, predominant n sezonul rece.
Incidena maxim: 6 luni-4 ani.
Evoluia este autolimitat, la pacienii cu mecanisme de aprare
intacte.
Una dintre caracteristicile remarcabile ale pneumoniei este
vindecarea complet a leziunii, chiar dac radiologic se observ
iniial depsirea unui lob.

Plamanul

raspunde intr-o prima faza a


bolii la prezenta germenilor prin
congestie si edem

Se

presupune ca pneumococul ar
elabora o substanta vasodilatatoare
(edema producing factor)

Exudatul

format ocupa partial alveolele


si reprezinta mediul de multiplicare a
germenilor si in acelasi timpi face
posibila difuziunea infectiei din aproape
in aproape pe calea bronsiolelor.

Tabloul clinic la debut


A. Forme tipice la copilul mare:
Debut brutal,
Frison unic solemn,
Rar frisoane repetate (repetarea frisonului
semnific apariia complicaiilor extrapulmonare).
Ascensiune febril 39-40C,
Junghi toracic ( accentuat de micrile respiratorii
sau tuse),
Tahipnee, tahicardie,
Stare general alterat,
Fatigabilitate marcat,
Paloare
Sput hemoptoic

Tabloul clinic la debut


B. Forme atipice la copilul mic:
Debut precedat de o infecie a cilor respiratorii
superioare (2-3 zile),
Frisoane, febra nalt cu debut brusc,
Alterarea strii generale,
Refuzul alimentaiei,
Vrsturi, dureri abdominale,
Diaree,
Convulsii,
Cianoz (pe msur ce se agraveaz tabloul clinic),
Colaps cardiovascular (uneori).

TABLOUL CLINIC
Sugarul cu pneumonie bacterian prezint:
Geamt expirator
Polipnee
Tiraj supra i infrasternal
Bti ale aripilor nasului
Micri de piston ale capului
Tuse
Tahicardia asociat nu poate fi explicat ntotdeauna
prin creterea temperaturii.

Elemente caracteristice
Semnele

clasic descrise (facies vultos, herpes labial,


limba sabural) sunt rar ntlnite.

Semnele

funcionale respiratorii terse la debut.

Examenul

fizic pulmonar negativ n faza de debut.

TABLOUL CLINIC
1. Semne respiratorii: polipnee, geamt expirator, bti de aripi nazale, tiraj, discret
cianoz perioronazal, tuse rar i seac, ulterior frecvent i productiv (sput
hemoptoic cu aspect ruginiu).
2. Durere toracic inconstant, exacerbat la mobilizare i tuse.
3. Febr n platou la valori mari apare la vrste mai mari i n formele netratate.
4. Semne generale astenie, cefalee, stare general alterat.
5. Manifestri digestive greuri, vrsturi, anorexie, distensie abdominal, limba
sabural .
Meteorismul poate fi important. Hepatomegalia este frecvent ntlnit i semnific fie
instalarea insuficienei cardiace, fie numai coborrea diafragmului drept, urmat de
mpingerea ficatului.
6. Manifestri renale oligurie, urini hipercrome
7. Manifestri meningocerebrale delir, semne meningeale.

EXAMENUL FIZIC
Examenul toracelui remarc:
Scderea excursiilor respiratorii de partea afectat,
Submatitate la percuie,
Diminuarea murmurului vezicular ,
Raluri alveolare fine.
Examinarea cordului- dificil de efectuat datorit
zgomotelor respiratorii supraagugate.

Pneumonia pneumococic
Radiografie:-opacitate
triunghiular,cu vrful la
hil i baza la
periferie,omogen de
intensitate subcostal
-n primele 24h,nu
apare imaginea
caracteristic
-Nu exista paralelism
ntre imaginea
radiologic i evoluia
bolii

EXAMENE PARACLINICE
1. Hemogram: Leucocitoz ( peste 20,000
mm3,uneori cu valori pesudo-leucemice),
neutrofilie(75-80%) i devierea la stnga a
formulei leucocitare, anemie intrainfecioas.
Leucopenia este semn de prognostic grav.
2. Reactani de faz acut: PCR+
3. Hemoculturi
4. Culturi din sput/ aspirat traheal
5. Altele:
-Sumar de urin
-Modificri renale:creatinin,uree
-IDR la PPD la vrsta de peste 2 luni
6. Radiografie pulmonar.
7. Examen al LCR ( meningismul care nsoete
pneumonia poate fi difereniat de meningita
pneumococic doar prin examenul LCR)

DIAGNOSTICUL POZITIV

1. Anamnez: debut brusc cu febr, frison, junghi toracic


2. Examen obiectiv: sindrom de condensare pulmonar
3. Radiografie: imagine caracteristic
4. Confirmarea pneumococului din aspiratul traheal, lichid
pleural sau hemoculturi.

Diagnostic diferen ial


1.Rinofaringita: febr,coriz i tuse, nu prezint sindrom
de condensare, stetacustic pulmonar :normal, fr modificri
pe radiografie
2.Pneumonia interstiial: este viral, nu prezint sindrom
de condensare pulmonar
3.Pneumonia TBC: are caracter epidemiologic, IDR la PPD
pozitiv, imagine radiologic caracteristic
4.Alte pneumonii bacteriene: de ex. cu stafilococ;
evolueaz cu form abcedat i se identific stafilococ n
lichidul pleural

COMPLICAII
1.Pulmonare: Abcedare, atelectazie, pneumatocele
2.De vecinatate: Revrsate pleurale, pericardite (rar)
3.Nespecifice: Ileus paralitic, distensie abdominal,
meteorism
4.La distan:- Meningit,prin bacteriemie
- Septicemie
- Endocardite
- Osteoartrite
Prognosticameliorat de terapia antibacterian

Pneumonia pneumococic
Tratament:- obligatoriu internare
ANTIBIOTICE: clasic,pneumococul e sensibil la penicilin:
50.000 UI/kgc/zi,7 zile iv,
-n caz de alergii la penicilina,se administreaz Cefalosporine 50100 mg/kgc/zi(determin mai rar recii alergice)
-Ampicilina 100mg/kgc/zi n asociere cu Gentamicina:
5mg/kgc/zi
2. Oxigenoterapie

1.

3. Rehidratare
4. Antitermice (Paracetamol 20mg/kgc/doza)
5. Anticonvulsivante: Diazepam 0,2 mg/kg/doza iv sau intrarectal
5-10 mg/doza.

Vaccinarea anti-pneumococic
PREVENAR

13
Synflorix

PNEUMONIA
STAFILOCOCIC

PNEUMONIA STAFILOCOCIC
1. DEFINIIE
2. STAFILOCOCII-DATE GENERALE
3. PNEUMONIA STAFILOCOCIC-DATE GENERALE
4. FACTORI DE RISC
5. TABLOUL CLINIC
6. TABLOUL CLINICO-RADIOLOGIC
7. DATE DE LABORATOR
8. DIAGNOSTIC POZITIV
9. DIAGNOSTIC DIFERENIAL
10. TRATAMENT
11. EVOLUIE, COMPLICAII, PROGNOSTIC

1. DEFINIIE

Pneumonia

stafilococic este o
infecie pulmonar sever, mai
frecvent la sugar, determinat de
Staphilococcus aureus.

2. Stafilococii-date generale
Coci Gram pozitivi cu diametrul de 0,5-1,5m, dispui n
grmezi, imobili, aerobi, facultativi anaerobi, catalazopozitivi, nesporulai, de regul necapsulai

3. Pneumonia stafilococica- Date generale

Frecven crescut la sugar (70%).

Evoluie rapid progresiv spre agravare


i chiar exitus n 10% din cazuri.

Frecvena crescut a formelor de boal


produse de tulpini meticilino-rezistente.

Se asociaz cu risc vital.

4. FACTORI DE RISC
1.
2.

3.
4.
5.
6.

Vrsta sub 1 an
Frecven crescut la sexul
masculin comparativ cu sexul
feminin
Infecii cutanate stafilococice
Abcese mamare ale mamei
Pacieni imunocompromii
Fibroza chistic

5. TABLOUL CLINIC

Debut brusc, cu febr, tuse, dispnee, aprute


la sugar sau la copilul mic, dup o viroz
respiratorie sau o dermit stafilococic
A.Manifestri generale
- Stare general grav, aspect toxic
- Febr nalt sau hipotermie
- Tegumente palid-cenuii
- Perioade de letargie alternnd cu agitaie

5. TABLOUL CLINIC
B. Manifestri respiratorii
1.

2.
3.
4.
5.
6.

Tuse
Tahipnee
Geamt expirator
Bti ale aripilor nazale
Tiraj inter- i subcostal
Cianoz

5. TABLOUL CLINIC
7.

8.

Sindrom de condensare pulmonar:


Submatitate,
Respiraie suflant,
Bronhofonie,
Raluri crepitante localizate
Sindrom pleuritic:
Matitate franc,
Abolirea vibraiilor vocale i a murmurului vezicular
Suflu pleuritic,
Emfizem cutanat (rar)-crepitaii la palpare,
Reducerea excursiilor costale n hemitoracele
afectat

5. TABLOUL CLINIC
C. Semne de insuficien cardiac
congestiv i colaps n formele severe
de boal
D. Manifestri digestive
- Inapeten
- Vrsturi
- Diaree
- Meteorism abdominal prin ileus paralitic

6. Tabloul clinico-radiologic
Clasica separare a celor 4 stadii clinice
( interstiial, abcedant,pleuritic i
bulos), este n prezent abandonat!
nainte de apariia pleureziei tabloul este
acela al unui sindrom de condensare
pulmonar.
Din momentul constituirii empiemului
pleural, examenul fizic evideniaz un
sindrom pleuritic

6. Tabloul clinico-radiologic
PLEUREZIA MASIV
- Apare n urma deschiderii n pleur a unor focare
de abcedare cu localizare subpleural
- n funcie de cantitatea de revrsat pleural se
disting urmtoarele aspecte radiologice:
1. Voalarea sinusului costo-diafragmatic
2. Hemitorace opac deplasarea cordului i
mediastinului de partea opus
3. Piopneumotorax datorat unei fistule bronhopleurale imagine hidroaeric
- n acest stadiu pot aprea semne de insuficien
cardiac hipodiastolic

PLEUREZIE-aspect radiologic

Pleurezie n casc

PLEUREZIA

Pleurezie masiv

6. Tabloul clinico-radiologic
PNEUMATOCELELE
- Caracteristice pneumoniei stafilococice
- Focarele abcedate sunt situate n plin
parenchim pulmonar
- n evoluie, n aceste pneumatocele
(caviti) se poate acumula puroi (imagini
hidroaerice) sau acestea se pot rupe,
realiznd aspectul de pneumotorax i/sau
pneumomediastin

Pneumatocel lob
inferior drept la un
prematur cu
pneumonie

Pneumotorax

Piopneumotorax

7. Date de laborator
1. Hemograma evidentiaza:
Anemie hipocroma intrainfectioasa
Leucocitoza cu neutrofilie si devierea la
stanga a formulei leucocitare
Leucopenia- semn de prognostic grav
2. Reactantii de faza acuta cu valori crescute
3. Hemocultura pozitiva in 20-40% din cazuri
4. Examenul lichidului pleural+cultura

8. DIAGNOSTIC POZITIV
1. Date anamnestice

- Infecie respiratorie i/sau cutanat (piodermit) n antecedente


2. Date clinice
- Debut brusc cu febr i stare toxic
- Sindrom funcional respirator
- Sindrom fizic de pleurezie
- Meteorism abdominal
3. Date radiologice
- Dinamica rapid a leziunilor
- Aspect de pleurezie franc
- Piopneumotorax
- Pneumatocele
- Abcese
- Pneumotorax
- Emfizem mediastinal
4. Date de laborator
- Leucocitoz cu neutrofilie
- Anemie intrainfecioas
- Reactani de faz acut pozitivi
- Culturi pozitive

9. DIAGNOSTIC DIFERENIAL
1.
2.
3.
4.
5.

Pneumonia cu Streptococcus
pneumoniae
Pneumonia cu Streptococ de grup A
Pneumonia cu Klebsiella
Pneumonia cu Haemophillus
influenzae
Tuberculoza pulmonar

10. TRATAMENT
I. TRATAMENT ETIOLOGIC (antibacterian)
A. Alegerea antibioticului conform sensibilitii germenului (antibiogram cnd e
posibil)
B. Formele complicate cu meningit fac necesar administrarea intrarahidian de
aminoglicozide (Gentamicin sau Tobramicin), pentru c antibioticul
antistafilococic nu ptrunde n LCR
C. Tratamentul va fi adaptat particularitilor individuale alergie la antibiotice,
insuficien renal i insuficien hepatic
D. Cnd sensibilitatea germenului este cunoscut pentru forme uoare i medii
(monoterapie); n formele severe (asocierea unui aminoglicozid)
E. Cnd agentul etiologic nu e cunoscut, tratamentul antibiotic se face pe criterii de
probabilitate (aspect clinic, radiologie, vrst, particulariti individuale)
F. Antibioticul se administreaz iniial i.v., ulterior po, pe o perioad de cel puin 3-4
sptmni

10. TRATAMENT
Denumirea antibioticului

Doza/kg/24 h

Numr
administrri/24 h

METICILIN

200 mg

OXACILIN

100-200 mg

DICLOXACILIN

60-100 mg

FLUCLOXACILIN

80-120 mg

GENTAMICIN

5 mg

NETILMICIN

7,5 mg

1-2

TOBRAMICIN

6-7,5 mg

3-4

CEFALOTIN

50-100 mg

CEFAZOLIN

50-100 mg

CEFAMANDOL

50-100 mg

CLINDAMICIN

15-20 mg

VANCOMICIN

40 mg

2-4

TEICOPLANIN

10 mg/kg la 12 h (primele 3 doze), apoi


priz unic zilnic

10. TRATAMENT
II. DRENAJUL PLEURAL
Se va institui precoce, chiar i n cazul unor
cantiti mici de lichid, pentru a limita riscul fistulei
bronhopleurale i al nchistrii lichidului

Se recomand drenajul activ continuu prin


toracotomie minim

Ineficiena drenajului pleural impune efectuarea


toracotomiei pentru suturarea fistulei
bronhopleurale, debridare i decorticare

Toracoscopia asistat video reprezint o


alternativ modern a toracotomiei deschise

Drenajul pleural

10. TRATAMENT
III. TRATAMENT SUPORTIV

- Asigurarea nevoilor hidroelectrolitice i calorice (i.v. sau


po n funcie de starea clinic)

Aspirare gastric (n caz de ileus)

Administrarea de oxigen

Tratament tonic cardiac

- Tratamentul ocului infecios

11. EVOLUIE, COMPLICAII,


PROGNOSTIC

Pneumonia stafilococic:
- Boal sever
- Evoluie de lung durat
- Prognostic imprevizibil
- Rat de mortalitate relativ mare
(12-15%)

COMPLICAII
1. Toxice: coagulare intravascular diseminat, anemie
hemolitic, hepatit reactiv toxic, nefropatie toxic
2. Septice: septicemie, pericardit, endocardit, artrit,
osteomielit, meningit, abces cerebral, abcese
subcutanate multiple
3. Mecanice: pneumotorace
4. Insuficien cardiac hipodiastolic
5. Pahipleurit