IDENTIFICACIN DE LA EMPRESA

Nombre o razn social

DATOS DE
Direccin
LA EMPRESA
Ciudad
Fecha/s de las visitas
al centro evaluado:

Municipio
C.P.

Telfono
/

Correo electrnico

/
/

Profesionales competentes que han intervenido en la evaluacin:

Sr./Sra.
Nivel
Sr./Sra.
Nivel
Sr./Sra.
Nivel

/
/

Especialidad
Especialidad
Especialidad

DATOS DE LA
EVALUACIN Personas que han acompaado a los evaluadores por parte de la empresa
DE RIESGOS
Sr./Sra.
Cargo en la empresa
Sr./Sra.
Cargo en la empresa
Sr./Sra.
Cargo en la empresa
Personas que han acompaado a los evaluadores por parte de los trabajadores o sus representantes:
Sr./Sra.
Delegado de prevencin
SI
NO
Sr./Sra.
Delegado de prevencin
SI
NO
Sr./Sra.
Delegado de prevencin
SI
NO
FECHA DE ACTUALIZACIN
DE LOS DATOS

Tipo de

PERSONA RESPONSABLE

Disciplinas
eval

DESCRIPCIN DEL PUESTO DE TRABAJO

NOMBRE DE LA EMPRESA
PUESTO DE TRABAJO, PROCESO, EQUIPO, OPERACIN
TURNOS
SI
NO
TAREAS REALIZADAS

TRABAJO POR
RENDIMIENTO
SI
NO
EQUIPOS DE TRABAJO/PRODUCTOS UT

IDENTIFICACIN DE LOS TRABAJADORES ASIGNADOS AL PUESTO DE TRABAJO

NOMBRE/CDIGO
NOMBRE/CDIGO
NOMBRE/CDIGO
NOMBRE/CDIGO
NOMBRE/CDIGO
NOMBRE/CDIGO
NMERO TOTAL DE TRABAJADORES
HOMBRES
MUJERES

FECHA DE
ACTUALIZACIN DE
LOS DATOS

PERSONA
RESPONSABLE

IDENTIFICACIN DE DEFICIENCIAS, FACTORES DE RIESGO Y RIESGOS ASOCIADOS

NOMBRE DE LA EMPRESA
PUESTO DE TRABAJO, PROCESO, EQUIPO, OPERACIN
FACTORES DE RIESGO/DEFICIENCIAS

FECHA DE ACTUALIZACIN
DE LOS DATOS

RIESGOS ASOCIADOS

PERSONA RESPONSABLE

DISCIPLIN

PLANIFICACIN DE LAS MEDIDAS PREVENTIVAS, DE ELIMINACIN, CONTROL Y REDUCCI

NOMBRE DE LA EMPRESA
PUESTO DE TRABAJO, PROCESO, EQUIPO, OPERACIN
RIESGO / DEFICIENCIA / DISCONFORT

FECHA DE ACTUALIZACIN
DE LOS DATOS

MEDIDAS PREVENTIVAS

FECHAS DE INICIO
Y FINALIZACIN

PERSONA RESPONSABLE

PERSONA/UNIDAD
RESPONSABLE

Tipo de evaluacin:
INICIAL
REVISIN POR CAMBIOS
EN EL PT
REVISIN A RAZ DE
DAOS
PERIDICA
Disciplinas objeto de esta
evaluacin:
SEGURIDAD
HIGIENE
ERGONOMA
PSICOSOCIOLOGA

TURNO
NOCTURNO
SI
NO
ODUCTOS UTILIZADOS

ENTREVISTADOS
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO

IADOS

DISCIPLINA

EVITABLE
SI

NO

SI

NO

SI

NO

SI

NO

SI

NO

SI

NO

SI

NO

SI

NO

SI

NO

SI

NO

SI

NO

SI

NO

SI

NO

SI

NO

SI

NO

SI

NO

REDUCCIN

NA/UNIDAD
ONSABLE

PRESUPUESTO

FORM

FORMULARIO DE ANLISIS DE RIESGOS POR TAREA

Puesto
Fecha de Anlisis:
Ubicacin del Trabajo:

Paso

Riesgo

Nuevo Procedimiento o Proteccin

miento o Proteccin

ANALISIS DE RIESGO DE TRABAJO

No.

SECCION A: IDENTIFICACIN DEL TRABAJO

INSTALACION / AREA / UNIDAD:
DESCRIPCION DEL TRABAJO:
EJECUTOR DEL TRABAJO:
ELEBORADO POR:

FECHA:
REVISADO POR:

REVISION:
APROBADO POR:

SECCION B: IDENTIFICACIN DE PELIGROS / RIESGOS

No.

SECUENCIA DE TAREAS BASICAS PARA REALIZAR

TRABAJO

DESCRIPCIN DE LOS RIESGOS

MEDIDAS PREVENTIVAS Y ACCIONES

CONTROL

ISION:
OBADO POR:

DIDAS PREVENTIVAS Y ACCIONES DE

CONTROL