Traumatisme toracice

1. Clasificarea traumatismelot toracice

Traumatismele toracice reprezint leziuni la nivelul cutiei toracice i a
viscerelor din interiorul acesteia, cauzate de un agent traumatic.
Pentru o conduit corect n leziunile toracice traumatice este necesar s
fie cunoscute variantele posibile de leziuni anatomice, mecanismele
patogenice i tulburrile fiziopatologice. De aceea n traumatismele
toracice sunt trei clasificri:
I. Clasificarea anatomic:
a) Traumatismele toracice parietale, pot fi:
- cu leziuni osoase (fracturi costale, claviculare);
- fr leziuni osoase (echimoze, escoriaii, hematoame).
b)
Traumatismul
diafragmatic,
poate
fi:
- cu perforarea diafragmei;
- fr perforarea diafragmei.
c) Traumatismul cu leziuni endotoracice:
- cu leziuni de pleur, pulmonare, traheobronice, cardiace sau
pericardiace;
- cu leziuni ale vaselor mari (aort, vena cav);
- cu leziuni ale nervilor intercostali i intratoracici.
II. Clasificarea etio-patogenic, este cea mai folosit. Ea se face n funcie
de integritatea tegumentului astfel:
a) Traumatisme toracice nchise (contuzii);
b) Traumatisme toracice deschise (plgi), care pot fi provocate prin arm
alb sau de foc, avnd ca rezultat plaga toracic, care poate fi:
- nepenetrant, cnd nu intereseaz pleura i nu ptrunde n cavitatea
pleural;
- penetrant, cnd intereseaz pleura iar agentul vulnerant ptrunde n
cavitatea pleural i care pot fi:
Fr leziuni viscerale (cord, pericard, vase mari);
Cu leziuni viscerale.
III. Clasificarea fiziopatologic mparte traumatismele toracice n:
- Traumatisme fr modificri fiziopatologice (circulatorii sau ventilatorii);
- Traumatisme cu tulburri fiziopatologice (insuficien cardio-circulatorie,
insuficien respiratorie).
2. Tratamentul traumatismelor toracice
Tratamentul traumatismelor toracice este n funcie de tipul leziunii, astfel:
a)- Faza primar de aciune (primul ajutor), const din: controlul
hemoragiei; imobilizarea fracturii cu volete costale; controlul respiraiei i
a frecvenei cardiace, scoaterea accidentatului din focar cu msuri de
protecie a coloanei vertebrale; oxigenoterapie; transport rapid la spital.

Accidentatul va fi meninut i apoi transportat pe o suprafa rigid, iar

mobilizarea se va face cu maxim precauie pentru a se evita lezarea
vertebro-medular.
n camera de gard (UPU) se controleaz libertatea cii respiratorii i se
evaluiaz micrile respiratorii i circulaia sngelui: se va instala un
cateter venos central pentru a msura presiunea venoas central (PVC), se
instituie tratamentul de reechilibrare hidroelectrolitic i se determin
grupa i Rh-ul sangvin.
b) Faza secundar de aciune (intraspitalicesc) se realizeaz: anamneza
pacientului referitoare la modalitatea de producere a traumatismului i
care a fost agentul vulnerabil; se efectuiaz EKG-ul, radiografia toracic i
ecografia, aceste examine urmrind evaluarea fracturilor costale, leziunilor
pulmonare i cardiace.
3. Sindroame ce pot s apar n traumatismele toracice:
1) Obstrucia cilor respiratorii.
Din punct de vedere clinic, pacientul este n apnee, cu sete intens de aer i
este tahipneic.
Ca mijloc de prim ajutor:
- se elibereaz cile respiratorii superioare (cu un deget nfurat cu o
compres se cur cavitatea bucal i orofaringian;
- dac nu respir bine, se face intubaia oro-traheal;
-dac nu este posibil intubaia oro-traheal se aplic cricotiroidotomia,
care este o manevr de dezobstrucie a cilor aeriene sau traheostomia.
2) Pneumotoraxul hipertensiv, apare printr-o acumulare de aer n cavitatea
pleural. Presiunea creat n spaiul pleural va conduce la colabarea
pulmonului, dislocarea structurilor mediastale (n special a venelor cave),
scderea ntoarcerii venoase i a debitului cardiac.
Din punct de vedere clinic, pacientul este dispneic, apare hipersonoritate n
partea cu pneumotorax, absena murmurului vesicular, hipotensiune,
jugulare turgescente.
Tratamentul const n:
- introducerea unui trocar n pleur pentru decomprimare;
- introducerea unui tub de drenaj pleural care la cellalt capt va fi pus ntrun flacon cu ap, pn nu mai iese aer pe tub;
- sutura orificiului prin care a fost introdus tubul.
3) Voletul toracic costal este rezultatul fracturii a mai mult de dou coaste
n cel puin dou locuri diferite.
Clinic apar tulburri ventilatorii de umplere pulmonar, care au ca rezultat
hipoventilaia alveolar, urmat de hipoxie i hipercapnie.
Tratamentul const n:
- stabilizarea voletului costal cu benzi de leucoplast sau chirurgical cu
fixatoare externe sau osteosintez prin tije sau broe subiri;
- intubaia orotraheal pentru a asigura respiraia n volete costale mari.
4) Hemotorax masiv care const n acumulare de snge n cavitatea
pleural.

Din punct de vedere clinic se manifest prin: oc hemoragic (hipotensiune,

tahicardie, paloare, transpiraii reci); insuficien respiratorie; matitate
pulmonar la percuie; absena murmurului vesicular; opacifiere a
hemitoracelui la radiografie.
Terapeutic se impune toracocenteza pentru evacuarea hematomului, prin
incizie costal sau pleurostom. Dac sngerarea nu se oprete este
necesar hemostaza chirurgical prin toracotomie.
5) Contuzia pulmonar se caracterizeaz prin zdrobirea unui segment sau
lob pulmonar de cutia toracic astfel nct respectiva arie pulmonar nu se
mai umple cu aer, rmnnd o zon inert.
Diagnosticul se stabilete prin absena murmurului vezicular i radiologic
prin zon de matitate.
Tratamentul const n:
- gimnastic medical cu micri ample;
- intubaie orotraheal
- ventilaie cu presiune uor crescut.
6) Ruptura traheo-bronic are loc cnd se ntrerupe continuitatea
arborelui traheo-bronic.
Clinic apare emfizemul subcutanat extensive n regiunea cervical i
toracic (bule de gaz ptrund n esutul celular subcutanat).
Tratamentul const n:
- introducerea de ace mici sub piele pentru a evacua bulele de gaz cu scop de
oprire a fenomenului;
- toracotomie cu sutura chirurgical breei traheale sau bronice.
7) Ruptura diafragmatic poate fi mare sau mic:
a) n rupturi mari apare: insuficiena respiratorie acut deoarece
diafragma particip la respiraie; hipotensiune; hernierea unor organe din
cavitatea abdominal n cavitatea toracic; matitate la percuie; zgomote
hidroaerice n torace; diminuarea murmurului vesicular.
b) n rupturi mici tratamentul este conservator.
Tratamentul n rupturile mari const n: sond nazo-gastric; laparotomie;
pleurotomie minim; sutura chirurgical a diafragmei.

Anevrismul arterial
Anevrismul arterial
Este o dilatare partiala a peretului arterial.

Etiologie
-ATS
-Maladii generale sau locale infectioase,micotice,degenerative sau traumatice
-Spontan
Se dezvolta frecvent pe vasele mari :crosa aortei,aorta abdominala dar si pe vasele mici,mai ales pe
cele cerebrale .

Clasificare
-Fusiforme cand
dilatarea se datoreaza cedarii peretilor pe intreaga circumferinta a arterelor
-Sacciform cand peretele cedeaza unilateral
-Arterio-venoase cu prezenta unei fistule care permite trecerea sangelui din artera in vena
-Disecante frcvente la nivelul aortei prin ruperea tunicii interne si patrunderea sangelui in grosimea
peretului aortic
Simptomatologie
-frecvent asimptomatic ; cand comprima un nerv sau o vena apare durerea
-anevrismul de aorta toracica : da eroziuni ale coastelor , bombeaza des la exterior sub forma unei
tumori pulsatile ( batai ritmice la fel ca ale inimii) la nivelul careia se aude un suflu sistolic ;
comprima organele vecine realizand sdr.de compresiune mediastinala : cianoza, circulatie venoasa
colaterala , edem , dureri anginoase , tulburari respiratorii
-anevrismul de aorta abdominala tumora abdominal pulsatila , durere , fenomene de subocluzie
-anevrismul disecant al aortei este cel mai grav, apare o durere violenta in toracele anterior si
posterior , cu iradiere in umeri, cervical si abdominal , transpiratii, dispnee, coma ; daca se rupe
anevrismul , se produce o hemoragie greu de stapanit
Complicatii
-embolii si rupturi ale sacului anevrismal
Investigatii
-eco Doppler
Tratament
-evitarea eforturilor fizice mari si a emotiilor care maresc presiunea sangvina
-chirurgical,folosind diverse metode de plastii
-pentru vasele terminale sunt suficiente simple ligaturi arteriale si daca este cazul si ligaturi venoase

CHIRURGIA TORACIC I CARDIOVASCULAR NURSING SPECIFIC

NGRIJIREA PACIENTULUI CU AFECIUNI ALE VENELOR

TROMBOFLEBITA obstrucia lumenului venos cu un trombus, nsoit de

inflamarea peretelui venos
Factori favorizani: afeciuni nsoite de staz venoas obezitate varice
cardiopatii imobilizri prelungite n aparate gipsate sau dup intervenii
chirurgicale afeciuni care produc alterarea venoas (traumatisme, infecii,
ultimele luni de sarcin)
Afeciuni care favorizeaz tromboflebita: caexia afeciuni ale sngelui
(anemii, leucemia) n care se produc tulburri de coagulare
Manifestri de dependen:

Simptomatologia difer n funcie de vasele afectate putnd aprea: subfebrilitate

tahicardie local durere pe traiectul venei, ce poate fi spontan sau provocat de
mers, micri, intesificndu-se n stadiul edematos impoten funcional edeme
Examinri paraclinice: flebografie ECO Doppler
Problemele pacientului: diminuarea mobilitii fizice care duce la impoten
funcional alterarea perfuziei tisulare periferice inflamaia pereilor venoi
disconfort durere potenial de complicaii prin migrarea trombului
Obiective: combaterea stazei venoase corectarea tulburrilor biologice
favorizante promovarea comfortului prevenirea complicaiilor
Intervenii: repaus la pat n perioadele febrile i dureroase poziionare care s
favorizeze ntoarcerea venoas dup 10 zile de repaus se poate ncepe
mobilizarea progresiv, dac semnele locale s-au diminuat iar pulsul i temperatura
sunt normale se vor observa semnele i simptomele complicaiilor (semne de
embolie pulmonar sau renale, ca hematuria) aplicarea de msuri de combatere a
imobilizrii prelungite la pat ngrijiri corect aplicate pre i postoperatorii educarea
pacientului n purtarea de ciorapi elastici, masajul membrelor, mers zilnic pe jos,
evitarea ortostatismului i alternarea perioadelor de activitate cu cele de repaus

VARICELE sunt caracterizate prin dilatarea superficial a venelor la nivelul

gambelor
Circumstane de apariie: insuficiena venoas ereditar compresiuni venoase
(datorate ortostatismului prelungit) tumori abdominale i pelviene
Manifestri de dependen: senzaii de tensiune i amoreli la nivelul gambei
dureri accentuate n ortostatism care se diminueaz pe msura dezvoltrii
cordoanelor venoase local pot aprea dilatarea venelor superficiale edem
accentuat dup ortostatism prelungit i care se pot diminua n repaus
Problemele pacientului: disconfort durere alterarea perfuziei tisulare staz
venoas potenial de complicaii prin ruperea pereilor venoi
Obiective: favorizarea circulaiei venoase prevenirea complicailor venoase
promovarea confortului
Intervenii: alternarea perioadelor de repaus cu membrele inferioare ridicate
observarea semnelor i simptomelor complicailor (tromboflebit sau ruperea
varicelor) educaia pacientului n evitarea ortostatismului prelungit, purtarea de

ciorapi elastici, alternarea perioadelor de repaus-activitate, masajul membrelor,

mersul pe jos i combaterea obezitii

Limfedemul ( elefantiazisul )
LIMFEDEMUL(ELEFANTIAZISUL)
Def.Este rezultatul insuficientei circulatorii limfatice,cu retentie de lichid in interstitii,ceea ce duce la
fibrozarea si induratia tesutului celular subcutanat si care este limitata la anumite parti ale corpului
.Apar edeme aparent autonome ,adesea monstruoase (elefantiazis),localizate mai ales la
membrele inferioare si mai rar la cele superioare.
Etiopatogenie
Cauze generale-afectiuni cardiace,renale,endocrine
Cauze locale-sunt cele responsabile de predominanta edemului la membre:
Malformatii congenitale ca urmare a displaziilor limfatice
Infectii repetate produse de microbi(streptococ) ,paraziti(Wuchereria bancrofti-agentul
filariozei),ciuperci
Traumatisme diverse
Afectiuni venoase urmate de staza si cresterea transudatului limfatic in interstitii
Interventii chirurgicale laborioase ce produc lezarea trunchiurilor limfatice colectoare
Neoplazii in stadiu avansat ce invadeaza trunchiuri venoase sau limfatice
Radioterapia pre-si postoperatorie
Simptomatologie
diferita in raport de cauza care a generat edemul :astenie,inapetenta,scadere ponderala
in limfedemul congenital-edemul apare de la nastere ,se instaleaza progresiv ,cu remisiuni nocturne
,este moale ,fiind bine suportat
in limfedemul dobandit ,edemul se instaleaza mai rapid sau mai lent in functie de gradul obstructiei si
aparitia stazei ,fiind precedat de pusee de limfangita acuta,tromboflebite acute ,interventii
chirurgicale
inspectia-evidentiaza cresterea considerabila a circumferintei membrului respectiv,de pe dosul
piciorului pana la radacina sa;deformarea membrului devine monstruoasa luind aspectul unui picior de
elefant ;la barbati ,edemul poate cuprinde si scrotul iar la femei si labiile ;pielea este alba,destinsa
,din loc in loc prezentand cute ce par sa stranguleze segmentul respectiv ;in cazurile avansate ,se
observa mici flictene pe partea superioara a coapsei si pe abdomenul inferior ,ce contin un lichid alblaptos ,cu aspect de chil si care se datoreaza refularii lichidului in limfaticele superficiale ale dermului
palparea constata ca pielea este ingrosata ,dura ,aderenta la tesutul celular subcutanat ,edemul nu
lasa godeu,la inceput este moale ,diminua sau dispare in timpul noptii ;cu timpul edemul capata un
caracter lemnos
Investigatii paraclinice
limfografia-cu substanta de contrast ,urmareste progresia substantei radioopace ;in limfedem se face
lent iar trunchiurile limfatice apar dilatate
flebografia-arata obstructia trunchiurilor profunde
arteriografia-arata unele tulburari circulatorii
dozari ale proteinelor din lichidul de edem ,colectat printr-un tub special inserat subcutanat arata
valori peste 2 g%
Complicatii
celulita recurenta si limfangita

leziuni trofice ale pielii

Tratament
profilactic-vizeaza 2 obiective:prevenirea aparitiei limfedemului si evitarea complicatiilor infectioase
prevenirea aparitiei limfedemului prin tratarea corecta a cauzelor si aplicarea de bandaje elastice la
membre ,la b.predispusi sau la care a inceput instalarea edemului
profilaxia infectioasa-se face prin igiena locala ,tratarea micozelor sau ulceratiilor interdigitale
,evitarea traumatismelor ;in cazul aparitiei infectiilor ,antibioticul de electie este penicilina
medical:
repaus la pat,cu ridicarea picioarelor pe o perna
masaj in directia scurgerii limfei
diuretice,antalgice,antiinflamatorii
metode mecanice-au la baza 2 procedee:
cand se obtine o scadere maxima a edemului ,se aplica un ciorap elastic bine mulat sau un bandaj cu
oxid de zinc in scopul de a realiza un invelis semirigid
exprimarea mecanica a lichidului interstitial prin infasurarea membrului in spirala ,cu un tub sau o
lama groasa de cauciuc pornind din zona distala spre radacina
chirurgical-se aplica la un nr. mic de bolnavi-indicatii:
marirea de volum a extremitatii,cu tot tratamentul medical efectuat
edem excesiv ce nu permite o activitate normala
tulburari trofice cutanate importante
pusee infectioase repetate
tulburari psihice ca urmare a aspectului monstrous al extremitatii
-obiective:
stimularea formarii de noi trunchiuri limfatice
ridicarea unor segmente intinse de tesut limfedematos
transfer de limfatice normale intr-o zona limfedematoasa
-metode folosite:
implantarea de fire de matase ,benzi de teflon sau tuburi subtiri din politen ,in tesutul celular
subcutanat in scopul formarii de noi limfatice si drenarii lichidului interstitial
excizia unor benzi largi de tesut celular subcutanat si de fascie profunda ,urmata de aplicarea unor
grefe de piele totala pe muschi si periost - realizeaza o diminuare apreciabila a dimensiunilor
extremitatii ,cu o recurenta scazuta de celulita si limfangita ;metoda pare sa obtina cele mai bune
rezultate

Trombozele venoase profunde

TROMBOZELE VENOASE PROFUNDE
Def.Ocluzia lumenului venos printr-un trombus asociat cu reactie inflamatorie a peretelui venos.
Etiopatogenie
alterarea endoteliului venos in :traumatisme accidentale sau operatorii(in special fracturi de bazin si
de membre inferioare),infectii sistemice,postpartum,postabortum
staza venoasa in :imobilizari prelungite ,obezitate,sarcina ,insuficienta venoasa pe fond varicos
hipercoagulabilitate in :defecte congenitale ale coagularii ,unele medicamente (contraceptive
orale,diuretice,corticoizi),deshidratari masive
Simptomatologie
TVP a membrului inferior-peste 90% din

cazuri,localizata ileo-femural:
stadiul preedematos(flebotrombotic):
semne generale:
stare subfebrila sau febra rezistenta la AB si antipiretice,sensibila la anticoagulante-semnul Mikaelis
tahicardie,anxietate
semne locale:
durere spontana de-a lungul pachetului vasculo-nervos, ca o crampa ,accentuata la mers ,pe partea
interna a plantei,la calcai
durere provocata la palparea digitala in reg.mediana a plantei ,la compresia moletului pe membrana
interosoasa
durere accentuata la manevre ca:flexia dorsala a piciorului pe gamba cu genunchiul in flexie-semnul
Homans
impotenta functionala progresiva
cordon rosu dureros sau doar impastare locala
aparitia venelor santinela Pratt care traverseaza tibia
stadiul edematos
durerea se intensifica ,asociindu-se cu amorteala intregului membru
impotenta functionala marcata
edem voluminos dur apoi moale
piele intinsa ,alba ,lucioasa (flegmatia alba dolens)+/-circulatie venoasa colaterala sau piele cianotica
(flegmatia cerulea dolens)
cordon indurat superficial ,Ap inghinala
Investigatii
scintigrafia cu fibrinogen radioactiv-utila in flebitele superficiale
ecografia Doppler
flebografia permite vizualizarea cheagului si a obstructiei venoase prin injectarea substantei de
contrast ramane metoda de referinta
Tratament
1.profilactic:
combaterea stazei venoase prin mobilizare precoce postoperatorie ,postpartum si post-IMA,masaje
corectarea alterarilor biologice predispozante
anticoagulante pre-si postoperator
2.igienodietetic
repaus la pat in timpul perioadei febrile si dureroase (10 zile),cu membrul inferior ridicat la 20 grade
,cu sprijin in calcai si cu genunchii flectati la 20-30 grade
mobilizare ulterioara precoce+mers cu bandaj elastic compresiv pentru a preveni varicele
3.medicamentos
reechilibrare hidroelectrolitica ,acidobazica si proteica
anticoagulante heparina in perfuzie continua ajustand doza in fc.de TPP si de nr.de TR-6-10 zile;din
ziua a 6-a se trece la anticoagulante orale(Trombostop) care se suprapun 72 ore cu cele injectabile
;apoi la o zi dupa oprirea heparinei se ajusteaza doza zilnica de Trombostop pentru a mentine IQ=2535%;durata totala a trat.cu anticoagulante este de 4 luni
trombolitice in perfuzie -3-5 zile
4.chirurgical
trombectomia dupa flebografie prealabila, in primele 24-48 ore inainte ca cheagul sa devina aderentse face cu sonda cu balonas Fogarty care extrage cheagul prin suctiune;indicatii-flegmatia cerulea
dolens(risc de gangrena),TVP ileo-cava sau ileo-femurala cu risc de embolie pulmonara masiva

ligature venei femurale superficiale-in emboli cu punct de plecare in molet

amplasarea transcutana a unui filtru pe VCI-in caz de contraindicatii pentru anticoagulante si
trombolitice sau in caz de tromboza recurenta cu risc de embolie pulmonara
5.trat.sdr.posttrombotic-evitarea eforturilor fizice mari si a ortostatismului prelungit ,compresiune
externa cu un ciorap elastic,gimnastica medicala ,masaje,cura chirurgicala a varicelor ,trofice venoase
(Venoton,Variterp),et

Tromboembolismul pulmonar
TROMBOEMBOLISMUL PULMONAR
Def.Migrarea unui embolus in circulatia arteriala pulmonara,de obicei un fragment de trombus,mai rar
grasime,aer sau lichid amniotic.
Etiologie
Stari primare de hipercoagulabilitate-deficienta de antitrombina III(principalul inhibitor al
trombinei),deficienta de proteina S,C,fibrinoliza deficitara
Stari secundare de hipercoagulabilitatetromboza venoasa profunda cauzata de :
interventii chirurgicale recente,obezitate,,neoplasme ,contraceptive orale,sarcina;
tromboza atriului drept cauzate de:infarct miocardic,fibrilatie atriala,cateterism cardiac
Simptomatologie
in embolia masiva-moartea subita ,precedata uneori de sincopa bradicardica
in cordul pulmonar acut-durere toracica cu caracter pleuretic sau anginos,anxietate extrema insotita
de senzatia de moarte iminenta ,tahicardie,tahipnee,cianoza+semne de IC dr,.hTA,puls
filiform,extremitati reci,oligurie
Investigatii
-angiografia pulmonara singura metoda ce permite dg.de certitudine apare amputare pulmonara
Tratament
profilactic-mobilizare precoce si tratament anticoagulant (Heparina) pre-si postoperator la pacientii
cu risc:varsta peste 40 ani ,interventii cu durata peste 1 ora ,obezitate ,neoplasme,AP
tromboembolice;trat.trombolitic si anticoagulant in IMA ,la protezatii valvulari si vasculari,in Fb.A
igienodietetic(se recomanda a fi efectuat in unitatea de terapie intensiva)-repaus absolut la pat
,minim 3-5 zile
tratament anticoagulant injectabil (heparina) sau pe cale orala (Acenocumarol,Warfarina)
tratament trombolitic(streptochinaza ,activator tisular de plasminogen)
tratament chirurgicalembolectomia-2 proceduri;chirurgical,pe torace deschis sau cu cateter se suctiune introdus percutan
transvenos in artera pulmonara
-indicatii:embolia pulmonara masiva in care tromboliticele au esuat ,HTAP cronica prin embolii
recurente
intreruperea fluxului VCI-3 proceduri:ligatura completa a VCI,clipsuri aplicate extern pe
VCI,dispozitive intraluminale tip umbrela

Tetralogia Fallot

Tetralogia Fallot
Def. Este un defect cardiac congenital in care sangele oxigenat se amesteca cu cel dezoxigenat in VS.
-10% din totalul bolilor de cord , cea mai intalnita boala cianogena
-este compusa din 4 anomalii anatomice:
-Stenoza arterei pulmonare leziunea cea mai importanta de care depind prognosticul si gravitatea
formei clinice
-Comunicarea interventriculara este larga si nerestrictiva
-Dextropozitia aortei (deplasarea Ao de la minim pana la 50-75%)
-Hipertrofia VD
Este un ex.tipic de sunt dreapta stanga , volumul acestui sunt depinzand de gradul stenozei pulmonare
si de rezistenta vasculara sistemica.Cea mai importanta consecinta a suntului este hipoxia tradusa
clinic prin cianoza .Exista forme roz de boala in perioada de sugar cand acesta nu are cianoza dar
pe masura ce creste , aceasta devine evidenta.
Etiologie
-Rubeola in timpul sarcinii (sau alte infectii virale )
-Nutritie prenatala foarte saraca
-Consum de alcool la gravida
-DZ matern necontrolat
-Mama> 40 ani
Simptomatologie
-Formele obisnuite de boala nu prezinta semne de IC in primul an de viata si nici cianoza in perioada
de nou-nascut
-Cianoza se instaleaza progresiv,inaintea varstei de 6 luni , initial la buze si unghii apoi devine
evidenta si permanenta
-Degete hipocratice
-Dispnee, crize anoxice: crize de cianoza + tahicardie + tahipnee cu maximul de incidenta intre 1- 4
ani asociate cu sincopa , uneori convulsii ; crizele sunt mai frecvente dimineata
-Tegumente palide (prin vasoconstrictie periferica) sau cianotice
-La ascultatie- suflu in sp.II-III i.c.stg.care se transmite in spate
Investigatii
-Rdf.cardiopulm.-cord in sabot, hipervascularizatie pulmonara ,dextropozitia aortei
-ECG-HVD
-Ex.hematologic-poliglobulie-6-7 mil.GR/mm 3,Hb-20 g%,Ht-50-60%
-Ecografia de mare utilitate in dg.-aorta calare pe septul interventricular , continuitate aorticomitrala
-Ecocardiografia Doppler-evidentiaza gradientul pulmonar si anomaliile arterei pulmonare
-Cateterismul si angiografia indispensabile pentru bilantul preoperator
Tratament
Medical-in crizele anoxice-oxigen, morfina subcutan,bicarbonat de sodiu in acidoza; medicamentul de
electie ramane Propanolol i.v.
-in perioada de nou-nascut crizele de cianoza beneficiaza de perfuzii cu Prostaglandina E
Chirurgical-anastomoza Blalock-Taussing-este o ATT intre a.subclavie si artera pulmonara ;se face la
sugarii de varsta mica , cu greut.mica si forme anatomice dificile
-dilatarea stenozei pulmonare cu balon gonflabil
-reparatia completa ideal in jurul varstei de 2 ani , pe cord deschis

Persistenta canalului arterial (PCA)

Persistenta canalului arterial (PCA)
Canalul arterial este o structura vasculara reziduala din timpul vietii fetale care asigura drenarea
sangelui din cordul drept catre circulatia sistemica , scurt-circuitand circulatia pulmonara ,
nefunctionala in timpul vietii intrauterine.
Etiologie
-Sdr.Down ,rubeola congenitala
-DZ matern necontrolat
-Consum de alcool , medicamente , droguri in timpul sarcinii
-Expunerea la radiatii si la substante chimice in timpul sarcinii
-Prematurii foarte mici (sub 1750 gr)
-Nou-nascutii la termen , la care persistenta permeabilitatii CA se datoreaza unor
anomalii ale peretului vascular si la care inchiderea spontana devine improbabila
PCA -10% din bolile congenitale de cord , la sexul feminin,face parte din complexul malformativ al
rubeolei congenitale
CA este situat intre artera pulmonara si istmul aortei .In mod normal , se inchide functional dupa
10-15 ore de viata si anatomic, inaintea varstei de 2 ani.In timpul vietii intrauterine ,prin CA dreneaza
55% din sangele cordului drept , ocolindu-se circ.pulmonara nefunctionala.Persistenta unui CA
permeabil realizeaza un sunt stanga-dreapta care duce la un debit pulmonar crescut si apoi la o
hipertensiune pulmonara care in timp duce la inversarea suntului( derivarea circulatiei sangvine pe alte
cai circulatorii decat cele ,normale ).Rezulta o suprasolicitare a VS , cresc presiunea si rezistenta
pulmonara si secundar , are loc si suprasolicitarea VD.
Simptomatologie
-tb.clinic variabil in functie de debitul suntului :
-CA cu < 7 mm nu se soldeaza cu mari perturbari hemodinamice
-CA cu > 7 mm realiz.tabloul clinic al hiperdebitului pulmonar , cu repetate infectii
pulmonare repetate , polipnee, dispnee, transpiratii profuze , hipotrofie ponderala , anorexie
-la ascultatia se aude un suflu sistolic in sp.II i.c stg.si in reg.subclaviculara +freamat la acelasi nivel
sau/si in furculita sternala ;in CA cu debit mare ,suflul sistolo-diastolic a fost comparat cu zgomotul
de tunel
Investigatii
-Rgf.cardiopulmonara cardiomegalie cu bombarea arcului mijlociu stg si staza pulmonara
-ECG-HVD
-Ecocardiografia bidimensionala + eco Doppler esentiale pentru dg.
Tratament
-La prematurii cu G < 1750 g la care apare detresa respiratorie neonatala ,CA se poate inchide
spontan intre 1- 4 saptamani de viata ;se mai poate inchide si prin adm. de inhibitori de PG de tip
Indometacin
-Restrictie hidrica; oxigenoterapie cu mentinerea presiunii partiale a O la 60 mm Hg; transfuzie de
masa eritrocitara
-In semnele de insuficienta cardiaca : Furosemid, Digoxin
-La restul copiilor exista 2 solutii:
Tratament chirurgical-varsta optima -1-2 ani se recomanda sectiunea urmata de sutura ,pe cord inchis
,fara riscuri pt.bolnav

-Ocluzia canalului pe cale percutana prin cateterism interventional, cu o structura speciala ca o dubla
umbrela care poate fi plasata pe cale venoasa la nivelul orificiului de comunicare ; se utiliz. numai la
copii peste 6 kg

Stenoza mitrala (SM)

Stenoza mitrala (SM)
Def. Este valvulopatia caracterizata prin ingustarea orificiului mitral ( normal are o suprafata de 4-6
cm 2) avand drept consecinta crearea unui obstacol in calea scurgerii sangelui din AS in VS, cu
cresterea presiunii in AP si VD.
Etiologie
-RAA- 90% din cazuri ; este cea mai frecventa valvulopatie , cu incidenta mai mare la femei
-Endocardita bacteriana, miocardita
-Stenoza mitrala senila (calcificari , ateromatoza )
-Medicamente :Ergotamina
Simptomatologie
A.Simptome functionale
-Dispneea ,la inceput de efort, devine apoi permanenta
-Tusea, seaca la inceput , devine umeda
-Hemoptizie(datorita HTP)
-Palpitatii,durere precordiala,disfagie ( prin compresia AS dilatat ),disfonie (prin compresia nervului
recurent stg.de catre AS dilatat)
B.Ex.obiectiv
-Inspectia-facies mitral
-Palparea-freamat catar(echivalentul palpator al uruiturii diastolice) ,puls mic,pulsatii epigastrice
(semnul Harzer)
-Ascultatia- cea mai importanta metoda de diagnostic:
-Clacmentul de deschidere a mitralei (CDM)-este un zgomot scurt ,de tonalitate inalta ,cu timbru
pocnit ce se aude mai bine in sp.IV i.c.stg.
-Uruitura diastolica-semnul cel mai important-se percepe la apex ,dupa CDM,mai bine in decubit
lateral stg.si dupa effort;este un zgomot rugos,de tonalitate joasa ,da impresia de rulare , de
rostogolire a unui val lichidian continuu
Investigatii
-Ex.radiologic-cord mitral-cu bombarea arcului mijlociu stg.(secundara dilatarii arterei
pulmonare),reducerea spatiului retrocardiac (datorita dilatarii AS),uneori calcificarea mitralei
-la ex.plamanilor marirea umbrelor hilare ,prezenta liniilor Kerley,voalarea
campurilor pulmonare
-ECG-P mitral,semne de HVD
-Ecocardiografie-permite calcularea suprafetei mitrale , cea mai utila metoda de dg.
Tratament
Medical-evitarea eforturilor fizice mari,dieta hiposodata ,profilaxia secundara a RAA,a endocarditei
infectioase ,control cardiologic bianual
-diuretice,betablocante ,antitusive, digitalice, anticoagulante ,etc.

Chirurgical-indicatii-SM simptomatica (aria orificiului mitral sub 1,5 cm 2)

-contraindicatii IC ireductibila,insuficienta hepatica sau renala grava
Metode
-Comisurotomia pe cord inchis-fie prin fracturare digitala transatriala,fie cu ajutorul unui dilatator
transventricular; repara VM fara protezare
-indicatii
-valve suple,necalcificate,fara tromboza atriala
-supravietuirre la 18 ani=90%
-Comisurotomia pe cord deschis-avantaje-control vizual,indepartarea trombilor atriali ,debridarea
calcificarilor valvulare
-Valvele biologice-xenogrefe porcine,autogrefe care nu dau tromboemboli,hemoliza si lasa un flux
valvular fiziologic;sunt dificil de recoltat,au rezistenta mecanica modesta si tendinta la endocardita
fibroasa si calcificare
-indicatii :femei tinere ,varstnici ,afectiuni asociate cu risc hemoragic(ulcer,coagulopatii),tratament
anticoagulant dificil de controlat
-Valvele mecanice(metal)-sunt rezistente ,accesibile in orice cantitate dar sunt trombogene(necesita
anticoagulante toata viata),sunt deformabile
-indicatii-endocardita infectioasa ,reinterventii pentru inlocuire,HTA,copii si tineri
-Valvuloplastia percutana transluminala-se introduce percutan un cateter prevazut cu un balonas
gonflabil,pe cale venoasa pana in ADtransseptalAS,se umfla balonasul sub control radiologic cu
substanta de contrast ; balonul forteaza deschiderea VM , marindu-i suprafata
-indicatii-tineri cu valve suple, necalcificate ,;varstnici cu contraindicatii pt.chirurgia generala
;persoane ce refuza chirurgia
-CI.-tromboza AS,IM importanta asociata
-rezultate-mortalitate intra-si postoperatorie < 1%