Sunteți pe pagina 1din 12

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

Protocol clinic standardizat


Intoxicaia acut exogen
cu pesticide organofosforice
la copil

Chiinu, 2014

Aprobat la edina Consiliului de experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova


din 24.10.2013, proces verbal nr.4
Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr.1419 din 10.12.2014
Cu privire la aprobarea Protocolului clinic standardizat Intoxicaia acut exogen
cu pesticide organofosforice la copil
Elaborat de colectivul de autori:
Gheorghe Ciobanu
Petru Stratulat
Ana Oglinda
Ion Mihu
Gheorghe Rilean
Nicolae Gurschi
Nicolae Stanciu

d.h..m., profesor universitar, ef Catedr Urgene medicale, USMF


Nicolae Testemianu
d.h..m., profesor universitar, Departamentul Pediatrie, USMF Nicolae
Testemianu
d..m., confereniar universitar, Catedra Urgene medicale, USMF Nicolae
Testemianu, ef secie reanimare pediatric i toxicologie, IMiC
d.h..m., profesor universitar, Departamentul Pediatrie, ef secie
gastroenterologie, IMiC
d.h..m., ef secie neurologie i neuropsihiatrie, IMiC,
d..m., confereniar universitar, Catedra ATI nr.2, USMF Nicolae
Testemianu, ef Centru republican de toxicologie, SCM Sf. Treime
medic anesteziolog-reanimatolog pediatru, toxicolog, categorie superioar,
IMiC

Recenzeni:
Larisa Rezneac

d..m., profesor universitar, Catedra Urgene Medicale, USMF Nicolae


Testemianu"

Victor Ghicavi

d.h..m., profesor universitar, ef catedr farmacologie i farmacologie clinic, USMF


Nicolae Testemianu

Valentin Gudumac

d.h..m.,profesor universitar, ef catedr medicina de laborator, USMF Nicolae


Testemianu

Viorela-Gabriela
Niescu

d..m., medic primar pediatru, competen n toxicologie clinic, centru antitoxic,


SCUCGrigore Alexandrescu, Bucureti.

Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat:


Denumirea instituiei

Persoana responsabil

Catedra Urgene medicale, FECMF, USMF Nicolae Testemitanu


Societatea de Pediatrie din RM
Seminarul tiinifico-metodic de profil Pediatrie
Agenia Medicamentului i Dispozitivelor Medicale
Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate
Compania Naional de Asigurri n Medicin
Consiliul de Experi ai Ministerului Sntii

A. Partea introductiv
Intoxicaia acut exogen cu pesticide organofosforice la copil
T60.0 Intoxicaia acut exogen cu pesticide organofosforice la copil
Medici din seciile de reanimare pediatric i toxicologie, seciile de pediatrie,
medici medicina de urgen
Amplificarea managementului intoxicaiei cu pesticide organofosforice exogene la
A. 4. Scopul
copil, diminuarea invaliditii i mortalitii infantile
protocolului
2014
A. 5. Data elaborrii
2016
A. 6. Data revizuirii
A.7. Definiia Ptrunderea n organismul copilului accidental sau voluntar a preparatelor pesticide organofosforice:
compui organici derivai ai acidului fosforic.
A. 1.
A. 2.
A. 3.

Diagnosticul
Codul bolii
Utilizatorii

Descriere

B. Partea general
B.1. Nivel de asisten medical etapa de prespital
Motive
Pai

Sigurana salvatorului i Contactul direct cu hainele i


pielea intoxicatului induc risc
a victimei.
mare de contaminare.
Primul examen medical Copil cu suspecie la
va aprecia oportunitatea intoxicaie acut cu pesticide
unor manevre care s organofosforice.
vizeze neutralizarea ct
mai rapid i ct mai
posibil complet
a
toxicului de la nivelul
porilor de intrare.

Descriere

Salvatorii/personalul medical trebuie s poarte


echipament de protecie.
Evaluare/asigurare suport ABCDE (se evit
respiraia gur la gur)
O2, prin masc sau cateter nazal. n detres
respiratorie - IOT cu VAP
Lavaj gastric cu SF, 10-15 ml/kg, dup IOT, cu
administrare la sfrit de crbune activat 0,5 g/kg
Monitorizare FR, Ps, TA, FCC, TRC, SpO2,
contien
Acces vascular: IO sau IV;
Antidot specific - sol. Atropini 0,1% - 0,05
mg/kg, repetat la 10 minute, pn la clinica
atropinizrii uoare
PEV cu SF sau sol. Glucoz, 50-70 ml/h
Transportare la spital
Not: Nu se provoaca vom - risc de precipitare
brusca a simptomatologiei !

B.2. Nivel de asisten medical spitaliceasc


Motive
Pai

Internarea:
Departamentul sau secia
primire urgene (SPU),
seciile de reanimare
pediatric i toxicologie,
seciile pediatrie.

Copil cu suspecie la
Evaluare/asigurare suport ABCDE
Diagnosticul i resuscitarea volemic se
intoxicaie acut cu pesticide
efectueaz simultan!
organofosforice.

Administrarea
antidotului specific
Prezena simptomatologiei
Monitorizare a indicilor vitali
specifice intoxicaiei:
sindromul muscarinic;
sindromul nicotinic;
afectarea sistemului nervos
central.

Investigaiile paraclinice

Stabilirea severiitii
intoxicaiei cu pesticide
organofosforice pentru
determinarea tacticii de
evaluare secundar i
tratament.

Obligator:
AGS,
ABS+ glicemia;
EAB;
SpO2;
ECG;
Evaluare specialist
(neurolog .a.)
3

Recomandabil:
Radiografia cutiei
toracice
Teste toxicologice
Calitative - teste urinare;
nivel seric de
pseudocolinesteraz
!Util n decizia terapeutic,
dar nu ntotdeauna disponibil.

Conduit

Corecia hipoxemiei prin


Suplimentarea O2 la necesitate: masc, izolet,
meninerea unei ventilaii
cateter nazal sau IOT, la necesitate conectare la
adecvate.
VAP;
Corecia hipovolemiei prin Acces vascular central;
meninerea
circulaiei Antidot specific - sol. Atropin 0,1% - 0,02
adecvate.
mg/kg, repetat la necesitate, pn la clinica
atropinizrii uoare;
PEV cu diurez forat cu scop de dezintoxicaie,
resuscitare
volemic
i
reechilibrare
hidroelectrolitic;
Decontaminare intestinal: purgative (copil
mare), clistir (copil mic);
Monitorizare a indicilor vitali.

C. Descrierea metodelor, tehnicilor i procedurilor


C.1.

C.2.

C.3.

Cadru general
Compuii organofosforici au fost sintetizai n anul 1800 de ctre Lassaigne prin reacia dintre
alcool i acid fosforic. La nceputul secolului XIX au fost recunoscute efectele toxice ale acestei
substane i a fost propus ca substan toxic de lupt. Intoxicaiile cu organofosforice sunt
asociate cu toxicitate sistemic.
Pesticidele organofosforice sunt substane chimice folosite n agricultur i n gospodrii. Lista
pesticidelor avizate n rile europene sunt peste 500 de produse. Incidena intoxicaiilor cu
pesticide a sczut mult n ultimii ani, n urma folosirii carbamailor. Dar manifestrile clinice
deosebit de grave i letallitatea nalt pune n faa clinicianului probleme majore n vederea
micorrii invaliditii i mortalitii. Halena cu miros urt, care se intensific dup spltura
gastric. Frecvena intoxicaiilor cu pesticide organofosforice se datoreaz att folosirii acestora pe
scar larg, ct i pstrrii lor necorespunztoare (n recipient de ap, bere, uleiuri .a.).
Clasificarea pesticidelor organofosforice (dup strusctura chimic)
izoptex, izopestox
fosfai amidohalogenai
paraoxon
ortofosfai
parathion
ortotiosulfai
malation
ditiosulfai
dipterex
fosfonai
EPM
tiofosfonai
sulfatep
ditionopirofosfai
OMPA
piofosforamide
TEPP
pirofosfai
Mechanismul de aciune
Compuii organofosforici - inhib colinesteraza plasmatic (pseudocolinesteraza-PChE prezent
n plasm i ficat) i colinesteraza membranar (acetilcolinesteraza-AChE prezent n hematii i
celulele nervoase).
Rezultatul va fi acumularea acetilcolinei la nivelul receptorilor cholinergici centrali i periferici
(muscarinici i nicotinici).
Acumularea acetilcolinei la nivelurile menionate va avea ca rezultat iniial hiperactivitatea, apoi
paralizia transmiterii la nivelul sinapselor colinergice care includ:
terminaiile nervoase parasimpatice i cteva terminaii nervoase simpatice (cum ar fi cele din
glandele sudoripare (efecte muscarinice));
terminaiile nervoase somatice i din ganglionii sistemului nervos vegetativ (efecte nicotinice);
sinapsele de la nivelul SNC.
Prin stimularea parasimpatic rezult: mioz, hipersecreie a glandelor exocrine (salivare,
lacrimale, bronsice i pancreatice), bradicardie, bronhoconstricie peractivitate a musculaturii
netede a tractului digestiv - efecte muscarinice.
Prin stimularea ganglionilor vegetativi se produc efecte simpaticomimetice: tahicardie i midriaz.
Astfel, pacienii cu intoxicaie cu OP vor prezenta: fie bradicardie - dac predomin stimularea
parasimpatic; fie tahicardie dac predomin stimularea simpatic a glandel gangli autonomi.
Din practic s-a constatat, ca dei frecvena cardiac este variabil, mioza este un semn constant n
aceast intoxicaie. Att organofosfaii, ct i carbamaii produc sindrom cholinergic prin inhibiia
4

C.4.

C.5.

C.5.1.

C.6.

C.6.1.

C.7.

colinesterazei.
Fenomenul de mbtrinire sau aging = inhibiia ireversibil a colinesterazei.
Iniial inhibiia colinesterazelor se produce prin legare ionic monovalent, dar progresiv. Apoi se
va produce fosforilarea prin legare covalent care va deveni permanent dup 72 ore (dupa unii
autori 24 - 48 ore n functie de produs).
Acest proces =aging; intervalul n care se produce -72 ore = intervalul critic, intervalul n care
reactivarea colinesterazelor este posibil prin administrarea de oxime.
n momentul n care fenomenul de mbtrnireaging este definitivat, singura modalitate de
refacere a stocului de colinesteraze este resinteza acestora, proces care se va produce dup cteva
sptmni, aciune direct a OP asupra unor enzime de mare importan pentru activitatea
metabolic i energetic din esuturi (n special ATP-aze). Efect prooxidant i membranotoxic.
Circumstanele intoxicaiilor exogene
intoxicaii accidentale (substana pstrat n recipieni i ambalaje fr etichet)
tentativ de suicid (frecvent la adolesceni)
act criminal
expunere profesional (mai frecvent la aduli)
Cile de acces a toxicului n organism
calea digestiv prin ingestie (accidental sau voluntar)
calea cutanat (aplicarea n componena de alifii, frecii tegumentare cu remedii populare n
unele afeciuni)
calea respiratorie
prin mucoase (conjunctiva ochilor .a.)
Absorbia, metabolizarea organofosforicelor
Absorbia are loc pe cale digestiv, respiratorie, cutanat. Exist risc major pentru personalul
care acord ajutorul medical.
Se metabolizeaz marea majoritate de compui organofosforici la nivel hepatic, cu formare de
metabolii inactivi.
Debutul maladiei este de la minute pn la ore, depinde de preparatul, de calea de ptrundere, de
vrsta pacientului. Unii compui pot desfura manifestri clinice ntrziate.
Abordarea general a pacientului intoxicat
Salvatorul trebuie s ia toate msurile de protecie, n special s fie mbrcat n halat, mnui i
mti.
1. Evaluare rapid
2. Decontaminare cutanat i gastrointestinala.
3. Administrare a antidotului
4. Eliminare a toxicului din organism
5. Terapie simptomatic
6. Supraveghere clinic
7. Reabilitare
Principii generale de conduit
Se va spitaliza orice copil suspectat de intoxicaie cu pesticide organofosforice
Se va considera ntotdeauna doza maxim posibil ingerat i absorbit
Se va stabili ct mai rapid posibil doza i farmacologia exact a preparatului ingerat din grupa
organofosforicelor
Reguli de aur:
Orice suspiciune de intoxicaie cu organofosforice este considerat drept intoxicaie!
Fiecare minut pierdut pn la acordarea ajutorului medical reprezint o cantitate de substan
toxic din grupa organofosforicelor n plus absorbit!
Diagnosticul pozitiv se va baza pe:
anamnesticul ce vizeaz ingestia de organofosforice cu prezena simptoamelor specifice;
semnele clinice concludente:
- status mintal alterat
- mioz
- bradicardie/tahicardie
- diaforez
- detres respiratorie;
5

C.8.

C.9.1.

halen cu miros urt de pesticide sau de petrol, care se intensific dup lavajul gastric;
rspuns terapeutic la administrarea de Atropin.
Diagnosticul difereniat se va face cu: acidocetoza diabetic, encefalopatiile acute,
traumatismele cerebrale, crizele de astm sever.
Decontaminarea
Decontaminare gastrointestinal: lavaj gastric (vezi protocolul general intoxicaii exogene)
Administrare de Crbune activat, doze mari > 2 gr/kg, doz unic
Administrarea de enterosorbeni (imediat dup prima doz de antidot).
Expunerile cutanate i oculare necesit irigare ndelungat cu ap.
Evaluare rapid i atitudine terapeutic imediat
A= (airway) calea aerian
Cile aeriene necesit poziionare cu dezobstruare + de obicei pacienii necesit aplicarea
adjuvanilor respiartori: Pipa Gudel, Birman i frecvent apare necesitatea n aplicarea
manoperei de IOT cu VAP.
B=(breathing) respiraia
Sindromul de detres respiratorie i insuficien respiratorie acut
asigurarea minut-ventilaiei prin IOT cu VAP.
Atitudine terapeutic:
Dezobstrucie a cilor aeriene
Poziie lateral de siguran
Aspirare a secreiilor, ndeprtare a corpilor strini
Ventilaie pe masc i balon, IOT, ventilaie mecanic
Daca pacientul necesita intubatie, atunci inem cont de faptul, ca blocantii neuromusculari utilizai
ii sumeaz efectele neurologice cu agenii inhibitori ai colinesterazei prin accentuarea toxicitii
neurologice la aceti pacieni (Kent R Olson-2004). Astfel, se recomand administrarea de
blocani neuro-musculari stabilizatori.
n stopul cardio-respirator se evit respiraia gur la gur n ingestia de organofosforice (risc de
intoxicaie pentru salvator).
C =( circulation) circulaia
AV- bradicardie/tahicardie
Tensiune arterial - hTA
Timpul de reumplere capilar > 3-5 sec
Temperatura i culoarea extremitilor - reci, marmoritate, pastozitate
Aspectul tegumentelor - umede
acces vascular, administrare a antidotului sol. Atropin 0,1% (se administreaz pn la
uscarea secreiilor bronice, zgomote cardiace tahicardice, piele pe fa roz, pn la
apariia semnelor de atropinizare)
Atitudine terapeutic:
Acces vascular venoas cental (+recoltri). (n prezena semnelor de dereglare a contienei
de preferat abord al venelor magistrale: femurale, subclaviculare, jugulare).
Recoltri EAB, analize clinice i biochimice: ionograma, glicemiea, transaminazele,
ureea, creatinina, coagulograma. Proba toxicologic: nivel seric de pseudocolinesteraz i
a colinesterazei eritrocitare.
Sond urinar (pacieni comatoi) prob toxicologic, monitorizare a diurezei).
Administrare a antidotului sol. Atropin 0,1% (se administreaz pn la uscarea
secreiilor bronice, zgomote cardiace tahicardice, piele pe fa roz, pn la apariia
semnelor de atropinizare)
administrare de fluide, resuscitare volemic (n oc), la necesitate vasoactive.
D = disability - disabiliti.
Contiina dereglat pn la com
Reflexul fotomotor slab, mioz
Cauze de depresie a SNC: efect toxic direct sau n urma hipoxiei, hipoxemiei.
Atutudine terapeutic:
Oxigenoterapie;
6

C.10.

C.11.
C.11.1.

n sindromul convulsiv sol. Diazepam, Fenitoin.


E = (exposure) expunerea pacientului
Dezbrcarea complet a pacientului pentru a evalua eventualele leziuni aprute n urma
contactului cu toxicul sau posttraumatice asociate sau erupii hemoragice
Decontaminarea
Hainele, nclmintea, centura victimei trebuie ndeprtate i aruncate
Expunerile oculare necesit irigare ndelungat cu ap
Decontaminare cutanat:
- baie general cu ap i spun
- i apoi cu Sol. Bicarbonat de sodiu - 4%
Decontaminare gastrointestinal:
- lavaj gastric (vezi protocolul general intoxicaii exogene)
- administrare de Crbune activat, doze mari > 2 gr/kg, doz unic
- Administrarea de enterosorbeni (imediat dup prima doz de antidot)
- irigare intestinal, purgative (copil mare)-vezi PSC general
- clistir (copil mic)
Antidoturi
1.
Atropina antidot fiziologic, inhibitor al acetilcolinei nehidrolizate asupra receptorilor
parasimpatici. Doza iniial de Atropin este de 0,02-0,05mg/kg, i/v, lent, urmat de doza de
ntreinere, repetate la fiecare 5-20 minute pn la apariia semnelor de atropinizare (piele uscat,
cald, roie, midriaz, reducere a bronhosecreiei, cretere a frecvenei cardiace peste 100 pe
minut).
Erorile ntlnite sunt cele legate de administrarea de doze mici de Atropin, care pot conduce spre
invalidizarea pacientului sau deces. Repetarea administrrii Atropinei este n strns corelaie cu
involuia manifestrilor clinice, n dependen de starea pupilei (midriaz permanent) i alur
ventricular peste 100 pe minut.
Uneori n intoxicaia sever sunt necesare administrarea de sute sau mii de fiole.
Posologie: fiole 1ml=1mg.
Indicatorul clinic pentru administrarea Atropinei este prezena secretiilor. Se administreaz pn
la apariia semnelor de intoxicaie atropinic. Nu se ntrerupe brusc - fenomen de rebound.
Complicaii ale tratmentului cu doze mari de Atropine - intoxicaie atropinic.
Manifestri ale SNP: hipertemie, prin scderea perspiratiei; uscaciune a tegumentelor i
mucoaselor, prin reducerea secreiilor glandulare.
Tegumente calde i rosii, n special faa; dificulti de deglutiie! conjunctiva; reducere a motilitii
intestinale, constipaie; reducere a motilitii vezicii urinare + hipertonusul sfincterului; retenie
urinar.
2.
Obidoxima* (toxogonin, pirangyt) i Pralidoxima* reactivator de colinesteraz
(oximele), frecvent folosit n tratamentul intoxicaiei cu fosfororganice.
Oximele reverseaz efectele toxice ale fosfororganicelor de la nivelul jonciunii neuromusculare,
nu se leag cu proteinele plasmatice, fiind metabolizate n ficat i eliminate prin urin.
Pralidoxima (2-PAM) formeaz un complex cu organofosforicul legat de enzim mpiedicnd
aciunea asupra enzimei - acetilcolinesteraza. Scade necesarul n administrarea Atropinei.
Eficiena preparatului este maxim atunci cnd este indicat timpuriu.
Doza: 1-2 gr., i/v timp de 15-30 minute, repetat la 6-12 ore n PEV, 500 mg timp de 24h la
copilul mare i la adult. La copilul mic - 25 mg/kg ,pn la 1 gr/24h. n PEV 20 mg/kg/h.
Not! Administrarea foarte rapid poate induce stopul cardiac sau respirator.
Anamneza
Anamneza vizeaz ingestia accidenatl sau suicidal a substanelor din clasa organofosforicelor.
Examenul clinic care include prezena sindroamelor specifice (vezi mai jos).
Examenul clinic toxicologic
Manifestrile clinice cuprind 3 sindroame:
Muscarinic se datoreaz acumulrii acetilcolinei nehidrolizate la nivelul terminaiunilor
nervoase postganglionare ale musculaturii netede, ale miocardului, glandelor secretorii i
cuprinde semne care in de stimularea sistemului nervos parasimpatic: mioz, hipersecreie
bronic, bronhoconstricie cu wheezing, lacrimare, salivaie, dureri abdominale, vome, diaree,
piardere a controlului sfincterelor. Ausculattiv date de pseudoedem pulmonar acut. Cord 7

C.12.

C.12.1.

C.12.2.

C. 13.

C.13.1.

zgomote bradicardie, hipotensiune, tahicardie ventricular.


Nicotinic periferic se produce prin acumularea acetilcolinei la nivelul jonciunii
neuromusculare a musculaturii striate. Dedut cu fasciculaii oculomotorii, uneori se exting spre
grupe de muchi mari, determinnd crampe musculare, slbiciune muscular. Rapid se
instaleaz paralizia musculaturii striate, ataxia i paralizia musculaturii respiratorii. Dintre
efectele nicotinice sunt prezente paliditatea, tahicadia, hipertensiunea arterial, hiperglicemia i
creterea cateholaminelor circulante.
Nervos central este determinat de acumularea de acetilcolin la nivelul terminaiunilor
acestui sistem. Clinic va aprea anxietate, cefalee, agitaie, tremor, ataxie, convulsii, com cu
depresie respiratorie i cardiac.
Formele clinice n funcie de gravitatea intoxicaiei:
Forma uoar
Forma medie
Forma grav
Forma uoar: copilul este contient, astenic, prezint cefalee, lcrimare, bronhospasm.
Pseudocolinesteraza seric scade cu 20-50%. De obicei evoluia este favorabil.
Forma medie: copilul este contient, dar sunt prezente semne de detres respiratorie n asociere
cu insuficiena respiratorie. Sunt prezente semnele clinice: mioz, sialoree, bradicardie, fibrilaii
musculare. Pseudocolinesteraza scade la 10-20% din valoarea normal. Succesul tratamentului
depinde de tratamentul adecvat cu antidotul specific.
Forma grav: copilul este comatos, prezint convulsii, ncontenen sfincterial, insufucien
respiratorie acut, paralizii musculare, tulburri cardiace de ritm i de conducere (bloc
atruioventricular), extrasistolii. Pseudocolinesteraza scade sub 10% din valoarea normal.
Evoluia este fatal.
Toxicitatea tardiv a organofosforicelor
La 1-4 zi de la ingestie se poate dezvolta slbiciunea muscular, reducerea reflexelor tendinoase,
pareza nervilor cranieni i deprimarea respiratorie. Refacerea dureaz 1-3 sptmni.
Neuropatia periferic se manifest prin o polineurit distal ce determin adesea paralizia flasc a
extremitilor inferioare, care este numit piciorul Jake. Refacerea dureaz uneori ani de zile.
Monitoringul n SPU i secia reanimare pediatric i toxicologie
Contiena (sopor, com)
Sistemul respirator: frecvena i ritmul respirator, efortul respirator, tusea, cianoza, apneea,
SpO2, semnele clinice de detres respiratorie
Sistemul cardiac: frecvena cardiac, T/A, perfuzia periferic
Evaluarea neurologic: scala AVPU i scala Glasgow
Greutatea corpului, (balana hidric), diureza, tC corpului
Majoritatea parametrilor se msoar continuu!
Investigaii de laborator:
Analiza general de snge, grup sanguin i Rh
EAB pentru evaluarea oxigenrii, detectarea acidozei decompensate sau a alcalozei
Analize biochimice: ureea, creatinina, glicemia, probele hepatice
Examen toxicologic specific: nivelul seric al pseudocolinesterazei i colinesterazei
eritrocitare. Probele pot fi congelate i analizate n primele 24-48 ore, de la momentul
intoxicaiei.
Examenul urinei la prezena derivailor de paranitrofenol
ECG
Teste toxicologice de laborator
Nivelul colinesterazei: eritrocitar vs plasmatic
Nivelul colinesterazei eritrocitare valorile se situiaz la diapazonul mare, este necesar de
comparat cu nivelul iniial.
Nivelul colinesterazei plasmatice utilizarea n practica medical, este mai uor de
determinat, se apreciaz n majoritatea spitalelor
Intervalul de monitorizare: unii parametri se msoar continuu (R; FCC; TA; SpO2)

C.14.

C.17.

C.17.1

C.18.

C.19.

C.20.

Decontaminarea gastrointestinal pentru limitarea absorbiei digestive


Lavajul gastric presupune introducerea sondei orogastrice pe care se administreaz i se aspir
secvenial mici volume de lichid avnd ca scop eliminarea toxicului din organism. Manopera se
repet peste 4-6 ore. La sfritul lavajul gastric se administreaz Crbune activat pe sonda
orogastric sau per os:
doza 0,5-1g/kgcorp, doza unic max.50 g/doz
administrare: optim n prima or, nu mai trziu de 4-6 ore; excepie substanele care
sunt recirculate enterohepatic
administrare de Carbune activat+Manitol; sond nazogastric rolul de aspiraie a
continutului gastric;
eficacitate scazut Malathion (carbofos insecticid) n urmtoarele 24-48 ore de la ingestie
Clisterul evacuator este indicat cu scop de decontaminare i limitare a absorbiei intestinale (vezi
protocolul general).
Tratament simptomatic
metode i manopere de susinere a funciilor vitale: oxigenoterapie, IOT cu VAP (vezi
protocolul general intoxicaii)
diurez forat cu reechilibrare hemodinamic
transfuzie de plasm proaspt congelat (PPC) - terapie de substituie enzimatic:
tratamentul de potentare a efectului antidotic - administrare repetat de PPC
mecanism de actiune: aport de PChE; organofosforicele absorbite sunt hidrolizate de
arilesterazele plasmatice; organofosforicele se leaga ireversebil de proteinele plasmatice
i de o serie de enzime circulante.
se administreaza de 2-3 ori /24h cte 10 ml/kg
n bradicardiile severe este indicat dopamina
tratamentul convulsiilor (diazepam, fenitoin)
n funcie de ionograma seric i rezultatele echilibrului acido-bazic se va efectua
reechilibrarea hidroelectrolitic; corectarea acidozei metabolice prin administrare de
bicarbonat de sodiu. Corectarea hipoglicemiei.
Gesturi i erori n managementul intoxicaiilor acute cu pesticide organofosforice la copil:
erori frecvente prin administrarea dozelor mici de Atropin
posologie incorect
nu se intrerupe brusc administrarea Atropinei - fenomen de simptome de ntrerupere.
Metode extracorporeale de detoxifiere (vezi tehnica n protocolul general)
Hemoperfuzie
Hemodializ
Hemofiltrare
Not: Exsangvinotransfuzia n present nu se utilizeaz!
Profilaxia:
educaiea
aplicarea unui capac de siguran pe recipientele ce conin substane fosfororganice, (pentru a
evita contactul copilului).
ncuierea dulapurilor i msuri de siguran n pstrarea vaselor ce conin substane insecticide,
fosfororganice

Programe de reabilitare
Presupune responsabilizare, nelegerea cauzelor i mecanismelor prin care a aprut
intoxicaia cu organofosforice. Vigilena familiei i a vrstnicilor pentru copilul de orice vrst. n
cazul intoxicaiei cu scop suicidal creterea stimei de sine, creterea motivaiei pentru schimbare,
mbuntirea relaiilor cu ceilali din jur (familie, prieteni, colegi). Pentru copilul mare,
adolesceni programul de reabilitare dureaz n funcie de caz ntre 3 i 6 luni i se poate realiza:
n cabinete de psihologie prin consiliere psihologic sptmnal;
n centre de tratament staionar, centre tip asociaii psihoterapeutice.
9

Abrevierile folosite n document


Scala alert, wake, pain, unresponsive
i.o.
Cile aieriene, respiraia, circulaia
PIP
Cile aieriene, respiraia, circulaia, disabilitile,
PEEP
expunerea
Echilibrul acido-bazic
RCP
Electrocardiografia
SaO2
Ventilaie non-invaziv cu presiune pozitiv
SF

AVPU
ABC
ABCDE
EAB
ECG
CPAP
(NIPPV)
PP
FC
FR
IOT
i.v.

PEV
SVAP
CT
TRC
VAP
SPU

Pulsul periferic
Frecvena cardiac
Frecvena respiraiei
Intubaia oro-traheal
intravenos

intraosos
Presiunea maximal la inspiraie
Presiunea pozitiv la sfritul expirului
Resuscitarea cardio-pulmonar
Saturaia cu oxigen
Ser fiziologic
Perfuzia intravenoas
Suportul vital avansat pediatric
Computer tomografic
Timpul de reumplere capilar
Ventilare artificial a pulmonilor
Unitatea primire urgent

Not - * semn al preparatelor care nu sunt nregistrate n Nomenclatorul de Stat al medicamentelor din R.Moldova

Nivele de eviden i grade de recomandare


Grad de
recomandare
A

B
C
D

Nivel de
eviden
1a
1b
2a
2b
3a
3b
4
5

Tipul dovezii
Reviu sistematic a studiilor clinice randomizate
Cel puin un studio clinic randomizat riguros
Reviu sistematic al SCR sau studii clinice randomizate cu risc mare de
erori
Reviu sistematic a studiilor caz-control sau de cohort de calitate inalt
Studii caz-control sau de cohort de o calitate inalt
Studii caz-control sau de cohort cu un risc mare de erori
Studii neanalitice, descriptive (serie de cazuri, raport de cazuri)
Opinia experilor nebazat pe studii de calitate

10

Algoritm de conduit n intoxicaia acut cu pesticide organofosforice la copil


Suspecie la intoxicaie acut cu pesticide organofosforice?

DA
DA

Contient?
Ventilaie adecvat?
Sindroame specifice intoxicaiei:
bronhoree, bradicardie, mioz?

Evaluare/asigurare suport ABC


O2, prin masc sau cateter nazal
ECG
Monitorizare FR, Ps, TA, FCC, TRC,
SpO2, contien
Copil contient - lavaj gastric cu SF,
10 -15 ml/kg
Transportare la spital

NU

Evaluare/asigurare suport ABCDE (se evit respiraia gur la gur)


O2, prin masc sau cateter nazal. n detres respiratorie - IOT cu
VAP
Lavaj gastric cu SF, 10-15 ml/kg, dup IOT, cu administrare la sfrit
de crbune activat 0,5 g/kg
Monitorizare FR, Ps, TA, FCC, TRC, SpO2, contien
Acces vascular: IO sau IV;
Antidot specific - sol. Atropini 0,1% - 0,05 mg/kg, repetat la 10
minute, pn la clinica atropinizrii uoare
PEV cu SF sau sol. Glucoz, 50-70 ml/h
Transportare la spital

Internare n SPU sau secia ATI


Reevaluare/asigurare ABCDE
O2, prin masc sau cateter nazal. n detres respiratorie - IOT cu VAP
ECG
Lavaj gastric repetat; crbune activat-0,5-1g/kgcorp
Acces vascular
Antidot specific - sol. Atropin 0,1% - 0,02 mg/kg, repetat la necesitate, pn la
clinica atropinizrii uoare
PEV cu diurez forat
Decontaminare intestinal: purgative (copil mare); clistir (copil mic)
Ameliorare?
NU

NU
DA
Transferai n secia neurologie/pediatrie
DA
Evaluare neurologic
Tratament simptomatic
Recuperare neurologic
Consiliere psihoemoional

Transferai n secia reanimare i toxicologie/ATI


Meninerea funciilor vitale, IOT +VAP (la strict indicaie)
Se repet administrarea antidotului specific - sol. Atropin 0,1%
- 0,02 mg/kg, pn la clinica atropinizrii uoare
Plasm proaspt congelat 12 ml/kg, de 2 ori n 24h
PEV cu diurez forat
Cardiomonitoring, ECG
Investigaii paraclinice: clinice, biochimice
Recomandabil - cantitative: nivel colinesteraz eritrocitar sau
plasmatic
Ameliorare?

Ameliorare?

NU
DA

DA
Transfer la domiciliu
Eviden a medicului de familie
Eviden a asistentului social

Hemoperfuzie
Hemodializ
Hemofiltrare
Ameliorare?

11

Bibliografie:
1.

2.

3.

4.
5.
6.
7.
8.
9.

10.
11.
12.

13.

Basher A., Rahman S.,Chose S. et all. Phase II study of magnesium sulfate in acute
organophosphate pesticide poisoning. Journal Clinica Toxicology. V.51. nr.1. januar. 2013.
pag. 35-40.
Eddleston Michael and Dawson Andrew H. Triage and clinical management of patients
with acute pesticide self-poisoning presenting to small rural hospitals. Journal Clinical
Toxicology. V.50. nr.6. july. 2012. pag.455-458.
Georgescu Adrian, Anca Ioana-Alina. Intoxicaia cu organofosforice. n mon. Intoxicaiile
acute la copil. Compediu pediatrie. Ediia a III-a adugat i revizuit. Editura ALL.
Bucureti. 2009. pag.815-818.
Yan-Chiao mao, Dong-ZongHumg, Ming-Ling Wu. Acute human Glufosinate-containing
herbicide poisoning. Journal Clinical Toxicology. V.50. nr.5. june. 2012. pag.396-403.
Ursea Nicolae. Pesticidele. Urgene n Medicin.Vol II. Fundaia Romn a Rinichiului.
2001. pag.1209-1210.
Mihu Ion, Tighineanu Olga. Intoxicaia cu pesticide. n mon. Maladiile digestive la copii.
Chiinu 2013. pag.450-452.
WalterC. Robey II William J. Insecticidele, erbicidele, rodenticidele. n mon. Medicina de
urgen. Ghid pentru studiu comprehensiv. V.II. 2009. pag 139-150.
Oreanu Dumitru, Ulmeanu Coriolan. Intoxicaia acut cu pesticide organofosforice. n
mon. Intoxicaiile acute la copil. Diagnostic i tratament. Bucureti. 1995. pag. 112-120.
Lindsay Murray, Frank Daly, Little Mark, et all. Organophosphorus agents
(Organophosphtes and carbmataes). Toxicology handbook. Second edition. 2011. pag.298
- 302.
Lindsay Murray, Frank Daly, Little Mark, et all. Pralidoxime. In Toxicology handbook.
Second edition. 2011. pag. 413 415.
Lujnicov E, Suhodolova G. Intoxicaia cu preparate organofosforice. n mon.Toxicologia
clinic. Moscova. 2008. pag. 439-457.
Richard D Adams, Liam Perry, Anrdew Bennett. The NPIS pesticide Surveillance Project
eye contact with pesticides: circumstances of exposure and toxicity. Reprinted from
Journal Clinica Toxicology. V.51(4). 2013. pag. 353-354.
Shu-Sen Chang, Tsung-Hsueh Lu, Eddleston Michael. Factors assoaciated with the decline
in suicide by pesticide poisoning in Taiwan: A time trend analysis, 1987-2010. Journal
Clinica Toxicology. V.50. nr.6. july. 2012. pag. 471-481.

12