Domnule/Doamna Preedinte1 sau Domnule/Doamna Prim-procuror al Parchetului de pe lng Judectoria/Procuror general al Pachetului de pe lng Curtea de Apel /nalta Curte de Casaie i Justiie/Comandat al Seciei ... poliie2, Subsemnatul/subsemnata (nume, prenume, CNP, domiciliu/reedin), n calitate de persoan vtmat n dosarul penal nr. , privind svrirea infraciunii de (denumirea) prevzut de art. (textul incriminator). Sau Subsemnatul/subsemnata (nume, prenume, CNP, domiciliu/reedin) n calitate de persoan vtmat3, cu ncuviinarea ocrotitorului meu legal (nume, prenume, CNP, domiciliu/reedin) Sau
1 Dac retragerea plngerii prealabile intervine n cursul judec ii
2 Dac retragerea plngerii prealabile intervine n cursul urmririi penale 3 Dac persoana vtmat are capacitate de exerciiu restrns, plngerea se face de aceasta cu ncuviinarea persoanelor prevzute de legea civil
Subsemnatul/subsemnata (nume, prenume, CNP, domiciliu/reedin), n
calitate de reprezentant legal al persoanei vtmate 4 (nume, prenume, CNP, domiciliu/reedin) n temeiul art. 158 alin. (2) C. pen., MI RETRAG PLNGEREA PREALABIL5 formulat la data de pentru comiterea infraciunii de (denumirea) prevzut de art. (textul incriminator)6. Avnd n vedere c este vorba de o infraciune pentru care punerea n micare a aciunii penale se face la plngerea prealabil a persoanei vtmate, v solicit s dispunei ncetarea procesului penal7/clasarea8. Data,
Semntura,
Domnului/Doamnei Preedinte al Judectoriei/Curii de Apel/naltei Curi
de Casaie i Justiie sau Domnului/Doamnei Prim-procuror al Parchetului de pe lng Judectoria /Procuror general al Parchetului de pe lng Curtea de Apel /nalta Curte de Casaie i Justiie/Comandat al Seciei poliie 4 Persoan vtmat fr capacitate de exerciiu 5 Potrivit art. 158 alin. (1) C. pen., retragerea plngerii prealabile poate interveni pn la pronun area unei hotrri definitive 6 Potrivit art. 158 alin (2) C. pen retragerea plngerii prealabile nltur rspunderea penal a persoanei cu privire la care plngerea a fost retras 7 Dac retragerea plngerii prealabile intervine n cursul judec ii 8 Dac retragerea plngerii prealabile intervine n cursul urmririi penale
