Sunteți pe pagina 1din 68

AVC

Vom discuta:
1. ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL
-ISCHEMIC
-TROMBOZA VENOASA CEREBRALA
-INFARCTUL MEDULAR
2. HEMORAGIA CEREBRALA
INTRAPARENCHIMATOASA
SUBARAHNOIDIANA

CLASIFICARE:
1. AVC ARTERIAL ISCHEMIC (~80%)
(embolic>trombotic>lacunar)
2. AVC ARTERIAL HEMORAGIC (~10-30%)
H.INTRAPARENCHIMATOASA (~13%)
H.SUBARAHNOIDIAN (~12%)
4. AVC VENOS = TROMBOZ/TROMBOFLEBIT SISTEM
VENOS CEREBRAL (~2%)

ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL (AVC):


= leziune cerebral acut cauzat de ntreruperea fluxului sanguin cerebral

=> URGEN NEUROLOGIC! +/- neurochirurgical/radiologic intervenional


- pacientul tipic vrstnic (dar ~ 15% mai tineri de 45-50 de ani)

- etiopatogenie heterogen factori de risc modificabili/nemodificabili

http://www.eso-stroke.org/eso-stroke/stroke-information/faq/epidemiology-of-stroke.html
Adams and Victors Principles of Neurology, 10th Ed.

EPIDEMIOLOGIE
inciden (Europa): 101-239/100.000 brbai, 63-158/100.000 femei
estimare prevalen 2030: 19% din populaie

= 1 din 6 persoane va face AVC n cursul vieii


= 15 milioane de persoane fac AVC n fiecare an din care 5 milioane mor i
>5 milioane rmn cu dizabilitate
A TREIA CAUZ DE MORTALITATE LA NIVEL MONDIAL
(dup boala cardiovascular)
a doua cauz de mortalitate la persoanele peste 60 de ani
cauz mportant de morbiditate (dizabilitate rezidual cu/fr pierdere de
autonomie* calitatea vieii pacientului/anturajului &
ncrctura socio-economic)
*scale de activitate cotidian (e.g. scala Rankin modificat, indexul Barthel, ADL)
http://www.eso-stroke.org/eso-stroke/stroke-information/faq/epidemiology-of-stroke.html
http://www.who.int/cardiovascular_diseases/en/

AVC costa
SUA, 2011;
in fiecare an 795 000 nou AVC (610 000 prim episode,
185 000 recidive
1 in 20 morti in SUA (la fiecare 40 sec cineva face Avc
si la 4 min cineva moare)
40/100000 mor

2009 costuri SUA (directe + indirecte):


$216.6 miliarde (86 / 130) CANCER vs 320.1miliarde
(195 /124) AVC

Mortalitatea datorata AVC


- mortalitatea la 30 de zile depinde de tipul
de AVC (ischemie 8-15%, hemoragie
subarahnoidian 42-46%, hemoragie
intraparenchimatoas 48-82%)
- mortalitatea la 180 de zile depinde de
comorbiditi /complicaii (pn la 25%
corelabil cu un nou AVC) i crete
exponenial cu vrsta (x2 la fiecare 5 ani
>45 ani)

http://www.eso-stroke.org/index.php?id=13799#topic2
http://www.strokeforum.com/stroke-background/epidemiology.html

http://www.who.int/cardiovascular_diseases/en/cvd_atlas_15_burden_stroke.pdf?ua=1

PROGNOSTICUL AVC
DEPINDE DE PROMPTITUDINEA
I CORECTITUDINEA NGRIJIRII MEDICALE ACORDATE

populaie educat
+
serviciu medical de
urgen dedicat

1. sistem prespital
2. uniti de urgene neurovasculare
(stroke unit) GHIDURI CLINICE

3. programe de RECUPERARE FUNCIONAL


http://www.eso-stroke.org/eso-stroke/stroke-information/faq/epidemiology-of-stroke.html

TENDINE:
- la nivel mondial incidena e n scdere (prevenie mai bun)
DAR populaia mbtrnete (!!)
- n Romnia incidena e n posibil cretere (?erori sistematice de raportare)

- mortalitatea e n scdere => prevalena


=> morbiditatea (!)

cea mai bun strategie = PREVENIA

~90% din AVC pot fi prevenite

http://www.world-stroke.org/education/stroke-riskometer

TABLOU CLINIC AVC

= deficit neurologic focal cu instalare ictal

! ANAMNEZ: dg dif: hipoglicemie, sincopa, crize epileptice focale

DIAGNOSTIC POZITIV= clinic (fr alt explicaie) + imagistic cerebral


CT cerebral = TDM
cerebral: exclude/confirm
hemoragia
intraparenchimatoas
IRM (DWI/ADC):
beneficiu suplimentar n
anumite situaii

2 teritorii vasculare:
anterior=CAROTIDIAN
posterior=VERTEBRO-BAZILAR

VASCULARIZAIA ARTERIAL CEREBRAL


(artere cervico-cerebrale):

Sursa: Baehr& Frotscher, Duus Topical Diagnosis in Neurology, 4th Ed.

SISTEMUL ARTERIAL CAROTIDIAN (ANTERIOR):


Crosa aortei a. brahiocefalic + a.
carotid comun stng + a. subclavie
stng
A. brahiocefalic a. carotid
comun dreapt + a. subclavie
dreapt
A. carotid comun a.
carotid intern + a. carotid externa

A. carotid intern (ACI):


- ramuri laterale = a. oftalmic + a.
coroidal anterioar + a. comunicant
posterioar
- ramuri terminale = a. cerebral
anterioar + a. cerebral medie
IRIGA GLOBUL OCULAR SI PARTEA
ANTERIOARA A CREIERULUI
(HOMUNCULUSUL MOTOR, ARIILE VORBIRII)

ACA
ACM

ACi
Adams and Victors Principles of Neurology, 10th Ed.
Baehr& Frotscher, Duus Topical Diagnosis in Neurology, 4th Ed

SISTEMUL ARTERIAL VERTEBRO-BAZLILAR (POSTERIOR):


A. subclavie a. vertebral
A. vertebral dr + stg => a. bazilar
(jonciune bulbo-pontin)

IRIGA TRCH.CEREBRAL SI
Ramuri a. vertebral (intracranian): CEREBEL:
SD.CEREBELOS
- a. spinal anterioar
SD.ALTERNE (NERV
- a. spinal posterioar
- a. cerebeloas postero-inferioar CRANIAN SI HEMIPAREZA
CONTROLATERALA)
A. bazilar:
- ramuri laterale = ramuri perforante
(mediane i paramediane) + aa.
circumfereniale lungi (a.
cerebeloas antero-inferioar + a.
cerebeloas superioar)
- ramuri terminale = a. cerebral
posterioar dr + stg
Adams and Victors Principles of Neurology, 10th Ed.
Baehr& Frotscher, Duus Topical Diagnosis in Neurology, 4th Ed

ANASTOMOZE ARTERIO-ARTERIALE:
EXISTA ANASTOMOZE INTRE
ART.SUPERIFICALE SI PROFUNDE SI
ANTERIOR-POSTERIOR:
BACK-UP IN CAZ DE OCLUZIE ARTERIALA.

1. Poligonul lui Willis (anastomoz circulaie


anterioar circulaie posterioar)
DIN PACATE, NUMAI LA ~40% ESTE COMPLET
FUNCTIONAL, IN REST VARIANTE
2. Anastomoze cu aa. leptomeningeale
3. Anastomoze cu sistemul carotidian extern
(de regul via a. oftalmic)
4. Anastomoze cu ramurile extracraniene ale
aa. vertebrale

Sursa: Baehr& Frotscher, Duus Topical Diagnosis in Neurology, 4th Ed.

TERITORII ARTERIALE CEREBRALE CIRCULAIA ANTERIOAR:


A.CEREBRAL ANTERIOAR (ACA):
- ramuri corticale regiunea medial a emisferului cerebral DEFICIT MOTOR CRURAL
- aa. perforante/penetrante (!a. recurent Heubner) structuri cerebrale
profunde (cap n. caudat, corp calos, fornix etc)

A.CEREBRAL MEDIE (ACM):


-ramuri penetrante ggl.
bazali i capsul alb intern

- ramuri corticale (superficial


+ profund) regiunea
lateral a emisferelor
cerebrale i regiunea
anterioar a lobului temporal
-DEFICIT MOTOR FACIOBRAHIAL
Sursa: Moeller& Reif, Pocket Atlas of Sectional Anatomy, Vol I: Head and Neck, 3rd Ed.

Adams and Victors Principles of Neurology, 10th Ed.

TERITORII ARTERIALE CEREBRALE (CIRCULAIA POSTERIOAR):


A.cerebeloas postero-inferioar (din vertebral):
A.cerebeloas antero-inferioar (din bazilar)
A.cerebeloas superioar (din bazilar)
SD.CEREBELOS=ATAXIE
A.cerebral posterioar (ACP, din bazilar, la nivelul fosei interpedunculare):
-ramuri perforante (P1, P2)
talamus, parial mezencefal

-ramuri corticale
a.occipital medial (occipital
i parietal), a.occipital lateral
(regiune inferioar lob temporal)
HEMIANOPSIE OMONIMA IZOLATA
(infarct unilat)
SAU CECITATE CORTICALA
(infarct bilat)

Sursa: Moeller& Reif, Pocket Atlas of Sectional Anatomy, Vol I: Head and Neck, 3rd Ed.

AVC (ARTERIAL) ISCHEMIC


= deficit neurologic focal, persistnd peste 24 de ore, corelabil cu ntreruperea fluxului
sanguin n teritoriul respectiv (i.e. infarct)
-exist i infarcte cerebrale silenioase clinic (demonstrabile imagistic)
ATAC ISCHEMIC TRANZITOR (AIT) = deficit neurologic focal tranzitor, atribuibil unui
teritoriu arterial, persistnd sub 24 de ore (de fapt sub 2 ore, tipic sub 20 de minute)

Progres tehnologic AIT = deficit neurologic focal tranzitor cauzat de ischemie


cerebral focal, fr infarct (IRM)

AIT = URGEN NEUROLOGIC!


- riscul AVC post AIT: ~17% la 90 de zile (riscul la 7 zile scor ABCD = age, blood
pressure, clinica, durata)

CREIERUL ARE NEVOIE DE MULT OXIGEN


FIZIOLOGIE:

Creierul=2% din greutatea


corpului dar 20% din
consumul de oxygen in
repaus

Creierul are un metabolism


ridicat

requires more

are nevoi
energetice
crescutesubst
rate

Necesar O2 : 3 3.5
ml/100gm/min
Copii: 5 ml/100gm/min

dar nu
poate stoca
energia

De aceea creierul are nevoie de


un flux sanguin constant si
consistent
55ml/100gm/min

FIZIOPATOLOGIE:
-la 20-40ml/100g/min disfuncie cerebral
(ischemie)
-la 10-15ml/100g/min leziune tisular ireversibil
(necroz)

AVC = miez (necroz) + penumbr


(ischemie)
Penumbra = esut potenial salvabil DAR la risc de
necrozare

NB! Reinstituirea prompt a


fluxului sanguin cerebral
poate salva penumbra
(AVC = URGEN)
La periferia penumbrei circulaie de lux = RISC de
transformare hemoragic!

SINDROAME VASCULARE CIRCULAIE ANTERIOAR:


NB! indic localizare anterioar: amauroza, afazia, inatenia

1. ACI: amauroz ipsilateral, deficit senzitivo-motor hemicorp contralateral similar


ACM+ACA
2. ACM (proximal): hemiparez contralateral predominant facio-brahial, afazie
(emisfer dominant), hemihipoestezie contralateral, hemianopsie homonim
contralateral, deviere globi oculari +/- cap ipsilateral leziunii, inatenie tactil (emisfer
nedominant), sindrom Gerstmann (emisfer dominant); doar ramul anterior
hemiparez + afazie Broca; doar ramul posterior tulburare de sensibilitate, afazie
Wernicke/sindrom Gerstman/inatenie tactil
3. ACA: monparez crural dreapt contralateral,
tulburare de sensibilitate crural contralateral,
apraxie (dac bilateral: +abulie)

Adams and Victors Principles of Neurology, 10th Ed.


Baehr& Frotscher, Duus Topical Diagnosis in Neurology, 4th Ed.
Mowzoon & Flemming, Neurology Board Review: An Ilustrated Guide, 1st Ed.

Adams and Victors Principles of Neurology, 10th Ed.

SINDROAME VASCULARE CIRCULAIE POSTERIOAR:


NB! indic localizarea posterioar: afectarea de nervi cranieni (diplopie, vertij,
disfagie sever, disfonie sever, dizartrie sever), sindroame alterne

1.ACP segment precomunicant: hemihipoestezie contralateral,


hemianopsie homonim contralateral i agnozii vizuale, rar afazie
talamic; segment post-comunicant: hemianopsie homonim
contralateral, agnozii vizuale
2. A. cerebeloas postero-inferioar: sindrom Wallenberg (ipsilateral:
sindrom Horner, parz de vl palatin, hemiataxie, hipoestezie termoalgic hemifa; contralateral: hipoestezie termo-algic membre). NU
ARE DEFICIT MOTOR

TERTORII DE GRANI!
Vulnerabile e la batranii care fac
hipotensiune si au vasoreglare proasta

Galluci& al, Radiographic Atlas of Skull and Brain Anatomy, 2005

DIAGNOSTIC POZITIV: anamnez (INSTALARE BRUSCA)+ examen clinic + CT


cerebral
NB! absena modificrilor CT nu exclude diagnosticul de AVC ischemic, dar
exclude AVC hemoragic

Trebuie stabilita cauza AVC


ischemic, pentru a preveni un
nou AVC
Embolie din cord; vas-vas
Tromboza (vas mare sau vas mic)
Hipodebit
Factori ce tin de sange: coagulopatii, policitemii
Factori ce tin de vas: inflamatie

Cum gandesc cauza unui AVC ischemic:


Cord? (embolie)
Vas? (embolie v-v; obstructie)
Sange? (coagulare++; vascozitate++)

Caz: sunteti de garda si


Un pacient de 20 de ani, student si sportiv (arte martiale amatori) prezinta
doua episoade de cate 15 minute de scadere AV OS cu o zi inainte de
prezentare. Se prezinta adus de prietena sa pentru ca nu si-a mai gasit
cuvintele in timp ce se afla la facultate si nu mai putea scrie; isi revine
dupa o ora; la examinare, are pupila miotica OS, fara alte semne
neurologice. Se simte bine si nu vrea sa ramana internat. Ce ati face?
1. L-ati trimite acasa, pentru ca si-a revenit;
2. L-ati trimite la oftalmolog
3. L-ati sfatui sa nu se mai sperie asa usor, si eventual sa nu mai asculte
sfaturile prietenei sale
4. L-ati trimite la medicul de familie sa faca analize de sange
5. altceva decat 1-4

AIT
Deficit neurologic cu durata sub 24 h (de fapt,
< 2 ore)
Localizare:
Carotidian - afazie; cecitate monoculara
Vertebro-bazilar diplopie; hemianopsie
omonima izolata; ataxie trunchi/membre
Nu stii: deficit motor (predominanta poate
orienta); deficit de sensibilitate;

AIT este MARE URGENTA NEUROLOGICA


RISCUL DE AVC CONSTITUIT!!!!!!
Chiar daca se simt bine, opriti-i!
EKG
TDM cerebral obligatoriu + bilant vascular
Ce cauza credeti ca s-ar afla cel mai probabil la originea
AIT carotidiene la pacientul mentionat?
1. ateroscleroza
2. embolii cardiace
3. disectia de A. carotida

Disectia de a. carotida: semne in teritoriile


ramurilor emergente din ACI: a.oftalamica
(amauroza), afazie, hemipareza predominant
facio-brahiala (ACM), hemipareza
predominant crurala (ACA)
+ex.Doppler cervical
Dupa TDM: anticoagulare sau antiagregant
NU se scade TA ca in disectia de aorta

Daca ati fi intalnit aceeasi clinica la un barbat


de 71 de ani, fumator, dislipidemic, diabetic si
hipertensiv, in ritm sinusal, care ar fi fost cea
mai probabila etiologie?
Stenoza ateromatoasa ACI / embolii de
colesterol din placa ATS

NB!!! DISECIA ARTERIAL (la tineri)

AVC ATEROTROMBOTIC
PLACA DE ATEROM:

Sursa: Baehr& Frotscher, Duus Topical Diagnosis in Neurology, 4th Ed.

Sursa: Anne G. Osborn, Osborns Brain Imaging, 2012

TOPOGRAFIA PLCILOR DE ATEROM


n funcie de frecven:

FACTORI CLASICI
DE RISC VASCULAR:
- nemodificabili (genetici)
- modificabili (HTA, dislipidemie, DZ2,
tabagism, obezitate, sedentarism)

Mowzoon & Flemming, Neurology Board Review: An Ilustrated Guide, 1st Ed.

ALTE CAUZE de AVC in afara ATS CARE IN DE


ARTERELE MARI:
ARTERE EXTRACRANIENE:
-disecie (post traumatic/spontan)
- vasculit artere extracraniene (eg Takayasu, ACG)
- vasculopatie post-radic
- fibrodisplazie muscular

ARTERE INTRACRANIENE
- disecie
-vasculite (primitiv SNC, sistemice
autoimune/autoinflamatorii,
infecioase)
-vasculopatii non-inflamatorii (post-radic,
moyamoya, medicamentoase, boal Degos, sd.
Susac, post-partum, limfom
intravascular; ANEVRISM TROMBOZAT)

RAR: FIBRODISPLAZIE MUSCULAR

RAR: VASCULIT CEREBRAL

Anne G. Osborn, Osborns Brain Imaging, 2012


Mowzoon & Flemming, Neurology Board Review: An Ilustrated Guide, 1st Ed.

RAR: BOALA MOYAMOYA, DSA


(mai ales la asiatici, uneori AVC
hemoragic)

AVC CORTICALE DAU DEFICITE MOTORII PREDOMINANT FACIOBRAHIALE (ACM) SAU CRURALE (ACA), AVC LACUNARE PROFUNDE
DAU HEMIPAREZE UNIFORM REPARTIZATE
CLINIC = SINDROAME LACUNARE:
1. AVC pur motor (leziune: capsular/ corona radiata)
2. AVC pur senzitiv (leziune: talamic)
3. AVC senzitivo-motor (leziune: talamo-capsular)
4. Hemiparez ataxic (leziune: baza punii/ talamo-capsular/ corona radiata)
5. Mn inabil-dizartrie (leziune: baza punii)
CAUZA FRECVENTA:
- lipohialinoz/ateroscleroz
(microangiopatia hipertensiv)
RARE:
-vasculite (infecioase/non-infecioase)
-CADASIL, CARASIL
-MELAS
-boal Fabry

Baehr& Frotscher, Duus Topical Diagnosis in Neurology, 4th Ed.


Mowzoon & Flemming, Neurology Board Review: An Ilustrated Guide, 1st Ed.

AVC embolic e cel mai frecvent AVC


ischemic
investigati cordul: cautati aritmii
emboligene sau alte surse de embolie

SURSE CARDIOEMBOLICE/ AORTOEMBOLICE


risc nalt: tromb atrial/ventricular stng, fibrilaie atrial, fibrilaie atrial
paroxistic, boal de nod sinusal, flutter atrial, IMA recent, boal
mitral/aortic reumatic, valve cardiace mecanice/ bioprostetice, IMA vechi
cu FE <28%, ICC simptomatic cu FE<30%, cardiomiopatie dilatativ nonischemic, endocardit trombotic non-bacterian, endocardit infecioas,
fibroelastom papilar, mixom atrial stng
risc primar sczut sau incert: calcificare inel mitral, foramen ovale patent,
anevrism de sept atrial, anevrism de sept atrial i foramen ovale, anevrism de
ventricul stng fr tromb, contrast ecografic spontan (smoke) n atriul stng,
aterom complex la nivelul aortei ascendente sau segmentului proximal al
crosei, altele (BAV III, sindrom de pre-excitaie etc)

Hakan & al, Stroke, 2007, http://stroke.ahajournals.org/content/38/11/2979.full.pdf+html

Abordare practica AVC


Suspiciunea de AVC la UPU: daca exista Sectie
Neurologie in apropiere = cheama Neurologul
-daca sub 4.5h TROMBOLIZA?

AVC
Intre timp:
AirwaysBreathingCardiac
Glicemia!! (daca nu e hipoglicemic, NU glucoza iv)
NU scadea TA decat daca este peste 20cmHg
Daca a venit in primele 3 ore, ar putea fi trombolizat
Spit.Universitar, IBCV, Colentina
Numai in spital cu CT (computer tomograf)

Din punct de vedere al urgentistului care


suspecteaza AVC ischemic:
Nu pune perfuzie glucoza daca nu e
hipoglicemic
Nu scadea tensiunea arteriala

TDM cerebral obligatoriu

Inainte de a considera un deficit ca AVC : excludeti traumatismul cranian

Dupa TDM cerebral, daca AVC ischemic:


NU anticoagulati ; Anticoagularea are indicatii precise, pe care le va stabili
neurologul; pacientul poate fi candidat la tromboliza
in acut: disectia de a.carotida; tromboflebita cerebrala;
nu neaparat in acut: -profilaxia sec. AVC la FA, cardiopatii emboligene: trebuie
demonstrate

Sub 3 (4.5) ore: tromboliza


Daca nu tromboliza: Aspirina 250mg po
Hidratare (atentie la ICC)
Oxigen
Perfuzie cerebrala adecvata: pozitie cap la 30grd.

Trimite la Neurologie!

Clinic caracteristic = anamnez + examen obiectiv


-

pacientul tipic: vrstnic cu factori de risc vascular


situaii speciale: tnr, gravid/luz, context neoplazic

-cefaleea poate fi prezent dar nu este sugestiv pentru AVC


- vertijul izolat are mai probabil substrat periferic
- durerea cervical este sugestiv pentru disecie arterial
- pierderea ictal de contien este rar ntlnit n AVC acut
- crizele epileptice focale sunt rar ntlnite n AVC acut
- topografia leziunii = sindroame clinice vasculare
- severitatea AVC = scor NIHS

Examenul CT cerebral exclude hemoragia


(nu e nevoie s confirme infarctul)
- AVC = hipodensitate focal ntr-un teritoriu arterial
- infarctele supratentoriale mari pot s nu fie vizibile n primele 24 h
- sensibilitate mic pentru infarcte lacunare i infratentoriale
- semne precoce: tergerea giraiilor, tergerea diferenierii substa cenuie-substan
alb (cortex, cap nucleu caudat), ACM hiperdens

- scor ASPECTS (n criteriile de tromboliz)


Examen IRM cerebral:
- obligatoriu doar n cazuri selecionate

- anumite centre l-au inclus n practica


de rutin (DWI/ADC n urgen)

DIAGNOSTIC ETIOPATOGENIC AVC ISCHEMIC i AIT


BILAN CEREBRO-VASCULAR STANDARD
- EKG
- ecografie duplex artere cervico-cerebrale
- ecografie cardiac transtoracal
IN CAZURI SELECIONATE
- montiorizare EKG 1-7 zile (pn la cumularea a 30 de zile n primele 6 luni conform
ASA/AHA dac AVC embolic criptogen)
- ecografie cardiac transesofagian
- angioCT artere cervico-cerebrale
- angioRM artere cervico-cerebrale
- angiografie cu substracie digital (DSA), de regul pre-intervenie vascular
(endarterectomie, stentare)
- bilan trombofilii genetice/ dobndite i/sau alte patologii multi-sistemice (boli
autoimune, boli metabolice etc)
- polisomnografgie (APNEE DE SOMN!)

NB! EVALUAREA FACTORILOR CLASICI MODIFICABILI DE RISC VASCULAR

Diagnosticul AVC ischemic URGEN!


PRIORITI:
1. Terapie de recanalizare (tromboliz/fibrinoliz farmacologic): DA/NU?
- tPA iv, uniti neurovasculare
-Programul Naional de fibrinoliz n AVC ischemice acute (!primele 3ore de la debut)
- candidat tromboliz = criterii de includere, fr criterii de excludere +
CONSIMMNT INFORMAT
NB! tromboliza mecanic aduce beneficiu (2014), neimplementat nc pe scal larg
2. Profilaxie secundar:
- antiagregant plachetar / anticoagulant, depinznd de mecanismul AVC
- controlul optim al factorilor modificabili de risc vascular
3. Prevenirea complicaiilor precoce i tardive:
- ulcere de decubit, tromboz venoas profund (+/-TEP), bronhopneumonie de
aspiraie, depresie

Ghid ESO 2008 (traducere ro):

Gilman& al, Oxford American Handbook of Neurologu, 2010

CRITERII TROMBOLIZ/FIBRINOLIZ:

BENEFICIILE TERAPIEI FIBRINOLITICE:


- corelabile cu recanalizarea arterial precoce (NB! administrarea de fibrinolitic nu
garanteaz recanalizarea)
-maxime n primele 90 min de la debut
-scad progresiv pn la 180 min
-dispar dup 4.5 ore
- fereastr 0-3 ore: NNT 7 pentru a preveni un deces/un pacient cu dizabilitate
- fereastr 3-6 ore: NNT 25
-cei cu recanalizare precoce: x4mRS2, x4 mortalitatea, hemoragii simptomatice

PROFILAXIE SECUNDAR AVC ISCHEMIC / AIT:

Corecie factori de risc vascular :


-HTA: iniiere terapie antihipertensiv dup primele zile de la AVC dac
TAS140mmHg i/sau TAS90mmHg; la cei anterior tratai, reluarea terapiei
antihipertensive la cteva zile dup AVC; TA int < 140/90mmHg (la cei cu AVC
lacunar, rezonabil chiar <130mmHg; nu se cunoate medicaia optim (IEC +/diuretic); modificarea stitlului de via!
-dislipidemie: statin la cei cu AVC considerat aterosclerotic (indiferent de valoarea
colesterolului LDL); modificarea stilului de via!
- diabet zaharat/toleran alterat la glucoz (de investigat!): control farmacologic
-obezitate: utilitatea scderii ponderale nu e cert (n profilaxia secundar)
- sindrom metabolic: modificarea stilului de via (+reducere FR vascular)
- sedentarism: exerciiu fizic aerobic moderat-intens de 3-4 ori pe sptmn (cca
40 min); program de reabilitare pentru cei cu dizabiliti
- nutritie: diet mediteranean, de redus NaCl<2.4g/zi (rezonabil1.5g/zi), consiliere
pentru cei subnutrii, nu se recomand suplimente de vitamine
- apnee de somn: CPAP
- tabagism: de redus/oprit
- alcool: de redus/oprit consumul excesiv (+a nu se recomanda iniierea consumului
moderat)

PROFILAXIE SECUNDAR N AVC ischemic

-mecanism cardioembolic: anticoagulare


-mecanism aterotrombotic: antiagregant
PROFILAXIE SECUNDAR FIBRILAIE ATRIAL (AHA/ASA):

- fibrilaie atrial: paroxistic/ persistent/ permanent; valvular/non-valvular


- profilaxie primar i secundar: anticoagulare oral (AVK/NOAC)
--> AVK (acenocumarol): INR 2-3
--> NOAC (dabigatran, rivaroxaban, apixaban): doar n fibrilaia atrial non-valvular

- se permite asocierea AVK cu antiagregant n cazuri selecionate: asociere de sindrom


coronarian acut, post montare de stent
-pacienii care nu pot lua anticoagulant: aspirin (+/- clopidogrel)
--> dispozitiv WATCHMAN (pentru nchiderea urechiuei) beneficiu incert
-pacienii care necesit ntrerupere anticoagulant oral: bridging cu LMWH (rezonabil)

ATEROMATOZ CAROTIDIAN EXTRACRANIAN SIMPTOMATIC (ASA/AHA):

-AIT/AVC ischemic carotidian n ultimele 6 luni i stenoz carotidian


ipsilateral sever (70-99% documentat prin imagistic non-invaziv):
endarterectomie carotidan, dac riscul perioperator estimat <6% (ideal, dac nu
exist contraindicaie de repermeabilizare, n primele 2 sptmni) + farmacoterapie
optim

-stentarea se recomand la pacienii cu stenoze simptomatice >70% noninvaziv/ >50% invaziv care au contraindicaie de endarterectomie, dac riscul
perioperator estimat <6% + farmacoterapie optim
- antiagregant plachetar pentru cei fr indicaie de intervenie
ATEROMATOZ VERTEBRAL EXTRACRANIAN SIMPTOMATIC (ASA/AHA):
-antiagregant plachetar (aspirin/clopidogrel)
-pot fi avute n vedere proceduri endovasculare/ chirurgicale dac boala nu e
stabil sub farmacoterapie optim
PROFILAXIE SECUNDAR - ATEROSCLEROZ INTRACRANIAN (AHA/ASA):
- stenoz >50% arter mare intracranian: aspirin 325mg/zi
- stenoz 70-99% + AVC/AIT recent: asocierea clopidogrel75mg/zi, 90 de zile + TAS int
<140mmHg + statin (high intensity)
- stentarea i alte proceduri sunt n curs de investigare

SISTEM VENOS CEREBRAL = SINUSURI VENOASE + vene

Baehr& Frotscher, Duus Topical Diagnosis in Neurology, 4th Ed.


Mowzoon & Flemming, Neurology Board Review: An Ilustrated Guide, 1st Ed

TROMBOZ SINUSURI VENOASE: sindrom de hipertensiune intracranian + deficite focale +/crize epileptice focale

Mowzoon & Flemming, Neurology Board Review: An Ilustrated Guide, 1st Ed.

Gilman& al, Oxford American Handbook of Neurology 2010

TROMBOZ SINUS VENOS CEREBRAL:


= infarct venos (de regul hemoragic), femei
- sub 1-2% din totalul AVC (rar)
- mortalitate la 30 de zile ~5%
- recuren 2-4%

FACTORI DE RISC TRANZITORI: sarcin/post-partum, anticoncepionale orale/ alte


medicamente (corticosteroizi, tamoxifen), infecii ORL/ fa/ sistemice (contiguitate /
drenaj venos), deshidratare, traumatisme craniene, puncie lombar/ alte proceduri,
cateter venos central jugular

FACTORI DE RISC PERMANENI: cancere (SNC, hematologice, altele), boli inflamatorii


sistemice (boal Behcet, sarcoidoz, LES/ alte vasculite, boala inflamatorie intestinal),
trombofilii genetice (factor V Leiden, hiperhomocisteinemie, deficit de protein C i S,
deficit de antitrombin etc), alte stri procoagulante (sindromul antifosfolidic,
hemoglobinuria paroxistic noctun, sindromul nefrotic), fistula arterio-dural

TABLOU CLINIC:
-

deficit SNC focal/multifocal acut/subacut i/sau crize epileptice focale i/sau


sindrom de hipertensiune intracranian (cefalee, alterarea contienei +/-vrsturi
n jet, edem papilar, tulburare de vedere), tinitus pulsatil

cefaleea: instalare subacut, prezent n cvasitotalitatea cazurilor

SINUSURI DURALE: tipic sindrom de HIC (uneori izolat), deficite focale


vene corticale: tipic cefalee, crize epileptice focale
sistem venos profund: frecvent com (+ parez VI)

sindrom de sinus cavernos: parez ipsilateral n. III, IV, VI, V1 (+protoptoz)


sinus sagital superior paraparez (cel mai frecvent sediu, inclusiv n context de
traumatisme, meningioame parasagitale, procese infiltrative meningeale)

DIAGNOSTIC DIFERENIAL:
-ACV ischemic, AVC hemoragic, sindrom de encefalopatie posterioar
reversibil
-hemoragie subarahnoidian (!instalare ictal, sindrom de iritaie meningeal)

Diagnostic pozitiv:
- angio-RM venos (2D-TOF, contrast)/angio-CT venos
- imagistic cerebral (CT/IRM - NB! IRM vede i trombul)
- dg. dif IRM: artefacte de flux atrezii, hipoplazii, defecte de umplere asociate
cu granulaiile arahnoide/ septuri durale
Diagnostic etiopatogenic:
- bilan trombofilii + ali factori de risc
- atenie mediastin/ ven cav

PROGNOSTICUL DEPINDE DE:


-topografia i extensia trombozei
-topografia leziunilor parenchimatoase
/absena acestora
-vrst &sex
-momentul iniierii tratamentului
Gilman& al, Oxford American Handbook of Neurology 2010

Mowzoon & Flemming, Neurology Board Review: An Ilustrated Guide, 1st Ed.

TRATAMENT IN ACUT:
tratament antitrombotic:
- anticoagulant, initial LMWH/heparina nefractionat (chiar i n prezena
hemoragiei, apoi AVK)
- dac nu se identific tromboflile AVK timp de 3 luni sau mai mult, apoi
antiagregant plachetar (AHA-ASA 2014)

dac tabloul clinic nu se stabilizeaz/amelioreaz se poate avea n vedere


tromboliza mecanic/ fibrinoliza farmacologic intravascular (r-tPA, nu se
cunoate beneficiul)

ndeprtarea/tratarea factorilor de risc (! infecii)


tratament simptomatic (cefalee/HIC, crize epileptice) + suportiv

PROFILAXIE SECUNDARA:
-

trombofilie cu risc nalt: anticoagulare pe termen lung/nedefinit

dac nu se identific trombofilile: AVK timp de 3 luni sau mai mult, apoi
antiagregant plachetar (AHA-ASA 2014)

sarcin i tromboz venoas cerebral n antecedente: este rezonabil s se


administreze LMWH ncepnd din trimestrul trei pn la 8 sptmni postpartum

Baehr& Frotscher, Duus Topical Diagnosis in Neurology, 4th Ed.


Mowzoon & Flemming, Neurology Board Review: An Ilustrated Guide, 1st Ed.

INFARCTUL MEDULAR:

Segmentele toracale mijlocii sunt teritorii de


granite si sunt vulnerabile la ischemie
Hipoperfuzie (chirurgie aorta etc), tromboza,
embolie
Clinica: sd.art.spinal anterioara: anestezie teroalgica sub leziune, dar cordoane posterioare
crutate; SNMC sub leziune; SNMP la nivelul leziunii
RMN spinal
20% -25% nu recupereaza deloc, 20% recupereaza
cu dizabilitate mica, restul nu recupereaza
corespunzator
Durerea cronica poate fi dizabilitanta