Sunteți pe pagina 1din 39

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE CAROL DAVILA DIN BUCURETI

Departamentul Clinic II
Disciplina Diabet, Nutritie si Boli Metabolice

NEUROPATIA DIABETICA
Sef de Lucrari Dr. Nicolae Mircea PANDURU

NEUROPATIA DIABETICA
Definitie
Neuropatia diabetica (ND) este o complicatie cronica a
diabetului (tip 1 sau tip 2) prezenta simptomelor si/sau
semnelor de neuropatie periferica si/sau neuropatie autonoma.

Diagnosticul de neuropatie diabetica ar trebui sa fie unul de


excludere
Foarte multi pacienti cu neuropatie
asimptomatici (aproximativ 50%).

diabetica

sunt

Incidenta este de 6%/an pentru DZ tip 2 si 2%/an pentru DZ


tip1.
Aproximativ 50% din pacientii cu diabet zaharat vor dezvolta
neuropatie diabetica, insa estimarile variaza intre 50-90%
2

NEUROPATIA DIABETICA
Factori de risc
PUTERNIC ASOCIATI CU NEUROPATIA
Neinfluentabili:
Varsta (in special > 70 ani)
Durata diabetului
Inaltimea
Influentabili:
Controlul glicemic deficitar
Hipertensiunea
Dislipidemia cu trigliceride crescute
Coexistenta celorlalti factori de risc cardiovascular

MAI SLAB ASOCIATI CU NEUROPATIA


Obezitatea
Fumatul
Autoimunitatea
3

NEUROPATIA DIABETICA
Mecanisme patogenice
Hiperglicemie

DAG

Trigliceride, LDL

n6- fatty
acids

Calea
Poliol

Autooxidare

AGE

PKC
Stress oxidativ

Disfunctie edoteliala
Fluxul capilar Hipoxie endoneurala

Disfunctie neuronala celulara


Apoptoza neuronala / regenerarii neuronale
4

NEUROPATIE DIABETICA
Clasificare
1. Polineuropatie senzitivo-motorie simetrica distala
2. Neuropatie autonoma.
3. Neuropatie focala si multi-focala:
Neuropatie craniana
Mononeuropatii ale membrelor (median, ulnar, radial, femural,
ulnar, peronier, cutanat femural lateral)
Mononeuropatie tronculara
Mononeuropatie multiplex
Asimetrica a membrelor inferioare neuropatie motorie
(amiotrofia).
4. Forme mixte.
Cea mai comune forme de ND sunt polineuropatia senzitivo-motorie
si neuropatia autonoma
5

NEUROPATIA DIABETICA
Toronto Expert Panel on Diabetic Neuropathy Classification

Polineuropatie simetrica distala generalizata (DPN) poate fi


clasificata in doua mari subgupuri:
DPN tipica neuropatie cronica, senzitivo-motorie, simetrica,
dependenta de lungimea nervilor (nervii cu lungime mare sunt
afectati mai frecvent). Cea mai comuna forma DPN.
DPN atipica se poate dezvolta in orice moment in decursul
evolutiei DZ. Debutul cu simptome acute, subacute sau cronice, cu
evolutie monofazica sau fluctuanta in timp, implicand in special
terminatii nervoase mici si fibrele nervoase autonome.

NEUROPATIA DIABETICA
Polineuropatie periferica prezentare clinica simptome

Amorteala
Furnicaturi
Arsura
Durere de tip sciatic
Durere lancinanta
Alodinie (durere de contact)
Dureri la mers (mers pe: nisip incins, cioburi, pietricele,
smocuri de lana)
Senzatie de caldura / raceala in picioare
Crampe musculare
Inabilitatea de a urca scari
Dificultati de a se ridica
Inabilitatea de a identifica obiectele cu mana
Dificultati de manevrare a obiectelor mici

NEUROPATIA DIABETICA
Prezentare Clinica Semne clinice Polineuropatie periferica

Reducerea sensibilitatii vibratorii:


Cea mai frecventa manifestare
De obicei la nivelul degetelor

Reducerea sensibilitatii senzoriale:


Initial la degete apoi in ciorap sau manusa
Ulterior:
Sensibilitatea tactila fina (epicritica) atingerea fina
Sensibilitatea dureroasa intepatura
Sensibilitatea termica cald rece
Stadii avansate:
Sensibilitatea proprioceptiva
10g monofilament test pozitiv
Pierderea simtului pozitiei corpului Romberg pozitiv
Diminuarea / absenta reflexelor rotulian si Achilean

NEUROPATIA DIABETICA
Prezentare Clinica Semne clinice Polineuropatie periferica

Forta musculara:
Normala la inceput
Pierderea (waisting) grupelor musculare mici de la maini si picioare:
Dificultati la manevrarea obiectelor mici fine, zgarierea degetelor de la picioare
cu unghiile, deformari ale picioarelor datorita pierderii grupelor musculare mici si
modificarii centrilor de presiune

Afectarea autonoma a membrelor inferioare:


Alterarea reflexului sudomotor:
Scaderea perspiratiei / transpiratiei la nivelul extremitatilor, piele uscata, crapata
loc de intrare pentru infectii
Piciorul cald:
Vasodilatatia plegica tipic neuropatica duce la formarea de sunturi arteriovenoase (descrise de Ward), venele nu mai colabeaza la ridicarea piciorului
Piciorul gangrenos:
Atunci cand pulsul este la limita, insa sunturile arterio-venoase impiedica
circulatia nutritiva capilara
Edemul neuropatic:
Cresterea fluxului sangvin datorita sunturilor si vasodilatatiei venoase, nu
9
raspunde la diuretice

NEUROPATIA DIABETICA
Diagnostic Polineuropatia periferica

In clinica = diagnostic de excludere:


Istoric
Examen clinic

In cercetare:
Istoric si examen clinic
Plus:
Quantittive sensory testing (QST) GOLD STANDARD pentru
cercetare
Studii electrofiziologice (EP)
Alte cateva tehnici de ultima ora

10

NEUROPATIA DIABETICA
Diagnostic Polineuropatia periferica
In clinica

Istoric:
Existenta semnelor / simptomelor neuropatice sau leziunilor datorate
scaderii sensibilitatii
Varsta, durata diabetului, factori fizici / sociali
Alti posibili factori etiologici

Screening neuropatie:

Neuropathy symptom score & Neuropathy disability score


Michigan Neuropathy Screening Instrument
Michigan Diabetic Neuropathy Score
Neuropathy Impairment Score Lower limbs (NIS-LL)
Neuropathy Symptom Change Score
Clinical Neuropathy Examination
Diabetic Neuropathy Examination Score
Total Neuropathy Score
Toronto Clinical Scoring System
Total Symptom Score
Neuropathy Total Symptom Score - 6

11

NEUROPATIA DIABETICA
Diagnostic Polineuropatia periferica
In clinica
Examenul clinic:
Inspectia:
Aspectul si statusul pielii
Umiditatea pielii (transpiratia) absenta indicator al AN
Ulceratii
Calusuri
Deformitati
Atrofie musculara (muscle waisting)
Exaluarea sensibilitatii:
Tactile (de presiune)
Vibatorii
Dureroase
Termice
Proprioceptive
12

NEUROPATIA DIABETICA
Diagnostic Polineuropatia periferica
In clinica
Examenul clinic- evaluarea sensibilitatii vibratorie

Se efectueaza cu diapazonul de 128 MHz


sau cu ajutorul VibraTip

Pozitionare pe proeminenta ososasa a


halucelui, in imediata apropiere a patului
unghial de doua ori pentru fiecare picior in
ordine aleatorie

Daca este disponibil se poate stabili pragul de detectie a vibratiilor (VPT


vibration perception treshold) cu ajutorul unui Biothensiometru
13
digital.

NEUROPATIA DIABETICA
Diagnostic Polineuropatia periferica
In clinica
Examenul clinic- evaluarea sensibilitatii tactile (presiune)

Se efectueaza cu monofilamentul de 10g (fibre nervoase mari):


ADA recomanda testarea in 4 site-uri pentru fiecare picior:

Insa pot exista si alte site-uri de testare


pentru fiecare picior
Lipsa de detectie a presiunii pentru nici unul dintre site-urile testate este puternic
predictiv pentru dezvoltarea ulcerelor si amputatii

14

NEUROPATIA DIABETICA
Diagnostic Polineuropatia periferica
In clinica
Examenul clinic- evaluarea sensibilitatii dureroase

Se efectueaza cu ajutorul unui Neurotip sau


Neuropen

Testul cu Neurotip se realizeaza pentru evaluarea


scaderii sensibilitatii la durere in fibrele nervoase
mici. Mecanismul neuropenului este calibrat sa
produca o forta de 40g pentru o evaluare
reproductibila.

Spre deosebire de testul cu monofilamentul de


10g Neurotip nu se adreseaza fibrelor nervoase
mari.
15

NEUROPATIA DIABETICA
Diagnostic Polineuropatia periferica
In clinica
Examenul clinic- evaluarea sensibilitatii termice

Se efectueaza cu ajutorul unui Therm-Tip sau cu


ajutorul unor aparate digitale de indus is masurat
temperatura.

Therm-Tip nu poate cuantifica diferenta de


temperatura minima pe care pacientul reuseste
sa o discerne spre deosebire de aparatele
digitale.

16

NEUROPATIA DIABETICA
Diagnostic Polineuropatia periferica
In clinica
Examenul clinic- evaluarea sensibilitatii proprioceptive

Se efectueaza cu ajutorul unui ciocanel de reflexe cu pacientul stand intins in pat

17

NEUROPATIA DIABETICA
Diagnostic Polineuropatia periferica
In clinica
Examenul clinic- evaluarea sensibilitatii proprioceptive

Se efectueaza cu ajutorul unui ciocanel de reflexe cu pacientul stand la marginea


patului cu picioarele atarnate fara a atinge pamantul

18

NEUROPATIA DIABETICA
Diagnostic Polineuropatia periferica
In clinica
Examenul clinic- evaluarea motorie

Inspectia grupelor musculare


Evaluarea fortei musculare (hand grip) ce se poate face
cu aparate mecanice sau digitale

19

NEUROPATIA DIABETICA
Toronto Expert Panel on Diabetic Neuropathy criterii diagnostice
pentru polineuropatia simetrica distala (PNSD)
Posibila PNSD clinic manifesta:
Prezenta semnelor sau simptomelor de PNSD.
Simptomele pot include: Scaderea sensibilitatii. Simptome senzitive
neuropatice predominant la nivelul degetelor, picioarelor sau gambelor.
Semnele pot include: Diminuarea sensibilitatii distale simetric. Reflexul
achilean diminuat inechivoc sau absent.

Probabila PNSD clinc manisfesta:


O combinatie de semne si simptome de polineuropatie senzitivo-motorie distala cu cel
putin doua din urmatoarele: Simptome neuropatice. Diminuarea sensibilitatii distale
simetric. Reflexul achilean diminuat inechivoc sau absent.

PNSD confirmata clinic:


Scaderea vitezei de conducere nervoasa si semn/semne sau simptom/simptome de
polineuropatie senzitivo-motorie.

PNSD subclinica (stadiul 1a)


Fara semne sau simptome de polineuropatie
Anormalitati la testarea vitezei de conducere nervoasa

20

NEUROPATIA DIABETICA
Diagnostic diferential
Boala
Uremia
Deficit de vitamina B12
Hipotiroidism
Porfirie acuta intermitenta
Alcoolism
Intoxicatie cu metale grele
Medicamente / droguri
Neuropatie demielinizanta inflamatorie cronica (CIPD)
AN: hipotensiune ortostatica idiopatica
Neuropatie femurala: leziuni intrinseci ale maduvei
Poliarteritis nodosa (PAN)
Neuropatii ereditare (Boala Charcot-Marie-Tooth)
Disproteinemii si paraproteinemii
Sindroame paraneoplazice
Leucemii si llimfoame

Boala
Amiloidoza
Boli psihice
Sindrom Shy-Drager
Sindrom Riley-Day
Sarcoidoza
Sindrom Guillain-Barre
Miasthenia gravis
Degenerescenta cartilajului intervertebral
Lepra
Cauda equina
Anevrism carotidian
Mononeuropatie multiplex: vasculite
Acromegalie
Coagulopatii

21

NEUROPATIA DIABETICA
Tratamentul durerii neuropatice
- Prima linie de terapie D.C.I.

Pregabalin

Denumire comerciala

Admin

Doza initiala

Titrare

Doza
uzuala

Doza
maxima/zi

Anticonvulsivante (Alpha-2-delta agonisti)


Lyrica
2 3 ori / zi 50 100 mg

la 7 zile

300 mg

600 mg

la 7 zile

900 mg

3600 mg

(25,50,75, 100, 150, 225, 300 mg)

Gabaran

Gabapentin

Lacosamida
Duloxetina
Venlafaxina

(600, 800 mg)


Gabaneural
(100, 300, 400 mg)
Gabagamma
(100, 300, 400 mg)
Vimpat
(50, 100, 150, 200 mg)

2-3 ori / zi

300 mg

Inca in studii de faza III

Inhibitori selectivi ai recaptarii serotoninei (SSRI)


Cymbalta (60 mg)
1 / zi
30 mg
Venlafaxina
(25, 37.5, 50, 75 mg)

7 zile

60 mg

120 mg

50 mg

30 zile

75-150 mg

225 mg

1-3 ori / zi

25 mg

21 zile

25-150 mg

150 mg

1-3 ori / zi

25 mg

21 zile

25-150 mg

150 mg

1 2 ori / zi

Antidepresive triciclice
Amitriptilina
Imipramina

Amitriptilina
(25 mg)
Imipramina
(25 mg)

22

NEUROPATIA DIABETICA
Tratamentul durerii neuropatice
- A doua linie de terapie TCA + SSRI

SSRI + Anticonvulsivante

TCA + Anticonvulsivante

Durerea inadecvat controlata


D.C.I.

Tramadol
(fiole 1 ml 50 mg/ml)

Sulfat de morfina

Denumire comerciala

Tramadol
(50 mg)
MST Continus
(10, 30, 60, 100, 200 mg)

Admin

Doza initiala

Titrare

Doza
uzuala

Doza
maxima/zi

Opioide
4 ori / zi

200 mg

14 zile

200 mg

400 mg

2 ori / zi

10 mg

7 zile

20 mg

80 mg

Alte tratamente

23

NEUROPATIA DIABETICA
Tratamentul durerii neuropatice
- Alte tratamente Lidocaina:
5 mg/kg i.v. in 30 minute sub control EKG
Crema cu capsaicina:
0.075% aplicata de 3-4 ori / zi
Acid Alpha-Lipoic:
600 mg/zi i.v. 3 saptamani sau oral 5 saptamani.
Tratament nefarmacologic:
Acupunctura
Terapie cu radiatii infrarosii
Terapie cu laser de intensitate joasa
TENS Transcutaneous Electronic Nerve Stimulation
FREMS Frequency Modulated Electromagnetic Neural Stimulation
Stimulare electrica musculara de frecventa inalta
Stimulator electric spinal eficient chiar la 10 ani de la implantare

24

NEUROPATIA DIABETICA
Prezentare Clinica Simptome Neuropatia Autonoma
Cardiovasculare:
Ameteala / lesin la ridicarea in picioare
Intoleranta la exercitiu
Gastrointestinale inalte:
Balonare
Greata
Varsatura
Variabilitate glicemica golirea gastrica
Anorexie
Scadere in greutate
Gastrointestinale joase:
Diaree / constipatie
Incontinenta fecala
Disfunctie erectila
Vezica urinara:
Retentie / incontinenta urinara
Transpiratii excesive:
In special la masa (gustatorii)
Reflex pupilar alterat

25

NEUROPATIA DIABETICA
Prezentare Clinica Semne clinice Neuropatia Autonoma

Semne cardiovasculare:
Hipotensiunea ortostatica
Tahicardia de repaus
Pierderea beat to beat variation
Disfunctie sistolica si/sau diastolica
Denervarea cardiaca

Semne gastrointestinale:
Gastropareza
Diaree / Constipatie

Semne genito-urinare:
Disfunctie erectila
Uscaciune vaginala
Incontinenta urinara

Semne neuro-vasculare:
Piele uscata
Picioare reci/calde
Transpiratii in timpul mesei (gustatorii)
Hiperhidroza
Disfunctie pupilo-motorie

Metabolice:
Hipoglicemia anawarness
Hipoglicemie severa
Variabilitate glicemica mare
26

NEUROPATIA DIABETICA
Diagnostic Neuropatia autonoma
In clinica
Indicatiile de examinare pentru NA

Hipotensiune ortostatica
Ameteala sau sincopa
Tahicardie neexplicata
Prezenta manifestarilor de organ:
Disfunctie erectila
Gastropareza
Evaluarea riscului preoperator

27

NEUROPATIA DIABETICA
Diagnostic Neuropatia autonoma
In clinica
Teste pentru evaluarea NA
Parasimpatic

Frecventa cardiaca de repaus


Masurarea intervalului RR (EKG), cu
respiratia profunda (raport E:I)
Raportul 30:15 al frecventei
cardiace la ridicarea in picioare
Raportul Valsalva
Analiza spectrala a frecventei
cardiace (high frequency power
HFP 0.15-0.40 Hz)

Simpatic

Frecventa cardiaca de repaus


TA la ridicarea in picioare
TA la mentinerea hand grip
Raspunsul tensional la rece
Rapunsul tegumentar galvanic
simpatic (colinergic)
Sudometria (colinergic)
Fluxul sangvin cutanat (peptidergic)

28

NEUROPATIA DIABETICA
Diagnostic Neuropatia autonoma
In clinica
Valori de referinta ale testelor pentru evaluarea NA
Normal

Borderline

Anormal

Teste legate de frecventa cardiaca

FC raspuns la ridicarea in picioare (raport 30:15)

>1.04

1.01 1.03

<1.00

FC raspuns la inspirul profund (FCmaxima-FCminima)

> 15 b/min

11-14 b/min

<10 b/min

FC raspuns la manevra Valsalva (Valsalva ratio)

>1.21

<1.20

Teste legate de Tensiune Arteriala (TA)

TA raspuns la ridicarea in picioare (scaderea TA)

<10 mmHg

11 29 mmHg

> 30 mmHg

TA raspuns la hand grip sustinut (cresterea TA)

>16 mmHg

11 15 mmHg

< 10 mmHg

Edwin DJ, Martyn CN, Young RJ, Clarke BF. Diabetes Care. 1985, 8:491-498.

29

NEUROPATIA DIABETICA
Diagnostic Neuropatia autonoma
Alte teste pentru evaluarea NA

Biochimice:

Glicemie, HbA1c, TTOG (pt. prediabet)


Hemograma
Vitamina B12
TSH, Free T4
Imunelectroforeza proteinelor serice
Imunelectroforeza proteinelor urinare
Profilul lipidic
Grasimile fecale
Testul cu D-xiloza
Urocultura
LH, testosteron total, free testosteron,
prolactina

Alte teste:
Viteza de conducere neuronala
Electromiografia
Quantitative sensory testing (QST):
Vibration perception threshold
Thermal perception threshold
Biopsie cutanata
Studii isotopice de golire gastrica
Electrografia gastrica de suprafata
Tranzit baritat
Manometria gastrointestinala
Ecografie abdominala
Manometrie ano-rectala
Cistometrie
TA peniana si brahiala (Index<0.7)
Teste sudomotorii
Teste scintigrafice (PET-CT)
Holter TA pentru 24 ore
Microneurografie

30

NEUROPATIA DIABETICA
Tratamentul hipotensiunii ortostatice
Tratament nefarmacologic

2-2,5 litri lichide / zi


Ridicarea capului in timpul somnului cu 10-20
Cresterea consumului de Na (pana la 10 g / zi)
Ingestia rapida a 500 ml apa
Ciorapi elastici care sa cuprinda si talia
Indepartarea cauzelor reversibile ale hipotensiunii ortostatice:
Diuretice
Antihipertensive
Antianginoase
Agonisti ai receptorilor -adrenergici (folositi pentru hipertrofia
prostatica)
Antidepresive
31

NEUROPATIA DIABETICA
Tratamentul hipotensiunii ortostatice
Tratament farmacologic

9- fludrocortizon (0,1 mg/zi):


Creste volumul sangvin
Creste sensibilitatea la catecolamine

Analogi de vasopresina (DESMOPRESINA nasal = 10 40 mcg; oral = 100800 mcg):

Reduc scaderea posturala a TA


Previn nicturia

Simpaticomimetici:
D.C.I.

Midodrina

Efedrina
Pseudoefedrina

Denumire comerciala

Admin

Doza initiala

Titrare

Doza
uzuala

Doza
maxima/zi

Simpaticomimetice
Gutron (2,5 mg)
2-3 ori / zi
2,5 mg
Efedrina (50 mg)
3 ori / zi
25 50 mg
Pseudoephedrina (30 mg)
3 ori / zi
30 mg

7 zile
7 zile
7 zile

5 mg
75 mg
90 mg

10 mg
150 mg
180 mg

Eritropoetina (25-75 UI/3 ori / saptamana) imbunatateste hipotensiunea


ortostatica, anemia normocroma normocitara)
32

NEUROPATIA DIABETICA
Tratamentul disfunctiei digestive
Gastropreza gastrica

Tratament farmacologic

Prokinetice METOCLOPRAMID 10 mg 1 cp x 3 / zi:


Creste eliberarea de acetilcolina la nivelul nervilor muscarinici
Blocheaza receptorii dopaminergici D2
ERITROMICINA 250 mg 1 cp x 2 / zi
Actioneaza la nivelul receptorilor motilinei crescand peristaltismul
DOMPERIDONA 10 mg 1-2 cp x 2 / zi
Blocheaza receptorii dopaminergici D2
Agonisti muscarinici:
Betanecol
Pirodostigmina
Antiemetice:
ODASENTRON (ZOFRAN 4 mg) 1 cp x 2 / zi
EMETIRAL (supozitor 5 mg) 1-2 sp x 2 ori / zi
33

NEUROPATIA DIABETICA
Tratamentul disfunctiei digestive
Gastropreza gastrica

Oprirea medicatiei care intarzie golirea gastrica:


Blocanti de calciu
Antidepresive
Antimuscarinice

Tratament nefarmacologic:
Mese mici si dese
Alimente omogeizate

Alte tratamente:
Gastrostoma (jejunstoma laparoscopica percutana)
Toxina botulinica tip A injectata in pilor
Pacing gastric ultima solutie de tratament
34

NEUROPATIA DIABETICA
Tratamentul disfunctiei digestive
Hipomotilitatea intestinala

Cresterea fibrelor din dieta (>25 g / zi) + apa 300 ml x 4 ori / zi + exercitiu
fizic:
Psyllium (30 g / zi)
Metilceluloza (6g / zi)
Lubricanti:
Ulei de ricin
Laxative osmotice:
LACTULOZA (65g/100ml) 3 15 lingurite / zi
SUPOZITOARE CU GLICERINA
Clisme cu solutie salina
Laxative de contact:
DULCOLAX 1-2 cp / zi, seara
Analogi de prostaglandine E1:
MISOPROSTOL

35

NEUROPATIA DIABETICA
Tratamentul disfunctiei digestive
Diareea neuropata

Antibiotice cu spectru larg:


Tetracicline
Metronidazol
Cefalosporine
Antidiareice sintetice opioide:
LOPERAMID 2 mg 1-2 cp x 4 ori / zi
LOMOTIL (Difenoxilat + atropina) 2,5 mg 1-2 cp x 4 ori / zi
CODEINA 15 mg 1-2 cp x 4 ori / zi
Agonisti ai receptorilor adrenergici:
CLONIDINA 0.150 mg initial 1 cp / zi seara, apoi dimineata pana la 2 cp
x 2 / zi.
Analogi de somatostatina:
OCTROTID (50-75 mcg x 2-3 ori / zi) inhiba motilitatea gastrica prin
inhibarea eliberarii de motilina, serotonina, gastrina, etc.
36

NEUROPATIA DIABETICA
Tratamentul disfunctiei genito-urinare
Hipomotilitatea vezicala

Program regulat de golire a vezicii:


Manevra valsalva
Manevra Crede

Autocateterizarea vezicala intermitenta:


Cu mare atentie la posibile infectii si numai cand reziduul vezical > 100 ml
BETANECOL (MIOSTIN)
fi 5ml (0,5 mg/ml) - 1-4 fiole x 4 ori / zi
Comprimate 15 mg 1-2 cp x 4 ori / zi

37

NEUROPATIA DIABETICA
Tratamentul disfunctiei genito-urinare
Disfunctia erectila

Inhibitori de fosfodiesteraza:
SIDENAFIL (VIAGRA) 1 cp cu 30 minute inaite de activitatea sexuala (efect
4 ore)
TADLAFIL (CYALIS) 1 cp cu 30 minute 12 ore inaite de activitatea sexuala
VARDENAFIL (LEVITRA) 1 cp 25 60 minute inainte de activitatea sexuala
Tratamentul si investigarea hipogonadismului
Vacuum terapia pompe

Injectii in corpii cavernosi:


Alprostadil
Chirurgia protetica:
Proteza peniana (pentru pacienti selectati)
38

Va multumesc!

39