Sunteți pe pagina 1din 90

REABILITAREA

CARDIOVASCULARA

Angioplastia coronariana

Angioplastia coronariana
este o procedura
interventionala de largire
a unei artere coronare
(vas de sange care
transporta sange spre
muschiul inimii) blocata
sau ingustata. Este
folosita pentru tratarea
afectiunilor arterelor cor
onare
si este o procedura
minim invaziva.

Angioplastia
coronariana este in
mod obisnuit
folosita pentru
tratamentul anginei
pectorale,
durere toracica ce
insoteste afectiunile
cardiace. De
asemeni poate fi
folosita pentru
tratamentul de
urgenta al unui
infarct miocardic ac
ut
.

Denumirea medicala a angioplastiei


coronariene este angioplastia
coronariana transluminala percutana.
Procedura se face in laboratorul de
cateterizare cardiaca de catre un
cardiolog specializat si o echipa de
asistente si tehnicieni
cardiovasculari.

Pentru angioplastie se foloseste un cateter (un tub


flexibil) pentru inserarea unui stent (o plasa din otel
inoxidabil) in artera coronara.
Un mic balon este umflat pentru a deschide stentul,
care va fi impins impotriva peretelui arterial.
Astfel artera se largeste iar placa de aterom este
impinsa impotriva peretelui arterial, astfel incat
fluxul de sange va circula mai liber.

In multe cazuri, angina pectorala se poate


trata cu medicamente.
Dar daca simptomele inca afecteaza viata de
fiecare zi, sau daca durerea apare chiar si atunci
cand pacientul se odihneste, angioplastia
coronariana este de obicei considerata o optiune de
tratament.

Se folosesc doua tehnici de angioplastie:

Cu balonas (angioplastie simpla)

Cu implantare de stent (> 95% din ca

Angioplastia induce leziune endoteliala extinsa +/introducerea unui corp strain (stent) intracoronar
Mecanismele de crestere a lumenului:
Fractura longitudinala a placii AS
Compresia placii contra peretelui arterial
+/- extractia placii AS prin aterectomie

Stent

Indicatiile angioplastiei
pacientul prezinta dureri de tip angina
chiar si dupa administrarea medicatiei
optimale specifice, iar aceasta afecteaza
calitatea vietii,
angiografia (coronarografia) arata
ingustarea arterelor coronare,
pacientul a avut in trecut un bypass
coronarian, dar arterele au fost acoperite
de placi de aterom din nou.

Angioplastia coronariana
programata
Angioplastia nu este o interventie
potrivita pentru orice pacient cu angina.
De aceea, mai intai medicul de familie va
trimite pacientul la consult cardiologic pentru
unele teste de laborator:
- teste de sange
- o electrocardiograma (ECG)
- angiografie coronara (coronarografie)
folosita pentru a determina localizarea
blocajelor de la nivelul inimii.

Un cateter (tub flexibil si subtire) este introdus


in artera coronara, apoi este injectata o
substanta speciala care arata la imaginea
radiografica eventualele blocaje. Specialistul va
folosi rezultatele testelor pentru a determina
cea mai potrivita forma de tratament.
Aproximativ 3 din 10 pacienti care fac o
angiografie coronariana vor fi supusi unei
angioplastii coronariene.
Daca exista prea multe sectiuni ingustate in
arterele pacientului, sau daca sunt prea multe
ramuri arteriale care pornesc din arterele
blocate, angioplastia coronariana poate sa nu
fie posibila. In astfel de cazuri, pot fi luate in
considerare interventii alternative cum ar fi
bypass-ul coronarian.

Angioplastia coronariana
de urgenta
Angioplstia coronariana poate fi folosita uneori
pentru tratamentul pacientilor cu sindrom
coronarian acut, cum ar fi infarctul miocardic
sau angina instabila.
Daca pacientul are angina instabila, va avea
dureri toracice chiar si atunci cand se
odihneste.
Angioplastia coronariana de urgenta si cea
programata folosesc aceeasi tehnica, desi, la
pacientul cu sindrom coronarian acut, poate fi
necesara medicatie aditionala in timpul
realizarii angioplastiei.

Tehnica
Angioplastia este realizata in laboratorul de
cateterism. Acest laborator este dotat cu
aparat de radiografie de inalta rezolutie si
uneori cu aparat pentru ecocardiograma care ii
permite medicului sa monitorizeze procedura
cu ajutorul aparaturii video.
De obicei procedura dureaza 30 de minute, dar
poate dura mai mult in functie de cate sectiuni
arteriale trebuie tratate.

Procedura
pacientul va fi asezat in decubit dorsal (intins pe
spate) pe o masa pe care se pot face radiografii si i
se va prinde o linie venoasa pe care se vor
administra la nevoie sedative sau analgezice,
apoi pacientul va fi cuplat la un monitor cardiac si i
se va administra un anestezic local pentru a amorti
pielea,
medicul va realiza o radiografie a arterelor, numita
angiografie coronariana.
se va realiza o mica incizie a pielii la nivel inghinal
sau al pumnului pentru a introduce cateterul cu
balon.

medicul va ghida cateterul prin arterele inghinale sau


ale bratului pana la principala artera a organismului,
aorta, si apoi pana la deschiderea arterei coronare
drepte sau stangi.
cand cateterul ajunge la partea ingustata a arterei
coronare medicul va umfla balonul care va strivi placa
de aterom spre peretele arterial pentru a largi artera.
Acest lucru va fi realizat de mai multe ori.
daca se va instala un stent, acesta se deschide odata
cu umflarea balonului si va fi lasat in interiorul arterei.
apoi medicul va verifica daca artera este suficient de
larga pentru a permite trecerea mai usoara a fluxului
de sange, prin injectarea unei cantitati mici de
cerneala speciala (substanta de contrast) prin cateter
si apoi urmarirea la monitor a fluxului de sange prin
artera.
apoi balonul este dezumflat si cateterul retras.

Stent-ul
Stent-ul este un tub de plasa fabricat din otel
inoxidabil care actioneaza ca un mic schelet
pentru a mentine artera deschisa. Este folosit la
majoritatea angioplastiilor cu exceptia situatiilor in
care artera tratata este prea ingusta.
Exista doua tipuri de stent-uri:
- stent-ul din metal neinvelit, este folosit pentru
tratarea majoritatii arterelor ingustate,
- stent-ul cu medicatie (activ farmacologic), este
invelit in medicamente care reduc riscul de
reblocare a arterelor. Acesta este folosit cand
arterele coronare sunt foarte mici si foarte
inguste.

Proceduri interventionale folosite in


timpul angioplastiei
Angioplastia cu balon
In timpul acestei proceduri, un cateter special,
care are un mic balon la capat este ghidat pana
la punctul de ingustare al arterei. Odata plasat la
locul ingustarii, balonul este umflat pentru a
comprima materialul lipidic din peretele arterei
si sa mareasca lumenul acesteia pentru a putea
creste fluxul de sange spre inima.

Balonul taietor
Cateterul cu balon taietor are un capat special
cu un mic cutit. Cand balonul este umflat,
lamele sunt activate. Mica lama cresteaza placa
de aterom, apoi balonul comprima aceasta placa
pe peretele arterial.

Stentul
Odata pozitionat la locul sau, varful balonului
este umflat, iar stentul se desface pe marimea
arterei mentinand-o deschisa. Apoi balonul
este dezumflat si scos in timp ce stentul
ramane pe loc permanent. Pe parcursul a
cateva saptamani, artera se vindeca in jurul
stentului. Unele stent-uri contin medicamente
care ajuta la scaderea riscului de reblocare.
Cardiologul interventionist va decide ce fel de
stent este cel mai potrivit in functie de tipul de
blocaj pe care il prezinta pacientul.

Rotoblatia
Un cateter special cu un capat de forma unei
piulite acoperite cu diamante este ghidat pana la
punctul ingustarii arterei coronare. Acest varf se
invarteste la viteza mare si marunteste placa din
peretele arterial. Particulele microscopice sunt
apoi luate de fluxul sanguin si filtrate in ficat sau in
splina. Acest proces este repetat de cate ori este
nevoie pentru a asigura un flux sanguin mai bun.
Aceasta procedura este rareori folosita astazi
deoarece angioplastia cu balon si stent are
rezultate mai bune si este mai usor de efectuat din
punct de vedere tehnic de catre cardiolog.

Aterectomia
Cateterul folosit in aceasta procedura are un cilindru la
varf cu o fereastra deschisa pe o parte si un balon pe
cealalta.
Cand cateterul este introdus in artera ingustata, balonul
este umflat, si impinge fereastra in placa de aterom din
peretele arterial. O lama ce se gaseste in cilindru se
roteste si indeparteaza orice material gras care patrunde
prin fereastra. Bucatile taiate sunt prinse in camera
cilindrului si indepartate ulterior. Acest procedeu se repeta
de cate ori este nevoie pentru a obtine un flux sanguin
mai bun. Ca si in cazul rotoblatiei, acest procedeu se
realizeaza rar astazi.

Riscurile angioplastiei
coronariene
Efecte secundare posibile
Ocazional, unii pacienti pot avea o reactie alergica la
substanta de contrast folosita pentru a vizualiza
arterele coronare. Inainte de operatie, pacientul
trebuie sa spuna medicului daca sufera de vreo
alergie.
Posibile complicatii:
blocarea completa a arterei (1% din cazuri). Pentru a
preveni aparitia ei se foloseste un anticoagulant.
infarctul miocardic acut in timpul procedurii(mai
putin de 1% dintre pacienti).
lezarea arterei coronare de catre cateter (mai putin
de 0,5% dintre cazuri).
accidentul vascular cerebral (foarte rar).

Recuperarea dupa
angioplastie
In majoritatea cazurilor,
pacientul va putea parasi

spitalul in urmatoarea zi.


Pacientul poate prezenta o echimoza in zona prin care s-a
introdus cateterul, iar regiunea poate fi dureroasa pentru
cateva zile. Ocazional, mica incizie prin care s-a introdus
cateterul se poate infecta. E bine ca incizia sa fie
supravegheata pentru a se vindeca adecvat. Medicul de familie
trebuie anuntat daca aceasta devine dureroasa sau rosie.
Se recomanda ca pacientul sa nu ridice obiecte grele in
saptamana de dupa operatie sau pana cand mica incizie
se vindeca.
Cat timp va dura recuperarea?

In cazul unei angioplastii coronariene programata si fara


complicatii, pacientul ar trebui sa-si reia activitatea normala
dupa o saptamana. Daca angioplastia a fost efectuata de
urgenta, in urma unui infarct miocardic, pacientul ar trebui sa
urmeze sfaturile medicului in ce priveste reabilitarea .

Avantaje
poate fi o solutie imediata si durabila,
este sigura pe termen lung, iar procedura are un
risc foarte scazut,
se realizeaza cu anestezie locala, iar pacientul este
sedat dar constient,
operatia dureaza putin, iar perioada de internare
este scurta (de obicei o zi),
timpul de recuperare este scurt, pacientul poate fi
capabil sa-si reia activitatea profesionala in cateva
zile.

Dezavantaje
este foarte probabil ca angina sa
reapara;
este mai potrivita pentru pacientii cu
afectiune cardiaca mai putin severa.
unii pacienti au nevoie de tratament
special in primele sase luni de la
interventia cu pozitionare de stent, in
functie de tipul de stent folosit;

Tipurile de tromboza coronariana dupa


angioplastie: subacuta 24h - 28 zile dupa PCI (0.5
5.7%)

M, 68 ani, IMA anterior h6 de la debut

PCI primara cu stent 2.5 x 13 mm

Tipurile de tromboza coronariana dupa


angioplastie: tardiva > 28 zile 1 an

Asociata de obicei cu implantarea de stenturi farmacologic active

La oprirea precoce (< 1 an) a tratamentului antiplachetar dual (aspirina +


clopidogrel)

Determinata de lipsa endotelizarii stentului prin intarzierea vindecarii post PCI

Virmani R et al. Circulation 2004;109:701-5.

Mecanismele trombozei tardive de stent dupa


implantarea de stent farmacologic activ

Luscher TF et al. Circulation 2007;115:1051-8.

Prevenirea trombozei tardive de stent


dupa angioplastie este multifactoriala
Factori pacient / leziune

Trombogenitatea stentului

diametru vas, lungime stenoza

material

SCA

design
acoperirea suprafetei

BIOCOMPATIBILITATE

metode terapeutice asociate

caracteristicile placii

activitatea locala plachete / coagular

(brahiterapie)

STENTING MULTIPLU

FLUXUL CORONAR

Factori procedurali
subexpansionare
apozitie incompleta
disectie
tromb, protruzie tisulara
terapie antitrombotica ineficace

Cardio Pulmonary Bypass


machine

Cardiac Catheterization

A:Judkins RT
B:Judkins LT
C: Pigtail

Guidewires & Needles

Percutaneous Transluminal Coronary


Angioplasty (PTCA)

Balloon
Angioplasty
Angioplasty
PTCA

Current stent designs

Palmaz, the market leader

Palmaz Corinthian Iliac artery s

Gianturco-Roubin II Stent

A stent graft or endograft

Revascularizarea inimii cu ajutorul


undelor acustice: CardioFort.
Metoda este util mai ales pentru pacienii cu
angin pectoral care nu rspund la tratamentul
recomandat sau la pacienii cu angin pectoral
care nu pot beneficia de operaia de bypass sau
angioplastie cu implantare de stent (vase
coronarine prea mici, riscul operaiei prea mare,
afeciuni asociate ce contraindic procedurile
sau bolnavul nu este de acord cu operaia).
44

Procedura folosete undele acustice pentru a


stimula revascularizarea inimii, proces numit
angiogenez. Prin intermediul ei, se restabilete
circulaia n zonele afectate de boala arterelor
coronare i astfel se atenueaz durerea n piept.
De asemenea, n urma acestei proceduri,
capacitatea de efort a bolnavului crete.

45

Tratamentul se aplica cu ajutorul unui aparat


de ultima generatie, un echipament medical
complex in care sunt integrate 3 aparate :
- electrocardiograf;
- ecocardiograf(ce poate detecta zona in care
vascularizatia inimii este deficitara);
- emitator de unde acustice (undele acustice
sunt dirijate in zona de suferinta a inimii, zona
ischemica, unde produc dezvoltarea circulatiei
coronariene).
Bolnavul este doar expus undelor acustice prin
poziionarea emitorului n zona inimii, precum
n timpul unei ecografii, fr a fi supus unor
intervenii dureroase.
46

47

48

Sunt necesare mai multe edine .


Revascularizarea se face treptat, dup o schem de tratament:
trei edine n prima sptmn (fiecare cu o durat de 30 de
minute), urmate de o pauz de dou sptmni, apoi alte trei
edine pe sptmn, pn ce se ajunge la nou.

Beneficiile i rezultatele CardioFort:


- intervenia nu necesit spitalizare;
- intervenia nu necesit anestezie;
- timp de tratament redus;
- monitorizarea interveniei n timp real;
- efecte rapide de revascularizare i ameliorare a durerii;
- stimularea formrii de noi vase de snge (angiogeneza);
- mbunatirea anginei pectorale i a funciei cardiace;
- mbunatirea capacitii de efort;
- mbunatirea calitii vieii;
-nu are efecte secundare (fara durere, fara aritmii, fara
embolism arterial..etc).
49

Evaluation of arrhythmias Noninvasive tools

Noninvasive tools Implantable Loop


Recorders

Signal Averaged ECG (SAECG)

Invasive tools Electrophysiology study

Invasive tools Computer based EP Mapping


System

Catheter ablation of
arrhythmias
Radiofrequency Ablation

Catheters
are not
branding
irons!

RF current is delivered via the


catheter tip electrode INTO the
tissue

Brady Therapy - pacemaker


therapy
Symptomatic
Bradycardia,,
Asystole > 3.0 seconds
Symptomatic complete
or high grade AV
block,
Asymptomatic
complete heart block
with an escape rate <
40 bpm.

Tachy Therapy - defibrillator (ICD)


therapy
Sudden
cardiac death
Sustained VT,
Severe LV
dysfunction

Heart Failure Therapy BiV


Pacing
Class III or IV HF
Ejection fraction less than 36%
QRS - least 120 ms in duration.

Valve artificiale
Valve preluate de la acelasi pacient
Homograft biologic valves obtinute din valve
aortice umane
Autograft- valve pulmonare mutate chirurgical in
locatie aortica
Prelevate de la animale
Heterograft bioprosthetic valves obtinute din tesut
pericardial de la porcine sau bovine asezate pe o structura
suport

Valve mecanice
Caged-ball mechanical valve
folosesc o sfera din polimer
constransa intr-o cusca
metalica
Single disc valves au un disc
central care ocluzeaza un inel
Bileaflet valves

Heterograft bioprosthetic
valves

De la porcine

De la bovine

Conditii impuse
Considerente structurale
Oboseala si integritatea dispozitivului
Profilul valvei
Rotabilitatea
Interferenta de ocluziune
Uzura asociata solicitarilor de milioane de mii
de ori la inchidere si deschidere au impus
folosirea unor oteluri durabile si a unui inel
polimeric rezistent
Rotabilitatea sugereaza un optim al orientarii
care sa minimizeze turbulenta si existenta
semnalelor microembolice existente in vivo
Ocluziunea alegerea acelor solutii care
impiedica realizarea inchiderii complete
(tesuturi adiacente, resturi de valve remanente
sau material chirurgical )

Factor hemodinamic
Gradientul de presiune transvalvular
Durata de deschidere a valvei
Fractia regurgitanta dinamica
Rata statica de curgere
Gradientul de presiune transvalvular este o
functie de regimul de curgere (laminar sau
turbulent) si de suprafata efectiva a orificiului
masa elementului ocluziv si mecanismul de
actionare joaca un rol important in durata de
deschidere a valvei si in fractia regurgitanta
dinamica
Se are in vedere minimizarea depunerilor
trombotice

The Artificial Heart


1953: heart-lung machine
1958: Drs. Willem Kolff sustain a dog
for 90 minutes with a PVC artificial
heart
1967: Dr. Christian Barnard transplants
a donor heart into a 59 year old man
(he survived 18 days)

silicone heart (1965

1969: Dr. Denton Cooley (survived 3 days)


1972: Cyclosporine introduced to suppress immune
responses of transplant recipients
1982: Dr. William DeVries implants the Jarvik-7 artificial
heart into Dr. Barney Clark (he survived 112 days)

Liotta heart (1969)

Jarvik-7 (1982)

The AbioCor Heart

AbioCor Implantable Replacement


Heart este prima inim artificial
autonom

Design-ul original a
dispozitivului, tipizate de
pompele Jarvik-3 i Jarvik-7, era
compus dintr-o carcas din
policarbonat ce acoperea un
sac poliuretanic flexibil. Spaiul
rmas dintre cele dou
componente ca aerul de mare
presiune (presiunea sistolic
de propulsie) s produc
ejecia sistolic. O alt presiune
de vacuum (absorbie), de
valori mai mici producea
umplerea diastolic.

Inim artificial pneumatic

Pacienii crora le-a


fost implantat inima
AbioCor vor avea atrii ce
se contract simultan,
ns inima artificial care
nlocuiete ambii
ventriculi, poate pompa
snge cu un ventricul pe
rnd. In consecin,
plmnii vor fi primii ce
primesc snge, venind
rndul ntregului
organism. AbioCor are
capacitatea de a ejecta
mai mult de 10 L/min,
ceea ce e suficient pentru
activitile zilnice.

Componentele
sistemului:
Pompa hidraulic
Valva
Sistemul wireless de
transfer de energie
Bateria intern
Intervenia de 7 ore (2 iulie
Bateria extern
2001)
Intregul sistem
cntrete aproape 1
kg

Au mai fost efectuate 11 transplanturi din


2001.
Cel mai recent a fost pe 20 februarie 2004.
Cele mai optimiste predicii erau c un
pacient putea tri pn la 6 luni cu inima
AbioCor. Dispozitivul este conceput pentru
a dubla sperana de via a pacienilor care
mai aveau de trit aproximativ 30 de zile
nainte de intervenie (beneficiarii inimii
AbioCor au trit, n plus, o medie de 5 luni,
dup transplant).

Jarvik-7
In 1982, Dr. Williams Devries a implantat inima
artificial, modelul Jarvik-7, primul dispozitiv
destinat a fi un nlocuitor permanent de cord.
Operaia a fost efectuat la Universitatea din
Utah i pacientul a fost Dr. Barney Clark, un
dentist din Seattle. Clark a trit 112 zile cu
acea inim pn a sucombat unor complicaii
produse de dispozitiv.
Spre deosebire de AbioCor, modelul Jarvik-7
necesita mai multe cabluri externe, care ieeau
din corpul pacientului i erau conectate la o
unitate extern. Aceste cabluri au produs
infecii n corpul lui Clark.
In prezent, se numete inima CardioWest i
este folosit doar n situaii experimentale.

Inima artificial care nu bate


Doi cercettori, Billy Cohn i
Bud Frazier, de la un institut
din Texas au creat o inim
artificial care funcioneaz ca
una normal, ns care nu bate
(inima artificial pompez
sngele folosind nite rotoare).
Cei doi au testat inima pe 38 de viei. Ultimul dintre acetia
pe nume Abigail, n vrst de 8 luni, triete n prezent cu o astfel de
inim. Faptul c aceast inim folosete rotoare, nseamn ca vielul
nu are puls.
Cohn i Frazier au efectuat primul transplant uman pe un
brbat n vrst de 55 de ani care suferea de amiloidoz, o afeciune
caracterizat prin depunerea de proteine fibroase, insolubile,
denumite amiloid, la nivelul diferitor organe i esuturi. Inima
acestuia era slbit, iar doctori nu i ddeau mai mult de 12 ore. Dup
transplant acesta a mai trit o lun de zile, decesul survenind n urma
cedrii celorlalte organe, ficatul i rinichii. Doctorii au spus c inima
funciona perfect.

SYNCARDIA - FREEDOM PORTABLE DRIVER

-130 b/min sau 68238000 b/an;


-cntrete 160 g,2/3 din greutatea unei inimi normale;
-debit :9.5 l/min
-inim normal: 5 l(repaus)-25 l (efort mare)

-dispozitivul conine o pomp de suciune i 2 baterii care pot fi


ncrcate;(circa 3h);
-alarm care apare cu 1 or nainte de terminarea bateriilor
-a fost implantat la 850 de pacieni;
-dispozitivul este compus din 2 camere,n care o diafragm,sub
aciunea aerului pompat i sucionat,se mic,cauznd injecia i
ejecia sngelui la o rat de 9.5 l/min.
-sistemul folosete propriile micri ale organismului;
-acest dispozitiv este folosit pentru a mri durata pn la care se
poate realiza un transplant real.
cretere a ratei de supravieuire de la 46% la 79%

Paii n care se realizeaza transplantul:


-se nltur ventriculii i cele 4 valve(mitral,tricuspid,care fac
legtura cu artera pulmonar i cu aorta);
-prin suturi ,se ataeaz de resturile rmase din inim nite
elemente de conexiune;
-ataarea transplantului propriu-zis de inim artificial

Poziia anatomic a SYNCARDIA


-tuburile se introduc pe linia medioclavicular,la 5 cm sub
rebordul costal;
-inima artificial st n mediastin ,legat de atrii,artera
pulmonar i aort;

-ofer pacientului
mobilitate,permindu-i sa se
ntoarc acas pn la momentul
gsirii unui donator

pre: $150,000US

RADIOGRAFIE
A-proteze valvulare
rsucite
poliuretan

C-cele dou tuburi


din

Avantaje
-elimin complicaiile de natur electric,care apar frecvent n
cazul pace-makerelor:tahicardie,fibrilaie atrial;
-poate fi folosit i la pacienii ce prezint anumite defecte
congenitale
Complicatii
Infecii 77%
Hemoragii 62%
Disfuncii hepatice 37%
Disfuncii respiratorii 36%
Disfuncii renale 31%
Complicaii operatorii 27%
Scderea tensiunii arteriale 19%
Tromboembolism periferic 14%
Hemoliz 4%