Transportul fibulei ipslateral folosid metoda Ilizarov-Taylor din cadru spatial

pentru reconstructia membrului: caz clinic

Absract: defectele osoase ale tibiei reprezinta o problema dificila in special
atunci cnd acestea sunt asociate cu leziuni ale esuturilor moi sau instabilitate.
Diverse tehnici au fost raportate pentru a trata pierderea osoasa la tibie. Acest
raport de caz descrie un pacient cu pierderi masive segmentare osoase asociate
cu o leziune a tesuturilor moi, care cere o acoperire a defectului. Defecul a fost
tratat cu un transport fibular ipsilateral utilizand un cadru spaial Ilizarov/Taylor.
La un an i jumtate de monitorizarea pacientului, acesta a fost capabil s
mearg fr nici un sprijin la domiciliu. Rezultatul acestui studiu de caz indic
faptul c transportul fibular ipsilateral folosind metoda Ilizarov,fiind o tehnic
valoroas pentru Reconstrucie de salvare a membrelor.
Introducere:
Diverse tehnici au fost folosite pentru a trata mari defecte tibiale segmentare, ca
grefe osoase autogene corticale, sinostoza tibiofibulara, gref fibulara
ipsilaterala, reconstruci alografa, transferul fbular vascularizat liber, i
transportulde oase. Transportul fibular ipsilateral este o opiune n salvare
membrelor pentru pacientii cu defecte mari tibiale. n 1904, Nichols. primul a
prezentat utilizarea de o gref fibulara ipsilateral ca un tratament pentru o tibie
infectata.
Tehnica include disecia parial a ataamentelor partiale i o osteotomie de
peroneu ipsilateral, urmata de mobilizarea mediala folosind atarile intacte.
Zahiri a folosit cu succes o modificare a acestei metode pentru a trata
osteomielita cronica pe ntregul platou tibial la nou copii.
A efectuat osteotomii la ambele metafize lsnd plcile metafizeor neatins. Cele
dou capete ale fibulei au fost aduse n centrul metafizei tibiale Fixarea
proximala a fost atins de blocarea capatului fibulei n centrul metafizei. Distal,
un Steinmann a fost perforat la clci prin calcaneum, astragal, si epifiza tibiala
n canalul medular a fibulei transferate.
Experimentele pe maimue Macaca au demonstrat c o gref vascularizata a
pediculului a planseului fibular ipsilateral ar putea fi stabilit peste un defect n
tibie i rmne viabil, chiar dac tesutl din jur este izolate. O grefa mare de
fibula ipsilaterala ridicata pe un pedicul a muschului peroniar tibial, muschii
tibial anterior i vasele peroniere, care sunt aliniate i fixate cu tibia n axa sa

lunga posterioar, ar putea oferi o baz solid de mecanice biologice ale Uniunii.
Cu toate acestea, metodele deschise necesit disecii chirurgicale mari i
staiitatea scheletica ar putea fi dificil de realizat
Fibula ipsilaterala si contralaterala poate fi folosita pentru a nlocui lipsa
segmentului folosind grefe nevacularizate i vascularizate. Cu grefe
vascuarizate, tehnicile microvasculare specializate sunt utilizate pentru a
restabili alimentarea cu snge. Grefa de fibula liber vascularizata este o
procedur complex, care necesit expertiza de un chirurg microvascular. S-au
raportat rezultate excelente, dar au fost raportate complicatiile trombozei,i
deformare itercarpiana. n plus, complicaii legate de recoltarea de peroneu ce
includ hematom, prejudiciu nervoas, infecie, i deformarea in valgus a gleznei.
Metoda Ilizarov a fost folosita pentru transportul cu succes a tesutului osos si
tesuturile moi longitudinale pentru tratarea pierderii osoase tibiale i, uneori,
pentru a nchide defectul esuturilor moi.
O cerere mai putin frecventa a tehnicii Ilizarov este transportul transversal a
oaselor.Cadrul permite transportul treptat de fibula in defectul adiacent a tibiei,
alinierea proximala si distala de fibula, si de compresie a partii de contact a
tibiei. Aceasta fiind o tehnica minim invaziva care necesita disectie chirurgicala
de mici proportii. Vom prezenta un caz clinic a unui pacient cu pierderea
segmentar masiva de tibie i un prejudiciu asociat esutului moale, folosind cu
cadrul spaial Ilizarov/Taylor fibular (TSF) (Memphis, TN, Statele Unite).
Caz clinic: un pacient 41 de ani implicat ntr-un accident de motociclet
prezentat cu o fractura deschisa de tibie dreapta de mare energie cu pierderi
masive osoase si de tesut moale. Pacientul a fost iniial tratat cu fixare externa
provizorie i debridarea. Defectul iniial a fost de 15 cm n lungime (figurile 1a
i 2a).
El a avut o leziune cerebrala traumatica i un tub de gastrostomie endoscopic
percutanat ce a fost plasat pentru scopuri de hrnire. Mai devreme a fost
efectuat un lambou liber muscular pentru a obine acoperirea esuturilor moi i
pentru a evita infectia (Fig. 1b). Ulterior, el a fost prezentat la lungirea
membrelor i deformarea imaginii pentru reconstrucia defectului osos.
O lun dup accidentul lui, el a suferit o cerere de un Ilizarov/TSF mpreun cu
o osteotomie fibulara de dou nivele pentru transportul osos. Un cadru de dou
ochiuri n legtur cu bare de TSF a fost aplicat la picior. Aceasta a calibrat

defectul osos i a stabilizat segmentele osoase proximal i distal cu fiecare

altele. Acest lucru a permis controlul segmentelor proximale si distale pe fiecare
parte a defectului. O placa lung Ilizarov a fost apoi conectata la rama
anteromediala, n curs de pregtire pentru transportul fibular. O osteotomie de
nivelul doi de peroneu a fost planificata la nivelul defectului tibial. Trei fire au
fost introduse prin fibula, prin abord posterolateral la anteromedial (Fig. 2b).
Cozile firelor au fost tiate si au fost poziionate mpotriva fibulei. Aceste
cabluri au fost stabilite, au fost ataate la placa din anteromedial prin trei tije
scurte, care au capacitatea de a scoate toate cele trei dintre aceste fire. Poziia de
aceste fire a fost astfel c ar trage fibula din poziia posterolateral ntr-o direcie
anteromedial n defect tibial.
Apoi s-a efectuat o incizie de 1-inch pe piele, pe marginea proximala a fibulei,
unde a fost planificata osteotomia proximala. Disectia a fost efectuata in jos
intre compartimentele laterale si posterioare, folosind un fiersatrau microsagital,
a fost efectuata o osteotomie oblica de peroneu. Osteotomia s-a finalizat cu o
osteotoma. In mod similar, la capatul distal a l defectului, a fost efectuata o
incizie de 1-inch. Disectia a fost efectuata in prtea distala a fibulei. Osteotomia
s-s finalizat cu o osteotoma. Osteotomiile au fost mutate. Ranile au fost irrigate
si inchise. Transportul de fibula a fost efectuat peste 10 zile postoperator,
folosind principiile de distractia osteogeneza. Douasprezece saptamini dupa
aplicarea cadrului si transportului fibular, cadru a fost modificat pentru a
optimiza contactul intre tibia si fibula transportata. Cadrul modificat imbunatatit
stability si permis pentru compresia axiala intre tibie si fibula transportata.
Defectul de os a fost folosit pentru a promova vindecarea. Patru fire au fost
plasate in fibula transportata si osul adiacent. Acestea au inclus un fir
posteromedial, care a fost fixat medial pentru a aduce un fragment tibial
posteromedial, un fir pe aspectul distal fibular de transport si apoi doua fire
opuse pe segmental proximal pe fibula transportata. Doua inele suplimentare au
fost introduce ca inelele 3 si 4 de un inel de cincice se deplaseaza din proximal
in distal.
Toate inelele au fost conectate cu conexiunile tijei trei sau patru Ilizarov. Odat
ce inelele au fost n loc, patru fire s-au ataat la inele, i o tehnic de srm
arcuita a fost utilizata pentru a optimiza poziia, opoziia i de compresie a
osului. Cadrul se potriveste bine piciorului, i poziia de grefa fibulara este
satisfctoare. Alinierea a fost evaluat n plan sagital utiliznd fluoroscopia.
Firele de transport fibular au fost eliminate. O ecografie stimulatoare osoasa

(Exogen, Smith & nepotul, Memphis, TN, Statele Unite ale Americii) a fost
utilizata pentru a spori vindecarea osoas.
Dou sptmni mai trziu la prima vizit, alinierea anteroposteriora general a
fost normal, dar din lateral a artat uoar procurvatum. A existat o diferenta de
lungime a membrelor de 2.2 cm (Fig. 4). Cinci sptmni de modificarea
cadrului, dupa o vizit de urmrire, s-a observat ca grefa s fie n msur
satisfctoare. ase luni a avut loc modificarea cadrului, inele intermediare au
fost eliminate, lsnd unul proximal i inelul distal conectat cu tije. Acest lucru a
fost fcut pentru a stimula fibula.
La 8 luni dup o intervenie chirurgical, osul a artat o bun aliniere i o
progresie de vindecare (Fig. 5a, b). Cadru a fost modificat n continuare n
aceast conjunctur prin slbirea conexiunii la cele doua puncte proximale (Fig.
5 c, d).
Acest lucru a fost fcut pentru a ncrca fibul i s ncurajeze hipertrofie.
Greutatea totala a fost permis dup dinamizarea. Dupa 9 luni a fost observata o
infectie superficiala. A fost tratat cu antibiotice orale. Cadru a fost eliminat la 1
an si 10 zile cu cererea iniial. Pacientul peste 2 saptamini a fost plasat ntr-un
picior.
Starea pacientului a continuat s se amelioreze, i la un an i jumtate, la vizita
pacientului a artat o fibul bine vindecata. Acest lucru a fost evaluat clinic i
radiografic. Pacientul continu s mearg fr suport n casa lui.
Discutii
Defectul segmentar a tibiei este o problem dificil in tratament. Aceti pacieni
adesea vor prezenta leziuni traumatice i opiunile de tratament devin limitate,
dac esuturile moi defecte sunt combinate cu pierderea osoasa segmentar.
Diverse metode pentru a umple defectul osos segmentar, cum ar fi transportul
microchirurgical vascularizat osos, de exemplu reconstructia coastelor, creasta
iliac, fibula.
Amputarea genunchiului distal este o soluie alternativ rezonabil. Cu toate
acestea, nu este de preferat, n special la pacienii la care piciorul i glezna i nu
necesit reparaii vasculare. Fiecare din aceste metode este eficace n funcie de
circumstane. Exista posibilitatea de morbiditate a partii donatore, infecie

profund, afectiunile nervului peroneal i instabilitatea gleznei pe membrul

contralateral anterior neafectate.
Sunt la un risc ridicat de eec, infecie, respingere, fractura intercarpian, toate
au fost descrise cu aceste tehnici. O reconstrucie de salvare a membrelor a fost
aleasa cu nelegerea c o amputare ar putea fi efectuate, n cazul n care acest
lucru nu a fost posibil.
n 1877, Albert pentru prima data a propus utilizarea fibulei ca un substitut
pentru tibie. A obinut fuziune ntre fibul i femur la un pacient cu lipsa
congenitale de tibie proximal. De atunci, fibula a fost folosita ca un substitut
pentru un segment de lips de tibie sau s consolideze o seciune. Avantajul
major de un transplant este de a pstra potenialul biologic a osului. Acest lucru
ofer un timp mai scurt de consolidare, crete potenialul de remodelare, confer
o rezisten mai mare la infecii, i are proprieti mecanice mai bune pe termen
lung [3-6, 23]. n plus, spre deosebire de un alograf, nu are Imunogenicitii In
mod normal piciorul nu sufera, doar fibula va suferi hipertrofia. Cnd este supus
la o mai mare fortare se subliniaz o slabire in forta..Acest lucru a dus la
meninerea pacientului ntr-un cadru dinamizat pentru o perioad extins de
timp. Acest lucru a permis remodelarea partii tibiei-fibulei si fibulei
hipertrofiata protejnd fibula la fractura.
Ilizarov a descris dou metode pentru tratarea defectelor mari cu fixatore din
sirme fine. n prima metod, segmentul fibular este adus medial, crend o
proximal i distal, lateral sinostoza tibioperoniera
Aceasta este metoda pe care am folosit. n a doua metod, fibula este mprit
longitudinal i transversal este efectuat de distractia de osteogenez. Transportul
osos ipsilateral fibular folosind un Ilizarov/TSF duce la o abordare de succes n
condiii de siguran i eficient umple un defect tibial. Ea are avantajul de a
vasculariza o grefa fibulara dar nu necesit disecie mare; nu este nevoie pentru
o interventie microvasculara chirurgicala,. O vindecare de sinostoza tibia-fibula
se realizeaz la ambele capete de defect.
Ilizarov/TSF permite de stabilitatea i decompresia longitudinal fr fixare
intern
n plus, disecia de fibula este minima, i osul rmne bine vascularizat
Atarile musculare sunt ntreinute fr disecie i lamboul liber, rmne
neatins. Segmentul fibular este central i este deinut de resturi tibiale ntr-o

poziie avantajoas mechanic, n axa tibiei. n continuare, alungirea membrelor

pot fi efectuate prin o corticotomie separata, proximal sau distal a osului tibial.
Cu toate acestea, aceast procedur are limitrile sale. Aceasta necesit o
anumit perioad, in care fibula sa fie nevatamata si s fie disponibila la acelai
picior, i dei acest lucru poate fi prezent n cele mai multe cazuri in tumori, nu
este ntotdeauna in cazul traumelor legate de leziuni.