Sunteți pe pagina 1din 6

BOALA CROHN REFRACTAR LA TRATAMENT

Mdlina Ilie1, Gabriel Constantinescu2, Anca Macovei Oprescu3


1

Asistent universitar UMF Carol Davila, medic specialist gastroenterologie, Secia de


Gastroenterologie, Spitalul Clinic de Urgen Bucureti
2
ef de lucrri UMF Carol Davila, medic primar medicin intern i gastroenterologie,
Secia de Gastroenterologie, Spitalul Clinic de Urgen Bucureti
3
Asistent universitar UMF Carol Davila, medic specialist gastroenterologie, Spitalul
de Urgen Prof. Dr. Agrippa Ionescu Bucureti

Introducere
Boala Crohn reprezint o inflamaie cronic transmural a tractului gastrointestinal,
ocazional granulomatoas, ce se poate extinde la esuturile peri-intestinale i ganglionii limfatici
satelii. Poate interesa oricare segment al tractului digestiv, inflamaia avnd caracter segmentar,
discontinuu i asimetric. Rezecia segmentului inflamat nu este curativ; inflamaia recidiveaz
ntr-un interval de timp variabil (afeciune incurabil medical/chirurgical).
Activitatea bolii este cuantificat prin CDAI (Crohns disease activity index) ce cuprinde:
numrul de scaune: pe 1 sptmn x2
durerea abdominal (scorificare 0,1,2,3) : pe 1 sptmn x5
starea general (scorificare 0,1,2,3,4) : pe 1 sptmn x7
prezena manifestrilor extraintestinale (artrite, eritem nodos, pyoderma gangrenosum,
irite, uveite, fistule, febr): numrul x20
mas abdominal palpabil (0,2-dubitabil,5-definit):numrul x30
folosirea opiaceelor (0,1): numrul x30
anemia ( B=47-Ht, F=42-Ht): numrul x6
scderea n greutate (100- (1- G/ G standard): numrul x1
Remisiunea clinic este definit ca CDAI mai mic de 150 puncte, iar rspunsul la tratament
ca scderea CDAI cu 100 de puncte.
n funcie de CDAI , boala activ se mparte n:
-uoar-moderat: CDAI ntre 150-220
-moderat-sever: CDAI ntre 220-450
-sever-fulminant: CDAI peste 450

Prezentarea cazului
Prezentm cazul unei paciente de 24 ani, care de 1 lun acuz scaune diareice multiple,
diurne i nocturne, fr sange, durere abdominal, febr, investigat la Infecioase, unde s-a

exclus o etiologie infecioas (coproculturi, examen coproparazitologic, toxina Clostridium


difficile-negative). De asemenea prezint de 2 sptmni pirozis i epigastralgii.
Este trimis n secia de gastroenterologie a SCUB, pentru efectuarea colonoscopiei.
Pacienta este fost fumtoare (5PA), neconsumatoare de etanol, fr antecedente heredocolaterale, fr alte antecedente personale patologice.
Biologic: leucocitoz (leuc 12000/mcl), anemie normocrom, normocitar ( Hb-11 g/dl ,
MCV-79 fL), sd inflamator (CRP 77 mg/dl, VSH -50 mm/1h), hipopotasemie (K-2,6 mmol/l), Ag
Hbs-negativ, Ac anti HCV-negativ, Ac anti HIV-negativ.
Rx pulm-fr leziuni
Ecografia abdominal-ileon terminal cu perei ngroai de 10mm, cu semnal vascular
prezent, cu pierderea stratificrii peretelui ileal
Se efectueaz colonoscopia care relev: Ampula rectal cu mucoasa edemaiat, cu aspect
granular. Multiple ulcere adnci, serpiginoase pe ntreaga lungime a colonului cu mucoasa
aparent indemn ntre acestea, cu aspect de piatr de pavaj, valva ileocecal cu minime ulceraii;
Ileon terminal pe ultimii 10 cm cu mucoasa edemaiat cu multiple ulceraii. Biopsii ileale i
colonice (Fig.1, Fig. 2).

Fig.1,2-boala Crohn colonic


Avnd n vedere c pacienta prezint de asemenea pirozis i epigastralgii se efectueaz i
endoscopie digestiv superioar cu suspiciunea de boal Crohn cu afectare de tract digestiv
superior (poate afecta orice segment al tubului digestiv).
Examenul endoscopic arat multiple ulcere de maxim 15mm, adnci, bine delimitate,
tanate, cratere acoperite cu fibrina-biopsii, stomac, pilor, DI, DII-fr leziuni (Fig.3,4).

Fig 3,4- boala Crohn esofagian


Se calculeaz scorul CDAI- de 464, ncadrnd simptomatologia n form severfulminant. Conform ghidurilor ECCO (European Crohns and Colitis organisation) afectarea
extensiv cu episod sever se trateaz iniial cu corticosteroizi sistemici. Pentru afectarea de tract
digestiv superior se indic inhibitor de pomp de protoni (IPP), la nevoie se adaug
corticosteroizi.
Se iniiaz tratament cu Solu-medrol 60 mg/zi i.v i IPP ns pacienta continu s aib
febr i numr crescut de scaune dup 5 zile de tratament.
Rezultatul examenului histo-patologic al biopsiei ileo-colonic arat zone de exulceraie,
arhitectura moderat dezorganizat, moderat infiltrat inflamator inegal distribuit ntre fragmente la
nivelul laminei propria; muscularis mucosae disociat de infiltrat inflamator; infiltrat limfoplasmocitar moderat n esutul subcutanat
Examenul histo-patologic al biopsiei esofagiene: patru fragmente biopsice mucoasa
esofagian cu exulceraii ale epitelului scuamos, zone cu PMN neutrofile intraepitelial; fr
modificri citopatice sugestive pt context viral, fr structuri fungice; fr elemente de displazie
epitelial; lamina propria cu infiltrat inflamator polimorf, PMN eozinofile rare; fr elemente
granulomatoase.
Ca i diagnostic de etap avem boala Crohn ileo-colonic cu afectarea esofagian,
rezistent la tratamentul cu corticosteroizi.
Menionm c este foarte important efectuarea endoscopiei digestive superioare la un
pacient cu boal Crohn, chiar dac nu prezint simptome legate de tractul digestiv superior
pentru evaluarea extensiei.
Leziunile esofagiene din cadrul bolii Crohn trebuie examinate cu atenie i difereniate de
leziunile din boala de reflux gastro-esofagian. De asemenea trebuie exclus contextul
medicamentos, viral.
nainte de a stabili c o boal inflamatorie intestinal este n puseu sever, forma activ
fr rspuns la Solu-medrol, se exclud complicaiile infecioase:
-complicaiile locale (abcese ileale/paracolice)-prin efectuarea de CT abdomino-pelvin
-coprocultura, examen coproparazitologic, toxina Clostridium difficile, Ig M anti
Citomegalovirus
n cazul acestei paciente am efectuat CT abdomino-pelvin care a exclus coleciile
abdomio-pelvine, artnd doar modificri inflamatorii de intestin subire i colon.
Dei pacienta a avut efectuate la Secia de Infec ioase, coprocultura, toxina Clostridium difficile,
aceste teste au fost repetate.

Rezultatul testului repetat pentru toxina Clostridium difficile este pozitiv.

Diagnosticul final este deci:


Boala Crohn ileo-colonic cu afectare tract digestiv superior,form sever
Suprainfecie cu Clostridium difficile
Tratament
Se iniiaz tratament cu Metronidazol 500mg la 8h, timp de 10 zile, cu evolu ie
favorabil. Dup 2 zile pacienta este afebril cu 1-2 scaune/zi.
Concomitent se administreaz Medrol oral 60 mg/zi cu scdere 4mg/sptmn,
Vitamina D, calciu i Esomeprazol.
De asemenea ca tratament imunosupresor pentru men inerea remisiunii se ini iaz
Imuran (Azathioprin), inhibitor de tiopurin-metiltransferaz, 2 mg/kgc, adica 100 mg/zi.
Se efectueaz sptmnal n prima lun a HLG, ALT, lipazei, ulterior la intervale mai mari
, din cauza riscului de leucopenie, citoliz hepatic i pancreatit acut.
La 4 luni de la prezentare, pacienta revine la control, cu tratament numai cu
Imuran, cu stare general bun, afebril, 1 scaun/zi, fr durere abdominal, fr pirozis.
Colonoscopia i endoscopia relev de asemenea remisiune endoscopic (Fig 5, 6).

Fig 5-remisiune endoscopic boal Crohn colonic

Fig 6-remisiune endoscopica boala Crohn esofagiana

Discuii
Clostridium difficile este un bacil gram negativ, anaerob, ce poate forma spori i i
exercit aciunea prin producerea de toxine. A fost descris iniial ca agentul productor al
colitei pseudomembranoase n 1978.
Dei vrsta crescut i comorbiditile sunt factori de risc recunoscu i pentru
infecia cu Clostridium difficile, exist numeroase raportri de Clostridium difficile la
pacienii tineri. n plus, la un nou subgroup de pacien i, cu boli inflamatorii, infec ia cu
Clostridium difficile a fost asociat cu o mai mare necesitate de colectomie, mortalitate i
implicit costuri crescute.
Factorii de risc clasici (administrarea de antibiotic, expunerea iatrogen) i aspectul
colonoscopic cu pseudomembrane, poate s nu se regseasc la muli pacien i cu boli
inflamatorii i nu trebuie considerat esenial pentru diagnostic.
Att infecia cu Clostridium difficile ct si boala inflamatorie intestinal se prezint
cu simptome similare , dar managementul este diferit. Tratamentul infeciei cu Clostridium
difficile necesit antibioticoterapie specific cu minimalizarea imunosupresiei pe cnd
tratamentul bolii inflamatorii intestinale necesit escaladarea imunosupresiei.

Inhibitorii de pomp de protoni, prin scderea acidit ii gastrice reprezint de


asemenea un factor de risc n infecia cu Clostridium difficile.
Recunoaterea infeciei cu Clostridium difficile la un pacient cu boal Crohn sau
rectocolit ulcero-hemoragic reprezint o provocare prin suprapunerea simptomelor i
absena aspectului colonoscopic clasic cu pseudomembrane.
Testul imunoenzimatic care determin toxinele A i B rmne cea mai folosit
metod de diagnostic cu sensibilitate de 75-95% i specificitate de 83-98%. Alt problem
care a fost dezbatut este necesitatea testrii multiple pentru Clostridium difficile la
pacienii suspeci. Un studiu efectuat n 2010, la pacienii cu boli inflamatorii arat c
prima prob este pozitiv n 54%, rata de detecie a toxinelor crescnd la 92% la a patra
prob.
Un test cu o sensibilitate i specificitate mai ridicat este PCR care detecteaz genele ce
regleaz producerea de toxine A i B.
Societatea de Boli Infecioase din USA i American College of Gastroenterology
recomand administrarea de Metronidazol 500 mg la 8h-10 zile, pentru formele uoare-moderate
(fr leucocitoz, fr hipoalbuminemie). n caz de persistena simptomelor dupa 5-7 zile sau n
formele severe se administreaz Vancomicin oral 125 mg la 6h-10 zile.
Tratamentul imunosupresor al bolii inflamatorii n formele uoare cu suprainfecie cu
Clostridium difficile se reduce la minimul necesar sau se suprim, pe cnd n formele severe
doza se menine crescut i se asociaz Metronidazol/Vancomicin pentru evitarea colectomiei.
Infecia cu Clostridium difficile a fost asociat cu mortalitate de 4 ori mai crescut la
pacienii cu boli inflamatorii intestinale comparativ cu aceti pacieni fr Clostridium difficile.
Particularitea cazului este reprezentat de afectarea esofagian concomitent n
cadrul unei boli Crohn ileo-colonice, suprainfecie cu Clostridium difficile nediagnosticat
iniial cu evoluie favorabil ulterioar dup introducerea Metronidazolului asociat
corticosteroizilor.
Bibliografie
1. A. Dignass, G. Van Assche, J.O. Lindsay, M. Lmann, J. Sderholm, J.F. Colombel, S.
Danese, A. D'Hoore, M. Gassull, F. Gomolln, D.W. Hommes, P. Michetti, C. O'Morain.
Second European evidence-based Consensus on the diagnosis and management of
Crohns disease: Current management, Journal of Crohns and Colitis 2012.
2. D. Burger, S. Travis. Conventional Medical Management of IBD. Gastroenterology
2011:140:1827-1837.
3. Ananthakrishnan AN, McGinley EL, Binion DG. Excess hospitalisation burden
associated with Clostridium difficile in patients with inflammatory bowel disease. Gut 57,
205210 (2008).
4. Issa M, Vijayapal A, Graham MB et al. Impact of Clostridium difficile on inflammatory
bowel disease. Clin. Gastroenterol. Hepatol. 5, 345351 (2007).
5. Rodemann JF, Dubberke ER, Reske KA, Seo da H, Stone CD. Incidence of Clostridium
difficile infection in inflammatory bowel disease. Clin. Gastroenterol. Hepatol. 5, 339
344 (2007)

6. Jodorkovsky D, Young Y, Abreu MT. Clinical outcomes of patients with ulcerative colitis
and co-existing Clostridium difficile infection. Dig. Dis. Sci. 55(2), 415420 (2010).
7. Nguyen GC, Kaplan GG, Harris ML, Brant SR. A national survey of the prevalence and
impact of Clostridium difficile infection among hospitalized inflammatory bowel disease
patients. Am. J. Gastroenterol. 103, 14431450 (2008).
8. Surawicz C et al, Guidelines for Diagnosis, Treatment, and Prevention of Clostridium
difcile Infections, Am J Gastroenterol 2013; 108:478498; doi: 10.1038/ajg.2013.