Sunteți pe pagina 1din 30

LEUCEMIILE ACUTE

Definiie

Leucemiile acute (LA) sunt


boli neoplazice ale celulelor stem
nedifereniate sau parial
difereniate,
caracterizate prin oprirea diferenierii
i maturaiei acestor celule,
asociat sau nu cu trecerea lor n
sngele periferic.

Caracteristici

LA apar ca urmare a proliferrii


maligne, monoclonale a celule lor
mieloide sau limfoide tinere,
cu blocarea totala a maturaiei i
diferenierii,
avnd ca urmare invadarea cu
blati a mduvei osoase i
ducnd la insuficien medular.

LA se mpart n:

I. LA non-limfoblastice (mieloblastice)
(LAM), forme ale sindromului
mieloproliferativ acut; pot apare la
orice vrst, fiind mai frecvente la
persoanele n vrst;
II. LA limfoblastice (LAL), forme ale
sindromului limfoproliferativ acut; sunt
mai frecvente la copii (80-85%)

Clasificare

LAM

LAM 0
LAM 1
LAM 2
LAM 3 LEUCEMIE ACUTA PROMIELOCITARA
LAM 4 LEUCEMIE ACUTA MIELOMONOCITARA
LAM 5 LEUCEMIE ACUTA MIELOCITARA
LAM 6 ERITROLEUCEMIE ACUTA
LAM 7
Aceste forme se diferentiaza prin aspectul morfologic
(blasti tip I, II sau III), in sangele periferic si mauva
osoasa, prin aspectul imunofenotipic, prin aspectul
citogenetic si molecular, prin aspectul clinic

Etiologia

viral
factori leucemogeni:
radiaii ionizante
bombardamente atomice
expunere medical (spondilita ankilopoetic, Tu
pelvine)
-expunere la raze

substanele chimice
solveni organici

Fenilbutazona
Cloramfenicolul
citostaticele (alkilantele)

Etiologia

ereditatea

frecvena LA familial
asocierea LA cu diverse boli genetice (sd
Down, Bloom)
tendina la aglomerare familial a unor
cazuri de L
predispoziia familial, factori de mediu
factori etnici (populaia alb)

Diagnostic clinic

Tabloul clinic este asemntor n cele dou


grupe de LA, cu particulariti i diferenieri
clinice ndeosebi n ceea ce privete
simptomele de localizare.

Debutul este adesea insidios, dar rapid


progresiv, cu agravarea simptomatologiei.
De regul diagnosticul este clarificat la 3-4
sptmni de la apariia primelor manifestri
clinice. Simptomatologia este complet cnd
numrul blatilor leucemici depete 10 12;
sub un numr de 10 6 blati, procesul
leucemic este latent clinic i hematologic.

Semne sau complicaii


date de insuficiena
medular
Sindromul infecios (granulocite sub 500/mmc)

angine, adesea cu caracter ulceronecrotic,


amigdalite acute supurate, gingivite necrotice,
ulceraii faringiene i pe vlul palatin
suprainfecii recidivante: renale, urinare,
pulmonare, cutanate
febr de infecie, uneori fr focar infecios
evident (febra leucemic de natur
metabolic)

Semne sau complicaii


date de insuficiena
medular

Sindromul anemic:

paloare
dispnee de efort sau de repaus
palpitaii, tahicardie, lipotimie
ameeli, acufene
sufluri sistolice pluriorificiale

Semne sau complicaii


date de insuficiena
medular

Sindromul hemoragic

hemoragii cutanate: purpur, peteii,


echimoze, hematoame
hemoragii mucoase: epistaxis,
gingivoragii, metroragii, hematurie
hemoragii cerebrale, meningiene i
retroorbitale

Manifestri prin
proliferare tumoral
infiltrativ
dureri osoase (stern, metafize) sau

pseudoarticulare, adesea migratoare, prin


infiltrarea cavitii osoase i a periostului;
mai frecvente la copil, n formele de LAL
adenopatii nedureroase periferice
(cervicale, axilare) mai rar determinri
mediastinale, apar aproape exclusiv n
formele LAL i foarte rar n LAM; uneori pot
apare adenopatii reactive secundare
infeciilor n ambele forme de LA
splenomegalia moderat poate apare n
LAL i rar n LAM

Manifestri prin
proliferare tumoral
manifestri
infiltrativ
cutanate i mucoase apar mai

ales n formele de LAM: hipertrofie


gingival dureroas, sngern, leziuni
ulceronecrotice bucale; leucemide
(infiltraii deroepidermice, violacee)
manifestri meningo-cerebrale: sindrom
meningian, semne de HIC, pareze de tip
central. Aceste manifestri apar aproape
ntotdeauna n formele limfoblastice i
mai rar n LAM4 i n LAM5. Uneori pot
reprezenta o modalitate de debut n LAL,
fiind determinate de infiltraia leucemic
sau de hemoragia meningo-cerebral.

Manifestri prin
proliferare tumoral
infiltrativ

Determinrile n SNC, testicule i rinichi


reprezint sanctuarele n care se pot
refugia limfoblatii i pot scpa de
efectul tratamentului ducnd la
recderea bolii
Alte determinri: tumefacia glandelor
salivare i lacrimale, determinri
mamare, ovariene, pulmonare

Diagnosticul pozitiv de LA

Sugerat de
semnele hematopoiezei ineficiente
(anemie, infecii, sindrom hemoragipar)
semnele proliferrii i infiltraiei blastice n
organele limfatice sau nelimfatice
Confirmat de:
examenul MO i al sngelui periferic,
prezena blatilor atipici peste 30%, cu
caractere morfologice, citochimice,
citogenetice i imunofenotipice specifice.

Clasificarea LAM

Classification of Acute Myeloid Leukemia (AML)

AML with recurrent genetic abnormalities


AML with t(8;21)(q22;q22); (AML1/ETO)
AML with abnormal bone marrow eosinophils inv(16)(p13q22) or t(16;16)(p13;q22); ( CBF/MYH11)
CBF/MYH11)
Acute promyelocytic leukemia (AML with t(15;17)(q22;q12) ( PML/RAR-a)
a)
and
variants
PML/RARAML with 11q23 (mixed lineage leukemia) abnormalities
AML with multilineage dysplasia
After a myelodysplastic syndrome or myelodysplastic syndrome/myeloproliferative disorder
Without antecedent myelodysplastic syndrome
AML and myelodysplastic syndromes, therapy-related
Alkylating agentrelated
Topoisomerase type II inhibitorrelated (some may be lymphoid)
Other types
AML not otherwise categorized
AML minimally differentiated
AML without maturation
AML with maturation
Acute myelomonocytic leukemia
Acute monoblastic and monocytic leukemia
Acute erythroid leukemia
Acute megakaryoblastic leukemia
Acute basophilic leukemia
Acute panmyelosis with myelofibrosis
Myeloid sarcoma
Acute leukemia of ambiguous lineage

Wintrobes Clinical Hematology, 11th edition

Diagnostic de laborator
Examenul sngelui
periferic
numr crescut de leucocite (frecvent peste

40000/mmc); uneori poate apare numr normal de


leucocite sau chiar leucopenie; n prezena
pancitopeniei diagnosticul va fi precizat pe baza
mielogramei
anemie secundar progresiv, n urma infiltrrii cu
celule tumorale
trombocitopenie progresiv sever
formula leucocitar: confirm prezena de celule
blastice atipice; lipsa celulelor de vrst
intermediar, ,,hiatusul leucemic, este aproape
ntotdeauna prezent

Examenul mduvei
osoase

Este indispensabil pentru


diagnostic, mai ales n formele
aleucemice, mduva fiind bogat
dar compus ndeosebi din blati
leucemici (cel puin 30%), cu
aspecte morfologice specifice.

Criteriile de diagnostic ale


CID n cursul LA (dup
Comitetul japonez de
cercetare):
Scor punctat

leucemie

nu

da

nu

da

T protrombin (sec)

<15

15/20

20

Fbg (mg%)

>150

150/10
0

100

PDF ser (g/ml)

<10

10/20

20/4
0

40

Disfuncie
datorit CID

organic

CID = Scor 4 puncte

Examenul
imunofenotipic

Indispensabil pentru caracterizarea blastilor, si


incadrarea corecta in tipul si subtipul LA

Examenul imunofenotipic este fff important, pt


ca precizeaza exact tipul de blast care
prolifereaza (mieloblast sau limfoblast, subtipul
de mieloblast sau de limfoblast). Este ff
importanta stabilirea exacta a subtipului de
blast deoarece tratamentul difera! ex in LA
promielocitara LAM M3) tratamentul este diferit
fata de celelalte LAM.

Examen citogenetic

Pentru caracterizarea blastilor,


unele subtipuri de LA prezinta
modificari citogenetice specifice

Examen molecular

Identifica MUTATIILE bcr/abl;


PML/RARA(mai ales in
leukemia acuta
promielocitara)

Examen citochimic

Pentru a diferentia
mielobastii de limfoblasti

Tratament

Stabilizarea hemodinamica si hematologica


Tratamentul complicatiilor infectioase,
hemoragice, al CID
Tratament chimioterapic

Inductie
Consolidare
Intretinerea remisiunii
Tratamentul si profilaxia SNC

Transplantul ce celule stem

Tratament

Difera functie de subtipul LA

Pt LAL cure complexe, polichimioterapie

LAM cure tip 3+7, DAT, inhibitori tirozin


kinaza asociati daca cromozolul Ph este
prezent

LAP derivati acid retinoic + chimioterapie

Course I: Induction (4 weeks)


Cyclophosphamide*

IV

1200 mg/m2

Day 1

Daunorubicin*

IV

45 mg/m2

Days 1-3

Vincristine

IV

2 mg

Days 1, 8, 15, 22

Prednisone*

PO/IV

60 mg/m2/day

Days 1-21

L-asparaginase (E. coli)

SC/IM

6000 IU/m2

Days 5, 8, 11, 15, 18, 22

Cyclophosphamide

IV

800 mg/m2

Day 1

Daunorubicin

IV

30 mg/m2

Days 1-3

Prednisone

PO/IV

60 mg/m2/day

Days 1-7

60 years old:

Patients receive filgrastim (G-CSF) 5 ug/kg subcutaneously once per day starting on
day 4 and continuing until the ANC is >1000/uL on two consecutive determinations
>24 hours apart

Course IIA: Early intensification (4 weeks; repeat once for Course IIB)
Intrathecal methotrexate

IT

15 mg

Day 1

Cyclophosphamide

IV

1000 mg/m2

Day 1

6-mercaptopurine

PO

60 mg/m2/day

Days 1-14

Cytarabine

SC

75 mg/m2/day

Days 1-4, 8-11

Vincristine

IV

2 mg

Days 15, 22

L-asparaginase (E. coli)

SC/IM

6000 IU/m2

Days 15, 18, 22, 25

Course III: CNS prophylaxis and interim maintenance (12 weeks)

Cranial irradiation

2400 cGy

Days 1-12

Intrathecal methotrexate

IT

15 mg

Days 1, 8, 15, 22, 29

6-mercaptopurine

PO

60 mg/m2/day

Days 1-70

Methotrexate

PO

20 mg/m2

Days 36, 43, 50, 57, 64

Doxorubicin

IV

30 mg/m2

Days 1, 8, 15

Vincristine

IV

2 mg

Days 1, 8, 15

Dexamethasone

PO

10 mg/m2/day

Days 1-14

Cyclophosphamide

IV

1000 mg/m2

Day 29

6-thioguanine

PO

60 mg/m2/day

Days 29-42

Cytarabine

SC

75 mb/m2/day

Days 29-32, 36-39

Course IV: Late intensification (8 weeks)

Course V: Prolonged maintenance (until 24 months from diagnosis)

Vincristine

IV

2 mg

Day 1 of every 4 weeks

Prednisone

PO

60 mg/m2/day

Days 1-5 of every 4 weeks

6-mercaptopurine

PO

20 mg/m2/day

Days 1-28

Methotrexate

PO

20 mg/m2

Days 1, 8, 15, 22