N 019087

MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DEL SANTA

CHIMBOTE

FORMULARIO NICO DE TRMITE

SOLICITUD DECLARACIN JURADA
APELLIDOS Y NOMBRES SOLICITANTE O REPRESENTANTE LEGAL

DOCUMENTO. IDENTIF.

REYES ZUIGA EDGAR

41478962

DENOMINACIN O RAZN SOCIAL DEL ESTABLECIMIENTO

N R.U.C.

VIVIENDA

DIRECCIONES
DEL SOLICITANTE O REPRES. LLEGAL

DEL ESTABLECIMIENTO

CALLE MATEO PUMACAHUA Mz K Lt 4 P.J

SEOR DE LOS MILAGROS

SECTOR P.J LA LIBERTAD Mz.14 Lt.20

NOMBRE O DENOMINACIN DEL PROCEDIMIENTO

LICENCIA DE CONSTRUCCION
LA INFORMACIN CONSIGNADA EN EL PRESENTE FORMULARIO Y LOS REQUISITOS ADJUNTOS
SON VERDADEROS Y TIENEN CARCTER DE DECLARACIN JURADA, LOS MISMOS QUE ESTN
SUJETOS A LAS SANCIONES ESTABLECIDAS EN LOS ARTCULOS 41 Y 42 DE LA LEY DEL
PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO GENERAL N 27444 Y EL ARTCULO 24 DEL D.S. N 094-92-PCM.
POR TANTO:
ES JUSTICIA QUE ESPERO (AMOS) ALCANZAR:
_____________________________
Chimbote, _04_ de _____ABRIL_____ del ___2014____
PARA USO EXCLUSIVO DE LA MUNICIPALIDAD

REQUISITOS

EXIGIDOS

ENTREGADOS
N

FOLIOS

SUBSANADOS (*)
FOLIOS

FOLIOS

10

10

11

11

12

12

PASE A:

INDICADORES

FOLIOS

SELLO RECIBO SUBSAN.

REMITO POR:

(*) SI FALTARAN REQUISITOS SE RECEPCIONARA EL EXPEDIENTE, DISPONIBLE USTED

DE 48 HORAS TILES PARA SUBSANARLOS O REPONERLOS, CASO CONTRARIO SE
DECLARA COMO NO PRESENTADO REMITIENDOSE A SECRETARA GENERAL EL
EXPEDIENTE PARA SU ARCHIVO DEFINITIVO.