ENDOCARDITA INFECIOAS

DEFINITIE: Infecie a endocardului (predominant valvular dar i parietal sau a aparatului subvalvular)
Leziuni: de tip vegetant (colonii microbiene) sau ulcerativ-necrotice
Incidenta
3-10 episoade/100000pers/an
14,5 episoade/100000 la varstnici (70-80 ani);
barbati/femei 2:1;
femeile au prognostic mai prost
Clasificare:
EI functie de localizarea infectiei si prezenta/absenta materialului intracardiac:
EI de valva nativa a cordului stang
EI pe valva protetica a cordului stang: timpuriu dupa protezare (<1an)
tardiv dupa implantare (>1 an)
EI de cord drept
EI favorizata de device-uri implantabile (pacemaker, DEF)
EI functie de modalitatea de dobandire:
EI datorata ingrijirilor de sanatate:
Nosocomiale (>48 h de la internare)
Non-nosocomiale (<48 ore de la internare)
EI dobandita in comunitate
EI asociata cu consumul de droguri iv
Clasificare:
Activitatea EI :

EI cu febra persistenta si hemoculturi pozitive sau

Morfologie inflamatorie activa decelata in timpul chirurgiei
sau
Pacient ce necesita terapie antibiotica sau
Dovezi histopatologice de EI activa

Recurenta:

Recadere: episod repetitiv de EI cu acelasi microorganism

la <6 luni de la episodul initial
Reinfectie: infectie cu un microorganism diferit; episod
repetitiv cu acelasi micoorganism la > 6 luni de la episodul
precedent

TEREN
cord anterior sntos (germeni agresivi sau pacient tarat) n general acut
cord cu leziuni preexistente (congenitale sau dobndite) de obicei subacut

Leziuni cardiace cu potenial endocarditic

Risc nalt

Risc mediu

Risc neglijabil

Proteze valvulare (inclusiv

biologice sau homogrefe)

Alte malformaii
congenitale

DSA izolat

APP de EI

Valvulopatii dobndite:
S.Ao
I.Ao
I.M.S.M.

APP de CABG
PVM fr IM
Sufluri cardiace inocente
RAA fr valvulopatie

Cardiopatii congenitale
cianogene

PVM cu I.M. i/sau valve

ngroate
CMHO

Pacemaker/defibrilatoare
inplantabile

unturi sau comunicri

sistemico-pulmonare construite
chirurgical

Corecia chirurgical a
leziunilor intracardiace
fr anomalii

defecte septale sau persistena de

canal arterial corectate

Corecia chirurgical a leziunilor

intracardiace cu anomalii
hemodinamice reziduale

hemodinamice reziduale
sau cu tulburri minime,
n primele 6 luni postop.

chirurgical fr anomalii
hemodinamice reziduale sau cu
tulburri minime, n primele 6 luni
postop.

ETIOLOGIE
Stafilococi (aureus, epidermidis)- I-ul ag. etiologic
Streptococi (viridans, bovis, pneumoniae)
Enterococi (faecalis)
Bacili Gram negativi (Klebsiella, Pseudomonas, E. coli)
Fungi (Aspergillus, Candida, Histoplasma)
HACEK (Haemophilus parainfluenzae si aphrophilus, Actinobacillus actinomyce-temcomitans,
Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae)
Din punct de vedere microbiologic exista urmatoarele tipuri de EI:
EI cu hemoculturi pozitive ~ 85%
o EI cu streptococi sau enterococi
o EI cu stafilococi
EI cu hemoculturi negative datorita tratamentului antibiotic anterior
EI frecvent asociata cu hemoculturi negative
EI constant asociatata cu hemoculturi negative
PATOGENIE
-zone cu potenial crescut pt. ataarea i dezvoltarea germenilor = zone cu potenial protrombogen crecut
-poarta de intrare
-bacteriemie
-factori favorizani generali
Zone cu potenial protrombogen crescut
-trombus steril fibrinoplachetar:
lezarea endocardului prin efect Venturi (EI subacut)
nlocuirea endocardului nativ - proteze valvulare
lezarea endocardului prin aciunea direct a germenului = virulen crescut stafilococ (EI acut)

Poarta de intrare
parodoniu: extracii dentare, periaj
ORL: tonsiloadenectomie, IOT, operaii nazale
urologie
ginecologice
digestive: fibroscopii, leziuni ulcerative (neoplazii, b. inflamatorii), chirurgia
septicemii
Bacteriemia
-tranzitorie repetitiv
-persistent
Consecina=suprainfectarea
Factori favorizani:
virulenei - septicemii cu germeni agresivi: stafilococ, enterococ, bacili Gram ,,-, uneori pneumococ
aprrii sau by-pass-area unor filtre naturale: HIV, toxicomani, DZ, CH, IRC, neoplazii
MECANISME FIZIOPATOLOGICE
E. subacuta
poarta de intrare
bacteriemie tranzitorie sau persistenta
leziuni cardiace preexistente
E. acuta
poarta de intrare
bacteriemie importanta si persistenta cu germeni agresivi
cord anterior sanatos
factori favorizanti (imunitate scazuta, toxicomani)
ANATOMIE PATOLOGICA
Macroscopic
vegetatii si ulceratii predominent valvulare dar si pe cordaje, muschi papilari, inel aortic, miocard
pot duce la perforatii, rupturi (cu insuficienta valvulara), anevrisme
fungii si stafilococii determina vegetatii mari, abcese
Exista 7 categorii de leziuni macroscopice:
Vegetatia
Abcesul
Pseudoanevrismul
Perforatia
Fistula
Anevrismul valvular
Dehiscenta valvei protetice
Microscopic
trombi fibrino-plachetari ce contin colonii microbiene
infiltrat cu mononucleare (recenta) sau calcificari (cronica)
infiltrat mononuclear in miocard (leziuni Bracht-Wchter)
TABLOUL CLINIC 1:
EI trebuie suspectata in urmatoarele situatii:
1. Suflu cardiac de regurgitare nou aparut
2. Evenimente embolice de etiologie necunoscuta

3. Sepsis cu origine necunoscuta (in special daca se esociaza cu un microorganism cauzator de EI)
TABLOUL CLINIC 2a
4. Febra mai ales daca se asociaza cu:
Material protetic intracardiac
Antecedente de EI
Boala cadiaca congenitala/boala valvulara anterioara
Status predispozant pentru EI (imunodepresie, consum de droguri iv)
Predispozitie si interventie recenta cu bacteriemie
Manifestari de insuficienta cardiaca congestiva
Tulburari de conducere nou aparute
TABLOUL CLINIC 2b
4. Febra mai ales daca se asociaza cu:
Hemoculturi pozitive cu organisme ce cauzeaza tipic EI sau serologie pozitiva pentru febra Q
cronica
Fenomene vasculare sau imunologice
Semne si simptome neurologice focale sau nespecifice
Dovada de embolie sau infiltrare pulmonara (EI de cord drept)
Abcese periferice (renale, splenice, cerebrale, vertebrale) de cauza necunoscuta
TABLOUL CLINIC 3
E. SUBACUT
incubatie 1-3 sapt.
debut progresiv (subfebrilitate, astenie, artralgii, mialgii, coriza)
perioada de stare: febra, frisoane, poliartralgii, paloare, dispnee
ex. fizic: sufluri noi sau modificarea celor existente, tulb. de ritm sau conducere, semne de
insuficienta cardiaca
leziuni datorate fenomenelor autoimune
E. ACUT
debut brutal
febra mare (in platou sau cu accentuari vesperale
stare generala cu caracter septicemic
frecvent in ultimul timp endocardita de cord drept
LEZIUNI PATOGNOMONICE
petesii tegumentare
hemoragii subunghiale
noduli Osler
leziuni Janeway
pete Roth
Ecocardiografie TE + Doppler
Ecocardiografie TE
Ecocardiografie TT
Angiografia cerebral
COMPLICATII
Depind de:
-tipul etiologic
-localizarea vegetatiilor
Pot fi:

cardiace: regurgitari valvulare, abcese, mecanice (DSV, ruptura de valve), fistule, miocardita,
pericardita, obstructii valvulare
embolice
anevrisme
cerebrale
renale
pulmonare (in EI a cordului drept)
CRITERII DE DIAGNOSTIC
MAJORE
-HEMOCULTURI POZITIVE
Minim 2 cu germeni specifici (S. viridans, S. bovis, grup HACEK, S. aureus, Enterococ) sau
Persistent pozitive la interval de > 12 ore sau toate din 3 sau majoritatea din 4 sau mai multe
separate, prima si ultima prelevate la > 1 ora sau
singura hemocultura pozitiva pentru Coxiella burnetii sau un titru de Ac IgG >1:800
-Dovezi de afectare endocarditica
Echo: vegetatii sau Abces sau Noi dehiscente partiale de valve protetice
MINORE
Boli cardiace predispozante sau droguri iv
Febra (>38 grdC)
Manifestari vasculare:
Embolii arteriale majore
Infarcte pulmonare septice
Anevrisme micotice
HIC, hemoragii conjunctivale
Leziuni Janeway
Manifestari imunologice: GN, noduli Osler, pete Roth, FR
Dovezi microbiologice: hemoculturi + care nu intrunesc criterii majore
Dovezi serologice de infectie activa cu germeni ai EI
DIAGNOSTICUL DE CERTITUDINE
2 CRITERII MAJORE SAU 1 CRITERIU MAJOR SI 3 MINORE SAU 5 CRITERII MINORE
EI POSIBILA 1 criteriu major+1 criteriu minor
- 3 criterii minore
EI INFIRMATA - diagnostic alternativ ferm sau regresie manifestari in mai putin de 4 zile de
antibioticoterapie
Factori predictivi pentru o evolutie nefavorbila la pacientii cu EI:
Factori ce tin de pacient:
Varsta avansata
EI pe valva protetica
DZ insulino-necesitant
Comorbiditati
Microorganism:
S. aureus
Fungi
Bacili gram negative
Prezenta complicatiilor EI:

 IC
I renala
AVC
Soc septic
Complicatii perianulare
Modificari ecocardiografice:
Complicatii perianulare
Regurgitare valvulara severa la niv. cordului stang
FEVS scazuta
HTP
Vegetatii mari
Disfunctie protetica severa
Semne de presiune diastolica crescuta (inchidere prematura a valvei mitrale)
TRATAMENT CURATIV - ANTIINFECTIOS
PRINCIPII
instituit precoce dar nu inainte de recoltarea hemoculturilor
parenteral
asocieri bactericide
doze mari
durata lunga
ideal conform antibiogramei
INAINTE DE IZOLAREA GERMENULUI
EI acuta: peniciline antistafilococice sau cefalosporine+aminoglicozide
EI pe proteze valvulare: vancomicina+gentamicina
EI subacuta la valvulari: penicilina+streptomicina sau gentamicina
DUPA IZOLAREA GERMENULUI: conform antibiogramei
HEMOCULTURI STERILE: se pastreaza sau se schimba regimul terapeutic deja instituit in functie de
evolutia clinic.
Tratamentul antibiotic n EI determinata de streptococi orali si streptococi de grup D
Antibiotic

Dozaj si cale de adm.

Durata (sapt)

Niv. de evidenta

12-18 mil U/zi iv in 6 doze

100-200 mg/kg/zi iv in 4-6 doze
2 g/zi iv sau im intr-o doza

4
4
4

IB
IB
IB

12-18 mil U/zi iv in 6 doze

100-200 mg/kg/zi iv in 4-6 doze
2 g/zi iv sau im intr-o doza
3 mg/kg/zi iv sau im intr-o doza
4-5 mg/kg/zi iv intr-o doza

2
2
2
2
2

IB
IB
IB
IB
IB

IC

Streptococi sensibili la peniciline (MIC<0,125 mg/l)

Tratament standard
Penicilina G sau
Amoxicilina sau
Ceftriaxone
Schema de doua saptamani
Penicilina G sau
Amoxicilina sau
Ceftriaxone cu
Gentamicina sau
Netilmicina

Pacienti alergici la betalactamine

Vancomicina

30 mg/kg/zi iv in 2 doze

Streptococi cu relativa rezistenta la Penicilina (MIC=0,125-2 mg/l)

Tratament standard
Penicilina G sau
Amoxicilina cu
Gentamicina

24 mil U/zi iv in 6 doze

200 mg/kg/zi iv in 4-6 dose
3 mg/kg/zi iv sau im intr-o doza

4
4
2

IB
IB
IB

4
2

IC

Pacienti alergici la betalactamine

Vancomicina cu
Gentamicina

30 mg/kg/zi iv in 2 doze
3 mg/kg/zi iv sau im intr-o doza

Tratamentul antibiotic n EI determinata de Staphylococcus

Antibiotic

Dozaj si cale de adm.

Durata (sapt)

Niv. de evidenta

4-6
3-5 zile

IB

4-6
3-5 zile

IB

6
6
2

IB

6
6
2

IB

VALVE NATIVE
Stafilococi meticilino-sensibili
(Flu)cloxacilin sau
Oxacilina cu Gentamicina

12 g/zi iv in 4-6 doze

3 mg/kg/zi iv sau im in 2-3 doze

Pacienti alergici la Penicilina sau stafilococi meticilino-rezistenti

Vancomicina cu
Gentamicina

30 mg/kg/zi iv in 2 doze
3 mg/kg/zi iv sau im in 2-3 doze

VALVE PROTETICE
Stafilococi meticilino-sensibili
(Flu)cloxacilin sau
Oxacilina cu
Rifampicina si
Gentamicina

12 g/zi iv in 4-6 doze

1200 mg/zi iv sau po in 2 doze
3 mg/kg/zi iv sau im in 2-3 doze

Pacienti alergici la Penicilina sau stafilococi meticilino-rezistenti

Vancomicina cu
Rifampicina si
Gentamicina

30 mg/kg/zi iv in 2 doze
1200 mg/zi iv sau po in 2 doze
3 mg/kg/zi iv sau im in 2-3 doze

Tratamentul antibiotic n EI datorata Enterococcus

Antibiotic

Dozaj si cale de adm.

Durata (sapt)

Niv. de evidenta

4-6
4-6

IB

Tulpini sensibile la beta-lactamine si gentamicina

Amoxicilina si
Gentamicina

200 mg/kg/zi iv in 4-6 doze

3 mg/kg/zi iv sau im in 2-3 doze

SAU
Ampicilina cu
Gentamicina

200 mg/kg/zi iv in 4-6 doze

3 mg/kg/zi iv sau im in 2-3 doze

4-6
4-6

IB

30 mg/kg/zi iv in 2 doze
3 mg/kg/zi iv sau im in 2-3 doze

6
6

IC

SAU
Vancomicina cu
Gentamicina

Tratamentul antibiotic n EI bacterii din grupul HACEK

Grupul HACEK

Ceftriaxone 2mg iv sau im priz unic/

24h - 4 sptmni
sau
Ampicilin 12g/24h iv n 4-6 doze la
fiecare 4 ore
plus
Gentamicin 3mg/kg/zi im sau iv in 2-3
doze - 4 sptmni

Regimul cu ampicilin i
gentamicin ar putea fi mai
puin eficient, datorit produciei
de beta-lactamaz.

Tratamentul in EI fungice
- Amfotericina B+/- azol
- Raportari recente cu Echinocandin caspofungin
Tratamentul antibiotic n EI cu hemoculturi negative
Patogen

Terapie propusa

Rezultatul tratamentului

Brucella spp.

Doxiciclina 200 mg/24h plus Cotrimoxazole

(960 mg/12h) plus Rifampicina 300-600 mg/24
h pentru trei luni po

Tratament eficient definit ca

un titru de Ac<1:60

Coxiella burnetii
(agentul febrei Q)

Doxiciclina 200 mg/24h plus

Hidroxiclorochina 200-600 mg/24 h po sau
Doxiciclina 200 mg/24h plus
Quinolone (Ofloxacin 400 mg/24h) po (>18 sapt
de tratament)

Tratament eficient definit ca

un titru de IgG anti-faza I
<1:50

Bartonella spp.

Ceftriaxona 2g/24h sau Ampicilina (sau

Amoxicilina) 12 g/24 h iv sau
Doxiciclina 200 mg/24 h 6 sapt plus
Gentamicina 3 mg/24h sau Netilmicin iv 3 sapt

Tratament eficient in 90%

Legionella spp.

Eritromicina 3 g/24 h iv 2 sapt, ulterior po inca 4

sapt plus Rifampicina 300-1200 mg/24h sau
Ciprofloxacin 1,5 g/24h po 6 sapt

Tratament optimal
necunoscut

Mycoplasma spp

Fluoroquinolone noi (>6 sapt de tratament)

Tratament necunoscut

Tropheryma
whipplei (agentul
bolii Whipple)

Cotrimoxazol
Penicilina G 1.2 MU/24h si Streptomicina
1g/24h iv pentru 2 sapt, ulterior Cotrimoxazol
po 1 an sau
Doxiciclina 200 mg/24h plus Hidroxicloroquina
200-600 mg/24h po pentru 18 sapt

Tratament pe termen lung de

durata necunoscuta

Regimuri antibiotice propuse pentru tratamentul initial empiric al EI

Antibiotic

Dozaj si cale de adm.

Durata
(sapt)

Niv. de
evidenta

Comentarii

Ampicilina-Sulbactam
sau
Amoxicilina-Clavulanat
cu
Gentamicina

12 g/zi iv in 4 doze
12 g/zi iv in 4 doze
3 mg/kg/zi iv sau im in
2-3 doze

4-6
4-6
4-6

IIb C
IIb C

Pacientii cu hemoculturi
negative ar trebui tratati
cu avizul unui
infectionist

Vancomicina cu
Gentamicina cu
Ciprofloxacin

30 mg/kg/zi iv in 2 doze
3 mg/kg/zi iv sau im in
2-3 doze
1000 mg/zi po in 2 doze
sau 800 mg/zi iv in 2
doze

4-6
4-6
4-6

IIb C

Pentru pacientii alergici

la betalactamine

6
2

IIbC

Daca nu exista raspuns

clinic se va lua in
considerare tratament cu
spectru ce acopera
bacteriile gram negative

VALVE NATIVE

VALVE protetice (<12 luni post-chirurgical)

Vancomicina cu
Gentamicina cu
Rifampicina

30 mg/kg/zi iv in 2 doze
3 mg/kg/zi iv sau im in
2-3 doze
1200 mg/zi po in 2 doze

VALVE protetice (>12 luni post-chirurgical)

La fel ca pentru valvele native
PSEUDOMONAS
Piperacilina 18 g/24h, iv, in 6 doze, 6 sapt. Sau Ceftazidine 6 g/24h, iv, in 3 doze, 6 sapt.
Plus Tobramicina, 1,7 mg/kgc, iv, la 8 ore, 6 sapt.
INDICATII CHIRURGICALE
Indicatiile de chirurgie

Momentul

Clasa

urgenta

IB

A. INSUFICIENTA CARDIACA
EI de valva aortica sau mitrala cu regurgitare acuta severa sau obstructie
valvulara ce determina EPAC sau soc cardiogenic refractare la tratament

EI de valva aortica sau mitrala cu fistula intr-o camera cardiaca sau pericard ce
determina EPAC sau soc cardiogenic refractare la tratament

urgenta

IB

EI de valva aortica sau mitrala cu regurgitare acuta severa sau obstructie

valvulara cu insuficienta cardiaca persistenta si semne ecocardiografice de
toleranta hemodinamica scazuta (inchidere mitrala precoce sau HTP)

urgent

IB

EI de valva aortica sau mitrala cu regurgitare severa fara IC

electiv

IIaB

Infectie locala necontrolata (abces, fals anevrism, fistula, vegetatie in crestere

Urgent

IB

Febra persistenta cu hemoculturi pozitive >7-10 zile

Urgent

IB

Infectie cauzata de fungi si microorganisme multirezistente

Urgent/
electiv

IB

EI pe valva aortica sau mitrala cu vegetatii mari (>10 mm) cu unul sau mai
multe episoade embolice in ciuda unui tratament adecvat

Urgent

IB

EI pe valva aortica sau mitrala cu vegetatii mari (>10 mm) cu alti predictori
pentru o evolutie complicata (IC, infectie persistenta, abces)

Urgent

IC

Vegetatii izolate foarte mari (>15 mm)

urgent

IIbC

B. INFECTIE NECONTROLATA

C. PREVENTIA EMBOLISMULUI

TRATAMENT PROFILACTIC
CONDITII CARDIACE ASOCIATE CU ENDOCARDITA
RISC INALT
RISC MODERAT
RISC NEGLIJABIL
Noile recomandari privind profilaxia EI - principii:
1. Noile dovezi nu sustin utilizarea extensiva a profilaxiei antibiotice
2. Profilaxia trebuie limitata la pacientii cu risc inalt
3. Igiena orala si controlul stomatologic regulat sunt factori extrem de importanti in profilaxia EI
4. Masuri stricte de asepsie in timpul manipularii cateterelor venoase si in timpul procedurilor
invazive

Conditii cardiace cu risc crescut pentru EI pentru care se recomanda profilaxie cand se efectueaza
o procedura cu risc inalt
Recomandari: profilaxie

Clasa

Nivel de
evidenta

Profilaxia antibiotica trebuie luata in considerare doar pentru pacientii cu

risc inalt:
1. Pacientii cu valva protetica sau material protetic utilizat pentru
reconstructie valvulara
2. Pacienti cu antecedente de EI
3. Pacienti cu boala cardiaca congenitala
1. Boala cardiaca congenitala cianogena fara reparare
chirurgicala sau cu defecte reziduale
2. Boala cardiaca congenitala cu reparare chirurgicala completa
cu material protetic, pana la 6 luni dupa operatie
3. Cu defect rezidual persistent la locul de implantare al
materialului protetic

IIa

Profilaxia antibiotica nu se mai recomanda in alte forme de boala cardiaca

congenitala

III

Recomandarile privind profilaxia pentru EI la pacientii cu risc crescut in functie de tipul de

procedura:
Recomandari: profilaxie

Clasa

A. Proceduri dentare:
Profilaxia AB ar trebui luata in considerare ptr. procedurile dentare ce implica
manipulare gingivala sau reg. periapicala a dintelui sau perforatie a mucoasei orale
Profilaxia AB nu se recomanda in vederea anesteziei locale, extractia structurilor, RX
dentara, plasare sau ajustare a device-urilor ortodontice, purtatorilor de carii dentare, de
traumatisme ale buzelor sau mucoasei orale

IIaC
IIIC

B. Proceduri de tract respirator:

Profilaxia antibiotica nu se recomanda pentru procedurile de tract respirator, inclusiv
bronhoscopie, laringoscopie, intubare transnazala sau endotraheala

IIIC

C. Proceduri gastrointestinale si urogenitale:

Profilaxia antibiotica nu se recomanda pentru gastroscopie, colonoscopie, cistoscopie,
ecocardiografie transesofagiana

IIIC

D. Proceduri la nivelul tegumentului si tesuturilor moi:

Profilaxia antibiotica nu se recomanda pentru nici un tip de procedura

Profilaxia recomandata pentru procedurile dentare la risc:

Doza unica 30-60 min inainte de procedura
Situatie

Antibiotic

Adulti

Copii

Fara alergie la Pen sau Amp

Amoxi sau Ampicilina

2 g po sau iv

50 mg/kg po sau iv

Alergie la Pen sau Amp

Clindamicina

600 mg po au iv

20 mg/kg po sau iv

REGIMURI PROFILACTICE PENTRU PROCEDURI GENITOURINARE, GASTROINTESTINALE

Pacienti cu risc inalt
-ampicilina im/iv 2 g (50 mg/kgc) + gentamicina iv/im 1,5 mg/kgc cu 30 min inainte de procedura
plus
-ampicilina iv/im 1 g (25 mg/kgc) sau amoxicilina oral 1 g (25 mg/kgc), la 6 ore dupa procedura
pacienti alergici la ampicilina/amoxicilina
-vancomicina iv 1 g (20 mg/kgc) pev 1-2 h dupa inceperea procedurii + gentamicina im/iv 1,5 mg/kgc 30
min dupa inceperea procedurii
Pacienti cu risc moderat
-amoxicilina oral 2 g (50 mg/kgc) sau ampicilina im/iv 2 g (50 mg/kgc), in 30 min de la inceperea
procedurii
pacienti alergici la ampicilina/amoxicilina
-vancomicina 1 g (20 mg/kgc), pev 1-2 ore, terminata in primele 30 min de la inceperea procedurii
In loc de concluzii
EI :
Este o boala sistemica
Atentie! Mimeaza alte boli, este un diagnostic dificil, de excludere
Necesita colaborare interdisciplinara:cardiologg, infectionist, chirurg
Profilaxia este importanta