Sunteți pe pagina 1din 2

Localitatea ..

Nr. Registru/Data................

Unitatea sanitar .

ADEVERIN MEDICAL
Se adeverete c . sex M/F
nscut 19. luna..ziuacu domiciliul n: judeul (sectorul) ..................
Localitatea..str.nr...
.avnd ocupaia de .....la .........................................................................

Este suferind de.....

...........
...........
Se recomand
...........................................................................................................................

S-a eliberat prezenta spre a-i servi la :.....

Data eliberrii

Semntura i parafa medicului

200 luna.. ziua.

L.S.