DECLARAIE DE LUARE LA CUNOTIN A CERINELOR FATCA

PERSOANE FIZICE

Prin semnarea prezentului document, Subsemnatul,_________________________________,

cu domiciliul n jud. _____________, loc. ___________________, str. ______________________,
nr. ______________, identificat cu B.I. / C.I. seria __________, nr. __________________, avnd
CNP ________________________________________, n calitate de Asistent n brokeraj persoan
fizic n baza contractului de intermediere semnat cu Societatea Kunden Broker de Asigurare S.R.L.,
CERTIFIC urmtoarele:
- am fost instruit de ctre Societatea Kunden Broker de Asigurare S.R.L. cu privire la cerinele
FATCA,
- am luat la cunotin de cerinele FATCA i coninutul acestora, parcurgnd materialul de
instruire n materie de FATCA, pus la dispoziie de ctre Societatea Kunden Broker de Asigurare S.R.L.,
prin intermediul furnizorului autorizat de programe educaionale n domeniul asigurrilor Societatea
Kunden Conference Education & Management S.R.L pe platforma http://elearn.kundenconference.ro/,
- am neles i mi asum desfurarea activitii de intermediere a produselor de asigurare pe care
o derulez sau o voi derula cu respectarea i n conformitate cu cerinele FATCA, pe toat perioada
colaborrii i desfurrii activitii n numele Societii Kunden Broker de Asigurare S.R.L. i a
partenerilor acesteia.

Data

Semntura