Sunteți pe pagina 1din 11

Plan de ingrijire

CULEGERE DETELOR: T.B.


SEX: M
DATA SI LOCUL NASTERII: 08.09.1967
LOCUL NASTERII: localitatea Piatra Soimului, judetul Neamt
OCUPATIA: constructor S.C. Consruct S.R.L.
NIVEL DE EDUCARE: Liceul de Constructii
NUMAR INREGISTRARE S.C. 539 Ortopedie: 24
DATA INTERNARII: 06.01.2009, ora 1745
DATA EXTERNARII: 13.01.2009, ora 1230
DIAGNOSTIC LA INTERNARE: FRACTURA 1/3 INFERIOARA DIAFIZA TIBIALA
STANGA CU DEPLASARE
DIAGNOSTIC LA EXTERNARE: FRACTURA 1/3 INFERIOARA DIAFIZA TIBIALA
STANGAOPERATA
MOTIVELE INTERNARII:-durere, impotenta functionala, tumefactie, echimoze
ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE : neaga afectiuni pulmonare, cardiace
ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE: fara importanta
CONDITII DE VIATA SI DE MUNCA: medii, locuieste cu sotia
OBISNUINTE DE VIATA: consuma cafea 3 cesti/zi, fumeaza 1 pachet tigari/zi, alcool nu
consuma
ISTORICUL BOLII: In urma unui accident rutier este adus de urgenta in UPU., de unde este
internat in sectia Ortopedie si prezinta la internare: durere, impotenta functionala, tumefactie la
nivelul membrului inferior drept, motiv pentru care este internata de urgenta in sectia Ortopedie
pentru investigatii, diagnostic si tratament de specialitate.
TRATAMENT:
1.

Cefort - 1g la 12h 3 zile

2. Algocalmin

3.

Urgendol 3f

4. HSHC 100 mg

5.

Algifen 3f

6. Ser fiziologic 1000 ml

7.

Clexane 0, 4 1f /zi s.c.

8. Glucoza 1000 ml

EXAMENE DE LABORATOR:
Analize recoltate

Valori obtinute

Valori normale

Hb.

11,g/dl

12 - 15g/dl

Ht.

36 0/0

46 0/0

TQ

11,4

8 14

AP

107 0/0

75 100 0/0

Leucocite

6500 /mm3

4000 8000 /mm3

Trombocite

170000 /mm3

150000 400000 /mm3

Glicemie

1,20 mg/dl

0,80 1,20 mg/dl

Creatinina

1,00mg/dl

0,6 1,20mg/dl

Uree sg.

37 mg/dl

20 40 mg/dl

EXAMENUL RADIOLOGIC: fractura cu deplasare tibie stanga


EXAMENUL ECOGRAFIC: abdomen normal, colecist alungit, fara calculi; splina cu ecostructura
omogena; rinichi fara dilatatie.
Observare initiala: TA= 80/50 mmHg, AV=100b/min., R=20r/min., T0C=360C, D=1500 ml, G=72
kg, I=1,76m
In urma culegerii datelor, preoperator am constat ca este dependent la urmatoarele nevoi:
1.Nevoia de a evita pericolele
2.Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie
3.Nevoia de a se hidrata si alimenta
4.Nevoia de a elimina
5.Nevoia de a se avea tegumentele curate si intere
6.Nevoia de a se misca si a avea o buna postura
7.Nevoia de a comunica
8.Nevoia de a invata
1.

NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE

Problema 1: durerea la nivelul gambei (segmentului fracturat)


Etiologie: focarului de fractura pe care il prezinta
Semne si simptome: agitatie, neliniste, acuza dureri insuportabile, intense
Obiectiv: calmarea durerii
Problema 2: anxietate, soc traumatic
Etiologie: necunoasterea

prognosticului fracturii, complicatiilor pe care le prezinta

Semne si simptome: agitatie, neliniste, frica


Obiectiv: pacientul sa fie echilibrata fizic si psihic, sa nu prezinte
anxietate,
complicatii
Problema 3: risc de complicatii si infectii nozocomiale
Etiologie: manevrelor si procedurilor tehnico-medicale, focarul de fractura de femur, interventiei
chirurgicale premergatoare, mediul spitalicesc, reducere ortopedica prin imobilizare impusa la pat in
atela gipsata cu extensie transosoasa continua
Semne si simptome: pacientul este expusa la infectii intraspitalicesti in perioada spitalizarii, osul

fracturat poate genera o fractura deschisa, exista riscul aparitiei complicatiilor tegumentare (escare,
atrofii musculare), gastro-intestinale (constipatia ), cardio-respiratorii (pneumonii), renale
(incontinenta urinara, oligoanurie), posibile complicatii (tromboflebita) si infectii
nozocomiale, imunitate scazuta
Obiectiv: pacienta sa nu prezinte potential infectios si infectii nozocomiale in perioada spitalizarii,
prevenirea si combaterea infectiilor nozocomiale
Interventii autonome:
-am asigurat un mediu de protectie psihica adecvata starii de boala
-am asigurat curatenie, igiena, aer curat si lenjerie in salon
-am comunicat cu pacientul pentru a evalua caracteristica, intensitatea si sediul durerii
-am supravegheat evolutia simptomelor si procesul de vindecare
-inaintea efectuarii fiecarei tehnici medicale, am pregatit psihic si fizic pacientul, explicadu-i in ce
consta tehnica
-am efectuat tehnicile medicale in conditii de asepsie si antisepsie
-am combatut anxietatea prin comunicare la nivel afectiv
-am prevenit complicatiile, si am combatut infectia cu solutii antiseptice si antibioticoterapie
-am ameliorat durerea, prin administrare de antalgice conform foii de observatie
-am calmat pacientul, si l am determinat sa gandeasca pozitiv in ce priveste evolutia afectiunii pe
care o prezinta
-am evaluat stare psihica si fizica a pacientului
-am explicat in ce consta investigatiile: radiologie, recoltarea sangelui pentru analizele de laborator,
tratamentul, interventia chirurgicala, regimul igieno-dietetic, axarea osului fracturat, imobilizarea
provizorie pe extensie continua transosoasa la planul patului pana la interventia chirurgicala
-am respectat regulile de asepsie si antisepsie in efectuarea tehnicilor de ingrijire: toaleta riguroasa a
plagii, axarea osului fracturat, imobilizare provizorie, dezinfectia igienica a mainilor, tratament
medicamentos, recoltare de sange pentru examene de laborator, transfuzii de sange, punctie
venoasa, hidratare si reechilibrare prin adm. de solutii hidroelectrolitice in perfuzii pe cale
parenterala, respect circuitele: septic, aseptic, transportul bolnavului la serviciul de Radiologie, a
lenjeriei, alimentelor, instrumentarului la sterilizare, pentru indepartarea deseurilor reziduale si
infectioase, asigurarea curateniei si dezinfectiei in saloane, SO, sala de tratamente, sala de ghips,
purtarea echipamentului de protectie, evitarea contactului cu sange, tesuturilor si produse biologice,
curatarea, spalarea, dezinfectia instrumentarului, vaccinare cu antitenos
Interventii delegate:
-am pregatit fizic si psihic pacientul pentru investigatiile recomandate: explorare radiologica,
examen cardiologic si acord ingrijiri preoperatorii
-am administrat conform F.O. Algocalmin 3f i.m., Urgendol 1f i.m.
-antibiotice: Cefort - 1g la 12 ore
EVALUARE: In perioada spitalizarii pacientul a fost linistit, nu a prezentat complicatii si potential
infectios, nu a contractat infectii nozocomiale. In urma analgezicilor si antibioticelor administrate,
pacientul nu prezinta posibilitatea de a contracta infectii nozocomiale, potential infectios, isi
exprima nevoile, temerile, intelege necesitatea tratamentului medicamentos, ortopedic
2.NEVOIA DE A RESPIRA SI A AVEA O BUNA CIRCULATIE
Problema 1: alterarea respiratiei si circulatiei

Etiologie: socului traumatic, durere intensa


Semne si simptome: dispnee, puls tahicardic, hipotensiune arteriala, paloarea tegumentelor, anemie
Obiectiv: calmarea simptomatologiei, combaterea socului traumatic, sa prezinte functiile vitale
(TA. AV. R.) in limite normale, adm. de O2
Interventii proprii:
-am pozitionat bolnavul in decubit dorsal la planul patului
-am indepartat imbracamintea si am examinat culoarea tegumentelor si mucoaselor , fetei, miscarile
pe care le face toracele
-am imbunatatit respiratia prin: administrare de oxigen pe sonda nazala pentru combaterea
hipoxemiei la presiunea de 2 3 l/min.
-am executat punctionarea unei vene, am recoltat sange pentru determinarea grup sanguin Rh, HLG,
TQ,AP,INR, uree, glicemie, creatinina
am montat un cateter in vena si am instituit la indicatia medicului perfuzie cu solutii
macromoleculare si hidroelectrolitice
-am aerisit salonul, am umidificat aerul
-am monitorizat si masor functiile vitale si vegetative: TA= 80/50 mmHg, AV=100b/min.,
R=20r/min., T0C=360C, D=1500 ml, si am notat valorile obtinute in FO.
-am administrat tratament medicamentos (etiologic, simptomatic, al complicatiilor) prescris de
medic in FO.
-am invat pacientul sa efectueze exercitii respiratorii
-am supravegheat strict starea si evolutia pacientului
Interventii delegate:
-oxigenoterapie
-hemisuccinat de hidrocortizon 300 mg, HSHC 1000 mg
-sol. Izotona ser fiziologic, glucoza, Dextran 40, sol Ringer
-antitrombotice: Clexane 0,4 s.c. 1f/zi, Algifen 3f/zi
EVALUARE: In urma administrarii tratamentului etiologic, simptomatic pe perioada spitalizarii
pacientul prezinta respiratie si circulatie normala: TA=110/70mmHg, AV=60b/min, R=16r/min, s-a
adm. solutii hidroelectrolitice.
3.

NEVOIA DE A SE MISCA SI A AVEA O BUNA POSTURA

Problema: impotenta functionala , sindrom de imobilizare


Etiologie: focarului de fractura a osului tibial si peroneu
Semne si simptome: mobilitate anormala (existenta unei miscari unde aceasta nu exista in mod
normal), crepitatii osoase, lipsa transmiterii miscarilor dincolo de fractura, intreruperea continuitatii
osului, imobilizare provizorie cu atela gipsata
Obiectiv: pacientul sa prezinte la nivelul segmentului osos fracturat axare si relaxare musculara,
combaterea sindromului de imobilizare, recuperare locomotorie, sa foloseasca mijloace auxiliare
pentru deplasare si corectare a mersului
Interventii autonome:
-am pregatit materialele necesare imobilizarii: fesi de tifon, fesi gipsate, vata, pudra de talc

-am efectuat impreuna cu medicul ortoped reducere ortopedica: - axarea si imobilizarea osului
fracturat in atela gipsata femuropodala
-la vizita s a pus problema de practicarea de reducere chirurgicala (sangeranda): - osteosinteza,
suturare, grefare, plastie
-am verificat pozitia membrului in functie de imobilizarea gipsata
-am plasat o perna sub gamba pentru a favoriza circulatia si preveni aparitia edemului
-am urmarit culoarea si temperatura membrelor, am sesizat orice modificare (edem , miros fetid)
aparuta la nivelul segmentului fracturat
-am aplicat masurile de prevenire a complicatiilor imobilizarii- escare, atrofie musculara
-am ajutat si am deservit pacientul in satisfacerea nevoilor fundamentale de dependenta
-am asigurat suport psihic: incurajez pacientul si indepartez sentimentul de neputinta
-am explicat pacientului: in ce consta necesitatea imobilizarii pentru vindecarea membrului afectat,
modul de realizare a amplitudinii miscarilor permise, pozitionarea corecta a corpului in timpul
imobilizarii
-am imbunatatit pozitionarea corpului in timpul activitatii (reeducare posturala)
-am minimalizat efectele imobilizarii (organice si psiho-sociale)
-am mentinut tonusul muscular si cresterea tolerantei la efort
Interventii delegate:
-administrez: conform FO antalgice Algocalmin 3f i.m., Algifen 3j/zi
-imobilizare provizorie in atela gipsata femuropodala
EVALUARE: Pacientul este imobilizata provizoriu in atela gipsata femuro podala pana in
stadiul de a se interveni chirurgical, este deservit in satisfacerea nevoilor de dependenta, obtinerea
independentei in satisfacerea nevoilor si indeplinirea rolului social.
4.

NEVOIA DE A - SI PASTRA TEGUMENTELE CURATE SI INTEGRE

Problema: dificultate in a si acorda ingrijiri de sanatate si igiena


Etiologie: imobilizare impusa de doctorul ortoped in atela gipsata, focarului de fractura
Semne si simptome: imposibilitatea de a-si acorda ingrijiri, igiena corporala este efectuata de
asistenta si infirmiera, miros dezagreabil
Obiectiv: pacientul sa fie pregatita fizic pentru interventii, sa prezinte tegumente si mucoase curate
si integre
Interventii autonome:
-am protejat (observ) aspectul tegumentului din jurul aparatului gipsat (cianoza, paloarea)
-am sesizat prezenta oricarui miros emanat de la nivelul aparatului gipsat si culoarea lui (mirosul
fetid denota prezenta escarei de decubit sau infectia plagii)
-impreuna cu infirmiera am schimbat lenjeria de pat si de corp
-am ajutat infirmiera la efectuarea toaletei pacientului: corporala, bucala,
-am efectuat masaj la nivelul zonelor corporale sanatoase netraumatizate cu alcool sanitar
-am efectuat toaleta riguroasa a campului operator, am indepartat pilozitatea si am efectuat
badijonarea cu solutii antiseptice
Interventii delegate: solutii antiseptice Betadina, Alcool iodat

EVALUARE: Pacientul prezinta tegumente curate si integre, este pregatit pentru interventia
chirurgicala
5. NEVOIA DE A SE HIDRATA SI ALIMENTA
Problema: dezechilibrul hidroelectrolitic
Etiologie: soc traumatic, durere, mediul spitalicesc
Semne si simptome: suprimarea alimentatiei pe gura, hidratare pe cale parenterala cu solutii
hidroelectrolitice si transfuzie de sange
Obiectiv: pacientul sa fie echilibrata hidroelectrolitic, hidratata si alimentata, sa nu prezinte semne
de anemie
Interventii autonome:
-am deservit pacientul cu alimente usor digerabile
-am inspectat aspectul tegumentelor si a mucoaselor, care denota starea de nutritie si hidratare a
pacientului
-am explicat pacientului ca cu o seara inainte de interventia chirurgicala, nu trebuie sa se alimenteze
si ca i se va efectua efectuez clisma evacuatorie
-preoperator, dupa ora 1700 am suprimat alimentatia pe gura si alimentez pacientul pe
cale parenterala, administrand solutii hidroelectrolitice conform F.O.
-am notat in FO cantitatea de solutie administrata
-am efectuat bilantul hidric ingesta si excreta si notez valorile monitorizate in F.O.
Interventii delegate:
-am administrat Glucoza 10% - 1000 ml., ser fiziologic - 1000 ml. conform F.O.
EVALUARE: Pacientul este hidrat parenteral prin perfuzie cu solutie glucozabila si ser fiziologic,
prezinta tegumente si mucoase hidratate.
6. NEVOIA DE A ELIMINA
Problema: dificultate in a elimina
Etiologie: inhibitie, imobilizare la pat
Semne si simptome: incetinirea tranzitului intestinal, constipatie
Obiectiv: pacientul sa prezinte tranzit intestinal (de gaze si materii fecale), combaterea constipatiei
Interventii autonome:
-am deservit pacientul cu ceai diuretic
-preoperator am efectuat clisma evacuatorie la indicatia medicului
-am notat in foaia de observatie prezenta tranzitului de materii fecale, aspectul scaunului
-am efectuat impreuna cu infirmiera toaleta pelviperianala
Interventii delegate:
-la indicatia medicului am efectuat clisma evacuatorie
EVALUARE: Pacientul prezinta in urma clismei evacuatorie, tranzit de materii fecale, urineaza
spontan.
7. NEVOIA DE A COMUNICA
Problema: comunicare ineficienta, obtinerea consimtamantului prin semnatura pacientului

Etiologie: mediului intraspitalicesc


Semne si simptome: retineri verbale, inhibitie
Obiectiv: pacientul sa comunice la nivel afectiv cu echipa de ingrijiri
Interventii autonome:
-am comunicat cu pacientul la nivel afectiv
-i- am explicat necesitatea internarii, in ce consta investigatiile , interventiile clinice si paraclinice,
in ce consta tratamentul, reducerea ortopedica sindromul de imobilizare, interventia chirurgicala si
posibile complicatii ce pot aparea postoperatoriu
-i am sugerat sa intreprinda subiecte de discutie si pacientii din salon
-am urmarit ca pacientul sa semneze consimtamantul pentru interventia chirurgicala
Interventii delegate:

semnarea consimtamantului pentru interventia chirurgicala

EVALUARE: Pacienta comunica la nivel afectiv cu echipa de ingrijire, a inteles in ce consta


interventia chirurgicala, tratamentul, eventualele complicatii.
INTERVENTII ACORDATE INTRAOPERATOR:
Intraoperator am intervenit cu: am prins o linie venoasa si am montat o perfuzie cu ser glucozabil,
am urmarit evolutia functiilor vitale monitorizate si am notat valorile in foaia de observatie, am
ajutat la schimbarea pozitiei pacientei, am deservit personalul sanitar din sala de operatie cu
ustensilele (instrumentar) necesare interventiei chirurgicale. La iesirea din sala de operatie starea
pacientei, prezinta o evolutie favorabila, este reanimata din anestezie, functiile vitale au valori
normale, prezinta secretii traheeo- bronsice, sonda urinara, este hidratata pe cale endovenoasa.
-reducere chirurgicala (sangeranda): - osteosinteza, suturare, grefare, plastie
C.O 29/08.01.2009: se practica sub rahianestezie: reducere si osteosinteza cu focar deschis cu placa
4,5 insurubata pe tibie;TA=110/70mmHg, AV=60b/min, R=16r/min
NEVOI ACORDATE POSTOPERATOR:
1. NEVOIA DE A RESPIRA SI A AVEA O BUNA CIRCULATIE
Problema: alterarea functiilor vitale
Etiologie: rahianestezie
Semne si simptome: este monitorizat si alimentat cu oxigen pe sonda

endonazala

Obiectiv: pacientul sa respire normal, eficient, spontan pe cale naturala


Interventii autonome:
-am montat sonda de oxigen, am administrat oxigen la presiunea de 2 3 atmosfere
-am dezinfectat sonda de oxigen
-am urmarit evolutia respiratiei, pulsului si tensiunii arteriale
-am monitorizat functiile vitale si vegetative: T.A.,A.V.,R, D., T
-am notat valorile obtinute in F.O.
Interventii delegate:
-Oxigenoterapie la indicatia medicului anestezist
-HSHC 100 mg

EVALUARE: In perioada postoperatorie, pacientul respira eficient si spontan. Prezinta TA =


120/70 mmHg, AV = 78b/min, R = 18 r/min. T=360C
2. NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE
Problema 1: durere, posibil reactii adverse
Etiologie: interventia chirurgicala
Semne si simptome: usoara agitatie psiho motorie
Obiectiv 1: diminuarea durerii postoperatorii, pacientul sa fie linistit, sa prezinte o stare de bine
Problema 2: risc de complicatii si infectii nozocomiale
Etiologie: plaga chirurgicala, infectii nozocomiale
Semne si simptome: posibile complicatii si infectii nozocomiale
Obiectiv 2: pacientul sa nu prezinte complicatii si infectii nozocomiale, sa prezinte plaga aseptica
in curs de cicatrizare.
Interventii autonome:
-am supravegheat evolutia plagii operatorie
-am comunicat pacientul pentru a evalua intensitatea durerii, starea de cunostinta si evolutia
postoperatorie
-am asezat pacientul in pozitie antalgica, asigur confort in salon: aerisire, liniste
-am administrat analgezice la indicatia medicului
-am efectuat testare la antibiotic, care a iesit negativa
-am pregatit psihic si fizic pacientul, ii explic intotdeauna in ce consta efectuarea toaletei plagii
chirurgicale
-efectuat zilnic toaleta plagii chirurgicale in conditii de asepsie si antisepsie
-anuntat medicul pentru a examina evolutia plagii operatorii
Interventii delegate:
-recoltez zilnic sange pentru: Hb, Ht, Tr, L
-administrez conform F.O. Algocalmin 3f/zi, Piafen 2f/zi, Urgendol 3f/zi
-antibiotic: Cefort 1g la 12h
EVALUARE: In urma analgezicilor administrate, pacientul nu mai prezinta durere. In urma
ingrijirilor acordate nu prezinta potential infectios la nivelul plagii operatorii, prezinta plaga
aseptica.
3. NEVOIA DE A AVEA TEGUMENTELE CURATE SI INTEGRE
Problema1: imposibilitate de a-si acorda ingrijiri
Etiologie: durere, plaga chirurgicala, imobilizare la pat
Semne si simptome: tegumente palide si deshidratate, miros fetid
Obiectiv1: tegumente normal colorate si hidratate, sa-si redobandeasca autonomia de a se ingriji
Problema2: plaga operatorie
Etiologie: interventia chirurgicala
Semne si simptome: plaga aseptica expusa la infectii

Obiectiv2: pacientul sa prezinte plaga operatorie aseptica


Interventii autonome:
-am pregatit fizic si psihic pacientul, explicandu -i in ce consta efectuarea tehnicilor
-am efectuat toaleta plagii chirurgicale zilnic in conditii de asepsie cu aplicare de solutii
dezinfectante si toaleta bucala
-am indepartat pansamentul imbibat in secretii drenate, am vizualizat evolutia plagii
-am dezinfectez cu solutii dezinfectante plaga operatorie
-am indepartat firele de sutura la indicatia medicului, dupa 14 zile de la interventia chirurgicala
-am aplicat comprese sterile peste plaga operatorie si le am fixat cu leucoplast
-am supravegheat tegumentele expuse la escare, le am masat si le am pudrat
-am schimbat pozitia pacientului, l am sustinut in momentul mobilizarii cu ajutorul carjelor
axilare
-am ajutat infirmiera la schimbarea lenjeriei de pat si de corp
Interventii delegate: - solutii dezinfectante: Betadina, Alcool iodat
EVALUARE: Pacientul prezinta plaga aseptica, se scot firele de sutura la 14 zile postoperator ,
prezinta tegumente palide, hidratate si integre.
4. NEVOIA DE A ELIMINA
Problema: dificultate in a elimina
Etiologie: interventia chirurgicala
Semne si simptome: prezinta glob vezical
Obiectiv: montarea sondei vezicale, eliminarea urinei, iar dupa ce pacientul prezinta reflexe de
mictiune, se scoate sonda urinara, sa elimine cantitativ si calitativ urina, sa prezinte tranzit de gaze
si materii fecale
Interventii autonome:
-la indicatia medicului am efectuat sondaj vezical in conditii de asepsie
-am supravegheat zilnic permeabilitatea sondei urinare, notez zilnic in F.O. cantitatea si culoarea
urinei (diurezei)
-am pensat sonda urinara pentru a verifica daca are reflexe de mictiune
-am suprimat sondajul vezical, cand pacientul a prezentat reflex de mictiune
-am asigurat urinar la pat
-am urmarit primele mictiuni spontane
-am efectuat zilnic impreuna cu infirmiera toaleta pelviperianala
-am notat in FO. cantitatea si calitatea diurezei
Interventii delegate:
-la indicatia medicului scot sonda urinara
EVALUARE: Pacientul postoperator prezinta D = 2500ml/24 h, dupa ce a fost hidratata parenteral
cu solutii electrolitice, prezinta D= 1600 ml/24 h. In a doua zi postoperator se scoate sonda urinara,
prezinta mictiuni spontane.
5. NEVOIA DE A SE MISCA SI A AVEA O BUNA POSTURA

Problema: imposibilitatea de a se misca


Etiologie: plaga chirurgicala, imobilizarii in aparat gipsat, perfuzie endovenoasa
Semne si simptome: imobilizare in aparat gipsat , strict interzis calcatul pe membrul inferior operat
Obiectiv: pacientul sa se mobilizeze cu ajutorul carjelor axilare, fara sa calce pe membrul inferior
operat si sa aiba o buna postura
Interventii autonome:
-am explicat pacientului in ce consta recuperarea motorie, ca trebuie sa respecte repausul
obligatoriu postoperator si ca imobilitatea este impusa pana cand starea generala ii permite
-am ajutat pacientul la efectuarea miscarilor pasive si active ale membrelor superioare si inferioare,
pozitionez pacientul din a 2-zi de la interventia chirurgicala la marginea patului
-din a 2-zi de la interventia chirurgicala am ridicat pacientul la marginea patului, iar daca starea imi
permite, ajut pacientul sa coboare din pat si sa efectueze cativa pasi prin salon cu ajutorul carjelor
axilare, fara sa calce pe membrul inferior operat
-am invatat pacientul miscari de mobilizare(a degetelor de la piciorul operat)
-am explicat pacientului ca mobilizarea previne complicatiile de decubit si ca trebuie sa se
mobilizeze fara sa calce pe membrul inferior operat
EVALUARE: Pacientul in prima zi reuseste sa efectueze miscari pasive, din a doua zi incepe sa se
mobilizeze cu ajutorul carjelor axilare, reuseste sa si redobandeasca autonomia partial in
satisfacerea nevoilor.
6. NEVOIA DE A SE ALIMENTA SI HIDRATA
Problema: dificultate de a se alimenta si hidrata
Etiologie: interventiei chirurgicale
Semne si simptome: inapetenta, deshidratare, varsaturi
Obiectiv: pacientul sa fie echilibrata hidroelectrolitic, sa-si redobandeasca autonomia in a se
alimenta si hidrata corespunzator
Interventii autonome:
-am recoltat zilnic sange pentru examene de laborator: Hb, Ht, Tr, L
-am mentinut continuitatea perfuziei prin asigurarea flacoanelor de solutii
hidroelectrolitice, pentru a asigura pe cale parenterala o hidratare corespunzatoare
-am schimbat flacoanele de solutii electrolitice pe parcursul zilei
-am administrat antiemetice la indicatia medicului
-am efectuat bilantul hidric ingesta si excreta
-am examinat aspectul tegumentelor si mucoaselor care evidentiaza starea lor de nutritie
-am notat in F.O. cantitatea de solutie administrata, HP hidratare parenterala si D - diureza
-am explicat pacientului in ce consta regimul igieno dietetic
-am alimentat pacientul cu alimente usor digerabile pentru a preveni constipatia
-am evaluat daca pacientul a inteles in ce consta regimul
Interventii delegate:
-corectez echilibrul hidroelectrolitic prin: administrez conform F.O.:

-Ser fiziologic 9% - 1500ml Glucoza 5% - 1000 ml Metoclopramid 1f/zi


EVALUARE: Pacientul in urma ingrijirilor acordate este echilibrat hidroelectrolitic, nu mai
prezinta varsaturi , prezinta tegumente hidratate. In primele doua zile postoperator este hidratata
parenteral, incepand din a doua zi am alimentat pacienta cu alimente usor digerabile.
7. NEVOIA DE A INVATA
Problema: deficit de cunostinte
Etiologie: lipsa de informare
Semne si simptome: nerespectarea sfaturilor medicale
Obiectiv: Pacientul sa fie informata despre diagnosticul pe care il prezinta, eventualele complicatii
ce pot aparea, in ce consta imobilizarea, interventia chirurgicala, recuperare functionala.
Interventii autonome:
-am intreprins discutii cu pacientul pentru a evalua nivelul de cunostinte privind boala, masurile de
prevenire, modul de participare la interventii, la procesul de recuperare
-am adus la cunostinta pacientului asupra propriei responsabilitati privind sanatatea
-am recomandat si i -am explicat in ce consta regimul de viata regimul igieno dietetic: sa se
mobilizeze cu ajutorul carjelor axilare, fara sa calce pe membrul inferior operat 45 zile, apoi
cu incarcare progresiva pe membrul inferior operat, protejarea aparatului gipsat (sa nu se ude,
murdareasca) si ca trebuie sa respecte aceste recomandarii pentru a favoriza recuperarea starii de
sanatate
-verificat daca a constientizat sfaturile recomandate
EVALUARE: Pacientul a receptionat recomandarile asupra regimului de viata si normele de igiena
necesare recuperarii si mentinerii starii de sanatate.
EVALUARE FINALA
Pacienta T.B este internat in sectia Ortopedie, cu diagnosticul Fractura 1/3 inferioara diafiza distala
tibiala stanga, unde este investigat clinic si radiologic. Sub rahianestezie, se intervine chirurgical si
se practica: reducere si osteosinteza cu focar deschis cu placa 4,5 insurubata pe tibie.
Evolutie postoperatorie favorabila.
Se externeaza cu recomandarile:
-pansamente la 3- 4 zile
-scoate firele de sutura la 14 zile postoperator
-mobilizare cu ajutorul carjelor axilare, fara sa calce pe membrul inferior operat 45 zile, apoi
cu incarcare progresiva pe membrul inferior operat
-Pastreaza imobilizarea in aparat gipsat cu fereastra 6 saptamani
-control in sectia Ortopedie la 21 zile sau la nevoie
-tratament Rp: Clexane 0,4 f X DS.SC. 1f/zi