Sunteți pe pagina 1din 95

Patologia

chirurgical a
pancreasului

Pancreatita acut

patologie acut local i general


autodigestia pancreasului

Patogenie

teoria canalar
teoria vascular
teoria toxic-alergic

Paraclinic

leucocitoz
hiperamilazemie, hiperlipazemie (creterea
prelungit)
hiperglicemie
retenie azotat
examene imagistice

Working Group Classification, 2006


Pancreatita acut
Pancreatita interstiial edematoas
Pancreatita necrozant (necroz pancreatic sau/i peripancreatic)
Necroz steril
Necroz infectat
Colecii lichidiene din PA
< 4 sptmni de la debutul PA
Colecii lichidiene acute peripancreatice
Sterile
Infectate
Colecii lichidiene postnecrotice pancreatice/peripancreatice
Sterile
Infectate
> 4 sptmni dup debutul PA
Pseudochist pancreatic (obinuit cu activitate crescut amilaze/lipaze)
Steril
Infectat
Necroz pancreatic cu perete propriu
Steril
Infectat

Pancreatita acut
sever
2012
webbased virtual consensus
conference over the Internet
Working Group (Drs. M.G. Sarr, P.A.
Banks, and S.S. Vege [United States],
H.G. Gooszen and T.L. Bollen [The
Netherlands], C.D. Johnson [England],
and G.G. Tsiotos and C. Dervenis
[Greece])

Michael G. Sarr. 2012 revision of the Atlanta Classification of acute pancreatitis. POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNTRZNEJ 2013;

Managementul pancreatitei acute severe


mai puin agresiv
realizat preferenial de:
echipe multidisciplinare
centre specializate
I etap
(I sptmn)

II etap

III etap

IV etap

Rezoluie /
pseudochist / abces sau
pseudochist infectat

Edem/flegmon

Necroz

Necroz infectat

Management nonoperator

Management nonoperator (90% din


cazuri)

Management operator

Noiuni introductive
etapa I
faza acut de inflamaie flegmonul pancreatic
exsudat hemoragic citokine SIRS, efecte secundare tip IRA
etapa II NECROZA
apare spre finele primei sptmni
extensia necrozei, suprainfecia adugat severitatea, prognosticul
debutul formrii pseudochistelor
PA supurat demble

etapa III INFECIA


suprainfecie cu candida / translocaie
bacterian colon
infectarea zonelor de necroz abcese /
pseudochiste infectate
etapa IV
necroza neinfectat P/periP fr
intervenie chirurgical
abces pancreatic ( NPI)
pseudochist pancreatic

Monitorizare sisteme de scor


Imrie
Ranson
APACHE II cel mai util, > 8

CT/RMN util pentru diagnostic, gradarea severitii


modificri semnificative pe CT boal uoar
CECT substana de contrast leziuni microvasculare
de evitat n fazele timpurii (diagnostic incert)
US mai util n fazele incipiente
etiologie
repetabil

Pancreatita acut
sever

Michael G. Sarr. 2012 revision of the Atlanta Classification of acute pancreatitis. POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNTRZNEJ 2013;
123 (3)
Wu et al. The early prediction of mortality in acute pancreatitis: a large population-based study. Gut 2008

Imagistic
ecografia abdominal
lichid liber n cavitate
morfologie pancreas / peripancreatic
etiologia biliar
CT
Rx pulmonar, Rx abdominal simplu
ERCP

Clasificarea Balthazar - CT
A: Normal
B: Focal or diffuse gland enlargement; small intra-pancreatic
fluid collection
C: Any of the above plus peri-pancreatic inflammatory changes
and <30% gland necrosis
D: Any of the above plus single extra-pancreatic fluid collection
and 30% to 50% gland necrosis
E: Any of the above plus extensive extra-pancreatic fluid
collection, pancreatic abscess, and >50% gland necrosis.

Tratament PA sever
Sptmna I
abord conservator, temporizare, tratament suportiv
istoric
pancreatectomie precoce mortalitate nepermis, nu previne infec ia
lavaj peritoneal nu modific mortalitatea, complicaiile majore
poate ameliora manifestrile sistemice
suport n secia ATI (arsur chimic major)
edem pancreatic + viscere afectate de SIRS hiperpresiune intraabdominal
sindrom de compartiment laparotomie (singura indicaie major)
decompresia gastric, NPO fr beneficii dovedite
SNG doar n ileusul gastric, obstrucia duodenal
nutriia parenteral nlocuit treptat de nutri ie enteral prin sond
trans-duodenal

Sptmna I
antibioterapie
i.v, profilactic, de la debut n PA sever; inciden a necrozei infectate
imipenem (spectru larg, concentraie n parenchimul pancreatic)
fluconazol
CT diagnostic incert
laparotomia
urgene majore
laparotomia exploratorie crete incidena complica iilor infec ioase
ERCP + sfincterectomie in primele 48-72 h , colecistectomie
PA biliar
colangit asociat
litiaz CBP

Sptmna II
msurile precedente suficiente pentru trecerea n a II-a sptmn
infecia necrozei, alte complicaii
chirurgia este rar necesar
mortalitate mare (10-20%)
mai ales n etiologia biliar

Necroza pancreatic
steril/infectat
CECT prezena gazului extralumenal patognomonic
aspiraie CT-ghidat dac exist suspiciune clinic (culturi, Gram)
antibioterapie intit ntrzie intervenia chirurgical (3-4 sptmni)
scade morbiditatea, mortalitatea postoperatorie
necroza steril
nu se recomand intervenia precoce pentru necroze sterile
AB cu spectru larg scad rata necrozelor infectate (nu modific
mortalitatea)
progresele ATI permit managementul conservator
intervenia chirugical n primele 3 sptmni
risc de hemoragie important, rezultate slabe
orice demers pentru a temporiza intervenia cel pu in 4 sptmni
rezervat
simptomatologie persistent
stare general sever, alterat

NECRECTOMIA / DEBRIDAREA / NECROZECTOMIA


clasic laparotomie median, subcostal
abordul mezocolon transvers, micul epiploon, ligamentul gastrocolic
imposibil de realizat o debridare definitiv risc de leziuni iatrogene
fuzee urmrite spre pelvis, retroperitoneu
expunerea bursei omentale
splenectomia multiple motive pentru a fi evitat
duodenul i ansele aderente uor de lezat fistule
de evitat drenaje rigide sprijinite pe duoden
tehnici minim-invazive
benefice pentru pacient
cazuri selectate
laparoscopic zone accesibile
percutanate
endoscopice perorale
necroz izolat, caviti bine delimitate (WOPN)
debridare, extragerea esutului necrozat
drenaj prin sond nazal sau stenturi interne
standard terapeutic actual debridare larg prin abord deschis ca abord primar

Indicaiile necrozectomiei pancreatice


necroz infectat vizualizat prin CT sau cultur pozitiv dup aspira ie
deteriorare clinic ireversibil dup terapie intensiv sus inut, minim 2
sptmni
suspiciune de infecie la pacienii cu necroz pancreatic > 50% pe CT
necroz extensiv (> 50%) i ileus prelungit sau persisten a simptomelor
fr MSOF
sindrom de compartiment abdominal (laparotomie de decompresie)

Debridarea pentru necroza infectat


necroza infectat indicaie chirurgical
tehnici minim-invaziv doar n centre supraspecializate
debridarea pe cale deschis standardul terapeutic
scopul tratamentului
necrectomie ct mai complet
tratarea cauzei PA biliare dac e sigur, posibil
drenajul extern al exsudatului, secreiilor exocrine pancreatice extravazate
asigurarea nutriiei enterale (jejunostomie), decompresiei gastrice (SNG)
exist 4 ci majore de abord operator cu eficien clinic dovedit
mortalitatea este constant indiferent de calea de abord
tipul, rata complicaiilor difer

1. Necrozectomie i drenaj nchis


nchidere fascial, drenaj multiplu n zonele de necrozectomie
Avantaje

Dezavantaje

Necrozectomie ntr-un
singur stadiu
Mortalitate sczut

Debridare potenial supraagresiv cu


hemoragie
Procent ridicat de abcese recidivate
ce necesit reintervenie sau drenaj
repetat percutan (> 20%)

2. Necrozectomie i drenaj deschis


marsupializarea micului epiploon
Avantaje

Dezavantaje

Drenaj deschis
Abcese recidivate n proporie
mic

Risc crescut de hemoragie i


formare de fistule
Plag deschis cu pierdere de
lichide, electrolii

3. Necrozectomie i lavaj nchis


debridare chirurgical + lavaj peritoneal continuu prin tuburi de dren
Avantaje

Dezavantaje

Dificultatea tratrii necrozei


extensive fuzat spre retroperitoneu
Necrozectomie ntr-o singur etap
Procent mare de reintervenii pentru
recidivare sau complicaii

4. Necrozectomie planificat repetat


debridare parietorafie temporar reintervenie
Avantaje

Dezavantaje

Prin relaparotomie pot fi rezolvate


conflicte ulterioare (zone
persistente de necroz, explorare
CBP, acces enteral)
Procent redus de reintervenii
neplanificate

Reintervenii i anestezii repetate


Pierderea domeniului (defect
parietal abdominal)

Pseudochistul
pancreatic

complicaie a pancreatitei acute sau cronice


acumulri de lichid 5-10% PA
peste 80% se remit spontan
prevalen
pancreatit acut 6-18,5%
pancreatita cronic 20-40%
etiologie
alcool > idiopatic > biliar
definiie Atlanta 1992
colecii de suc pancreatic
perete non-epitelial; fibros, granulomatos
extrapancreatic > intrapancreatic
rotund-ovalare
apar la 4-6 sptmni (colecii lichidiene acute,
WOPN)

Diagnostic
istoric de pancreatit
asimptomatic
simptom dominant durerea; febr, icter
complicaii
clinic: durere la palpare, mas tumoral palpabil
ruptur semne de peritonit
biochimic hiperamilazemie, hiperlipazemie
ecografia abdominal
sensibilitate 75-90%
doppler
ecoendoscopie
rotund-ovalar, anechoic
CT
sensibilitate 90-100%
rotund-ovalar, coninut lichidian, perei groi
detalii anatomice

Diagnostic
IRM, MRCP anatomia ductal
ERCP terapeutic
ecoendoscopia
puncia sub ghidaj ecoendoscopic
dg diferenial cu leziuni maligne chistice
valori amilaze
CEA

Diagnostic diferenial
Patologii
pancreatice

Patologii
extrapancreatice

Tratament
medical
urmrire ecografic, CT
fluide iv, antialgice, antiemetice
nutriie oral, enteral, parenteral
octreotide
poate fi curativ
drenajul
chiste mari, evoluie ndelungat
drenaj extern ghidat CT sau eco (pigtail)
drenaj chirurgical
anastomoze chisto-digestive
laparo sau deschis
drenaj endoscopic
dezavantaje complicaii procedurale, chiste
cu detritus

Complicaii
infecia
spontan, postprocedural
hemoragia
infarct splenic, tromboz ven splenic
ruptura
tub digestiv
peritoneu
complicaii biliare
stentare CBP endoscopic
hipertensiune portal
gastric outlet obstruction stenoz piloric

Pancreatita cronic

Definiie
fibroz pancreatic
insuficien pancreatic exocrin
diabet
caracteristici morfologice
fibroz de grade variate i distribuie neregulat
focale, segmentare, difuze
calcificri proces de lung durat
cretere a incidenei
risc global de CP 5%

Aspecte clinice
durerea
iniial confuzie cu episoade de PA
dup 2 ani durere cronic
semne de insuficien exocrin
steatoree 90% pancreas nefuncional
pierdere ponderal (lips de enzime digestive)
diabet
dup insuficiena exocrin

Complicaii
pseudochist pancreatic
stenoza CBP
stenoza structurilor tubului digestiv
revrsat pleural, ascit
ulcere peptice ( secreia de bicarbonat)
hemoragii digestive (AINS)

Diagnostic
ecografia abdominal
pancreas global mrit
heteroecogenitate
ecoendoscopia
morfologie ductal
calcificri, litiaz de duct pancreatic
CT, IRM MRCP
ERCP
vizualizarea sistemului ductal pancreatic
diagnostic diferenial cu PC

Teste funcionale pancreatice


sondaj nazo-duodenal
stimulare cu secretin, CCK
teste funcionale orale
testul pancreolauryl
substrat fluorescein dilaurat colesterol-esteraz
fluoresceina se msoar n snge sau urin
niveluri sczute amilazemie, lipazemie
trziu n evoluie

Tratament
terapia durerii
abstinen
antispastice, AINS, IPP, opiacee
tratamentul disfunciei exocrine
substitute enzimatice
Creon
tratamentul disfunciei endocrine
diet, ADO (rol f. limitat), insulin
chirurgie
50% din bolnavi
obiective
tratamentul durerii
tratamentul complicaiilor
prezervarea pancreasului endo i exocrin

Tumorile pancreasului

Tumorile benigne
rare
majoritatea pornesc din sistemul endocrin
tumorile exocrine
chistice
chistadenomul seros, chistadenomul mucinos
solide
neoplasmul pseudopapilar
predominant corporeal i caudal
femei, 40-60a
icter, compresie digestiv
tratament chirurgical

Tumorile maligne
90% tumori cu originea n celulele ductale
78% cefalice, 22% corporeale, caudale
a 4-a cauz de deces prin cancer n SUA
B/F = 1,3
rasa neagr/caucazieni = 1,5
80% diagnostic la peste 60 de ani
50% se prezint n stadiu metastatic

Factori de risc
fumatul
proporional cu durata, numr igarete/zi
diabet
80% diabet sau IGT
asociere doar cu diabetul de tip 2
consumul de alcool
pancreatita cronic
predispoziia genetic
istoric familial
status nutriional obezitate

Patologie
adenocarcinomul ductal infiltrativ
85-90%
tumori albicioase, dure, prost delimitate
mojoritatea sunt moderat i prost difereniate
neoplasmul pseudopapilar solid
3%
solide, glbui, de consisten sczut
neoplasmul intraductal papilar mucinos
5%
leziune precursoare potenialul malign 72
mrimea, Wirsung
neoplazia intraepitelial
ducte de calibru mai mic
leziune precursoare
pancreatoblastom, carcinom medular,
chistadenocarcinom mucinos, carcinom adenoscuamos,

Prezentare clinic

Paraclinic
markeri tumorali CA 19-9, CEA, CA 242
ecografia abdominal
sensibilitate 48-89%
leziuni sub 1 cm 50%
leziuni peste 3 cm 95,8%
ecoendoscopia
sensibilitate mare (CT!) pentru tumori mici 98%
CT, CECT, MDCT
IRM, MRCP

Tratament chirurgical

tumori cefalice
Whipple, PP DPC
decompresie biliar preoperator
tumori corporeale/caudale
pancreatectomie distal
pancreatectomie total
pancreatit cronic
op Appleby

Terapii complementare
chimioterapia adjuvant
standard terapeutic
prelungete durata de via
chimioterapia neoadjuvant
potenial 33% redui la stadii rezecabile
fr beneficiu la cei iniial rezecabili
radioterapia
rezultate slabe, insuficient evaluat

Tratament paliativ
rol foarte important 80-90% stadiu nerezecabil
controlul durerii
analgezice opioide
bloc plex celiac percutanat
suportiv nutritiv
decompresie digestiv
chirurgical (anastomoze gastro-jejunale)
endoscopic
decompresie biliar
chirurgical (anastomoze bilio-digestive)
endoscopic