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1. DATOS GENERALES
Nombre alumno(a) : __________________________________________________
Fecha de Nacimiento : ____________________ Edad: ________________________
Diagnóstico : __________________________________________________
Nivel educativo : ________________Grado:
___________________________
Persona que deriva : __________________________________________________
Duración : __________________________________________________
Responsable del apoyo : __________________________________________________
2. AREAS EVALUADAS:
3. OBJETIVOS TERAPEUTICOS:
5. ACTIVIDADES A DESARROLLAR
6. RECOMENDACIONES Y SUGERENCIAS
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Firma Responsable