O PACIENTE DIFÍCIL

(Dr Marcelo Benedet Tournier – UFSC)

Médico Fisiatra com posgrad. em Dor

www.tournier.tk

“A Sra M. tem 45 anos de idade. É diabética, hipertensa, obesa e portadora de

dislipidemia severa. Também sofre de depressão e cefaléia crônica diária.

Seus indicadores clínicos e laboratoriais estão sempre descompensados. Ela não

segue orientações de nenhum tipo e está ganhando cada vez mais peso. Nesta
consulta, está demandando do profissional medicamentos para emagrecer, pois cada
vez que fica nervosa “desconta na comida”.

Quando a prescrição destes medicamentos lhe é negada, ela fica agressiva, entrando
em conflito com o médico dizendo a ele que ele não a entende e não tem idéia de
como é terrível viver com tanto peso e tantas doenças.”

15% dos pacientes que atendemos são considerados difíceis.

São características comuns dos pacientes difíceis:

 Múltiplas consultas sem motivo claro em um curto espaço de tempo

 Não aparenta melhora com os tratamentos propostos

 Conflitos constantes envolvendo o paciente, em várias esferas sociais (com

cônjuge, família, colegas de trabalho, vizinhos...)

 Foco em assuntos aparentemente sem relação direta com o problema

COMUNICAÇÃO

Muitos dos problemas relacionados ao manejo de pacientes difíceis se dá por má

comunicação.

Evidências mostram que uma boa comunicação:

 Aumenta a satisfação do paciente com o tratamento

 Aumenta a satisfação profissional do médico/profissional de saúde

 Melhora o prognóstico dos pacientes

 Diminui o nº processos por erro médico

Para uma abordagem mais adequada a estes pacientes, deve-se prestar atenção em
problemas relacionados a três esferas:

 Pacientes

 Profissionais de Saúde

 Sistemas de Saúde

Problemas relacionados aos pacientes

O “Paciente Estressado” é reconhecido como:

 Aquele que usa excessivamente os recursos do sistema de saúde

 Frequentemente tem alterações psiquiátricas

 Apresenta várias alterações somáticas associadas ao quadro, como

o Dores (em um ou mais lugares do corpo, ou até no corpo todo)

o Queixas vagas de Fadiga, Tontura

o Insônia

o Hipocondríase (Preocupação excessiva com doenças, remédios e

questões relacionadas ao corpo)
Um número considerável destes pacientes tem alterações de personalidade que se
encaixam no Eixo II do DSM-IV:

 Transtorno de personalidade Borderline (Limítrofe) – Aqueles que levam tudo

aos extremos, como “tudo ou nada”,”8 ou 80”

 Transtorno de personalidade Esquizóide - Falta de interesse em relações

sociais, tendência ao isolamento e à introspecção e frieza emocional.

 Transtorno de personalidade Histriônica – Tendência a dramatizar seus

comportamentos; Chama a atenção de todos a qualquer custo; Manipula e
seduz com muita frequência

 Transtorno de personalidade Narcisista – Auto-erotismo: Culto frenético pela

própria pessoa

 Transtorno de personalidade Anti-social (Sociopata) – Impulsivo, despreza

normas e leis de convívio social. Indiferente aos sentimentos e desejos dos
outros. Geralmente é manipulador e talentoso

Mesmo que tenha alterações subclínicas discretas, estas podem atrapalhar bastante
na relação profissional – paciente.

Profissional de Saúde

Geralmente os profissionais que encontram mais problemas com os pacientes difíceis

são aqueles que trabalham demais e que têm menos experiência.

O perfil de profissional que se preocupa em excesso com diagnósticos também

encontra dificuldades, já que estes casos envolvem, com muita frequência, múltiplos
diagnósticos.

Profissionais que atendem muito rapidamente estes pacientes têm a tendência de

serem mal vistos por eles, pois se sentem ignorados, tendendo a retornar mais vezes
para suprir esta carência pela atenção do profissional.
Sistema de Saúde

Na nossa realidade, o Sistema de Saúde também colabora para gerar pacientes

difíceis, pois temos poucas vagas para tratamentos especializados (necessários com
frequência para estes casos), difícil acesso a medicamentos que poderiam melhorar o
quadro clínico dos pacientes, assim como exames complementares para auxiliar no
diagnóstico mais adequado.

Manejo dos pacientes difíceis

Alguns dos princípios abaixo podem ajudar a melhorar a relação profissional-paciente,

assim como no prognóstico e na aderência ao tratamento.

Duas perguntas para perceber alterações psiquiátricas:

1. Em alguns casos, ir direto ao ponto com o “paciente estressado” pode ajudar

(Você parece bem irritado. Pode me contar o por quê?)

2. Perguntar ao paciente se os problemas de saúde estão prejudicando suas

tarefas domésticas/profissionais/sociais/de lazer ajuda a estabelecer metas e
planos a serem seguidos

Caso as respostas sejam positivas, há forte indício de necessidade de tratamento.

Uso de Psicofármacos: Podem ajudar nos pacientes disfóricos, muito ansiosos ou

com altos níveis de agressividade. Recomenda-se utilizar um tratamento breve de
Inibidores de Recaptação Seletiva de Serotonina (IRSS), durando cerca de 6
semanas. É importante explicar ao paciente que a medicação tem objetivo de reduzir
o impacto dos sintomas psiquiátricos na saúde do paciente. Muito cuidado para que
não se dê uma impressão de que seu problema é “psicológico”, o que não é verdade.
Cuidando de quem cuida

Aos Profissionais de Saúde, é fundamental que reconheçam seus limites. O aforisma

Ayurveda de que “a Medicina é a arte de enganar a doença enquanto a natureza faz a
sua parte” deve ser incorporado às nossas práticas diárias. Quando presentes, as
frustrações com casos que nos marcaram negativamente devem ser trabalhadas e
compartilhadas.

Higiene mental: Fazer atividade física regularmente, dormir o número de horas que o
seu corpo precisa para restaurar suas energias e ter momentos de prazer (boa
comida, bom sexo, boas companhias, bons livros e boas artes, reflexão e
espiritualidade) também são fundamentais, não só para nossos pacientes, mas para
todos os Profissionais da Saúde manterem-se saudáveis.

Estratégias úteis para a abordagem de pacientes difíceis

 Ouvir mais e falar menos: Em média, um médico deixa uma pessoa falar por
cerca de 20 segundos antes de interrompê-la pela primeira vez. Após a
primeira interrupção, o paciente não consegue falar mais de 10 segundos sem
ser interrompido novamente. Em casos drásticos, fita adesiva tipo “Silver tape”
pode ser usada para vedar a boca do profissional, deixando o paciente se
expressar à vontade.

 Melhorar a empatia – Empatia é definida como a capacidade de perceber e

sentir o estado emocional do seu próximo, sem que se necessite de
comunicação verbal. O contato com as artes tende a melhorar a empatia,
especialmente aquelas em que se envolve a expressão corporal (música,
teatro, dança...)

 Transferir o ônus do tratamento ao doente – Costumo dizer que 50% do

tratamento está nas mãos do paciente. Em alguns casos, pode ser até mais,
mas é vital que ele entenda que o maior responsável (e interessado) em
melhorar é ele.
  Seja firme e estabeleça limites – Alguns pacientes costumam “exagerar na
dose” quanto à atenção dos profissionais – procurando o serviço de saúde
semanalmente sem uma real necessidade, telefonando várias vezes ao
médico, etc. Quando perceber algum comportamento que sugira este tipo de
manipulação do paciente sobre o profissional, é importante que este seja rígido
com o paciente, colocando as partes da relação em seu devido lugar.

Sugestões de leitura:

O Corpo Fala - A Linguagem Silenciosa da Comunicação Não-verbal. Pierre Weil

& Roland Tompakow. Editora Vozes (Uma maneira simples, elegante e divertida de
aprender linguagem corporal. Uma excelente forma de melhorar a sua empatia!)

O Cérebro do Futuro - A Revolução do Lado Direito do Cérebro. Daniel Pink.

Editora Elsevier – Campus (O autor cita seis habilidades que são importantes para os
profissionais do futuro – Design, Empatia, Narrativa, Sinfonia, Brincadeira e
Significado. Ele explica que há uma correlação muito grande entre elas e os
profissionais da saúde, nos ajudando a sermos não somente melhores profissionais,
mas pessoas mais felizes).

Referência

HAAS L J, LEISER J P, MAGILL M K. Management of the Difficult Patient.

American Family Physician 2005:10:2063-2068.

Link para o artigo: http://www.aafp.org/afp/2005/1115/p2063.html