HEMOSTAZA NORMALA

I. Etapa vasculara
- vasoconstrictie - reflex axonic,
serotonina
II. Etapa trombocitara

III. Etapa coagulare

IV. Etapa fibrinoliza

 HEMOSTAZA NORMALA

I. Endoteliul
- functia
1. bariera de permeabilitate
-2. secretie:
- F. Willebrand
- trombomodulin -
ataseaza trombina, proteina C, S
- fibronectina
– inhibitorul activatorului
tisular al plasminogenului
- PGI2 , Endotelina
II. Etapa trombocitara

- adeziunea prin receptori Gp I la:

- colagenul
subendotelial
- fibronectin + f. Willebrand
prin Gp IIb IIIa la:
- fibrinogen
- agregarea
- ADP subendotelial
- Tx A2

- secretia
- Ca+2 , Factor 3, 4, serotonina
COAGULAREA - extrinseca

- tromboplastina tisulara

- III

- VII Proteina C

- X Xa
COAGULAREA - intrinseca
- trombocite activate
colagenul subendotelial
factorul XII

- XII XII a
- XI XI a

- IX IX a
Ca, F3plachetar,
VIII

- X Xa
COAGULAREA - calea comuna

- X Xa

Proteina C - II IIa

Ca, F3plachetar,
V

- fibrinogen fibrina
+
fibrinopeptid A,B
CLASIFICARE

I Etapa vasculara : Purpura vasculara

- congeniala
- dobandita

II Etapa trombocitara : Purpura

trombocitara
- trombocitopenie
- trombopatii
III Etapa coagulare
- Purpura deficienta factorilor de
coagulare - congenitala
- dobandita

IV. Etapa fibrinolizei - Purpura fibrinolitica

V Etapa reologica - Purpura ortostatica

VI. Etapa activare sistem monocit-macrofag

- purpura CID
I. Purpure vasculare

- congenitale
Ehler Danlos
osteogeneza imperfecta
Rendu - Osler

- dobandite
scorbut
senila
Sindrom Henoch Schonlein
infectioasa - meningococcica, virale
disglobulinemii - Waldenstrom, mielom,
disglobulinemie mixta
Boala Rendu Osler
- congenitala
autosomal dominanta
defect perete venos

fistule arteriovenoase
(mucoasa digestiva, plaman, ficat, splina,
cerebral)
Telangiectatizia ereditara
Manifestari clinice

1. telangiectazii cutanate,
mucoase
2. epistaxis, hemoptizii, melena,
3. anemie feripriva cronica
4. anevrisme arteriovenoase
hepatice cu sindrom hiperkinetic
cardiovascular

5. AHC – sugestive boala Rendu

Diagnostic diferential

1. Telangiectaziile sclerodermie
(CREST)
2. Pete telangiectatice
3. B Fabry (Angiokeratoma corporis
difusum)
CERST
Boala Fabry

- boala a metabolismului
glicolipidic
(ceramide intramacrofagic)

- leziuni nodulare inchise

la culoare
(aproape negre)
periombilical, scrotal,
Pete telangiectatice
Tratament boala Rendu Osler

1. Suportiv: tamponament nazal,

unguente ( dermatol),
cauterizari contraindicate

2. Trat anemiei : fier, ac folic,

vit B12 la 3 luni

3. Trat chirurgical al fistulelor mari

– greu de abordat
2. Purpure vasculare
anomalii dobandite
ale tesutului
conjunctiv
Purpura de staza

Purpura de senila
Scorbutul

- patogenie:
- deficit vit C – deficit de colagen (hidroxiprolina)
- reduce adeziunea, agregarea plachetelor,
- clinic :
- purura in jurul foliculului pilos, durere
- hipercheratoza
- rar: HDS,
hemoragii musculare

- tratament: Vit C iv
3. Purpure vasculare
dobandite
- boli infectioase
- boli de tesut conjunctiv
-
hiper/disglobulinemii
- Henoch Schonlein
- cauze rare
Purpure vasculare dobandite –

1.Boli infectioase

- etiopatogenie

- complexe imune circulante

- post infectii bacteriene, virale,
rickettsi
- medicamente – penicilina, sulfamide, allopurinol
Purpura infectioasa

- infectii (virusuri, meningococ, rickettsi)

- patogenie: complexe imune circulante

- clinic :
- purura – bule hemoragice
– “purpura fulminans “

- tratament –
antiinfectios
Purpura fulminans
post zona zoster
Endocardita bacteriana
 Sindromul hemolitic uremic
- microtromboze exclusiv in vase renale
- etiologie: infectiasa

- patogenie:
- copii, adolescenti
- dupa infectii
(E Coli, Shigella)

- leziune de celule endoteliale,

microtromboze a. aferenta, glomerul
 Sindromul hemolitic uremic
- microtromboze exclusiv in vase renale
- etiologie: infectiasa
- clinic:
- purpura
- insuf renala acuta
- HTA
- AH microangiopatica
- evolutie :
- deces prin IRA
- 10- 50% cazuri IRC

- tratament - dializa in IRA

Purpure vasculare dobandite –

Boli de tesut conjunctiv

Vasculita poliartrita reumatoida
Purpura disglobulinemica

- gamapati monoclonale (Waldenstrom, mielom multiplu)

- crioglobulinemia – globuline anormale si complexe imune
- patogenie:
- vascozitate sangvina cerscuta
- reduce adeziunea, agregarea plachetelor,
- clinic :
- purura
- nefrita
- artarlgii
- tratament – controlul de
baza, plasmafereza
Purpura hiperglobulinemica
Hemoragii subunghiale
- crioglobulinemie
Purpura Henoch Schonlein
- etiopatogenie
infectie streptococica
(faringiana – 50%cazuri,
respiratorie)

-alergii alimentare, medicamnetoase –

(chinidina, sulfamide)

membrana bazala capilara –

- complexe imune IgA2
Manifestari clinice

Purpura Henoch Schonlein

Manifestari clinice
1. purpura
2. poliartralgii
3. colica abdominala, melena,
rar perforatie intestinala

4. Hematurie, proteinurie
– GNA ac mesangiala
focala
Prognostic
favorabil in general
evolutie cu “recidive purpurice”
Tratament
1. Penicilina – infectie streptococcica
2. Corticoterapie – 1mg/kg prednison

Prognostic
- favorabil in general
- evolutie cu “recidive purpurice”
Complicatii
- IRA
- perforatie intestinala
Purpure vasculare rare

- anticoagulante (heparina nefractionata)

- autoflagelare

- staza
Necroza cumarinica
Purpura trombocitopenica

I. Productie scazuta de trombocite

3
- trombocitopenia < 100 000/mm

- Nr redus de megacariocite in maduva

1. infiltrat medular : leucemii,

limfoame, mielom, metastaze,
granuloame
 2. sindr mielodisplazice: idiopatica
secundara: radiatii, medicamente,
virusuri

3. anomalii congenitale:
pancitopenia Fanconi, trombocitopenia
autosomal recisiva, boala May Hegglin,
 II. Distructie crescuta trombocite:
3
- trombocitopenia < 100000/mm

- scurtarea duratei de viata a

trombocitelor
- nr crescut de megacariocite in maduva

1. Distructie crescuta :
a) mecanisme imune
b) distructie
- splina
- “consum” – CID
 1. Distructie prin mecanisme
mune :
imune
- PTI autoimuna acuta, cronica (PTI)
- purpura posttransfuzionala
- neonatala alloimuna
post medicamentoasa
- autoimuna secundara
Purpure trombocitopenica
autoimuna idiopatica

- etiopatogenie
- autoanticorpi in plasma si pe
membrana trombocitelor
- distrugere prematura a
trombocitelor macrofagele
splinice
 Purpure trombocitopenica
autoimuna idiopatica acuta

- etiopatogenie

- autoanticorpi antitrombocitari IgG

- antigene : virus gripal, rubeolic,

hepatitic, HIV, Ebstein Barr,
- clinic
- petesii fara splenomegalie

- paraclinic
- TS prelungit
- trombocitopenie
- maduva: megcariocite numeroase
oprite in maturatie

- IgG antiitrombocitari
Maduva:

Numar crescut de
megacarioocite

Nu megcariocite
trombocitogene
- evolutie
- boala autolimitata cu vindecare,
- uneori cu purpura “in valuri”
- 20% cronicizare

- tratament
- cortioterapie in cazuri grave

- plasmafereza
in risc de hemoragie cerebrala
 Purpure trombocitopenica
autoimuna idiopatica cronica

- etiopatogenie

- anticorpi antitrombocitari
anti receptori IIb-IIIa,
anti glicoproteina
Ib
 Purpure trombocitopenica
autoimuna idiopatica cronica
- clinic
- femei / barbati = 3/1
- astenie, petesii - “nepalpabile”, fara
bule hemoragice, echimoze,
- metroragii, sangerari digestive,
- fara splenomegalie
- paraclinic
- trombocitopenie
- maduva: megcariocite tinere
- paraclinic

- TS prelungit

- trombocitopenie

- maduva: megcariocite tinere

numeroase oprite in maturatie,
 - evolutie
- cronica, remisiuni spontane f rare

- tratament
- cortioterapie 1mg/kg/zi
- 50% remisiune partiala, raspunsuns la 6 saptamani

- gama globulina iv – 3luni

blocarea sistemului monocit-macrofag

- splenectomie – forme corticorezistente

- rituximab – anticorp antiCD20, distruge limfocite B
ce sintetizeaza anticorpi antitrombociatari

- imuran – 3 luni +/- vinblastin

 Purpure trombocitopenica
alloimuna
- postnatala

- anticorpi antitrombocitari ce trec palacenta

A1
- anti sistemului PI

- clinic
- sindrom hemoragipar imediat dupa nastere
- manifestari grave la urmatorii copii
 Purpure trombocitopenica
posttransfuzionala

- anticorpi antitrombocitari
A1
- anti sistemului PI
- clinic
- la 7 zile de la transfuzie, masa
trombocitara

- tratament
- corticoterapie, plasmafereza,
exanguinotransfuzie
Purpure trombocitopenica
postmedicamentoasa

- actiune maduva osoasa

- arabinosid, daunorubicina,
- tiazidice, estrogeni

- distructie imuna
- antibiotice, sulfamide,
- chinidina, chinina
- metildopa
- Saruri de aur,
- heparina
 Purpure trombocitopenica
postmedicamentoasa

- mecanism imun:
1. complexe imune
anti “ medicament + proteina plasmatica”
- absorbtie nespecifica a complexelor pe
trombocit “inocent bystander”

2. medicament fixat pe trombocit,

anticorpi anti complex “
medicament + trombocit”
 - clinic
- petesii, frecvent sindrom
hemoragic sever aparut dupa
medicamente

- paraclinic
- megacariocite normale,
intens trombogene ( citoplasma granulata,
azurofila, fara vacuole)

- tratament
- intreruperea medictiei, corticoterapie,
plasmafereza,
Purpure trombocitopenica
autoimuna secundara
- LES
- LLC, limfoame

- HIV
- paraclinic
- trombocitopenie
- maduva: megacariocite normale,
anomalii morfolgice
- tratament
- zidovudin
 Trombopatii
1. Sindromul Bernard Soulier –
defect de receptor GpIb/IX ptr vFW
- boala autosomal recesiva

2. Trombastenia Glanzman – defect

de receptor GpIIb/IIIa
- boala autosomal recesiva
3. defecte de sinteza TxA2 –
aspirina, AINS

4. defecte ale granulor de stocaj

Sindrom hemoragic prin anomalii
de coagulare
1. Hemofilia A
deficienta factor VIII
- anomalia genei F VIII – bratul lung cromozom X
- mutatii punctiforme, deletii importante

- incidenta 1/ 10 000

- boala afecteaza aproape exclusiv barbatii,

deoarece la femei heterozigote cromozomul X
asogura sinteza necesara de f VIII, fapt ce nu este
realizat de cromozomul XY la barbati
Factorul VIII – proteina 80 000 daltoni, pe
suprafata f. von Willebrand

F VIII – sintetizat in ficat

- concentratie plasmatica = 10 g/l
- durata de
viata 8-12 ore

Hemostaza normala necesita activitate – 25% f VIII

Hemofilia A - deficienta factor VIII
x
Generatia I X
y x

X Generatia x
X XX X
y II y y
x

x x Generatia X
X X X y
y y III
x x

x x
X
Generatia X X
IV Xx x y
- Clinic

- copii - baieti, tineri

- hematoame, hemartroza,
- hemoragii: muschi,
orofaringe,
cerebrale
Hemofilia A
Hemartroze – hemofilia A
- Diagnostic paraclinic

- T sangerare = normal
- T coagulare = prelungit

- T tromboplastina partial activata

= prelungit
- Concentratie F VIII = scazuta

- AND fetal
- Forme
- severe …….. 1% activitate f VIII
- medii …….. 1-5% activitate f VIII
- usoare …….. 5% activitate f VIII
- f usoare .… 5 - 25% activitate f VIII
Tratament
Forme medii
- crioprecipitat
(efecte secundare: infectie vir hepatitic, HIV, IgG anti F VIII)

Forme severe
- concentrat de factor VIII
- cocentrat VIIa / f tisular
- cocentrat VIIa recombinat
Forme usoare
- desmopresin

- EACA – inainte de extractii dentare

inhibitor de fibrinoliza ( inhiba activatorul tisular plasminogen)
Preventia hemorgiilor chirurgicale

preoperator
- concentrat de factor VIII

- cocentratia factor VIII – 50%

Postoperator
- 14 (chirurgie generala)
- 21 zile (chirurgia genunchiului)
- concentrat de factor VIII

- cocentratia factor VIII – 50%

 1. Hemofilia B – boala Christmas
deficienta factor IX
- 20% din hemofilii, incidenta 1/100 000

- Factor IX - sinteza hepatica

dependenta de vit. K

- Anomalia genei IX – bratul lung

cromozom X
- mutatii punctiforme, 1/3 spontane
- microdeletii
- 800 pattern- uri de anomalii moleculare
ex: factor IX Leiden – 11 mutatii punciforme
 1. Hemofilia B – boala Christmas
deficienta factor IX

- Clinic – sindrom hemoragipar expresie

fenotipica variabila
- ameliorare la pubertate,
sub androgeni

- Paraclinic – concentratia fact IX < 1%

- Tratament – plasma proaspata,

- complex protrombinic liofilizat
( risc de tromboze)
- Boala Von Willebrand
- 1 la 100 – 500 persoane este cea mai
comuna anomalie mostenita de sangrare
- FvW - glicoproteina multimerica
heterogena secretata de endoteliu si
plachete
1. favorizeaza adeziunea plachetelor la
receptori subendoteliali
2. transportor plasmatic al F VIII
- nivel palsmatica 10mg/L
– reduceri modeste FvW sau modificare moleculara
determina S hemoragipar
 1. Boala fon Willebrand

- precursor F Willebrand sintetizat de endoteliu si

megacariocite

- functii F Willebrand
- adeziunea trombocit la endoteliu
- transportor f VIII
- concentratia plasmatica: 10 mg/dl
 - Clinic:
- femei si barbati
- hemoragii cutanate si mucoase
- forme:
- usoare, medii, severe

- DG. paralinic:
- TS - prelungit
- Agregare plachetara la ristocetina= absenta
- APTT– normal, T Quik-normal
- Concentratia plasmatica F Willebrand - scade

- Tratament: crioprecipitat, desmopresin

Boala von Willebrand:
- boala autosomal dominanta, forma heterozigota
vWf este produs de gena normala
- BvW tip I - nivel descrescut cu 50% al FvW
- sangerare la traumatisme, chirurgie, epistaxis,
hemoragii mici mucoase, subcutanate
- Diagnostic:
- TS >,
- nivel plasmatic vWF <,
- aglutinare la ristocetina< (activitate biologica)
- spectru normal al multimerilor la electroforeza in
agaroza
- activitatea F VIII scazuta
- Boala von Willebrand:
- BvW tip II - nivel noraml FvW disfunctional
pentru multimerii cu greutate moleculara mare si
medie, fenomen detectat la electroforeza in agaroza
- BvW tip II a - deficienta a FvW cu greutate
moleculara mare sau medie, mutatie in domeniul A2
– deficienta de secretie sau proteoliza
a multimerilor vWF,
- FvW si F VIII – concentratii normale
- BvW tip II b – descrestere FvW cu greutate
moleculara mare, legare inadecvata de plachete si
eliminare a Pl+FvW anormal, cu trombocitopenie
secundara
- mutatie in domeniul I ce se laga de
glicoproteina Ib IX -
 1. Deficienta dobandita a factorilor
de coagulare
- vitamina K -
- plante
- sintetizata de flora intestinala

epoxidaza

vit K epoxid
vit K

reductaza Anticoagulanti
cumarinici
- Deficienta vitamina K influenteaza -
-f II
-f VII
-f IX
-f X

- proteina C si S
- Cauze deficienta vitamina K -
- aport insuficient
- antibioterapie per os
- sindr biliar obstructive
- boli hepatocelulare grave
- antagonisti de vit K
- Clinic -
- sindrom hemoragipar functie de
deficienta de vit K
- forme usoare - severe

- paraclinic -
- TC – prelungit, T Quik - prelungit

- Tratament -
- plasma proaspata, sange proaspat
- vit K parenteral – 10mg
- restabileste depozitele hepatice in 8
-10 ore
 - Cauze de sangerare in boli
hepatice

- scade sinteza : fibrinogen,

protrombina, fact V, VII, IX, X,
- scade sinteza: proteina C,S,
antitrombina III - CID
- vit K - scade absorbtia si metabol

- fibrinoliza sistemica primara

- trombocitopenie
Coagulare intravasculara diseminata
Purpura trombotica trombocitopenica

- infectii sistemice: stafilo,

meningococ, B Gram neg

- sindr obstetricale: avort, eclampsie,

dezlipire placenta

- neoplazii: LAM, adenocarcinoame

- hemoliza intravasculara
- distructii tisulare: traumatisme, arsuri, etc
- leziuni endoteliu: SHU, GNA, hemangiom
cavernos
- ciroza
 Factori etiologici

Disfunctie endoteliu – eliberare factor vW,

XII a
XII a

coagulare PDF fibrinoliza

PDF exces inPDF

microcirculatie
exces in microcirculatie

Activare coagulare in
microcirculatie
XII a Fibrinoliza in exces

Tromboze Sangerare difuza

 Tromboze Sangerare difuza

- neurologic : semen focar, - petesii,

convulsii, coma - sangerare - pe mucoase -
- piele : ischemie focala, gangrena (gastrointestinala, hemoptizie
episataxis)
- sangerare neurologica
- plaman : SDRA

- gastrointestinal : sangerare acuta

- laborator : trombocite <, F VII, V<, Fibrinogen<, PDF> 4g/dl,

AH microangiopatica
Coagulare intravasculara
diseminata
CID – acut
Coagulare intravasculara
diseminata
CID – dg. paraclinic
1. trombocitopenie

2. AH microangiopatica

schizocite

3. TC >, aPTT >, TQ >

4. Fibrinogen <
5. PDF+++
Sindrom hemolitic uremic

- clinic
- copii, tineri

- IRA, sindr hemoragipar, rar sindrom

neurologic

- prognostic
- 50-80% mortalitate
- tratament
- plasmafereza, exanguinotransfuzia
- Tratamen CID
- tratamentul bolii de baza

- reechilibrare hidroelectrolitica

- heparina –1000 UI/ora, 5000 UI la 4ore

- EACA = 4-6g/24 ore

( blocheaza PDF)
- Fibrinoliza

activator tisular plasminogen

PAI plasminogen
tromb

2 anti plasmina plasmina

fibrina

PDF
- Fibrinoliza primara
- deficitul 2 anti plasmina

- sindrom hemoragipar
- paraclinic
- scade mult fibrinogenul
- aPTT, T Quik – aproape normale
- trombocite normale

- tratament
- plasma proaspata, EACA
ELEMENTE CLINICE
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

- Sindromul hemoragipar
- varsta, sex
- conditii de declansare
- purpura
- localizare
- leziuni palpabile, buloase,
micronecrotice
- acuta, cronica
- hemoragii: mucoase, articulare, SNC
ELEMENTE PARACLINICE
DIAGNOSTIC
- TimpDIFERENTIAL
sangerare
- Trombocite
- Timp coagulare
- fibrinogen
- aPTT
- t Quik
- concentratie f VIII, IX,
von willebrand
- PDF
- liza cheagului