Sunteți pe pagina 1din 56

Curs I, Psihoterapie 21.02.

2009
www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z

PSIHOTERAPIE
CURS 1 - Psihoterapia copilului: Specific, obiective, faze

Psihoterapia copilului s-a dezvoltat iniţial ca ramură a psihoterapiei adultului ,însa a cunoscut o serie
de delimitări datorate cunoaşterii mai profunde a dinamicii dezvoltării personalitaţii.
Carl Rogers vorbea de funcţia sanogenetica ce exista în fiecare persoană şi care aşteaptă ,în
cazul celor cu tulburari psihice, să fie reactivată şi explicându-se astfel, faptul că accesul la această
funcţie poate fi mai uşor în cazul copiilor decât la adult şi pentru că rezistenţele şi mecanismele lor de
apărare nu sunt foarte puternice.
În psihoterapia experienţiala, care ocupă o arie extrem de largă în asistarea copilului şi a
familiei sale, scopul final este de a-l ajuta pe copil să fie conştient de sine şi de existenţa sa în
lume, urmărindu-se deblocarea procesului de evoluţie normală, ajutând copilul să intre în contact cu
nevoile sale neconştientizate, realizarea unei mai bune acceptări de sine ca persoană şi în relaţie cu
lumea.
Psihoterapia va avea astfel un efect pozitiv asupra comportamentului etic al copilului,
responsabilităţii şi a filosofiei lui de viaţa, considerându-se în acest sens, că în baza conştientizării,
autoacceptării şi a dreptului de a fi aşa cum eşti, organismul poate creşte, însă intervenţia forţată
împiedică acest proces.
Psihoterapia îi ajută pe copiii cu tulburări emoţionale, de comportament şi adaptare să işi
înţeleagă sentimentele şi problemele, să îşi rezolve conflictele cu alţi oameni, să încerce noi soluţii la
problemele vechi, în timp ce, treaba terapeutului este sa-i ajute pe copii să vadă lumea din jurul lor aşa
cum este ea în realitate. Se doreşte ca ei să ştie că au posibilitatea să facă alegeri în viaţa lor şi unele
alegeri sunt imposibil de făcut.
De aceea este foarte important ca terapeutul să creeze o relaţie calda şi de incredere cu copilul
astfel încât acesta să se simtă în siguranţă pentru a alege alternative în modul lui de a gândi şi acţiona.
Terapeutul trebuie să fie familiarizat cu tipurile de dificultăţi de învăţare care afectează
copilul,cauzate adesea de factori emoţionali.El trebuie să cunoască lucrul cu dinamica sistemului
familial şi să aibă în atenţie mediul care îl influenţează pe copil -casa, şcoala etc., iar atunci când este
cazul, să se intervină în modificarea mediului în care trăieşte copilul. In acest sens, psihoterapia este
combinată atât cu metode educaţionale cât şi cu tehnici comportamentale.
Pentru a reuşi o relaţie bună cu copilul, terapeutul are nevoie să aibă simţul umorului şi să
permită copilului jucăuş şi expresiv din el să se manifeste liber. Este important ca el să creadă în mod
ferm că fiecare copil este unicat, o persoană valoroasă. Tratamentul copilului porneşte de le nevoile
sale specifice, de la problemele sale emoţionale şi situaţiile obiective în care se află.

Obiectivele procesului terapeutic


Tratamentul fiecarui copil este unic şi diferit, motiv pentru care procesul terapeutic trebuie să
fie un proces foarte flexibil, şi totuşi el urmăreşte o progresie, care are un început, un mijloc şi un
sfârşit; terapetul fiind conştient de această etapizare şi de structura pe care o impune terapiei ce trebuie
tratată într-o anumită ordine.
Toate aceste stadii au ţeluri comune:
-reducerea problemelor emoţionale sau de comportament ale copilului;
-îmbunătăţirea adaptării la şcoală, în familie sau cu egalii;
-îmbunătăţirea stimei de sine.
Fazele procesului terapeutic
1
Curs I, Psihoterapie 21.02. 2009
www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z
1. Scopul primei faze constă în stabilirea alianţei terapeutice într-un mediu securizant care-i permite
copilului să se dezvăluie pe sine. De aceea trebuie să fie o experienţă plăcută pentru copil, pentru ca el
să-şi dorească să revină la cabinet.
Prima întâlnire este momentul stabilirii unei relaţii de încredere cu copilul, este momentul
când i se explică copillui confidenţialitatea şi este informat despre ceea ce presupune relaţia
terapeutică. Această confidenţialitate prezintă doua consecinţe importante: în primul rând, copilul
simte că primeşte un respect special şi se va raporta pozitiv la terapie şi, în al doilea rând, copilul va
avea libertatea de a fi deschis cu terapeutul său.
În general, prima sesiune este un moment în care terapeutul încearcă să promoveze stima de sine
a copilului şi valorizarea propriei persoane şi astfel, copilul este lăsat să vorbească despre lucrurile de
fiecare zi sau despre orice altceva vrea el, pentru că aceasta îi va permite să se simtă mai liniştit. Cei
mai mulţi terapeuţi afirmă că este necesar ca atunci când familia vorbeşte despre copil, el trebuie să fie
de faţă, chiar dacă nu-şi spune şi el punctul de vedere; astfel copilul este împiedicat să fantazeze, să se
îngrijoreze cu privire la presupusele lucruri rele ce se spun despre el. Terapeutul nu trebuie să-i
vorbească copilului "de sus", să-l neglijeze sau să-l trateze ca pe un obiect despre care se discută.
Primele sesiuni au şi o valoare diagnostică, în sensul că se strâng informaţii din mai multe surse
(copil, familie, şcoală etc.), apoi se formulează ipotezele şi obiectivele terapeutice. O sursă importantă
de informaţii este observarea relaţiilor dintre părinţi şi copii (şi fraţi eventual) în timp ce ei sunt la
cabinet; primul lucru de observat fiind proximitatea fizică-adică părinţii şi copilul stau împreună sau
separaţi? Dacă stau împreună, se afla în contact fizic şi aparent dependent, legaţi unii de alţii? Dacă
stau despărţiţi, indică aceasta o lipsă a contactului emoţional sau o independenţa sănătoasă? Apoi se
observă dacă copilul se mişca liber prin cameră sau parintele îi controlează comportamentul. Ce reacţie
au părinţii la comportamentul copilului lor? Cere acesta aprobare când vorbeşte? Vorbeşte liber sau
este blocat de prezenţa părinţilor?
Plecând de la aceste informaţii, terapeutul formulează ipoteze cu privire la :
- măsurile educative pe care părinţii le aplică copilului;
- alianţele şi conflictele intrafamiliale;
- comunicările perturbatoare şi dublele mesaje.
Chiar în prima sesiune terapeutul este interesat de motivele pentru care este adus copilul la
cabinet. Cei mai mulţi se îndreaptă spre cabinetul de psihoterapie atunci când situaţia începe să fie
dificilă, uneori chiar insuportabilă, atât pentru copil cât şi pentru părinţi, dar cu toate că părinţii nu sunt
direct afectaţi de comportamentul copilului ei trăiesc disconfort, anxietate sau simt că trebuie să facă
ceva în această privintă. Uneori părinţii işi aduc copii la terapie pentru că aceştia au suferit incidente
traumatice (abuz, molestare, accident, moartea sau îmbolnăvirea cuiva drag) şi doresc să fie siguri că
sentimentele traite de copil nu-l vor coplesi si nu vor avea efecte negative pe termen lung; alteori,
şcoala sau medicul îi îndrumă pe părinţi spre psihoterapie.
Din evaluarea psihologică, anamneza, interviul preliminar cu parinţii şi cu copilul, terapeutul
clarifică 3 tipuri de obiective terapeutice :
-din pespectiva părinţilor;
-din perspectiva copilului;
-din perspectiva terapeutului.
2. A doua fază a procesului psihoterapeutic centrat pe copil - este formată din sesiunile de mijloc
ale procesului terapeutic, fiecare având un focus diferit. Este etapa activă, lucrativă, facilitatoare de
schimbare, şi se concentrează pe problemele personale, pe problemele de zi cu zi; practic este
momentul în care are loc cea mai mare parte a muncii terapeutice.
Copiii au adesea blocaje în comunicarea verbală, se simt stingheriţi sau opun rezistenţă în a-şi
exprima direct trăirile interioare sau nu le conştientizeaza dar, prin folosirea unor tehnici expresive ce
incurajeaza proiecţia, aceste blocaje sunt eliminate şi copiii işi pot dezvălui direct sau simbolic
sentimentele, trăirile şi credinţele, într-un mod deschis, fapt ce duce la integrarea personalităţii. Ceea ce
2
Curs I, Psihoterapie 21.02. 2009
www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z
copilul exprimă prin desen, modelaj, povestiri, arată fanteziile proprii, nevoile, anxietăţile, fricile,
frustrările, impulsurile, dorinţele etc.
Adesea, PROIECŢIA va fi singura cale prin care copilul vorbeşte despre el. De exemplu, el
poate spune prin intermediul unei marionete lucruri pe care nu le va spune niciodată direct; tehnica
utilizării marionetelor sau a păpuşilor usurând medierea procesului de explorare şi analiza terapeutică.
De asemenea, şi jocul prin dramatizare şi improvizaţie narativă, prin metaforă şi simbol oferă, pas cu
pas, baza proiectivă de explorare şi de exprimare, iar în timp provoacă schimbări în înţelegere şi
comportament.
Tehnicile expresive stimulează creativitatea copilului, iar creativitatea umană este limbajul
primar pentru realizarea insight-ului şi vindecării. Ele sunt numeroase, dar nu trebuie utilizate ca nişte
reţete, nu trebuie privite ca un scop în sine. De aceea, terapeutul păstrează întotdeauna în minte că
fiecare copil este o persoană unică, tehnica fiind doar un catalizator al procesului terapeutic. Copilul
direcţionează cum să se lucreze cu el şi orientează spre ceea ce el are nevoie, secretul terapeutului
constând în a fi receptiv şi deschis, gata să-i primească mesajul şi să-i permită să-l transmită.
Este important pentru copil să simtă că terapeutul este o persoană puternică pe care se poate
baza. Prin faptul că terapeutul îl înţelege,îl acceptă şi este sincer cu el, copilul învaţă să se autoaccepte,
să se conştientizeze şi astfel să crească şi să se dezvolte emoţional. Un bun terapeut asistă şi
acompaniază copilul în procesul evoluţiei sale.
Uneori terapeutul pregăteşte tehnici pe care copilul le refuză şi atunci nu trebuie să forţeze, ci
să-i respecte limitele. Aceste rezistenţe nu sunt întotdeauna date de negativismul copilului, ci este bine
să se tină cont de faptul că experienţele de viaţa l-au învăţat pe acesta să se apere şi să se opună când
ceva este prea greu, prea mult sau prea periculos pentru el. Terapeutul poate trata direct frica ce se
ascunde în spatele rezistenţelor sau poate să-i permită copilului să decidă pentru el însuşi când este gata
să rişte ceva care este dificil pentru el.
În terapie se vorbeşte de 3 tipuri de schimbări:
-schimbări comportamentale- se referă la modul în care copilul se comportă şi acţionează,
cum se relaţionează cu alţi oameni sau obiecte din spaţiul său de viaţă;
-schimbări cognitive - se referă la capacitatea de a se înţelege pe sine şi pe cei din mediul
său,de a identifica ceea ce este\sau nu important;
-schimbări emoţionale - se referă la schimbări în confortul, fericirea şi satisfacţia copilului.
3. A treia fază a procesului psihoterapeutic reprezintă încheierea terapiei, ce poate fi un moment
dificil pentru copil, din mai multe motive şi poate prezenta probleme care se concentrează în jurul
separării, pierderii unei relaţii importante şi a încrederii în sine. De aceea, încheierea terapiei nu se face
brusc şi copilul trebuie să fie pregătit pentru acest lucru dar, mai ales, e important ca terapia să nu se
încheie niciodată în mijlocul unei crize. Chiar dacă copilul este pregătit să sfârşească terapia, terapeutul
trebuie să-l ajute să facă fată mai întâi crizei.
Scopul ultimei etape în terapie este consolidarea şi întărirea câştigurilor obţinute, terapeutul
întrebându-se dacă copilul poate promova sau mentine aceste câştiguri.
Terapia poate fi oprită atunci când se consideră că:
- comportamentul copilului s-a schimbat prin raportare la şcoală ,la părinţi la egali şi începe să fie
implicat în activităţi exterioare de gen cluburi,fotbal,prieteni ,semn că terapia începe să-l plaseze pe
drumul vieţii sale
- sau când se produce o răceală în relaţia sa cu terapeutul iar materialul din sesiunea de terapie este mai
puţin productiv, adica atunci când devin plictisiţi şi doresc să petreacă mai mult timp cu prietenii,
relaţia terapeutică răcindu-se emoţional,este semn că se apropie sfârsitul terapiei.
Înainte de a şti dacă este momentul oportun pentru finalul terapiei,terapeutul american Robert
Leve considera că este bine să se cunoasca dacă:
- Problemele emoţionale ale copilului sunt sub control - dacă a învăţat să-şi controleze
comportările impulsive şi are o toleranţa la frustrare mai bună;
3
Curs I, Psihoterapie 21.02. 2009
www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z
- Nivelul de gândire al copilului este adecvat vârstei - adică trebuie să înţeleagă foarte bine
cauza şi efectul, să fie realist în judecare situaţiilor şi să fie capabil să discearnă importantul de
neimportant în viaţa sa.
- Nivelul fanteziei copilului este adecvat pentru încheierea terapiei - în acest caz, fanteziile
adecvate varstei indică creativitate şi de aceea au un sens psihologic prin faptul că servesc un
scop,încearcă să reducă o temere sau să exprime o dorinţă conştientă sau inconştientă.
- Copilul are abilitatea de a învăţa din traume emoţionale - reprezintă unul din cele mai
importante câştiguri terapeutice care indică încheierea; de exemplu atunci când copilul poate tolera
schimbările ce aveau loc în viaţa sa, la începutul terapiei, şi poate beneficia de ele ceea ce înseamnă că
a învăţat reacţii emoţionale noi mai adaptative.
- Copilul poate să-şi revină din traume emoţionale - chiar dacă viaţa oricărui copil este plină
de supărări, copiii normali au abilitatea de a trece peste aceste experienţe şi de a se întoarce la un
echilibru emoţional normal.
Trebuie făcută precizarea că a treia fază a procesului psihoterapeutic utilizează în mod special
-familia ca resursă - echilibrantă şi de consolidare a progreselor terapeutice. În acest sens, părinţii
trebuie încurajaţi şi sprijiniţi să-şi ajute copiii să menţină câştigurile terapeutice, să sprijine tratamentul
copilului lor prin aducerea la timp la cabinet, să furnizeze informaţii despre funcţionarea copilului la
şcoală şi în familie.
Practic, terapia copilului este în realitate o terapie de familie centrată pe copil , iar asistarea
relaţiilor perturbate ale cuplului parental sau ale întregii familii (cu bunici,fraţi,rude implicate)
reprezintă cheia succesului terapeutic şi a menţinerii unor efecte pozitive.

4
Curs II, Psihoterapie 28.02. 2009
www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z

CURS 2 Desenul - ca abordare diagnostică şi terapeutică a copilului

Desenul liber sau tematic - constituie o cale foarte potrivită de evaluare a personalităţii în
formare a copilului şi a problemelor sale emoţionale, precum şi a relaţiilor sale cu familia, a traumelor
pe care eventual le-a suferit, a nivelului de anxietate existenţiala,a dificultăţilor de adaptare la mediul
social.
Mecanismul psihologic, prin care conflicte inconştiente nerezolvate, probleme care nu pot fi
comunicate, atitudini şi sentimente faţă de persoane importante din viaţa sa, frustraţii şi anxietăţi,
blocaje sau suferinţe reprimate sunt dezvăluite, îl constituie PROIECŢIA.
Atât desenele, cât şi jocurile sunt considerate drept cele mai relevante modalităţi de expresie ale
primilor ani de viaţă, ele oferind date importante despre inteligenţa şi afectivitatea copilului; dar, în
mod special, desenul liber spre deosebire de desenul după model, îndeplineşte rolul unei adevarate
creaţii deoarece exprimă spontan viziunea personală a copilului asupra mediului înconjurător şi de
asemenea se instituie într-un veritabil test psihodiagnostic al personalităţii lui.
Cele mai întâlnite teste proiective bazate pe desen sunt:
1. Testul"omuleţului"-(F.Goodenough)-oferă indici asupra nivelului intelectual al copilului,
şi în funcţie de nivelul său de maturitate psihomotrică, de proiectarea sa în desenul unui omuleţ, aceşti
indici pot fi semnificativi pentru dezvoltarea cognitivă, evaluată concret prin gradul de de perfecţiune şi
completitudine a desenului, echilibrul general bogăţia detaliilor.
2. Testul "femeii plimbându-se în ploaie"-(testul H.Fay) - solicită o integrare mai complexă
a unor elemente ale desenului liber, ce permit evaluarea nivelului de inteligentă.
3. Testul desenului liber-(testul lui Minkowska) - permite aprecierea modului particular de
pecepţie al copilului în 2 tipuri distincte:
- tipul senzorial (în care modalitatea de realizare a desenului nu este prea precisă, dar detaliile
sunt legate unele de altele printr-un viu dinamism)
- tipul raţional (în care fiecare element, obiect sau fiinţă sunt redate riguros, izolat, fără nicio
legătură cu restul desenului. Dar desenul liber ne oferă şi indici privind viaţa afectivă a
subiectului prin intermediul analizei conţinutului.
4. Testul "desenului figurii umane" (H.Machover) - pleacă de la testul "omuleţului",
propunându-se astfel desenarea succesivă a doua persoane de sex diferit.
5. Testul "casă-copac-persoană"(HTP) - are 2 etape de lucru:
-momentul creator nonverbal-realizarea desenului prin folosirea celor 3 elemente indicate şi
- momentul verbal - în care copilul este solicitat să descrie, să interpreteze ceea ce a desenat;
aceste etape creând asociaţii libere pentru cunoaşterea problemelor emoţionale şi relaţionale ale
copilului.
6. Testul"desenului familiei" (utilizat de Minkowska, Cain si Gomila, N.Fukada)-este
relevant pentru cunoaşterea legăturilor pe care copilul le are cu familia, ele fiind decisive în formarea
personalităţii sale.Testul familiei poate constitui şi o tehnică provocativă utilizată în terapia cu familia
copilului cu tulburări emoţionale şi de comportament.
În timpul probei se pot observa reacţiile afective ale copilului,mai ales inhibiţiile, refuzul de a
desena sau vorbi despre anumiţi membrii ai familiei sau chiar de sine, se urmăresc oscilaţiile afective,
trecerea de la tristeţe la veselie, alegerea culorilor pentru sine şi pentru anumite persoane; desenarea în
culori vii, deschise este în directă legătură cu emoţiile şi sentimentele copillului faţă de persoanele
desenate, în timp ce, desenul alb-negru ne poate sugera blocaje emoţionale, elemente de depresie,
retragere sau lipsa de rezonanţă afectivă, dificultăţi de exprimare a sentimentelor şi trăirilor.
O altă posibilitate este reprezentarea grafică a familiei prin simboluri sau animale, în care
copilului i se cere să-şi imagineze membrii familiei altfel decât oameni şi să-i deseneze aşa cum doreşte
el.
5
Curs II, Psihoterapie 28.02. 2009
www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z

Câteva modalităţi de lucru expresiv-metaforice:


a. Desenul lumii interioare, din linii, figuri şi culori - copilul este rugat să închidă ochii şi să pătrundă
în lumea lui interioară şi apoi să poată reda pe hârtie folosind doar linii, curbe, figuri etc.
b. Pictura sentimentelor din acest moment-i se cere copilului să realizeze o pictură cu degetele de la
mâini sau chiar de la picioare, care să reprezinte starea lui de acum sau starea lui când e fericit sau
supărat.
c. Imaginare şi desenarea unei "tufe de trandafiri"-exerciţiul este utilizat de V.Oaklander şi se poate
lucra atât individual cât şi în grup de copii, şi se sugerează copilului să închidă ochii şi să-şi imagineze
că este o tufă de trandafiri, psihologul punându-i diferite întrebări de genul: Ce fel de tufă de trandafiri
eşti? Eşti mică sau mare? Sunt boboci? Au frunze? Sunt şi alte flori sau tu eşti singur? etc.
d. Desenul serial -este o metodă individuală de lucru cu copilul cu dificultăţi comportamentale şi de
adaptare, practicată de J.A.B.Allan în scop terapeutic. Metoda este de inspiraţie jungiană şi implică o
serie de 12 şedinţe a câte 20-25 de minute fiecare, odata pe săptămână, când i se cere copilului să
deseneze un tablou, în prezenţa consilierului psihologic.
Allan observă că unii copii încep seria prin a produce imagini de suferinţă, alţii imagini
reparatorii, în timp ce alţii vor reda stereotipe în desen. Adesea în desenul serial, un copil poate
reprezenta o tema simbolică pe care o reia în mai multe desene, perseverent; alteori imaginea aleasă se
schimbă de mai multe ori în forma sau în funcţia ei, semn al unei evoluţii, de la violenţă şi distrugere la
echilibrare.
Utilizarea desenului serial se realizeaza in 3 stadii:
1. stadiul iniţial - între prima şi a 4-a şedinţă, desenele reflectă:
- o viziune globală asupra lumii interioare a copilului;
- pierderea controlului intern şi prezenţa sentimentelor de disperare;
- stabilirea unui raport iniţial cu consilierul.
2. stadiul intermediar-de la a 5-a la a 8-a şedinţă, conţinutul desenelor reflectă:
- expresia unei emoţii în forma ei pură;
- conflictul între bine şi rău şi izolarea sentimentelor;
- adâncirea relaţiei dintre copil şi ajutorul său.
3. stadiul terminal -de la a 9-a şedinţă la a 12-a, desenul reflectă:
-imagini legate de sensul stăpânirii de sine,al autocontrolului şi valorizării;
-scene umoristice;
-tablouri ce reflectă deplasarea legăturii de ataşament de consilier către alte persoane.
e. Desenul liber - este cerut de obicei de la începutul terapiei deoarece copiii doresc mai curând să
deseneze sau să picteze ceea ce vor ei decât să li se spună ce să facă. Când copiii desenează liber şi fără
nici o indicaţie, ei exprimă o parte din propria personalitate, îşi eliberează propriile lor sentimente şi
atitudini care ar fi putut fi inhibate şi ascunse. Toate aceste modalităţi de lucru terapeutic conduc spre
revelarea sinelui copilului şi spre autoexprimare.
f. Jocul "Desenul unei povestiri"-este o tehnică utilizată de Steward Gabel, în care terapeutul
desenează el, primul, o simpla linie pe hârtie şi-l directionează pe copil să trazeze alte linii pentru a
realiza un desen, după care este întrebat: "ce este acesta? sau "ce se petrece aici?" pornind astfel o
discuţie mai îndelungată. După această fază iniţială, copilul este rugat să traseze primul linia pe foaia
de hârtie. Când o serie de desene cu o poveste acompaniatoare a fost completată, desenele pot fi
revăzute pentru a se accentua morala sau lecţia care poate fi invăţată de aici; acum este recomandat să i
se sugereze copilului să creeze alte finaluri care ar putea fi mai satisfăcătoare.
g. Mâzgăleala - tehnica mâzgălelii descrisa de Florance Cane, este o metodă de a-i ajuta pe copii să
exprime acele părţi din ei înşişi, pe care nu le-ar împărtăşi cu uşurinţă. Exerciţiul corporal are ca efect
eliberarea copilului de inhibiţii şi în consecinţă, se manifestă o mai mică constrângere în realizarea
mâzgălelii pe foaia de hârtie.
6
Curs II, Psihoterapie 28.02. 2009
www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z
h. Desenarea sentimentelor - prin reprezentarea grafică a unora din sentimentele lor, copiii le
exteriorizează, se confruntă cu ele şi învaţă să le controleze. Câştigarea unui bun control emoţional
conduce la dobândirea unui mai bun sens al identităţii personale.

7
Curs III, Psihoterapie 07.03. 2009
www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z

CURS 3 Mijloace expresive în psihoterapia copilului

1. FANTEZIA - tehnicile fanteziei presupun folosirea întregului potenţial imagistic şi ele pot fi
combinate sau nu cu desenul şi mişcarea fizică.
Un exerciţiu care pune în evidenţă strategiile copilului de a face faţă obstacolelor este "fantezia
zidului: "Imaginează-ţi că mergi pe un drum şi pe neaşteptate îţi apare în faţă un zid. Ce faci tu în
această situaţie? Cum îţi apare zidul şi ce simţi faţă de el?" iar în fantezia "Peştera" apar temerile şi
conflictele ascunse ale copilului "Imginează-ţi că te afli în faţa unei peşteri, peştera are o uşă mare în
spatele căreia se află ceva care vrea să iasa.Mergi ,deschide uşa şi vezi ce se poate întâmpla." Acest
gen de fantezii pot fi continuate cu dialog gestaltist,astfel încât copilul să poată deveni conştient de
trăirile sale.
2. MODELAJUL - materialele pentru modelaj pot fi lutul, plastilina, aluatul şi poate fi realizat
de un singur copil sau în grup. Copiii supăraţi pot exprima supărarea lor în lut în diverse forme, cei care
sunt nesiguri şi fricoşi pot simţi un sentiment al controlului şi al stăpânirii de sine prin intermediul
lutului.
Limita de timp este de 3 minute pentru fiecare temă şi s-a constatat că aceasta elimină
perfectionismul şi adesea conduce la rezultate mult mai interesante decât timpul îndelungat.
3. COLAJUL - este realizat prin lipirea sau ataşarea de materiale de o mare varietate pe hârtie
sau pânză şi ajută la eliberarea imaginaţiei putând fi utilizat ca exprimare senzorială şi emoţională.
4. JOCUL CU NISIP-este o tehnică terapeutică jungiană şi poate fi interpretat ca o reprezentare
tridimensională a unei situaţii psihice; o problemă inconştientă se exprimă în cutia de nisip jucându-se
acolo ca o dramă. Acest joc al imaginaţiei dinamizează inconştientul şi acţionează astfel asupra
psihicului copilului.
5. CREAREA DE POVEŞTI - reprezintă o practică de primă importanţă în psihoterapia
copilului şi se consideră că poveştile copilului sunt mai uşor de analizat decât visurile, asociaţiile libere
şi alte producţii ale adultului.
Problema principală a terapeutului de copii ar fi să utilizeze insight-urile sale terapeutice.
Dr.Richard Gardner a creat "tehnica mutuală a realizării de poveşti" - în care i se cere copilului
mai întâi să povestească o istorioară şi este atent la atmosfera şi cadrul povestirii, la reacţiile
emoţionale ale copilului atunci când spune povestirea apoi Gardner sune propria sa poveste pornind de
la aceleaşi personaje, atmosfera ca şi în povestirea copilului, oferind o rezolvare mai potrivită la cele
mai importante conflicte. Fiecare poveste se termină cu o lecţie sau o morală derivată din situaţia
povestii, iar copilul trebuie ajutat sa devină conştient de multitudinea de opţiuni care sunt disponibile să
le înlociuască pe cele înguste, autodistructive, alese de el.
6. LUCRUL CU BASMUL - basmele şi legendele oferă un material foarte bun de lucru cu
copiii. Copiii fără a conştientiza refac, generaţie dupa generaţie, drumul eroului mitologic care este
supus unui număr de încercări care-i verifică vitejia, înţelepciunea, forţa fizică.
Prin intermediul basmelor, se consideră ca se stimulează întelegerea de sine şi a celorlalţi,
stimuleaza descentrarea copilului, creându-i jocul de perspectivă, care-l face să se pună în locul altuia
şi să regăsească în altul ceva din el însuşi.
Prin analiza de conţinut a povestirilor născocite de copii s-au desprins 3 maniere prin care
aceştia, aflaţi în situaţii problematice, se raportează la conţinutul basmelor:
1)Transpunerea în lumea imaginativă a basmului
2)Transpunerea personajelor din basm în viaţa reala
3) În povestirile copiilor apar dorinţele ,sentimentele şi frustrările lor ascunse.
Această tehnică imaginativă poate fi utilizată în mai multe moduri:
1) ca mijloc de diagnosticare a personalităţii şi vieţii socio-emoţionale a copiilor ,a tipurilor de

8
Curs III, Psihoterapie 07.03. 2009
www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z
relaţii părinţi-copii,copii-educatoare etc.
2)ca mijloc de stimulare a creativităţii
3)ca tehnică psihoterapeutică ce se poate înscrie în rândul celorlalte tipuri de terapie prin
metafora la copii.
7. METAFORA TERAPEUTICĂ
a. Poveştile metaforice - un element pe care atat metafora literară cât şi cea terapeutică îl au în comun
este corespondenţa: "Noi trebuie sa fim capabili să experimentăm o sincronie imdiată între o metaforă
şi referentul său".
Metafora terapeutică trebuie să evoce atât familiaritatea imagistică a metaforei literare, cât şi
familiaritatea raţională bazată pe o înţelegere a experienţei personale. Pentru a funcţiona în sens
terapeutic, este necesar să se creeze ceea ce Rossi numea "porţiune de realitate fenomenologică" în
care lumea creată prin metafora terapeutică este experimentată de către copil, aceasta creând 3 căi de
relaţionare empatică între copil, terapeut şi poveste, care îi dă posibilitatea copilului să se identifice cu
personajele şi evenimentele descrise. Copilul trebuie să creeze o punte de conectare personală între sine
şi evenimentele din poveste, aceasta fiind facilitată prin reprezentarea problemei copilului suficient de
exact astfel încât el să nu se simta singur şi suficient de indirect ca să nu se simtă stânjenit,ruşinat sau
rezistent.
b. Metafora artistică - utilizează strategii de desenare,jocuri din carton create de catre copil dând o
alta dimensiune experienţei terapeutice.
În cartea "Metafore terapeutice pentru copii şi copilul interior", J.Mills si R.Crowley au descris
2 exemple de metafore artistice:
1.Metafora"Cum să faci faţă mai bine suferinţei" - creata pentru a-i ajuta pe copii să facă fată
durerii fizice, scopul fiind acela de a furniza un instrument artistic prin care senzaţiile dureroase pot fi
obiectivate şi să se poată avea acces la resursele interioare. Aceasta presupune 3 paşi simpli în care
copilul este pus să deseneze:
- cum apare durerea chiar acum;
- cum apare starea de bine (lipsa durerii );
- cine poate să ajute primul desen să se transforme în al 2-lea desen.
Aceste desene servesc mai multor scopuri şi anume: îl pot ajuta pe copil să se disocieze de
durere prin transformarea ei într-o imagine pe hartie, îl ajută să câştige un simţ al controlului durerii,
ajută să se manifeste sistemul senzorial care este nefolosit de către copil.
2."Terapia prin desen animat"- este o tehnică utilizată de J.Mills si R.Crowley, care pornesc
de la ideea ca personajele din desenele animate şi aventurile lor sunt simboluri puternice pentru mulţi
copii şi de aceea pot fi utilizate ca alternativă metaforică pentru lucrul cu fricile, anxietăţile, conflictele
acestora.
De exemplu, în cazul unui copil cu coşmaruri, tehnica terapeutică poate decurge astfel:
1.Desenează cum arată coşmarul!
2.Desenează ce personaj din desenele animate ar putea să te facă să te simţi în siguranţa!
3.Cum poate arăta starea ta de mai bine!
8. MARIONETELE - acestea implică detaşare şi copilul se simte în siguranţă să releve ceva din
intimitatea sa, de asemenea este mai uşor pentru copil să vorbească prin intermediul marionetei care
spune în mod direct ceea ce lui îi vine greu să exprime şi chiar comunică mai uşor cu marioneta aleasa
de terapeut decât cu acesta însuşi. Tema poate fi aleasă de către copil sau de către terapeut care se
bazează în alegere pe o situaţie problematică în viaţa copilului sau poate realiza un spectacol vesel doar
de dragul distracţiei; în acest sens copii sunt capabili să-şi rezolve conflictele interioare mai bine, să le
echilibreze şi să integreze multe aspecte din ei înşişi.
9. TERAPIA PRIN JOC (LUDOTERAPIA) - psihanalista M.Klein priveşte jocul ca un tip de
reprezentare simbolică a fanteziei inconştientului şi-l interpretează ca atare, în timp ce, Waelder declară
că jocul aduce copilului oportunitatea de a asimila treptat ceea ce în viaţa reală ar putea fi dificil să
9
Curs III, Psihoterapie 07.03. 2009
www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z
integreze.
În terapie, jocul se poate realiza în acelaşi mod cum se utilizează o poveste, un desen, o scenă în
jocul cu nisip, cu marionetele etc.putându-se observa la copil atunci când se joacă multe lucruri despre
maturitatea, inteligenţa, imaginaţia şi creativitatea sa, orientarea în realitate, abilităţile de rezolvare a
problemelor.
10. DRAMATERAPIA - este o formă de psihoterapie în care spontaneitatea jocului dramatic,
ca şi intervenţiile terapeutului ajută copilul să se exprime, să înteleagă şi să lucreze asupra conflictelor
sale.
R.Gardner, creatorul "tehnicii povestirii mutuale" a observat cum, în timpul povestirii, copiii
doreau în mod spontan să gesticuleze, să intoneze, să joace anumite roluri, dramatizarea sporind
eficacitatea tehnicii.
În gestaltterapie este prezentă tehnica scaunului gol - creată de Fritz Pearls ca un mijloc de
provocare a unei conştientizări importante şi aduce mai multă claritate în munca terapeutică.
Pe scaunul gol pot fi puse diferite persoane din viaţa copilului, "parţi" din personalitatea sa,
tehnica fiind un ajutor în clarificarea unei rupturi şi polarităţi din personalitate, o clarificare ce este
esenţială în procesul de centrare. De aemenea, Pearls a creat şi jocul"câinele de sus" şi "câinele de
jos", în care pacientul joacă pe rând cele 2 părţi ale Eului aflate în opoziţie, prezentând şi argumentând
punctele lor de vedere.
În sistemul terapeutic al lui Pearls se pune un accent important şi pe analiza viselor: "diferitele
părţi ale visului nu sunt altceva decât părţi ale personalităţii noastre". În gestaltterapie, scopul este de
a-l ajuta pe copil să înveţe despre el şi despre viaţa sa prin intermediul viselor sale.
11. TEHNICI DE MIŞCARE ŞI DE DANS - mişcările corporale servesc scopuri diferite
precum eliberarea de energie şi de tensiune, deblocarea emoţională, dezvoltarea sensibilităţii către sine
şi către altii,dezvoltarea spontaneităţii.
Exemple de exerciţii de mişcare:
-i se sugerează copilului să realizeze diferite tipuri de mers:să-şi imagineze că merge pe
gheaţa,pe nisip fierbinte,pe nisipuri mişcătoare,prin ploaie.
- i se cere copilului să imită diferie animale,să se mişte ca ele,să se simtă ca el.
- i se cere copilului sa exagereze o anumita mişcare sau gest şi este întrebat ce mişcare
particulară îi aminteşte sau ce-l face aceasta să simtă.
Jocul statuilor poate fi utilizat cu succes într-un grup de copii, astfel:
a) un copil "îngheaţă" într-o statuie, iar altul ghiceşte ce vrea să exprime statuia;
b) copiii se mişcă pe muzică şi când muzica se opreşte "îngheaţă" într-o statuie şi spun apoi ce
emoţie exprimă prin statuile lor.

10
Curs IV, Psihoterapie 14.03.2008
www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z

CURS 4 Gestalt-terapia şi terapia unificării la copil

Integrarea polarităţii prin metaforă şi mişcare corporală


În gestaltterapia copilului, este bine ca şi copilul să înţeleagă rolul şi caracterul inerent al
polarităţii în personalitate. Părţile opuse pot fi reliefate în sentimentele pe care copiii le cunosc:
dragoste-ură, tristeţe-bucurie etc. Orice copil este derutat atunci când simte ură, rautate faţă de persoana
pe care, de fapt, o iubeşte. El este uimit atunci când o persoană pe care o consideră curajoasă, puternică
şi protectoare se simte în anumite situaţii slabă şi neajutorată.
Exista mai multe tehnici care se centrează pe aceste polarităţi, printre care amintim:
- Desenul
- Modelajul şi colajul din elemente naturale(frunze,pietre,etc)-colajul din elem. naturale este o
tehnică specifică unificării.
- Tema "stil-şcoală"- acest exerciţiu implică repetarea întrebării"cine sunt?, şi notarea fiecarui
răspuns aşa cum apare el. De exemplu: „Sunt lenes", „Sunt un bun inotator" etc.
Un alt exerciţiu este desenarea unei plăcinte, care ulterior să fie împărţită în mai multe
segmente/sectoare; în fiecare segment fiind apoi trecut un cuvânt care reprezintă o parte a Sinelui.
- Metafora unificatoare - metafora poate fi un mijloc de comunicare între terapeut şi clientul
său,cu atât mai mult dacă aceasta este copil.Copilul este stimulat şi încurajat să intre în rolurile
personajelor imaginate de sine,care nu sunt altceva decât părţi ale personalităţii sale,de multe ori
polare.
-Mişcarea corporală şi blocajele - în general, modul în care stăm sau în care ne mişcăm, felul în
care ne folosim corpul şi îl îmbunătăţim sunt subiecte importante atât pentru adult cât şi pentru copil.
Copiii sunt mai perseverenţi decât adulţii; dacă apar probleme, nu renunţa, ci vor încerca repetat, până
când în cele din urmă vor avea succes. Este posibil ca, la un moment dat, în copilărie să se întâmple
ceva care să blocheze acest proces, de exemplu o boală sau o intervenţie a a părinţilor. Deconectarea de
corpul lui îl va face pe copil să piardă sensul Sinelui, ca şi puterea lui fizică şi morală, de aceea
conştientizarea, înţelegerea, şi acceptarea părţilor sinelui permit o întărire a Sinelui dar şi o mare
autodeterminare.

Obiectivele şi specificul consilierii copiilor cu părinţii divortaţi

În cazul divorţului părinţilor, chiar dacă nu toţi copiii sunt grav afectaţi, mulţi au dificultăţi
sociale şi emoţionale. Copiii care au suport material, care au suferit puţine schimbări de mediu, cu o
imagine pozitivă de sine, ai căror părinţi au abilităţi de comunicare bune, se adaptează mai bine
divorţului părinţilor. Ceilalţi sunt profund afectaţi.
Între 6-8 ani, copiii nu fac distincţia clară între ce simt ei şi ce simt părinţii lor. Prin urmare, vor
reacţiona la divorţ prin tristeţe şi sentimente de abandon, sunt înspăimântaţi de incertitudinea situaţiei,
devin extrem de anxioşi, au coşmaruri, activitatea socială are de suferit în aceste condiţii. Se pot simţi
neiubiţi de tatăl sau de mama absentă şi pot fi foarte furioşi, deoarece se simt rejectaţi.
Ei pot să aibă probeleme de concentrare a atenţiei, pot izbucni în plâns la orice provocare. La
şcoală pot să pună la grea încercare rezistenţa profesorilor. Pot deveni furioşi la orice mic incident şi au
tendinţa să provoace profesorii şi consilierul şcolar. Simţul abandonului poate afecta serios încrederea
şi eficienţa şcolară.
Copiii intre 8-12 ani pot separa nevoile lor de nevoile părinţilor lor. Oricum însă, pot simţi
pierdere, rejecţie, frică, singuratate, ruşine că părinţii lor se despart. La această vârstă, ei pot simţi
11
Curs IV, Psihoterapie 14.03.2008
www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z
simptome psihosomatice (dureri de cap, de stomac). Daca la 6-8 ani sentimentul predominat era
tristeţea, acum se întâlneşte de obicei furia, învinovăţesc frecvent pe unul din părinţi şi îşi descarcă
furia asupra acestuia.
La şcoală au dificultăţi de concentrare a atenţiei şi o slaba implicare în sarcinile şcolare, dar
sunt ocazii când se implică exagerat în activităţile şcolare, ca mecanism de fugă fată de situaţia
familială, de asemenea pot intra în conflicte cu colegii şi profesorii.
Adolescenţii pot răspunde la divorţul părinţilor prin utilizarea de alcool, droguri ilegale,
delicvenţă, promiscuitate.
Obiectivele consilerului care lucrează cu copii/adloescenţi/tineri ai caror părinţi sunt divorţaţi
sunt urmatoarele:
• Acceptarea de către aceştia că divorţul s-a întâmplat şi că părinţii lor nu mai sunt
căsătoriţi;
• Îeşirea din conflictul cu părinţii şi centrarea pe aspectele vieţii lor;
• Rezolvarea furiei şi a sentimentelor de învinovăţire;
• Acceptarea faptului că divorţul este un aranjament permanent şi că părinţii lor nu se mai
împacă;
• Iniţierea de noi relaţii (evitarea izolării sociale).
Deşi, de obicei, se utilizează consilerea individuală şi cea de grup este benefică, în cea de grup
punându-se accentul pe înţelegerea şi exprimarea sentimentelor legate de divorţ, dobândirea abilităţilor
de a face faţă schimbărilor din viaţa lor şi îmbunătăţirea imaginii de sine şi a atitudinii faţă de părinţi.
Consilierea de grup ofera un bun suport afectiv.

Obiectivele şi specificul consilierii copiilor cu unul sau cu ambii părinţi alcoolici

În societatea românească, abuzul de alcool şi dependenţa de acesta (alcoolismul) sunt relativ


frecvente, întâlnindu-se mai des în mediile cu venituri materiale scăzute. Un alcoolic nu îşi pune în
pericol numai sănătatea sa fizică şi psihică, ci şi pe a celor din jur, cei mai afectaţi fiind copiii.
Copiii cu părinţi alcoolici sunt anxioşi, confuzi şi prezintă sentimente de insecuritate foarte
intense, nu au încredere nici în ei înşişi, dar nici în alţii, pot fi ostili şi agresivi atât cu colegii, cât şi cu
persoanele cu autoritate. Pot dezvolta sentimente de vinovăţie pentru că nu au evitat ceea ce se
întâmpla în familia lor, se simt neiubiţi şi ajug să creadă că nici nu merită să fie iubiţi. Fizic, pot fi
neîngrijiţi şi pot avea semne, iar revolta lor faţă de ceea ce se întâmplă acasă poate lua forma
comportamentului delincvent, a consumului de alcool sau a drogurilor ilegale.
În familiile alcoolicilor există 3 reguli: să nu vorbesti, să nu ai încredere şi să nu simţi. Când
stabileşte obiectivele consilierii, consilierul trebuie să aibă în vedere contracararea acestor reguli
aberante şi nesănătoase de comportament. Copiii trebuie învăţaţi să se exprime, să intre în contact cu
propriile emoţii şi să le exteriorizeze, să aibă încredere în ceilalţi şi să înveţe să ia decizii. În acelaşi
timp, trebuie informaţi despre efectele alcoolismului.
Ca şi în situaţia copiilor cu părinţii divorţaţi, şi aceştia pot beneficia de consiliere de grup în
cadrul căreia se apelează la jocuri de rol pentru experimenterea situaţiilor în care se află, tehnicile RET
de verificare a veridicităţii unor convingeri defectuoase, tehicile gestalt pentru a lua contact cu emoţiile
şi nevoile personale, tehnici de relaxare care ajută la scăderea anxietăţii şi tehnici de dezvoltare a
asertivităţii şi de îmbunătăţire a imaginii de sine.

12
Psihoterapie, cursV 21.03.2008
www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z

CURS 5 Aspecte semnifcative ale consilierii copiilor cu deficit de atenţie

Nu se ştie exact care sunt cauzele deficitului de atenţie, dar se pare că această tulburare are şi un
fundament organic.
Cei cu sindromul de hiperactivitate (deficit de atenţie) se manifestă prin distractibilitate,
impulsivitate, agitaţie motorie şi verbală, toleranţă scăzută la frustrare şi rutină, deficit de control,
deficit în a respecta reguli, norme, sentimentele şi drepturile celorlalţi. Ei pot fi agresivi, dominatori şi
cu labilitate emoţională. Nu au încredere în ei, iar din punct de vedere al activităţii psihice prezintă
deficit de atenţie, incapacitate de concentrare, memorie deficitară.
Din cele de mai sus este uşor de dedus că au probleme şcolare mari, fiind aceia de care cadrele
didactice se plâng în continuu, deoarece creează probleme fără întrerupere.
Intervenţia este de obicei medicamentoasă, iar cum consilierul nu are dreptul de a prescrie
medicamente, este orientat către un doctor, consilierul urmărind efectele medicamentelor, intervenind
la nivel comportamental. Se urmăreşte relaxarea şi creşterea autocontrolului, dar şi dezvoltarea unor
abilităţi de comunicare, de rezolvare a conflictelor, de control al mâniei.
Consilierul are responsabilitatea de a lucra şi cu părinţii în acelaşi timp, astfel încât aceştia să nu
dezvolte o atitudine negativă faţă de şcoală şi să devină supraprotectori.

Particularităţile consilierii la distanţă

În ultimii ani, consilierea la distanţă a câştigat un loc bine definit în sfera consilierii.
Consilierea prin telefon este un serviciu prin care un consilier specializat lucrează cu clienţii
prin telefon, pentru a le premite clienţilor să-şi exploreze starea, problemele sau crizele personale într-o
singură sesiune sau într-o relaţie terapeutică pe termen lung sau continuu.
Consilierea prin telefon are avantajul că poate fi folosită şi de către persoanele timide, cele care
se limiteaza la a trăi doar în casa lor, cele care locuiesc la distanţă sau cele care din diverse motive nu
vor să meargă la cabinet.
Această consiliere înlătură inhibiţiile inerente cererii ajutorului şi mai are avantajul că poate fi
încheiată brusc, atunci când clientul simte că nu mai doreşte să continue şedinţa.
Dezavantajele sunt:
1. „medierea” comunicării prin mecanisme tehnice, deci impersonale;
2. reducerea elementelor de feed-back pe parcusul comunicării,imposibilitatea de a observa
clientul şi conduita acestuia (contact vizual, postură etc.);
3. registrul de elemente paraverbale (ton, ritm, accent etc.) poate fi îngustat de elementele
tehnice neperformante;
4. dificultatea de a asigura deplina confindenţialitate a comunicării cu clientul,
din cauza interceptării de către o a treia persoană.
Consilierea la distanţă nu este fundamental diferită de cea obişnuitî, doar că este în anumite
privinţe limitată. Un consilier la distanţă are nevoie de aceleaşi abilităţi generale de consiliere şi altele
specifice pe lângă acestea. Pentru aceasta consiliere este necesar un bun control al vocii, o voce plăcută
şi expresivă, iar pentru cea prin internet este nevoie de bune abilităţi de cominucare scrisa.
În linii mari, consilerea la distanţă urmează aceeaşi paşi ca şi o consiliere obişnuită:
• stabilirea contactului;
• stabilirea scopului solicitantului consilierii;
• clarificarea problemei;

13
Psihoterapie, cursV 21.03.2008
www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z
• analiza eventualelor posibilităţi de rezolvare a problemei;
• încheierea şedinţei şi programarea următoarei şedinţe.
Consilierea la distanţă poate fi o alternativă de consiliere pentru situaţiile de urgeţă, pentru
probleme care nu necesită un procedeu de analiză laborios, pentru cei foarte timizi sau cei ce nu au
timp să se deplaseze la cabinet.

14
Curs VI, Psihoterapie 28.03. 2008
www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z

CURS 6 Fazele durerii provocate de pierderi şi reacţiile comportamentale


specifice copiilor. Tehnici specifice de lucru

Fiecare experienţă dureroasă este unică. Fiecare proces dureros prin care trece copilul include
trei faze:
* durerea de început;
* durerea acută;
*durerea subsidiară.
Fazele urmează una după alta şi includ, la rândul lor, mai multe componente.
La fel ca adulţii, copiii trec prin aceste faze la fiecare pierdere suferită,
oricât de minoră ar putea fi aceasta.),
a) Faza durerii de început- cele mai comune reacţii includ:
- negarea (disocierca, hiperactivitatea, iritabilitatea, protestul);
- alarma;
- panica.
Conştient sau inconştient, negarea este un mecanism care ajută la prevenţie, evitare şi reducere a
anxietăţii. Ajută la suprimarea acelor emoţii care ne fac să ne simţim vulnerabili, la conservarea
energiei necesare următoarelor faze.
În această fază nu este un lucru neobişnuit ca pentru câteva momente pierderea să fie pur şi
simplu uitată. Un efect al pierderii îl reprezintă disocierea. Mulţi copii par a se mişca prin viaţă pur şi
simplu ca nişte roboţi, zâmbind şi răspunzând unor iluzii. Ei spun că se simt ca şi cum n-ar fi în contact
cu ei înşişi. Această experienţă de disociere poate dura de la câteva ore la câteva luni. Este posibil ca în
această perioadă copilul să arate foarte puţin interes pentru tot ceea ce este în jurul său, să pară rupt de
realitate, suspendat în timp şi spaţiu, să evite conversaţiile şi orice contact interpersonal, să se retragă
din activităiţile sociale.
Regresia este altă caracteristică ce poate însoţi durerea. Regresia poate include, de asemenea,
manifestări mai speciale: lovituri, muşcături, murdărirea hainelor, creşterea activităţii orale (îşi sug
degetele sau părul, muşcă hainele, creionele).
Regresia poate fi o parte a procesului de vindecare după pierdere, pentru marea majoritate a
copiilor. Deşi nu trebuie să fie duri cu copilul, totuşi părinţii trebuie să îşi impună deciziile cu fermitate.
Copiii cu un părinte absent pot nega realităţile circumstanţiale care au generat pierderea şi refuză
să creadă că părintele nu mai este disponibil pentru ei. Ei se pot bucura de amintirile cu părintele
respectiv, pot privi poze, scrisori, într-un mod obsesiv uneori. Pot merge până într-acolo încât sunt
capabili de orice compromis, numai să-şi vadă părintele absent sau să îl sune la telefon.
Pot învinui pe cel care îi îngrijeşte sau pe alţii pentru absenţa părintelui pierdut. Atunci când
adu1tul, care îngrijeşte copilul, se simte la un moment dat sub nivelul adultului ????....dinaintea sa,
poate avea parte de reacţii extrem de neplăcute din partea copilului, care pot fi depăşite cu dificultate.
Cu toate acestea, deşi comprtamentul copilului poate determina resentimente sau gelozie din partea
adultului implicat, este totuşi un semn din partea copilului că poate dezvolta sentimente puternice de
ataşament, că acccptă să fie îngrijit de cineva şi că poate răspunde cu acceaşi dragoste.
Distrugerea, devierea şi hiperactivitatea sunt alte reacţii comportamentale la pierdere. După o
pierdere, mulţi oameni, de toate vârstele, pentru a evita să se gândească la ceea ce s-a intâmplat, pot
deveni foarte, foarte activi.
Copiilor începe să le displacă să se joace singuri şi ca atare, cer compania altei persoane sau
privesc în mod constant la TV,pentru a-şi distrage atenţia de la ceea ce s-a întâmplat. Sau îşi pot
concentra energia în activităţi şcolare, sport, cluburi sau hobby-uri. Unii încep să fie preocupaţi de
15
Curs VI, Psihoterapie 28.03. 2008
www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z
problemele celorlalţi. Adolescenţii folosesc adesea căşlile caselofonului sau telefonul pentru a umple
timpul liber şi pentru a-şi bloca reacţiile interioare. Unii pot începe să recurgă la alcool sau la droguri,
pentru că acestea îi ajută să uite de problemele cauzate de pierderile suferite.
O altă consecinţă a pierderii o reprezintă reacţia faţă de alarmă şi panică. Este firesc pentru
oricine să simtă frică faţă de perspcetiva pierderii celor pe care-i iubeşte. Adulţii se pot întreba dacă
viaţa mai merită trăită, dar cei mai mulţi au învăţat că îşi pot continua viaţa şi dupa pierderea cuiva de
care au depins cândva. Unii psihologi afirmă că insomnia ce apare dupa o pierdere majoră e legata de
resimţirea pericolului în care se găsesc” un pot să dorm ptr. că un sunt sigur că inima mea va bate după
ce mă trezesc.” Copiii trebuie reasiguraţi de faptul că propria moarte este ceva mult prea îndepărtat şi
că temerile acestea un sunt justificate.
b) Faza secundară a procesului de jelire - durerea acută- etape:
- dor şi căutare;
- tristeţe, teamă, an.xietate vinovăţie şi ruşine;
- experienţa dezorganizării şi disperării;
- începerea procesului de reorganizare.
Fiecare fază ajută copilul să depăşească pierderea prin acceptarea a ceea ce s-a întâmplat şi prin
începerea procesului de refacere şi reaşezare sufletească. Uneori copiii prezintă o mixtură a acestor
sentimente, nefiind ceva neobişnuit ca la un moment dat să predomine o stare, ca mai apoi un alt
sentiment să devină predominant. Unii copii se pot simţi copleşiţi de anxietate sau tristeţe, în timp ce
alţii de teamă şi culpabilizare. Chiar dacă aceste sentimente sunt prezente sub formă de mixtură sau în
mod succesiv, în procesul de vindecare trebuie urmărite şi tratate fiecare în parte.
Cercetările indică faptul că sentimentele de ambivalenţă şi conflictele interioare contradictorii
legate de persoana pierdută complică procesul durerii, extinzând perioada de timp necesară refacerii.
Copiii trebuie să ştie că sentimentele şi reacţiile lor sunt comune şi normale în situaţiile de durere, că
reîntoarcerea la creativitate implică durere şi că nu există cale de a scurta toate acestea, întreg procesul
trebuind să fie parcurs. Este onest, să cunoască faptul că plânsul este o parte a acestui proces şi că
trebuie să înţeleagă şi să găsească o modalitate de a-i (pcnuite???) permite să se producă. Este foarte
important pentru copil să simtă că se află în centrul preocupărilor adultului
c) Faza durerii subsidiare. Refacere şi reaşezare
După o vreme în care au experimentat toate sentimentele şi trăirile normale în asemenea
momente, copiii se hotărăsc să revină la o viaţă care să le asigure creşterea şi dezvoltarea personală.
Începe parcurgerea drumului bunăstării fizice şi psihice. Înseamnă abandonarea trecutului şi trăirea în
prezent şi viitor.
Majoritatea copiilor care au suferit pierderi mai păstrează în primele şase luni după... dispoziţia
de doliu şi durere. Încă se mai păstreaza sentimentele de anxietate, furie, plânset lăuntric, iar
capacitatea de concentrare şi organizare este încă şubredă. Pentru cei mai mulţi copii ajutorul trebuie să
sosească înainte ca ei să integreze în mod pozitiv pierderea. Aceşti copii pot rămâne furioşi sau
depresivi .
Câteva tehnici specifice de lucru
Atunci când copiii nu sunt dispuşi sau nu se simt confortabil să vorbească despre sentimentele
lor, putem să apelăm la combinarea discuţiilor cu activităţi externe, ca de exemplu imagini video sau
cărţi de poveşti.
O modalitate simplă, dar eficientă, o reprezintă tehnica celor cinci sentimente: tristeţe, furie,
fericire, frică şi singurătate. Este foarte important să nu se anticipeze şi nici să nu se sugereze răspunsul
copilului. Se urmăreşte consonanţa dintre comportamentul verbal şi cel non- verbal al copilului atunci
când răspunde la test. Întrebările se reiau, dacă este cazul.
O altă modalitate de a ajunge la sufletul copilului este aceea de a concentra toate simţurile
acestuia spre o activitate care să fie relevantă scopurilor terapeutice urmărite.
Dacă copilul întâmpină dificultăţi în exprimarea verbală a ceea ce simte, se poate inventa o
16
Curs VI, Psihoterapie 28.03. 2008
www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z
poveste în care el însuşi să fie unul dintre actorii acesteia, oferindu-i posibilitatea dezvăluirii
sentimentelor (anxietate, teamă, ingrijorare etc.). De asemenea, se poate folosi un joc în care se pot
implica sentimente legate de pierdere şi separare.
Tehnica "rezolvarii mutuale a problemei"
Părintele sau aparţinătorul şi copilul se întâlnesc cu o alta persoană (consilierul), încercând să-şi
imagineze soluţii pentru problemă, urmărind paşi specifici:
- în primul rând se exprimă acordul asupra faptului că există o problemă şi definesc exact care este
problema;
- în al 2-lea rând vor stabili dacă sunt capabili să învingă împreună problema, părintele şi copilul devin
o echipă, iar problema devine inamicul numărul unu. Dacă este şi o terţă persoană, atunci aceasta poate
veni cu cel puţin cinci sugestii care să privească îmbunătăţirea comunicării în familia respectivă.
- al 3-lea pas ar fi că fiecare dintre membrii familiei să exploreze împreună toate posibilităţile şi toate
alternativele în rezolvarea problemei respective;
- în al 4- rând, membrii familiei vor discuta fiecare punct de pe lista stabilită anterior. Dacă cineva are
vreo obiecţie în legătură cu vreuna din soluţiile sugerate, atunci o vor elimina de pe listă, eliminând
astfel conflictul .
-în al 5-lea rând, familia va supune la vot părerile şi soluţiile discutate ptr. a selecta pe cea care a primit
cele mai multe voturi;
- în al 6- lea rând, dupa ce s-a realizat un consesns într-o anume direcţie, se vor încuraja unul pe altul şi
vor devaloriza lucrurile care ar putea sabota încercarea respectivă.
- în final, membrii familiei vor încerca să determine dacă fiecare persoană implicată e dornică să reia
acest experiment urmatoarea săptămână.
Alte tehnici şi tactici
O altă modalitate de a lucra cu copiii care au suferit pierderi este aceea de a identifica împreună
cu ei alţi copii care au trecut prin situaţii asemănătoare, îndurând pierderea şi separarea. Există copii
care şovăie în a plânge în faţa altora. Anxietatea de evitare poate fi depăşită sugerându-le beneficiile
momentelor de plânset.
Situaţia se complică în cazul anumitor copii care nu au reuşit să rezolve prin integrare pierderile
suferite şi la care se instalează depresia cronică. În acest caz, o tactică foarte bună este aceea de a
discuta franc cu copilul despre timpul pe care îl cheltuieşte pentru depresia respectivă şi pe care ar
putea să-l folosească în diverse alte scopuri: să se împrietenească cu el însuşi, să se cunoască mai bine,
să se simtă mai bine, să facă anumite lucruri care-i fac plăcere etc.
Copilul va fi tratat cu mult respect, se vor accepta nevoile şi dorinţele acestuia, ca venind din
interior. Acei copii care înainte de separare sau pierdere au avut o relaţie caldă cu părinţii s-au dovedit
a fi mult mai cooperanţi cu cei care se ocupă de ei după pierderea suferită. Iar atunci când există o
relaţie suportivă puternică în familia respectivă, s-a constat că se trece mai uşor şi mai repede peste
consecinţele produse de pierdere.

Copiii şi veştile rele: repere în consiliere şi psihoterapie

Într-o lume ce fiinţeză sub sub imperiul suferinţei şi al deznadejdii, copilăria este deseori umbrită
de necazuri şi veşti rele. Nu există nicio modalitate corectă, dreaptă de a comunica veştile rele copiilor,
dar există modalităţi mult mai de ajutor decât altele.
Este extrem de important ca purtătorii veştilor rele să meargă în direcţia corectă, să călătorească
împreună cu copilul de-a lungul întregului “naufragiu", astfel încât acesta să poată să reacţioneze şi să
răspundă într-un mod adecvat veşlilor nedorite. În acest proces sunt implicaţi atât părinţii, cât şi
profesioniştii (medici, asistente medicale, psihologi, asistenţi sociali, terapeuţi, consilieri, preoţi,
voluntari). Orice profesionist care lucrează cu copiii poate fi confruntat cu astfel de situaţii.
Fiecare dintre noi a trăit experienţa primirii unor veşti care ne-au provocat suferinţă, nelinişte,
17
Curs VI, Psihoterapie 28.03. 2008
www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z
panică etc. Veştile rele sunt acele veşti care alterează drastic imaginea despre trecut şi/sau prezent,
provocând un disconfort psihoafectiv de scurtă sau de lungă durată. De regulă, acestea se referă fie la o
situaţie, fie la o persoană foarte importantă. Dacă vestea dată implică o pierdere, atunci apare suferinţa.
Pentru acei copii care ştiu deja sau suspectează iminenta apariţie a veştilor rele, procesul suferinţei
poate să fi început deja. Veştile rele pot fi legate de o varietate de circumstanţe medicale, sociale şi
familiale. Se referă la situaţii temporare sau permanente şi includ ceea ce s-a întâmplat deja sau ce
umează să se întâmple. Includ o serie de incertitudini. Uneori se referă la situaţia copilului, alteori la
cineva important pentru copil.
Dezvăluirea- poate să fie făcută la iniţiativa copilului sau la acea a adultului .
O dezvăluire reactivă este iniţiată de către copil, dezvăluirea veştilor rele fiind făcută de către
adult ca răspuns la întrebările sau preocuparile copilului. Unele informaţii pe care se bazează veştile
rele sunt de-a dreptul brutale. Dezvăluirea veştilor rele rareori se reduce la o simplă discuţie şi, de
obicei, implică repetări, astfel încât copilul să aibă confirmarea acestora. Repetarea dezvăluirilor este
necesară pentru ca el să devină conştient de importanţa situaţiei pe care deja o cunoaşte şi pentru a
asocia pierderile implicate. Un copil ai cărui părinţi au divorţat poate deveni mult mai conştient de
importanţa situaţiei atunci când unul dintre cei doi părinţi se recăsătoreşte. Pentru unele familii aflate în
suferinţă , veştile rele devin un factor stresor repetitiv.
Copiii care au o boală cronică pot fi expuşi la o serie de episoade dureroase în timpul evoluţiei
bolii lor, fiecare implicând noi pierderi şi mult mai multe veşti rele. De regulă, adulţii au tendinţa să
subestimeze impactul repetării dezvăluirii veştilor rele, conducând în felul acesta la nelimpezirea
problemelor şi la neconştientizare. Acest lucru se întâmplă mai ales atunci când pierderile repetate se
asociază cu o situaţie de aşteptare prelungită, în timpul căreia percepţia copilului asupra a ceea ce
înseamnă veştile rele se schimbă. Empatizarea cu copiii nu este deloc uşoară.
Este dificil de separat efectul veştilor rele de modalitatea în care sunt date, dar nici nu este
rezonabil să sugerezi că un răspuns imediat sau pe termen lung la veştile rele este influenţat de
modalitatea în care acestea sunt dezvaluite. Veştile rele date într-o modalitate nefericită pot cauza stres
adiţional şi pot exacerba pierderi inerente. Reacţiile negative sunt nebănuite. Pe de altă parte, veştile
rele dezvaluite într-o modalitate adecvată pot conduce la scăderea intensităţii stresului şi pot reduce
intensitatea sentimentelor de depresie.
Procesul de luare a dceiziilor este întotdeauna extrem de difícil, dat fiind complexitatea factorilor
implicaţi. Decizia este mai dilicilă atunci când veştile rele sunt asociate cu stigmatizarea şi chiar
include incertitudini de tot felul. Abordarea protectiv-deschisă este rccomandată în munca cu copiii.
Dezvăluirea veştilor rele nu înseamnă şi nu se poate compara cu o situaţie de genul "totul sau nimic".
Se poate oare răspunde deschis la orice întrebare adresată de către copil? Onestitate în acest caz nu
înseamnă deschidere totală, ci selectivitatea informaţiei. Sunt anumite aspecte ale veştilor rele care nu
se doresc a fi discutate.
Onestitate înseamnă întelegerea şi a acestui lucru. Uneori veştile sunt incomplete şi dau naştere
la stres şi sentimente de singuratate. O parte a copiilor care au trecut prin astfel de experienţe sunt
deschişi şi cooperanţi în înţelegerea veştilor rele şi chiar îşi oferă sprijinul activ în ajutarea altor copii
care trec prin situaţii similare.
Copiii sunt dependenţi în clarificarea lucrurilor de decizia adulţilor de a se implica în dezvăluirea
şi lămurirea acestor situaţii neplăcute. Odată clarificate veştile rele, copilul se va mobiliza în ceea ce
trebuie să facă întrucât există şi momente în care copiii sunt împinşi la izolare, confuzie şi anxietate.
Profesioniştii care lucrează cu copiii au misiunea de a discuta temerile lor şi de a lămuri dilemele în
care se afla, fără prejudecăţi.
Specialiştii implicaţi în munca cu copiii sunt puşi deseori in situaţii de dificultate. Copiii pot veni cu
întrebări pe care le-au pus întâi părinţilor, iar pentru a verifica răspunsurile primite - dacă le primesc –
testează şi opinia specialistului. În aceste situaţii, psihoterapeutul sau consilierul poate încuraja copilul
să împărtăşească gândurile şi sentimentele folosind întrebări deschise.
18
Curs VI, Psihoterapie 28.03. 2008
www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z
Comunicarea deschisă despre veştile rele trebuie încurajată, dar nu cu preţul tensionării relaţiei
părinte-copii. În privinţa situării lor şi a circumstanţelor care provoacă suferinţă este în general de folos
şi uneori chiar necesar să-i informezi pe ceilalţi. Depinde de situaţia particulară, cine anume va fi
informat. În orice caz, este de dorit să fie informaţi atât membri ai familiei, personalul din şcoala in
care învaţă copilul, conducătorii cluburilor din care copilul face parte etc.
Stabilirea unor circumstanţe ideale pentru când şi unde să dau veştile rele este dificil de realizat,
dar următoarele sugestii pot fi reţinute şi aplicate acolo unde este posibil:
- "Mai degrabă mai devreme decât prea târziu", Dacă veştile rele sunt despre un eveniment care deja a
avut loc sau care este pe cale de a se întâmpla, copiii sunt ajutaţi mult mai mult şi mai bine dacă li se
explică situaţia ca atare. Chiar şi atunci când sunt incertitudini despre ceea ce s-a întâmplat sau
urmează să se întâmple, întârzierea dezvăluirii este de natura a crea mai multă anxietate şi stres pentru
toată lumea din jurul copilului. Studiile realizate arată că acei copii care au suferit de boli grave şi care
au ştiut din vreme diagnosticul s-au adaptat mai bine decât copiii care au aflat adevărul despre ei, cu
mult mai târziu,
- Se recomanda ca dezvaluirile să aibă loc când toţi cei ce sunt implicaţi în atare situaţii sunt de faţă.
- atenţie maximă- timpul cel mai indicat pentru comunicarea veştilor. rele este atunci când cei implicaţi
sunt capabili să dea atenţie totală la ceea ce se spune şi să nu fie prea obosiţi, prea bolnavi sau prea
stresaţi. Locul ales trebuie să fie confortabil, liniştit, privat şi pe cât posibil ferit de orice fel de
perturbări.
- Context familiar- copilul, atunci când primeşte veste rea trebuie să fie în mijlocul unui mediu familiar,
preferabil acasă şi cu multe lucruri personale (jucării, cărţi etc.) la îndemână.
- acolo unde reacţiile şi răspunsurile nu vor fi inhibate- locul unde veştile rele sunt dezvăluite nu va
inhiba copilul în exprimarea emoţiilor sau în problematizarea situaţiei .
- stabilirea importanţei- după aceea - veştile rele pot fi dezvăluite atunci când cei implicaţi sunt capabili
să stea unul cu celălalt, cel puţin perioada imediată după ce veştile rele sunt date. Este bine ca procesul
de comunicare a veştilor rele să fie planificat şi pregătit cu mult înainte.

19
Curs VII, Psihoterapie 04 .04. 2008
www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z

CURS 7 Psihoterapia pacienţilor cu comportament suicidar. Terapia scurtă


contextual- modulară la pacienţii cu risc suicidar

Durata este de cca. 6 săptămâni:


Sesiunea 1
a. explorarea factorilor care au dus la decizia de suicid;
b.evaluare;
c. formarea unei alianţe vitalizante;
d. posibilitălţi de a schimba evaluarea.
În această secţiune, în care se evaluează viziunea despre sine şi ceilalţi, despre evenimente şi
lume, terapeutul încurajează pacientul să se considere persoana-cheie în sistemul său de suport. El îi
explică pacientului că una din cauzele deprimării sale este anxietatea. În acest sens, terapeutul îl învaţă
pe pacient primul exerciţiu din «trainingul» autogen - tehnică de autorelaxare după Schultz.
Sesiunea 2
a. pacientul învaţă să-şi domine anxietatea;
b. explorarea anxietăţii, cât şi posibilitatea de a-şi exterioriza emoţiile asociate cu anxietatea
Anxietatea pacientului este deseori accentuată de o gândire rigidă şi distorsionată. Pacientul este invăţat
să folosească imageria şi relaxarea.
Sesiunea 3
În cadrul dialogului terapeutic:
a. se caută originile mâniei şi ostilităţii;
b. se caută obiectul mâniei şi ostilităţii
c. se caută să se dezvolte controlul mâniei şi ostilităţii
d. se continuă practica relaxării şi imageriei şi conştientizarea unor temeri nerecunoscute până în
prezent;
c. se incearca invăţarea pacientului să experimenteze pierderea sau umilinţa fără a fi autodistructiv.
Sesiunea 4
a. se începe reconstrucţia cognitivă prezent şi viitor şi se încearcă a se interioriza idei de genul “o sa
înfrâng acest obstacol şi voi trăi";
b. se argumentează şi se acceptă ideea că suicidul este o cale greşită de a reacţiona în criză;
c. se stimulează imageria pe tema succesului;
d. se identifică şi se exteriorizează problemele.

Sesiunea 5
a. pacientul este încurajat să se vadă în centrul evenimentelor, este întrebat ce face el acum, ce speră să
facă şi ce speră să fie;
b. este ajutat să conştientizeze sensul gestului său suicidar şi să experimenteze suportarea durerii.
c. pacientul învaţă noi modalităţi adaptative, pozitive, noi atitudini;
d. se foloseşte în continuare imageria pentru a crea situaţia de confort psihologic.
Sesiunea 6
a. pacientului i se explică importanţa prieteniilor, dar şi a singurătăţii, care permit acceptarea şi
afirmarea de sine şi reorganizarea resurselor interne;
b. se reconstruieşte imaginea propriei persoane ca fiind eficace şi demnă;
c. se recapitulează celelalte achiziţii anterioare;
d. se acordă mai multă importanţă mecanismelor de control şi de suport al Sinelui, creării de căi mai
eficace în a stăpâni crizele şi evenimentele dureroase şi se întăreşte sistemul de credinţe şi
comportamentul pacientului.
20
Curs VII, Psihoterapie 04 .04. 2008
www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z
Psihoterapia suportivă se aplică in 90% dintre cazuri şi are ca scop reducerea anxietăţii
pacientului, arătându-i-se întelegere şi simpatie şi deschizându-se drumul modalităţilor prin care îşi
poate rezolva problemele.
Farmacoterapia constă în principal în administrarea de medicamente antidepresive şi este
apanajul în exclusivitate al medicului psihiatru, coordonatorul echipei recuparatorii. Tipul
medicamentului antidepresiv este ales în funcţie de specificul pacientului. Exista depresii in care
pacientul este anxios şi depresii in care pacientul este apatic. La pacienţii unde există riscul suicidar
este foarte important ca medicamentul să aibă o toxicitate foarte redusă.

21
Curs VIII, Psihoterapie 11.04. 2008
www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z

CURS 8 Psihoterapia centrată pe trauma produsă de abuzul fizic şi/sau sexual.


Program de intervenţie scurtă

Pentru valenţele sale didactice se va exemplifica modulul lui F. Mcnab, al carui scop este:
- reducerea timpului suferinţei;
- stabilizarea reechilibrării;
- conştientizarea simptomelor;
- creşterea controlului asupra simptomelor.
Modulul este format , de asemenea din 6 sesiuni.
Premisele teoretice în abordarea cazului: criza este precipitată de “invazia” unei alte
persoane;victimele violului recunosc 4 faze ale raspunsului psihologic:
a. în timp ce invazia/asaltul are loc;
b. imediat după aceea;
c. în diverse momente , pe o perioada lungă de timp, după comiterea violului;
d. amintiri, asumpţii şi conştientizari despre ceea ce era înainte de criza comparativ cu
percepţia de sine după criza.
Victima este adesea victimizată în trei situaţii:
1. în timpul actului;
2. de către poliţie şi de către sistemul medical;
3. teama ofenselor din partea prietenilor; anxietăţi şi ruminaţii care persistă în timp.
Factori care fac victima de o vulnerabilitate particulară:
- locuieşte singură şi nu are sistem de siguranţă adecvat al locuinţei;
- lucrează până noaptea târziu şi se întoarce singură într-o casă pustie;
- lipsa resurselor personale, a unei bune percepţii şi a gândirii practice/concrete.
Vulnerabilitatea operează la câteva niveluri:
a. Lipsa unei protecţii adecvate – lipsa mijloacelor/banilor.
b. Vulnerabilitatea psihologică;
c. Reacţii exagerate.
Revenirea, vindecarea, trebiue să contracareze blamul de sine, autocriticismul si autodiscriminarea.
Este necesar să se prevină instalarea unor efecte patologice: lipsa dorinţei sexuale, depresia, retragerea
socială, etc.
Program de intervenţie scurtă
Derularea procesului terapeutic al traumei produsă de abuzul fizic şi/sau sexual.
Sesiunea I
În această sesiune esenţiala este stabilirea scopurilor terapeutice, pornind de la evaluarea atentă a
victimei :
- caracteristici ale personalităţii înainte de criză: capacităţile de a depăşi o criză,
prezenţa unor atitudini şi comportamente nevrotice, psihotice,alcoolism,abuz de
drog,handicap mental;
- caracteristici ale personalităţii în timpul crizei: imagine de sine, vulnerabilităţi, resurse
psihice(atitudine,filosofie);
- stresori de viaţă: stres economic,dezorganizare familială, evenimente de viaţă nedorite
şi stresante, schimbări de viaţă;
- suport social: diponibilitatea şi calitatea relaţiilor, reacţiile acestora în interiorul
reţelei de sprijin, percepţia sistemelor de suport social;
- factori demografici: vârsta, rasa, status marital, religiozitate, şomaj, status social, locul
rezidenţei,stil de viaţă.
22
Curs VIII, Psihoterapie 11.04. 2008
www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z
Există şi câţiva factori care pot împiedica o refacere/vindecare rapidă a stării de sănătate a victimei :
stres financiar, gradul violenţei suferite, asalturi multiple, complicaţii medicale, alte probleme cu
poliţia, lipsa suportului social adecvat,etc.
1. Întâlnire – observare atentă.
2. Empatie.
3. Angajare – sensibilitatea şi stabilitatea sunt vitale în a asigura persoana că mediul este sigur pt.
a dezvălui criza.
4. Explorare.
a. persoana este încurajată să relateze detaliile asaltului.
b. Evaluarile persoanei referitor la violenţa implicată, modul în care percepe agresiunea
c. Persoana descrie orice acţiune care a avut loc după asalt (poliţie, sist. medical, familie,
agenţii sociali).
d. Persoana este încurajată să evalueze dacă şi cum asaltul ar fi putut fi prevenit.
e. Persoana este încurajată să evalueze: stresul , resursele, stima de sine, filozofia proprie,
valorile personale, grupuri de suport disponibile, relaţionări securizante, atitudini.
f. Capacităţile ei de a face faţă statutului de victimă – factori: maritali, sociali,
profesionali, educativi, religioşi, etc.
g. O inventariere a statusului psihosocial al persoanei - anterior crizei;după criză; în
contextul altor factori stresori din trecut şi actuali.
h. Prin ce modalităţi încearcă să facă fată stresului (fumat, alcool, droguri, excese
alimentare, somn, relaxare, valori, religie, etc.)
i. Identificarea simptomelor (panică, coşmaruri, facies care exprimă disperarea, etc).
Natura, durata, frecvenţa, cum se fac anunţate, evaluarea condiţiilor secundare)
5. Intervenţia terapeutică.
Se face distincţia dintre criză şi informaţiile stocate sub forma de amintiri.
Distincţia dintre ceea ce s-a întâmplat, ceea ce putea să se întâmple sau ceea ce ar putea să se
întâmple. Persoana se poate obişnui treptat cu evenimentul, care va fi “activat” în mod spontan în
diverse momente, fără să fie sub control, încă. Proceduri simple pot ajuta la stabilirea echilibrului, de
exemplu se poate asculta muzică terapeutică înainte de culcare.
Implicarea responsabilă şi participativă :
- persoana este încurajată să recunoască şi să accepte faptul că terapia este un proces
colaborativ de declanşare a resurselor interioare pt. realizarea stabilizării;
- terapia este un proces de redobândire a controlului - va continua şi după încheierea
terapiei.
Sesiunea II
Aceasta sesiune ajuta persoana să clarifice câteva sentimente şi să recunoască modalităţile de a
beneficia de pe urma stabilizării situaţiei de control a sentimentelor. Momentele de bază ale sesiunii
sunt:
1. Întâlnire – empatie – angajare.
2. Evaluare prin identificarea
a. reacţiilor la sesiunea trecută;
b. nivelurilor de control;
c. progresului din prima sesiune.
3. Tranziţia la lucrul asupra anxietăţii.
- managementul tipurilor de temeri;
- procesul de obţinere a controlului supra anxietăţii şi
comportamentului.
4. Terapia – terapeutul poate ajuta persoana să recunoască diferite categorii de
frici care o afectează şi să recunoască anxietatea care le înconjoară.
23
Curs VIII, Psihoterapie 11.04. 2008
www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z
5. Continuarea muncii terapeutice – recunoaşterea modalităţilor de control a
anxietăţii (intensitate, modalităţi de generalizare, şi intervenţiile asupra ei).
6.Dobândirea controlului asupra Sinelui, data de reasigurarea în legătură
cu colaborarea în terapie.
Sesiunea III
Accentul principal al sesiunii se va pune pe stabilitatea emoţională şi pe dobândirea controlului.
1. Întalnire – empatie – angajare.
2. Identificarea elementelor de progres şi a reacţiilor la sesiunea anterioară.
3. Tranziţia: “Astăzi vreau sa vorbeşti despre sentimentele tale, sentimentele din tine însuţi;
sentimentele faţă de tine, faţă de alţii, faţă de atacator, faţă de lume.”
4. Terapia
- identificarea tuturor sentimentelor; relaţia persoanei cu sentimentele dinaintea crizei;
- cum îşi imaginează persoana viitorul în relaţie cu sentimentele ei
- lucrul cu evenimentele trecute
- incurajarea obţinerii controlului şi reconstrucţia Sinelui.
5. Continuarea muncii terapeutice.
Se foloseste ca adjuvant o procedura de relaxare cu auto- hipnoza
Sesiunea IV
Aceasta sesiune se ocupă cu reorganizarea cognitivă şi reconstrucţia.
1. Întâlnire – empatie – angajare.
2. Identificarea: monitorizarea progresului făcut prin relaxare, autosugestie şi imagerie.
3. Tranziţia la reconstrucţie şi reorganizare. Este important a se face distincţia dintre ceea
ce este evenimentul şi înţelesul pe care continuă să i-l acorde. Victima , de cele mai multe ori, acordă o
semnificaţie distorsionată evenimentului.
4. Terapia – implicarea învăţării directe, distincţii şi modalităţi diferite de a percepe,
reconstrucţia şi conştientizarea.
5. Continuarea muncii terapeutice şi acasă - autorelaxare, imagerie, reconstrucţie
cognitivaă, jurnal.
6. Acordarea asigurărilor adecvate.
Sesiunea V
Aceasta sesiune se axează asupra amintirilor dureroase, efectul acestora asupra comportamentului şi
simptomatologia rezultată.
1. Întâlnire – empatie – înscriere.
2. Identificare: evaluarea progresului realizat în reorganizarea cognitivă şi reconstrucţie;
3. Tranziţia la managementul distresului si distorsionarilor cognitive. Se analizează
sentimentele provocate de trauma. Scopul nostru este de a reduce puterea memoriei negative.
Reorganizarea şi rearanjarea amintirilor legate de eveniment.
4. Terapia – Într-o stare relaxată, de transă simplă, persoana este rugată să retraverseze
memoria. Apoi este incurajată să vadă memoria ca o mobilă într-o cameră, copacii într-un parc, etc.
Este încurajată să-şi rearanjeze memoria, să o plaseze într-un context diferit. Se apeleaza la expresii
sugestive de genul “ Vei vedea cum toate acestea se vor fixa puternic in mintea ta".
5. Continuarea muncii terapeutice si acasa.
6. Se dau asigurarile adecvate.
Sesiunea VI
Se focalizează pe resursele personalităţii persoanei, resurse din partea grupurilor de suport, resurse
culturale,
1. Întâlnire – empatie – inscriere.
2. Identificarea progreselor

24
Curs VIII, Psihoterapie 11.04. 2008
www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z
3. Tranziţie: Conştientizarea modului în care resursele pot fi mobilizate. Preocuparea pt.
folosire altor resurse.
4. Derularea terapiei:
• Identificarea resurselor interioare, conştientizarea puterii psihice disponibile pentru o perioadă
de timp.
• Identificarea şi evaluarea relaţiilor importante şi a grupurilor de suprt;
• Reevaluarea resurselor în contextul experienţelor trecute, circumstanţelor prezente şi
perspectivelor viitorului,filosofia de viaţă şi viziunea asupra lumii;
• Identificarea semnelor, resurselor si strategiilor unui automanagement mult mai eficient;
5.Continuarea muncii terapeutice:
• Stabilirea a ceea ce s-a învăţat prin parcurgerea acestui modul;
• Încurajarea resurselor şi a mediului să fie mult mai suportiv;
• Reorganizarea nevoilor reîntoarcerii la terapie din când în când sau atunci când resursele
interioare şi exterioare sunt depăşite de revenirea simptomelor;
• Acceptantă – cooperarea cu nevoia de a primi suport psihoterapeutic în mod regulat.
6. Reasigurari – interpretarea rolului terapeutic şi a relaţionării terapeutice în timpul celor 6
sesiuni ale modulului si natura rolului şi relationarii din viitoarele întâlniri.
7. Concluziile de final – “Rămas bun ...”

25
Curs IX, Psihoterapie 09.05. 2009
www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z

CURS 9 Obiectivele şi specificul asistării psihologice asociată tratamentului


în cazul persoanelor mutilate prin combustie

-durerea fizică şi psihică a pacientului ars reprezintă o experienţă extrem de severă;


-în cazul mutilării prin combustie, imaginea de sine este sever distorsionată;
●Strategii de prevenire a durerii
-administrarea medicamentelor;
-pentru evitarea efectelor secundare ale medicamentelor şi pentru ameliorarea durerii psihice, se
recurge, în ultimul timp, la tehnici psihoterapeutice cognitive, comportamentale, la relaxare şi hipnoză,
la terapia ocupaţională.
●Tehnici psihoterapeutice cognitive
► Tehnica restructurării gândurilor
-conform terapiilor cognitive, gândurile negative reprezintă conduite care, modificate, au impact
pozitiv asupra emoţiilor rezultate;
Oamenii abordează procedeele medicale neplăcute prin reacţii cognitive care îi clasifică în tipic
evitanţi ori sensibili ( reclamând info. despre ce vor experimenta). Astfel, strategiile cognitive se împart
în funcţie de stilulul cognitiv al pacientului:
►Tehnici aplicate pacientului evitant ( pentru a-i distrage atenţia de la evenimentele neplăcute, el
poate fi angajat în discuţii, poate viziona un film etc.).
►Tehnici aplicate pacientului care are nevoie de vigilenţă în timpul procedurii medicale: acesta
este încurajat să se concentreze asupra durerii, până când devine un martor conştient al durerii sale, pe
care o acceptă şi asupra căreia preia controlul.
►Tehnica reinterpretării sensului durerii: i se explică pacientului că prezenţa durerii şi a
sensibilităţii crescute sunt semne ale apariţiei ţesutului epitelial, ceea ce reprezintă o interpretare într-o
lumină pozitivă a experienţei dureroase.
►Tehnica informării prealabile a pacienţilor despre senzaţiile şi durerea din timpul actului medical,
contribuie la reducerea durerii şi a anxietăţii bolnavului.
● Psihoterapia comportamentală
-Există două categorii de psihoterapie comportamentală :
*o condiţionarea clasică în controlul durerii ( se conceptualizează procedeele de îngrijire ca stimuli
pentru durere şi anxietate, urmând apoi cuplarea răspunsurilor de relaxare în prezenţa acestor stimuli)
* o condiţionarea operantă
-când comportamentul pacientului este mai pronunţat decât se anticipase, durerea va fi înţeleasă ca o
problemă pe termen lung, dar şi pe termen scurt, planificându-se, astfel, administrarea de analgezice la
interval fixe;
-se va oferi ajutor pentru limitarea durerii excesive, printr-o strategie de întărire, ignorându-se
comportamentul de durere şi urmărindu-se comportamentele adaptative;
-se vor prevedea perioade de odihnă,o alternativă fiind fixarea acestor perioade înaintea manifestării
comportamentului de durere.
●Tehnicile de relaxare
a.Relaxarea reprezintă o tehnică psihoterapeutică şi autoformativă, ce urmăreşte realizarea unei
decontracţii musculare şi nervoase, având ca efect repausul eficient, economisirea energiei fizice
şi psihice, creşterea rezistenţei la stres şi diminuarea efectelor negative ale stresului déjà instalat.
(Irina Holdevici )
-tehnica relaxării nu corespunde prea bine situaţiei bolnavului ars, tratamentul implicând multe surse
de distragere, atât pentru pacient, cât şi pentru terapeut;

26
Curs IX, Psihoterapie 09.05. 2009
www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z
-o metodă scurtă de relaxare ( ex. de respiraţie ) poate fi mai folositoare decât ex. prelungite de
relaxare;
b.Hipnoza, ca şi relaxarea, este o stare modificată de conştiinţă, considerată o stare de relaxare
profundă.La baza hipnozei.se află sugestia ( prin care se acţionează asupra pacienţilor aflaţi în stare de
veghe sau de relaxare) şi se foloseşte înaintea începerii unor proceduri medicale dureroase.
●Terapia fizică şi ocupaţională
Obiectiv: recuperarea pacientului ars până la obţinerea unui stil de viaţă apropiat de normal,
promovând educaţia şi tratamentul fizic, prevenind pierderea unor mişcări, a puterii, a coordonării,
funcţionalităţii şi a dexterităţii.
-Psihoterapeutul va evalua pacientul, elaborând un plan individual de îngrijire ce va cuprinde nevoile,
abilităţile şi însuşirile pacientului, precum şi obligaţiile ambelor părţi.
-Tratamentul variază în funcţie de nevoile îndividului, starea fizică şi psihologică, istoria medicală şi
scopurile reale ale recuperării.
-Recuperarea reuşită depinde de implicarea pacientului în programul de tratament. Colaborarea
pacientului priveşte întreaga echipă şi familia. Pacientul va fi instruit, de la început, privind
poziţionarea sa, importanţa exercitiului şi a mişcării pentru creşterea mobilităţii.
-Educarea familiei urmăreşte transmiterea unor instrucţiuni simple despre modul în care îl poate ajuta
pe pacient , ceea ce va reduce anxietatea familiei la externarea bolnavului.
-Terapeutul ocupaţional se va ocupa de poziţionarea bolnavului, aplicarea atelelor, imobilizarea după
grefare, aplicarea pansamentelor pentru presiune etc. .El va aborda o atitudine pozitivă, dar îi va
explica bolnavului că procesul de recuperare va dura. Implicarea timpurie în activităţile zilnice este
benefică d.p.d.v. psihic şi fizic; îndeplinirea unor sarcini aparent simple ( a mânca) duce la construirea
încrederii de sine şi a stimei de sine.
-Exerciţiile fizice sunt adecvate nevoilor pacientului, în scopul menţinerii puterii şi a rezistenţei fizice
şi a promovării independenţei funcţionale.În timpul ex. se monitorizează zilnic variabilele: puls,
tensiune, respiraţie, oboseală, durere, coordonare etc. Pe măsură ce pacientul devine mai independent,
creşte motivaţia sa, iar realizările cresc stima de sine. Controlând rezultatele, voinţa creşte, iar pacientul
îşi asumă responsabilitatea propriului program de recuperare, devenind apt să-şi atingă scopurile.
●Structura şi rezultatele unui program psihoterapeutic recuperator centrat pe psihotrauma
post-arsură
(Program psihoterapeutic aplicat de Paula Constantin, în cazul a doi pacienţi cu nivel de pregătire
mediu, asistenţă=2 luni, aprox.2 şedinţe/săptămână.)
Etape terapeutice.Obiective.Tehnici.Efecte.
A.Evaluare
Cunoaşterea subiectului (prin stimularea eforturilor dr. ,,autodezvăluire’’)
Obiective
-stimularea capacităţii de autocunoaştere, autoobservare, autoevaluare; evidenţierea unor simptome
disfuncţionale.
Tehnici
-metoda interviului
Efecte: descărcare cathartică şi detensionare.
B.Stimularea autoconştientizării problemelor.
Obiective:
-conştientizarea comportamentelor maladaptative, analiza problemelor, explorarea avantajelor şi a
dezavantajelor schimbării/menţinerii comportamentului actual.
Tehnici: analiză cathartică, decatastrofizare, exagerare deliberată, reatribuirea responsabilităţii
Efecte: creşterea puterii de verbalizare, nuanţarea stărilor emoţionale asociate traumei arsurii.
C.Formarea şi educarea comportamentului în sensul compatibilizării cu cerinţele

27
Curs IX, Psihoterapie 09.05. 2009
www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z
Obiective: reanalizarea situaţiei, a propriilor atitudini, aşteptări, trebuinţe cu privire la relaţionare,
corectarea unor imagini, expectaţii, aspiraţii; identificarea comportamentului care trebuie schimbat;
găsirea de soluţii şi evaluarea lor.
Tehnici comportamentale: repetarea, modelarea comportamentului prin joc de rol, dezvoltarea
abilităţilor de relaţionare, antrenament asertiv.
Efecte: creşterea capacităţii de autocunoaştere şi autoacceptare, creşterea mobilităţii relaţional-
adaptative, stimularea potenţialului personal de recuperare.
D.Transformarea comportamentului prescris în conduită uzuală
Obiective: reducerea sentimentelor de frustrare, îmbunătăţirea unor calităţi şi dezvoltarea altora noi,
creşterea iniţiativei de contact social.
Tehnici:expunerea gradată la situaţii stresante, planificarea activităţii, planificarea timpului liber.
Efecte: reducerea izolării sociale, a singurătăţii, a sentimentului de inutilitate, acceptarea de sine,
îmbunătăţirea relaţiilor cu familia, creşterea comunicării, scăderea conflictelor, prevenirea scindării
relaţiilor conjugale.
●Exemplificare cazuistică
Cazul I ( vezi info pag.329)
Simptome psihice post-traumatice:
-tristeţe, nemulţumire, apatie, pesimism, inhibiţie relaţională, nesiguranţă decizională, neîncredere în
sine;
Program therapeutic: -2 luni ( trei şedinţe pe săptămână)
Obiective: diminuarea stării de deprimare, creşterea încrederii în sine, valorizare personală, relaţionare
socială, reorientare profesională.
Tehnici utilizate: examinarea avantajelor/dezavantajelor menţinerii/schimbării comportamentului
actual, training asertiv, evaluarea abilităţilor sociale, ierarhizarea scopurilor interacţionale, antrenarea
calităţilor sociale, modelarea comportamentului adecvat.
Rezultate: reducerea treptată a depresiei, îmbunătăţirea imaginii de sine, optimism, activism sporit;
după două luni de la externare, pacienta s-a angajat bibliotecară.

Cazul II – tânără internată pentru a noua oară pentru chirurgie reconstructivă în urma arsurii
(veche de 4 ani ) care a desfigurat-o.
Etape terapeutice:
a.Stabilirea legăturii terapeutice: abordare dificilă a clientei, care nu vrea să vorbească despre
accident şi cicatrice. Neagă simptomele de anxietate, izolare, este vădit marcată psihic. După trei
sedinţe în care pacienta încearcă să reziste vorbind despre orice altceva, dar nu despre accident, ea
începe să se simtă în siguranţă în mediul terapeutic şi vorbeşte despre sentimentele şi modul ei de viaţă,
deviind însă de la subiect de câte ori discuţia atinge un punct nevralgic ( mecanisme inconştiente de
apărare).
Simptome în plan afectiv: tristeţe, nemulţumire, proastă dispoziţie, nesiguranţă, pesimism.
Simptome în plan comportamental: izolare severă, reducere drastică a contactelor sociale, vede
critici pretutindeni, iar în spital se simte bine ( nu are sentimentul că este diferită, sau că este subiect de
discuţii).
Simptome în plan cognitive: gândire dihotomică negativă, absenţa evaluării rezonabile a realităţii,
neacceptarea imaginii de sine (autorespingere).
b.Stabilirea obiectivelor principale ale terapiei
-se examinează rolul izolării, avantaje/dezavantaje;
-se stabileşte necesitatea schimbării modului de a gândi şi a comportamentului;
-pacienta îşi exprimă dorinţa de a avea o slujbă, prieteni, dar consideră că acum nu are nevoie de acest
lucru; îi este greu să îndure sentimentul de jenă, marginalizare;
-în realitate, se simte nefericită şi incapabilă să schimbe ceva şi renunţă la tratament;
28
Curs IX, Psihoterapie 09.05. 2009
www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z
c.Concluzie:

Acesta este un caz care demonstrează că un model disfuncţional de gândire şi comportament este dificil
de modificat după ce s-a dezvoltat şi stabilizat (în 4 ani de evoluţie).

Obiectivele şi specificul asistării psihologice asociată tratamentului în cazul persoanelor


hemodializate
Probleme psihologice

-Insuficienţa renală cronică rezultă din scăderea capacităţii funcţionale a rinichilor; există trei tipuri de
tratament: hemodializa, dializa peritoneală şi transplantul renal.

Probleme majore: pierderea rolului social şi a capacităţii de muncă, având implicaţii sufleteşti dar şi
economice.

Componenta psihologică: sentimente de devalorizare, identificarea cu boala, inhibarea oricărei


iniţiative.

Bolnavii cu insuficienţă renală cronică sunt supuşi unei game largi de stresuri.

Strain şi Grossman identifică opt categorii de stresuri psihologice:

1.Ameninţarea privind autorespectul şi integritatea;

2Anxietatea faţă de separare;

3.Frica de a pierde dragostea şi acceptarea familiei şi a prietenilor;

4.Frica de a pierde controlul asupra funcţiilor fizice sau mentale;

5.Frica de afectare a unor părţi corporale;

6.Frica de persoane necunoscute;

7.Frica de neacceptare în societate;

8.Frica de durere;

Kaplan De Nour menţionează următorii factori de stress:

-dependenţa de programul terapeutic, de hemodializă, de membrii familiei;

-restricţii de dietă şi de ordin social;

-pierderea funcţiilor organismului;

Apar irascibilitatea,insomnia, tremorul, modificări senzoriale, apatie, astenie, diminuarea atenţiei, a


concentrării, sentimente de vinovăţie, dorinţă de moarte şi tendinţă de suicid.

29
Curs IX, Psihoterapie 09.05. 2009
www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z
În ceea ce priveşte imaginea de sine a bolnavului cu insuficienţă renală cronică , studiul lui S.Basch
şi al colaboratorilor a demonstrat: dezorganizare, vulnerabilitate, regresie, tulburări sexuale.
În cazul insuficienţei renale cronice se pune problema vindecăirii bolii cronice printr-o
psihoterapie, dar prin interventii psihologice poate fi atenuat impasul psihologic inerent bolii.
Psihoterapia suportivă este suficientă, adecvată şi recomandată persoanelor bolnave,
vulnerabile la anxietate, depresie şi la consecinţele acestora, şi ale căror resurse de rezistenţă sunt
diminuate în tot acest context. Psihoterapia suportivă oferă persoanei un spaţiu securizant şi odihnitor,
în cadrul căruia persoana poate să exploreze aspectele acestor conflicte şi să testeze posibilele soluţii
sau în interiorul căruia poate aduna forţa interioară de a lua decizii potrivite pentru rezolvarea
conflictelor.
Boala operereză schimbări ale statutului social şi de aceea pacienţii pot uneori să experimenteze
rejecţia socială. Psihoterapia suportivă ajută bolnavul în a explora realităţile acestor experienţe dificile.
De aceea, psihoterapia nu vizeaza doar tratarea simtoamelor psihopalologice (depresie, anxietate,
deprimare), ci şi ameliorarea calităţii vieţii . În general tratamentul psihologic nu are în vedere formele
clasice ale psihoterapiei, ci forme variate de psiho-socio-terapie, având ca obiectiv ameliorarea
disfuncţionalităţilor.
Este vorba de o intervenţie indirectă, în care se implică o echipă terapeutică (psihiatru, psiholog,
asistent social) şi care acţionează prin intermediul şi prin modelarea altei echipe, medicale, cea care
tratează direct pacientul. Această intervenţie reuneşte ergoterapeuţi, socioterapeuţi, şi kinetoterapeuţi.
Pacientul anxios, agresiv şi necooperant induce personalului o atitudine de iritare şi agresivitate, de
enervare şi rejecţie. De asemenea, starea depresivă şi apatică a pacientului, negarea oficială a stării de
boală sau a gravitătii acesteia se pot conjuga cu epuizarea personalului, care se manifestă şi el prin
apatie şi dezinteres.
Programele de terapie psihologică pentru menţinerea unei stări psihice echilibrate au în vedere
discutarea în echipă a problemelor. Aceste discuţii se desfăşoară de mai multe ori pe săptămână.
Programul psihoterapiei ptr. bolnavi dializaţi are în vedere creşterea independenţei şi iniţiativei,
combaterea pasivitaţii şi depresiei, controlul agresivităţii. Un aspect important este corecta informare a
pacientului asupra bolii, a stadiului acesteia, asupra posibilităţilor terapeutice, etc. Pe de alta, parte,
pacientul poate fi iniţiat în tehnici de relaxare psihocorporală. Totodată trebuie stimulată atitudinea
activă în ce privaşte interesele, preocupările şi exerciţiile fizice. În general, terapiile psihologice în
contextul dializei sunt ghidate pe urmatoarele direcţii;
- echipe psihiatrice carc activează în mare măsură prin intermediari, prin membrii echipei terapeutice şi
a familiei;
- intervenţii psihoterapeutice obligatorii asupra personalului departamentului de hemodializă;
- intervenţii psihotcrapeutice asupra pacienţilor pentru ameliorarea trăirii schemei corporale, creşterea
încrederii în sine şi a autorespectului, combaterea regresiei, negării, depresiei, anxietătii şi a
noncomplianţei şi creşterea autonomiei personale;
- vizarea psihoterapeutică a familiei, a relaţiilor în cuplu, a menţinerii pe cât posibil a relaţiilor sexuale
şi a păstrării unei calităţi acceptabile a vieţii.

30
Curs X, Psihoterapie 16 .05. 2009
www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z

CURS 10 Psihoterapia în confruntarea cu durerea şi moartea (Thanatoterapia)

Durerea prezintă şanse egale pentru fiecare fiinţă în parte, nimeni nu este imun la durere. Ea este
o experienţă unică pentru fiecare individ. Nu există reţete în vederea ameliorării sau eliminării durerii
şi nici zile mai bune sau mai proaste. Timpul redresării diferă de la o persoană la alta şi include un
număr variat de factori de influenţă( legături emoţionale, pozitive sau negative, care implică energie şi
interes, speranţă şi aşteptări), un rol foarte important avându-l suportul, ce include familia de origine,
prietenii, vecinii.
Doka (1989) introduce conceptul de durere necunoscută, o durere neînţeleasă şi fără
recunoaştere socială. Aceste pierderi au loc atunci când unei persoane nu i se recunoaşte un rol clar şi
corect sau când nu are capacitatea de a simţi durerea.
Studiul lui Gordon (1993) arată că pacienţii seropozitivi nu primesc un suport suficient din
partea familiilor şi prietenilor, înregistrându-se o anumită tendinţă a societăţii de a-i stigmatiza şi
discrimina, motiv pentru care aceştia se confruntă cu o pierdere a confidenţialităţii şi a stimei de sine.
În confruntarea cu moartea, supravieţuitorii se pot simţi vinovaţi, se pot blama, pot exista regrete
care reflectă afaceri neterminate. Este foarte important ca afacerile nefinalizate să fie rezolvate înainte
de apariţia morţii, pentru că după aceea nu mai este posibil.
Durerea conduce la schimbarea de atitudini în rândul celor care suferă şi poartă doliu, ca şi la
creşterea capacităţilor de a recunoaşte o varietate de comportamente ca moduri de a face faţă la
pierderi.Este necesar să se recunoască atât procesul de secătuire interioară , cât şi procesul dureros.
În urma unui studiu realizat de Bennett şi Kelaher (1993) s-a constatat că există o relaţie
interactivă între anxietate şi durere ce îi determină pe cercetători să-şi exprime îngrijorarea în legătură
cu faptul că durerea ar avea o influenţă pentru profesioniştii din domeniul medical.
Price şi Murphy (1984) consideră că modul de înţelegere a durerii s-a modificat în ultimile
doua decenii, durerea nu mai indică doar o stare de tristeţe, ci un proces ce poate include, după o
anumită perioadă de timp, un evantai de stări interne şi comportamente, dintre care unele depăşesc
tristeţea şi plânsul.Ei consideră că secătuirea interioară implică pierderi considerabile pentru cel ce
lucrează cu pacienţi în iminenţa morţii şi este, în parte ,un răspuns la pierdere.
Emoţiile negative apar periodic pentru o mare parte din personalul care lucrează în îngrijire
terminală. Grupurile de suport sunt necesare pentru a oferi empatie şi acceptarea acestor emoţii.
Sentimentul de vină poate acţiona ca un antidot psihologic faţă de sentimentele de neajutorare.
Recunoaşterea acestor procese mobilizeză personalul să lucreze cu propriile sentimente de neajutorare
mult mai uşor decât să poarte greutatea culpei. Un sentiment persistent de singurătate poate fi un
semnal că este nevoie ca persoana să-şi ia un timp pentru relaxare şi odihnă.
Supărările şi necazurile sunt unice pentru fiecare în parte. Durerea este o reacţie şi un răspuns
natural la decesul cuiva. Tristetea reprezintă cel mai comun sentiment al pierderii, care poate fi
exprimat prin lacrimi şi plânset. Furia poate fi vizibilă, înăbuşită sau reprimată. Culpabilizările sunt
frecvente ca şi anxietatea cu privire la viitor.
Un înţeles al durerilor şi suferinţelor se poate dobândi doar atunci când moartea se apropie de
sufletul şi inima noastră. Fiecare dintre noi va supravieţui într-un mod unic, într-un timp personal,
căpătând deprinderi şi sisteme de suport proprii, un anumit înţeles asupra relaţiilor de pierdere. Nu
există o modalitate concretă de a suferi.
Etapele şi treptele doliului sunt discret ghidate de către consilier, care îl asistă pe cel prins în
asfel de mreje. Adesea un travaliu de doliu şi de separarea constructivă, eventual însoţit de un travaliu
de iertare, după caz, este binevenit într-o terapie de suport.
Parkes (1972) recunoaşte că supravieţuitorii devin în prima fază a doliului amorţiti şi nemişcaţi.
Apoi refuză ajutorul, devin elastici în conştiinţă, uluiesc prietenii şi chiar propria familie prin această
31
Curs X, Psihoterapie 16 .05. 2009
www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z
calmă abilitate de a funcţiona, se întorc la muncă după câteva săptămâni de stat şi privit, se cred mai
profunzi şi mai pricepuţi în înţelegerea vieţii.Această stare poate dura câteva săptamâni sau luni, după
care vine vremea revenirilor şi a redresării, nu le vine să credă prin ce au trecut, se simt
dezorganizaţi şi că nu le mai pasă de ceea ce cândva se chema convenţional şi ordine. Realizează că
viaţa se schimbă mereu şi ca ceea ce le-a aparţinut cândva nu se mai întoarce la ei. Trăiesc experienţa
singurătăţii, goliciunii, izolării şi fragmentării. Micile probleme de altădată devin munţi de netrecut,
deciziile sunt ilogice. Dacă, în această perioadă, apar şi alte pierderi, atunci o reîntoarcere la starea
iniţială este iminentă.
Odată depăşită această etapă, reapare reorganizarea. Memoria nu le va mai fi ocupată doar cu
cel iubit şi dispărut, starea de somn se apropie de normal, lacrimile şi singurătatea încep să dispară,
angajarea în sfera socială şi comună celorlalţi devine mai aproape de suflet. Viitorul este anticipat mai
pozitiv, apare şi bucuria restabilirii prieteniilor.
Aniversarea la o anumită perioadă de timp a decesului înseamnă un nou moment de confuzie,
emoţii puternice îi încearcă din nou. Tot ce le rămâne este reconcilierea cu pierderea şi reintegrarea
în viaţă. Sufletul mâhnit este pregatit pentru orice fel de întâmplări, nimic şi nimeni nu îl mai poate lua
prin surprindere.
Ţinte:
1. Acceptarea realităţii pierderii suferite
2. Începerea procesului de angajare practică în durere şi suferinţă – o provocare pentru lacrimile şi
expectaţiile culturale, dar şi pentru puterea de a reconverti cât mai rapid, în propriul interior, cele
întâmplate. Rolul specialistului consilier este de a valida cunoaşterea şi sprijinul sentimentelor de doliu,
încurajarea ventilaţiei durerilor şi prevenirea altora de acelaşi gen. El trebuie doar să asculte atent şi
empatic , fără a judeca şi fără a da sfaturi .
3. Ajustarea contextului şi circumstanţelor în care se petrec pierderile –înseamnă cristalizarea şi
respectarea diferenţelor individuale de vârstă, gen, etnie, credinţe spirituale şi religioase, ale
percepţiilor sprijinului extern, ale instinctului de supravieţuire, ale evenimentelor curente de viaţă, ale
importanţei relaţiilor interpersonale.
4. Reorganizarea emoţională şi pătrunderea din nou, pe uşa din faţă, în viaţă. Consilierii
specializaţi în pierdere numesc acest lucru eliberare şi pătrundere.
Durerea consumă cantităţi enorme de energie, ducând, treptat, la epuizare şi secătuire interioară,
dar când apare reconcilierea cu pierderea, suferinţa este capabilă să se transmute într-o experienţă mult
mai confortabilă.
În consiliere şi terapie, deprinderile de împărtăşire, comunicare şi ascultare atentă merg mână în
mână şi alcătuiesc împreună „valsul alchimic” al transmutării suferinţei într-o experienţă de creştere şi
maturizare.
Comunicarea eficientă cere claritate, deschidere, onestitate, compasiune, confidenţialitate,
respect pentru alte puncte de vedere, voinţa de a-ţi asuma riscul, recunoaşterea şi acceptarea faptului că
valorile sunt diferite şi că prejudiciul este dăunător şi chiar prezintă un potenţial pericol. Comunicarea
şi ascultarea atentă sunt dependente una de cealaltă.
Ascultarea atentă cere linişte, loc ferit de zgomote, continuitate, uşa închisă, telefon scos din
priză, limbaj corporal intrat în alertă, contact vizual, câmp vizual interactiv fară bariere materiale, minte
iscoditoare. Relaţia interpersonală trebuie să fie relaxantă şi calmă, evitând datul sfaturilor sau
devalorizarea sentimentelor. Ea se bazează pe acceptare necondiţionată.
Deseori, persoanele care se confruntă cu multiple pierderi nu ştiu cum să exprime chinul şi
durerea. Unii se implică în activităţi care solicită foarte mult timp şi care permit o întoarcere târzie sau
chiar deloc acasă, caz în care se poate sugera o plimbare pe plajă, mersul la film, luarea cinei cu un
foarte bun prieten. Nu sunt excluse nici abuzurile de tutun, cafea sau alcool, care de obicei sunt
temporare.

32
Curs X, Psihoterapie 16 .05. 2009
www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z
Stabilirea unui timp special pentru jelire, doliu şi plânset înainte sau după muncă înseamnă că
individul poate funcţiona normal după aceea în timpul orelor de lucru. Poate fi de ajutor ţinerea unui
jurnal al lacrimilor, durerilor, temerilor, suferinţelor, disperării şi chinurilor. Cuvintele scrise eliberează
memoria şi sentimentele încărcate negativ încep să se ofilească. Gândirea pozitivă poate fi dezvoltată
aşternând pe hârtie câteva lucruri pozitive întâmplate în viaţă. Concentrarea pe lucrurile bune ajută
enorm la echilibrare.
Supravieţuitorii norocoşi trec prin pierdere şi suferinţă cu ajutorul prietenilor, familiei,
consilierilor specialişti în pierdere şi a partenerilor de suferinţă . Alţii pot beneficia şi de ajutorul
grupurilor de suport.
Nici copiii nu trebuie uitaţi în procesul consilierii. Nimic nu poate fi mai distrugător pentru un
copil decât pierderea unui părite sau a unui frate .Nerezolvarea acestor pierderi la timpul lor le va afecta
viaţa mai târziu. Copiii îşi exprimă pierderile altfel decât adulţii. Polumbo(1978) sugerează faptul că
modul lor diferit de a suferi este influenţat de stadiul de dezvoltare cognitiv şi emoţional, de aceea
copiii cu vârste cuprinse între 5 şi 7 ani reprezintă un grup particular vulnerabil (sunt destul de
dezvoltaţi d.p.d.v. cognitiv pentru a înţelege ramificaţiile permanente ale morţii, dar au la îndemână
foarte puţine mijloace pentru a le face faţă). Este important ca, pentru copiii care şi-au pierdut părinţii,
să se dezvolte abordări preventive. Atunci când ei îşi pierd întreaga familie sunt întotdeauna expuşi
riscului.
Dincolo de înţelegerea noastră este faptul că întotdeauna copiii găsesc resurse să înţeleagă
durerea, să supravieţuiască pierderilor, să găsească modalităţi creative pentru umplerea vieţii.
Punctarea morţii cu anumite ritualuri înseamnă o oportunitate de a valida şi memoriza viaţa celui
decedat, de a ne acorda suport unul altuia( din acest p.d.v ritualurile morţii echivalează cu o
socioterapie).
Durerea poate dezvolta posibilitatea identificării personale şi fortificării Eului, explorării şi
creşterii în modalităţi şi sensuri nebănuite până atunci.

Psihosocioterapia durerii dintr-o perspectivă existenţială şi spirituală

Profesioniştii implicaţi în acordarea de sprijin psihoterapeutic persoanelor care se confruntă cu


pierderi multiple, se află deseori în situaţia de a căuta speranţă acolo unde nu există. Moartea este de
neevitat şi vine când eşti sau când nu eşti pregătit, vrând-nevrând . Dar acceptarea ei, odată produsă, şi
descifrarea sensului ei ca parte a unui ciclu natural pot deschide drumul unei experienţe evolutive
spirituale.
Identitatea este marcată de experienţele care produc rupturi, separări în relaţiile interpersonale.
Imaginea de sine poate fi alterată, activitatea sexuală suferă schimbări, proiectarea viitorului poate fi
gândită în mod pesimist, apar schimbări de personalitate, interogaţii cu privire la sistemul de valori.
Asumpţiile de bază despre Univers sunt modificate. Există cazuri în care supravieţuitorii suferă
modificări pozitive: devin mai deschişi la diversitate, sentimentele de compasiune se intensifică, ajung
să se împrietenească cu sine şi să se cunoască mai bine.
Supravieţuitorii multiplelor pierderi experimentează schimbări irevocabile în viaţă. Nu există
modalitate de a înlocui aceste pierderi. Este o realitate greu de acceptat, dar procesul regăsirii de sine
trebuie să înceapă cu înţelegerea şi acceptarea acestei realităţi dureroase.Aceştia sunt cel mai mult
ajutaţi prin confruntarea directă cu realitatea. Acumularea durerii nerezolvate lasă fără urme de
speranţă orice încercare de redresare.
Spiritualitatea aduce multe beneficii supravieţuitorilor multiplelor pierderi, ea nu elimină
suferinţa, ci dezvoltă o modalitate de a-i face faţă şi a dobândi o nouă creştere a personalităţii.

33
Curs X, Psihoterapie 16 .05. 2009
www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z
Sprijinul social are un rol important, fără ajutorul altora, magnitudinea impactului generat de
pierderi multiple devine copleşitoare. Supravieţuitorii care nu se izolează , ci caută să împărtăşească
propria experienţă cu alţii, vor observa, în primul rând , că nu sunt singuri. Unii au îndurat dureri şi
suferinţe asemănătoare , alţii au descoperit tehnici şi modalităţi de supravieţuire pe care vor să le
împărtăşească. Există cineva care îi ajută şi există speranţă.
Confruntarea cu pierderile copleşitoare poate tenta supravieţuitorii să ignore trecutul , să opună
rezistenţă prin negarea durerii . Dar durerea este esenţială pentru procesul de vindecare şi creştere.
Rolul profesionistului este acela de partener în suferinţă, el trebuie să folosească un limbaj evocativ,
clar şi fără ambiguităţi. Pentru cei ce se complac într-o neputinţă învăţată, se recomandă terapia
directivă, una dintre tehnicile utile în acest caz o reprezintă concentrarea asupra viitorului.
Grupurile de suport reprezintă o sursă a reasigurării emoţionale , facilitează accesul la
informaţie, contactele sociale şi deţin cea mai utilă funcţie – martor la experienţa supravieţuitorilor.
Funcţiile lor terapeutice sunt :
-dezvoltarea unui sens al reintegrării şi al universalităţii;
- reasigurare emoţională;
-eliminarea sentimentelor de izolare şi alienare;
-validarea şi valorizarea pierderilor suferite.
În cazul grupurilor axate pe pierderi multiple se recomandă doi traineri şi între 7-10 participanţi
în mod regulat. Regulile de bază sunt confidenţialitatea şi respectul unul faţă de celălalt.
Scopul grupurilor de suport este acela de a dezvolta protecţie, mediu securizant, unde individul
are oportunitatea de a căpăta încredere şi a discuta realitatea pierderilor sale cu alţii, ale căror pierderi
sunt similare . În desfăşurarea întâlnirilor se pune accent, la început , pe angajare , umor, empatie ,
dorinţă de a învăţa, atitudini cooperante şi abţinerea de la judecarea altora , cunoaşterea resurselor
comunitare şi dorinţa intensă de a participa la grup. Deseori sunt invitate diferite personalităţi cu
diverse preocupări.
Conţinutul sedinţelor terapeutice se poate axa pe descrierea procesului durerii şi discuţii asupra
lui; se folosesc casete , fotografii , muzică, poezii; recunoaşterea furiei , vinovăţiilor , jenei, blamului;
comunicarea şi învăţarea deprinderilor; exerciţii de exprimare a stresului; probleme religioase şi
spirituale .
Durata terapiei variază de la câteva săptămâni la câteva luni.
O altă modalitate cu valenţe terapeutice o constituie ritualurile , extrem de necesare şi utile în
comemorarea pierderilor. Ele dezvoltă o perspectivă controlabilă asupra separării şi împrospătează
aducerea aminte, simbolizează tranziţia , vindecarea şi continuitatea . Ele sunt o formă a vindecării
holistice.
Ceremoniile (individuale sau colective ) demonstreză înţelegerea continuităţii legăturii dintre
viaţă şi moarte.Cele mai cunoscute ritualuri sunt: Proiectul numelor;ritualul reamintirii; comemorarea
anumitor zile; răspândirea cenuşii; scrierea unui necrolog; amenajarea unui loc special pentru
îngroparea celui decedat; vizitarea unui loc special; frecventarea săptămânală de către supravieţuitor a
unor grupuri de suport.
Supravieţuitorul vine la psihoterapie pentru a găsi uşurare pentru problemele şi durerea sa ,
pentru a descoperi o altă perspectivă asupra pierderilor, pentru a obţine împreună cu terapeutul o
reaşezare şi o interiorizare corectă a celor întâmplate. În timpul acestui proces de asistare şi reaşezare
valorică a experienţei avute apare creşterea personală.
Cel mai util consilier este acela care deţine deprinderile fundamentale pentru munca de
psihoterapie şi este conştient de specificul problemei cu care se confruntă. El trebuie să prezinte
următoarele caracteristici: să deţină deprinderi foarte bune de comunicare , empatie, compasiune,
sensibilitate, prezenţă personală, abilitate de a fi cu oamenii, conştiinţă a limitelor personale. Şi mai
folositor este acel consilier care a trecut prin toate experienţele de pierdere similare sau apropiate
clientului şi care deţine cunoştinţe şi practică în psihoterapia existenţialistă.
34
Curs X, Psihoterapie 16 .05. 2009
www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z
Pentru profesionistul care lucrează cu supravieţuitorii multiplelor pierderi este o muncă dificilă ,
frustrantă şi uneori ambiguă , dar dincolo de toate acestea, este o oportunitate pentru creşterea
personală atât a clientului, cât şi a specialistului, de învingere a temerilor şi transmutare a suferinţei, de
maturizare şi evoluţie spirituală.

35
Curs XI, Psihoterapie 2009
www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z

CURS 11 Psihoterapia individuală în toxicodependenţă: personalitatea


toxicodependentului, evaluarea psihologică individuală, strategii de lucru

Trăsături de personalitate predispozante pentru consumul de droguri.


Dependenţa de droguri poate fi privită ca o rezultantă a intersecţiei dintre drog, factori de mediu
şi educaţionali şi factori de personalitate.
Factorii de mediu mai importanţi sunt: deprivările sociale şi economice, traiul în familii
dezorganizate, traiul în comunităţi dezorganizate, accesibilitatea drogurilor şi a alcoolului, asocierea cu
alţi consumatori de droguri, istoricul familial de alcoolism, evenimente dureroase.
Factorii educaţionali importanţi pot fi: disciplina severă sau toleranţa exagerată în familie, carenţe
afective, mediu familial sumbru sau violent, metode educaţionale oscilante ce nu oferă un cadru valoric
şi normativ corect.
Personalitatea este un factor care mediază modul în care sunt receptaţi ceilalţi factori. Există o
corelaţie pozitivă între tulburările de comportament şi hiperactivitate din copilărie şi consumul de
droguri de mai târziu.Unele persoane sunt mai fragile psihic, altele deţin trăsături care le ţin departe de
consumul de droguri.
Imaginea de sine poate influenţa debutul şi întreţinerea consumului de droguri. Neîncrederea în sine şi
complexele de inferioritate pot genera: atitudini rebele(a consuma droguri echivalează cu a face ceva ce
nu este acceptat social), sau dimpotrivă, retragere socială şi timiditate excesivă (dacă persoana
descoperă că există substanţe care te fac să te simţi bine, dezinhibat şi spontan poate fi tentată să le
consume). Anxietatea se traduce în viaţa persoanelor prin reacţii disproporţionate faţă de evenimente,
inadecvare şi mult stres. Drogurile, inducând o stare de relaxare, pot ajunge să fie folosite de anxioşi pt.
a scăpa de suferinţa psihică.
Hedonismul- ca atitudine pozitivă faţă de tot ceea ce este plăcere poate fi considerat ca factor de risc
pentru acele persoane care primesc tot ceea ce-şi doresc fără să li se pretindă ceva în schimb şi care
consideră viaţa ca pe un şir de plăceri.
Personalitatea parcurge în drumul spre maturitate diferite etape în care indivizii pot fi
vulnerabili.Adolescenţa caracterizată prin multe transformări fizice şi psihice este o astfel de etapă.
Personalitatea adolescenţilor este încă imatură, valorile nu le sunt bine conturate, tentaţia de a încerca
lucruri noi este foarte prezentă.
Afirmaţiile de mai sus conduc la concluzia că toxicomanii pot fi atât personalităţi care intră în
sfera psihopatologiei (psihotici şi prepsihotici sau psihopaţi), cât şi personalităţi normale psihic, dar cu
un anumit grad de fragilitate psihică (personalităţi imature: adolescenţi, întârzieri de maturizare, sau
persoane care s-au adaptat la presiunea grupului).
Toxicodependenţa produce în personalitatea consumatorului aşa numitul sindrom deficitar,
caracterizat prin: deficit de activitate, deficit de funcţionare intelectuală, deficit de bună dispoziţie şi
afectivitate. Consumul prelungit duce la stagnarea dezvoltării psihice, persoana organizându-şi viaţa în
jurul procurării drogului. Pe măsură ce mijloacele materiale scad, conştiinţa morală scade, furtul,
ameninţările, bătaia, fiind considerate conduite care intră în normalitate vieţii. Transformările produse
de toxicodependenţă la nivelul personalităţii sunt profunde şi pot afecta chiar nucleul personalităţii
dacă dependenţa durează de mult timp. Psihoterapia este în aceste cazuri o intervenţie de restructurare
şi optimizare a personalităţii şi de construcţie a unui nou stil de viaţă
Evaluarea psihologică individuală a toxicodependentului are drept scopuri:
-cunoaşterea unor trăsături ale personalităţii individului şi înţelegerea situaţiei sale;
-stabilirea necesităţii unei intervenţii psihologice;
-determinarea tipului optim de intervenţie.
Reperele ce trebuiesc urmărite în evaluare sunt:
36
Curs XI, Psihoterapie 2009
www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z
-consumul de droguri (tipurile de drog consumate, frecvenţa consumului, momentul debutului,
modalitatea de comsum);
-probleme de viaţă (probleme familiale, de serviciu, la şcoală, dificultăţi materiale);
-severitatea dependenţei (gravitatea sindromului de sevraj, creşterea toleranţei, frecvenţa nevoii de
consum);
-analiza funcţională (antecedentele consumului: unde, când, cu cine şi consecinţele consumului) ajută
la clarificarea sensului pe care drogul îl are pt. individ, putând astfel să înţelegem motivaţia clientului
pt. consum şi pt. schimbare;
-efectele drogului asupra sănătăţii - se referă la rezultatele unor investigaţii medicale;
-efectele neuropsihice (dificultăţi ale memoriei, ale atenţiei);
-istoricul familial (antecedente de alcoolism sau altă toxicomanie, antecedente de tulburări psihice);
-probleme personale de natură psihică (depresie, anxietate, psihoze, tentative de suicid, etc);
Evaluarea se poate face atât la începutul intervenţiei terapeutice, cât şi la sfârşitul acesteia,
pentru a face comparaţie între cele două rezultate. Se pot utiliza chestionare sau protocoale de interviu.
Scopurile evaluării pot fi folosite în construcţia motivaţiei pentru schimbare. Aceasta nu se măsoară
prin probe psihologice, ci rezultă indirect din anumite comportamente ale persoanei: acordul cu
terapeutul, acceptarea dialogului, exprimarea dorinţei de a fi ajutat, complianţa la indicaţiile
terapeutice.
În perioada de evaluare se poate investiga şi percepţia clientului în legătură cu consumul. Pe o
foaie de hârtie clientul este rugat să noteze în stânga beneficiile consumului, iar în dreapta costurile
(dezavantajele) consumului.
Altă arie ce trebuie investigată este cea a pregătirii pentru schimbare (nevoia personală de
schimbare, percepţia asupra posibilităţii schimbării, abilitatea de a trece peste dificultăţile schimbării,
momentul în care doreşte să realizeze schimbarea).
Interviul motivaţional este un model de intervenţie psihologică ce implică o varietate de
strategii, multe fiind de orientare rogersiană. Scopul său este creşterea motivaţiei clientului, astfel încât
acesta să ia propriile decizii în privinţa problemelor sale. Responsabilitatea schimbării aparţine în
întregime clientului, terapeutul fiind doar un susţinător al acestuia. Interviul motivaţional are două faze:
construirea motivaţiei pentru schimbare şi consolidarea angajării în schimbare.
Principiile ce trebuiesc urmărite în realizarea interviului motivaţional sunt:
-exprimarea empatiei;
-evidenţierea discrepanţei dintre comportamentul prezent şi obiectivele de perspectivă;
-evitarea confruntării cu clientul;
-folosirea rezistenţei clientului;
-creştera încrederii clientului în eficacitaea sa.
Strategiile de explorare şi susţinere a clientului sunt:
1-utilizarea întrebărilor deschise, la care nu se poate răspunde printr-o propoziţie scurtă, clientul fiind
astfel încurajat să vorbească despre problemele sale;
2-ascultarea reflectivă - prin care terapeutul încearcă să înţeleagă cât mai exact ceea ca i s-a comunicat
şi apoi exprimă ceea ce a înţeles într-o altă propoziţie, una afirmativă nu interogativă. Reflectarea poate
fi : reflectarea ca repetare, reflectarea ca reformulare, parafrazarea şi reflectarea sentimentelor.
3-a fi suportiv cu clientul, înseamnă că aprecierile se vor face cu sinceritate, doar atunci când terapeutul
simte real că apreciază un anumit aspect. Aceste aprecieri au rolul de a creşte încrederea clientului în
valoarea şi eficacitatea sa.
4-sintetizarea a ceea ce spune clientul se face periodic, la începutul şi sfîrşitul şedinţelor, la trecerea de
la prima la cea de-a doua fază a interviului motivaţional şi are rolul de a întări lucrurile deja spuse, de
a-l pregăti pe client pentru o explorare mai profundă.
Strategiile de lucru cu ambivalenţa sunt:

37
Curs XI, Psihoterapie 2009
www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z
1-balanţa decizională – se pot discuta beneficiile şi costurile atât ale consumului , cât şi ale stopării
consumului de droguri;
2-elaborarea – odată cu apariţia unei afirmaţii privitoare la dezavantajele consumului, clientul va fi
întrebat mai în amănunt despre aceasta.
3-utilizarea extremelor- se discută aspectele extreme ale comportamentului prezent( care este cel mai
rău lucru care s-ar putea întâmpla dacă continuă să consume), pentru a deveni mai conştient de
comportamentul său.
4-explorarea trecutului- se compară perioada de dinaintea consumului cu cea actuală.
5-explorarea viitorului - imaginarea schimbărilor ce s-ar putea produce în absenţa comsumului.
6-explorarea valorilor personale
7-dialogul ambivalenţei constă în a pune faţă în faţă cele două părţi ale Eului aflate în conflict, printr-
un joc de rol în care clientul este observator al negocierii celor două polarităţi.
8-paradoxul presupune că terapeutul joacă rolul părţii care spune că nu există nici o problemă, iar
clientul preia rolul care afirmă că este o problemă. Astfel se stimulează recunoaştera problemei de către
client şi a intenţiei de schimbare.
9-feed-back-ul obiectiv- oferirea informaţiilor obiective despre rezultatele unor teste psihologice sau
efectele consumului pot constitui modalităţi de a înclina balanţa în sensul motivării pt. schimbare.
Strategiile de lucru cu rezistenţa
Rezistenţa este determinată în mare parte de stilul terapeutic. Ea devine astfel un fel de feed-back pt.
procesul terapeutic, căci s-a constatat că un nivel scăzut al rezistenţei este asociat cu o schimbare de
durată a clientului. Rezistenţa se exprimă prin mai multe tipuri de reacţii: disputa cu terapeutul,
întreruperea tratamentului, negarea problemelor, ignorarea terapeutului.
Strategiile de lucru cu rezistenţa sunt:
1-reflectarea simplă - se referă la nonrezistenţa terapeutului prin ascultare reflectivă.
2-reflectarea amplificată - reflectă spusele clientului într-o formă exagerată.
3-reflectarea dublă - constă în reflectarea a ceea ce spune clientul, adăugând şi cealaltă parte a
ambivalenţei.
4-redirecţionarea - distagerea atenţiei clientului de la problema rezistenţei.
5-acordul, însoţit de o redirecţionare - acordul iniţial cu clientul, care apoi să creeze posibilitatea unei
redirecţionări în favoarea evoluţiei psihoterapiei.
6-întărirea faptului că doar clientul are controlul asupra opţiunilor sale.
7-reîncadrarea - constă în a oferi o altă perspectivă informaţiilor furnizate de client.
8-paradoxul terapeutic – constă în a-l plasa pe client într-o situaţie în care rezistenţa sa să fie în
beneficiul schimbării. Un exemplu de paradox terapeutic este „ a prescrie problema”. Dacă toate
eforturile au fost întâmpinate cu rezistenţă, terapeutul poate recomanda clientului să nu se schimbe
absolut deloc, dar el fiind rezistent la toate modalităţile terapeutice anterioare, va tinde să-şi păstreze
această atitudine şi în continuare, aşa că probabil se va hotărî să acţioneze astfel încât să-şi rezolve
problema.
Consolidarea angajării în schimbare este faza a 2-a a interviului motivaţional şi începe atunci
când clientul este pregătit pentru schimbare, dar nu a luat o hotătâre fermă în această direcţie. Semnele
care arată pregătirea pt. schimbare sunt: scăderea rezistenţei, clientul pune mai puţine întrebări despre
problema sa, este mai calm, mai relaxat, face afirmaţii pro-schimbare, pune mai multe întrebări despre
schimbare, vorbeşte despre cum va fi viaţa sa în viitor.
Pregătirea pt. schimbare presupune un efort îndelungat din partea terapeutului. Acesta trebuie să
nu subestimeze ambivalenţa, să nu prescrie un plan pentru schimbare, dar să ofere alternative
clientului, din care acesta să o aleagă pe cea pe care o consideră potrivită, sau să-şi construiască alta
pornind de la cele prezentate de terapeut. Clientului nu i se spune ce are de făcut, ci este întrebat ce ar
vrea să facă în direcţia schimbării sale.

38
Curs XI, Psihoterapie 2009
www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z
Pe parcursul discuţiilor în legătură cu posibilele variante de acţiune, planul schimbării va începe
să se contureze. Acest proces presupune stabilirea scopurilor conform cu dorinţele clientului, stabilirea
variantelor de acţiune şi construirea unui plan. Planul va cuprinde cele mai importante motive pt. care
schimbarea este necesară, scopurile personale, modalităţile de realizare a scopurilor, persoanele ce pot
oferi ajutor pe parcursul procesului de schimbare, rezultatele scontate.

39
Curs XII, Psihoterapie 2009
www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z

CURS 12 Psihoterapia de scurtă durată şi psihoterapia experienţială


în toxicodependenţă

1. Psihoterapia de scurtă durată în toxicodependenţă


Comportamentul adictiv se poate schimba atunci când persoana a reuşit să se decidă. În
cazurile în care terapeutul are tendinţa să grăbească lucrurile în direcţia acţiunii, eludând procesul
deciziei, clientul poate deveni rezistent şi chiar poate renunţa la terapie.
O echipă de cercetători multinaţională a ajuns la concluzia că în terapia adicţiilor o intervenţie
de scurtă durată de 1 până la 3 şedinţe are un impact comparabil cu al uneia extinse (cercetarea vizează
în special alcoolismulşi în mai mică măsură celelalte adicţii).
Intervenţia de scurtă durată se centrează pe motivarea clientului pentru că odată cu luarea
deciziei motivaţionale, clientul îşi va folosi propriile aptitudini şi capacităţi pentru a realiza practic
schimbarea.
Elementele intervenţiei de scurtă durată sunt: feed-back-ul, responsabilitatea, alternativele,
empatia şi încrederea în sine.
Clientului i se oferă un feed-back în legătură cu situaţia sa şi, punându-se accent pe
responsabilitatea personală, i se oferă câteva alternative (într-o manieră empatică), din care acesta s-o
aleagă pe cea pe care o consideră cea mai potrivită. În acelaşi timp, terapeutul îl încurajează în efortul
pe care urmează să-l întreprindă.
Deşi accentuează empatia terapeutului şi responsabilitatea clientului, acest tip de terapie este şi
directivă. Ea este mai eficientă atunci când clientul este deja puţin motivat pt. schimbare. Dacă timpul
de intervenţie este limitat, o intervenţie scurtă este de preferat lipsei ei. În cazul unei singure intervenţii
terapeutul va alege ce crede că este mai important de realizat. După un scurt interviu terapeutul va
putea încerca o intervenţie de genul celei descrise mai sus, sau va întreprinde altceva care crede că s-ar
mula pe necesităţile clientului.

2. Psihoterapia experienţială în toxicodependenţă


Interviul motivaţional este o combinaţie de tehnici cognitiv-comportamentale şi umaniste.
Prima fază- construirea motivaţiei pentru schimbare, se bazează pe empatie şi nondirectivitate
(specifice psihoterapiei rogersiene), cea de-a doua fază- angajarea în schimbare, este mai directivă,
adică cognitiv-comportamentală. Începând de la menţinere şi prevenirea recăderilor, terapeutul îşi va
construi propria strategie de intervenţie.
Tehnicile următoare, preluate de la diverse şcoli şi subsumate termenului de „experienţială”,
pot fi folosite atât în timpul intrviului motivaţional, cât şi în perioada menţinerii schimbării.
Terapia gestaltistă are la bază concepţia personalităţii văzută ca un întreg unitar, cu o
capacitate de autoreglare organică şi psihică. La baza autoreglării ei stă ciclul experienţei gestalt.
Conform acestui ciclu, satisfacerea oricărei nevoi trece prin mai multe faze: percepţia nevoii,
conştientizarea ei, acţiunea întreprinsă pentru satisfacere şi retragerea, ca repliere a persoanei ce şi-a
extins experienţa printr-un nou ciclu. Acest ciclu al schimbării este asemănător cu cel descris de
Prochaska şi DiClemente.
Experienţa senzorială (legătura strânsă dintre stimul şi persoană) corespunde cu
precontemplarea (etapa de acceptare a comportamentului, de simbioză între individ şi acţiunile sale).
Etapa conştientizării corespunde contemplării care înseamnă chiar conştientizarea consecinţelor
negative ale consumului de drog. Între fazele conştientizării şi acţiunii (din ciclul gestalt) s-ar interpune
faza determinării din modelul schimbării.

40
Curs XII, Psihoterapie 2009
www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z
Acţiunea are aceeaşi semnificaţie în cele două modele. Contactul din gestalt este analog
menţinerii schimbării, iar retragerea corespunde ieşirii din ciclul schimbării, în sensul renunţării la
drog.
Această analogie sugerează că o serie de principii, strategii şi tehnici din terapia gestalt ar putea
fi folosite şi în psihoterapia toxicodependenţei. Tehnicile gestal care pot fi îmbinate armonios cu
comportamentul adictiv sunt:
 Tehnica scaunului gol – reprezintă un suport pt. provocarea dialogului între părţile Eului aflate
în conflict. Această comunicare este o bună modalitate de a cunoaşte mai bine cele două părţi
aflate în conflict şi de a găsi o modalitate de rezolvare a ambivalenţei.
 Tehnica zidului din terapia unificării – este o modalitate cu ajutorul căreia se pot conştientiza
strategiile prin care persoana se confruntă cu obstacole existenţiale. În terapia
toxicodependenţei poate fi utilă ca o strategie de a face faţă pulsiunii de a consuma drog, cât şi
ca suport metaforic pt. confruntarea cu probleme de viaţă.
 Tehnica exagerării sau amplificării - i se cere persoanei să exagereze anumite sentimente sau
idei, cu scopul conştientizării lor. Poate fi folosită în lucrul cu ambivalenţa pt. a cunoaşte mai
bine ambele părţi ale motivaţiei persoanei.
Acestea sunt doar câteva dintre tehnicile ce pot fi folosite. De menţionat, că nu tehnicile în sine
sunt importante, ci concepţia terapeutică din spatele lor. O persoană matură psihic este capabilă să-şi
integreze armonios părţile conflictuale în cadrul personalităţii sale. Toxicodependentul care vrea să
renunţe la drog este împărţit între nevoia de drog şi dorinţa de a renunţa la el. Pt. a acţiona efectiv în
direcţia renunţării la drog este necesar ca ambivalenţa motivaţională să se rezolve şi aici sunt
importante tehnicile şi principiile gestalt. Renunţarea la consum presupune o restructurare a stilului de
viaţă. Drogul s-a mulat pe o structură de personalitate şi pe o anumită modalitate de a face faţă
cerinţelor vieţii. Respingerea lui presupune o reformulare a scopurilor de viaţă, dar şi o restructurare a
unor componente ale personalităţii.
Deoarece drogul a fost extrem de investit afectiv, momentul renunţării la el poate trimite
individul într-un fel de vid existenţial care se cere a fi „umplut” cu alte norme, valori şi principii.
Analiza existenţială este o modalitate terapeutică de eliminare a disconfortului datorat
impasului existenţial în care se află individul. De ea se poate beneficia în etapa de menţinere, atunci
când se construieşte un nou stil de viaţă.
Tehnicile specifice abordărilor experienţiale se pot folosi pentru îmbogăţirea interviului
motivaţional, sau se pot îmbina într-o abordare de sine stătătoare prin care problematica
toxicodependenţei să fie abordată într-o manieră creativă.

41
Curs XIII, Psihoterapie 2009
www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z

CURS 13 Psihoterapia de grup în toxicodependenţă

Majoritatea cercetătorilor şi terapeuţilor care lucrează în domeniul dependenţei de substanţe


psihoactive sunt de acord în ceea ce priveşte adaptarea formelor de psihoterapie de grup la necesităţile
clinice particulare ale dependentului. Toţi sunt de acord ca abstinenţa este crucială, este considerată ca
fiind elementul esenţial în procesul recuperării toxicodependentului. Grupurile de terapie sunt abordate
dintr-o perspectivă interpersonală, fundamentată pe modelul teoretic al grupului de terapie
interacţională al lui Irvin Yalom(1975).
În scopul eficientizării psihoterapiei de grup a pacientului dependent este deosebit de importantă
o abordare a tratamentului în trei etape distincte. John Wallace afirma în 1978 ca tratamentul unui
alcoolic sau dependent de droguri este un proces „dependent de timp”.
Modul în care pacientul toxicodependent va fi abordat psihoterapeutic depinde de o serie de
factori, cum ar fi: forţa Ego-ului, trăsături psihopatologice, motivaţie, negare şi istoricul de consum.
Sarcina cea mai dificila în etapa iniţială a terapiei constă în contracararea şi dezamorsarea
defensei de negare în timp ce este provocată autodezvăluirea şi conştientizarea, simultan cu menţinerea
anxietăţii în limite tolerabile.

Structura şi metodologia procesului psihoterapeutic de grup cu toxicomani


1. Etapa iniţială de tratament
În acest stadiu tratamentul psihoterapeutic se confruntă cu precontemplarea, contemplarea şi
fazele preparatorii pentru schimbare conform ciclului Prochaska – Di Clemente. Direcţia de lucru a
terapeutului presupune provocarea persoanei dependente astfel încât să recunoască, să accepte
problema şi să avanseze dincolo de ambivalenţă şi negare.
Majoritatea pacienţilor se află în aceasta etapă de tratament datorita presiunilor exterioare, ei
experimentând stări emoţionale de vină, ruşine, depresie şi revoltă. Deşi recunosc ca au nevoie de
tratament, complianţa lor la terapie este motivată de evitarea în viitor a condamnării, blamării sau
criticilor celor din jur. Terapeutul se va confrunta în această perioadă cu 2 nivele de rezistenţă:
- dacă membrii grupului nu sunt ostili şi rezistenţi la tratament, comportamentul lor este de falsă
complianţă cu scop manipulativ pentru evitarea sancţiunii sociale dar
- exista si pacienţi ostili si rezistenţi în mod activ, manifest, a căror complianţă, deşi redusă ,
este autentică.
Există şi persoane care intră în tratament din initiativa proprie, pentru a stopa consumul, dar şi
la aceştia există dificultăţi în avansarea la nivelul acţiunii, datorită modificării de natură patologică din
structura personalităţii.
Tratamentul psihoterapeutic presupune anticiparea şi dezamorsarea structurilor defensive
puternic consolidate, manifestate activ/pasiv, de care dispun pacienţii dependenţi.
Se folosesc tehnici ca : presiunea, confruntarea, autoritatea terapeutică, dar acestea au anumite
limite în aplicarea lor.
* Presiunea

42
Curs XIII, Psihoterapie 2009
www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z
În prima etapa de tratament, strategia presiunii intervine înainte ca tehnicile de confruntare să
fie introduse în terapie. Rolul acestei strategii este de a oferi într-un mod directiv, chiar cu ameninţarea
sancţiunii, orientarea către tratament a pacienţilor toxicodependenţi, mai ales atunci când aceştia neagă
realitatea condiţiei lor de adicţie. Pot să apară însă dificultăţi legate de libertatea şi drepturile
individului cu privire la refuzul terapiei şi probleme serioase de etică profesională.
Ruth Fox afirma ca nu este necesar să aşteptăm ca un alcoolic să atingă nivelul de jos al
degradării psihice înainte ca noi să luăm anumite măsuri. Chaftez, Blane şi Hill arată că persoane
apropiate(alţi toxicodependenţi, membrii familiei, prieteni) pot motiva pacienţii pentru a se înscrie în
programul de tratament.
Raţionalizarea şi negarea reprezintă defense ale Eului, care devin aproape sinonime cu
tulburarea de dependenţă. Sunt defense care camuflează o stima de sine scăzută şi un puternic
sentiment de ruşine şi vină, care alimentează comportamentul adicvtiv în speranţa ca dispoziţia
generală de disconfort va dispărea definitiv. Persoanele apropiate camuflează la rândul lor problema
dependenţei, întărind la rândul lor rezistenţa la schimbare.
Alături de presiunea realizată de membrii familiei, se pot implica în programul de tratament şi
colegii de muncă, mai ales persoanele cu autoritate din organizaţia unde lucrează pacientul. Alcoolicii
sunt motivaţi pentru schimbare atunci când sunt în criza profesională.
Un efect pozitiv sau negativ asupra succesului terapiei îl au expectanţele sau atitudinile
psihoterapeutului raportate la strategia de presiune. Neîncrederea psihoterapeutului în metoda utilizată
sau în capacitatea de recuperare a pacientului va genera în client sentimentul pierderii definitive a
oricărei speranţe de vindecare şi va afecta sever eficienţa psihoterapiei .
* Autoritatea terapeutică
Alcoolul şi drogul afectează gândirea, raţionamentul şi determină deteriorări severe ale nivelului
cognitiv, ceea ce face ca mulţi pacienţi să sufere de o reducere a capacităţii de înţelegere, interpretare şi
percepere a riscurilor de consum. Este important ca terapeutul să înţeleagă necesitatea utilizării
autorităţii terapeutice în scopul ghidării pacienţilor prin aceasta etapă iniţială de tratament.
Utilizarea autorităţii terapeutice presupune aducerea de dovezi concrete ale efectelor distructive
şi autodistructive produse de consumul unei substanţe şi prezentarea lor membrilor grupului. Se pot
provoca discuţii despre probleme de sănătate; dificultăţi în relaţia de cuplu, separare, divorţ; dificultăţi
la locul de muncă, cu ameninţarea pierderii locului de muncă.
* Confruntarea este o metoda care se adresează structurilor defensive ale pacientului şi care
trebuie aplicată în momentul în care pacientul are suficientă forţă personală şi resurse alternative pentru
a substitui rolul mecanismelor de apărare ale Eului.
Confruntarea are drept ţintă „ceva” neconştientizat sau negat. Ea provoacă pacientul la
experienţa trăirii acelui „ceva” evitat în mod frecvent.
Washton (1992) sugerează următoarele direcţii pentru o confruntare eficientă
a). confruntarea înseamna a oferi cuiva un feed-back realist asupra comportamentului acestuia
– a fi o oglinda pentru cineva în vederea conştientizării modului în care este perceput de către ceilalţi;
b). confruntarea se realizează cu empatie, grijă şi suport emoţional, pe un ton al vocii
respectuos şi securizant;
c). confruntarea presupune anumite observaţii, oferirea de exemple de comportament şi nu
include ghicitul, explicaţia, interpretarea, sfatul şi critica cu privire la modul de manifestare al unei
persoane;

43
Curs XIII, Psihoterapie 2009
www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z
d). confruntarea include declaraţii de îngrijorare la defensele Eului unei persoane şi când este
posibil, exemple din propria experienţă.
Este important de reţinut că:
-tehnica de confruntare este mai eficientă când terapeutul va limita utilizarea ei la evenimentele
observabile din cadrul grupului;
-confruntarea este mai puternică dacă se sprijină pe declaraţii concrete;
-terapeutul trebuie să menţină un echilibru între confruntare şi suport.

2. Etapa de mijloc a tratamentului


Este etapa de acţiune a procesului de recuperare. Sarcina principală a terapeutului este de a
menţine membrii grupului activ implicaţi în tratament. Dacă strategiile terapeutice sunt adecvat aplicate
şi gestionate, atunci anxietatea şi tensiunea din grup va descreşte, permiţind instalarea unei atmosfere
propice evoluţiei grupului către etapa finală de tratament.
Este important ca terapeutul să evalueze cu acurateţe stadiile de dezvoltare ale grupului, pentru
a determina modalitatea de abordare optimă a membrilor grupului.
Matano si Zalom sugerează cinci direcţii pentru integrare AA şi a principiilor recuperării
în 12 trepte în contextul terapiei de grup:
- întotdeauna trebuie acordată prioritate abstinenţei şi recuperării;
- pacientul acceptă să fie numit alcoolic sau dependent;
- anxietatea trebuie să fie gestionată cu atenţie;
- trebuie cunoscute cu claritate responsabilităţile participanţilor;
- terapeutul să fie familiarizat cu limbajul, paşii de recuperare şi tradiţiile AA.

Cele opt obiective ce trebuie atinse de-a lungul etapei de mijloc a procesului de recuperare:
1. Pacientul identifică consecinţele consumului de droguri, modul cum afectează diferitele
segmente ale vieţii sale.
2. Pacientul identifică obiectivele personale ale terapiei sale.
3. Pacientul conştientizează propria sa condiţie de abstinenţă, care impune oprirea consumului
de alcool sau droguri pentru tot restul vieţii.
4. Pacientul identifică alternative la consum şi de ce are nevoie pentru a rămâne abstinent.
5. Când este posibil se introduce în tratament suportul socio-emoţional
6. Dezvoltarea unei atmosfere securizante şi suportive, necesară experienţei de manifestare a
trăirilor afective.
7. Educarea membrilor grupului în ceea ce priveşte conceptul de tulburare de dependenţă.
8. Asigurarea desfăşurării şedinţelor de terapie într-un climat de abstinenţă va motiva pacientul
pentru urmarea psihoterapiei şi după perioada de internare.

44
Curs XIII, Psihoterapie 2009
www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z
3. Etapa finală de tratament
Această etapă are două direcţii de acţiune, distincte, dar intercorelate. Pe de o parte este nevoie
de menţinerea abstinenţei, iar pe de altă parte necesitatea transformării personalităţii dependentului.
Grupul de terapie apare ca fiind mai puţin restrictiv şi structurat şi se va centra pe schimbări de lungă
durată în comportamentul şi personalitatea pacientului.
De obicei, pacienţii toxicodependenţi nu consideră că au o problemă, ci că dificultăţile
întâmpinate se datorează unor cauze exterioare; prezintă o capacitate limitată de a respecta reguli; tind
să-şi reducă anxietatea prin manifestări impulsive şi abuz de substanţe; au dificultăţi serioase cu
intimitatea în relaţii interpersonale. Alonso şi Rutan (1983) identifică cinci categorii principale de
dificultăţi frecvente la acest tip de pacient:
1. conştienţa limitată;
2. se percepe ca „acesta sunt eu” când devine conştient;
3. rezistent la schimbare, chiar dacă doreşte să se schimbe;
4. repetă compulsiv până depăşeşte problema;
5. dificultăţi în schimbare, chiar şi în cazul existenţei motivaţiei.
Modelul Yalom şi psihologia Sinelui în terapia de grup a toxicomanilor
Există o interacţiune externă între membrii grupului şi oamenii din afară şi, simultan, o
interacţiune internă, experimentată în lumea interioară a individului. Modelul interacţional al lui Yalom
(1983) este cel mai bun model sistematic în înţelegerea şi explicarea conduitei exterioare a membrilor
grupului. Psihologia Sinelui oferă cea mai bună înţelegere a experienţelor interne, neobservabile, legate
de evenimente externe ce au loc în contextul „aici şi acum” al grupului. Aici amintim Terapia
deficienţelor structurale interne şi Terapia introiecţiilor.
Factorii terapeutici a lui Yalom sunt în nr. de 12:
1. altruismul;
2. catharsis-ul;
3. factori existenţiali (individul învaţă că există limite în lume şi că este el însuşi responsabil
de propria viaţă);
4. coeziunea grupului;
5. orientarea (sfătuirea, înpărtăşirea informaţiilor);
6. inocularea speranţei;
7. identificarea;
8. input-ul interpersonal (se observă cum o persoană relaţionează cu ceilalţi şi invers şi se
lucrează în direcţia obţinerii unor relaţii interpersonale mai satisfăcătoare);
9. output-ul (pacienţii dobândesc o perspectivă mai obiectivă asupra conduitei interpersonale);
10. insight-ul (pacienţii dobândesc o perspectivă mai obiectivă asupra conduitei interpersonale);
11. reconsiderarea familiei primare(problemele nerezolvate legate de familie sunt reluate şi
soluţionate);
12. universalitatea (sentimentul că un individ nu este atât de diferit de ceilalţi).

45
Curs XIII, Psihoterapie 2009
www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z
Mecanismele schimbării şi „vindecării” în terapia de grup sunt în nr de trei:
1. Imitaţia – în grup învăţarea iniţială este imitativă, indivizii putând observa multe
interacţiuni, stiluri de relaţionare şi tehnici de rezolvare a problemelor.
2. Identificarea – proces inconştient prin care indivizii intră în emulaţie sau imită
persoanele pe care le admiră, le respectă sau cu care vor să semene.
3. Internalizarea normelor şi comportamentului membrilor grupului reprezintă
semnalul unei deplasări autentice înspre sănătatea psihologică
Rutan şi Stone consideră că mecanismele schimbării sunt valorificate optim într-un proces terapeutic
care reclamă confruntare, clarificare, interpretare şi experimentare aici şi acum.

46
Curs XIV , Psihoterapie 2009
www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z

CURS 14 Abordarea familială în toxicodependenţă

Toxicomania este văzută de unii terapeuţi ca patologie de transmisie transgeneraţională. În practica cu familiile de
toxicomani sau identificat în urma efectuării a numeroase cercetări aplicate pe grupuri de familii, un anumit tip de relaţii
numite relaţii – capcane. Cei care au început aceste cercetări sunt Gregory Baetson, Don D. Jackson şi echipa de la Palo
Alto. Au fost extinse de către Mara Selvini – Palozzi ale cărei cercetări porneau de la ipoteza că familia este un sistem cu
autoreglare , demascând iluzia relaţionară, identificând şi demontând relaţiile capcană, au fost abordate apoi sub aspectul
transmisiei inconştientului familial de către Bert Hellinger care a creat terapia numită „constelaţii familiale”, şi extinse apoi
de către Ivan Boszormenyi – Nagy, Maria Torok şi Nicolas Abraham care au descris fenomenele de patologie de transmisie
transgeneraţională(loialitatea familială,„cripta şi fantoma”)ce ţin de inconştientul colectiv.
Relaţii şi scenarii – capcană în familia toxicomanului.
Dinamica scenariilor – capcană în familia toxicomanului, se bazează pe ipoteza că episodul
toxicomanului, este corelat cu nevoia de creştere, cu asumarea creşterii şi deturnarea de la creştere.
Această ipoteza poate fi confirmată de numeroasele observaţii privind comunicarea în familiile cu un
membru toxicoman. Incapacitatea acestor persoane de a-şi comunica propriile nevoi şi de a le asculta
pe ale altora poate fi corelată cu deturnarea de la creştere, ce îi satisface în aparenţă nevoia
adolescentului de creştere. Această relaţie poate fi exprimată triunghiular astfel : creştere – asumarea
creşterii – deturnarea de la creştere ,şi demonstrată prin exemple.
Ex. fiul risipitor în care scenariul „nu este momentul să creşti” s-a transmis de la o generţtie la
alta. Familia observată este o familie extinsă(părinţii adolescentului locuind cu părinţii soţului), pâna în
momentul când băieţii sunt aproape de majorat. La această dată părinţii adolescenţilor se despart de
bunici, locuind separat cu copiii în altă locuinţă.. Părinţii adolescenţilor îşi descriu familia ideală, în
consens cu modelul descris de Ferreira – familia nu a avut nici o problemă până în acel moment
-.Mama se descrie ca o noră model, şi are tendinţa de a rămâne copilul supraadaptat şi în relaţii cu
socrii, tatăl se descrie identificându-se cu fiul cel mic, care este un copil bun, cu prieteni buni,
muncitor. Un copil supraadaptat care îşi mulţumeşte părinţii , îşi vede de treaba lui. După mai multe
şedinţe şi evaluări se va evidenţia faptul că tatăl îşi asuma rolul de tata într-un mod dificil, deoarece
bunicul era cel care lua decizii în familie.
Din punctul de vedere al prezervării acestui mit al familiei, fiul cel mare reprezintă o
ameninţare, este cel care strică imaginea familiei, este cel care nu se integrează în scenariul familial.
Apare astfel, fenomenul de deturnare de la creştere, iar persoanele care trăiesc acest fenomen, sunt cele
care au nevoie naturală de creştere, dar fiind sabotate în creşterea lor, se implică într-un scenariu ce le
va satisface în aparenţă nevoia de creştere. Tendinţa la contrascenariu în astfel de familii este tipică.
Reacţia tatălui, care în tinereţe s-a confruntat cu probleme ca alcoolul şi tutunul, dezvoltând mai
apoi o bronşită asmatiformă, care se acutizează în momentul când în familie apare o problemă, ne
indică că în familia de origine a tatălui a funcţionat acelaşi scenariu „dacă creşti o să ai probleme”.
Băiatul repetă episodul de toxicomanie al tatălui, ca şi cum i-ar mai da o şansa de a creşte. Unul din
miturile descrise de Ferreira se manifestă în acest caz, mitul ispăşirii. Fiul este umbra proiectată a
tatălui, care s-a identificat cu fiul mai mic, dar şi-a proiectat umbra în fiul mai mare, ca şi cum acesta
i-ar permite tatălui să se confrunte încă o dată cu umbra lui.
Scenariul „nu este momentul să creşti” transmis de la o generaţie la alta, generează astfel,
contrascenarii şi relaţii- capcană, în care membrii familiei sunt prinşi, fără a fi conştienţi de acest lucru.
În familia prezentată, părinţii sunt pe cale de a transmite acelaşi scenariu, numai fiul cel mare intră în
contrascenariu, şi respinge conştient modul de viaţă al familiei. Se crează astfel, o ostilitate între cei
doi fraţi întreţinută de scenariul familial, creându-le băieţilor şi celorlaţi membrii relaţii-capcană.
Terapeutul care întâlneşte o astfel de familie nu rămâne pe margine, membrii familiei îi găsesc
întotdeauna un rol în scenariul lor, dar cu siguranţă nu cel de terapeut. Iar ca o concluzie emisă la acest

47
Curs XIV , Psihoterapie 2009
www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z
caz de terapeut după întreruperea temporară a şedinţelor este că părinţii mai aveau nevoie încă de
proprii părinţi.
Alt exemplu : Soluţia scenariul polar (contrascenariul), care ilustrează o combinaţie între mitul
familiei ideale, aşa cum a fost descris de Ferreira şi scenariul „nu este momentul să creşti” . Familia din
acest exemplu, este de intelectuali, bine cotată în societate, cu un tată care ţine foarte mult la această
imagine, şi care prescrie copilului scenariul ”trebuie să fii la fel de bun ca mine.” Ca urmare fiul intră
în contrascenariu mascat, deoarece acesta prezintă familia. Până la un anumit punct, copilul este în
asentimentul familiei, dar adoptă un stil de viaţă care implică consumul de droguri, atunci când nu este
cu părinţii săi. Spre deosebire de cazul anterior, acesta funcţionează în acelaşi timp în două scenarii
polare, scenariul prescris de tată şi cel pe care şi-l alege singur, contrascenariul. Nevoile de creştere ale
tânărului sunt satisfăcute de funcţionarea în contrascenariu, fiind o creştere neasumată.
În acest caz este foarte important pericolul pe care îl prezintă lezarea mitului familiei ideale.
Tatăl va fi foarte afectat, va fi în stare de panică, prioritar pentru el este păstrarea mitului familiei, decât
recuperarea fiului. Este chiar dispus să-şi alunge fiul, pt. imaginea familiei, este genul de părinte care
consideră că singura problema a familiei este toxicomania fiului, aruncând astfel, întreaga vină pe
acesta. Fiul trebuie recuperat rapid, dar chiar dacă a urmat şi psihoterapie, a recăzut. Tatăl nu a reuşit să
se integreze triunghiului părinte – toxicoman – terapeut, iar fiul nu s-a simţit destul de pregătit pt. a
profita de şansa de a ieşi în mod real din scenariu, cea ce avut un mare rol în decăderea sa. Metamesajul
întregului comportament al părintelui în acest scenariu „Este mai bine să faci ca mine. Eu am trecut
prin asta”.
Alt exemplu : Tânăr care intră în contrascenariu ca „ţap ispăşitor”, venind dintr-o familie în
care toţi membrii familiei au studii strălucite iar comportamentul său pune în pericol imaginea familiei,
mitul familiei performante. Acest rol de ţap ispăşitor îi oferă multe avantaje, cel mai important este cel
de întârziere în asumarea responsabilităţii , ce este corelat cu deturnarea de la creştere. Scenariul ales
este polar cu acela ales de tatăl său , care are o importantă funcţie de conducere. Foarte important este
faptul că tânărul a avut şi încă are o relaţie de extremă dependenţă faţă de mama sa, din care reiese
faptul că refuzul lui de a creşte este evident.
Din toate aceste cazuri prezentate se observă că dinamica scenariilor polare este diferită, în
funcţie de structura familiei. În familiile în care există mai mult de un copil, aceştia sunt repartizaţi în
polaritate câte unui scenariu, iar fenomenele de excludere şi autoexcludere sunt foarte importante pt.
dinamica scenariilor polare. Un membru al familiei se poate autoexclude sau poate fi exclus dintr-un
scenariu prescris de părinţi, de alţi membri ai familiei sau de social. Scenariul polar nu apare peste
noapte, şi se poate vorbi despre modul în care un membru al familiei care nu se integrează scenariului
familial conştient, scoate la suprafaţă „scenariul umbra” al familiei. Familia este pusă în situaţia să
vadă ceea ce nu vede, să se confrunte cu secrete, iar membrul familiei care intră în scenariul polar, are
rolul de a „întregi” familia, să integreze ceea ce nu a fost integrat. Acest „ceva”, se manifestă ca
intricaţii familiale (Bert Hellinger).
Ataşamentul intergeneraţional un aspect al relaţiilor – capcană în familia toxicomanului.
Gianfranco Cecchin (1989), identifica un pattern foarte important specific familiilor de
toxicomani. Este vorba de existenţa unei foarte puternice legături între pacient şi mama sa sau între
pacient şi altcineva care are rolul mamei. Cecchin, apreciază că această relaţie este singura care rezistă
şi atunci când acesta părăseşte familia. Infantilizarea şi întârzierea maturizării emoţionale la tânărul
toxicoman sunt efectele acestei atitudinii materne, iar mama se pune în poziţia de salvator al fiului, în
raport cu tatăl.
De asemenea, toxicomanii formează adesea cu părinţii sau bunicii lor alianţe transgeneraţionale
foarte puternice. Cel care a încercat să descrie acest tip de ataşamente prin termenii de Imbroglio
Relational şi Instigare, este Selvini Palazzoli. Aceste fenomene descrise de Selvini Palazzoli, nu sunt
decât capcane care întreţin scenariul ataşamentului, când unul dintre părinţi se foloseşte de aceste

48
Curs XIV , Psihoterapie 2009
www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z
„manevre transgeneraţionale” inconştient, pt. a se folosi de unul dintre copii contra celuilalt părinte.
Simptomele apar la copil, atunci când acesta participă la joc. Separările la toxicomani sunt foarte
dificile, de aceea episoadele de toxicomanie debutează la vârsta adolescenţei, vârstă care este asociată
cu o serie de pierderi. Chiar şi atunci când este plecat din familie, tânărul toxicoman rămâne ataşat
acesteia, ceea ce justifică desele lui reîntoarceri.
Trei cercetători :Cloe Madanes, Joyce Dukes, Henry Harbin, au realizat o cercetare, care a avut
ca punct de plecare date clinice privind familiile de toxicomani, adoptând o ipoteză contrară celei
tradiţionale(cea care susţinea că toxicomanii sunt sociopaţi, orientaţi predominant către tovarăşii de
grup). Cercetarea lor a pornit de la ipoteza că heroinomanii formează cu părinţii lor sau cu
substituientele de părinţi, alianţe ce trec dincolo de graniţele transgenerţionale, determinând inversiuni
în organizarea ierarhică a familiei. Cercetarea a avut ca punct de plecare date clinice privind familiile
cu toxicomani, care indică faptul ca aceştia se angajează într-o coaliţie importantă cu unul dintre
părinţi contra celuilalt.
Cercetările au fost efectuate pe trei loturi de subiecţi, unul format din 18 heroinomani din clase
defavorizate, al doilea din 9 subiecţi care proveneau din familii de schizofreni(ales datorită
asemănărilor cu familiile toxicomanilor) şi al treilea lot format din 9 subiecţi care proveneau din familii
cu grad de adaptare şi integrare socială foarte mare, acesta fiind şi grupul de control.
S-a folosit testul Rorschach, testul proverbelor şi testul Ierarhiei Familiale, acesta din urma
indică modalitatea în care fiecare membru al familiei percepe ierarhia familială. Reprezentările
rezultate din aplicarea acestui test membrilor familiilor loturilor de familii cu schizofreni şi acelor cu
toxicomani au scos în evidenţă predispoziţiile acestor tipuri de familii la inversiuni ierarhice, ieşind în
evidenţă faptul că nu există diferenţe semnificative între cele două grupuri de familii.
Astfel, în familiile cu toxicomani, părinţii şi toxicomanul determină inversiuni ierarhice,
efectuate prin situarea unei persoane parentală la nivelul descendenţilor, şi membrii acestor familii sunt
implicaţi în alianţe intergeneraţionale.
În familiile cu schizofreni, există un număr mare de inversiuni ierarhice, una dintre persoanele
parentale inversează poziţia celeilalte persoane în ierarhie şi nu propria poziţie, lupta pt. putere în
ierarhie este aceeaşi ca şi în familiile de toxicomani. Reprezentările privind ierarhia familială, în
familiile cu schizofreni au demonstrat că nu există un număr mare de ataşamente intergeneraţionale sau
ataşamente în aceeaşi generaţie.
În familiile cu subiecţi cu integrare socială foarte bună există foarte puţine inversiuni ierarhice
şi ataşamente intergeneraţionale, persoanele studiate nu au inversat poziţia alteia în ierarhie şi nici a lor
însăşi.
Concluziile au fost că inversiunile ierarhice şi ataşamentele intergenerţionale nu trebuie
neapărat asociate cu familiile monoparentale şi nici cu căminele perturbate, deoarece acestea apar
foarte frecvent şi în familiile cu toxicomani care au ambii părinţi.
„Cripta şi fantoama” în scenariul de viaţă al toxicomanului
Experienţa clinică a unor psihoterapeuţi cu toxicomani, a condus spre corelaţia, între
toxicomanie şi „cripta şi fantoma”. Drossos lansează ipoteza că toxicomania poate fi consecinţa unui
doliu ,datorat unor călătorii, emigrări, expatrieri foarte dureroase, nerealizate de către părinţi în legătură
cu familia de origine. „Cripta şi fantoma”au fost descrise de către doi psihanalişti freudieni clasici
Nicholas Abraham şi Maria Torok.
Un alt doliu nerealizat poate fi în legătură cu o persoană iubită de către toxicoman.
P. Hachet concepe toxicomania ca pe o tentativă nereuşita a „criptei şi fantomei”, şi observa că
vârsta medie de la care începe un toxicoman să consume droguri este de 19 ani, vârstă apropiată de
adolescenţă şi de problemele ei specifice, printre care şi problema separării. Secretul parental este pus
în scenă de purtătorul fantomei care este toxicomanul, care are o misiune reparatoare în raport cu unul
dintre păriţi sau cu alţi înaintaşi. Ipoteza lui Hachet are legătură cu scenariul umbra, la care participă
toxicomanul, care îi oferă părintelui posibilitatea de a se confrunta încă o dată cu umbra sa. Rolul
49
Curs XIV , Psihoterapie 2009
www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z
toxicomanului în familie este de sacrificiu, ce este făcut inconştient, pt a pune familia faţă în faţă, cu
secretele sale, cu umbra sa ,scopul fiind reparator.
Abraham di Torok, vorbesc de două fenomene specifice „criptei” demetaforizarea şi
obiectivarea, prima se referă la metafora „mot- a - mot”, iar cealaltă la pierderea obiectului.
În cazul toxicomanului, demetaforizarea constă în punerea substanţei toxice în corp- substituie
ce a pierdut-,iar obiectivarea constă în nevoia zilnică de drog.
După Nachin (1995)fantasmele de încorporare, legate de criptă, se manifestă astfel :
- încorporare în legatură cu modul de reprezentare(lipsa reprezentărilor normale, sau
apariţia unora patologice);
- încorporare în legătură cu modul de manifestare a afectelor (anestezie afectivă);
- încorporare în legătură cu modul de manifestare a comportamentului (conduite
inexplicabile pt. subiect),
- încorporare în legatură cu o stare corporală(manifestate prin tulburări hepato- digestive).

Identificarea şi evaluarea relaţiilor capcană în familie.


Evaluarea sistematică a familiei, este realizată ca o sarcină, şi procesul interreacţional este
observat în mod direct, cu investigatorul prezent în sală sau în spatele oglinzilor.
După Seywert există 4 categorii de sarcini ;
- grupul familial trebuie să rezolve o problemă _ se observă şi se evaluează
comportamentele membrilor familiei;
- familia trebuie să ajungă la luarea unei decizii comune(nu constă în rezolvarea unei
probleme reale, ci una ipotetică. Ex. de a merge împreună în vacanţă);
- familia trebuie să rezolve un conflict (este solicitată găsirea unei soluţii într-o situaţie
conflictuală);
- familia realizează sarcini „naturale”(observaţia se face la domiciliul familiei).
În 1970, grupul pentru dezvoltarea psihiatriei a introdus ideea că în evaluarea globală a familiei
ar trebui să se ţină cont de factorii :
- prezentarea problemei actuale;
- caracteristicile familiei;
- istoria familiei de-a lungul mai multor generaţii;
- relaţii actuale cu familia de origine;
- dezvoltarea părinţilor din copilărie la vârsta adultă;
- perioada de curte şi de logodnă;
- istoria familiei nucleare de la căsătorie până în zilele noastre;
- relaţiile familiale actuale;
- impresiile diagnostice;
- schimbările survenite în timpul tratamentului;
- evaluarea finală şi pronosticul;
- catamneza.
Epstein şi colaboratorii săi au pus la punct un „Mc. Master Model”, care pune accentul pe
6 dimensiuni majore în funcţionarea familială :
1. Capacitatea de a rezolva probleme:
- identificarea corectă a problemei;
- comunicarea problemei persoanelor care fac sau nu parte din familie;
- luarea în considerare a soluţiilor alternative disponibile;
- alegerea unui plan de acţiune potrivit;
- punerea în acţiune a planului ales;
- controlul aplicaţiei;

50
Curs XIV , Psihoterapie 2009
www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z
- evaluarea finală a rezultatelor obţinute.

2. Comunicarea
- anchetatorul se centrează pe comunicarea directă, care poate fi clară şi directă sau clară
şi indirectă, ce trebuie să fie direct oservabilă la nivel afectiv şi instrumental.
3.Rolurile
funcţii familiale necesare:
* la nivel instrumental – obiceiuri, provizie de resurse;
* la nivel afectiv – satisfacerea nevoilor afective fundamentale, gratificaţia sexuală a adulţilor
roluri specifice : adaptate sau neadaptate
4.Rezonanţa afectivă, reprezintă capacitatea familiei de a reacţiona la diferiţi stimuli afectivi,
prin emoţii adecvate sau neadecvate, ce se pot reprezenta ca o descărcare emotivă.
5. Angajamentul afectiv, îmbracă mai multe forme ca : absenaţa angajamentului sau ce nu
implică emoţia, cel empatic, investirea narcisistă, supraimplicarea şi investirea simbiotică.
6. Controlul comportamental, realizat prin control subtil, sau rigid, sau haotic sau laissez –
faire.
Evaluarea grupului familial, presupune luarea în considerare a unor date privind reţeaua de
comunicare, interacţiunile observabile aici şi acum şi „faptele existenţiale” care privesc familia. Cel
care face distincţia între scenariul familial, care se derulează sub ochiul psihoterapeutului şi „structura
de fond” care se referă la cultura, modele, credinţe, loialităţi este W.Kinston.
Evaluarea grupului familial se realizează şi cu ajutorul informaţiilor privitoare la funcţionarea
familiei prin ancheta asupra compoziţiei şi distribuţiei geografice a familiei(care sunt membrii familiei
nucleare şi lărgite implicaţi în problemele curente).
Evaluarea familiei realizată cu ajutorul observaţiei asupra interacţiunii între membrii familiei
prezenţi la şedinţă(se permite membrilor familiei prezenţi să se exprime şi se va observa secvenţele
comportamentale repetitive).
Evaluarea familiei realizată prin comunicare este de maximă importanţă dar se vor observa şi
conduitele non verbale, şi elementele paraverbale, cum sunt gesturile, atitudinile posturale, controlul
distanţei, mimicii, râsului şi plânsului, suspinelor, inflexiunilor vocii, liniştii, imobilităţii, absenţei
reacţiei. Se acordă importanţă şi evenimentelor care survin neaşteptat în timpul şedinţelor.
L.WYNNE şi L. KAUFMANN, fac distincţia între cele două stiluri comunicaţionale, cea
funcţională – caracterizată prin claritatea mesajelor, capacitatea de metacomunicare etc. -, şi cea
disfuncţională – caracterizată prin confuzia mesajelor, distonanţa între verbal şi non verbal etc. –
Climatul afectiv, este un parametru greu de observat datoriăa numărului foarte mare şi complex
de factori. Dar legăturile familiale sunt cel mai bun garant al coeziunii grupului familial. Ferreira
descrie interdependenţa climatului afectiv cu anumite comportamente psiho – patologice.
Miturile familiale, reprezintă gradul de congruenţă între mitologie şi realitate. În acest sens,
Stierlin distinge între miturile care acordă familiei o dimensiune neconflictuală, miturile de
deculpabilizare şi de reparaţie, care implică „ ţapul ispăşitor”.
Reţeaua de reguli ce se bazează pe ipoteza trasgeneraţională, pe baza observaţiei şi anchetei,
reprezintă şi pragul de toleranţă pe care îl are familia faţă de probleme şi tensiuni.
Evaluarea familiilor şi formularea ipotezelor, pe bază de grile a fost elaborată de Seywert.
În observaţiile şi evaluările efectuate de către Iolanda Mitrofan, aceasta a folosit grila lui
Seywert, centrându-se pe tipul de comunicare, pe organizarea inter – individuală şi dinamica familială.
Genogarama familială, semnalizator al relaţiilor capcană.
Genograma sau genosociograma ,permite o reprezentare sociometrică (afectivă), conţinând
nume, locuri, date, repere, legături şi principalele evenimente de viaţă (Schutzenberger 1993).
Genograma familială este o evaluare sistemică globală, care permite terapeutului să gândească într-o
manieră sistemică relaţiile şi evenimentele din viaţa pacienţilor lor. Genograma rămâne un instrument
51
Curs XIV , Psihoterapie 2009
www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z
subiectiv de interpretare, cu ajutorul căruia terapeutul poate emite ipoteze în vederea unei evaluări
sistemice ulterioare (McGoldrick). În urma construcţiei ei, configuraţiile relaţionare fiind clare se pot
emite ipoteze în legătură cu relaţiile capcană şi scenariile capcană care le conţin. După construirea unei
genograme se cer informaţii de tip demografic (vârstă, naştere şi deces, ocupaţie profesională, locul
unde trăiesc, nivel de educaţie),de tip funcţional(funcţionarea medicală, emoţională şi comportamentală
a fiecăruia dintre membrii familiei), şi informaţii privind evenimentele critice (schimbări importante,
migraţii, eşecuri şi reuşite).În şedinţa de elaborare a unei genograme, un obiectiv important este
reprezentat de către punerea în evidenţă a proceselor şi a fenomenelor de transmisie transgeneraţionale
care vizează loialitatea familială, sindromul de aniversar etc.
Toxicomanul şi familia în scenariul terapeutului
În cazul toxicomaniei scenariul capcană - social este foarte important. Ferreira descrie cele două
mituri familiale, cel al familiei ideale şi al mitului marginalizării ca prezente şi în familia
toxicomanului. Importantă pentru surprinderea dinamicii scenariilor capcană în familia toxicomanului
este faza în care se află acesta şi anume :
- faza de tragedizare şi
- faza de presiune a schimbării.
Fenomenul de tragedizare este tipic în faza iminentă aflării veştii că fiul sau fiica consumă
droguri, această capcană a tragedizării poate înghiţi toată familia. Părinţii care au trecut prin această
situaţie ştiu foarte bine că, dacă fiul sau fiica lor nu-şi doresc dezintoxicarea, recăderea se va întâmpla
imediat după ieşirea din secţia de dezintoxicare sau în paralel cu tratamentul ambulatoriu pentru suport,
pe perioada dezintoxicării, se întâmplă şi consumul de droguri. Aşadar, toxicomanul se poate afla în
stadiul pe care cei doi specialişti în toxicomanie, Prochaska si DiClemente, îl numesc de
precontemplare.
În stadiul de precontemplare, consumatorul găseşte raţionalizări pt. a-şi justifica
comportamentul, nu consideră consumul ca fiind o problemă pt. el, iar un rol important îl poate avea
psihoterapeutul, care poate lucra cu toxicomanul pe sistemul de motivare având suportul părintelui.
Este momentul în care terapeutul se poate manifesta în cadrul triunghiului toxicoman – părinte –
psihoterapeut. În cazul în care părintele depăşeşte faza de tragedizare poate acorda suport fiului/fiicei
aflat în situaţie de criză, iar în caz contrar cel care nu a depăşit această fază şi nu a reuşit să accepte
situaţia poate sabota munca psihoterapeutului, întreţinând comportamentul de consum.
Pot apărea strategii de abordare a situaţiilor de criză, emise de familii ce au un membru
toxicoman, dar acestea sunt întemeiate pe mitul familiei. De cele mai multe ori, problemele celorlaţi
sunt mai importante decât recuperarea persoanei dependente.
Faza de presiune a schimbării şi comunicarea paradoxală în familia toxicomanului
Relaţii capcană generate de presiunea schimbării în familia toxicomanului în perioada postdezintoxicare reprezintă
numai un aspect al scenariilor capcană care se derulează în acest tip de familie. Presiunea schimbării se referă la toţi acei
factori care forţează, într-un fel sau altul, schimbarea, fără a ţine seama de ritmul individului. Presiunea schimbării se
întâmplă la graniţa între nevoile reale ale persoanei dependente şi nevoile celor care fac parte din mediul său de viaţă.
Tensiunea generată de presiunea schimbării poate determina reacţii atipice din partea părinţilor,
traduse printr-o atitudine paradoxală având tendinţa de a şterge cu buretele experienţa legată de
consumul de droguri şi tendinţa de a-l trata pe tânărul dependent ca şi cum ar consuma în continuare.
Atitudinea paradoxală generează o comunicare paradoxală punându-i pe membrii familiei în situaţi de a
intra în relaţii capcană. Astfel, părintele îi cere copilului să uite peste noapte că a fost toxicoman, iar pe
de altă parte îl tratează ca şi cum ar consuma droguri în continuare, rezultând comunicarea paradoxală
cu dublu mesaj. Tendinţa de a comunica paradoxal creşte mai ales în situaţii de criză şi apare şi în
familiile care nu au „tradiţie” în a comunica în acest mod. Perioada în care persoana dependentă trece
de la statutul de consumator la cel de neconsumator este o situaţie de criză în familia, în care
comunicarea paradoxală se intensifică datorită presiunii schimbării.

52
Curs XIV , Psihoterapie 2009
www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z
Trecerea de la statutul de consumator la cel de neconsumator, se face treptat cu răbdare, este
nevoie de timp ca părintele şi copilul să se obişnuiască cu noul statut. Apare reacţia paradoxală
,părintele ştie că fiul nu mai consumă droguri dar îl tratează ca şi când ar face-o, iar tânărul aşteaptă să
fie tratat ca atare. Tânărul încearcă să fie integrat într-un alt mod în familie şi societate. Aceste nevoi şi
aşteptări necomunicate nici de copii, nici de părinţi se traduc printr-o mare tensiune şi confuzie, ce pot
fi evitate dacă cei implicaţi devin conştienţi cu ceea ce aşteaptă fiecare de la celălalt. În triunghiul
toxicoman – părinte – psihoterapeut, psihoterapeutul poate servi ca un fel de geam prin care tânărul
toxicoman şi părintele lui să se vadă aşa cum sunt ei, cu nevoile lor, cu ritmul lor, cu aşteptările lor.
Presiunea schimbării este asociată cu recăderea, care se poate întâmpla brusc în aparenţă, după o
perioadă mai mică sau mai mare de abstinenţă, iar factorii exteriori cu care se poate asocia recăderea
sunt mulţi. Aceşti factori exteriori pot avea un rol foarte important, dar numai în combinaţie cu
presiunea schimbării. Dacă această presiune este foarte puternică, se întâmplă recăderea chiar dacă
tânărul merge la psihoterapeut, deoarece acesta nu este pregătit să-i facă faţă. Fenomenul numit
presiunea schimbării a fost identificat în urma observaţiilor făcute ,de către I.Mitrofan , pe mai multe
familii de toxicomani. Fenomenul se întâmplă la graniţa între nevoile fostului toxicoman şi nevoile
celorlalţi membrii ai familiei, şi se referă la acei factori care forţează schimbarea, fără a ţine cont de
ritmul individului şi este o zonă de tensiune şi conflict.
Comunicarea disfuncţională, confuzia rolurilor, graniţele difuze se pot observa încă de la
primele şedinţe cu o astfel de familie.
Triunghiul toxicoman –părinte – terapeut şi presiunea schimbării.
Conştientizarea scenariilor la care paricipă toţi membrii familiei este foarte importantă pt. ca triunghiul toxicoman
–părinte – psihoterapeut să funcţioneze. În cazul presiunii schimbării este foarte important scenariul „acum nu este
momentul să creşti”, deoarece implică paradoxul pentru că i se cere tânărului toxicoman să se schimbe şi în acelaşi timp să
stagneze să fie conştientizat.
Motivaţia exterioară, falsa motivaţie şi recăderea, sunt situaţii în care ceea ce îl determină pe
toxicoman să decidă renunţarea la consum şi să caute ajutor este un eveniment din viaţa lui.
Caracteristic pt. această fază, pe care Prochaska si DiClemente o numesc de contemplare, este de
acceptare a faptului că dependenţa a devenit o problemă. Lanţul abstinenţă – recădere este întreţinut de
o falsă motivaţie, deoarece motivaţia reală nu se poate capăta decât în momentul în care consumatorul
de drog admite că dependenţa de drog a devenit o problemă pt. el.
Faza acţiunii, menţinerii şi schimbării comportamentului, este momentul în care toxicomanul
admite că are o problema şi este un moment cheie.
Faza acţiunii(denumită de Prochaska si DiClemente), este momentul în care toxicomanul ia
decizia schimbării comportamentului, cuprinde perioada de postdezintoxicare şi se centrează pe
explorarea comportamentului de consum. Toxicomanul învaţă cum să facă faţă situaţiilor de risc
crescut, poate explora propriile nevoi, poate deveni receptiv la nevoile altora, îşi poate descoperi o
orientare profesională.
Activităţile iniţiate în faza de acţiune pot fi consolidate în faza de menţinere. În aceste două faze
părinţii trebuie să dea dovadă de mare flexibilitate, oferindu-i tânărului suport şi acceptare. Părinţii pot
face acest lucru, şi pot învăţa alături de psihoterapeut cum să fie receptivi la propriile nevoi, pt. a putea
fi receptivi şi la nevoile celuilalt.

Câteva caracteristici ale familiei toxicomanului :


- nu există roluri clare în sistemul familial;
- consumul de droguri are funcţia de a menţine familia unită ;
- în familiile în care consumatorul de drog este un adolescent, acesta are o relaţie de dependentă cu
părintele de sex opus;
- atunci când există doi parteneri care consumă drog, de cele mai multe ori părinţii unuia dintre ei îl
acuză pe partenerul copilului lor, deşi relaţia a debutat înainte de consumul de droguri;
53
Curs XIV , Psihoterapie 2009
www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z
- conflictele profunde din familie sunt evitate cu ajutorul consumului de droguri;
- renunţarea consumatorului de drog la drog, poate genera în familie conflicte la toate nivelurile;
- Stanton (1979), a observat ca în familiile cu un fiu consumator de drog, tatăl este de obicei slab şi
ineficient. Tatăl şi fiul consumatori de drog, au de cele mai multe ori o relaţie foarte slabă, tatăl fiind
retras sau absent;
- Stanton (1977), descrie rolul neobişnuit pe care îl poate juca toxicomanul în a ajuta familia să-şi
menţină stabilitatea.
Abordarea psihoterapeutică a familiei toxicomanului
Scopul implicării familiei în tratamentul consumatorului de drog este acela de a identifica acele
pattern-uri care funcţionează în sistemul familial şi care subminează încercarea toxicomanului de a-
şi schimba comportamentul. Este recunoscută semnificaţia implicării familiei în menţinerea
dependenţei. Prima etapă este distragerea familiei de la astfel de conflicte şi a doua este evitarea
separării de familie.
Un model de tratament
În 1989, Gerald Benett propune un model de abordare psihoterapeutică a toxicomanului,
care foloseşte elemente de terapie strategică şi structurală de familie. Terapia structurală se bazează pe
ierarhia existentă în familie, deoarece într-o familie cu tată slab sau absent se va produce un
dezechilibru. Obiectivul important al psihoterapeutului este acela de a identifica dezechilibrul şi de a
interveni în funcţie de el. Astfel, în cazul familiei cu tată slab, terapeutul poate interveni în sensul
accentuării importanţei acestuia în familie.
Terapia strategică de familie este preocupată de modalitatea în care oamenii se schimbă. Cel
care a aplicat acest tip de terapie în familiile toxicomanilor este Haley. Din acest punct de vedere
dependenţa este văzută ca un simptom, ca o modalitate a familiei de a evita schimbarea, se creează un
cerc vicios, intrervenţia terapeutului constând în întreruperea acestui cerc, permiţând familiei să se
reorganizeze.
Momentul în care consumatorul de drog s-a hotărât să părăsească familia coincide cu
debutul unor comportamente deviante, fiind vorba despre consumul de droguri sau de acte delincvente.
Acest tip de comportament are rolul de a aduna familia împreună pt. a depăşi împreună momentul,
drogul menţinând pe membrii familiei într-o relaţie de interdependenţă.
Terapia propriu –zisă :
- angajarea familiei în tratarea consumatorului de drog;
- este foarte important ca înainte de a angaja familia în tratament să se primească şi acordul
toxicomanului;
- se fixează o întâlnire cu întreaga familie;
- este foarte important ca terapeutul să telefoneze părinţilor atunci când consumatorul este de faţă;
Indivizii care trăiesc cu familia de origine, de multe ori, nu sunt pregătiţi să implice familia şi va
încerca să convingă terapeutul că nimeni din familie nu ştie că el consumă droguri.
Evaluarea, este efectuată cu ajutorul tehnicilor de evaluare propuse de Benett(1998), care
vizează în primul rând identificarea celei mai importante relaţii a consumatorului de drog, detalii şi
proceduri legate de tratament, debutul consumului de drog, calea administrării, modalitatea prin care
consumul de drog a devenit o obişnuinţă.
Folosirea genogramei familiale poate da la iveala mecanisme legate de consumul de droguri,
care se repetă în familia toxicomanului.
Începutul terapiei, se centrează pe gradul în care familia este afectată de consumul de droguri.
Sarcinile, constau în aprofundarea relaţiei dintre consumator şi părintele de acelaşi sex. În
această fază terapeutul trebuie să se ocupe de părintele de sex opus, a cărui anxietate de excludere poate
creşte foarte mult.
Faza de criză, este caracterizată de o schimbare în statutul consumatorului de drog în raport cu
consumul de drog. Funcţia principală a crizei, este aceea de a submina eforturile pe care le face
54
Curs XIV , Psihoterapie 2009
www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z
consumatorul pt. a se separa. Acest stadiu este foarte important, deoarece consumatorul de drog are
nevoie de suport din partea familiei. Criza este un punct crucial, anticipată de terapeutul care trebuie să
asiste familia, cu scopul de a încuraja consumatorul să se separe de criză, iar pe parinţii să-i asigure
suport toxicomanului, pt. ca acesta să-şi menţină independenţa.
Intervenţii ale terapeutului atunci când consumatorul se află într–una din fazele descrise de
Prochaska şi DiClemente sunt :
- faza de precontemplare, cu centrarea terapiei pe strategiile de motivare a schimbării şi de limitare a
răului. Schimbarea motivaţională este adesea susţinută de ce se întâmplă în viaţa clientului.
- Faza de contemplare, în care clientul să recunoască faptul că are o problemă, şi aducerea acestuia în
situaţia în care conflictul să fie trăit foarte intens.
- Faza de acţiune, în care are loc luarea deciziei de a schimba comportamentul
- Faza de menţinere, este stadiul în care se consolidează comportamentul de schimbare, fiind importante
schimbările în stilul de viaţă
Recăderea se poate întâmpla în acest stadiu al menţinerii, deoarece se face centrarea pe evitarea
provocărilor în defavoarea modalităţilor alternative de răspuns.
Terapia multiplă de familie,iniţiată de Laqueur, este o tehnică ce a trebuit să fie adaptată în
lucrul cu toxicomanii; poate fi folosită în toate instituţiile pt. toxicomani, în cele rezidenţiale unde
familia este accesibilă şi disponibilă.
Specialiştii care au abordat toxicomanii prin terapia multiplă de familie au ajuns la concluzia că,
cu cât motivaţia şi implicarea pacientului sunt mai mari, cu atât este mai uşor să angajezi familia în
terapie.
Pe parcursul terapiei, membrii familiei sunt confruntaţi cu rolurile pe care fiecare le deţine în
apariţia şi întreţinerea toxicomaniei. Familia este confruntată şi cu propria ei nevoie de a întreţine
toxicomania. Dinamica relaţiilor – capcană, specifică unei familii se reproduce în primele şedinţe ale
terapiei multiple. Această primă fază a terapiei este foarte importantă, deoarece în funcţie de modul în
care se manifesă relaţia terapeut – membri ai familiei, aceştia pot sabota sau nu creşterea terapeutică,
acum poate exista riscul ca toxicomanul să părăsească terapia pt. că este foarte prins în capcana
relaţională familială. Avantajul aplicării acestui tip de tratament în comunicarea terapeutică este acela
că pacientul poate fi observat permanent, iar semnele de dezadaptare, un comportament deranjat pot
indica faptul că familia s-a reîntors în capcana relaţională.
Sculptura familială şi coregrafia sunt des folosite, cu scopul de a topi intelectualizarea excesivă
sau anxietatea.
Kauffman, s-a centrat pe disfuncţionalităţile familiale, pe delimitarea graniţelor între membrii
familiei, pe mecanismele doble bind.
Terapia multiplă de familie este centrată pe forţele familiale care menţin simptomul, pe forţele
exterioare cu care acestea sunt conjungate. În spaţiul terapiei de familie multiple, dinamica relaţiilor –
capcană poate fi foarte bine observată şi abordată.
Intervenţia paradoxală în familia toxicomanului, este centrată pe relaţiile – capcană care se
pot desfaşura în familiile cu consumatori de drog. Există câteva ipoteze care stau la baza intervenţiei
paradoxale :
1. Cauzalitatea circulară este paradoxală – un element poate fi în acelaşi timp cauză şi efect.
2. Cadrul sistemelor umane este paradoxal. Guido L. Si Laura Formenti, listează numeroasele
funcţii pe care intervenţia paradoxală le poate avea, şi anume :
- accentuează existenţa unui cadru terapeutic;
- presupune implicarea activă a întregului sistem în munca terapeutică;
- determinarea retroacţiunii;
- furnizează structura pt. intervenţiile viitoare.
După Neuburger, există două niveluri în care pot fi identificate circuite repetitive :
- pe de o parte, circuitele repetitive indică elementele care constituie sistemul şi cu care trebuie lucrat;
55
Curs XIV , Psihoterapie 2009
www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z
- pe de altă parte, permit propunerea unei altei definiţii a problemei în interiorul sistemului.
Adepţii abordării sistemice au scos în evidenţă faptul că tocmai caracteristica de paradoxal al
sistemului uman îi conferă vitalitate, şi este prezent mai ales în situaţiile de criză. Sistemul se luptă pt.
homeostazie, dar în acelaşi timp are nevoie de schimbare.
Pornind de la caracteristica de paradoxal al sistemelor umane, Neuburger propune în spiritul
terapiei sistematice de familie, un model terapeutic care vizează restabilirea paradoxului în terapie, care
ar reprezenta primul nivel de recadraj terapeutic. La cel de-al doile nivel, terapeutul elaborează
intervenţii paradoxale în funcţie de derularea scenariului familial.
Primul nivel de interveţie clinică. Identificarea cauzalităţii circulare. Redefinirea
problemei
Când vorbeşte de identificarea cauzalităţii circulare, Neuburger vorbeşte despre identificarea
„buclelor repetitive” care împiedică individul să evolueze. În cazul toxicomaniei, definiţia problemei de
către familie este toxicomania, de aceea este necesară redefinirea problemei, care poate fi conflictul
conjugal sau blocajele membrilor familiei.
Al doilea nivel de intervenţie clinică. Reintroducerea paradoxului în cadru. Recădrarea
terapeutică.
Ideea este introdusă de Bateson, susţinută apoi de Mara Selvini Palazzoli, preluată de terapeuţii sistemici care sunt
de părere că la un moment dat trebuie reintrodus paradoxul în sistemul familial, ca intervenţie terapeutică. Neuburger oferă
un model de reintroducere a paradoxului în sistemul familial :
a) tehica circularităţii informaţiei – momentul potrivit pt. reintoducerea paradoxului este cel în
care membrii familiei ajung să emită păreri contradictorii, puncte de vedere diferite;
b) prescrierea simptomului şi conotaţia pozitivă – trebuie folosită cu grijă în cazul heroinomanilor,
nu este recomandată să fie folosită la începutul terapiei cu toxicomani, este de preferat să fie
folosită la sfârşitul terapiei.
Importanţa pt. abordarea sistemică a familiei toxicomanului este redefinirea problemei,
terapeutul împreună cu membrii familiei şi să identifice elementele de repetivitate, pt. a putea interveni
la acel nivel. Intervenţia terapeutică de tip sistemic vizează acele relaţii – capcană care au şi
caracteristica de repetivitate, identificate în familia toxicomanului, şi se bazează pe lansarea unei
capcane terapeutice pt. a scoate familia din propria ei capcană. Reprezintă o abordare deosebită a
familiei toxicomanului, pt. că nu abordează toxicomania în sine, ci este văzută ca un simptom, ca şi
anorexia, schizofrenia.
Constelaţiile familiale. Bert Hellinger
Constelaţiile familiale reprezintă metoda terapeutică iniţiată şi dezvoltată de Bert Hellinger, nu este o terapie
specială pt. toxicomani, dar vizează relaţiile – capcană dintr-o familie, definind-o „psihoterapie fenomenologică”. După
Hellinger „obiectivul unei constelaţii nu este acela de a elimina un simptom, ci de a reda unei persoane locul său în familie
în aşa fel încât să se poată reintegra cu toata energia sa pozitivă”. Hellinger descrie regulile fundamentale care guvernează
toate sistemele familiale ca pe „ordinele iubirii”, ce nu sunt transmise verbal, nu sunt dictate de la o generaţie la alta, pt. că
ele sunt în mare măsură transmise inconştient.
Terapia lui Hellinger are în vedere următoarele reguli ale sistemelor familiale :
- într-un sistem familial fiecare este legat de celalalt;
- fiecare membru are dreptul de a aparţine sistemului familial;
- fiecare membru are locul şi rangul său;
- membrii excluşi sunt întodeauna prezenţi.
O constelaţie este tot timpul orientată către găsirea unei soluţii, iar soluţiile în terapia lui
Hellinger au ,după cum spune el, ceva dintr-un ritual.

56