Febra de etiologie necunoscută la copiii mici: managementul infecţiilor

bacteriene severe
Itzhak Brook
Unexplained fever in young children: how to manage severe bacterial infection

BMJ 2003;327:1094-7
Department of Pediatrics, Georgetown University School of Medicine, Washington, DC 20057, USA
Itzhak Brook professor
Correspondence to: 4431 Albemarle St NW,Washington DC 20016, USA ib6@georgetown.edu

Febra în absenţa unei surse clare de infecţie, la Idei principale

copiii sub vârsta de trei ani, indică un risc redus, dar Principalele cauze bacteriene ale infecţiilor la copiii cu
important, de septicemie sau de meningită. În vârsta sub o lună sunt streptococul de grup B,
articolul de faţă sunt descrise cauzele bacteriene ale Escherichia coli (şi alţi bacili enterici Gram negativi),
unor astfel de infecţii, precum şi managementul Listeria monocytogenes, Streptococcus pneumoniae,
adecvat pentru diferite grupe de vârstă. Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus,
Febra la sugari a fost definită drept o temperatură Neisseria meningitides şi Salmonella spp.
rectală de 38°C (100,4°F) sau mai mult. La copiii
mai mari, o temperatură rectală de 38,4°C (101,1°F) Majoritatea infecţiilor bacteriene, la copiii cu vârsta mai
sau o temperatură orală de 37,8°C (100°F) este, în mare de trei luni, sunt produse de S. pneumoniae (la
general, considerată anormală.1 Cei mai mulţi copii copiii nevaccinaţi), N. meningitides şi diverse specii de
mici febrili şi fără focare de infecţie prezintă o formă Salmonella
de afecţiune virală autolimitantă, care nu necesită
tratament şi dispare fără sechele. Se impune internarea în spital a tuturor copiilor febrili
cu vârsta sub trei ani, dacă prezintă manifestări toxice;
La această categorie de pacienţi, infecţiile tractului trebuie făcute investigaţii complete pentru septicemie şi
urinar reprezintă o altă cauză importantă de febră.12 meningită, urmând a fi instituit tratament antimicrobian
În multe cazuri, însă, copiii pot dezvolta o
bacteriemie ocultă care se asociază, uneori, unei La copiii cu vârsta mai mare de 24 de luni, riscul
infecţii bacteriene severe. Numeroase studii au infecţiei bacteriene este foarte scăzut dacă starea lor
încercat, pe de-o parte, să identifice copiii cu stare generală este bună; de regulă, se adoptă o supraveghere
generală aparent bună, dar care aveau infecţii simplă, fără a se efectua teste de laborator şi fără a se
severe şi, pe de altă parte, să evalueze tratamentele iniţia tratament antimicrobian
potenţiale.
La copiii cu vârsta între 3 şi 24 luni se iniţiază
În articolul de faţă sunt discutate cauzele tratamentul antimicrobian dacă se depistează focare de
bacteriene, testele diagnostice esenţiale, evaluarea infecţie; dacă nu se găseşte nici o sursă identificabilă şi
clinică, utilizarea judicioasă a antibioticelor şi dacă starea generală este bună, de obicei, nu sunt
supravegherea în cazul infecţiilor bacteriene necesare teste diagnostice sau antibiotice
inexplicabile, dificil de diagnosticat, care produc
febră la copiii mici. Trebuie internaţi în spital şi trataţi cu antimicrobiene cei
mai mulţi dintre sugarii febrili cu vârsta sub o lună şi
Surse şi criterii de selecţie toţi cei mai mici de şapte zile; cu toate acestea,
Am colectat informaţii selectate din Medline, supravegherea intraspitalicească fără antimicrobiene sau
utilizând arhive personale şi consultând lecturi managementul în ambulatoriu pot reprezenta o opţiune
relevante. Articolul şi recomandările se bazează pe pentru unele cazuri selectate, care prezintă riscuri reduse
studii observaţionale şi pe recenzii sistematice.

Microbiologie
La copiii mici, multe microorganisme patogene pot Caseta 1: Factori etiologici ai bacteriemiilor şi ai
produce infecţii oculte febrile. Distribuţia lor este meningitei la copiii mici
sezonieră şi variază în diversele grupe de vârstă. Vârsta sub o lună
Cu toate acestea, există suprapuneri substanţiale
(caseta 1).
În caseta 1 sunt trecute în revistă principalele cauze  Streptococi de grup B
bacteriene de infecţie la copiii cu vârste mai mici de  Escherichia coli (şi alţi bacili enterici Gram
o lună. La respectiva grupă de vârstă, şi agenţii negativi)
virali (în principal, Herpes simplex şi  Listeria monocytogenes
enterovirusurile) pot produce infecţii febrile cu  Streptococcus pneumoniae
  Haemophilus influenzae
 Staphylococcus aureus
potenţial letal.3 Majoritatea infecţiilor la copiii cu  Neisseria meningitides
vârste peste trei luni sunt produse de Streptococcus
pneumoniae (la cei neimunizaţi), Neisseria  Specii de Salmonella
meningitidis sau speciile de Salmonella.
Staphylococcus aureus se asociază cu infecţiile Vârsta între 1 şi 3 luni
osoase şi articulare, iar Escherichia coli, similar altor  Streptococcus pneumoniae
bacili enterici Gram negativi, apare în infecţiile  Streptococii de grup B
tractului urinar.  Neisseria meningitides
Rata bacteriemiei datorate germenilor de  Specii de Salmonella
Haemophilus influenzae şi S. pneumoniae a scăzut  Haemophilus influenzae
după introducerea vaccinurilor conjugate H.  Listeria monocytogenes
influenzae şi a vaccinului pneumococic polizaharid-
proteină conjugat pentru şapte serotipuri. Se
4,5
Vârsta mai mare de trei luni
anticipează ca riscul bacteriemiei oculte şi a
sechelelor sale să fie substanţial redus la copiii
 Streptococcus pneumoniae
vaccinaţi. .  Haemophilus influenzae
 Neisseria meningitides
 Specii de Salmonella
Epidemiologie
Febra la copiii cu vârsta mai mică de trei luni

Cel mai crescut risc de infecţie bacteriană severă <Caseta 2: Criterii clinice şi de laborator pentru
apare între momentul naşterii şi prima lună de viaţă, "risc scăzut" pentru copiii cu vârsta sub trei luni,
fiind deosebit de ridicat la nou-născuţii prematuri.6 febrili şi fără focare de infecţie11,12
Mai multe studii au stabilit factorii asociaţi unui risc
scăzut de infecţie bacteriană severă la sugarii febrili Criterii clinice
cu vârsta sub trei luni. Primul dintre ele, efectuat la Născut la termen (vârsta gestaţională 37 de
Universitatea din Rochester,7 şi toate cele care au săptămâni) fără complicaţii în secţia de nou-născuţi
urmat8-10 au constatat că pacienţii pediatrici la care
era improbabilă dezvoltarea unei infecţii bacteriene  Sugari anterior sănătoşi
severe îndeplineau următoarele criterii:  Absenţa manifestărilor toxice
• Absenţa semnelor clinice de infecţie la  Absenţa focarelor de infecţie bacteriană (exceptând
nivelul urechii, tegumentelor, oaselor sau otita medie)
articulaţiilor
Criterii de laborator
• Numărul de leucocite între 5 şi 15 x 109/l
 Numărul de leucocite 5-15x109/l, < 1,5x109
• Mai puţin de 1,5x109 segmentate/l
nesegmentate /l sau raport nesegmentate/neutrofile <2
• Analize urinare normale.
 Rezultate normale ale analizelor de urină (negativ
Riscul unei afecţiuni bacteriene severe este minim pentru coloraţia Gram a urinei etalate, negativ pentru
la copiii cu "risc scăzut". Într-o metaanaliză a esterază leucocitară şi nitriţi, mai puţin de cinci
studiilor referitoare la copiii febrili cu vârsta sub trei leucocite pe câmpul de înaltă putere)
luni, riscul unei afecţiuni bacteriene severe, al unei  În prezenţa diareii, absenţa hemului şi mai puţin de
bacteriemii sau al unei meningite era de 24,3%, cinci leucocite pe câmpul de înaltă putere
12,8% şi 3,9%, la sugarii cu "risc crescut", şi de
2,6%, 1,3% şi 0,6%, la cei cu "risc scăzut".6 Cu  Mai puţin de 8 x 106leucocite/l în lichidul
toate că, la acest grup de vârstă, riscul unei infecţii cerebrospinal, dacă s-a efectuat puncţie lombară, şi
bacteriene severe poate fi mare, sugarii care au absenţa coloraţiilor Gram în lichidul cerebrospinal
riscuri scăzute pot fi identificaţi cu ajutorul criteriilor  Absenţa infiltratelor pe radiografia toracică
stabilite (caseta 2).

Febra la copiii cu vârsta mai mare de trei luni

Bacteriemia ocultă este determinată, cel mai frecvent, de S. pneumoniae şi rareori este produsă de N.
menigitides sau de H. influenzae de tip b; apare la 3-8% dintre copiii fără manifestări toxice din acest grup
de vârstă, care prezintă febră şi nu au focare de infecţie.13-15 Prezenţa izolată a unei temperaturi > 39°C
se asociază unui risc de bacteriemie de numai 3%.16 Riscul este, însă, sporit dacă temperatura ridicată
este asociată unui număr mare de leucocite.14 Conform unui studiu, la un număr de leucocite mai mare de
15x109/l, riscul a fost de 16,7%.17
În general, infecţia este tranzitorie şi pacientul se vindecă fără tratament antimicrobian. La aceşti copii se
poate dezvolta rareori o infecţie focală sau sistemică, cum ar fi meningita sau şocul septic.18 Riscul
apariţiei meningitei se află în strânsă legătură cu bacteria cauzală; este cel mai redus la bacteriemia cu S.
pneumoniae (1,8%) şi creşte la H. influenzae de tip b (13%) şi N. meningitides (56%).15 Cu toate acestea,
riscul bacteriemiei şi al meningitei produse de S. pneumoniae şi H. influenzae de tip b s-a redus
substanţial după autorizarea vaccinului pneumococic conjugat de tip polizaharidă-proteină, pentru şapte
serotipuri, şi a vaccinului conjugat H. influenzae.4,5
Mecanismele infecţiei
La nou-născuţi, riscul infecţiei sistemice este mai mare. Răspândirea hematogenă a infecţiei este foarte
frecventă la acest grup de vârstă, dar şi la pacienţii imunodeprimaţi. Cu toate acestea, majoritatea copiilor
mici care dezvoltă bacteriemie au mecanismele imunitare intacte. Procesul este iniţiat de colonizarea
nazofaringiană şi este urmat de invazia bacteriană a sângelui şi, rareori, de o diseminare sistemică.19 Atât
colonizarea cât şi bacteriemia se asociază, deseori, cu o infecţie virală precedentă a tractului respirator.19
Teste de diagnostic şi scale clinice
Riscul bacteriemiei a fost evaluat prin multiple teste diagnostice şi scale clinice.11,20-21 Testele diagnostice
includ numărătoarea leucocitelor şi viteza diferenţiată de sedimentare eritrocitară, proteina C reactivă,
modificările morfologice ale neutrofilelor periferice, examinarea microscopică a membranei inflamate şi
hemoculturi cantitative. În ciuda tuturor acestor studii, nici unul dintre teste nu întruneşte cotele de
sensibilitate şi valoare predictivă necesare utilizării clinice individuale.17
Management
Este necesară internarea tuturor copiilor febrili, cu vârsta sub trei ani, care prezintă manifestări toxice; va
fi evaluat riscul apariţiei sepsisului sau a meningitei şi li se va administra tratament antimicrobian. Se
defineşte manifestarea "toxică" drept un aspect clinic sugestiv pentru sindromul septic (respectiv, letargie,
perfuzie slabă, hipoventilaţie sau hiperventilaţie marcată ori cianoză).11 O evaluare completă pentru
sepsis include:
• Hemogramă completă, cu formulă leucocitară manuală
• Hemocultură
• Analiză de urină şi urocultură (recoltată prin cateter transuretral sau puncţie suprapubiană)
• Puncţie lombară pentru analizarea şi cultura lichidului cerebrospinal
• Coproculturi şi numărătoarea leucocitelor din materiile fecale, în caz de diaree
• Radiografie toracică
Copiii cu vârsta mai mică de trei luni
Majoritatea sugarilor febrili cu vârsta sub o lună şi toţi cei sub şapte zile ar trebui să fie spitalizaţi, pentru
iniţierea tratamentului antimicrobian.22 Supravegherea în spital fără un astfel de tratament sau urmărirea
ambulatorie pot reprezenta, însă, opţiuni în cazurile selectate cu "risc scăzut" (caseta 2), după evaluarea
existenţei sepsis-ului. Anterior includerii unui sugar în grupul cu risc scăzut trebuie investigat mediul
familial (persoană responsabilă care să acorde îngrijiri, accesibilitatea transportului şi a telefonului).
Febra în absenţa unui focar de infecţie, la copiii cu vârsta sub trei luni, impune o îngrijire diferită faţă de
copiii mai mari, deoarece este dificilă o evaluare adecvată a stării lor de sănătate şi pentru că sunt expuşi
unor riscuri sporite de contractare a infecţiilor severe. Este necesară instituirea unui tratament
conservator şi internarea lor în spital pentru a primi antibioterapie cu spectru larg, în funcţie de rezultatele
culturilor (sânge, urină şi lichidul cerebrospinal). Aceasta are loc după o evaluare completă, incluzând
evaluarea pentru surse oculte de infecţie.23 Se efectuează radiografia pulmonară dacă sunt prezente
semne de pneumonie (saturaţia în oxigen <95%, detresă respiratorie, raluri anormale, tahipnee).
Cu toate că pare prudentă, o asemenea abordare conservatoare este costisitoare şi expune pacientul şi
familia unei internări în spital care poate avea potenţiale sechele nefavorabile.24 Administrarea
substanţelor antimicrobiene implică reacţii adverse şi efecte secundare - generarea rezistenţei
antimicrobiene, absenţa ameliorării clinice ca marker de urmărire, incapacitatea interpretării rezultatelor
discret anormale din lichidul cerebrosinal, costuri crescute şi efecte secundare adverse, incluzând infecţia
locului de cateter şi tromboflebite.
În cazul sugarilor febrili cu vârste între două şi trei luni, fără focare de infecţie, care au o stare generală
bună şi sunt expuşi unor riscuri de infecţie reduse (caseta 2), au fost elaborate câteva abordări
alternative. Ele includ:
• Observarea şi managementul la domiciliu, în absenţa testelor de laborator sau a internării în
spital, doar dacă este posibilă o supraveghere atentă
 • Observarea şi managementul la domiciliu, în cazul în care criteriile de laborator anticipează
riscuri scăzute
• Observarea atentă în absenţa administrării tratamentului antimicrobian
• Tratament antimicrobian timp de două zile, cu o doză unică zilnică de ceftriaxon parenteral (50
mg/kg), în aşteptarea rezultatelor culturilor.
Observarea la domiciliu, în absenţa tratamentului antimicrobian, evită apariţia efectelor secundare
adverse ale acestor agenţi şi ale canulelor intravenoase, economisindu-se bani, fără o creştere
semnificativă a riscului complicaţiilor.3 E posibil ca managementul în ambulatoriu să nu fie adecvat dacă
nu s-a stabilit o relaţie părinte-medic sau dacă este nesigură disponibilitatea unei evaluări după
supraveghere.

Ori de câte ori se administrează un agent Caseta 3: Antimicrobiene parenterale utilizate

antimicrobian, este necesar ca, înaintea iniţierii pentru tratamentul copiilor febrili fără focare de
tratamentului, să fie colectate culturile din sânge, infecţie
lichid cerebrospinal şi urină (obţinute fie prin
cateterizare uretrală, fie prin aspirat vezical Copii cu vârsta mai mică de trei luni
suprapubian).  Ampicilină 100-200 mg/kg/zi intravenos, divizat în
doze, la fiecare şase ore, plus gentamicină 7,5 mg/kg/zi
Tratamentul empiric optim constă în ampicilină divizat în doze, la fiecare opt ore
intravenos (100-200 mg/kg/zi) plus gentamicină (7,5  Sau ceftriaxonă 50 mg/kg/zi în doză unică
mg/kg/zi) sau o cefalosporină de generaţia a treia  Sau cefotaxim 150 mg/kg/zi divizat în doze, la
(ceftriaxonă, 50 mg/kg/zi în doză unică; sau fiecare opt ore
cefotaxim, 150 mg/kg/zi) (caseta 3). Dacă este Copii cu vârsta mai mare de trei luni
prezentă meningita, se adaugă vancomicina, pentru  Ceftriaxonă 50 mg/kg/zi în doză unică
a acoperi S. pneumoniae rezistent la penicilină.  Sau cefuroxim 150-200 mg/kg/zi divizat în doze, la
Tratamentul iniţial poate fi ajustat sau întrerupt în fiecare şase - opt ore
funcţie de rezultatele culturii.

Copiii cu vârsta mai mare de trei luni

La copiii febrili, cu vârste mai mari de 24 de luni, riscul infecţiei bacteriene este foarte scăzut în absenţa
focarelor de infecţie şi dacă starea lor generală este bună. De regulă, se acceptă o simplă supraveghere,
fără efectuarea testelor de laborator şi fără tratament antimicrobian.
Există controverse în ceea ce priveşte atât oportunitatea efectuării testelor diagnostice şi stabilirea celui
mai adecvat tip de teste, cât şi necesitatea iniţierii tratamentului antimicrobian, în absenţa focarelor de
infecţie, la copiii febrili cu vârste între 3 şi 24 luni.11 Numărătoarea leucocitelor şi formula leucocitară pot
contribui la identificarea pacienţilor cu riscuri crescute pentru o infecţie bacteriană ocultă, dar au o slabă
valoare predictivă şi nici un impact terapeutic direct. Mai mult, rezultatele hemoculturilor au un impact
limitat asupra prognosticului şi pot impune internări în spital inutile, deoarece multe bacteriemii se rezolvă
spontan.25 Nu a fost stabilit rolul administrării tratamentului antimicrobian în cazurile de febră fără focar de
infecţie, în scopul prevenirii unor complicaţii serioase, cum ar fi meningita.16
Prezentăm în continuare cea mai prudentă abordare în caz de febră fără focar de infecţie, la copiii cu
vârste între 3 şi 24 luni.12
• Administraţi tratament antipiretic fie cu paracetamol (acetaminofen) (15 mg/kg/doză la patru ore),
fie cu ibuprofen (10 mg/kg/doză, la şase ore)
• Dacă starea copilului pare toxică, trebuie internat în spital; se fac teste de diagnostic şi culturi şi
se administrează antimicrobiene (ceftriaxon parenteral, 50 mg/kg/zi, sau cefuroxim, 150-200
mg/kg/zi, divizat în doze repartizate la fiecare şase - opt ore (caseta 3)
• Copiii care nu par să aibă o stare toxică sunt evaluaţi pentru depistarea unui focar de infecţie:
Dacă se găseşte un focar, se începe tratamentul în funcţie de patogenii probabili
Dacă nu se identifică nici o sursă de infecţie, iar temperatura este <39°C (102,2 °F), în general, nu sunt
necesare teste de diagnostic sau antimicrobiene

Dacă temperatura este >39°C, se solicită investigaţii Resurse educaţionale adiţionale

urinare (analiza urinei şi urocultura sau esteraza
leucocitară urinară şi nitratul). Dacă screeningul Pickering LK, ed. Red Book 2003: Report of the
urinar este pozitiv, se administrează o cefalosporină Committee on Infectious Diseases, 26th ed. Chicago, IL:
de generaţia a treia. La copiii care nu au primit America Academy of Pediatrics,2003
vaccinul conjugat S. pneumoniae se efectuează Egland AG, Egland TK, Tolan RW. Febra fără un focar.
numărătoarea leucocitelor şi hemoculturi. Spital virtual de pediatrie
(www.vh.org/pediatric/index.php)
Dacă numărul de leucocite este >15x109/l, se Informaţii pentru pacienţi
trimite hemocultura şi se administrează un antibiotic. Emedicine — texte online care conţin capitole extinse
Se efectuează radiografia toracică dacă saturaţia în despre teme de pediatrie, incluzând febra la copiii mici
oxigen este < 95%, dacă sunt prezente raluri sau Spital virtual de pediatrie
detresă respiratorie şi dacă numărul de leucocite (www.vh.org/pediatric/index.php) — oferă informaţii
este >20x109/l. asupra multor teme de pediatrie, incluzând febra la
copiii mici
În cazul tuturor pacienţilor, este necesar ca părinţii şi personalul medical să urmărească apariţia unor
probleme potenţiale serioase (de exemplu, vărsături, iritabilitate, letargie, apatie). Părinţii trebuie instruiţi,
însă, să revină la control dacă febra copilului persistă mai mult de două sau trei zile sau dacă starea lui
generală se alterează.3
Copiii care au primit vaccinul conjugat S. pneumoniae au un risc mai mic de a dezvolta o bacteriemie
ocultă, deoarece vaccinul previne, în 90% dintre cazuri, invazia bolii.5 Cu toate acestea, ei prezintă în
continuare risc de infecţie cu alţi patogeni şi cu tulpinile de S. pneumoniae neincluse în vaccin.
Concluzii
Copiii febrili cu vârsta mai mică de trei ani au un risc Caseta 4: Indicatori de trimitere şi internare în spital
redus, dar important, de septicemie sau de
meninigită, în absenţa unei surse clare de infecţie.  · Sugari febrili cu vârsta de şapte zile sau mai puţin
Asemenea infecţii se asociază cu o potenţială  · Sugari febrili cu vârsta de 28-90 de zile şi cu risc
mortalitate şi morbiditate, chiar dacă sunt crescut (vezi caseta 2)
recunoscute prompt şi tratate adecvat. Cu toate că  · Copii febrili cu aspect toxic, în vârstă de până la 36
riscul infecţiilor bacteriene severe a scăzut în ţările de luni
în care a fost introdusă vaccinarea pentru S.
pneumoniae şi H. influenzae, acolo unde este cazul
se indică adoptarea unei atitudini vigilente şi
evaluarea amănunţită a fiecărui copil febril (caseta
4).

Pe măsura acumulării de date asupra eficienţei vaccinării se vor ivi noi modalităţi de abordare a febrei
fără focare de infecţie.
Conflict de interese: Nici unul declarat.

Traducere: Dr. Irina Tănăsescu

Bibliografie
1 Green M. Fever. In: Pediatric diagnosis. Philadelphia: Saunders, 1998:203.
2 Hoberman A, Chao HP, Keller DM, Hickey R, Davis HW, Ellis D. Prevalence of urinary tract
infection in febrile infants. J Pediatr 1993;123:17-23.
3 Klein JO, Schlesinger PC, Karasic RB. Management of the febrile infant three months of age or
younger. Pediatr Infect Dis 1984;3:75-9.
4 Centers for Disease Control and Prevention. Progress toward eliminating Haemophilus
influenzae type b disease among infants and children, United States, 1987-1997.MMWR
1998;47:993-8.
5 Black SB, Shinefleld HR, Hansen J, Elvin L, Laufer D, Malinoski F. Postlicensure evaluation of
the effectiveness of seven valent pneumococcal conjugate vaccines. Pediatr Infect Dis J 2001;
20:1105-7.
6 Baraff LJ, Oslund SA, Schriger DL, Stephen ML. Probability of bacterial infections in febrile
infants less than three months of age: a meta-analysis. Pediatr Infect Dis J 1992;11:257-65.
7 Dagan R, Powell KR, Hall CB, Menegus MA. Identification of infants unlikely to have serious
bacterial infection although hospitalized for suspected sepsis. J Pediatr 1985; 107:855-60.
8 Dagan R, Sofer S, Phillip M, Shachak E.Ambulatory care of febrile infants younger than 2
months of age classified as being at low risk for having serious bacterial infections. J Pediatr
1988;112:355-60.
9 Baker MD, Bell LM, Avner JR. Outpatient management without antibiotics of fever in selected
infants. N EngI J Med 1993;329:1437-41.
10 Jaskiewicz JA, McCarthy CA, Richardson AC,White KC, Fisher DJ, Dagan R, et al. Febrile
infants at low risk for serious bacterial infection-an appraisal of the Rochester criteria and
implications for management. Pediatrics 1994;94:390-6.
11 Baraff LJ, Bass JW, Fleisher GR, Klein JO, McCracken GH Jr, Powell KR, Schriger DL. Practice
guideline for the management of infants and children 0 to 36 months of age with fever without
source. Pediatrics 1993;92:1-12.
12 Baraff LJ. Management of fever without source in infants and children. Ann Emerg Med
2000;36:602-14.
13 McGowan JE Jr, Bratton L, Klein JO, Finland M. Bacteremia in febrile children seen in a "walk-
in" pediatric clinic. N Engl J Med 1973;288:1309-12.
14 McCarthy PI, Jekel IF, Dolan TF Jr. Temperature greater than or equal to 40°C in children less
than 24 months of age: a prospective study. Pediatrics 1977;59:663-8.
15 Shapiro ED, Aaron NH, Wald ER, Chiponis D. Risk factors for development of bacterial
meninigitis among children with occult bacteremia. J Pediatr 1986;109:15-9.
16 Fleisher GR, Rosenberg N, Vinci R, Steinberg J, Powell K, Christy C, et al. Intramuscular versus
oral antibiotic therapy for the prevention of meningitis and other bacterial sequelae in young,
febrile children at risk for occult bacteremia. J Pediatr 1994;124:504-12.
17 Bass JW, Steele RW, Wittler RR,Weisse ME, Bell V, Heisser AH, et al. Antimicrobial treatment of
occult bacteremia: a multicenter cooperative study. Pediatr Infect Dis J 1993;12:466-73.
18 Bachur R, Harber MB. Reevaluation of outpatients with Streptococcus pneumoniae bacteremia.
Pediatrics 2000;105:502-9.
19 Kaplan SL, Taber LH, Frank AL, Feigin RD. Nasopharyngeal viral isolates in children with
Haemophilus influenzae type b meningitis. J Pediatr 1981;99:591-2.
20 Jaffe DM, Fleisher GR. Temperature and total white blood cell count as indicators of
bacteremia. Pediatrics 1991;87:670-4.
21 McCarthy PL, Sharpe MR, Spiesel SZ, Dolan TF Jr. Observation scales to identify serious
illness in febrile children. Pediatrics 1980;65:1090-5.
22 Baraff LJ, Bass JW, Fleisher GR, Fleisher GR, Klein JO, McCracken GH Jr, et al. Management of
the young febrile child: commentary on practice guidelines. Pediatrics 1997;100:134-5.
23 Jones RG, Bass JW. Febrile children with no focus of infection: a survey of their management
by primary care physicians. Pediatr Infect Dis J 1993;12:179-83.
24 Levy JC. Vulnerable children: parents' perspectives and the use of medical care. Pediatrics
1979;65:956-63
25 Thuler LC, Jenicek M, Turgeon JP, Rivard M, Lebel P, Lebel MH. Impact of a false positive blood
culture result on the management of febrile children. Pediatr Infect Dis J 1997;16:846-51.