Psiquiatria

TEMA 1. TRASTORNOS DEL ESTADO DE ANIMO.

1.1 I ntroducclon,

1.1. I Sindromes depresivos. CLiNICA.

Podemos reuntr los sintomas en cuatro grupos:

1. Sintomas fundamentales: son aquellos que hacen referencia a las alteraciones del estado de animo. Su especificidad es alta pero su caracter subjetivo hace que sean dificiles de precisar.

Todo trastorno depresivo se caractertza por tener un estado de animo bajo 0 triste.

EI mas especifico es La llamada "trlsteza vital", descrita por el paciente como una tristeza de cualldad dlsttnta a la que se presenta tras una situacton desfavorable; forma parte deL conjunto de sintomas llamados endogenos/melancolicos. En las depresiones mas graves puede darse una falta total de reactividad ante las cosas que les rodean: se describe La anestesia afectiva (sentimiento de falta de sentimientosJ (MIR 03-04, 4), enla que el individuo vive con gran sufrlmiento "como sino fuera capaz de sentir nada", No debemos confundir Ia anestesia afectiva con otros estados en donde los pacientes responden escasamente a las personas 0 circunstancias que les rodean (la frialdad afectiva de los trastornos antisociales de la personalidad, el aplanamiento o indiferencia afectiva de la esquizofrenia y Los trastornos esquizoides de la personalidad).

En determinados pacientes va a predominar la lrrltabllldad (dlsforia) mas que la tristeza; puede verse en cuadros cronicos de tipo disnmicn/neurortco yen las depresiones que aparecen en runos y adoLescentes.

En algunos pacientes, el estado de animo cambia a 10 Largo deL dia; asi, Los pacientes con sintomas endogenos/rnelancollcos pueden referir que se encuentran mucho peor por La mariana que por La tarde; este rirmo circadiano se ha puesto en relacicn con las alteraciones de Ia secrecicn de cortisol y es un sfntoma aLtamente especifico, sobre todo cuando se combina con el insomnio por despertar precoz (MIR 00-01, 150); enpacientes dlstfmtcn/ncumtlcns, eLestado de animo fluctua en funcion de facto res externos como el nlvel de actividad 0 Ia presencia de dererrnlnadas personas; la rnejorfa que pueden experimentar estos pacientes par Ia manana no va a deberse entonees a facto res blologlcos.

Con frecuencia, los enfermos refieren una dlsmlnuclrin del Interes por actlvldades que anteriormente Les distrafan; se usa entonces el termtnn anhedonia, que esrrictamenre es la incapacidad para experimentar placer (MIR 97-98 F, 176J.

Con freeuencia se manifiesta como una dificultad para iniciar actividades en esa Linea (anhedonia parcial 0 de Inlciativa), llegando en las formas mas graves a imposibilitar el disfrute (anhedonia compLeta 0 de consumactrin).

Ten en cuentaque es un sintoma cardinal de Las depresiones, pero tarnblen se encuentra en el sindmme "negativo" de La esquizofrenia 0 en los pacientes con dano cerebral frontal.

2. Sintomas blologlcos 0 sornattcos: son relattvamenre frecuentes y faclles de objetivar, pero su especificidad es baja, sobre todo en aquellos enfermos que sufren problemas medicos 0 qutrurgtcos.

Alteraciones del sueno: podemosver cualqulernpn de alteraclrin del sueno: el insomnio es la mas frecuente, siendo la forma mas especffica elinsonmio por despertar precoz (otro de los sintomas endogenos/melancollcosj, pero en depresiones Leveslmoderadas, donde suele verse Importnntc ansiedad asoctada, aparecera insomnio de conctltacion: La hlpcrsomnta es menos frecuente, peru puede verse en Las formas atipicas de depreslon y en Las fases depresivas de Los trastornos bipoLares que debutan en adoLescentes.

Alteraciones del apetito y del peso: la mas frecuente es la dismlnuclon del apetito y del peso (que cuando es severa, forma parte del conjunto de sintomas endogenos/melancoltcos): eL aumento del apetito y del peso es till sintoma atipico. Scnsaclon de falta de energia, fatigabilidad.

Quejas soruaticas (doLores u otras molestias fisicas, preocupaclones hlpocondrfacasj.

Cuando prcdomlnan, pueden complicar el dragnristtco (depresion enmascarada 0 encubierta 0 equiualente depresiuoi; son especialmente frecuent.es en nifios, ancianos ypersonas con niveL cultural ba]o.

EI concepto de alexitlmla hace referencia a La incapacidad par-a describir el estado de animo mediante palabras; se supone que los enfermos alexitimieos se cxprcsarfan mediante sintornas somancos (trastornos somatomorfos, anorexia nervtosa, depresiones enmascaradas).

Trastornos sexuales, con disminuci6n de la libido.

3. Alteraciones del comportamiento: al iguaL que Los anteriores tienen un caracter 0 bjetivo y una especificidad baja, pues se pueden ver en enfermedades ncurologtcas (demencia, Parkinson) yen otras enfermedades psiqulatrlcas.

Dlsmlnucldn de la atencton y de La concentracion: frecuentemente se van a quejar de fallos de memoria reciente, que en ancianos producen mayor alarma, al plantear eL dtagnrisncu diferencial con una demenciaincipiente, y en ninos/ adolescentes van a asociarse a una dlsminuclon del rendimiento academico.

Afectacirin de la conducta y deL aspecto personal, con abandono de su aurocuidado (ropa, peinado, aseo), que Ie dan alpaciente till aspecto tipieo (Uaspeeto depresivo").

Inlubicion psicomotriz 0 agttacron (cuandu son graves, pueden Iormar parte de los sintomas endogenos/rnelancollcos).

Engrados extremes, eL estupor depresivo llega a consntutrse un sindrome caratoruco, con riesgo de Inanlcldn y deshl draraclon, slendo entonces necesaria su hospitaltzacton y eL rratamlento con TEe.

En los pacientes ancianos la agttactrin puede ser especialmente intensa, a veces en relaclon con Ia presencia de ideas delirantes.

• E,tado de animo: - 'Insteza.

- Irritabilidad.

• Anhedonia.

" Alterauones del suerio .

• Alteradones del apetito/peso.

• Fatigabilidad, astenia, ~ Alteradones sexuales. ~ Ouejas sornatlcas.

• Alteraciones. cognitivas:

= Atenoon/cor centracron. - Memoria.

• Alteraciones ps.icomotoras (inhibici6n/ agitacion).

• Descuido en el cuidado personal.

~ ldeas relacionadas con: - Fracasor culpa.

- Desesperanza, ruina, catastrofe.

- Inutilidad, enfermedad.

- Muerte.

- Suicidio.

Figura I. Sintomas depresivos agrupados.

4. Pensamient.os depresivos (cogniciones depresrvas): son altamente especificos, pero su caracter subjetivo dificulta el diagnostlco.

EL paciente tiene una vision negativa de su vida, tanto en 10 referente al pasado (autorrepmches, recuerdos mayorit.ariamente tristes) como al futuro (autodeprectacrrin. sentimientos de lnutllldad y desesperanza, baja autoestlma) (MIR 97 -98F, 179).

En ocasiones, estas ideas alcanzan un caracter deltranre (depresion psicotica 0 dellrante): 10 mas frecuente es que Los dellrlos tengan que ver con los tipicos contenidos depreslvos (llamrindose indist.intamente delirios congruentes, dellrlos secundarios 0 ideas dellroldes): asiveremos dellrlos de culpa, de rulna y de enfermedad.

EI extremo maximo de gravedad en relaclon con los delirios en Ia depresirin es el llamado sindrorne de Cotardo delirio de negaclon. En este cuadro el paciente niega que sus organos internos funclonen 0 defiende que su familia ha muerto; incluso puede decir que el rnlsmo esta muerto y presentar alucinaciones olfativas en las que lmele a podrldo (MIR 99- 00, 152; MIR 97 -98 F, 174J.

Ocasionaimente los delirios pueden ser incongruentes con el estado de animo (delirios de pcrsccucion y aurorreferencta). Lo cual indica min mayor gravedad y plunten dudas con el dtagnristlco de trastorno esquizoafectivo.

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miniMANUAL I CTO

Las aluclnaclories son menos frecuentes que los delirios; suelen ser auditivas y congruentes con los temas deltrantes ("no vales nada", "te vas a arruinar", "matate", etc.).

La presencia de sintomas pslcoucos eleva enormemente el riesgo de sulcldlo y suele obligar a la hospttaltzacton (estos enfermos con frecuencla terminan por recibir TEC).

Ideas ypensamientos relacionados con la rnuerte, desde el deseo que la vida termine cuanto antes [tedio vital) hasta la aparicion de planes 0 intentos de suicldlo: la depreslon es el principal dlagnosttco relacionado con el riesgo de suicldlo.

~ IMPORTANTE

La hlp orexia con dtsrnlnucion del peso y el Insomnlo hablan de depreslon rtplca, mientras que el aumento de la ingest.a - peso y la htpersornnta lo hacen de depreston anpica.

La duracion del sindrome depresivo es enormemente variable; hay casos en los que los sintomas apenas se mantienen unos dias (depresiones breves recurrentes. trastornos dlsforicos premenstruaIes) y otros duran aries (depresiones cronicas). Por consenso se han definido dos puntos de corte de especial importancia:

Se define un episodio depresivo [0 depreslrin mayor) como un sindrome depresivo de al menos 2 semanas de duracion y con una intensidad importarue.

Se habla de dlsrlmia en los cases de sindromes depresivos de mas de 2 anos de duraclon e intensldad leve. Este dlagnristicu agrupa a la mayoria de las depresiones que anteriormente se Ilamaban "neurotlcas": aunque no todos los autores llama ban "neurotlcns" a los mismos pacientes, en general se encuentran en ellos mas alteraciones de Ia personalldad y mas sintomas de ansiedad (crisis de ansiedad, sintomas obseslvos, fobias) (MIR 98-99 F, 167). Cuando el cuadro depresivo de intensidad leve no 11a llegado a los dos anos de dura cion, se habla en ocasiones de depreslon menor.

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I Depresi6n menor I B 2 semanas

Figura 2.

2 anos Duraci6n de los sintomas

Formas de presentocion de la depresion segun intensidad/ durocion.

CRITERIOS DL\GNOSTICOS.

1. Episodio depresivo mayor. Se exige la presencia de:

a) Un minimo de sintomas depresivos,

b) en intensidad suflciente para produclr un deterioro del fnncionamiento global del paciente y,

c) con una duracion de al menos dos semanas.

En funcion de la severldad, se puede calificar como "leve", "mo derado" 0 "grave".

En las formas mas graves se pueden presentar sintomas pstco ticos (deltrlos, alucinaciones).

Los episodios depresivos pueden cursar de forma recurrente (depreslrin unipolar 0 trast.orno depresivo mayor) 0 asociarse con episodios maniacos (depresion bipolar 0 trastorno afectivo bipolar).

2. Trast.orno depresivo (mayor) recurrente. Se califica asf a los enfermos que han tenido al menos un episodio depresivo mayor.

Cuando solo se ha producido un episodio, hablamos de episodio depresivo (CIE) 0 de trast.orno depresivo mayor! episodio urucn (DSM).

Cuando han t.enido lugar varlos, hablamos de trastorno depresivo recur rente (CIE) 0 de trastorno depresivo mayor! recurrente (DSM) (MIR 02-03,104; MIR 00-01 F, 170).

3. Trastorno distimlco (dlstlmlal. Se define asf un sfndrome depresivo de intensldad leve- moderada y de duraclon prolongada (al menos dos anos). Puede comenzar enla adolescenciaijuventud (distlmlas de inicio precoz) 0 en Ia edad adulta (dlstimlas de inicio tardio) (MIR 98-99 F, 167). En su curso pueden aparecer eplsodlos depresivos mayo res, recibiendo a veces el Hombre de "depresirin doble" (MIR 04-05,160). La dlstlrnla engloba a la mayo ria de los cuadros llamados antes "depreslones neuroticas" o "neurosis depresrvas",

Seglrn la edad del paciente, algunos sfntomas pueden cobrar mas importancia:

Depreslon en ninos y en adolescentes:

Podemos ver rechazo de la escuela y bajo rendimiento academtco, quejas sornaucas. trast.ornos de la conducta (promlscutdad sexual, falta de aststencla a clase, abuso de alcohol y drogas) e lrrlrabllldad, que se confnnden con los rasgos de las personalidades limite 0 antisocial.

En lactantes y nirios pequerios, se ha descrito el llamado trastorno reactiuo de la vinculacion

Este cuadro se produce cuando los runos seven privados de cuidados y de afecto (orfelinatos, hosptraltzacton, maltrato, etc.).

Se asocia con retraso del crecimiento (enanismo por prlvacirin afect.iva) y del desarrollo Intelectual, con alta tasa de morbi! rnortalldad.

Corresponde conlallamada depresion anaclitica descrita por Rene Spitz en los anos 50, y se 11a relacionado con el modelo de depreslon por Indefension aprendlda.

Tabla I. Diferencias entre formas endogeno/melancolicas y distimico/neuroticas.

Endogenojmelancolicas Dlstimlcoyneurotlcas

• Factores neuroblologtcos (heredlrarios).

• Frecuentes.

• Agudo.

• Faslco (semanas! meses).

• Sana (rasgos melancoltcos/ obsesivos).

• Tristeza.

• Arreactividad.

• Mejor par Ia tarde/neche.

• Despertar precoz. ·Intensas.

• Posibles.

• Alto.

• Frecuentes.

• Alta (antldepreslvos. TEe).

• Posible (formas btpolares).

• Factores pslcosocjales (desarrollo ernociunal).

• Escasos.

• Insldloso.

• Cr6nico (afios).

• Anormal (rasgos neurotlcos).

• Irrltabilidad, ansiedad.

• Conservada.

• Mejor par la manana.

• Insomnia de conclllaclon.

• Escasas.

• Ausentes.

• Bajo.

• Escasas.

• Baja (antldepreslvos, pslcoterapla).

• No.

• Etiologia

• Antecedentes familiares. -Tnlclo.

• Curso.

• Personalidad previa.

• Estado de animo,

• Reactividad del humor.

• Ritmo diario.

• Sueno.

• Alteradones psicornotoras.

• Sintomas pslcotlcos.

• Riesgo de suicldlo.

• Alteracianes neurobio16gicas.

• Eficacia del tratamiento.

• Induccton de mania!hipomanfa.

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Psiquiatria

Depreslrin en ancianos:

En las depresiones de los ancianos es habitual ver rnuchos sintomas sornancos y quejas de dtsmtnucion de memoria y rendimiento intelectual (en ocasiones, alcanzando la llamada pseudodemencia depresiva).

Los sfntomas end6geno/melanc6licos son especialmente frecuentes (melancolfainvolutiva), asi como la ansiedadl agltaclon y los sintomas pslcotlcos. Por tanto, no es raro que reciban como tratamiento TEe.

Sin embargo, la prevalencia de la depreslon mayor 0 de la dlstlmla (definldas con los criterios actuales) no a umenta con La edad.

En los anctanos, es mas frecuente ver sintomas depreslvos de intensidad menor enrespuesta a los numerosos problemas sociofamfliares 0 de salud a Los que estrin expuestos itrastomos adaptativos).

La depreslon mayor que aparece en edades avanzadas en paciente sin antecedentes de depresion se ha puesto en relaci6n con factores degenerativos 0 a1teraciones vasculares cerebrales.

~ IMPORTANTE

EI trastorno pslqulatrlco mas trccuentc en ancianos es el trastorrio adaptativo, y tras este, eL trastorno depresivo (sobre todo end6geno).

En funclrin del perfil smtomanco, hablamos de:

Depresiones con sintomas endrigenos/rnelancoltcos:

La presencia de estos sintomas es unmarcador de gravedad; asocian un mayor riesgo de suicidio y con mas frecuencia alcanzan una intensidad pslcotlca.

Se asocian con mas alteraclones neuroblologlcas y con una mejor respuesta al tratamiento con antidepresivos 0 TEe (de hecho, resultaobligatorio iniciar algun tratanuentc blologtco en estos pacientes) (MIR 98-99,162).

Tabla 2. Sintomas end6genos/melanc6licos.

Fu ndamentales:

Tristeza vital con arreactividad deL humor y mejeria vespertina del humor.

Anhedonia absoluta.

Sornatlcos:

Insomnio por despertar precoz.

- Anorexia con perdtda de peso significativa.

- Marcada dtsmtnucirin de la libido.

Conductuales:

- Alteraciones pslcomororas (tanto inhtbtcton como agitaci6n) intensas.

Pensamientos:

- Ideaci6n especiaLmente intensa sobre culpa 0 ruina.

Depresiones can sintomas atipicos:

Tabla 3. Sintomas atipicos.

Fu ndamentales:

- Prescrvaclon de la reactividad Sornatlcos:

Aumento deL apetito y del peso. Somnolencia excesiva.

Astenia intensa (paralisls de plomo).

Nota: suele anadirse a estos sintomas una mayor sensibilidad al rechazo interpersonal [como rasgo de personalidad, no como smtorna puntual).

Estos sintomas suelen aparecen en depresiones leves o moderadas; los pacientes presentan rasgos de personalidad en linea hlstrlonlco/ dependiente con mala toleraneia al rechazo (se le ha llamado tambien disjoria histeroidei.

Estos sfntomas predicen una mejor respuesta a Il'vV\Os que a tricfclicos, aunque con frecuencia estos pacientes se cronifican y pueden ser diagnosticados de distimia. POI des gracia, tamblen se han Ilamado depresiones anptcas a aquellos cuadrosdepresivos en donde aparecenimponantes sfntomas ansiosos (ataques de panlco, sfntomas obsesivos, foblas): este otro grupo de depresiones atipicas no presenta una respuesta favorable a IMAOs.

Se denomina depreston secundaria al sindrome depresivo que se debe a otra enfermedad pstqulritrlca (esqutzofrenta, anorexia nervlosa, alcnholtsmn), a una enfennedad medica conocida 0 que esta relacionado con tratamientos farmacologtcns (MIR 97 -98 F, 170).

Puede presentarse con todos los stntomas de una depresion prlmarla, establecrendose la causalldad en funci6n del patron temporaL de apariclrin de los sintomas.

Algunas Iormas de expreslon de La afectiviclad sugieren con fuerza el origen organtco del trastorno:

Apana: ettrnologlcamente significa "ausencla de sentimiento"; se suele reflejar en la po breza de La expresividad facial y corporal; es mas caracteristico de los trastornos organlcos cerebrales (l6bulo frontal) y de los cndocrtnologtcos. Labilidad emocional: respuesra emocional excesiva ante estfmuLos nummos, asf como cambios rapldos de un est ado emocional a otro; se puede ver en La mania y en algunos trastornos de personalldad (histrlonicos, Ifmites) pero tamblen Los trastornos organlcos cerebrales como las demencias y las enfermedades vasculares cerebrales (sindrome pseudo bulbar); su extremo es la tncontinencia emocional.

Moria: es un estado de animo en el que hay una euforia superficial, lnsulsa y pueril, con tendencia a la deslnhlblclrin verbal (chlsres procaces, insultos) y conducrual: es nptca de las Lesiones del lobulo frontaL (tumores. enfermedad de Pick). Aprosodia: poca expresividad eruocioual a traves del len - guaje (verbal y no verbal); caracterfstico de lesiones del hemisferio no dominante y de la enfermedad de Parkinson.

1.1.2 Sindromes maniacos. CLiNIC\.

Los sfntornas que se producen en los smdromes manfacos se pueden encuadrar en los siguientes apart ados.

1. Sintomas generales: eL smtomamas caracteristico es lapresencia de un estado de animo alegre, que puede alcanzar Ia euforia extrema yque suele calificarse como expansivoycontagioso. Sin embargo, no es raro que los pacientes se muestren mas irritables que eufo ncos, sobre todo euando se ponen Hmites a su conducta (manias dlsfortcas). Las formas Leves de este cuadro son denominadas hipomanias y su dlagnristlco no resulta fricll, pues estos pacientes no suelen demandar traramlento nl los sfntomas que presentan son calificados par los demas como claramente anormales.

2. Sintomas somaticos:

Trastornos del suerio: nplcarnente duermen muy poco, pero este insomnio no se acomparia de cansancio (mas que insomnio, es una disminuclrin de La necesidad de sueno).

Trastornos del apetito: no hay una alteraci6n definida; algunos paclentes comen mucho y otros apenas prueban alimento; es raro que engorden pues hay un aurnento notable de la activldad fisica.

'Irastornos sexuales: se produce un aumento del deseo y Ia actividad sexual, desprectaudnse los riesgos que puede suponer, con el consiguiente riesgo de contraer ETS 0 de embarazos no deseados.

EL paciente se nota con mas energia que nunca, vlendose capaz de hacer esfuerzos que antes Ie parecian lmposibles.

3. Alteraciones del comportamiento:

Se produce un aumento de la acrtvtdad, tanto fisica como mental. Adernas se produce un desprecio del riesgo y de las consecuenetas de Ia conducta; ast, los pacientes manfacos gas tan mucho dinero, hacenregalos inadecuados, dejansus trabajos, semeten en negocios arriesgados 0 presenran prorntscutdad sexual.

Su aspecto suele ser Ilamativo (se visten con eolores chlllones, se aneglan en exceso) aunque en manias graves, con mucha hlperactlvldad, lIegan a descuidar su aspecto fislco.

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miniMANUAL I eTO

La gran hiperactividadfisica puede llevarles hasta la extenuaci6n fislca.

La hlperactlvldad mental se traduce en lenguaje muy raptdo como conseeuencia de la aceleracion del curso del p ensamiento (verborrelco, taqullallcu), pudiendo llegarse a un pensamiento desorganizado denominado [uga de ideas (MIR 96-97, 56) (pasan de una idea a otra sin conclutrla, con continuos juegos de palabras y rirnas, haclendose el discurso Incornprenslblc). Hay un aumento exagerado de la atenclon (luperprosexla). que conduce a una gran distraibilidad y a un descenso del rendimiento (labural, acadeuuco).

4. Pensamiemos maruacos:

EI maniaco posee un gran optimismo y una ocurrencta exagerada, planlficando nurnerosas actividades de forma slmultanea: su autoestima esta muy aumentada y no es raro que crean tener un talento especial, por encima de los dermis.

De hecho, en Ia mania, los sintomas pslconcos son mas frecuentes que enla depresion: 10 npico son las ideas delirantes de grandeza (delirios megalomaruacos). que con frecuencia roman un caracter misticoireligioso.

Tamblen, con mayor freeuencia que en Ia depresion, los delirios pueden ser ineongruentes con el animo (de persecucton u otros).

Las alucinaciones son raras y suelen ser auditivo-verbales y relacionarse con el tema delirante (oir la voz de Dios que les habla). Si es frecuente un aumento de la intensidad con la que percibenlo que Ies rodea (hiperestesia: Ia musica les conrnueve mas, los eolores pareeen mas Inrensos).

Es muy caracteristica la fait a de conciencia de enfermedad, por 10 que no suelen aceptar ningun tratamiento y, dadas las conductas que pueden tener y 10 Irrttables y agresivos que se ponen si se Ies intenta conrener, es dlftcll realizar un tratamlento ambularorto, pOI 10 que Ia mayoria (hasta e190%) requiem ingreso hospitalario en contra de su voluntad para poder instaurar tratamiento y evitar conductas de riesgo para su salud, etc. Los adolescentes con cuadros maruacos pueden prcscntar tantos sintomas pstcottcos y trastornos de conducta rlnrenros de sulcidlo, abuso de toxicos) que no es ram que se diagnostiquen erronearnente de esquizofrenia 0 de trastomo antisocial de la personalidad.

~ IMPORTANTE

En Ia mania, tanto los sfntomas pstconcos congruentes como los incongruentes con el estado de animo son mas frecuentes que en la deprestrin.

Fundamentales

So maticos

• Estado de animo:

• Euioria, expansividad. - lrritabilidad,

• Alteraciones del suerio,

• Alteraciones cognitivas: - Distraibilidad.

• Aumento de la actividad mental: - Verborrea

- Taquipsiqura/fuga de ideas.

• Aumento de la actividad fisica: - Agitaci6n.

- Implicaci6n en actividades

arriesgadas.

• Aumenlo de la autoestima.

• Ideas relacionadas con la grandeza.

Conductuales

Pensamientos

Figura 3. Sintomas maniacos agrupados (MIR 03~04. I).

Se des crib en en ocasiones estadns afectlvos mlxtos en los que coexisten sfntomas depresivos y maniaeos; se cree que aparecen hasta en el 40% de los trastornos blpolares en algun mornento de su evolucton.

Al igual que en la depreston, en la mania se describen forrnas secundarlas a otras enfermedades medlcas 0 a frirmacos: de hechn,

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la aparlclrin de un episodio maruacu en una persona mayor de 45 anos, sin antecedentes de trastornos afectivos mayores, obllga a descartar una causa organica (MIR 94-95, 168J.

CRITERIOS D1~GN6sTIcos.

1. Episodio maruaco. Se exige Ia presencia de:

a. Un nurnero de sfntomas maruacos.

b. En Intensldad suficiente para deterlorar el funcionamiento del paciente, y

c. Con una duracion de al menos una semana (salvo que sean tan graves que exijan su ingreso inmediato).

En el caso de que los sfntomas permitan al paciente un minimo funclonamlcnto social, se califica de episodio hipomanfaco, recortando la duracion minima a 4 dias.

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Figura 4. Formas de trastomos bipolares segun intensidad/duracion.

4 dias 1 semana

El dlagnostlco de episodio mixto exige:

a. la comblnaclon de sintomas manfacos y depresivos,

b. en intensldad suficiente y

c. con una duracton mmtma de una semana.

2. Trasrorno afeetivo bipolar.

Para hablar de trastnrno afeetivo bipolar I se precisa la presencia de al menos un eplsodlo maniaco claro, asociado 0 no con eplsodios depresivos (la mayona los asoeian). El trastorno bipolarse corresponde con el nombre claslco de psicosis maniacodepresiua. Enla clasificaci6n intemacional eIE-to, si el paciente s6lo ha tenido un episodio manfaco, se le ealifica como episodic maniaco, dejando el termlno trastorno bipolar para los pacientes con vartos episodios [MIR 00-01,148).

Parahacer el dlagnosttco de trnstorno afectivo bipolar II, deben coexistir en un mismo paciente episodios depresivos mayores con episodios hipomaniacos .

3. Trastomo eiclotinlico [ciclotimia). Se define asf a un sindrome afectivo de dmaci6n prolongada (al menos dos anos) en el que se suceden periodos de sfntomas depresivos y periodos de sfntomas maniacos, en intensidad leve- moderada y con pocos periodos de nnrmalldad.

En ocasiones, se uttliza la expreslon "especrro bipolar" para agrupar a todos aquellos trastornos afectivos en donde se cree que exlste una conexion conla enfermedad manfaco-depresiva clasica: en teorfa. todos estos paeientes podrian ser candidatos a reclblr tratamlento estabilizador conlitio (u otros Iarmacos eutlmlzantes).

Dentro del espectro bipolar se tnclutrandos formas actualmente clasificadas como trastornos depresivos:

1J depreslon + mania farmacogena

2J depreslon + antecedentes familiares de blpolarldad.

I. 1.3. Factores desencadenantes.

En los trastornos afectivos, se descrihen una serie de diferemes facrores relacionados can su Inlcln, cuya importancia varia enormemente.

Algunos enfermos tienen una t.endencia a recaer en determinadas estaclones del ano: el ritmo est.acional clasicn es el

Psiquiatrfa

definido por recaidas depresivas en prlmavera/orono (acompanadas, enlos enfermos blpolares, pOI recaidas maniacas en verano).

En los paises de latitudes extremas se describe a veces un rltmo estacional anpico. llamado trastorno aiectiuo estactonat, con depresiones Invernales y cuadros hipomaniacos en verano, creyendose que el factor responsable seria la duraci6n del fotoperiodo; se trata pues de un trastorno bipolar (tipo II), siendo frecuente que en estas depresiones invernales haya sintomas atiptcos.

Enmujeres, se describen dos factores precipitantes que sugieren una influencla hormonal:

EI puerperio parece ser el momenta de maximo riesgo para el debut de un trastorno afectivo grave (tipicamente un trastorno bipolar), poniendose en relaclrin con el descenso de los nlveles de estrogenos.

Estos cuadros puerperales graves son raros (es mucho mas frecuente Ia presencia de sintomas depresivos le ves, Ilarnados en Ingles maternity blues, la "tristeza de Ia maternidad") .

Suelen mezclar srnrnrnas de diferentes lineas (afectivos, psic6ticos, cnnfustonales).

No es ram encontrar sintomas depresivos (labilidad emocional, Irrltabllidnd, ansledad, fatigabilidad, dificultades de concentraclrin, hlperfagla, hipersomnia 0 Insornnto, cansancio) en la fase premenstrual (fase luteinica tardfa): aunque en la mayona de los casos los stntomas no son graves, en e12- 10% de las mujeres su intensidad justifica un tratarniento; se relaciona con una especial sensibilidad a las modlficaclones hormonales fisiol6gicas (relacirin estr6genos Iprogesterona elevada).

Antidepresivos

Estabilizadores

tlnhibici6n?

Sf

1.2 Epidemiologia.

1 .2. 1 Prevalencia.

Los trastornos afectivos ocupan el segundo grupo de trastornos pslqulatrlcos mas frecuentes en la poblaci6n general, con una prcvaloncia-ano de casi ell0%. Todos los trasrornos afectivos son mas frecuentes en mujeres, excepto el bipolar tipo I y la ciclotimia, que no muestran diferencias de prevalencia Intersexo.

1.2.2 Marcadores epidemiolcgicos de riesgo.

Sexo: Ser rnujer es factor de riesgo para padecer un trastorno afectlvo.

Raza y cultura: No se observan diferencias significativas de prevalencia entre las clistintas razas y culturas.

Edad: EI trastorno bipolar suele comenzar antes (media a los 30 anos) y el trastorno depresivo mayor mas tarde (media a los 40 anos).

Estado civil: Hay mayor frecuencia de trasromns afectivos en separados y divorciados; Ia depresi6n mayor es mas frecuente en los hombres solteros y en las mujeres casadas.

Clase social: Se describe una mayor incidencia de trastorno bipolar en clases socioecon6micas altas y del trastorno depresivo en nlveles socioecon6micos bajos.

1.3 Etiologia.

Se desconoce la etiologia de las enfermedades afecnvas, que en cualquler caso debe de ser multifactorial, combinandose distintus factores neurobiol6gicos y pslcosoclales.

1.3.1 Factores neurobiologicos, FACTORES GENE-nCOS.

Son mas importantes en el trastorno bipolar.

EI20-50% de los pacientes bipolares tiene al menos un familiar de primer grade con un trastomo pslq utarnco grave, siendo el trastorno psiqutatrtco que implica una mayor agregaci6n familiar (MIR 99-00 Ii In).

En los familiares de primer grado de pacientes con trastorno depresivo mayor tambien aumenta el riesgo de padecer un trastorno afectivo (so bre todo clepresi6nmayor).

FACTORES BIOQuiMICOS.

La teoria ruuuoaminerglca de la depresi6n defiende que esta se deberia a un defecto en el funcionamiento de los sistemas de neu rotransmisi6n moncamlnerglcos (sobre to do de los sistemas de serotonina y noradrenalina). La acetilcolina es el unico neurotrans misor que se ha encontrado elevado en la depreslon. Se han descrito sindromes depresivos producidos por farmacos collnomlmctlcos y sindromes maniforrnes causados por fanuacos anrlcoltncrgtcos.

ALTERACIONES NEUROENDOCRINAS.

E]e adrenal: No es ram que los tratarntentos con corticotdes (MIR 94-95, 168) 0 el sindrome de Cushing produzcan trastornos afectlvos.

Eje tiro ideo: EI hipotiroidismo (yen menor meclida el hlpertlroidismo) produce con frecuencia trastornos afectlvos.

5e ha descrito una relaci6n entre la apartctrin de ciclaci6n raplda en pacientes bipolares y las alteraciones tiro ideas; un 10% presentaran anticuerpos antitiroideos y puede verse hipotiroiclismo (sin relaci6n con el tratarniento con lltlo) que, al corregirse, dlsminuye tamblen Ia velocidad de clclaclon.

ALTERACIONES NEUROFISIOLOGICAS:

Se han encontrado alteraciones de la estructura del sueno:

Se describe llll acortamiento de la Iatencia REM con aumento de la densidad de sueno REM durante la primera mitad de Ia noche y con disminuci6n de las fases 314 No REM.

Se ha usado la prtvartrin de sueno (agripnia) como tra tarniento potenctador de los antidepresivos en algunas depresiones.

Se intentarelacionar larecurrencla de las enfermedades afectivas con un fen6meno descrito en la epilepsia experimental (llamado "kindling" 0 encendimient.o) queconsistiria en una reducci6nde la intensldad del esnmulu necesario para provocar una recaida conforme se tienen mas recafdas, hasta que la enfennedad se vuelve autonorna y recae espontrineamente: as! se explicaria la eficacia de los tarmacos anticonvulsivantes en los trastornos afectivos recurrentes (sobre todo en trastornos bipolares).

FACTORES NEUROANATOMICOS:

Alteraciones estructurales (con TC y RMl:

Dilataci6n de los ventrfculos cerebrales en depresiones graves (sobre todo con sintomas psic6ticos 0 en el seno de un trastorno bipolar); est.a alteraci6n tamblen aparece en la esqutzofrenia.

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Alteraciones funciouales (con SPECT y PET):

Disminuci6n del flujo sanguineo en corteza prefrontal, gangUos basales y nucleus rakimlcos, todo ella muy en relacion con la activldad de la amigdala [sistema Ifmblco).

1.3.2 Factores psicosociales.

Teorias psicol6gicas:

Teorias psicoanaliticas: scgun Freud, Ia depresi6n sena consecuencia de In perdlda de unarelaclon significativa r'objeto amado"); el enferruo dirigiria Ia rabia por esta perdlda hacla si mismo (introyecclon) en vez de hacia el acontecimiento responsa ble.

Teorias conductistas y cognitivas: segun la teoria de Ia "indefenslon aprendida" de Seligman, Ia repeticlon de experiencias negativas frente a las que tlllO no puede defenderse terrnlna por producir en el sujeto unn reaccion de pasividad cercnna a los sentimientos de inutilidadl desesperanza.

Factures soclales:

Acontecimientos vltales estresantes: suelen ser acontecimientos negativos que implicanla perdlda de una relaci6n significativa (duelo, separaclon) 0 el cambio de situaci6n vital (jubllacion, sfndrome del "nldo vacio").

La exist en cia de problemas de pareja y la escasez de contactos sociales (red social de apoyo).

La relaclon crono16gica de un aconteciIniento con el inicio del sfndrome depresivo es el origen del termlno depresion reactiua 0 psicogena.

Los pacientes que presentan sintomas depresivos de intensidad leve en relacirin dtrecta con till factor estresante, mejorando cuando este factor se resuelve 0 al consegutr adaptarse a el, reciben el dlagnostlco de trastorno adaptaiiuo can animo deprestuo; este ttpo de pacientes tiene una graved ad menor, con bajo riesgo de sulcldlo y sin que presenten en e110s episodios maniacos 0 lupomaruaccs con el tratamiento antidepresivo.

Sin embargo, Ia presencia 0 ausencla de un aconteciInient.o vital "desencadenante" no predice la duraclon, laintensidad o el tipo de sintomas depresivos: easi la mitad de los padentes con eplsodlos depreslvos refieren un aeontecirnient.o vltalrelaclonado con elinieio delmismopero enelresto no se encuentran desencadenantes y su evoluclon no es marcadaruente dlferente; la decision de Inlclar un tratamient.o farmaco16gicono dependera del caracter "reactlvo" SiIlD de la intensidad de los smtomas (MIR99-00 F, 175).

Personalidad previa:

La existencia de un trasrorno de la personalidad aumenta el riesgo de presentar un trastorno depresivo (no aumentan el riesgo de tener trastorno bipolar). Claslcamente se han relacio nado losrasgos obseslvos de personalidad con las depresiones con sfntornas end6genos/melanc6licos. Las personalldades histri6nicas y dependientes se relacionan con las depresiones con smtomas anplcos y con los cuadros er6nicos distlrnicol neurotlcos, En los trastornos borderlme/hmltes dela personalldad podremos ver una alta frecuencla de sintomas depresivos, Uegando a veces a alcanzar una gravedad "mayor".

~ IMPORTANTE

La exlstencia de un trastorna de personalidad previa aurnenta el riesgo de presentar un trastorno depreslvo, pero no till tras torno bipolar.

1.4 Tratamiento.

1.4.1 Tratamiento de la depresion,

Se basa en la comblnaclon de estrategias neurobioiogicas [farmacos antidepresivos, TEC) y psicologicas (pslcnterapias).

Casi siempre se haec ambulatoriamente, excepro si hay un riesgo importante de suicidio.

Suelen obllgar al ingreso la presencia de sintornas psic6ticos graves ode alteraclones pstcomotoras intensas (agitaci6no inhibici6nextremas) y la reslstencla al tratamiento antidepresivo ambulatorlo.

FARMACOS ANTIDEPRESIVOS

A. Generalidades:

Son un grupo heterogeneo de farmacos que t.1enen en cormin el actuar sobre el SNC potenciando la neurotransmlslon monnamtnerglca rnoradrenerglca y serotonlnergtca sobre todo).

Tabla 5. Clasificaci6n de los antidepresivos segun su mecanismo de acci6n (MIR 97-98, 38).

Inhibidores de la recaptacion:

No selectivos:

Duales (NA y 5HT): imlpramlna, arnltrtptlltna. norrrtp tllina, etc.

Serotoulnergtcos. clorlmipramlna. Noradrenerglcos: maprorlltna, desipramina.

Selectivos:

Duales (NA y 5HTJ: venlafaxlna.

Serotonlnerglcos: fluoxet.lna, paroxetina, sertraltna. citalopram, fluvoxamlna.

Noradrenergtcos: reboxerlna.

Inhidores de la MAO:

Clasicos (irreversibles, no selectivos): trantlctpromina. fenelcina.

lvlodernos:

Reversibles (RIMA): moclobemida. Selectivos (IMAD- B): seleglllna.

Antidepresivos atiplcos:

Bloqueantes de los recept.ores preslnaptlcos: rniansertna, mtrtazaptna.

Inhibidores y bloqueantes serorunergtcos: trazodona, nefazodona.

Inhlbidores de Ia recaptaclon de dcpamina: buproplon.

Asi como los camblos en Ia neurorransnusion se registran en pocas horas. su acclon antidepresiva no aparece inmedlatamente, necesitando de 4 a 6 sernanas para alcanzar su maximo efecto [MIR 99-00 F, 166); la causa de esta latencia de efecto antidepresivo no se conoce pero se correlaciona con una reducci6n del numero y de la sensibilidad de los receptores beta adrenerglcos postslnaptlcos, compartlda por las diferentes est.rategias antidepresivas (Incluldo el TEC]. No son euforizantes (salvo que el paclenre t.enga un trastomo bipolar y le provoquen un carnblo de fase) pOI 10 cual no crean adiccion.

Se puede decir que todos los antidepresivos tienen una eficacia similar, aunque en cuadros depresivos mas graves se suelen preferir los antidepresivos triciclicos mas clasicos (Imipramlna): las principales diferencias se cenrran en el perfil de efectos secundarios.

Las indlcaciones de este grupo de farmacos son.

1J La principal es la depreslnn, slendo mas eficaces en las formas mayores (uuipolares 0 bipolares) que en las distirnico/neur6ticas; la presencia de slntomas end6genos/ rnelan c6licos predice una mejor respuesta a antidepresivos.

2J Trastornos de ansiedad:

Profilaxis del trastorno de paruco (ADT, Il\1AOs 0 ISRS). TDC (antidepresivos serotontnergtcos: clnmtpramlna. Il\1AOs e ISRS).

Fobia social generalizada: IIvIAOs (fenelcina), RIMA 0 ISRS.

Trastorno por estres postraumatlco (ISRS, IMADs). Trastorno de ansiedad generalizada (altemativa a BZD).

3) Trastornos somatomorfos: en algunos casas de trastornos por sornatlzaclon 0 por dolor se pueden encontrar respuestas a los antidepresivos, harajandose la posibilidad de que se trate de depreslones "enmascaradas",

4J 'Irasrornos del control de impulsos (bulimia nerviosa, luclopana) yconductas lmpulstvas en el trastomo borderline/limite de la personalidad (ISRS).

5) Trastornos por sustariclas: sfndrome de abstinencia por cocaina (lmlpramlna 0 destprarnma). wrevenci6n de las recaidas en el alcoholismo (ISRS]?, idependencia por exrasts y otras "anferaminas de dlsefio" (ISRS)?

Psiquiatria

6) Insomnio: los mas sedantes como amltrtptilina, doxepina, trazodona, mianserlna 0 mlrtazapina.

7) Otras indicaciones pstquiatrlcas: narcolepsia (los ADT y los Il\1AOs mejoran la cataplejla y Ia parallsls del suefio), enuresis nocturna (imipramina) y trastorno por deficit de atencirin en Ia infancla (imipramlna, clorimlpramlna).

8) Indicaciones me dlcas: dolor cr6nico (ADT), cefalea tensional (amltrlptlllna). prurito pslcrigeno tdoxepura). fibromialgia reumritlca [amitriptilina) y sindrome de fatiga crrinlca.

B. Inhibidores no selectivos de la recaptaclrin de aminas ("antidepresivos trtcflicos")

Los mas usados sonlaimipramina (MIR 95-96,191), la amitriptilina y la clomtprarnma,

Actuan inhibiendo la recapracton de serotonina y noradrenaltna. pero ademas bloquean los receptores de muchos otros neurotransmisores (anucoltncrglcos muscannrcos. htsramlncrgtcos. adrenergtcos), 10 cual explica muchos de sus efectos adversos. Se pueden medir los niveles plasmattcos de algunos antidepresivos trlcfcllcos (Imlpramina, amitrlptlllna), 10 que resulta utll para comprobar el cumpltmtento del tratarnlenro.

Los efectos secundarIos principales de los ADT son:

Efectos anrlcohncrgtcos (por bloqueo muscanntco). Incluyen efectos:

Centrales (confusion. trastornns de memoria, "pslcosls arropmtca") .

Pcrlfcrlcos (visi6n bnrrosa y midriasis, sequedad de boca, estrefiimiento, rctcncton unnartn, inhibici6n de la eyaculaci6n) (MIR 96-97 F, 260).

Por ello, estan contraindicados (de forma relativa) en el glaucoma de angulo cerrado y en la hipcrrrofln pmstritica (MIR 98-99, 165J, Y debe evitarse el uso conjunto de otros fannacos con potencial anrtcoltnergtco (anlihistaminicos, anttcohnorgtcos..

En ancianos, va a ser diffcil que podamos usar estos farrnacos, aunque algunos ADT tienen muchos menos efectos antlcollnerglcos (nortriptilina, deslpramlna, lofepramlna) (MIR 96-97, 119).

Efectos cardlovasculares : unos se deben al bloqueo alfa adreuerglco (hlpntensirin postural y taquicardla) y otros a su parecido estructural con la qulnidlna (efectos en Ia conducclou cardiaca con alteraciones en el ECG: depresi6n mlocardlca, bloqueos A-V e Intraventricularesl (MIR 94-95, 166).

De esto se deduce que estrin contraindicados en el lnfarto agudo de miocardio reciente de forma absoluta y en otras cardiopatias de forma relativa.

) Adernas debe evltarse el uso conjunto de otros farrnacos vasodilatadores (nitroglicerina) y de antihipertensores centrales (clorudtna. reserpina, merlldopa) por el riesgo de htporensron y de hormonas tiroldeas por el riesgo de arritmias.

En sobredosis pueden producir arritmias malignas (fibrilaci6n ventricular) y muerte sriblta: de hecho, los ADT son los pslcofrirmacos mas letales en sobredosls. Los cambios en el electrocardiograma (so bre todo el alargamiento del QRSJ son los marcadores de la gravedad de una Intoxlcaclon por ADTyunmetodo sensible de vigilancia (mas que los niveles scrlcos) (MIR 97-98 F, 177).

Otros efectos centrales:

Dlsmlnuclrin del umbral convulsivo (especialmente en sobredosis 0 conmaprotilina y huproplrin).

Sedaci6n [por los efectos anrlcoltncrgtcos, antlhlstnmfnicos y annadrenergtcos).

Sintomas extrapiramidales (amoxaplna).

) Algunos tienen un cierto efecto activador y pueden producir Insnmnlo, pero en general potenclan los efectos de las sustancias depresoras del SNC (alcohol, BZD, anrlhlstamfnlcos).

Otros efectos adversos:

) Aumento de peso y de apetito (efecto anrihlstamfnlco).

Dlsfunclones sexuales [priapismo con trazodonaj.

) Trastornos gastrolntestinales (nauseas y vrimitosl por efecto serotuninergico (MIR 98-99 F, 169).

En general, estan contralndlcados en el embarazo y la lacrancla, aunque no se han demostrado claros efectos teratogenicos (sf sindrornes de abstlnencla en el recten nactdo).

~ IMPORTANTE

Las quejas mas frecuentes en el tratamiento con ADT son la sequedad de boca y el estrefiimiento.

Las principales contraindicaciones de los ADT son el lAM reciente, el glaucoma de angulo cerra do y la HEP.

INTOXICACION POR ANTIDEPRE5IVOS TRICfCLICOS

La toxicidad comlenza en 30 minutos y alcanza un maximo entre las 2 y Ghoras. Susmanifestaciones derivan de los efectos sobrelos pertinentes receptores.

CLiNIC.~.

A medida que aumenta Ia gravedad:

L Sindrome anrlcoltnergtco (pre domina en Intoxlcaclones leves): mldrlasls, ileo intestinal, retenclon urlnarla, hlperrermla, vision horrnsa, contusion. disfagia, raqulcardta e hipertensi6n.

2. Afectaci6n del sistema nervioso central: agitaci6n inicial 0 contusion. posterionnente depresi6n progresivahasta el coma; convulstones. Puede producir un cuadro psic6tico y agitaci6n (sindrome anttcoltncrgico central).

3. Toxicldad cardiovascular: depresirin mlocardica con hipotensian, arrttrntas, bloqueos, prolongaci6n del QT e incluso edema pulmnnar (MIR 04-05, 221).

DL\GNOSTICO.

Determinacion en orina y/o en suero. Los nlveles sericos >1000 ng/ml anuncian toxlcidad grave.

La prolongaci6n del complejo QRS (>100 ng/rnl) y una onda R mayor que S en Ia derlvacion aVR del electrocardiograma se correlacionan con toxicidad cardiovascular grave y crisis convulsivas.

TR.\UIMIENTO.

Soporte ventilatorio y hemudlnamlco. lavado gastrlco, carbon acnvado, alcalinizaci6n serica (mantener pH >7,45) y Iarrnacos vasopresores, sl existe dlsminuclon de la tension arterial (el de elecclon es la noradrenaltna).

Si hay arrttrmas ventrlculares: lidocaina 0 bretlllo, 0 fenitoina mas bicarbonato sodico.

Si hay convulsiones: dlacepam 0 barblturicos. EI status epllep nco es frecuente cou la amoxaplna.

Estrin contraindicados: L La Inducclon del vrimlto. 2. Los anuarntmlcos de clase Ia y los betabloqueantes.

La fisost.igmina (un inhibidor de Ia colinesterasa) esta indicado en las intoxicaciones leves con sfntomas antlcollnergtcos: esta contraindicada si hay cstupor, coma, arritmias ventriculares 0 convulslones.

Exlste un grupo de antidepresivos cuyo mecanismo de acci6n es diferent.e al de los ADT y que, en ocasiones, se claslfican como ant.idepresivos atipicos:

La mianserina actua bloqueando los autorreceptores presmapttcos adrenerglcns y aumentando la liberaci6n del neurotranstnisor; ttene lID perfil bastante sedante yescasos efect.os cardiacos 0 anncoltnorgtcos, pOI 10 que se suele usar

en anclanos.

La trazodona inhibe la recaptaclon de serotonina de forma debll y antagoniza receptores seroroncrgtcos poststnapricos: es muy sedante e hlpotensor, por 10 que Sll uso como antidepresivo es litnitado; puede usarse en dosis bajas como htpnortco.

C. Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAOs).

Los Il\1AOs claslcos inhibenla !vIAO, enzlma que degrada los neurotransmisores monoamlnergtcos que han sido recaptados, de forma

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irreversible y no selectlva [afecta a las dos formas de IV1AO, A Y B), aumentando asf la disponibilidad de monoarntnas [serotonina, noradrenallna y dopamlna) en la hendldura stnaptlca.

Su caracter irreversible y lafalta de seLectividad ocastonan muchos riesgos y efectos secundarios, que son Ia razon de su escasfsirno uso actual a pesar de su ettcacia. Dehecho, enEspaftas6Lo dtsponemos de un IJ\1AO clrislco, la rrantlclpromtnn (MIR 97 -98,39), Los efectos secundarlos prlucipales son:

Crlsls hlpertenslvas: aparecen con frirmacos slmpatlcomlmeticos (mucho culdado con anticatarrales y antigripales que contienen descongestionantes nasales como la efedrina 0 la fenllpropanolamtna) 0 si se ingierenalirnentos rlcos en tiramina u otras amlnas vasopresoras, ya que no pueden degradarse al estar bloqueada La MAO intestinal; es eL probLema mas tfpico de estos farrnacos: se Le ha Ilamado reacci6n tiramfnica o "etecto queso", al ser esre eL primer altrnenro que se vio que daba probLemas; Los pacientes deben seguiruna dieta libre de allrnentosrlcos en tiramina, pudiendo consumlrla maynrfa de los alimentos frescos (MIR96-97, 57), EI tratamiento de estas crisis hipertensivas se realiza con bloqueantes alfaadrener gicos (fentolamirla), nitroprusiato s6dieo 0 nlfedlplna. Interacciones medicamentosas peligrosas: riesgo de sindrome sororoncrglco con ISRS,

Hepatotoxicidad (tenelclna).

Otras efectos frecuentes son parecidos a los de los triciclicos (inquietud e insomnio, hipotensi6n ortostatica, aumento de peso, trastornos sexuales, efectos anticullnerglcos. etc.). En general, no son sedantes.

Se han buscado alternativas a Los IMAOs claslcos.

Los RIlvIA son Inhlbldores selectivos [s610 de la J\1AO-A) y reversibles, por Lo que tienen un riesgo mucho menor de producir una reacci6n tiraminica; el untco disponible es la moclobemida pero su potencia antldeprestva es reducida. La seLegilinase comportaen dosis bajas como unIJ\1AO seLectivo de La forma B, y por tanto, tampoco presenta problemas dleteticos, pero en esas dosls carece de efectos antidepresivos y su uso se Limit a ala enfermedad de Parkinson,

En teoria, existen dos cuadros en donde Ia eficacia de los IlvIAOs parece superior a la de otros antidepresivos: La depresi6n con sintomas atfpicos y la fobia social grave,

~ I MPORTANTE

EL efeeto adverso mas tfpico de los IMAOs es la crisis hipertenslva, aunque es poco frecuente; el mas frecuente es Ia hipotensi6n ortostatlca.

D. Inhibidores seLeetivos de recaptaci6n de serotonina (ISRS), Teniendo una eficacia similar a Ia de triciclicos e IMAOs, tienen muchos menos efectos secundarios (no rienen efectos antlco linerglcos, antlalfaadrenergicos ni antihistamfnicos); ademas, no son LetaLes en sobredosis (no son cardiot6xieos) (MIR 96-97 F, 166) Y no potencianLos efectos del alcohol.

Su nombre describe su mecanisme de accirin principal, que produce lID aumento de la neurotransrntslon serotontnergtca.

Los ISRS disponibLes en Espana son La fiuoxetirla, In paroxetina, La fluvoxamtna. La sertralina y el clralopram. Haypocas diferencias entre ellos a nlvel de ericacla. HayaLgunas diferencias farmacocrnetlcas import antes; Ia fiuoxetina tiene una vida ruedia larga, por Lo que cuando se interrumpe el tratamiento no se produeen smtomas de abstinencla.

La sertralina y el citalopram son Los que rnenos interacciones farmacologlcas producen porque inhibenmenos el cltocromo P-450 (mejores para anclanos y enfermos polimedicados); la paroxetina y La fluvoxarnlna son algo mas sedantes.

Sus principales efectos secundarIos son:

Gastrointestinales (nauseas. vornttos, anorexia, dtarrea): los mas frecuentes.

Disfunciones sexuaLes (tanto en hombres como en mujeres). Inquietud, ansledad, Insomnio, sfndrome de piernas inquietas.

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Sintomas extraptrarnldales: temblor, acansta (MIR 99-00, 147J,

Interacciones medicamentosas por inhibici6ndel citocmmo P-450,

Sindrome serotonmcrgtco: es poco frecuente, salvo que se combinen farmacos con efectos sobre Ia serotonina (ISRS, IlvIAOs, Iltlo, tnprofano): su tratamtenro es slntornritlco. La cluuca es variada:

Cardiovascular: taqulcardia, hipertensi6n arterial, Digestiva: diarrea, distension abdomtnal, espasmos abdominales.

Neuropslqulatrlca: pseudomania, euforia, disforla. confusi6n, hiperactividad, hiperreflexia, irritabilidad, temblor, mioclonfas, disnrtrla, cefalea.

Otras manifestaciones: sudoraclon profusa, hipertermia, shock, coma y muerte.

E, Nuevos anrldepreslvos.

Venlafaxina: es el unlco IRSN disponible en Espana (inhibidor seLeetivo de La recaptaci6n de serotonina y noradrenaltna).

Por este efect.o doble 0 dual, se defiende que tiene una mayor efieacia que los ISRS y una mayor rapidez de acclon.

Se ha reLacionado con un posible aumento de La tensi6n arterial, sobre to do en dosls altas.

Reboxetina: es el iinlco ISRN disponibLe en Espana (irlhibidor seLectivo de la recaptaci6n de noradrenallna): puede ser util en pacientes que no toleran los ISRS,

N efazodona: reLacionada estructuralmente con la trazodona; comb ina el efecto de un ISRS con eL bloqueo de determinados receptores de La 5- HT, por Lo que se dice que no produce disfunciones sexuales ni alteraciones del sueno: su eficacia antidepresiva pareee menor que la de los ISRS,

Mlrtazaplna: es un derivado de Ia rnianserlna que aetna sobre receptores prestnaprtcos (autorreceprores) de noradrenalina y de serotonin a, aumentando laliberaci6n de Los neurotransmisores; es muy sedante y produce aumento de peso Importante. Bupropion: es un antidepresivo trlciclico con escasos efectos anttcollnerglcos, cardiacos y sexuales (MIR 03-04,73),

Parece tener un import.ante efecto estimulant.e relacionado con su acctrin sobre la recaptacirin de doparnlna. Autorizado en Espafra para eL tratamiento de la dependeneia de la rucotina.

Se ha relacionado can una tasa de convulslones alga alta, sobre todo en pacientes con bulimia nerviosa.

Tabla 6. Caracteristicas de los principales antidepresivos.

Los mas anticolinergicos Los menos anticolinergicos

• Nortrlptillna.

• Lofepramtna.

• Deslpramlna.

• ISRS, ISRN, IRSN. ·IMAOs,

• Buproplon.

• Amltrjptilina.

• Clorlmlpramlna.

• Imlprarnlna.

• Doxeplna.

Los mas sedantes Los mas activadores

• Fluoxetlna.

• Sertraltna.

• Reboxertna.

• IMAOs,

• Bupropion.

• Amitrtptllina.

• Clorlmlpramlna. <Doxeptna.

• Trazodona.

• Mlrtazapina.

Los mas hipotensores Los menos hipotensores

• ISRS, ISRN, IRSN.

• Nortnptillna. ·Desipramin3, • Buproplon.

• Amitrtptllina.

• Clurlmiprarnlna.

• Imlprarnlna.

• [MADs,

• Trazodona.

OTROS TRATAMIENTOS NEUROBIOLOGICOS,

A. Terapia eLectroconvulsiva (TEe),

Es la pravocaei6n de crisis convulsivas generallzadas t6nieocl6nicas mediante la apllcacion de una corriente electrica en eL craneo:

Psiquiatrfa

Es una tecruca muysegura desde elpunto de vista ffslco que se realiza con anestesla general de corta dura cion y miorrelajacton. Habitualmente se apJica La corriente de forma bilateral blfrontal 0 bifrontoparietaL (esta tecnlca provoca mas trastornos cognitivos pero es tarnblen mas eficaz); la tecnlca unilateral, menos eficaz, se reserva para pacient.es con aLteraciones cognitivas previas (anctanos).

EnLa depreslon se suelen dar 9 -12 sesiones en dfas altemos, mientras que el numero de sesiones en otros trastornns es mucho mas variable.

Indicaclones:

Depresi6nmayor (principalindicaci6n); enfunci6n de su alra eficacia antidepresiva se va a utilizar endepresiones resistentes a antidepresivos y en depresiones psic6ticas (MIR 00-01, 151); enfimci6n de suraptdez de accton se usara endepresiones con alto riesgo suicida y depresiones muy agitadas 0 muy inhlbidas (MIR 99-00, 154). La alta seguridad de esta tecnica hace que sea posibLe su uso en ancianos con depresiones graves, en embarazadas y en enfermedades somaticas que no permitan el uso de antidepresivos trlcicllcos. La presencia de sintomas end6genos/melanc6licos y de smtomas psic6ticos predice una buena respuesta a TEe Por el contrario, Los pacientes consintomas atipicosy Los cuadros distimico/neur6ticos no responderan bien a este tratamiento.

Sindrume catat6nico de cualquler origen; la posibilidad de complicaciones fisicas secundanas a Los sintomas motores obliga a urillzar este rratamlento, de alta eficacia y rapidez. Cuadros maniacos y esqulzofrenicos resistentes al tratamiento 0 casos de esquizofrenia con depreslon postpsicotica (de alto riesgo suicidal, slendo ya indicaciones menos importanres.

Contraindicaciones: no tiene contraindicaciones absolutas, saLvo qulzas La existencia de hipertenslon intracraneal por el ascenso de la presion intracraneal que produce la convulsion. Determinadas patoLogias medicas graves, agudas 0 mal controIadas [[AM reciente, AO! reciente, HTA, aneurtsmas cerebrales, etc.) puede causar probLemas con la anestesta.

Efectos secundarios y complicaciones:

Lamortalidad es muy ba]a [menor que una anestesia general o que un parto). Su principal causa son Las complicaciones cardlovasculares, sobre todo en pacient.es con patologia previa.

Los efectos secundarlos mas frecuentes son los trastotnos de la memoria (amnesia ant.er6grada sobre todo) que refieren hasta el 75% de los pacientes; cast siempre sonleves y se recuperan rotalmente en los seis primeros rneses (puede quedar una amnesia Lacunar); Los paciemes ancianos 0 con dunn cerebral prevlo son mas propensos a estos sfntornas. 'Iamblen puede verse confusion y delirium en los minutos posteriores a cada crisis. Nose han demostrado lesiones cerebrales permanenres.

R Otros tratamientos bioL6gicos:

Fototerapia: su principaL indicaci6n es el rrastorno afectivo estacional, tanto en el tratamiento de la depresi6n invernal como en la prevenci6n de recatdas. Consiste en La expostcion alma tuente de luz artificial de gran intensidad durante dos 0 tres horas al dta (generalmente antes de arnanecer). La mejoria es raptda, pero corta, si no se acompafia de anrtdepreslvos. En depresiones no lnvernales tamblen se puede utilizar como estrategia de potenciaci6n de antldepreslvos.

Prlvacion de sueno (agripnia): se propone su uso como trata rnlento potenciador de los tarmacos antidepresivos; haytrabajos que proponen su utilidad en el trastorno disf6rico premenstrual y para distinguir entre una dernencia real (que empeora conla pnvacion) y una pseudodernencia depresiva (que mejora con La prlvaclon). En general, eL efecto dura poco tiempo y debe complementarse con antldepresivos.

T!t~TAMIENTOS PSICOLOGICOS.

La psicoterapla de apoyo es util en todas la depresiones, tanto para explicar el proceso al paciente como para mejorar La capacidad de afrontamiento de La enfermedad por parte de La familia; en gene-

ral, se debe lnslstlr en eL carricter transitorio del problema y en la probabilidad de recuperaclon, evitando la toma de decisiones importantes y destacando los progresos segun se vayan produciendo [MIR 99-00 F, 170).

De las dlstlntas formas de psicoterapia, las tecrucas cognitivas y La psicoterapia interpersonal se han demostrado especialmente eficaces; cast siempre se asoclaran con IlIJ tratamiento farmacolo gico, sobre todo si existen sfntomas end6genosl melancollcos. No parece que en La actualtdad exista una Iudicacion clara para Las terapias psicoanalfticas en el rratamlenro de la depresi6n mayor. En las torrnas dtsnmico/neurottcas La eficacia delas psicoterapias esta menos estudlada: easi siempre se utilizan en comblnaclon con un tratamiento fannacol6gico, con una respuesra muy irregular.

Uso CLiNICO.

Episodio depresivo. A Ia hora de clegtrun antidepresivo se tienen en cuenta La existencia de antecedentes de respuesta a antidepresivos en episodios previos y el perfiL de efectos secundarios en fimci6n de La presencia de otras enfennedades en eL paciente (MIR 96-97 F, 172). La accion antidepresiva puede tardar en aparecer hasta 4-6 semanas (MIR 04-05, 159; MIR 99-00F, 1661, mejorando prlmero los sintomas somancos y La inhibici6n pstcornotora, por 10 que se dice que el riesgo de sulcidlo aumenta al inicio del tratamiento (el paciente continua depnmldo, pero ya no esra inhibido); afortunadamente este Ienomeno es poco frecuente. Con Los antidepresivos triciclicos 0 los 1lY1AOs pueden tardarse varios dias en alcanzar la dosts eficaz (150-300 mgldia] para evitar efectos indeseables: con los ISRS se puede empezar conla dosls compLeta y adminlstrarla en una sola toma dlaria al tener muchos menos efectos secundarios; con estos fannacos es mucho mas raro tener que subir La dosis. Si se consigue unarespuesta cornpleta, el rraramlento debe mantenerse al menos durante 6 meses mas en Ia misma dosis en Ia que se eonsiga la curacion (MIR 96-97,61). Para decir que una depresion es resistente, hay que realizar al menos dos pruebas con dos antidepresivos de accion diferente en dosls eficaces y durante eL tlempo correcto. Cuando se decide cambial" de antidepresivos, hay que recordar que los Hv1AOs exigen un periodo de lavado, tanto cuando se trata de usarlos como de retlrarlos. Una vez definida Ia resistencia, existen dlferentes opciones:

Potenclaclon del antidepresivo (Iltlo, hormonas tlroldeas, anleraminas).

Comblnaclon de antidepresivos (nunca asociar Hv1AOs con ISRS, porque pueden provo car un sindrome serotonlner glen).

TEe

~ IMPORTANTE

Nunca asociar un [MAO con un [SRS, ni con anfetaminas, ni dos [MAOs entre sL

La presencia de determinados sintomas 0 caracteristicas puede modificar La elecci6n del antidepresivo:

Si hay simomas atipicos: estrin indicados Los [MAOs de primera eleccron.

Si hay un patron estacionaL lnvernal: se puede optar por la fototerapia asociada 0 no con anrtdepresrvos.

Si es una depresi6n con sintomas endrigenns/melancriltcns: el TEC puede utilizarse en Lugar de Los antidepresivos (hay quien prefiere usa!" antidepresivos tricfclicos en lugar de ISRS en estos paclentes).

Si existen sintomas psicorlco s: es necesario combinar antidepresivos con antlpslcotlcos. La TEC puede alcanzar una encacla superior ala combtnacion de antidepresivos y anrlpstcortcos. EL antidepresivo triciclico amoxaplna tiene adernas efectos antipsic6ticos por el efecto anrtdopamlnergico de uno de sus metabolltos.

Si la depresion pertenece a un trastorno bipolar: existe el riesgo de inducir una fase maniaca 0 hipomaniaca con eL tratamiento antldepresrvo (los triciclicos causan viraje con mas frecuencia que OtIOS antidepresivos); Los cuadros depresivos de intensldad Leve pueden responder a aumentos del establllzador, pero sl son graves, sera necesario usar antldepreslvos 0 TEe

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miniMANUAL I eTO

Prevenci6n de recafdas. En algunos casos debe plantearse un tratamiento de mantenimiento indefinido, principalmente en funei6n del numero de recaidas (mas de tres episodios) 0 de Las gravedad de Las mismas (intentos de sutcrdlo). En estos casos se rratara de Lograr Ia dosis minima eficaz que tavorezca el cumphmiento del tratamtento, minimizando los efectos secundanos. Dtsttmla. Todos Los atHidepresivos parecen iguaLmente eficaces, pero indiscutiblemente Los ISRS son mucho mas c6modos, sobre tndn ala hora de mantener eL tratamiento durante anos. Ademas, sueLe indicarse un tratarntento psico16gico para tratar de mejorar la respuesta anrldeprestva.

1.4.2 Tratamiento de los Trastornos Bipolares. FAR~t~COS ESTABILIZADORES DEL ESTADO DE ANIMO.

a. Litio.ELlitio es un ion monovalente que se admtntsrra porvfn ora! en forma de carbonato de Iltlo. Se absorbe completarnente por el TGI yno se une aproteinas plasmattcas ni se metaboliza en el higado (no toxicidad hepatica). Arravlesa lentamente la BHE (pOI eso no son tan peligrosas Las sobredosis puntuales, sino las intoxicaciones a Largo plazo) yseeLimina fundamentalmente pOI via renal, reabsorblendose en eL tubulo proximal y compartiendo en su eliminaci6n con el sodio (lo que explica eL aumento de sus nlveles plasrnatlcos producido por la deshidrataci6n, la hiponatremia 0 algunos dlurctlcos).

IMAO

ISRS ISRS y NA ISRN

No selectivos: Fenelcina, Tranllclpromina.

Selecrrvos: RIMA (moclohemlda). ]MAO-B [seIegilina).

Muy nctivadores (mas Velanfaxina Reboxetina agitaci6n e insomnia):

Fluoxetina, sertralina. Poco acttvadores:

Paroxetina,

j fluvoxemtna.

citaloptam.

SELECTIVOS

<,

Sumecanismo de acci6n esta poco claro. Inhibe La regeneraci6n de PIP-2 (fosfatidil-inositol-bifosfato), reduciendo Ia excitabilidad neuronal, Lo cual repercute en las concentraciones cerebraLes de diferentes neurotransmisores (sobre todo monoamtnas). Ademris inhibe la adenilato ciclasa, 10 cual explica aLgunos efectos secundartos (disfunci6n tiroidea por interferencia con La TSH, diabetes insipida nefrogeruca por interferencia con La ADH) y modifica la funci6n de diversos canales tontcos.

Tiene una Latencia de acci6n de 7 -10 dias por Lo que en el tratamiento deL episodio maruaco grave hay que dar rambten neurolepricos (MIR 94-95, 172). Su eficacia y su toxicidad se correlacionan con los niveles plasmattcos (Iltemias). Las dosis Inlclales sue Len ser de 400 mgl dfa, y una vez alcanzada La Iltcmla adecuada oscilan entre Los 600 y Los 1800 mg/dia (en anctanos, sueLe bastar con menos de 900 mg/dta).

Dado que no produce dependencia ni sindrome de abstinencia, se puede suspender bruscarnente. La unica contraindicaci6n absoluta dellitio es la presencia de insuficiencia renal 0 netropana grave.

EI paciente debe cumpllr unas minimas precauciones para evitar la intoxicaci6n; debe tornar en sudieta una cantidadnormal de agua y sal (si toma poca, pueden aurnentar los niveles plasrnaucos, y si toma mucha, dlsminulr) (MIR 98-99, 166) Y debe evitar aquellos

ATe

INDICACIONES

Depresi6n mayor y dlstimias

Profilaxis del trastorno por panico (imiprarnina, clorimipramina e ISRS)

Trastorno obsesivo (clomiprarnina a ISRS a dosis aLtas) Fobia social grave (I!VLAO e ISRS)

Cuadros depresivos coincidentes con ot1'08 trastornos

Bupropion* (activadot) Mianserina y Mirtazapina (sedante) Trazodona y nefazcdona (sedante)

Seduntes:Amitriptilina, dorimipramina. Actlvadores: Imiptamiua, desipramine Nortriptilina.

?ECTIVOS

~ ~

------------------------------. (1 SENSIBILIDAD iDE RECEPTORES U2 presinapticos y 13 postslnapticos

-~--~-----

"'No dj,poJlihJe ell Espmia

~~ j

~

~

ANTICOLINERGICOS

INTOXICACI6N AGUDA

CARDIOVASCULARES QRS ancho, aumento

del QTy PR, hipotensi6n postural.

OTROS

~ umbral convulsivo,

Hepatotoxicidad, insomnia

Hipotensi6n

postural Gastmintestinales

Disfunci6n sexual

CRISIS HIPERTENSIVAS

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Figura 5. Resumen de los an!idepresiYos.

Sd. serotoninergico

Psiquiatrfa

farmacos que interfieren con la eliminaci6n renal deLlitio (sobre t.odo dluretlcos tiacidicos y AINEs).

Ineficaz

Ventana terapeutica

Toxicidad

Agudo

Rango 6ptimo

Figura 6. Litemias (MIR 95·96 F. 220).

Las indicaciones son:

Es el tratamient.o de eLecci6n en La preuencton de recaidas deL trastorno bipolar (MIR 04-05, 156; MIR 96-97, 64; MIR 95-96, 195). En las fases maniacas y en las fases depresivas tamblen resulta eficaz, pero en Las primeras suele ser necesario anadir ant.ipsic6ticos por su lentltud de acci6n, y en las segundas, antidepresivos, por su escasa potencia antidepresiva (MIR 98-99, 163).

5e va a utilizar enlas depresiones unlpolares cuando haya rnar cadores de "bipolarldad" (antecedentes familiares de trastorno blpolar, sintomas hipomaniacos secundanos a farrnacos) 0 como porenclador del antidepresivo en cases de resistencia. EI!itio tambten se usa en el control de La ciclotimia y del trastomo esquizoafectivo [combinado en este ultimo caso con ant.ipsic6- ticos).

~ IMPORTANTE

EL lltio no es eficaz en todos los paeientes bipoLares; suelen mostrarse reslstentes (1) los cicladores rapidos, (2) manias-disf6ricos, (3J formas mixtas y (4) cuadros secundartos a patoLogia medica.

EFECTOS SECUNDARIOS.

La toxicidad principal afecta a las funciones renal, tiroidea y cardfaca, ademas de pruduclr alteraciones hematol6gicas y de ser terarogentco. POI' esto, antes de iniciar un tratamiento con litio bay que realizar una serle de pruehas que se repetiran con periodicidad variable. Para un mejor control de La toxicidad conviene realizar cont.roLes peri6dicos de La Litemia que se repetlran ante La sospecha de efectos secundarlos graves (MIR 97-98 F, 178).

Alinicio del tratamiento son frecuentes las molestias gastrointestinales (nauscas. vornltos, dlarrea) , lapolidipsia ylapoliuria, el aumento de peso, el t.emblor fino de manos y Ia debilidad muscular. En Lamayoria de los casos, estos efectos desaparecen o se atenuan con el tiempo (MIR 98-99,238).

Toxicidad neurologica: 10 mas frecuente es el temblor fino (que se puede tratar con betabloqueantes 0 BZD]; se puede ver fatlga y debilidad muscular, asi como trastornos cognitivos leves. En caso de Intoxicaclon veremos temblor grosero, trastornos rnusculares, vertigo) ataxia, dlsartrla, vision borrosa, trastornos delnivel de conciencia 0 convulsiones. Es una causa rara de sindrome nouroleprlco maligno.

Toxlcldad renal: 10 mas frecuente es La pollurla (por interferencia conlaADH aniveL tubular) con polidipsia secundaria que sucede hasta en e125% de los pacientes (diabetes Insfplda nefrcgenlca). Cuando es grave se puede aumentar La ingest.a de liquidus, disminulr Ia dosis de Iltlo, pasar el litio a una toma (mica nocturna e incluso anadtr dluretlcos (amiloride, tiacidas] vigilando estrechamente la litemia. 5e dlscute sl eL tratamient.o continua do con Iitlo puede producir nefrotoxicidad irreversible.

Toxlcidad tiroidea: es muy frecuente (sobre todo en mujeres) y se impliea en La misma a la interferencia con Ia TSH (por inhibici6n de la adenilato ciclasa). El aumento de la TSH es

muy frecuente, sin que se encuentren aLteraciones de Ia T4 Ilbre mas que en un pcqueno numero de pacientes (hipotiroidismo 5-8%, bocio 3-5%, excepcionaLmente hlpertiroidismo). La presencia de un hipotiroidismo clinieo puede provo car sintomas depresivos, y a veces obliga al tratamiento con hormona tiroidea.

Toxicidad cardiovascular: se deben a la Interferenela con el pot.asio, produclendose sintomas parecidos a los de una hipopotasemla (apLanamiento e Inversion de la onda TJ. Pueden producirse trastornos del nodo sinusal (bLoqueos y smcnpes), porlo que estan contraindicados (relativamente) en Ia enfermedad del nodo sinusal y, en general, en las patologias cardiol6gicas.

OtlVS problemas: Hematol6gicos (leucocltosis benigna y reversible, con neutrofilia y Ilnfopenia). dermatol6gicos (acne, empeoramiento de La psoriasis [contralndlcncicnl). aumento de peso con alteraclones en eL metabolismo hldrocarbonado. edemas. Teratogenicidad: eLlitio esra contraindicado durante el embarazo; se han descrlto malformaciones cardiovasculares [anornalia de Ebstein) en aproximadamente e13% de los fetos expuestos. Se excreta par Ieche materna, par 10 que las madres que toman !itio no deben dar el pecho a sus hijos.

• Hemograma.

• Prnebas de funci6n renal (creatinina, urea).

• Estudio Ionlco [sodio, potasto, calclo).

• Pruebas de funci6n tiro idea (TSH, T4libre).

• ECG.

• Test de embarazo (al Inlcln).

• Glucemia y cuerpos cet6nicos (si sospechamos tntolerancla a los hidrat.os de carbono).

• Pruebas de concentraci6n de la orlna [sl sospechamos diabetes insipida nefrngenica).

Tabla 7. Controles necesarios en el tratamiento con litio (MIR 00-01 F,165).

INTERACCIONES FARMACOL6GICAS.

Son multtples. siendo especialmente graves las farmacoctnetlcas que, alterando La eliminac16n del lltto, aumentan la lltemla y potencian la toxlcidad (tiacidas, AINEs).

La admtntsrractonjunro ala mayoriadelos pslcofrirmacos (benzodtaceptnas, antipsic6ticos, antidepresivos u otros estabtltzadores) o a los antihipert.ensivos centrales puede potenciar los efect.os t6xicos neurol6gicos (interacclones farmacodlnanucas): de igual forma, el paciente que toma litio no debe beber alcohol.

INTOXlCACION POR LITIO

Los niveles t6xicos estrin entre 1,5 y 4 mEq!L (leral). EI nivel rerapeuuco debe estar entre 0,8-1,2 mEq!1. Las prlncipales causas de intoxicaci6n son la depleci6n hldrosallna (dietas pobres en sal, vomttos, dlarrea) y las Interacciones tarmacoctnencas.

CLiNIG~.

Los efectos cornienzan entre 1 y 4 horas despues de Ia sobredosls aguda, pero el cuadro puede ser insidioso en el caso de la intoxicacion croruca. enlaque la clmica aparece conniveles serlcos inferiores a los niveles de la intoxicaci6n aguda. Los sintomas principales de La Intoxlcacion par !itio son los neurol6gicos y los cardioL6gicos. Se ha descrito una encefalopat.ia residual con importantes sintornas cerebeLosos.

TMTi\MIENTO.

Es una urgencia medica y debe suspenderse el lltto de inmediato; en general, responden a Ia diuresis forzada, pero en casos graves puede usarse Ia dlallsls.

EI manejo se basara, por 10 tanto, en mantener una buena hidrataci6n y alcalinizaci6n de la orina para Iacilitar la excreci6n del litio y evitar Ia insuficiencia renal. La hemodlrillsls esta indrcada en intoxicaciones graves y se recomienda en pacientes stntomancos con niveles superiores a 3 mEq!1.

b. AnticonvuLsivantes. Tanto la carbamacepina como el acido valproico son estabilizadores del animo eficaces en el trastorno bipolar y, al igual que el litio, son mas eficaces en Los eptsodlos maruacos

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miniMANUAL I eTO

que en Los depresivos (MIR 01-02, ISS). Se usan como alternativa aLlitio en casos resistentes (cerca del 20-30% de los pacientes no responden allit.io) 0 en casas de intoLerancia a los efectos secundarlos 0 de contralndlcaclon del Iltlo. Estos dos farrnacos parecen ser especlalmente eficaces en los pacientes cicladores nipldns yen los eplsodlos mtxtos/ dtsfrirtcos. asi como cuando el cuadro maniaco tiene un orlgen orgaruco (mania sernndarla).

Carbamacepina (CBZ): sus efectos secundarios mas frecuentes son neuraL6gicos (ataxia, visi6n borrosa, sedaci6n) y digestivos (nauseas y vomlros). ALgunos efectos Jdlosincraslcos (lndependientes de La dosis) son especialmente graves: anemia aplasica, neutropenia, hepatitis toxlca. dermatitis exfollarlva, cataratas. As! pues, se necesita un control perl6dico de la funci6n hepa nca y deL hemograma .. Un probLema anadldo de la CBZ es su potente efecto de inducci6n enztmatlca hepatica, que ocaslona interacciones connumerosos medicarnentos. No se recomienda su uso durante el embarazo, pues se ha relacionado con retraso del desarrollo y maLformaciones craneofaciales similares a las de La fenltoina.

Acido valproico (VPA): en general, es mejortolerado que eLlitio o La CBZ, por 10 que su uso se esta extendlendo, y en aLgunos paises ha pasado a ser de primera elecci6n; sus efectos secundarios son de nuevo gasrrolntesrlnales y neurol6glcos; elriesgo de complicaciones hepaticas 0 hematol6gicas (trombopenia) graves es algo menor que conla carhamaceptna. aunq ue se recomienda rambleu la vigilancia peri6dica de Lafunci6n hepatica y delhemograma; se ha relacionado con un aumento de Ia catda del pelo y con eL eritema exudativo mulriforme. Es teratogenico (produce malformaciones cardiacas ydefectos de cierre del tuba neural).

c. Otros estabilizadores del animo (MIR 96-97, 60). Clonazepam (se usa sobre todo en cicladores raptdos), anticonvulsivantes de ultima generaci6n (gabapenrtna. Iamorngtna, topiramato), verapamllo, c!onidina y anrtpstconcos anptcos (clozaptna. rtspertdona. nlanzaptna). Se usan siempre encombinaci6n conlos est.abilizadores principales (lltin, CBZ, VPAl.

]VIANEJO CLiNICO.

En el trastorno bipolar es esencial el tratamiento farrnacologlco. La psicoterapia de apoyo tlene como funci6n fundamental rnejorar el cumplirniento del tratamtenro.

'Iratamtento del episodio manfaco agudo. El htlo. la carbamacepina 0 el actdo valproico son verdaderos antimaniacos; sin embargo, en el paciente rnantaco grave el periodo de Laten cia de acctrin, la presencia de agitaci6n intensa y La ausencia de colaboraci6n en eL tratamiento sueLen obligar a iniciar el mismo con antipsic6ticos Intramusculares (MIR 95 -96, 193), anadlendose el estabillzador (s6lo disponemos de form as orales) en cuanto el paciente 10 acepte; en un momento posterior se reuraran los antipsic6ticos (para evltar su efecto depres6geno y IUl camblo de fase) quedando el paciente s610 con el esrabllizador. Tambien es frecuente el uso de BZD para controlar el insomnio y la inquietud en fases tnictales. En episodios resistentes se puede cambiar de estabilizador 0 comblnar dos farmacos. En casos muy graves (severa agitaci6n pstcomotrlz), en ernbarazadas y en casos de resist en cia a los fannacos se puede recurrir a La TEe Si el episodio maruaco ha sldo inductdo por un antldepreslvo, es obligatorio suspenderlo (MIR 98-99 F, 168J.

'Iratamlento del episodio depresivo agudo. En general, su trata mlento es similar al de la depres16n unipolar, con antidepresivos o TEe. Solo enlos casos de depresl6n de intensidadleve se puede intentar su tratarnlenro aumentando los niveles plasmatlcos del estabilizador (pues sus efectos antidepresivos son escasos); Los farmacos antidepresivos tienen riesgo de induclr una mania 0 una ciclaci6n raplda (sobre todo los trlciclicos). por Lo que en cuanto se produce La recuperaci6n suelen retlrarse, dejando el estabilizador como rratamtento.

'Iratamlento de mantenimiento. Prevlene las recurdas, hace que estas sean mas leves y mejora la calidad de vida del paciente y La supervlvencla. EI tratarntento proftlricrtco de eleccl6n es el lltlo. aunque La carbamacepina y eL vaLproico se usan cada vez mas. Dado que la enfermedad bipolar es una enfennedad croulca, el tratamiento debe mantenerse durante ruuchos alios (incluso de por vida); la interrupci6n brusca

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del tratamiento con Iitio se asocia a recaidas inmediatas en la mayo ria de los pacientes y con una perdlda de su eficacia al reintro ducirlo.

Cuando un paclente bipolar tiene cuatro 0 mas recaidas en un ano, se Le califica como ciclador rapldo. Esta forma de clclacl6n es poco frecuente (5-15%) y parece incidir mas en mu] eres; no se han demostrado factures hereditartos. Son resistentes allitio en monoterapia y suelen precisar trata miento con al menos dos farmacos estabillzadores, siendo de elecci6n Ia carbamacepina y el acido valproico (MIR 99- 00 F, 168), combinados entre sf 0 con el lltio. Tarnblen se ha usado el clonacepam. Dado que muchos cicladores rapidos y bipoLares resistentes padecen hlpotlroldlsrno subclinico 0 tienen anticuerpos anrtrtroldeos. se ha utilizado tambien la levotiroxlna en su traramiento.

~ RECUERDA

Los antidepresivos no crean adlcclon.

Los antidepreslvos necesitan 4-6 semanas para demostrar su eficacia.

EL alargamlento del QRS es marcador de gravedad de una intoxicaci6n por ADTyun rnetodo de vlgilancia mas sensible que los niveles serlcos.

La eficacia de Los lMAOs es superior a La de otros AD en dos cuadros: depresi6n con sintomas anplcos y fobia social grave.

La unica contraindlcacirin de La TEC es la HT intracraneal. AI cambiar de un antldepresivo a otro, s610 los lMAOs necesitan periodo de lavado.

Una vez el paciente responde al antldepresivo, debemos mantenerlo al menos 6 meses mas en la mlsrna dosls, Sihay eplsodios repetidos 0 rlesgo alto de suicidlo, se manrendra de por vida en closis minima.

En IUl episodio mamaco grave hay que dar neuroleptlcos. ya que eLlitlo tarda 7-10 dias en actuar.

La (mica contraindicaci6n absolura deLlitlo es La presencia de insuficiencla renaL 0 nefropatia grave.

Entre los controles del rraramlento con Iitlo, NO se encuentran el EEG ni la bioquimlca hepatica.

Los annconvulsivantes son mas eficaces que ellitio en Los cicladores raptdos, pOI 10 que siempre deb en Inclulrse en el tratamiento de estos pacientes.

1.5 Suicidio.

Es Ia principal causa de mortalldad de las enfermedades pslqulatrl cas, siendo la depreslrin la responsable de la mayona de los sulcldlos consumados e intentos de sulcidlo. Casi todas las enfermedades pslqulatrlcas conllevan un riesgo de sulcldlo aurnentado respecto ala poblacton generaL

EPIDEMIOLOGiA.

Las mayores tasas de suicidio en paises desarrollados se dan en paises nordlcos. Europa del Este y Iaprin, siendo marcadamente inferiores las tasas de los paises medlterraneos y de religi6n catoltca, entre ellos, Espana.

Los factores de riesgo lmplicados en este cuadro son los sigulentes (MIR 96-97 F, 164):

Factores scclodemugraficos:

Sexo: el suicidio consumado es dos 0 tres veces mas frecuente en hombres que en mujeres en todos los grupos de edad; en Los intentos de sulcldio, la proporci6n se invierte y Las mujeres 10 intentan hasta 4 veces mas (MIR 98-99, 161).

Edad: las tasas de suicidio van aumentando con La edad, sobre todo a partir de los 70 anos (MIR 00-01 F, 168; MIR 95-96, 194); sin embargo, el suicidio no es una causa frecuente de muerte en ancianos. En adolescentes, siendo su frecuencia absoluta muy inferior a la de los anctanos, se convierte en la 3" causa de muerte (tras los accidentes y las neoplasias).