ASUHAN KEPERAWATAN PADA NN.

“W”

DENGAN DIAGNOSA MEDIS PNEMOTHORAK

DI RUANG BOUGENVILRSUD MATARAM

TANGGAL 04 Mei 2010

Tanggal/ jam pengkajian : 04 Mei 2010 / 07.00 WITA

Tanggal/ jam MRS : 24 April 2010 / 22.30 WITA

RM : 190456

I. PENGKAJIAN

A. Identitas klien Penanggung jawab

Nama : Nn.”W” Nama : Tn. “M”

Umur : 17 tahun Umur : 48 tahun

Jenis kelamin : Prempuan jenis kelamin : Laki-laki

Pendidikan : SMA Pendidikan :

Pekerjaan : Siswa Pekerjaan : Swasta

Suku/bangsa : Sasak Suku/bangsa : Sasak

Agama : Islam Agama : Islam

Status perkawinan : Belum Menikah Alamat : Pemenang

Alamat : Pemenang,Lobar Hub.Dengan klien: Bapak

B. Riwayat keperawatan

1. Keluhan utama : Klien meeluhkan Sesak, batuk, panas .

2. Keluhan saat dikaji : Klien mengeluhkan nyeri pada selang yang

terpasang di dadanya dan Klien mengatakan masih merasa lemah.

3. Riwayat penyakit sekarang :

Klien mengatakan batuk sejak 2 minggu yang lalu secara terus menerus, tapi
tidak menggangu aktivitas. Batuk berdahak satu mingggu kemudian dan
merasa sesak namun tidak menggangu aktivitas, Klien juga mengatakan sering
berkeringat pada malam hari berat badan menurun , nafsu makan berkurang ,
dan badannya lemah , sebelum dibawa ke puskesmas Tanjung klien berobat ke
dokter umum yang kemudian menyarankan agar berobat ke puskesmas, lalu
pada saat di bawa ke puskesmas pasien sempat dirawat kurang dari 24 jam
lalu di rujuk ke Rumah sakit mataram , di rumah sakit mataram masuk tanggal
24 april 2010 dan langsung di lakukan pemasangan chest drainase ctito ,
kemudian setelah pemasangan pasien di bawa ke bangsal bugenvil pada pukuk
22.30, dan telah dirawat selama 7 hari.

4. Riwayat penyakit dahulu

Klien mengatakan belum pernah sakit seperti yang ia alami saat ini.

5. Riwayat penyakit keluarga

Klien mengatakan
 6. Keadaan kesehatan lingkungan

Klien mengatakan rumahnya berbentuk rumah panggung terbuat dari kayu,

berventilasi cukup, yang di bersihkan setiap hari sebanyak 2 kali pagi dan
sore, Klien juga mengatakan memelihara ayam di sekitar rumahnya.

7. Riwayat kesehatan lainnya

C. Pola Bio-psiko-Sosial dan Spiritual

1. Pola Respirasi dan sirkulasi

Sebelum sakit : Klien mengatakan tidak pernah mengeluh sesak dan

batuk.

Saat sakit : Klien mengatakan sesak , batuk , dan panas . Klien

mengatakansetelah dilakukan pemasangan selang sesak tidak ada tapi klien
mengeluhkan nyeri pada tempat pemasangan selang.
2. Pola Nutrisi dan metabolisme

Sebelum sakit : Klien mengatakan makan 3 kali dalam sehari dengan

porsi kurang dari 1 piring . klien mengatakan makan nasi dengan lauk
ikan,dan sayur setiap makan . Klien mengatakan minum kurang lebih 7-8
Gelas Sehari . ( 1 gelas = 200-250cc)

Saat sakit : Klien mengatakan Makan dengan pola sedikit tapi sering
sebanyak 4-5 kali dalam sehari . klien minum kurang lebih 8-9 gelas perhari
dan mendapat infuse tapi sudah di lepas.

3. Pola Eliminasi

Sebelum sakit : Klien mengatakan BAK lebih dari 4 x dalam sehari,

dengan warna kuning , bau khas Urine. Klien mengatakan BAB 1 kali sehari
denan konsistensi lembek, bauh khas feses.

Saat sakit : Klien mengatakan BAK lebih 4 kali dalam sehari denagn
warna kuning , bau khas urine. Klien mengatakan BAb 1 x sehari dengan
konsistensi lembek, bau khas feses.

4. Pola Istirahat dan tidur

Sebelum sakit : Klien mengatakan tidur malam mulai pukul 22.00-05.30.

Klien mengatakan tidur siang selama 1 jam. Jumlah jam tidur adalah kurang
lebih 8 jam 30 menit.
 Saat sakit : Klien mengatakan malam mulai pukul 20.00 - 05.00.
Klien mengatakanklien mengatakan tidur siang selama 2 jam mulai pukuk
13.00 -15.00. Klien mengatakan selama tidur klien tidak mengalami
ganggaun. Jumlah jam tidur adalah 10 jam.

5. Pola Aktivitas dan latihan

Seblum sakit : Klien mengatakan ia adalah seorang pelajar, memulai

aktivitas hariannya dari jam 7.30 berangkat sekolah dan pulang pukul 14.00,
lalu beristirahat dan mengerjakan tugas dari sekolah, aktivitas berakhir pada
pukul 22.00.

Saat sakit : Klien mengatakan aktivitas sehari-harinya tidak dapat

dilakukan secara mandiri, namun harus di bantu oleh anggota keluarga seperti
gosok gigi,dan makan.

6. Pola Nyaman Nyeri

Sebelum sakit : Klien mengatakan tidak ada mengeluhkan nyeri

Saat sakit : Klien mengatakan nyeri pada tempat pemasangan selang.

Skala 4(0-10)

7. Pola Personal hygiene

 Sebelum sakit : Klien mengatakan mandi sebanyak 2 kali sehari dengan
sabun, keramas 3 kali dalam seminggu mengggunakan sampoo dan
menggosok gigi setiap makan dan saat akan tidur. mandi menggunakan kran
dari pompa air sumur.

Saat sakit : Klien mengatakan badannya di lap oleh keluarga

menggunakan air hangat sebanyak 2 kali sehari, dan bila udara panas klien di
lap 3 kali sehari . Klien mengatakan menggosok gigi 2 kali sehari setelah
bangun tidur dan saat sore hari dengan menggunakan odol.

8. Pola Psikologis

Sebelum sakit : Klien mengatakan bila pasien mendapat masalah klien

membiarkannya dan sering bercerita pada teman dekatnya untuk mendapatkan
solusi.

Saat sakit : Klien mengatakan menerima keadaannya saat ini.

9. Pola Sosial

Sebelum sakit : Klien mengatakan dapat berinteraksi dengan

keluarga,tetangga , teman sekolah, guru dan masyarakat di sekitar
lingkungannya.

Saat sakit : Klien mengatakan hanya dapat berinteraksi dengan

keluarga, perawat,dokter dan pasien serta keluarga pasien.
10. Kebutuhan Spiritual

Sebelum sakit : Klien mengatakan melakukan ibadah sholat rutin 5 waktu.

Dan berdoa.

Saat sakit : Klien mengatakan tidak dapat melakuakan ibadah sholat ,

namun tetap berdoa memohon kesembuhan.

11. Pola Seksual

Sebelum sakit : Klien belum menikah

12. Pola Mempertahankan temperatur

Sebelum sakit : Klien mengatakan saat udara panas memakai baju yang
tipis, dan saat udara dingin klien menggunakan pakaian yang tebal.

Saat sakit : Klien mengatakan hanya menggunakan baju kaos dan

selimut . dan menyerahkan masalah pada keluarga dan perawat.

13. Pola kebutuhan rekreasi

Sebelum sakit : Klien mengatakan sering pergi berlibur bersama teman-

temannya.

Saat sakit : Klien mengatakan tidak dapat pergi berlibur bersam-

teman-temannya.
 14. Pola kebutuhan belajar

Sebelum sakit : Klien mengatakan berangkat kesekolah untuk belajar

pukul 8 ,dan saat dirumah waktu malam hari di gunakan untuk belajar.

Saat sakit : Klien mengatakan tidak dapat belajar dan tidak mendapat
informasi dari sekolah.

D. Observasi dan Pemeriksaan fisik

1. Keadaan umum

a. Penampilan : Lemah

b. Kesadaran : CM (E4V5M6)

2. Tanda-tanda vital

TD : 100/70 mmHg

N : 84 x/ menit

o
S : 36,7 C

RR : 20 x/ menit

3. Pemeriksaan fisik (dari Head to toes )

Organ Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

Kepala dan -Rambut panjang warna Tulang kepala
wajah hitam kecoklatan , keras, tidak
penyebaran merata , ada benjolan.
bentuk kepala bulat.
 Mata Konjungtiva anemis ,
sclera putih , reflek
pupil baik, kornea
jernih, pupil isokor.
Hidung Bersih tidak ada polip ,
tidak ada tanda
inflamasi.
Telinga Simetris , tampak bersih
, secret sedikit.
Mulut Mukosa mulut lembab ,
gigi rata, berjumlah 28
buah.
Leher Tidak ada pembesaran Arteri carotis
Vena jugularis, arteri teraba, tidak
ada
pembesaran
kelenjar tiroid
Dada Pada thorak dextra Ada nyeri pada Redup, dari Dulnes
terdapat selang WSD , daerah luka iga ke 5 dari iga ke
tidak aa tanda skala 4 (0-10) 5.
inflamasi,
Abdomen Warna sama pada kulit Tidak ada Perkusi Bising
sekitar , tidak ada nyeri tekan tympani usus
penonjolan, perut rata. pada terdenar
kuadran II sebanyak
8 kali
permenit
Ekstrimitas Tampak atropi otot,
atas tonus otot 4,
Ekstrimitas Tampak atropi otot,
bawah tidak ada edema pada
tungkai , tonus otot 4.

E. Pemeriksaan penunjang :
1. Rontgen :
Tanggal Hasil Pemeriksaan
26 april 2010 Foto thorak deenagn hasil pembacaan
radiologi : pnemothorak
30-april 2010 Foto thorak dengan pembacaan
radiologi : Efusi Pleura

2. Hasil Laboratoriuam
TGL Hasil Normal TGL Hasil Normal
24- Hb : 8,2 12-14 26- Bilirubin
04- Leuk : 14600 <10.000 04- direk: 0,40 <0,2
2010 Trombosit 2010 total : 0,59 <1,0
575.00 SGOT : 100u/L <40
HCT : 20,9 % SGPT : 41 u/L <41
Protein : 7 % <6,4-8,3
Albumin : 3,89 % <3,5-5,0
Globulin :3,29% <2,9-3,3
29- BTA ( - ) 27- BTA ( ++)
04- 04-
2010 2010

3. Therapy
TGL THERAPY TGL Therapy
25-04- Levofloxacin 1ampl/hari 26-04- Codein 10 mg/hari
2010 Infuse Nacl 20 tts/mnt 2010 Laxadine 5 mg/hari
Levoflocaxin 1ampl/hr
27-04- Codein 10 mg/hr 28-04- INH 300g
2010 Levofloxacin 1amp/hr 2010 Rifapicin 450 gr
1/5/2010 INH 300g Ethambutol 1000gr
Rifapicin 450 gr Pyrazinamid 1500gr
Ethambutol 1000gr Codein tab 10gr/hr
Pyrazinamid 1500gr Curcuma
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

A. ANALISA DATA

No Data Etiologi Problem

1 DS : Tindakan pembedahan Gangguan rasa
- klien mengatakan tidak nyaman nyeri
nyaman dengan pemasangan Pemasangan selang WSD
selang
-klien mengatakan nyeri pada Trauma jaringan
daerah luka pemasangan selang
DO : Reaksi nyeri
-skala nyeri 4(0-10)
- klien tampak meringis Gangguan rasa nyaman

2. DS : Pemasangan selang WSD Keterbatasan

- Klien mngetakan aktivitas
badannya masih terasa Tirah baring lama
lemah
DO : Atropi otot
- Adanya pemasangan
Selang Pada thorak Otot lemah
dextra.
Keterbatasan aktivitas
- Tonus otot 4
- Atropi otot ekstrimitas
bawah

3. DS : Pemasangan WSD Resiko terhadap

DO : infeksi
- Tampak selang pada Trauma Mekanik
thorak dextra
Luka terbuka

Invasi MO

Resiko Infeksi
 B. DIAGNOSA KEPERAWATAN (BERDASARKAN PRIORITAS )

1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan trauma jaringan pemasangan selang
WSD ditandai dengan klien merasa tidak nyman dengan terpasangnya selang, klien
mengeluh nyeri pada tempat terpasangnya selang , klien tampak meringis skala 4 (0-10)

2. Keterbatasan aktivitas berhubungan dengan pemasangan selang ditandai dengan

terpasangnya selang wsd pada thorak dextra, tonus otot 5, atropi ekstrimitas bawah.

3. Resiko terjadinya infeksi berhubungan dengan luka terbuka pemasangan WSD ditandai
dengan tampak selang WSD pada thorak Dextra.
 III. RENCANA KEPERAWATAN

Nama Klien : Nn. W

No. RM : 190456

Diagnosa medis :

Hari/tgl dx Tujuan/criteria Rencana kep. rasional

hasil
Setelah dilakukan - Observasi keadaan - Membantu memudahkan
I asuhan keperawatan umum klien tindakan selanjutnya
selama 2x 24 jam - Jelaskan dan bantu - Pendekatan dengan
ganggua rasa klien dengan tindakan menggunakan relaksasi dan
nyaman berkuang pereda nyeri nonfarmakologi lainnya
atau hilang dengan nonfarmakologi dan non telah menunjukkan
criteria : invasif. keefektifan dalam
- Nyeri mengurangi nyeri.
berkurang - Ajarkan Relaksasi. - Akan melancarkan
- Klien tidak peredaran darah, sehingga
tampak kebutuhan O2 oleh jaringan
meringis akan terpenuhi, sehingga
- Skala nyeri akan mengurangi nyerinya.
brekurang - Ajarkan metode
skala 0 (0- distraksi selama nyeri - Mengalihkan perhatian
10) akut. nyerinya ke hal-hal yang
menyenangkan.
- Berikan kesempatan
waktu istirahat bila - Istirahat akan merelaksasi
terasa nyeri dan berikan semua jaringan sehingga
posisi yang nyaman; akan meningkatkan
misal waktu tidur, kenyamanan
belakangnya dipasang
bantal kecil.
- Kolaborasi denmgan
dokter, pemberian - Analgetik memblok
analgetik. lintasan nyeri, sehingga
nyeri akan berkurang.

Setelah dilakukan - Kaji ROM pada - Mengetahui tangda – tanda

II tindakan ekstrimitas atas tempat awal terjadinya kontraktur,
keperawatan selama insersi WSD sehingga bias dibatasi
2x 24jam - Nyeri yang meningkat akan
keterbatasan membatasi pergerakan
aktivitas dapat di - Kaji tingkat nyeri dan sehingga mobilitas fisik
 tangani dengan pemenuhan aktifitas
sehari –hari mengalami
criteria : sehari – hari gangguan
- Tonus otot - Mencegah stiffness dan
naik 5 - Dorong exercise ROM kontraktur dari kurangnya
- Atropi otot aktiif atau pasif ada pemakaian lengan dan bahu
membaik lengan dan bahu dekat dekat tempat insersi
- Mampu tempat insersi.
melakukan
aktivitas - Dorong klien untuk - Mencegah stasis vena dan
sehari-hari exercise ekstrimitas kelemahan otot
bawah dan bantu
ambulansi

- Berikan tindakan - Distraksi dan relaksasi

distraksi dan relaksasi berfungsi memberikan
kenyamanan untuk
beraktifitas sehari – hari.
III Setelah dilakukan - Pantau tanda-tanda - mengidentifikasi tanda-
asuhan keperawatan vital. tanda peradangan terutama
selama 2 x 24 jam bila suhu tubuh meningkat.
resiko infeksi tidak
terjadi dengan - Kaji kulit dan - Mengetahui perkembangan
criteria: identifikasi tahap luka mempermudah
- Tidak ada tanda- perkembangan luka tindakan selanjutnya
tanda pus
- Luka bersih tidak - Lakukan perawatan - mengendalikan penyebaran
kotor luka dengan teknik mikroorganisme patogen.
- Tanda vital aseptik.
normal : - Lakukan perawatan - untuk mengurangi risiko
TD: 110/70mmhg terhadap prosedur infeksi nosokomial
N : 84x/mnt inpasif seperti infus,
Rr : 18x/mnt kateter, drainase luka,
Suhu : 36,6oC dll.
- Jika ditemukan tanda - penurunan Hb dan
infeksi kolaborasi peningkatan jumlah
untuk pemeriksaan leukosit dari normal bisa
darah, seperti Hb dan terjadi akibat terjadinya
leukosit. proses infeksi.
- Kolaborasi untuk - antibiotik mencegah
pemberian antibiotik. perkembangan
mikroorganisme patogen.
IV. IMPLEMENTASI

Nama Klien : Nn. “W”

No. RM : 191442

Diagnosa medis : Pnemothorak

Hari/tgl Jam dx Tindakan Respon hasil paraf

Selasa , 7.40 I,II,II - Mengobservasi keadaan KU : lemah
04-05- I umum klien
2010 7.53 - Mengkaji tingkat nyeri, - Klien mengatakan
II,III, lokasi, lama, kualitas,sebaran Nyeri pada daerah
I nyeri dan pemenuhan aktivitas pemasangan selang,
sehari-hari selama 5 mnit, skala
4(0-10)
8.15 - Mengukur tanda-tanda vital - TD : 100/70, N: 80,
S : 36,6oC , RR : 20
I,III x/Mnt
8.30 - Mengkaji kulit dan luka - Tidak ada pus, luka
tampak kering ,
III kemerahan
8.40 - Melakukan perawatan luka - Klien tampak
WSD meringis saat perawatan
III luka
8.52 - Melakukan perawatan luka - luka tampak kering
jarum infuse dan klien tidak
III mengeluhkan nyeri.

9.15 - Mengkaji dan Mengatur - Pasien tampak

posisi yang nyaman untuk nyaman dengan posisi
I,II pasien semifowler,high fowler,
tidak nyaman dengan
posisi miring kanan.
9.30 - Memberikan penjelasan - Klien tampak
tentang pola makan dan jenis mengerti dan akan
II makanan yang mempercepat mencobanya.
proses penyembuhan

14.00 - Mengukur tanda-tanda vital - TD : 100/70, RR :

18x/mnt s: 36,7oC, N :
I,III 84x

15.40 - Mengajarkan teknik distraksi - Klien mengikuti

dan relaksasi dengan seksama dan
 I,II,II semngat ketika
I mencobanya

16.10 - Menganjurkan teknik - Klien berjanji akan

distraksi dan relaksasi jika melakukannya jika
nyeri datang nyeri datang.
16.20 I,II - Mengajarkan tehnik ROM - Klien mengikuti
Aktif dengan seksama setiap
instruksi yang diberikan
II - TD : 110/70, N : 82x
19.50 - Mengukur TTV - Rr : 20x/mnt, S :
36,6oC

I,II,II
I
Rabu, 07.40 I,II,II - Mengobservasi KU klien - KLien masih tampak
05-06- I lemah dan mengeluh
2010 batuk berdahak
08.10 - Mengkaji tingkat nyeri - Klien mengatakan
Nyeri berkurang
dengan Skala 2 (0-10),
lokasi pada daerah
pemasangan selang

- Tonus otot 4, klien

08.20 - Mengkaji tonus otot dan mengatakan sudah
pelaksanan rom aktif melakukan ROM pagi
mandiri hari.
- Klien tampak
08.30 - Mengajarkan teknik nafas bersemangat
dalam dan batuk efektif melakukannya dan
dahak keluar seusai
melakukan batuk
efektif.
- TD : 100/70 N : 86
08.45 - Mengukur TTV x/Mnt, S : 36,8oC, Rr
22x/mnt

- Luka tampak kering

09.10 - Mengobservasi luka dan ,tidak ada pus, warna
Melakukan perawatan luka daerah luka kemerahan.
WSD
10.45 - Memotivasi pasien untuk - Klien mengatakan
mobilisasi masih takut karena
terpasangnya selang
18.00 - Mengkaji tanda-tanda vital
- TD : 100/60, S :
36,9oC, N 102/mnt, RR
18.30 - Mengnjurkan tehnik distraksi : 22x/mnt
dan Relaksasi - Klian mengatakan
akan melakukan bila
18.40 - Memotivasi dan mendukung nyeri datang .
pasien untuk mobilisasi - Klien dapat
melakukan miring
kanan – kiri

-
Kamis, 06.10 I,II,II - Mengukur tanda-tanda vital - TD : 90/60, S :
06-05- I 36,5oC, N 76/mnt, RR :
2010 22x/mnt
08.00 - Melakukan observasi dan - Luka tampak kering,
perawatan luka WSD klien tidak
mengeluhkannyeri lagi
dan cairan selang tidak
keluar lagi.
09.20 - Memotivasi pasien untk - Klien berjanji akan
mobilisasi .dan latihan rom mencobanya. Klien
mandiri . mengatkan sudah
melakukannya pada
pagi hari sebelum
perawat datang .
10.00 - Mempersiapkan pasien untuk - Klien terlihat dapat
pemeriksaan radiologi berjalan . klien tidak
tampak cemas.
13.00 - Mengukur tanda-tanda vital - TD : 110/70, S :
36,9oC, N : 84/mnt, RR
: 20x/mnt
- -
EVALUASI

Nama : Nn.”W”

No. RM :190456

Diagnose Medis : Pnemothorak

Hari/tgl Jam dx Catatan perkembangan paraf

Rabu,
05/05/2010 08.00 I S : klien mengatakan nyeri berkurang
O : Skala nyeri 2 ,klien sudah tidak tampak meringis
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi Dilanjutkan
I:
- Pantau TTV
- Kaji Nyeri
- Berikan pasien istirahat yang cukup

S : Klien mengatakan Badannya masih lemah

II O : tonus otot 4,
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi Dilanjutkan
I:
- Latih rom aktif
- Berikan makanan tinggi protein
- Berikan istirahat yang cukup

S:-
III O : tidak tanpa adanya pus ,luka tampak kering
,warna kemerahan
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi Dilanjutkan
I:
- Rawat Luka WSD aseptic
- Kaji luka
Kamis , 08.00 I S : Klien mengatakan tidak nyeri lagi
06-05- O : Skala nyeri 0(0-10)
2010 Klien tidak tampak meringis
A : masalah teratasi
P : intervensi di hentikan

08.20 III S :-
O : Luka bersih , tidak ada pus
Masih terpasang selang WSD
- TD : 110/70, S : 36,9oC, N 85/mnt, RR :
20x/mnt
A : masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan :
I : pantau TTV
Lakukan perawatan luka WSD aseptic

10.30 II S:-
O : klien terlihat dapat berjalan pelan di ruang
radiologi.
Klien tidak tampak cemas terhadap selang yang
terpasang pada dadanya . tonus otot 4.
A: masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
I : anjurkan latihan rom aktif mandiri.