Errores congénitos del metabolismo

Errores innatos del

metabolismo: Generalidades
● Enfermedades genéticas basadas en una
alteración de una proteína o de una
enzima que hacen que un proceso
metabólico quede bloqueado.
● Incidencia individual baja, uno de cada
800 RN vivos nace con un EIM y 50% de
ellos desarrollan enfermedad en el
periodo neonatal.
Errores innatos del
metabolismo: Generalidades
● Su diagnóstico va a depender de la
infraestructura técnica que permita
detectar un perfil metabólico
● Las enfermedades metabólicas
constituyen una de las causas
importantes de patología en el recién
nacido a termino
Fisiopatología general de los EIM
Substrato + enzima Productos

Exceso en fluidos Carencia de productos

y/o en tejidos subsiguientes normales
(toxicidad, daño celular)

Vías metabólicas alternativas

(subproductos tóxicos)
Concepto general de EIM

● El acumulo de sustratos no catabolizados

y el déficit de productos subsiguientes
causa deterioro funcional y
anatomopatológico en distintos órganos y
sistemas.
Principales vías metabólicas afectadas en EIM
• Procesos del citosol:
– Monosacáridos (ej.: galactosa)
– Aminoácidos (ej.: fenilalanina, leucina, ciclo urea)
– Proteínas funcionales (ej.: ceruloplasmina transp. Cu)
– Componentes lipídicos (ej.: colesterol, triglicéridos)
– Ácidos orgánicos (ej.: pirúvico)
• Procesos mitocondriales
– Cadenas oxidativas, metabolismo energético final
• Procesos peroxisomiales (adrenoleucodistrofia nn)
• Procesos lisosomiales (esfingolip., mucopolisac.)
Errores innatos del
metabolismo: Clínica
● Antecedentes familiares de enfermedades
metabólicas en la familia, muertes
inexplicadas en el periodo neonatal,
consanguinidad familiar
● La mayoría de los EIM son autosómicos
recesivos, pero la escasa descendencia
en los países desarrollados hace que se
presenten como casos aislados
Errores innatos del
metabolismo: Clínica
● No existe sintomatología específica de un
trastorno metabólico en este periodo de la
vida
● Las manifestaciones clínicas son limitadas
e inespecíficas que a menudo se
atribuyen a otros procesos más
frecuentes, sepsis o dificultad respiratoria
 Datos clínicos-guía de los EIM
• Edad de comienzo:
– neonatal, infantil temprana o tardía, juvenil, adulto
• Curso:
– agudo-recurrente (ej.: leucinosis, ciclo urea, galactosemia)
– crónico-progresivo (ej.: fenilcetonuria,mucopolisacaridosis)
• Organotropismo clínico
– Neural (ej.: gangliosidosis GM2, sulfatidosis)
– Visceral (ej.: oligosacaridosis, glucogenosis)
– Óseo y visceral (ej.: mucopolisacaridosis)
– Multiorgánico (ej.: galactosemia, mitocondriopatías)
 Formas de presentación de los EMI

• Aguda-recurrente
Depresión neurológica y cuadro tóxico general
• Acidosis, deshidratación: acidemias orgánicas
• Hiperamoniemia: trastornos del ciclo de la urea
• Disfunción hepática, hipoglucemia: trast. β -oxidación
• Olor peculiar: leucinosis
Hepatomegalia
• Ictericia e insuficicencia hepática: galactosemia, tirosinemia
• Hipotonía muscular, hipoglucemia: glucogenosis
• Crónico-progresiva
Retraso mental, epilepsia: fenilcetonuria, dependencia B6 y biotina
Tesaurismosis: lisosomiales, glucogenosis, Wilson, hipercolesterol...
Errores innatos del
metabolismo: Clínica
● Sintomatología neurológica o neuromuscular
● Trastornos de succión y deglución
● Vómitos
● Hipotonía
● Alteraciones repiratorias
● Letargia, convulsiones, coma
Errores innatos del
metabolismo: Clínica
● Sintomatología hepática
● Fallo hepático fulminante
● Sintomatología hepática
● Sintomatología cardiaca
● Trastornos del ritmo
● Cardiomiopatía progresiva
● Otras manifestaciones
● Fallo multisistémico progresivo
● Síndromes dismorficos
● Alteraciones hematológicas, renales o cutáneas
Errores innatos del
metabolismo: Evaluación
● Anamnesis:
● Embarazo y parto normales

● Periodo neonatal
● Libre de síntomas un periodo variable

● Deterioro clínico
● Más o menos rápido
● Sin causa aparente
● No responde a la terapia sintomática
EIM: Pruebas complementarias (I)
● Sangre
● Gasometría
● Iones con anión gap
● Hemograma
● Glucosa, calcio
● Pruebas de función hepática (transaminasas,
bilirrubina, tiempo de protrombina)
● Ácido úrico
● Ácidos láctico y pirúvico
● Cuerpos cetónicos (acetoacetato, 3 hidroxibutirato)
● Ácidos grasos libres
EIM: Pruebas complementarias (II)
● Diagnóstico bioquímico específico
● Plasma: aminoacidos, carnitina total y libre,
acilcarnitinas,glicosilación de la transferrina
● Orina: aminoacidos, acidos orgánicos, carnitina,
acilcarnitina, ácido orótico, succinilacetona
● LCR: aminoacidos, ácidos láctico y piruvico
EIM: Pruebas complementarias (III)

● Orina
● Olores: jarabe de arce, pies sudados, olor rancio,
orina de gato, repollo cocido, pescado podrido
EIM: Pruebas complementarias (III)

● Orina
● Olores: jarabe de arce, pies sudados, olor rancio,
orina de gato, repollo cocido, pescado podrido
● Cuerpos cetónicos, pH
● Cetoácidos (dinitrofenilhidracina)
● Sustancias reductoras (clinitest)
● Sulfitos (sulfitest)
● Reacción de Brand
EIM: Tipos en el periodo neonatal

● Grupo I
Enfermedad orina de jarabe de arce:
● Trastornos neurológicos
● Cetosis
● Ausencia de acidosis o deshidratación
EIM: Tipos en el periodo neonatal
● Grupo II
Acidemias orgánicas:
● Trastornos neurológicos
● Cetoacidosis e hiperamoniemia
Acidemias orgánicas menos frecuentes
● Acidosis sin cetosis
● Hipoglucemias
Defectos de la oxidación de ácidos grasos y de la
cetogenesis
● Trastornos neurologicos
● Acidosis, acido lactico, hiperamoniemia
● Trastornos cardiacos y hepaticos
EIM: Tipos en el periodo neonatal
● Grupo III
Acidosis láctica congénita y deficit múltiple de
carboxilasas:
● Trastornos neurológicos
● Acidosis láctica
● Amonio normal o ligeramente elevado
● Cetoacidosis frecuente
EIM: Tipos en el periodo neonatal
● Grupo IV
Defectos del ciclo de urea, hiperamoniemia
transitoria, algunos defectos de beta-oxidación:
● Trastorno neurológico
● Hiperamoniemia
● No cetoacidosis
Hipergliciemia no cetósica, deficit sulfito oxidasa,
defectos peroxisomales, trastornos cadena
respiratoria mitocondrial y defectos de oxidación
de acidos grasos
● Déficit neurológico
● No cetoacidosis
● No hiperamoniemia
EIM: Tipos en el periodo neonatal
● Grupo IV
Enfermedades lisosomales:
● Manifestaciones de enfermedad de deposito
EIM: Tipos en el periodo neonatal
● Grupo V (con hepatomegalia)
Glucogenosis tipos I, III y déficit de fructosa
difosfatasa:
● Hipoglucemia
● Acidosis y ácido láctico aumentado
Fructosemia, galactosemia, tirosinemia tipo I,
deficit de cadena respiratoria
● Aumento ácido láctico
● Cetoacidosis moderada o ausente
● Normo o hipoglucemia
EIM: Tipos en el periodo neonatal
● Grupo V (con hepatomegalia)
Deficit de alfa-1-antitripsina, enfermedades
peroxisomales, trastornos de los ácidos biliares:
● Ictericia colestasica
● No cetoacidosis
● Lactato y glucosa normal
Mucopolisacaridosis
● Esplenomegalia
● Signos de deposito
EIM: Manifestaciones tardías
● Retraso mental sin causa aparente, déficits
motores, convulsiones
● Olor inusual, especialmente durante una
enfermedad aguda
● Episodios intermitentes de:
● Vómitos sin causa aparente
● Acidosis
● Deterioro mental
● Coma
EIM: Manifestaciones tardías

● Hepatomegalia
● Litiasis renal
● Debilidad muscular
● Miocardiopatía
EIM: Secuencia de actuación (I)

● 1. Soporte vital y estabilización clínica:

● Asistencia respiratoria:
● Soporte de la oxigenación
● Ventilación

● Mantenimiento hidroelectrolítico y del ácido-base:

● Corregir parcialmente la acidosis metabólica si pH<7,15 y
bicarbonato< 10 mEq/l
● Control infeccioso:
● Tratamiento precoz de las infecciones y sepsis
EIM: Secuencia de actuación (II)

● 2. Depuración de toxinas endógenas:

● Aporte hídrico y calórico con un aporte energético >
del 25% de lo normal
● Limitar ingesta proteica
● Aporte continuo de glucosa >10% del normal y
administración de lípidos
● Si es preciso administración de insulina
EIM: Secuencia de actuación (III)

● 3. Depuración exógena:
● Diuresis forzada
● Métodos de depuración artificial

● 4. Aportar factores deficitarios:

● Cofactores vitamínicos a dosis farmacológicas:
tiamina, riboflavina, piridoxina, vitamina B12, biotina
● Fármacos una vez establecido el diagnóstico
definitivo
EIM: Dietética
● Objetivos Generales:
● No existe evidencia científica de que un niño con EIM no tenga
a priori los mismos “Mínimos Requerimientos Nutricionales” que
otro niño sano de su misma edad y sexo
● Se debe plantear a lo largo del tiempo si hay necesidades
nutricionales específicas que deben ser definidas
secuencialmente en su tratamiento

Objetivos Específicos:
● Aporte energético global superior al normal en un 25%,
manteniendo el adecuado equilibrio en relación con el origen de
las calorías, 55-60% de los HC, 30-35% de las grasas y 10-15%
de las proteínas
EIM: Lactancia materna
● La lactancia materna es insustituible para favorecer la
adecuada sintonía y el equilibrio emocional entre la
madre y el niño que sufre una enfermedad metabólica
hereditaria
● La leche materna posee unas características biológicas
muy favorables que la convierten en un alimento ideal
para la dieta de los niños lactantes.
● Los niños con EIM lactados a pecho antes de su
diagnóstico experimentan un desarrollo intelectual mejor
que aquellos que recibieron una formula artificial durante
ese tiempo.