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HEPATICA
Dr Jorge Luis Garavito Rentería
Servicio de Gastroenterología
HISTORIA
Definición
La Encefalopatía Hepática es un transtorno
neuropsiquiátrico de carácter funcional ,
dinámico y por lo tanto sin sustrato
anatomopatológico específico.
Engloba una serie de alteraciones
neuropsiquiátricas que son asociadas a falla
hepática aguda o crónica, como resultado de un
shunt portosistémico o por la alteración propia
de la función hepática.
CLASIFICACIÓN
Según el WCOG del 2002:
Tipo A: relacionado a falla hepática
aguda.
de acuerdo a criterios de
West Haven.
Análisis Psicométricos
EPIDEMIOLOGÍA
La incidencia reportada para E.H. tipo C es
variable debido a la pobre estandarización de
los criterios diagnósticos, algunos autores la
consideran alrededor del 70 % de los pacientes
con cirrosis, siendo la prevalencia para la
Mínima o Subclínica de un 84%.
Reconocida como factor pronóstico en la
clasificación de Child-Pugh, su desarrollo
conlleva a un pobre pronóstico, siendo la
sobrevida al año del diagnóstico de 42%.
Fisiopatología
1-El principal mecanismo lo constituyen las sustancias
nitrogenadas que procedentes del intestino alcanzan el
cerebro eludiendo su depuración hepática debido a las
conexiones portosistémicas.
El amoniaco es la principal neurotoxina la cual
provocaría alteraciones en los astrocitos , produciendo
alteración en su función descritos como Alzheimer tipo
II, lo cual implica un aumento en el
número( astrocitosis), núcleo alargado,excéntrico y
pálido, edema intracitoplasmático y alteraciones en los
genes codificadores de ciertas proteínas.
Fisiopatología
2-El aumento de aminoácidos aromáticos ( fenilalanina,
tirosina , triptófano) en relación con los ramificados,
significa un mayor aporte competitivo de los primeros
con depleción de los neurotransmisores verdaderos
derivados de los segundos y formación de NT “falsos”
responsables del transtorno.
En el astrocito se produce el metabolismo del amoniaco
a través de la conversión de glutamato (importante NT
excitador) en glutamina a través de la glutamino
sintetasa,, la glutamina puede regresar a glutamato por
la glutaminasa. En el paciente cirrótico la acumulación
de glutamina produce efectos en la BHE, edema,
reducción del consumo de oxigeno y glucosa y aumento
de especies reactivas de oxígeno.
Fisiopatología
3- Otra neurotoxina corresponde al manganeso lo cual
produce alteraciones en el globo pálido evidenciado en
RMN con hiperintensidad en T1, correspondiendose a
signos extrapiramidales sugiriendo un Parkinsonismo en
los pacientes cirróticos., éstos cambios pueden ser
reversibles post THO.
Serotonina y Triptófano son NT q estan incrementados
en pacientes cirróticos. La homeostasis alterada en
ambos puede traer transtornos en la regulación de la
temperatura,alteraciones de la conducta y del ritmo
circadiano.
Fisiopatología
4-El GABA es el principal NT inhibitorio
del cerebro, puede ser sintetizado por las
bacterias intestinales y saltar el Hígado
por el shunt porto sistémico o por fallo
hepático. Sus receptores tienen sitios de
union para BZD y Barbitúricos, al
compartir los mismo lugares promocionan
la conductancia del cloro a través de la
membrana post-sináptica aumentando el
potencial inhibitotio post-sináptico.
Otras Alteraciones
Incremento en la expresión del gen para Monoamino
oxidasa A (MAO-A), la cual se encarga de la oxidación
de ciertos NT como la serotonina, el deficit de éste
estaria implicado en la alteración del patrón de sueño, y
desordenes neuropsiquiátricos.
Incremento en la expresión del gen de n NOS,
incrementando la actividad de ésta formando NO y
GMPc, produciendo alteración del flujo sanguíneo
cerebral e inhibicion de la Glutamino Sintetasa con
aumento de concentración de Amonio cerebral en
sujetos con falla hepática crónica.
Terapéutica
Reducción de absorción de sustancias nitrogenadas,
mediante limpieza colónica, mediante disacáridos no
absorbibles como la lactulosa, esta incrementa la
excreción de nitrógeno fecal ya sea por su efecto
catártico o por la incorporación de amoniaco en las
bacterias, la lactulosa es metabolizada por las bacterias
a nivel del ciego donde produce un efecto de
disminución del ph.
La dosis es ajustada para producir dos a tres
movimientos intestinales por día, 60-80g repartidos en
tres tomas.
Si no es posible la via oral, se puede hacer enemas
rectales con 300ml de lactulosa en 700ml de solución
salina.
Terapeutica
Antibióticos como la Neomicina han sido usados para
disminuir los niveles de amonio en sangre, que es
producido por las bacterias intestinales pero tiene varios
efectos adversos.
Restricción de proteínas de origen animal, alrededor de
1-2gr/kg pueden ser necesarios para mantener un buen
balance de nitrógeno.
Uso de Ornitina –Aspartato para estimular el ciclo de la
Urea.
Uso de Flumnazenil como antagonista BZD, trae
mejorias, pero no se correlacionó la mejoría en los tests
psicométricos con la cantidad de BZD en sangre.
GRACIAS