Sunteți pe pagina 1din 15
ASUHAN KEPERAWATAN ANAK DENGAN MENINGITIS DI RUANG ANAK RSUD DR. BLA BLA BLA BLA 14
ASUHAN KEPERAWATAN ANAK DENGAN MENINGITIS DI RUANG ANAK RSUD DR. BLA BLA BLA BLA 14

ASUHAN KEPERAWATAN ANAK DENGAN MENINGITIS DI RUANG ANAK RSUD DR. BLA BLA BLA BLA 14 – 25 APRIL 2003

OLEH :

BLA BLA BLA

NIM : 000000000 B

1

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN BLA BLA BLA BLA BLA BLA BLA BLA

2003

2 ASUHAN KEPERAWATAN MENINGITIS Defenisi Meningitis adalah radang dari selaput otak (arachnoid dan piamater). Bakteri

2

2 ASUHAN KEPERAWATAN MENINGITIS Defenisi Meningitis adalah radang dari selaput otak (arachnoid dan piamater). Bakteri dan
2 ASUHAN KEPERAWATAN MENINGITIS Defenisi Meningitis adalah radang dari selaput otak (arachnoid dan piamater). Bakteri dan

ASUHAN KEPERAWATAN MENINGITIS

Defenisi Meningitis adalah radang dari selaput otak (arachnoid dan piamater). Bakteri dan virus merupakan penyebab utama dari meningitis.

Etiologi

Meningitis disebabkan oleh berbagai macam organisme, tetapi kebanyakan pasien dengan meningitis mempunyai faktor predisposisi seperti fraktur tulang tengkorak, infeksi, operasi otak atau sum-sum tulang belakang. Seperti disebutkan diatas bahwa meningitis itu disebabkan oleh virus dan bakteri, maka meningitis dibagi menjadi dua bagian besar yaitu : meningitis purulenta dan meningitis serosa.

Meningitis Bakteri Bakteri yang paling sering menyebabkan meningitis adalah haemofilus influenza, Nersseria,Diplokokus pnemonia, Sterptokokus group A, Stapilokokus Aurens, Eschericia colli, Klebsiela dan Pseudomonas. Tubuh akan berespon terhadap bakteri sebagai benda asing dan berespon dengan terjadinya peradangan dengan adanya neutrofil, monosit dan limfosit. Cairan eksudat yang terdiri dari bakteri, fibrin dan lekosit terbentuk di ruangan subarahcnoid ini akan terkumpul di dalam cairan otak sehingga dapat menyebabkan lapisan yang tadinya tipis menjadi tebal. Dan pengumpulan cairan ini akan menyebabkan peningkatan intrakranial. Hal ini akan menyebabkan jaringan otak akan mengalami infark.

Meningitis Virus Tipe dari meningitis ini sering disebut aseptik meningitis. Ini biasanya disebabkan oleh berbagai jenis penyakit yang disebabkan oleh virus, seperti; gondok, herpez simplek dan herpez zoster. Eksudat yang biasanya terjadi pada meningitis bakteri tidak terjadi pada meningitis virus dan tidak ditemukan organisme pada kultur cairan otak. Peradangan terjadi pada seluruh koteks cerebri dan lapisan otak. Mekanisme atau respon dari jaringan otak terhadap virus bervariasi tergantung pada jenis sel yang terlibat.

Patofisiologi Otak dilapisi oleh tiga lapisan, yaitu : duramater, arachnoid, dan piamater. Cairan otak dihasilkan di dalam pleksus choroid ventrikel bergerak / mengalir melalui sub arachnoid dalam sistem ventrikuler dan seluruh otak dan sumsum tulang belakang, direabsorbsi melalui villi arachnoid yang berstruktur seperti jari-jari di dalam lapisan subarachnoid. Organisme (virus / bakteri) yang dapat menyebabkan meningitis, memasuki cairan otak melaui aliran darah di dalam pembuluh darah otak. Cairan hidung (sekret hidung) atau sekret telinga yang disebabkan oleh fraktur tulang tengkorak dapat menyebabkan meningitis karena hubungan langsung antara cairan otak dengan lingkungan (dunia luar), mikroorganisme yang masuk dapat berjalan ke cairan otak melalui ruangan subarachnoid. Adanya mikroorganisme yang patologis merupakan penyebab peradangan pada piamater, arachnoid, cairan otak dan ventrikel.

Invasi kuman ke selaput otak Gangguan fungsi sistem regulasi Peningkatan TIK 3 ↓ Hipertemia Gangguan
Invasi kuman ke selaput otak Gangguan fungsi sistem regulasi
Invasi kuman ke selaput otak
Gangguan fungsi sistem regulasi

Peningkatan TIK

3

↓ Hipertemia Gangguan persefsi ↓ sensori Gangguan metabolisme otak ↓ Perubahan keseimbangan dan sel netron
Hipertemia
Gangguan persefsi
sensori
Gangguan metabolisme otak
Perubahan keseimbangan
dan sel netron
Gangguan rasa
nyaman
Gangguan kesadaran
Gangguan mobilitas
fisik
Difusi ion kalium dan natrium
Gangguan perfusi

Lepas muatan listrik

Kejang

jaringan

Berkurangnya koordinasi otot

Resiko trauma fisik

Pengkajian Pasien dengan meningitis Riwayat penyakit dan pengobatan Faktor riwayat penyakit sangat penting diketahui karena untuk mengetahui jenis kuman penyebab. Disini harus ditanya dengan jelas tentang gejala yang timbul seperti kapan mulai serangan, sembuh atau bertambah buruk. Setelah itu yang perlu diketahui adalah status kesehatan masa lalu untuk mengetahui adanya faktor presdiposisi seperti infeksi saluran napas, atau fraktur tulang tengkorak, dll.

Manifestasi Klinik

Pada awal penyakit, kelelahan, perubahan daya mengingat, perubahan tingkah laku.

Sesuai dengan cepatnya perjalanan penyakit pasien menjadi stupor.

Sakit kepala

Sakit-sakit pada otot-otot

Reaksi pupil terhadap cahaya. Photofobia apabila cahaya diarahkan pada mata pasien

Adanya disfungsi pada saraf III, IV, dan VI

Pergerakan motorik pada masa awal penyakit biasanya normal dan pada tahap lanjutan bisa terjadi hemiparese, hemiplegia, dan penurunan tonus otot.

Refleks Brudzinski dan refleks Kernig (+) pada bakterial meningitis dan tidak terdapat pada virus meningitis.

Nausea

Vomiting

Demam

Takikardia

Kejang yang bisa disebabkan oleh iritasi dari korteks cerebri atau hiponatremia

Pasien merasa takut dan cemas.

4 Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan laboratorium yang khas pada meningitis adalah analisa cairan otak. Lumbal punksi

4

4 Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan laboratorium yang khas pada meningitis adalah analisa cairan otak. Lumbal punksi

Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan laboratorium yang khas pada meningitis adalah analisa cairan otak. Lumbal punksi tidak bisa dikerjakan pada pasien dengan peningkatan tekanan tintra kranial. Analisa cairan otak diperiksa untuk jumlah sel, protein, dan konsentrasi glukosa. Pemeriksaan darah ini terutama jumlah sel darah merah yang biasanya meningkat diatas nilai normal. Serum elektrolit dan serum glukosa dinilai untuk mengidentifikasi adanya ketidakseimbangan elektrolit terutama hiponatremi. Kadar glukosa darah dibandingkan dengan kadar glukosa cairan otak. Normalnya kadar glukosa cairan otak adalah 2/3 dari nilai serum glukosa dan pada pasien meningitis kadar glukosa cairan otaknya menurun dari nilai normal.

kadar glukosa cairan otaknya menurun dari nilai normal. Pemeriksaan Radiografi CT-Scan dilakukan untuk menentukan

Pemeriksaan Radiografi CT-Scan dilakukan untuk menentukan adanya edema cerebral atau penyakit saraf lainnya. Hasilnya biasanya normal, kecuali pada penyakit yang sudah sangat parah.

Diagnosa Keperawatan Diagnosa keperawatan yang mungkin timbul adalah :

Gangguan perfusi jaringan sehubungan dengan peningkatan tekanan intrakranial Tujuan Pasien kembali pada,keadaan status neurologis sebelum sakit Meningkatnya kesadaran pasien dan fungsi sensoris

Kriteria hasil

Tanda-tanda vital dalam batas normal Rasa sakit kepala berkurang Kesadaran meningkat

Adanya

peningkatan

kognitif

dan

tidak

ada

intrakranial yang meningkat.

atau

hilangnya

tanda-tanda

tekanan

Rencana Tindakan

INTERVENSI

RASIONALISASI

Pasien bed rest total dengan posisi tidur terlentang tanpa bantal

Perubahan pada tekanan intakranial akan dapat meyebabkan resiko untuk terjadinya herniasi otak

Monitor tanda-tanda status neurologis dengan GCS.

Dapat mengurangi kerusakan otak lebih lanjt

Monitor tanda-tanda vital seperti TD, Nadi, Suhu, Resoirasi dan hati-hati pada hipertensi sistolik

Pada keadaan normal autoregulasi mempertahankan keadaan tekanan darah sistemik berubah secara fluktuasi. Kegagalan autoreguler akan menyebabkan kerusakan vaskuler cerebral yang dapat dimanifestasikan dengan peningkatan sistolik dan diiukuti oleh penurunan tekanan diastolik. Sedangkan peningkatan suhu dapat menggambarkan perjalanan infeksi.

Monitor intake dan output

hipertermi dapat menyebabkan peningkatan IWL dan meningkatkan resiko dehidrasi terutama pada pasien

5 yang tidak sadra, nausea yang menurunkan intake per oral Bantu pasien untuk membatasi muntah,
5
yang tidak sadra, nausea yang menurunkan intake
per oral
Bantu pasien untuk membatasi muntah, batuk.
Anjurkan pasien untuk mengeluarkan napas
apabila bergerak atau berbalik di tempat tidur.
Aktifitas ini dapat meningkatkan tekanan intrakranial
dan intraabdomen. Mengeluarkan napas sewaktu
bergerak atau merubah posisi dapat melindungi diri
dari efek valsava
Kolaborasi
Berikan cairan perinfus dengan perhatian ketat.
Meminimalkan fluktuasi pada beban vaskuler dan
tekanan intrakranial, vetriksi cairan dan cairan dapat
menurunkan edema cerebral
Monitor AGD bila diperlukan pemberian oksigen
Adanya kemungkinan asidosis disertai dengan
pelepasan oksigen pada tingkat sel dapat
menyebabkan terjadinya iskhemik serebral
Berikan terapi sesuai advis dokter seperti:
Steroid, Aminofel, Antibiotika.
Terapi yang diberikan dapat menurunkan
permeabilitas kapiler.
Menurunkan edema serebri
Menurunka metabolik sel / konsumsi dan kejang.

Resiko terjadi kejang ulang berhubungan dengan hipertermi. Tujuan : Klien tidak mengalami kejang selama berhubungan dengan hiperthermi

Kriteria hasil

:

Tidak terjadi serangan kejang ulang.

Suhu 36,5 – 37,5 º C (bayi), 36 – 37,5 º C (anak)

Nadi 110 – 120 x/menit (bayi) 100-110 x/menit (anak)

Respirasi 30 – 40 x/menit (bayi) 24 – 28 x/menit (anak)

Kesadaran composmentis Rencana Tindakan :

INTERVENSI

RASIONALISASI

Longgarkan pakaian, berikan pakaian tipis yang mudah menyerap keringat

proses konveksi akan terhalang oleh pakaian yang ketat dan tidak menyerap keringat.

Berikan kompres dingin

perpindahan panas secara konduksi

Berikan ekstra cairan (susu, sari buah, dll)

saat demam kebutuhan akan cairan tubuh meningkat

Observasi kejang dan tanda vital tiap 4 jam

Pemantauan yang teratur menentukan tindakan yang akan dilakukan

Batasi aktivitas selama anak panas

aktivitas dapat meningkatkan metabolisme dan meningkatkan panas

Berikan anti piretika dan pengobatan sesuai advis

Menurunkan panas pada pusat hipotalamus dan sebagai propilaksis

Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan hiperthermi. Tujuan : Rasa nyaman terpenuhi

Kriteria hasil :

Suhu tubuh 36 – 37,5º C, N ; 100 – 110 x/menit,

RR : 24 – 28 x/menit, Kesadaran composmentis, anak tidak rewel. Rencana Tindakan :

6 INTERVENSI RASIONALISASI Kaji faktor – faktor terjadinya hiperthermi mengetahui penyebab terjadinya hiperthermi
6
INTERVENSI
RASIONALISASI
Kaji faktor – faktor terjadinya hiperthermi
mengetahui penyebab terjadinya hiperthermi karena
penambahan pakaian/selimut dapat menghambat
penurunan suhu tubuh
Observasi tanda – tanda vital tiap 4 jam
sekali
Pemantauan tanda vital yang teratur dapat menentukan
perkembangan keperawatan yang selanjutnya.
Pertahankan suhu tubuh normal
suhu tubuh dapat dipengaruhi oleh tingkat aktivitas, suhu
lingkungan, kelembaban tinggiakan mempengaruhi
panas atau dinginnya tubuh
Ajarkan pada keluarga memberikan
kompres dingin pada kepala / ketiak
proses konduksi/perpindahan panas dengan suatu
bahan perantara
Anjurkan untuk menggunakan baju tipis dan
terbuat dari kain katun
proses hilangnya panas akan terhalangi oleh pakaian
tebal dan tidak dapat menyerap keringat
Atur sirkulasi udara ruangan
Penyediaan udara bersih
Beri ekstra cairan dengan menganjurkan
pasien banyak minum
Kebutuhan cairan meningkat karena penguapan tubuh
meningkat
Batasi aktivitas fisik
aktivitas meningkatkan metabolismedan meningkatkan
panas

Resiko terjadinya injuri sehubungan dengan adanya kejang, perubahan status mental dan penurunan tingkat kesadaran Tujuan:

Pasien bebas dari injuri yang disebabkan oleh kejang dan penurunan kesadaran

Rencana Tindakan

INTERVENSI

RASIONALISASI

Independent monitor kejang pada tangan, kaki, mulut dan otot- otot muka lainnya

Gambaran tribalitas sistem saraf pusat memerlukan evaluasi yang sesuai dengan intervensi yang tepat untuk mencegah terjadinya komplikasi.

Persiapkan lingkungan yang aman seperti batasan ranjang, papan pengaman, dan alat suction selalu berada dekat pasien.

Melindungi pasien bila kejang terjadi

Pertahankan bedrest total selama fae akut

Mengurangi resiko jatuh / terluka jika vertigo, sincope, dan ataksia terjadi

Kolaborasi Berikan terapi sesuai advis dokter seperti; diazepam, phenobarbital, dll.

Untuk mencegah atau mengurangi kejang. Catatan : Phenobarbital dapat menyebabkan respiratorius depresi dan sedasi.

Kurangnya pengetahuan keluarga sehubungan keterbataaan informasi. Tujuan : Pengetahuan keluarga bertambah tentang penyakit anaknya.

Kriteria hasil:

Keluarga tidak sering bertanya tentang penyakit anaknya.

Keluarga mampu diikutsertakan dalam proses keperawatan.

keluarga mentaati setiap proses keperawatan.

7 Rencana Tindakan : RASIONALISASI INTERVENSI Kaji tingkat pengetahuan keluarga Mengetahui sejauh mana pengetahuan yang

7

7 Rencana Tindakan : RASIONALISASI INTERVENSI Kaji tingkat pengetahuan keluarga Mengetahui sejauh mana pengetahuan yang

Rencana Tindakan :

7 Rencana Tindakan : RASIONALISASI INTERVENSI Kaji tingkat pengetahuan keluarga Mengetahui sejauh mana pengetahuan yang
7 Rencana Tindakan : RASIONALISASI INTERVENSI Kaji tingkat pengetahuan keluarga Mengetahui sejauh mana pengetahuan yang
7 Rencana Tindakan : RASIONALISASI INTERVENSI Kaji tingkat pengetahuan keluarga Mengetahui sejauh mana pengetahuan yang

RASIONALISASI

INTERVENSI

Kaji tingkat pengetahuan keluarga

Mengetahui sejauh mana pengetahuan yang dimiliki keluarga dan kebenaran informasi yang didapat

Beri penjelasan kepada keluarga sebab dan akibat kejang

penjelasan tentang kondisi yang dialami dapat membantu menambah wawasan keluarga

Jelaskan setiap tindakan perawatan yang akan dilakukan

agar

tindakan perawatan

keluarga

mengetahui

tujuan

setiap

Berikan Health Education tentang cara

menolong anak kejang dan mencegah kejang, antara lain :

1. Jangan panik saat kejang

2. Baringkan anak ditempat rata dan lembut.

3. Kepala dimiringkan.

4. Pasang gagang sendok yang telah dibungkus kain yang basah, lalu dimasukkan ke mulut.

5. Setelah kejang berhenti dan pasien sadar segera minumkan obat tunggu sampai keadaan tenang.

6. Jika suhu tinggi saat kejang lakukan kompres dingin dan beri banyak minum

sebagai upaya alih informasi dan mendidik keluarga agar mandiri dalam mengatasi masalah kesehatan

Berikan Health Education agar selalu sedia obat penurun panas, bila anak panas

mencegah peningkatan suhu lebih tinggi dan serangan kejang ulang

Jika anak sembuh, jaga agar anak tidak terkena penyakit infeksi dengan menghindari orang atau teman yang menderita penyakit menular sehingga tidak mencetuskan kenaikan suhu

sebagai upaya preventif serangan ulang

Beritahukan keluarga jika anak akan mendapatkan imunisasi agar memberitahukan kepada petugas imunisasi bahwa anaknya pernah menderita kejang demam

imunisasi pertusis memberikan reaksi panas yang dapat menyebabkan kejang demam

TINJAUAN KASUS

1.

Pengkajian

a.

Pengkajian dilakukan pada tanggal 14 April 2003 pukul 10.00 WIB di Ruang anak (Ruang neurologi/ B II) RSUD Dr. Soetomo surabaya Biodata

Nama Tempat tanggal lahir Usia Jenis kelamin Nama ayah/ ibu Pendidikan ayah/ ibu Agama Suku bangsa Alamat

: By. L : Jombang, 17 Desember 2002 : 5 bulan/ anak ke-5 : Perempuan. : Tn. S/ Ny. S : SMA/ SMP : Islam : Jawa/ Indonesia : Mojowarno/ Jombang

No. DMK : 10-392-85 : 13 April 2003 : Ibu : S. Meningitis Tgl MRS
No. DMK : 10-392-85 : 13 April 2003 : Ibu : S. Meningitis Tgl MRS

No. DMK

No. DMK : 10-392-85 : 13 April 2003 : Ibu : S. Meningitis Tgl MRS Sumber

: 10-392-85 : 13 April 2003 : Ibu : S. Meningitis

Tgl MRS

Sumber informasi

Diagnosa medis

8

b. Keluhan utama Kejang.

c. Riwayat penyakit sekarang Sebelumnya di rumah klien sudah seminggu menderita demam, flu dan batuk. klien mulai kejang pada tanggal 13 April 2003 jam 23.00 (pada saat kejang mata melirik ke atas, kejang pada seluruh badan, setelah kejang klien sadar dan menangis pada saat kejang keluar buih lewat mulut) dan langsung dibawa ke IRD RSUD Dr. Soetomo Surabaya dan MRS di Ruang anak B2 Neorologi.

d. Riwayat penyakit dahulu Sebelumnya klien pernah MRS dengan diare pada saat berumur 1 bulan.

e. Riwayat penyakit keluarga Ibu mengungkapkan bahwa saat klien menderita panas dan kejang didalam keluarga tidak ada yang menderita sakit flu/ batuk.

f. Riwayat kehamilan dan persalinan Ibu mengungkapkan bahwa selama hamil ia rajin kontrol ke bidan didekat rumahnya, ia mengatakan bahwa ia juga mengkonsumsi jamu selama hamil yaitu jamu. Menurut ibu, klien lahir kembar di rumah sakit Mojowarno Jombang dengan berat badan lahir 1200 gram, tidak langsung menangis, menurut ibu air ketubannya berwarna kehitaman dan kental.

g. Status imunisasi Menurut ibu anaknya telah mendapatkan imunisasi BCG, polio I, DPT I dan hepatitis

h. Status nutrisi Ibu mengungkapkan An.L diberikan ASI mulai lahir sampai berumur 1 bulan, setelah dirawat di ruang anak ibu tidak menenteki dan diganti dengan PASI Lactogen. Pada saat pengkajian BB 3700 gram, panjang badan 56 cm, lingkar lengan atas 7 cm. Ibu mengungkapkan anak tidak mual dan tidak pernah muntah.

i. Riwayat perkembangan Pada saat ini anak memasuki masa basic trust Vs Mistrust (dimana rasa percaya anak kepada lingkungan terbentuk karena perlakuan yang ia rasakan). Ia juga berada pada fase oral dimana kepuasan berasal pada mulut.

j. Data Psikososial Ibu mengungkapkan bahwa ia menerima keadaan anaknya, dan berharap agar anaknya bisa cepat sembuh dan pulang berkumpul bersama dengan keluarga serta kakak klien. Ibu dan nenek klien selalu menunggui klien dan hanya pada hari minggu ayah dan kakak klien datang mengunjungi klien, karean harus bekerja dan sekolah.

k.

1)

Pemeriksaan fisik Keadaan umum Anak tampak tidur dengan menggunakan IV Cath pada tangan kanan, kesadaran compomentis, nadi 140 x/mnt, suhu 38 5 O C, pernafasan 40 x/mnt teratur.

9 2) Kepala dan leher Kepala berbentuk simetris, rambut bersih, hitam dan penyebarannya merata, ubun-ubun

9

2)
2)

Kepala dan leher Kepala berbentuk simetris, rambut bersih, hitam dan penyebarannya merata, ubun-ubun besar masih belum menutup, teraba lunak dan cembung, tidak tegang. Lingkar kepala 36 cm. Reaksi cahaya + / + , mata nampak anemi, ikterus tidak ada, tidak terdapat sub kunjungtival bleeding. Telinga tidak ada serumen. Hidung tidak terdapat pernafasan cuping hidung. Mulut bersih, tidak terdapat moniliasis. Leher tidak terdapat pembesaran kelenjar, tidak ada kaku kuduk. Dada dan thoraks

Pergerakan dada simetris, Wheezing - / - , Ronchi - / - , tidak terdapat retraksi otot bantu pernafasan. Pemeriksaan jantung, ictus cordis terletak di midclavicula sinistra ICS 4-5, S 1 S 2 tunggal tidak ada bising/ murmur. 4) Abdomen Bentuk supel, hasil perkusi tympani, tidak terdapat meteorismus, bising usus+ normal 5 x/ mnt,

3)

tidak terdapat meteorismus, bising usus+ normal 5 x/ mnt, 3) hepar dan limpa tidak teraba. Kandung

hepar dan limpa tidak teraba. Kandung kemih teraba kosong. 5) Ekstrimitas Tidak terdapat spina bifida pada ruas tulang belakang, tidak ada kelainan dalam segi bentuk, uji kekuatan otot tidak dilakukan. Klien mampu menggerakkan ekstrimitas sesuai dengan arah gerak sendi. Ekstrimitas kanan sering terjadi spastik setiap 10 menit selama 1 menit. 6) Refleks Pada saat dikaji refleks menghisap klien +, refleks babinsky +,

Pemeriksaan penunjang medis Laboratorium tanggal 14 april 2003:

Hemoglobine 8,2 gr% Leucocyt 24.400 Thrombocyt 483x10 9 GDA 96 mg/dl

Pemeriksaan penunjang medis Laboratorium tanggal 17 april 2003:

Kalium serum 4,0 Na Serum 134 Kalsium serum 5,4

Laboratorium tanggal 22 april 2003:

Hemoglobine

normal 3,5-5,5 mEq/L normal 135-145 mEq/L normal 8,0-10 mg/dl

16,2 gr%

Terafi Medis :

- IVFD D51/4S

400 cc/24 jam

- Injeksi Cefotaxime

3 x 250 mg iv

- Injeksi Dilantin

3 x 8 mg intravena

- Tranfusi WB

37 cc / hari

- K/p Injeksi Diazepam 1 mg kalau kejang

2. Rencana tindakan 10 No Diagnosa keperawatan Tujuan Kriteria hasil Rencana tindakan   Rasional 1
2. Rencana tindakan 10 No Diagnosa keperawatan Tujuan Kriteria hasil Rencana tindakan   Rasional 1

2.

2. Rencana tindakan 10 No Diagnosa keperawatan Tujuan Kriteria hasil Rencana tindakan   Rasional 1

Rencana tindakan

10

No

Diagnosa keperawatan

Tujuan

Kriteria hasil

Rencana tindakan

 

Rasional

1

Gangguan perfusi

Pasien

-

Tanda-tanda vital dalam batas normal

1. Pasien bed rest total dengan posisi tidur terlentang tanpa bantal

1.

Perubahan pada tekanan intakranial akan dapat meyebabkan resiko untuk terjadinya herniasi otak

jaringan sehubungan

kembali pada,

dengan peningkatan

keadaan

2.

Dapat mengurangi kerusakan otak lebih lanjt

tekanan intrakranial

status

-

Kesadaran meningkat Adanya

2. Monitor tanda-tanda status neurologis dengan GCS.

3.

Pada keadaan normal autoregulasi mempertahankan keadaan tekanan darah sistemik

neurologis

sebelum sakit

-

3. Monitor intake dan output

berubah secara fluktuasi. Kegagalan autoreguler

Meningkatnya

peningkatan kognitif dan tidak ada atau hilangnya tanda-tanda tekanan intrakranial yang meningkat

4. Monitor tanda-tanda vital seperti TD, Nadi, Suhu, Respirasi dan hati-hati pada hipertensi sistolik

akan menyebabkan kerusakan vaskuler cerebral yang dapat dimanifestasikan dengan peningkatan sistolik dan diiukuti oleh penurunan tekanan diastolik. Sedangkan peningkatan suhu dapat

kesadaran

pasien dan

fungsi sensoris

5. Bantu pasien untuk membatasi gerak atau berbalik di tempat tidur.

Kolaborasi

menggambarkan perjalanan infeksi.

 

4.

hipertermi dapat menyebabkan peningkatan IWL dan meningkatkan resiko dehidrasi terutama pada pasien yang tidak sadra, nausea yang menurunkan

6. Berikan cairan perinfus dengan

intake per oral

 
 

perhatian ketat.

5.

Aktifitas ini dapat meningkatkan tekanan intrakranial

7. Monitor AGD bila diperlukan pemberian oksigen

dan intraabdomen. Mengeluarkan napas sewaktu bergerak atau merubah posisi dapat melindungi diri

8. Berikan terapi sesuai advis

dari efek valsava

 

dokter seperti: Steroid, Aminofel, Antibiotika

6.

Meminimalkan fluktuasi pada beban vaskuler dan tekanan intrakranial, vetriksi cairan dan cairan dapat menurunkan edema cerebral

7.

Adanya kemungkinan asidosis disertai dengan pelepasan oksigen pada tingkat sel dapat menyebabkan terjadinya iskhemik serebral

8.

Terapi

yang

diberikan

dapat

menurunkan

permeabilitas kapiler. Menurunkan edema serebri Menurunka metabolik sel / konsumsi dan kejang

11         Diagnosa             No   Tujuan
11         Diagnosa             No   Tujuan

11

 
     
   
 

Diagnosa

           

No

 

Tujuan

 

Kriteria hasil

Rencana tindakan

 

Rasional

keperawatan

2

Resiko terjadi kejang ulang berhubungan dengan hipertermi.

Klien tidak

 

Tidak terjadi serangan kejang ulang.

1. Longgarkan pakaian, berikan pakaian tipis yang

1. proses konveksi akan terhalang oleh pakaian yang ketat dan tidak menyerap keringat.

mengalami

kejang

Suhu 36,5 – 37,5 º C (bayi), 36 – 37,5 º C (anak)

mudah menyerap keringat

2. perpindahan panas secara konduksi

 

selama

2. Berikan kompres dingin

3. saat demam kebutuhan akan cairan tubuh

berhubungan

 

Nadi 110 – 120 x/menit (bayi)

3. Berikan ekstra cairan (susu, sari buah, dll)

 

meningkat

dengan

4. Pemantauan yang teratur menentukan tindakan

hiperthermi

 

100-110 x/menit (anak)

Respirasi 30 – 40 x/menit (bayi)

24 – 28 x/menit (anak)

4. Observasi kejang dan

tanda vital tiap 4 jam

yang akan dilakukan

5. aktivitas dapat meningkatkan metabolisme dan

 

5. Batasi aktivitas selama anak

meningkatkan panas

panas

6. Menurunkan panas pada pusat hipotalamus

Kesadaran composmentis

6. Berikan anti piretika dan pengobatan sesuai advis

dan sebagai propilaksis

No

Diagnosa

 

Tujuan

Kriteria hasil

 

Rencana tindakan

 

Rasional

 

keperawatan

3

Resiko terjadinya

Pasien

Klien

bebas

dari

1. Independent monitor kejang pada tangan, kaki, mulut dan otot- otot muka lainnya

1. Gambaran tribalitas sistem saraf pusat memerlukan evaluasi yang sesuai dengan intervensi yang tepat untuk mencegah terjadinya komplikasi.

injuri sehubungan

bebas dari

resiko injuri

dengan adanya

 

injuri yang

 

kejang,

disebabkan

2. Persiapkan lingkungan yang aman seperti batasan ranjang, papan pengaman, dan alat suction selalu berada dekat pasien

perubahan status

oleh kejang

2. 2. Melindungi pasien bila kejang terjadi

 

mental dan

 

dan

3. Mengurangi resiko jatuh / terluka jika vertigo, sincope, dan ataksia terjadi

penurunan tingkat

penurunan

3. Pertahankan bedrest total selama fase akut

kesadaran

 

kesadaran

Kolaborasi

4.

Untuk mencegah atau mengurangi kejang.

Tujuan:

4.

Berikan terapi sesuai advis dokter seperti; diazepam, phenobarbital, dll.

Catatan : Phenobarbital dapat menyebabkan respiratorius depresi dan sedasi

12       Diagnosa           No Tujuan   Kriteria hasil
12       Diagnosa           No Tujuan   Kriteria hasil

12

 
   
 
 

Diagnosa

         

No

Tujuan

 

Kriteria hasil

 

Rencana tindakan

Rasional

keperawatan

4

Kurangnya

Pengetahuan

Keluarga tidak

1.

Kaji tingkat pengetahuan keluarga

1 Mengetahui sejauh mana pengetahuan yang

pengetahuan

keluarga

 

sering bertanya

2. Beri penjelasan kepada keluarga sebab dan akibat kejang

dimiliki keluarga dan kebenaran informasi yang didapat

keluarga

bertambah

tentang penyakit

sehubungan

tentang

anaknya.

3. Jelaskan setiap tindakan perawatan yang akan

2. penjelasan tentang kondisi yang dialami dapat membantu menambah wawasan keluarga

keterbataaan

penyakit

Keluarga mampu

 

dilakukan

informasi

anaknya

 

diikutsertakan

4.

Berikan Health Education tentang cara menolong anak kejang dan mencegah kejang, antara lain :

3. agar keluarga mengetahui tujuan setiap tindakan perawatan

 

dalam proses

keperawatan.

 

o

Jangan panik saat kejang

4. sebagai upaya alih informasi dan mendidik keluarga agar mandiri dalam mengatasi masalah kesehatan

keluarga mentaati

o

Baringkan anak ditempat rata dan lembut.

 

setiap proses

o

Kepala dimiringkan.

keperawatan

o

Pasang gagang sendok yang telah dibungkus kain yang basah, lalu dimasukkan ke mulut.

5. mencegah peningkatan suhu lebih tinggi dan serangan kejang ulang

 

o

Setelah kejang berhenti dan pasien sadar segera minumkan obat tunggu sampai keadaan tenang.

6. sebagai upaya preventif serangan ulang

 

7. imunisasi pertusis memberikan reaksi panas yang dapat menyebabkan kejang demam

 

o

Jika suhu tinggi saat kejang lakukan kompres dingin dan beri banyak minum

5. Berikan Health Education agar selalu sedia obat penurun panas, bila anak panas

6. Jika anak sembuh, jaga agar anak tidak terkena penyakit infeksi dengan menghindari orang atau teman yang menderita penyakit menular sehingga tidak mencetuskan kenaikan suhu

7. Beritahukan keluarga jika anak akan mendapatkan imunisasi agar memberitahukan kepada petugas imunisasi bahwa anaknya pernah menderita kejang demam

:

5. Pelaksanaan

Tgl/ Pukul

No. DP

 

Pelaksanaan tindakan

15

April 2003

1.

 

1. Melakukan bed rest total pada klien dengan posisi tidur terlentang tanpa bantal

 

2. Memonitor tanda-tanda status neurologis

3. Memonitor intake dan output

4. memonitor tanda-tanda vital seperti TD, Nadi, Suhu, Resoirasi dan hati- hati pada hipertensi sistolik

5. Membantu pasien untuk membatasi gerak atau berbalik di tempat tidur.

6. Kolaborasi

 

Berikan cairan perinfus dengan perhatian ketat.

Monitor AGD bila diperlukan pemberian oksigen

Berikan terapi sesuai advis dokter seperti: Steroid, Aminofel, Antibiotika

15

April 2003

2.

 

1. Melonggarkan pakaian, berikan pakaian tipis yang mudah menyerap keringat

 

2. Memberikan kompres dingin di daerah kepala, leher dan ketiak

3. Memberikan ekstra cairan (susu, sari buah, dll)

4. Mengobservasi kejang dan tanda vital tiap 4 jam

5. Membatasi aktivitas selama anak panas

 

- Berikan anti piretika dan pengobatan sesuai advis.

15

April 2003

3

Independent

   

1. monitor kejang pada tangan, kaki, mulut dan otot-otot muka lainnya

2. Persiapkan lingkungan yang aman seperti batasan ranjang, papan pengaman, dan alat suction selalu berada dekat pasien

3. Pertahankan bedrest total selama fae akut

 

Kolaborasi

 

1.

Berikan terapi sesuai advis dokter seperti; diazepam, phenobarbital, dll

15

April 2003

4

1.

Mengkaji tingkat pengetahuan keluarga

 

2. Memberi penjelasan kepada keluarga sebab dan akibat kejang

3. Menjelaskan setiap tindakan perawatan yang akan dilakukan

4.

Memberikan Health Education tentang cara menolong anak kejang dan mencegah kejang, antara lain :

 

o

Jangan panik saat kejang

o

Baringkan anak ditempat rata dan lembut.

o

Kepala dimiringkan.

o

Pasang gagang sendok yang telah dibungkus kain yang basah, lalu dimasukkan ke mulut.

o

Setelah kejang berhenti dan pasien sadar segera minumkan obat tunggu sampai keadaan tenang.

o

Jika suhu tinggi saat kejang lakukan kompres dingin dan beri banyak minum

o

Segera bawa ke rumah sakit bila kejang lama

5. Berikan Health Education agar selalu sedia obat penurun panas, bila anak panas

6. Jika anak sembuh, jaga agar anak tidak terkena penyakit infeksi dengan menghindari orang atau teman yang menderita penyakit menular sehingga tidak mencetuskan kenaikan suhu

7.

Beritahukan keluarga jika anak akan mendapatkan imunisasi agar memberitahukan kepada petugas imunisasi bahwa anaknya pernah menderita kejang demam

14

5. Evaluasi

No.DP

Tanggal

 

SOAP

 

1 16-4-2003

S

: Ibu klien mengatakan bahwa tanda –tanda spastik masih terjadi

O

: - Tangan dan kaki klien masih terlihat kaku dan tegang

-

Keadaan umum klien masih lemah

A

: Masalah belum teratasi

P

: Lanjutkan intervensi

 

2 16-4-2003

S

: Ibu klien mengatakan bahwa kejang masih terjadi

O

: - Jam 11.00 klien kejang

- Suhu tubuh jam 11.00 38,6 0 C

- Keadaan umum klien masih lemah

A

: Masalah belum teratasi

P

: Lanjutkan intervensi

 

3 16-4-2003

S

: Ibu klien mengatakan tidak terjadi injuri pada tubuh klien

O

: - Klien masih terjadi spastik

-

Lingkungan tempat tidur terlihat aman

-Klien masih bedrest total ditempat tidur

A

: Masalah belum teratasi

P

: Lanjutkan intervensi

 

4 16-4-2003

S

: Ibu klien mengatakan sudah mengerti apa yang sudah dijelaskan

O

: Ibu klien terlihat lebih tenang

A

: Masalah teratasi

P

: intervensi dihentikan

 

1 17-4-2003

S

: Ibu klien mengatakan bahwa tanda –tanda spastik masih terjadi

O

: - Tangan dan kaki klien masih terlihat kaku dan tegang

-

Keadaan umum klien masih lemah

A

: Masalah belum teratasi

P

: Lanjutkan intervensi

 

2 17-4-2003

S

: Ibu klien mengatakan bahwa kejang masih terjadi

O

: - Jam 09.00 klien kejang

- Suhu tubuh jam 10.00 38,4 0 C

- Keadaan umum klien masih lemah

A

: Masalah belum teratasi

P

: Lanjutkan intervensi

 

3 17-4-2003

S

: Ibu klien mengatakan tidak terjadi injuri pada tubuh klien

O

: - Klien masih terjadi spastik

-

Lingkungan tempat tidur terlihat aman

-Klien masih bedrest total ditempat tidur

A

: Masalah belum teratasi

P

: Lanjutkan intervensi

 

1 18-4-2003

S

: Ibu klien mengatakan bahwa tanda –tanda spastik masih terjadi

O

: - Tangan dan kaki klien masih terlihat kaku dan tegang

-

Keadaan umum klien masih lemah

A

: Masalah belum teratasi

P

: Lanjutkan intervensi

 

2 18-4-2003

S

: Ibu klien mengatakan bahwa pada malam jam 0300 klien kejang

O

: - Suhu tubuh jam 10.00

38,4 0 C

-

Keadaan umum klien masih lemah

A

: Masalah belum teratasi

P

: Lanjutkan intervensi

I

: Melakukan kolaborasi untuk memeriksa hasil lab elektrolit : Na, K, Cal

15

3

18-4-2003

S

: Ibu klien mengatakan tidak terjadi injuri pada tubuh klien

O

: - Klien masih terjadi spastik

- Lingkungan tempat tidur terlihat aman

- Klien masih bedrest total ditempat tidur

A

: Masalah belum teratasi

P

: Lanjutkan intervensi

1

21-4-2003

S

: Ibu klien mengatakan bahwa tanda –tanda spastik tidak terjadi

O

: - Tangan dan kaki klien sebelah kiri tidak terlihat kaku dan tegang

-

Keadaan umum klien masih lemah

A

: Masalah teratasi

P

: Hentikan intervensi

2

21-4-2003

S

: Ibu klien mengatakan sejak tanggal 18-4-2003 klien tidak mengalami kejang

O

: - Suhu tubuh jam 09.00 37,1 0 C

-

Keadaan umum klien masih lemah

A

: Masalah belum sepenuhnya teratasi

P

: Lanjutkan intervensi

3

21-4-2003

S

: Ibu klien mengatakan tidak terjadi injuri pada tubuh klien

O

: - Klien masih terjadi spastik

-

Lingkungan tempat tidur terlihat aman

A

: Masalah teratasi

P

: Hentikan intervensi

2

22-4-2003

S

: Ibu klien merasa tenang karen keadaan klien mulai membaik dan klien tidak mengalami kejang

O

: - Suhu tubuh jam 17.00 36,7 0 C

-

Keadaan umum klien masih lemah

A

: Masalah teratasi

P

: Hentikan intervensi

DAFTAR KEPUSTAKAAN

Doenges, Marilynn E. (1999). Rencana Asuhan Keperawatan. EGC. Jakarta Kapita Selekta Kedokteran FKUI, (1999) Media Aesculapius, Jakarta Brunner / Suddarth,( 2000). Buku saku keperawatan medikal bedah,EGC, Jakarta,