FISA MEDICALA PETRU STRAII

Majoritatea persoanelor care ajung intr-o tara straina, au probleme cu limba pentru a comunica, cel
putin la inceput. Datorita faptului ca pentru medic este esential sa va cunoasca antecedentele
medicale pentru a va putea trata cat mai bine posibil, sunteti rugat sa raspundeti la aceste intrebari
pentru a complecta Fisa dumneavoastra medicala si apoi sa o inapoiati medicului.

NUME SI PRENUME: ..................................................................... DATA DE ASTAZI ..................

SEXUL: Barbat O Femeie O
Act de identitate sau pasaport Nº: ............................ Data intrarii in Spania ........................................
Data nasterii: ........................... Locul nasterii (Localitatea si Tara) .....................................................
Domiciliu actual : Strada ....................... Nº ....................... Orasul ...................... Telefon ..................
Motivul imigrarii: Refugiat politic O, Reintregirea familiei O, Economic O, Student O,
Altele O (indicati care) ............................................................................................
Stare civila: Necasatorit O, Casatorit O, Despartit / Divortat O, Vaduv O
Tari vizitate inainte de a veni in Spania: ...............................................................................................
Data ultimei sederi in tara dumneavoastra: ...........................................................................................

Va rugam sa raspundeti la intrebarile de mai jos, pentru a complecta datele despre sanatatea
dumneavoastra, marcand cerculetele.

IFORMATII DE BAZA DESPRE STAREA DE SAATATE

1. Sunteti alergic la vreun medicament sau la vreo substanta? Da O, Nu O

Indicati produsul ................................................................................................................................
Rezumat al problemelor relevante
2. Suferiti de vreo boala?
Da O Indicati care .........................................................................................................................
Nu O
3. Ati avut sau aveti vreo boala infectioasa contagioasa? Tuberculoza ........... Da O, Nu O
Hepatita ................. Da O, Nu O
SIDA/HIV ............. Da O, Nu O
Malarie (Paludism) Da O, Nu O
Sifilis ...................... Da O, Nu O
Parazitoza ............... Da O, Nu O
Altele (indicati care) ..............................................................................................................................

4. Ati avut sau aveti vreo boala psihica?

Da O, ce boala?
Nu O
5. Ati fost operat vreodata?
Da O, De ce? ....................................................................................................................................
Nu O
6. Ce medicamente luati in prezent? ......................................................................................................
......................................................................................................
PLAIFICARE FAMILIALA / GIECOLOGIE – OBSTRETICA

7. Sunteti insarcinata? Nu O, Da O Data ultimei menstruatii: .......................................................

8. Folositi anticonceptionale pentru a nu ramane insarcinata? Nu O, Da O Indicati care:
Prezervativ O, Vasectomie O, Legarea trompelor O, Dispozitiv intrauterin O, Pilule O, Prezervativ
pentru femei O, Contraceptiv injectabil O, Adeziv hormonal O, Spermicide O, Diafragma O, Coitul
intrerupt O, Metoda temperaturii bazale O, Metoda mucusului cervical O, Spalaturi vaginale O,
Metoda Ogino O, Metoda calendarului O.
9. Menopauza Da O Data ........... Ati sangerat dupa menopauza? Da O, Nu O
Nu O
10. Numar de nasteri .................. Numar de avorturi ............. Provocate Nº ......... Spontane Nº ........
11. Va faceti controale la sani: Da O, Nu O Data ultimului control .................
12. Va faceti controale de citologie vaginala: Da O, Nu O Data ultimului control .................

STILUL DE VIATA

13. Faceti exercitii (minim 30 minute, 3 zile pe saptamana) ? ......................................... Da O, Nu O

14. Sunteti fumator? (Fumati zilnic in ultima luna) ......................................................... Da O, Nu O
15. Consumati alcool zilnic? .............................................................................................Da O, Nu O
16. Consumati droguri? .....................................................................................................Da O, Nu O
Ce fel de droguri? .............................................................................................

VACCIURI

17. Vi s-au administrat toate vaccinurile in copilarie? ......................................................Da O, Nu O

(Atasati, va rugam, o copie a fisei de vaccinuri, in cazul in care o puteti obtine)

DATE CULTURALE – EDUCATIVE

18. Studii: ......................................................... Analfabet O, Primare O, Secundare O, Superioare O

19. Cunoasterea limbii spaniole: Nu intelegeti O, Vorbiti putin O, Vorbiti bine O, Scrieti O,
20. Ce religie aveti? ...........................................

DATE ECOOMICE

21. Situatia muncii: Pe cont propriu O, Contract pe termen nelimitat O, Contract temporar O,
Somer cu ajutor de somaj O, Somer fara ajutor de somaj O, Casnica O, Pensionar O, Altele O:
.............................................................................................................................................................
22. Tipul de venituri: .................................................... Fara venituri O, Sub 599 € O, Peste 599 € O,
23. Locul de munca: ............. Servici domestic O, Ospatarie O, Constructii O, Agricultura O,
Comert O, Liber profesionist O, Prostitutie O, Altele O ...................................................................
24. Locuinta: Proprie O Inchiriata O Pensiune O, Fara domiciliu O,
Numar de dormitoare ...............
Numarul de persoane cu care locuiti ..............
25.Locuiti: Singur O, Cu partenerul O, Cu partenerul si copiii O, Alte rudenii O, Prieteni O,
Altii O ................................................................................................................................................