MOTIVO DE LA COSULTA

Por favor, responda a las preguntas y señale los síntomas que mejor describan su
problema actual marcando el círculo correspondiente

1-¿Cuánto tiempo hace que está usted enfermo?

...........horas ...........días ..........semanas ..........meses ............años

Señale el motivo por el que acude ahora al médico (puede señalar más de uno)
2- O Tengo fiebre.........................................¿Cuánta.......................(en grados)
Desde (fecha)......................................
3- O Tengo dolor de cabeza.............................Desde (fecha)......................................
4- O Me duele todo el cuerpo...........................Desde (fecha).....................................
5- O Me encuentro cansado..............................Desde (fecha).....................................
6- O No tengo apetito.......................................Desde (fecha)......................................
7- O He perdido peso.....................Desde (fecha).................¿cuánto?................(en Kg)
8- O He aumentado peso................Desde (fecha).................¿cuánto?................(en Kg)
9- O Sudoración excesiva.................................Desde (fecha).....................................
10-O Tengo mareos...........................................Desde (fecha)......................................
11-O Tengo somnolencia...................................Desde (fecha).....................................
12-O No duermo bien.......................................Desde (fecha).....................................
13-O Pérdida de conocimiento.......Fecha....................Duración.................................
14-O Convulsiones............................................Fecha.................................................
15- O Estoy resfriado.........................................Desde (fecha).....................................
16-O Me duele la garganta................................Desde (fecha).....................................
17-O Me sangra la nariz....................................Desde (fecha).....................................
18-O Me duele el oído.......................................Desde (fecha)....................................
19-O No oigo bien.............................................Desde (fecha).....................................
20-O Tengo dolor de muelas.............................Desde (fecha).....................................
21-O Tengo tos................................................ .Desde (fecha)....................................
22-O Tengo ruidos al respirar.......................... .Desde (fecha)
23-O Me cuesta respirar....................................Desde (fecha).....................................
24-O Tengo expectoración.................................................Con sangre O, Sin sangre O.
Desde (fecha).....................................
25-O Tengo dolor en el pecho............................Desde (fecha).....................................
26-O Mi corazón late........................................Más rápido O, Más lento O, Irregular O
Desde (fecha).....................................
27-O Tengo acidez de estómago.........................Desde (fecha).....................................
28-O Tengo dolor de estómago...........................Desde (fecha).....................................
29-O Tengo dolor abdominal..............................Desde (fecha).....................................
30-O Tengo estreñimiento..................................Desde (fecha).....................................
31-O Tengo diarrea.............................................Desde (fecha).....................................
32-O Tengo sangre en las heces..........................Desde (fecha)....................................
33-O Tengo náuseas /vómitos.........Desde (fecha)..............Con sangre O, Sin sangre O
34-O Me pica el cuerpo......................................Desde (fecha)....................................
35-O Tengo problemas en la piel.........................Desde (fecha)....................................
36-O Tengo molestias en los genitales................Desde (fecha)....................................
37-O Tengo problemas sexuales........................ .Desde (fecha)....................................
38-O Tengo impotencia.......................................Desde (fecha)....................................
39-O Tengo dolor testicular.................................Desde (fecha)....................................
40-O Me escuece al orinar....................................Desde (fecha)....................................
41-O He observado sangre en la orina..................Desde (fecha)....................................
42-O Se me escapa la orina...................................Desde (fecha)...................................
43-O Me cuesta orinar...........................................Desde (fecha)...................................
44-O No me ha venido la menstruación................Fecha última regla............................
45-O Estoy embarazada.........................................Fecha última regla............................
46-O Estoy sangrando por la vagina......................Fecha última regla............................
47-O Tengo las reglas dolorosas............................Desde (fecha)...................................
48-O Tengo mucho flujo vaginal...........................Desde (fecha).
49-O Estoy muy triste............................................Desde (fecha)...............................
50-O Estoy muy nervioso......................................Desde (fecha)..............................
51-O He tomado: Drogas O, Alcohol O
52-O He tenido: Una caída O, Una agresión O, Accidente de tráfico O, Violación O
53-O No veo bien.....................................................Desde (fecha)............................
De cerca O, De lejos O
Visión borrosa O, Visión doble O, No lo veo completo O
54-O Tengo dolor.(utilice el dibujo para indicar en qué parte)Desde (fecha)...............

Si nada de lo anterior describe su problema, indique en el dibujo en qué parte del cuerpo
tiene las molestias