MOTIF DE LA COSULTATIO

S’il vous plaît, répondez aux questions et marquez les symptômes que décrient mieux
votre problème actuel

1-Quand avez-vous tombé malade ?

...........heures ...........jours ..........semaines ..........mois ............années

Marquez le motif de votre visite au médecin (vous pouvez marquer plus d’un)
2- O J’ai de la fièvre......................................... Combien ?.......................(en degrés)
Depuis (date)......................................
3- O J’ai mal à la tête...........................…...….Depuis (date)......................................
4- O J’ai mal par tout mon corps.....................Depuis (date).....................................
5- O Je me sens fatigué…................................Depuis (date).....................................
6- O Je n’ai pas appétit....................................Depuis (date)......................................
7- O J’ai maigri…….....................Depuis (date).................Combien?................(en Kg)
8- O J’ai grossi………..................Depuis (date).................Combien?................(en Kg)
9- O Transpiration excessive............................Depuis (date).....................................
10-O J’ai mal au cœur...................................... Depuis (date)......................................
11-O J’ai somnolence…....................................Depuis (date).....................................
12-O Je ne dors pas bien..................................Depuis (date).....................................
13-O Perte de connaissance.....………..Date....................Durée.................................
14-O Convulsions............................................Date.................................................
15- O Je suis enrhumé(e)...................................Depuis (date).....................................
16-O J’ai mal à la gorge…................................Depuis (date).....................................
17-O Je saigne du nez.......................................Depuis (date).....................................
18-O J’ai mal aux oreilles.................................Depuis (date)....................................
19-O Je n’entends pas bien...............................Depuis (date).....................................
20-O J’ai mal aux dents…................................Depuis (date).....................................
21-O J’ai toux................................................. .Depuis (date)....................................
22-O Je sens du bruit quand je respire........…..Depuis (date)
23-O J’ai du mal à respirer................................Depuis (date).....................................
24-O J’ai expectoration.....................................Avec du sang O, Sans sang O.
Depuis (date).....................................
25-O J’ai mal à la poitrine…..............................Depuis (date).....................................
26-O Mon cœur bat ..........................................Plus vite O, Plus lent O, Irrégulier O
Depuis (date).....................................
27-O J’ai aigreur d’estomac…...........…............Depuis (date).....................................
28-O J’ai mal au estomac……...........................Depuis (date).....................................
29-O J’ai un douleur abdominal.........................Depuis (date).....................................
30-O J’ai suis constipé(e)..................................Depuis (date).....................................
31-O J’ai diarrhée..............................................Depuis (date).....................................
32-O J’ai sang en les excréta.............................Depuis (date)....................................
33-O J’ai de la nausée /vomissements.. Depuis (date)............Avec sang O, Sans sang O
34-O Mon corps me pique................................Depuis (date)....................................
35-O J’ai problèmes de peau….........................Depuis (date)....................................
36-O J’ai du mal au génitaux……….............…Depuis (date)....................................
37-O J’ai des problèmes sexuels................…...Depuis (date)....................................
38-O Je suis impuissant ....................................Depuis (date)....................................
39-O J’ai mal aux testicules...............................Depuis (date)....................................
40-O J’ai mal quand j’urine..................................Depuis (date)....................................
41-O J’ai vu du sang dans l’urine…….................Depuis (date)....................................
42-O Je ne peux pas contrôler l’urine...................Depuis (date)...................................
43-O J’ai du mal à uriner.......................................Depuis (date)...................................
44-O Je n’ai pas eu mes règles………..................Date dernières règles.........................
45-O Je suis enceinte ............................................Date dernières règles.........................
46-O Je saigne par le vagin……….......................Date dernières règles.........................
47-O J’ai des règles douloureuses.........................Depuis (date)...................................
48-O J’ai beaucoup de flux vaginal.......................Depuis (date).
49-O Je suis très triste...........................................Depuis (date)...............................
50-O Je suis très nerveux/nerveuse........................Depuis (date)..............................
51-O J’ai pris: Drogues O, Alcool O
52-O J’ai eu: Une chute O, Une agression O, Un accident de trafic O, Une violation O
53-O Je ne vois pas bien.........................................Depuis (date)............................
De près O, De loin O
Vision floue O, Vision double O, Je ne vois pas complet O
54-O J’ai mal.(Utilisez le dessin pour indiquer où avez-vous mal)
Depuis (date)...............

Si les questions précédentes ne décrient pas votre problème, indiquez sur le dessin la
part du corps qui vous fait mal.