MOTIVUL CO

SULTATIEI

Va rugam, raspundeti la aceste intrebari si indicati simptomele care descriu problema

dumneavoastra insemnand cercul corespunzator.
1.De cat timp sunteti bolnav?
.............. ore ........ zile ............ saptamani ................ luni ................ ani
Specificati motivul pentru care apelati acum la medic (puteti specifica mai multe motive)
2. O Am febra .................................................... Cat? ................................................ (in grade)
Din (data) ....................................................................................
3. O Ma doare capul ....................... Din (data) ....................................................................................
4. O Ma doare tot corpul ................. Din (data) ...................................................................................
5. O Ma simt obosit ......................... Din (data) ...................................................................................
6. O Nu am pofta de mancare .......... Din (data) ...................................................................................
7. O Am slabit ................................ Din (data) ....................Cat? ........................................... (in kg)
8. O M-am ingrasat ......................... Din (data) .................... Cat? .......................................... (in kg)
9. O Transpir excesiv ....................... Din (data) ..................................................................................
10. O Ametesc ................................. Din (data) ...................................................................................
11. O Somnolenta ............................ Din (data) ...................................................................................
12. O Nu dorm bine ......................... Din (data) ...................................................................................
13. O Pierderea cunostintei ................ Data ....................... Durata .....................................................
14. O Convulsii .................................. Data .........................................................................................
15. O Sunt racit .................................. Din (data) ................................................................................
16. O Ma doare in gat ........................ Din (data) .................................................................................
17. O Imi curge sange din nas ........... Din (data) .................................................................................
18. O Ma doare urechea ..................... Din (data) ................................................................................
19. O Nu aud bine .............................. Din (data) ................................................................................
20. O Ma dor maselele ....................... Din (data) ................................................................................
21. O Tusesc ...................................... Din (data) .................................................................................
22. O Se aud zgomote cand respir ........ Din (data) ..............................................................................
23. O Respir cu dificultate .................... Din (data) .............................................................................
24. O Expectoratii .......................................... Cu sange O, Fara sange O
Din (data) .............................................................................
25. O Ma doare pieptul .......................... Din (data) .............................................................................
26. O Imi bate inima .............................. Mai repede O, Mai incet O, Neregulat O
Din (data) ............................................................................
27. O Am acid la stomac ........................ Din (data) ............................................................................
28. O Ma doare stomacul ........................ Din (data) ...........................................................................
29. O Am dureri abdominale ................... Din (data) ...........................................................................
30. O Sunt constipat ................................. Din (data) ..........................................................................
31. O Am diaree ....................................... Din (data) ..........................................................................
32. O Am sange in excremente ................ Din (data) ..........................................................................
33. O Mi-e greata / vomit ......................... Din (data) .................... Cu sange O, Fara sange O
34. O Ma mananca corpul .............................. Din (data) ....................................................................
35. O Am probleme cu pielea ......................... Din (data) ...................................................................
36. O Simt neplaceri in zona genitala ............ ......... Din (data) ..........................................................
37. O Am probleme sexuale .......................................... Din (data) .....................................................
38. O Sunt impotent ....................................................... Din (data) ....................................................
39. O Ma dor testiculele ................................................. Din (data) ....................................................
40. O Ma ustura cand urinez .......................... Din (data) ....................................................................
41. O Am observat sange in urina .................. Din (data) ....................................................................
42. O Mi se scapa urina .................................. Din (data) ....................................................................
43. O Urinez cu dificultate ............................. Din (data) ....................................................................
44. O Nu mi-a venit menstruatia ......................... Data ultimei menstruatii ........................................
45. O Sunt insarcinata ......................................... Data ultimei menstruatii .........................................
46. O Imi curge sange din vagin .......................... Data ultimei menstruatii ........................................
47. O Am dureri la menstratie .............................. Din (data) ..............................................................
48. O Am mult lichid vaginal ............................... Din (data) ..............................................................
49. O Sunt foarte trist ........................................... Din (data) ..............................................................
50. O Sunt foarte nervos ....................................... Din (data) ..............................................................
51. O Am consumat: Droguri O, Alcool O
52. O Am suferit: Cadere O, Agresiune O, Accident de trafic O, Viol O
53. O Nu vad bine .................................................. Din (data) ............................................................
De aproape O, De departe O
Vad neclar O, Vad dublu O, Nu vad complect O
54. O Ma doare (folositi desenul pentru a indica in ce parte) Din (data) ............................................

Daca nimic din ce s-a mentionat mai sus nu descrie problema dumneavoastra, indicati pe desen in
care parte a corpului simtiti neplaceri (dureri).