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Election du Parlement européen Election du Parlement wallon

Parti dont le sigle est FN Parti dont le sigle est FN – Circonscription


Le soussigné déclare présenter la liste « Front National » dont les candidats Le soussigné déclare présenter la liste « Front National » dont les candidats
sont repris en annexe, pour l’élection du Parlement européen de juin 2014 sont repris en annexe, pour l’élection du Parlement wallon de juin 2014.

Nom Nom
(de jeune fille pour les dames) (de jeune fille pour les dames)
Prénoms Prénoms

Date de naissance 1 9 Date de naissance 1 9

Sexe (M ou F) Sexe (M ou F)

Profession Profession

Adresse du domicile Adresse du domicile


(rue, numéro, boîte) (rue, numéro, boîte)

Code postal Code postal

Commune Commune

Le soussigné déclare que les renseignements fournis ci-dessus sont exacts et déclare Le soussigné déclare que les renseignements fournis ci-dessus sont exacts et déclare
sur l’honneur ne pas avoir signé de présentation pour une autre formation politique. sur l’honneur ne pas avoir signé de présentation pour une autre formation politique.
Le fait de présenter la liste FN signifie uniquement que le soussigné estime que le Le fait de présenter la liste FN signifie uniquement que le soussigné estime que le
Front National a le droit de se présenter aux élections susmentionnées comme tout Front National a le droit de se présenter aux élections susmentionnées comme tout
autre parti. Ceci n’est en aucun cas une marque de sympathie pour ce parti, ni une autre parti. Ceci n’est en aucun cas une marque de sympathie pour ce parti, ni une
approbation de son programme ou de ses idées. approbation de son programme ou de ses idées.

Ecrire ci-dessous à la main : Signature de l’électeur dont les Ecrire ci-dessous à la main : Signature de l’électeur dont les
Date et « Lu et approuvé » coordonnées figurent ci-dessus. Date et « Lu et approuvé » coordonnées figurent ci-dessus.